Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство науки и высшего образования Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Участие медицинской сестры в лабораторных исследованиях крови

Выпускная квалификационная работа

по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Руководитель

И. В. Пестрякова

Студентка группы 5882

Р. А. Абакарова



Содержание

• ВВЕДЕНИЕ
• РАЗДЕЛ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
• 1.1 Общеклиническое исследование крови
• 1.2 Биохимическое исследование крови
• 1.3 Исследование на свертываемость крови
• РАЗДЕЛ 2. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВЕННОГО ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
• 2.1 Подготовка пациента к процедуре взятия крови
• 2.2 Приспособления, используемые для взятия проб крови
• 2.3 Взятие проб крови на лабораторные исследования
• 2.4 Требования к условиям хранения и транспортирования проб крови в клиническую лабораторию
• 2.5 Система контроля качества преаналитического этапа лабораторного исследования крови
• 2.6 Профилактика и контроль распространения гемоконтактных инфекций при заборе крови
• РАЗДЕЛ 3. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ НА ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
• 3.1 Характеристика базы исследования
• 3.2 Показатели работы клинико-диагностической лаборатории ГОБУЗ «НОКБ»
• 3.3 Анализ деятельности медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
• ПРИЛОЖЕНИЕ А
• ПРИЛОЖЕНИЕ Б
• ПРИЛОЖЕНИЕ В
• ПРИЛОЖЕНИЕ Г
• ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж



Обозначения и сокращения

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЦД - антикоагулянт-цитрат-декстроза или кислота цитрат-декстроза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВГВ - вирусный гепатит В

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГОСТ - Государственный стандарт

КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория

ЛПНП - липопротеин низкой плотности

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МНО - международное нормализованное отношение

ОАК - общий анализ крови

ПТИ - протромбиновый индекс

РМП - реакция микропреципитации

СанПин - Санитарные правила и нормы

СРБ - С-реактивный белок

ЦП - цветовой показатель

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

BAS - базофилы

ESR - (СОЭ) скорость оседания эритроцитов

EOS - эозинофилы

HGB- (Hb, hemoglobin) гемоглобин

LYM - лимфоциты

NEU - нейтрофилы

PLT- (platelets -- кровяные пластинки) тромбоциты

RBC- (red blood cells -- красные кровяные тельца) эритроциты

RTC - ретикулоциты

WBC- (white blood cells -- белые кровяные тельца) лейкоциты

Введение

В процессе лечения пациенты подвергаются множеству диагностических обследований. Среди них важное место занимают клинические лабораторные исследования.

Согласно данным ВОЗ:

- Удельный вес лабораторных исследований составляет 75-90% от общего числа различных видов исследований, проводимых пациенту в лечебных учреждениях.

- В 60-70% клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи устанавливают на основании данных лабораторных исследований.

- Более 70% врачебных решений принимается на основании полученных результатов лабораторных исследований.

- В 65% результаты лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному изменению терапии.

Лабораторная диагностика совокупность физико-химических, биохимических и биологических методов диагностики, исследующих отклонения в составе и изменения свойств тканей и биологических жидкостей пациента, а также выявляющих возбудителей болезней [13].

Все лабораторные исследования выполняются на биологическом материале, полученном от пациента. Материалом для лабораторных исследований могут служить различные биологические жидкости: кровь, моча, кал, желудочный сок, желчь, слюна, ликвор, сперма, выпотные жидкости (экссудаты, транссудаты), конденсат выдыхаемой влаги, а также ткань паренхиматозных органов, получаемая способом биопсии [2].

Кровь является той биологической жидкостью, которая проходя через всю систему органов может предоставить подробные сведения о состоянии систем организма. Таким образом, исследование крови важный и наиболее объективный способ диагностики здоровья человека.

Актуальность и значимость выбранной темы определяется важностью правильной организации преаналитического этапа лабораторного исследования крови для достоверного результата исследований. Наиболее частыми причинами неправильного результата лабораторных исследований являются ошибки, допущенные на преаналитическом этапе: неправильное взятие пробы крови, ошибочные манипуляции с полученной пробой и нарушение условий и сроков ее транспортировки. Главная роль в обеспечении качественного выполнения перечисленных процедур принадлежит медицинской сестре.

Качество оказания медицинской помощи пациенту зависит от слаженной работы разных подразделений ЛПУ, в том числе и лаборатории. Медицинская сестра является важным членом общей команды. Главная роль медицинской сестры состоит в том, что она обеспечивает взаимодействие между врачом, пациентом и лабораторией [8].

Медицинская сестра -- это ключевой специалист, обеспечивающий подготовку пациента к проведению лабораторных исследований, взятие и сбор биологического материала, правильную и своевременную доставку его в лабораторию. Знание особенностей сбора биоматериала, высокопрофессиональное владение методикой взятия крови, а главное, понимание важности выполнения этих процедур -- важнейшие составляющие получения качественных результатов анализов для пациента, за которым медицинская сестра осуществляет уход.

Профессиональные знания об особенностях выполнения лабораторных исследований и работы КДЛ, а также соблюдение правил медицинской этики и деонтологии во многом позволяют медицинской сестре правильно подготовить пациента к исследованиям и поддерживать необходимый доверительный характер их взаимоотношений.

Правильно организованное взаимодействие между врачом, пациентом, медицинской сестрой и лабораторией помогает с наибольшим для пациента эффектом использовать диагностические возможности КДЛ [8].

Единый процесс проведения лабораторных исследований принято делить на три этапа:

1) Преаналитический;

2) Аналитический;

3) Постаналитический.

Назначаются и оцениваются лабораторные исследования врачом. В лабораторном (аналитическом) этапе ответственны сотрудники лаборатории.

В преаналитическом этапе главную роль выполняет медицинская сестра: готовит пациента к исследованию, обеспечивает его лабораторной посудой, оформляет направление на исследование; проводит забор биоматериала, обеспечивает правильное хранение; своевременно транспортирует материал в лабораторию. От того, на сколько правильно пройдет данный этап зависит достоверность исследований [8].

Для медицинской сестры важно понимать, что происходит на каждом этапе, т.к. они тесно взаимосвязаны, и любые отклонения в их проведении могут вызвать задержку результатов анализов и снижение их качества [10].

Объект исследования - преаналитический этап лабораторного исследования крови.

Предмет исследования - профессиональная деятельность медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови.

Цель исследования - проанализировать тактику медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови.

Для достижения поставленной цели предполагается решение ряда задач:

- изучить теоретические основы лабораторного исследования крови;

- проанализировать роль медицинской сестры в обеспечении качественного лабораторного обследования пациентов;

- изучить статистические данные, связанные с лабораторными исследованиями крови за 2018 год на базе ГОБУЗ «НОКБ»;

- провести анкетирование медицинских сестер, с целью исследования роли медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови;

- оформить в виде памятки рекомендации для пациентов по подготовке к исследованию крови.

Методы исследования:

- исторический метод (изучение литературы по данной теме);

- социологический метод (анкетирование);

- статистический метод (количественная и качественная обработка данных);

- метод наблюдения (наблюдение профессиональной деятельности медицинской сестры);

- логический метод (анализ и синтез).



РАЗДЕЛ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Лабораторная диагностика сегодня является необходимой частью диагностического и лечебного процесса в медицине. Одной из важных сред для диагностики заболеваний человеческого организма является кровь. Эта биохимическая жидкость, которая состоит из жидкой части - плазмы и форменных элементов. Кровь проходит через всю систему органов и может предоставить подробные сведения о состоянии систем организма [1].

Анализ крови -- один из наиболее распространенных видов клинических анализов. Связано это, прежде всего, с тем, что любое заболевание организма тем или иным образом отражается на составе крови. В этой связи исследование крови является наиболее показательным и объективным способом диагностики здоровья человека [4].

Выделяют следующие основные виды лабораторного исследования крови:

1) Общеклиническое исследование крови.

2) Биохимическое исследование крови.

3) Исследование на свертываемость крови.

4) Иммунологическое исследование крови.

5) Серологическое исследование крови.

6) Исследование на уровень глюкозы в крови.

7) Исследование гормонального профиля в крови.

8) Полимеразная цепная реакция.

9) Исследование на онкомаркеры в крови.

Далее в работе рассмотрены наиболее подробно первые 3 вида исследования, т.к. являются наиболее часто назначаемыми.

Для профессионального выполнения своей деятельности медицинская сестра должна знать виды лабораторных исследований, особенности их выполнения, уметь идентифицировать отклонения в результатах анализов.

1.1 Общеклиническое исследование крови

Общеклиническое исследование или общий анализ крови (ОАК) является одним из важнейших диагностических исследований, которое тонко отражает реакцию кроветворных органов при воздействии на организм различных физиологических и патологических факторов [12].

Цель -- изучение количественного и качественного состава крови.

В понятие «общего исследования крови» входят исследования следующих основных показателей:

1. количество эритроцитов;

2. количество лейкоцитов;

3. количество тромбоцитов;

4. скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

5. концентрация гемоглобина;

6. цветовой показатель;

7. лейкоцитарная формула крови;

8. количество ретикулоцитов.

Изменение любого из основных показателей общего анализа крови с одной стороны является признаком какого-либо нарушения в организме, с другой - такое изменение одного показателя может вызывать нарушения в других системах, что ведет к еще большему ослаблению организма, что также находит отражение в общем анализе крови [1].

Эритроциты (RBC) являются основными клетками крови, во многом определяющими ее свойства. Функции этих безъядерных клеток - транспорт газов и продуктов обмена, участие в поддержании кислотно-щелочного равновесия, сохранение реологических свойств крови. При различных заболеваниях количество эритроцитов может как увеличиваться, так и уменьшаться. Увеличение количества эритроцитов (эритроцитоз) встречается при обезвоживании, после изнурительных заболеваний с рвотой и диареей, как следствие массивных ожогов. Так называемый физиологический или приспособительный эритроцитоз встречается у жителей высокогорных районов. Большие значения эритроцитоза (более 8-10 * 10¹²) являются симптомом злокачественного заболевания - эритремии или генетически обусловленной болезни Вакеза. Снижение количества эритроцитов (эритроцитопения) может развиться по двум основным причинам - из-за усиленного распада и потери эритроцитов (при гемолитической анемии, кровотечениях, онкологических заболеваниях, некоторых отравлениях) или при недостаточном их образовании - при недостатке в пище белков, железа, некоторых витаминов, таких как С, В12.

Лейкоцитами (WBC) или белой кровью называют комплекс иммунокомпетентных клеток, которые обеспечивают защиту организма от чужеродной информации. Большое диагностическое значение имеет изменение количества как всех лейкоцитов, так и отдельных их разновидностей. Снижение количества лейкоцитов (лейкопения) в общем анализе крови характеризуется снижением иммунной защиты организма и развивается при некоторых инфекционных заболеваниях, ВИЧ-инфекции, при поражении костного мозга или истощении организма. Лейкоцитоз или повышение количества лейкоцитов возникает как реакция на заражение организма различными инфекционными агентами, также при здоровом организме появляется у беременных женщин, после приема пищи, тяжелой физической нагрузки. Значительные повышения уровня лейкоцитов - в десятки и сотни раз выше нормы - являются признаком злокачественного заболевания крови - лейкоза или лейкемии.

Тромбоциты (PLT) или кровяные пластинки являются основным звеном свертывающей системы крови, поэтому значение этого показателя общего анализа крови исключительно важно. При его снижении (тромбоцитопении) развивается геморрагический синдром (частые гематомы, кровотечения из десен и носа, кровоподтеки на коже). Повышение количества тромбоцитов или тромбоцитоз возникает в ответ на кровотечение, после хирургических вмешательств, на заключительных этапах беременности.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, ESR) - важный показатель, характеризующий взаимоотношения между белками плазмы крови и мембраной эритроцитов. Белковый состав плазмы крови очень сильно меняется при воспалительных процессах в организме, что облегчает склеивание эритроцитов и они выпадают в осадок. Поэтому традиционно СОЭ является главным индикатором воспаления.

Гемоглобин (HBC) является главным пигментом крови и содержится в эритроцитах. Именно его железосодержащие молекулы способны связывать и транспортировать газы в крови. Количество гемоглобина прямо коррелируется с такими значениями общего анализа крови, как количество эритроцитов и цветовой показатель. Снижение количества гемоглобина называется анемией и характеризуется значительным нарушением питания органов и тканей.

Цветовой показатель (ЦП) - условное значение, характеризующее содержание гемоглобина в одном эритроците. Нормальное содержание данного пигмента в одной клетке принято за единицу, колебания вокруг этой физиологической нормы составляют от 0,85 до 1,15. Снижение цветового показателя (гипохромия) сопровождает большинство видов анемий, в основном при недостаточном поступлении или усвоении железа (железодефицитная анемия) или при хронической кровопотере (хроническая постгеморрагическая анемия). Единственный случай повышение цветового показателя - гиперхромная анемия, которая возникает в результате дефицита витамина В12.

Лейкоцитарная формула представляет собой соотношение нескольких видов лейкоцитов. Часто исследование назначают вместе с общим анализом крови. Нейтрофилы, базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты -- эти белые кровяные тельца и являются объектом наблюдения.

- Эозинофилы (EOS) служат индикатором аллергических процессов, так как разрушают гистамин, который массово выделяется при любой аллергии. Поэтому повышение уровня эозинофилов (эозинофилия) означает наличие непереносимости, аллергических заболеваний (пищевой аллергии, бронхиальной астмы), а также является признаком наличия в организме паразитов-гельминтов. Снижение же количества этих клеток наблюдается при эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга), при остром аппендиците.

- Базофилы (BAS) и моноциты по современным представлениям представляют собой не постоянных "жителей" кровеносного русла, а находятся там лишь при транспортировке в органы и ткани, где становятся тканевыми базофилами и макрофагами. Изменение их количества практически не представляет ценность для диагностики, так как происходит в комплексе с другими лейкоцитами.

- Нейтрофилы (NEU) или микрофаги являются главным компонентом защиты организма от бактерий и других клеточных микроорганизмов. В общем анализе крови выделяют три разновидности этих лейкоцитов, которые, по сути, являются одними и теми же нейтрофилами на разных стадиях зрелости. Юные нейтрофилы в норме отсутствуют в периферической крови, их появление свидетельствует о начале острого воспалительного процесса (нейтрофильный сдвиг влево). Увеличение количества же зрелых сегментоядерных нейтрофилов (нейтрофильный сдвиг вправо) свидетельствует о перенесенном инфекционном заболевании, поражении костного мозга (при одновременном уменьшении палочкоядерных форм), некоторых онкологических заболеваниях.

- Лимфоциты (LYM) обеспечивают противовирусный и противоопухолевый иммунитет. Уменьшение их количества сопровождается снижением защитных сил организма и возникает при истощении, иммунодефиците и ВИЧ-инфекции, поражении костного мозга и вилочковой железы. Количество лимфоцитов повышается (лимфоцитоз) в качестве ответа на вирусную и другую инфекцию. Сильное повышение может быть признаком лимфомы - опухоли клеток лимфатической ткани [1].

Ретикулоциты (RTC) представляют собой молодые эритроциты, только что выделенные из красного костного мозга. Их выделяют в общем анализе крови для определения активности кроветворной системы. Так, снижение количества ретикулоцитов - ретикулоцитопения - означает остановку в работе красного костного мозга, что со временем ведет к анемии. Повышение этого показателя свидетельствует об активизации кроветворной системы и встречается после кровопотери, при переезде в горную местность, после начала лечения анемии различного происхождения [8].

Нормальные показатели общеклинического исследования крови приведены в Приложении Г.

1.2 Биохимическое исследование крови

Биохимическое исследование крови - исследование, позволяющее оценить работу многих внутренних органов. Стандартное биохимическое исследование крови включает определение ряда показателей, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови [7].

Цель - оценка состояния внутренних органов и систем и выявления потребности организма в микроэлементах и уровня ее удовлетворения [12]. 

Основные показатели биохимического исследования крови:

1. Белки.

- Общий белок - показатель, характеризующий общее количество белков в плазме (сыворотке) крови (вместе альбуминов и глобулинов).

- Альбумин. Молекулы альбумина принимают участие в связывании воды, поэтому падение этого показателя ниже 30 г/л вызывает образование отеков.

- C-реактивный белок (СРБ) - индикатор острой фазы воспалительного процесса, самый чувствительный и самый быстрый индикатор повреждения тканей. C-реактивный белок чаще всего сравнивают с СОЭ (скоростью оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ.

2. Ферменты.

- Аминотрансферазы - аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ). АЛТ присутствует в очень больших количествах в печени и почках, в меньших - в скелетных мышцах и сердце. ACT распределена во всех тканях тела. Наибольшая активность имеется в печени, сердце, скелетных мышцах и эритроцитах.

- Амилаза (а-амилаза) - фермент, ответственный за разложение крахмала до мальтозы. В организме человека амилаза содержится в различных органах и тканях.

- Фосфатаза щелочная. Биохимический анализ крови на щелочную

фосфатазу проводят для диагностики заболеваний костной системы, печени, желчевыводящих путей и почек.

3. Липиды.

- Холестерин - важнейший компонент жирового обмена человеческого организма.

- Холестерин ЛПНП. Появляется в крови в случае формирования

нарушений обмена, предрасполагающих к развитию атеросклероза.

4. Углеводы: глюкоза, фруктозамин.

5. Пигменты.

- Билирубин прямой (связанный, конъюгированный) и билирубин непрямой (свободный, несвязанный) - показатели патологии печени.

6. Низкомолекулярные азотистые вещества: креатинин, мочевая кислота, мочевина крови - показатель функции почек и печени, отражает

состояние белкового обмена.

7. Неорганические вещества и витамины: железо, калий, кальций, натрий, магний, фосфор, фолиевая кислота - витамин, необходимый для нормального кроветворения. Витамин B12 - витамин, необходимый для нормального кроветворения (образования и созревания эритроцитов) [7].

Нормальные показатели биохимического исследования крови приведены в Приложении Г.

1.3 Исследование на свертываемость крови

Исследование на свёртываемость крови (коагулограмма, гемостазиограмма) - это исследование, которое отслеживает функции гемостаза - сложной биологической системы, которая отвечает за сохранение оптимальной вязкости крови, своевременное разрушение тромбов, остановку кровотечений. Нарушения в гемостатическом процессе в сторону увеличения или уменьшения приводят к тяжелым заболеваниям, таким как инфаркт или инсульт. Повышенный уровень гемостатической активности вызывает образование тромбов, а пониженный - приводит к кровотечению [10].

Цель - исследование проводится для предотвращения развития кровотечения или образования тромбов, а также для диагностики заболеваний внутренних органов (почек и печени, сосудов, сердца) [4].

Исследование на свертываемость крови включает следующие основные показатели:

1. Протромбин.

- Протромбиновое время - показатель системы свертывания крови.

- МНО (международное нормализованное отношение, INR) - показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени.

- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) - показатель системы свертывания крови.

2. Протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выражается в процентах.

3. Тромбиновое время - показатель системы свертывания крови.

4. Фибриноген - показатель свертывающей системы крови и показатель воспаления.

5. Антитромбин - естественный регулятор и контроллер свертывающей системы крови, который препятствует тромбообразованию в кровеносном русле.

6. D-димер - наиболее надежный признак появления тромбов в сосудах разного калибра.

7. Время кровотечения - основной показатель состояния свертывающей системы.

8. Время свертывания - измеряется от момента контакта крови с чужеродной поверхностью до формирования кровяного сгустка [7].

Основные показатели нормы свертывающей системы.

Таблица 1 - Основные показатели нормы свертывающей системы крови

Показатели	Норма	Единица измерения
Протромбин: - Протромбированное время - МНО - АТЧВ	11- 15 0,8-1,15 21-35	Сек Сек Сек
ПТИ	70-120	%
Тромбиновое время	14-21	Сек
Фибриноген	2,00-3,00	г/л
Антитромбин III	75-125	%
D-димер	250-500	нг/мл
Время кровотечения	2-4	Мин
Время свертывания	2-5	Мин



РАЗДЕЛ 2. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВЕННОГО ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Единый процесс проведения лабораторных исследований принято делить на три этапа:

1) Преаналитический;

2) Аналитический;

3) Постаналитический.

Преаналитический этап проводится вне лаборатории и включает прием пациента врачом и назначение необходимых лабораторных исследований, заполнение бланка-заявки на анализы, получение пациентом инструкций у медицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала, взятие проб биологического материала у пациента в процедурном кабинете или коечном отделении и доставку биоматериала в лабораторию. Главная роль в обеспечении качественного выполнения перечисленных процедур принадлежит медицинской сестре [8].

На преаналитический этап приходится до 60% времени, затрачиваемого на лабораторные исследования. Ошибки на этом этапе неизбежно приводят к искажению результатов анализов. Помимо того, что лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, их более серьезным следствием может стать неправильный диагноз и неправильное лечение. Правильности выполнения процедур преаналитического этапа следует уделять особенное внимание, т.к. неправильно взятый биоматериал для исследования непригоден [9].

Первоначальной процедурой преаналитического этапа является составление заявки на лабораторные исследования. Каждая проба биологического материала должна сопровождаться заполненным направлением - бланком-заявкой, подписанным врачом-клиницистом или медицинской сестрой [8].

Заявки на анализы должны быть согласованы со всеми врачами-специалистами, участвующими в лечении больного, чтобы при венепункции взять материал для всех необходимых исследований и не повторять процедуру. Медицинская сестра должна собрать все заявки данного пациента и дать суммарную заявку на анализы (применительно только к стационару). Если пациент будет переведен в другое отделение, то она также должна предупредить лабораторию об этом, чтобы результаты исследований были направлены в нужное отделение и не утеряны.

В направлении на лабораторные исследования (заявке) должны быть отображены следующие данные:

- дата и время назначения;

- дата и время взятия крови (сбора биологического материала);

- фамилия и инициалы пациента;

- отделение, номер истории болезни, номер палаты;

- возраст, пол;

- диагноз;

- время приема последней дозы препаратов, способных повлиять на результат анализа;

- фамилия и инициалы лечащего врача, назначившего исследование;

- перечень необходимых исследований;

- подпись специалиста, проводившего взятие крови или другого биологического материала [17].

Медицинская сестра играет важную роль в правильном заполнении бланка-заявки. Ошибки в направлении могут привести к тому, что пациент с опозданием получит сообщение о важных изменениях в результатах исследований, или к тому, что анализы вообще не попадут в амбулаторную карту или историю болезни [8].



2.1 Подготовка пациента к процедуре взятия крови

Подготовка пациента к лабораторным исследованиям имеет важное значение для получения достоверных результатов анализов. Медицинская сестра должна знать и понимать значение влияния целого ряда факторов на многие лабораторные показатели [8].

Подготовка пациента к исследованиям должна включать:

- устное инструктирование пациента, которое можно дополнить выдачей ему памятки об особенностях назначенного исследования.

- контроль за соблюдением пациентом предписанного режима [5].

Основанием для подготовки пациента, является ГОСТ Р 53079.4-2008. «Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа».

Данный стандарт предназначен для обеспечения такого качества ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований, которое необходимо для получения их результатов, достоверно отражающих состояние внутренней среды обследуемых пациентов в момент обследования, путем:

- правильной подготовки пациентов к проведению лабораторных тестов;

- информирования пациентов о требуемых ограничениях в диете, физической активности, курении, о правилах сбора биологических материалов;

- инструктирования персонала, участвующего во взятии образцов биологических материалов у пациентов, об особенностях процедур взятия различных видов этих материалов;

- рациональной организации процесса взятия образцов биоматериалов;

- полноценного обеспечения процедур взятия образцов биоматериалов необходимыми инструментами, посудой, средствами первичной обработки и транспортировки.

Взятие материала для выполнения лабораторного теста должно быть проведено до осуществления лечебного или диагностического мероприятия или отложено на тот или иной период времени, зависящий от длительности последействия лечебной или диагностической меры.

При плановом назначении лабораторного теста с исследованием крови материал для его выполнения следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания и воздержания от приема алкоголя и курения), сразу после пробуждения обследуемого (между 7-ю и 9-ю часами утра), при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20-30 мин), в положении пациента лежа или сидя. При взятии образца материала в иное время суток должен быть указан период времени, прошедший после последнего приема пищи (после еды в крови повышается содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, неорганических фосфатов, аминокислот), а также приняты во внимание колебания содержания ряда аналитов в течение суток [17].

Для того, чтобы пациент принимал активное участие в подготовке к проведению лабораторных исследований, очень важно разработать памятки.

Памятка представлена в Приложении Б.

2.2 Приспособления, используемые для взятия проб крови

Одним из важных моментов для взятия проб крови на лабораторные исследования является выбор приспособлений для выполнения этой процедуры [8].

Современные медицинские технологии предлагают несколько способов осуществления венепункции для получения образцов крови в целях проведения лабораторной диагностики. На смену традиционным методикам забора крови открытым способом с использованием иглы и обычной стеклянной пробирки для забора крови шприцем с последующим перемещением крови в пробирку приходят современные вакуумные системы с разнообразными приспособлениями. Этот способ имеет ряд преимуществ, основным из которых является то, что кровь попадает непосредственно в закрытую пробирку, предотвращающую любой контакт медицинского персонала с кровью пациента [6].

Разработки вакуумных систем велись с 40-х годов 20 века. Первая вакуумная пробирка была изобретена Джозем Клейнером, массовый выпуск начался в 1949 году. Современные вакуумные сосуды ведут историю с 1991 года. Тогда появились пластиковые небьющиеся пробирки для взятия крови до объема, заданного силой вакуума. В России изделия используются около 20 лет. Название Vacutainer (вакутейнеры) является зарегистрированной торговой маркой компании Becton Dickinson International (США). Современные вакуумные системы (вакутейнеры) - это система из стерильной одноразовой иглы и пробирки из пластика (полиэтилентерефталат). Пробирки силиконизированы и содержат внутри дозированный вакуум и различные реагенты для забираемой крови. На внутреннем конце иглы - резиновая манжета, предотвращающая обратный ток крови. Принцип работы системы -- в пробирке создается вакуум, за счет разницы давления кровь поступает в пробирку в необходимом количестве. Изделия выпускаются с цветной маркировкой для быстрого определения использованного реагента [25].

В настоящее время используют два типа закрытых систем взятия венозной крови:

1) вакуумные системы;

2) системы смешанного типа (вакуумные пробирки с поршнем, или шприц пробирки).

Вакуумная система для взятия венозной крови состоит из трех компонентов:

- вакуумной пробирки с реагентами для сбора проб крови;

- двусторонней иглы;

- держателя для фиксации иглы.

Возможны другие варианты комплектации системы взятия крови на базе вакуумной пробирки [3] (рисунок 1).

Рисунок 1 - Разновидность вакуумной системы для забора крови

Вариацией закрытой вакуумной системы можно считать комбинацию вакуумной пробирки и набора с иглой бабочкой, прикрепленной к гибкому катетеру с адаптером для подсоединения вакуумной пробирки. Использование такого комплекта, который как правило имеет иглы более тонкого диаметра, рекомендуются при работе с трудными венами. Применение систем для взятия крови с крыловидной канюлей или иглой-бабочкой требует от медицинской сестры определенных профессиональных навыков [3].

При заборе крови из вены надо правильно подобрать иглу по диаметру, размеру и типу. Необходимо помнить, что игла меньшего диаметра при заборе крови на исследования будет способствовать разрушению элементов крови и изменению лабораторных показателей.

Вакуумные системы удобны при выполнении венепункции «на потоке» (особенно в амбулаторно-поликлинической практике) при ряде условий: взрослый контингент, хорошее состояние вен (несложные вены, контурированные, хорошее венозное наполнение), высокий профессиональный уровень медицинской сестры, устойчивые навыки владения техникой венепункции и забора проб крови. Однако вакуумные пробирки имеют ограниченную пригодность при работе со сложными венами (тонкими, плохо контурированными, вялыми, с тонкими стенками), у новорожденных, у пожилых людей. Нередко при работе с вакуумными системами медицинский персонал уже во время венепункции может столкнуться с прекращением поступления крови в пробирку, вызванным недостаточным разряжением воздуха («дефектом вакуума») в пробирке или наступившим коллапсом вены. «Дефект вакуума» чаще всего происходит из-за неправильного использования пробирок (принесли упаковку с улицы с мороза или держали пробирки рядом с отопительными приборами и пр.), нарушения техники забора крови (сначала вставили иглу в пробирку, затем пропунктировали вену). Спадение вен часто наблюдается у пациентов пожилого возраста, детей, ослабленных больных, а также при неправильном подборе диаметра иглы. Для труднодоступных вен медицинской сестре необходимо применять вакуумные пробирки с разряженным (низким) вакуумом или шприцевые пробирки [6].

Закрытые системы смешанного типа состоят из двух компонентов (рисунок 2):

- вакуумной пробирки с поршнем (шприц-пробирки);

- двухсторонней иглы, монолитно соединенной с держателем.

Закрытая система смешанного типа дает возможность выбирать технику взятия крови (вакуумную или шприцевую) в зависимости от состояния вен пациента. Шприцевой (аспирационный) способ актуален при работе с трудными венами. Вакуумный способ актуален при работе с венами хорошего наполнения [3].

Рисунок 2 - Закрытые системы смешанного типа

Для взятия крови наиболее часто используют приспособления фирм «BECTON DICKINSON» (Vacutainer® -- вакутейнеры) и «SARSTEDT» (моноветы).

Приспособления фирмы «SARSTEDT» представляют собой шприцы-пробирки (моноветты) для венозной крови с антикоагулянтами (гепарин, цитрат натрия, этилендиаминтстраацитат - ЭДТА) или наполнителями для ускорения свертывания крови и микроветты для взятия капиллярной крови. Шприцы-пробирки и микропробирки с капиллярами для взятия крови из пальца (микроветты) изготовлены из пластического материала, стерильны, на них указан срок годности изделия, все они предназначены для разового использования [10].

Вакуумная система для взятия крови BD Vacutainer® представляет собой систему, которая состоит из: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным содержанием вакуума без наполнителей, с антикоагулянтами (гепарин, цитрат натрия, ЭДТА), наполнителями для ускорения свертывания крови или ингибиторами гликолиза (фторид), стерильной одноразовой двусторонней иглы, закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового иглодержателя [8] (рисунок 3)

Рисунок 3 - Система BD Vacutainer® для взятия крови

Процедура взятия венозной крови с помощью вакуумной системы BD Vacutainer® и последовательность заполнения вакуумсодержащих пробирок BD Vacutainer® представлены в приложении Д, Ж.

Современные и наиболее распространенные вакуумные системы для взятия крови: Vacuette, Improvacuter, PUTH.

Вакуумные системы применяются для:

- Обеспечения контроля преаналитического этапа анализа крови;

- Снижения лабораторных ошибок медицинского персонала;

- Стандартизации условий взятия крови, транспортировки и хранения.

В отличии от обычных пробирок, плотно закрытые вакуумные, предотвращают контакт пробы с окружающей средой, испарение, повышение концентрации нелетучих компонентов. Дозирование наполнителей в заводских условиях позволяет обеспечить строгое соотношение крови и необходимого реагента. При использовании этих вакуумных пробирок уменьшается вероятность возникновения гемолиза и вспенивания образца за счет отсутствия необходимости переливания образца при взятии, хранении, транспортировке и анализе. Воздействие давления поршня на форменные элементы сводится к нулю, за счет вакуума [24].

Вакуумные системы значительно повышают уровень безопасности как для пациента, так и для персонала, т.к. являются бесконтактными, также значительно упрощают процедуру взятия крови и позволяют максимально ее стандартизировать, чем повышают качество результатов клинико-лабораторных исследований [8].

2.3 Взятие проб крови на лабораторные исследования

Для получения крови для клинических лабораторных исследований используются три процедуры:

- венепункция (флеботомия);

- взятие капиллярной крови;

- пункция артерии.

Проведение венепункции и взятие проб венозной крови являются наиболее распространенным методом получения биологического материала для лабораторных исследований. Лучшим местом взятия венозной крови на анализы является локтевая вена. Венозная кровь - лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования крови. Это обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью которых проводят общеклинические исследования крови, предназначены для работы с венозной кровью. Помимо этого, при взятии крови из пальца возможен ряд методических особенностей, которые стандартизировать очень трудно (холодные, цианотичные, отечные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и др.), что приводит к значительным разбросам получаемых результатов и как следствие к необходимости повторных исследований. Для общеклинического исследования кровь из пальца рекомендуется брать в следующих случаях:

- при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;

- при наличии у пациента очень мелких вен или когда они труднодоступны;

- при выраженном ожирении пациента;

- при установленной склонности к венозному тромбозу;

- у новорожденных.

Пункция артерии для взятия крови на лабораторные исследования используется редко, в основном для исследования газов крови [17].

Медицинская сестра, допущенная к проведению венепункции для взятия проб крови, должна пройти соответствующую подготовку и понимать свою роль в проведении преаналитического этапа лабораторной диагностики.

Кровь и другие биологические жидкости всех пациентов должны рассматриваться как потенциально опасные, поэтому при выполнении любых медицинских манипуляций медицинская сестра должна быть одета в халат, шапочку, одноразовую маску, а при необходимости использовать очки или защитные щитки. Все другие предметы (приспособления), используемые при заборе крови, необходимо проверять (исправность, срок годности, достаточное количество) и располагать на рабочем месте так, чтобы их при необходимости можно было легко взять.

До проведения венепункции медицинская сестра должна проверить укомплектованность аптечки АнтиВИЧ. Состав аварийной аптечки АнтиВИЧ, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 9 января 2018 г. N 1н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи" включает:

- раствор йода 5%;

- спирт медицинский (раствор этанола) 70%;

- бинт марлевый медицинский стерильный (5 х 10 см) -- 2шт.;

- лейкопластырь бактерицидный (не менее 1.9 х 7.2 см) -- 3шт.;

- салфетка марлевая медицинская стерильная (16 см х 14 см) 10 шт.

Алгоритм взятия крови из периферической вены с помощью закрытых вакуумных систем, согласно ГОСТ Р 52623.4-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств, представлен в Приложении А.

Согласно ГОСТ 53079.4-2008, при взятии образца крови из венозного или артериального катетера, через который проводилось вливание инфузионного раствора, катетер следует предварительно промыть изотоническим солевым раствором в объеме, соответствующем объему катетера, и отбросить первые 5 мл (миллилитров) взятой из катетера крови. Недостаточное промывание катетера может привести к загрязнению образца крови препаратами, вводившимися через катетер. Из катетеров, обработанных гепарином, нельзя брать образцы крови для исследований системы свертывания крови.

В заявке часто содержится запрос на взятие крови у пациента для целого ряда исследований. В этом случае медицинская сестра использует последовательно несколько пробирок с разными реагентами. При открытом способе получения пробы крови не исключена вероятность переноса небольших количеств реагента из предшествующей пробирки в последующую. Кроме того, возможна контаминация микроорганизмами, находящимися в первой пробирке, содержимого следующих пробирок. Результатом может быть получение искаженных результатов исследования.

Для предотвращения негативных последствий смены пробирок разработаны две группы мер, которые прописаны в ГОСТ Р 53079.4-2008.

В документе указано, что должны быть соблюдены следующие требования:

1. Должна строго соблюдаться последовательность взятия проб венозной крови:

- кровь без добавок - для получения гемокультуры, используемой в микробиологических исследованиях;

- кровь без антикоагулянтов - для получения сыворотки, используемой при клинико-химических и серологических исследованиях;

- кровь с цитратом - для получения плазмы, используемой при коагулологических исследованиях;

- кровь с гепарином - для получения плазмы, используемой при биохимических исследованиях;

- кровь с ЭДТА - для получения цельной крови, используемой для гематологических исследований, и плазмы, используемой для некоторых клинико-химических исследований.

2. Необходимо использовать пробирки со стандартной цветовой маркировкой [10].

Таблица 2 - Добавки в пробирках с цветным кодом

Содержимое пробирки	Применение	Цвет кода
Пустая, без добавок, для сыворотки	Биохимия, серология	Красный/ Белый
Гепарин (12-30 Ед/мл)	Плазма для биохимии	Зеленый/ Оранжевый

К или КРазмещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

-ЭДТА (1,2-2,0мг/мл)Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гематология и отдельные химические анализы в плазме	Лиловый/ Красный
Цитрат натрия (0,105-0,129 моль/л)	Коагулологические тесты	Голубой/ Зеленый
Фторид натрия (2-4 мг/мл)/ оксалат калия (1-3 мг/мл)	Глюкоза, лактат	Серый

К-ЭДТА и апротининРазмещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нестабильные гормоны	Розовый
Примечание - Пробирки, содержащие кислоту цитрат-декстрозу (АЦД, фор-мула А и В) используют для сохранения клеток и кодируют желтым цветом.

Фирменные приспособления для взятия крови имеют цветную маркировку для различных видов исследований, содержат антикоагулянт или другие наполнители, что позволяет соблюдать правильное соотношение между объемами крови и антикоагулянтов. Использование фирменных приспособлений для взятия крови позволяет максимально стандартизировать процедуру взятия крови, контролировать качество приспособлений (срок годности, условия хранения) [8].

Согласно ГОСТ Р 53079.4-2008, в зависимости от назначенного вида исследования образец крови должен собираться при наличии строго определенных добавок. Для получения плазмы кровь собирают с добавлением антикоагулянтов: этилендиаминтетрауксусной кислоты, цитрата, оксалата, гепарина. Для исследований системы свертывания крови применяется только цитратная плазма (в точном соотношении одной части 3,8% (0,129 моль/л) раствора цитрата натрия и девяти частей крови).

В большинстве гематологических исследований используют венозную кровь с солями этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА, К₂ или К₃-ЭДТА). Для получения сыворотки кровь собирают без антикоагулянтов. Для исследования глюкозы кровь собирают с добавлением ингибиторов гликолиза (фтористого натрия или йодоацетата). Для исследования ряда нестабильных гормонов (остеокальцина, кальцитонина, адренокортикотропного гормона) используют ингибитор апротинин. С целью сохранения в образце крови эритроцитов применяют смесь антикоагулянтов с добавками, например, АЦД (антикоагулянт-цитрат-декстроза или кислота-цитрат-декстроза) [17].

Осложнения и возможные затруднения при взятии крови.

1 Обморок. Чтобы избежать этого осложнения и его последствий, лучше брать кровь, когда пациент находится в положении лежа.

2 Гематома. Основные причины: прокол вены иглой насквозь, ошибки при выполнении процедуры венепункции. Если начинает появляться гематома, необходимо сразу снять жгут и вынуть иглу из вены, после чего наложить давящую повязку на место пункции.

3 Петехии. Обычно это следствие нарушения свертывающей системы крови, поэтому специалист, производящий венепункцию или взятие крови из пальца, должен быть готов к тому, что кровотечение из прокола будет длительным. Таким пациентам обязательно нужно накладывать давящую повязку.

4 Отек. Лучше не брать кровь там, где имеются отеки, иначе межтканевая жидкость попадет в кровь и результаты исследования будут искажены.

5 Ожирение. У людей с ожирением обычно трудно найти вену и произвести ее пункцию. При заборе крови в нее может попасть много межтканевой жидкости и активаторов свертывания крови (тканевый тромбопластин).

6 Поврежденные и склерозированные вены. Бывают у пациентов после многократных венепункций (внутривенные введения лекарств). При заборе крови на исследования нужно избегать таких вен.

7 Гемолиз. Причинами гемолиза могут быть: слишком тонкая игла для венепункции, очень быстрые движения поршня шприца, неаккуратное (быстрое) переливание крови из одной емкости в другую, очень интенсивное перемешивание (встряхивание), длительное наложение жгута (более 2 мин). Необходимо помнить, что одной из причин гемолиза может быть физиологическая ненормальность эритроцитов, о чем необходимо предупредить лабораторию.

8 Гемоконцентрация. Причинами этого осложнения являются: длительное наложение жгута, массаж и сжимание места взятия крови, склерозированные или окклюзированные вены.

9 Тромбоз вен после венепункции. Обычно возникает у пациентов со склонностью к гиперкоагуляции, а также может появиться при повторных пункциях в одном и том же месте.

10 Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил асептики и антисептики [8].

2.4 Требования к условиям хранения и транспортирования проб крови в клиническую лабораторию

Образцы крови должны транспортироваться в лаборатории только с соблюдением всех мер, обеспечивающих их целостность и безопасность персонала. Бланки-заявки на анализы и другие медицинские сопроводительные документы должны быть защищены от контакта с кровью. Нельзя вкладывать бланки в пробирки с кровью или один отсек с пробирками. Для безопасной транспортировки пробирок (в т.ч. в пределах одного лечебного учреждения/ корпуса) следует использовать специальные кейсы/ сумки или лабораторные укладки, в которых имеются изолированные отсеки для установки штативов с пробирками и для сопроводительной документации. Пробирки должны быть плотно закрыты крышками и установлены в кейсе строго в вертикальном устойчивом положении. Контейнер для транспортировки крови должен быть укомплектован аварийной аптечкой, предназначенного для постконтактной профилактики медицинского персонала в случае аварийной ситуации. Во время транспортировки необходимо максимально снизить вероятность воздействия на образец таких механических факторов, как вибрация, тряска, которые могут привести к гемолизу [10].

Согласно ГОСТ Р 53079.4-2008, если процедурные кабинеты расположены в том же здании, что и лаборатория, то контейнеры с образцами следует как можно скорее доставлять в лабораторию, где и будут осуществляться все дальнейшие действия.

При необходимости более длительного транспортирования в лабораторию образцы свернувшейся крови (обычно свертывание происходит в течение 30 мин), предназначенные для получения сыворотки, должны быть отцентрифугированы на месте не позднее, чем через 1 ч после взятия образца. Мазки крови для дифференциального подсчета лейкоцитов должны быть подготовлены не позднее, чем через 3 ч после взятия образца [17].

В ГОСТ Р 53079.4-2008 указана рекомендация по хранению проб крови. Содержание электролитов, субстратов, некоторых ферментов может не изменяться при хранении образцов сыворотки крови при температуре холодильника 4 °С в течение до четырех дней. Гемоглобин, эритроциты стабильны в течение одного дня при хранении в закрытой пробирке. Хранение образцов плазмы крови, предназначенной для исследований свертывающей системы, в условиях комнатной температуры более 4 ч не рекомендуется.

Исследование газов крови следует проводить немедленно; при невозможности неотложного исследования - образцы в закрытых стеклянных контейнерах могут храниться в бане с ледяной водой до 2 ч.

Температура ниже 4 °С и выше 30 °С может существенно изменить содержание в образце многих аналитов. Образцы цельной крови пересылке не подлежат [17].

2.5 Система контроля качества преаналитического этапа лабораторного исследования крови

Преаналитический этап включает в себя многочисленные процессы, процедуры и временные интервалы их выполнения, используемые расходные материалы и специалистов, ответственных за их проведение и использование. Качество выполнения преаналитического этапа необходимо оценивать с позиций пациента, врача-клинициста и лаборатории [16].

С позиции пациента критериями качества преаналитического этапа являются его своевременная информированность об особенностях подготовки к взятию анализов, времени взятия проб крови, оснащенность процедурного кабинета, комфортность положения при взятии проб крови, качество проведения процедуры венепункции медицинской сестрой, использование безопасных одноразовых фирменных приспособлений для взятия крови, меньшее количество взятой крови на анализы, быстрое выполнение процедуры взятия крови, доброжелательное отношение медицинской сестры при проведении процедуры [11].

С позиции медицинской сестры критериями качества преаналитического этапа служит наличие рекомендаций и других нормативных документов о правилах и технике взятия крови для лабораторных исследований у разных групп пациентов (в зависимости от возраста, вида исследования и пр.), возможность регулярно повышать свою квалификацию, а также наличие необходимого инструментария для эффективного и безопасного выполнения процедур и манипуляций.

Одним из критериев качества преаналитического этапа для специалистов лаборатории является получение проб крови с правильно оформленной документацией, без признаков гемолиза, липемии, коагуляции (в пробирках с антикоагулянтом), в кратчайшие сроки после взятия.