Поэтому все процессы, процедуры и используемые материалы преаналитического этапа должны быть изложены в виды стандартов (инструкции) [5].

Ввиду широкой специфики различных лечебных учреждений и КДЛ, единого стандарта, подробно регламентирующего их деятельность, не существует. По этой причине разработаны общие документы (международные и отечественные), содержащие универсальные требования к организации преаналитического этапа лабораторных исследований. Эти правила учитываются при составлении индивидуальных стандартов на уровне конкретных медицинских организаций [11].

Руководство по качеству преаналитического этапа должно включать:

- информацию о процедурах подготовки пациентов к исследованиям?- инструкции для медицинской сестры по подготовке пациента к исследованиям, а также памятки пациенту по подготовке к исследованиям;

- инструкции для медицинской сестры по идентификации пациента и маркировке проб;

- описание процесса взятия проб крови, в т. ч. перечисление расходных материалов (вакуумной системы и ее компонентов);

- инструкции для медицинской сестры по взятию проб крови на различные виды исследований;

- инструкции для медицинской сестры по проведению венепункции;

- инструкции по подготовке проб к транспортировке;

- инструкции по центрифугированию проб для разных видов лабораторных исследований;

- инструкции по доставке проб крови в лабораторию.

2.6 Профилактика и контроль распространения гемоконтактных инфекций при заборе крови

Медицинские работники находятся в группе риска инфицирования потенциально опасными патогенами, в т. ч. ВИЧ, вирусом гепатита В, C, D, в результате случайного укола использованной иглой. Согласно существующим данным Роспотребнадзора, уровень распространения только лишь гепатита В и С среди медицинских работников в 3 раза выше, чем в среднем по стране. При этом среди медицинских работников крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие при выполнении «ручных» манипуляций со шприцами и иглами после выполнения инъекций или взятия крови.

По данным исследований, которые проводились коллективом авторов во главе с Т. В. Амплеевой, главным внештатным специалистом по сестринскому делу департамента здравоохранения г. Москвы, главной медицинской сестрой ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В. М. Буянова департамента здравоохранения города Москвы», на 2015 год почти в 95% медицинских организаций Российской Федерации практикуются манипуляции по «ручной» разборке шприцев и сбору игл, что представляет наибольший риск случайного укола и последующего заражения гемоконтактной инфекцией. Именно поэтому ВОЗ рассматривает укол иглой как один из самых серьезных факторов, представляющих опасность для здоровья медицинских работников.

Вакуумные системы для взятия крови во всем мире обеспечивают безопасность медицинского персонала наряду со средствами индивидуальной защиты (маски, халаты, перчатки, очки, щитки) и другими мероприятиями.

Также важным аспектом безопасности медицинского персонала является использование специальных инженерных решений для обеспечения защиты от случайных уколов иглами. К ним относятся иглы со специальным защитным колпачком, закрывающим ее сразу после выхода из вены и предохраняющим от случайного укола. Еще одно приспособление для безопасного взятия крови -- иглы-бабочки, оснащенные защитным механизмом, при активации которого игла уходит в пластиковый корпус и предупреждает риск возникновения случайного укола (рисунок 4).

Переход на использование игл с защитными механизмами способствует снижению потерь рабочего времени в случае травм иглами и сокращению расходов медицинской организации на замену персонала [5].



Рисунок 4 - Вакуумная система для взятия крови, с защитным механизмом

Профилактика и контроль гемоконтактных инфекций осуществляются на основании следующих основных нормативных документов:

1. СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (с изменениями на 10 июня 2016 года);

2. СанПиН 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" (с изменениями на 21 июля 2016 года);

3. СанПиН 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита С";

4. СанПиН 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита В";

5. СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".

Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ прописана в пункте 8.3. СанПиН 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" (с изменениями на 21 июля 2016 года).

С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится:

8.3.1. Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.

8.3.2 Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом МО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые.

8.3.2.1. Расследование и учет профессиональных заболеваний, а также мероприятия в случае подозрения на заражение ВИЧ-инфекцией при исполнении профессиональных обязанностей проводятся в соответствии с действующим законодательством.

В случае выявления факта заболевания, возникшего во взаимосвязи с аварийной ситуацией, а также аварийной ситуации, в результате которой были получены увечья, телесные повреждения, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавшего на другую работу, временную или стойкую утрату им трудоспособности либо смерть, составляются "Акт о случае профессионального заболевания" и "Акт о несчастном случае на производстве.

8.3.3. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:

- в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;

- при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;

- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

- при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

- при наличии риска заражения ВИЧ-инфекцией как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

8.3.3.2. Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации.

Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая - женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

8.3.3.3. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

8.3.3.3.1. Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

8.3.3.3.2. Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ - лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата - 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ.

8.3.3.3.3. При наступлении аварийной ситуации, повлекшей за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией, сотрудники медицинских организаций должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю.

Аварийные ситуации должны учитываться в каждой медицинской организации в "Журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций".

С целью устранения причин аварийной ситуации, а так же подтверждения связи инфекционного и/или паразитарного заболевания с исполнением служебных обязанностей работником медицинской организации следует организовать работу по эпидемиологическому расследованию аварийной ситуации.

8.3.3.3.4. Все медицинские организации должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любой медицинской организации по выбору органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В уполномоченной медицинской организации должны быть определены специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, и место их хранения с доступом, в том числе в ночное время и выходные дни.

8.3.3.3.5. Для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции пострадавшие в день обращения должны быть направлены в Центр СПИД (либо к уполномоченному инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний поликлиники по месту жительства).

Сроки диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, - 1 год; периодичность обследования на антитела к ВИЧ (метод иммуноферментного анализа): в день (ближайшие дни после) аварийной ситуации, в дальнейшем - через 3, 6, 12 месяцев после аварии.

Пострадавший должен быть предупрежден о том, что он может быть источником инфекции в течение всего периода наблюдения (максимально возможного инкубационного периода) и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ-инфекции (в течение 12 месяцев он не может быть донором, должен использовать презерватив при половых контактах и т.п.).

По истечении года при отрицательных результатах лабораторных исследований пострадавший снимается с диспансерного наблюдения. В случае получения положительного результата проводится расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания в установленном порядке.

Согласно СанПиН 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита В", в пункте 8.4 указано следующее:

8.4. С целью профилактики профессиональных заражений ГВ проводится:

8.4.1. Выявление лиц, инфицированных ВГВ, среди медицинского персонала в ходе проведения первичных и периодических медицинских осмотров;

8.4.2. Вакцинация против ВГВ медицинских работников при поступлении на работу;

8.4.3. Учет случаев получения микротравм персоналом ЛПУ, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые, экстренная профилактика ВГВ.

Экстренную профилактику ВГВ, необходимо проводить в соответствии с Приложением 12 «Экстренная профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции» СанПиН 2.1.3.2630-10.

Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита B, вводятся одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч) и вакцина против гепатита B в разные участки тела по схеме 0 - 1 - 2 - 6 мес. с последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3 - 4 мес. после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител целесообразно одновременное введение 1 дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины.

Согласно СанПиН 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита С" в пункте 8.8. указано, что профилактика профессионального инфицирования вирусом гепатита С медицинских работников проводится в соответствии с действующими нормативными документами, которые устанавливают требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях.



РАЗДЕЛ 3. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ НА ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Цель данного исследования заключается в анализе исследования роли медицинской сестры на преаналитическом этапе и для этого в ходе выполнения исследовательской части выпускной квалификационной работы проводились:

- анализ статистических данных связанных с видами лабораторных исследований крови на базе ГОБУЗ «НОКБ»;

- анкетирование медицинских сестер;

- наблюдение профессиональной деятельности медицинской сестры.

3.1 Характеристика базы исследования

Исследовательская часть работы была проведена на базе ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница». ГОБУЗ «НОКБ» представляет собой ведущую медицинскую организацию региона, которая осуществляет плановое и экстренное лечение пациентов согласно стандартам учреждения третьего уровня медицинской помощи. Больница насчитывает 21 клиническое отделение, которые работают по 14 видам доврачебной медико-санитарной помощи, 35 видам первичной врачебной и специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, 45 видам специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, 12 видам специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара, 12 видам высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях, 6 видам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, проводят медицинские осмотры, медицинские освидетельствования и медицинские экспертизы. В состав ГОБУЗ «Новгородская областная клиническая больница» входят, помимо отделений стационара и консультативной поликлиники, специализированные центры - сосудистый, диабетологический, а также центр медицины катастроф.

3.2 Показатели работы клинико-диагностической лаборатории ГОБУЗ «НОКБ»

В 2018 г. клинико-диагностическая лаборатория ГОБУЗ «НОКБ» выполнила 136 728? исследований крови. На рисунке 5 представлена диаграмма распределения лабораторных анализов крови, проведенных в лечебном учреждении в 2018 г.

Рисунок 5 - Количество видов выполненных лабораторных анализов крови в 2018 г.

кровь забор медицинский сестра

Как видно из рисунка 5, в ГОБУЗ «НОКБ» наиболее часто выполнялись гематологические анализы крови (73 608), к которым относятся общий клинический анализ крови, подсчет лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и т.д.

На 2-м месте - биохимические исследования крови (39 666), к которым относятся определение активности ферментов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и т.д.), параметров белкового (общий белок, альбумин и т.д.), углеводного (глюкоза, лактат и т.д.), липидного (холестирин и его реакции и т.д.) и минерального обмена (железо, калий, магний и т.д.).

На 3-м месте - коагулологические исследования крови (17 958), к которым относятся определение международного нормализованного отношения (МНО), частичного активированного тромбопластинового времени (АЧТВ) и т.д.

На последнем месте оказались иммунологические исследования (5 496), к которым относятся определение гормонов и антител.

3.3 Анализ деятельности медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови

Среди медицинских сестер было проведено анонимное анкетирование на базе ГОБУЗ «НОКБ».

В анкетировании приняли участие 35 медицинских сестер (17 постовых и 18 процедурных) из хирургического, травматологического, нейрохирургического, кардиологического и др. отделений. Анкета представлена в приложении В.

На рисунке 6 представлен возрастной состав респондентов, среди опрошенных - 11 % медицинских сестер в возрасте 20-30 лет. В возрасте 31 -40 лет - 29 %. Среди респондентов в возрасте 41-50 лет - 29 % медицинских сестер. Старше 50 лет, принявших участие в анкетировании, было 31 %.



Рисунок 6 - Возраст медицинских сестер, принявших участие в анкетировании

На рисунке 7, представлен стаж работы медицинских сестер. Большинство медицинских сестер - 80 % указали стаж 21 - 40 лет.

Рисунок 7 - Стаж медицинских сестер, принявших участие в анкетировании

На данных диаграммах видно, что 59 % постовых медсестер и 94 % процедурных медицинских сестер указали высшую категорию (рисунок 8).



Рисунок 8 - Квалификация медицинских сестер, принявших участие в анкетировании

Все медицинские сестры указывают, что наиболее часто назначаемыми анализами являются: гематологические, биохимические, коагулологические исследования и гораздо реже проводится иммунологические исследования.

Все постовые медицинские сестры указывают, что во всех случаях подготовка пациентов к исследованию крови проводится при помощи устного инструктирования пациента, в котором объясняются особенности процедуры. Кроме того, иногда пациенту также выдается памятка, разъясняющая цель и особенности подготовки к назначенным лабораторным исследованиям. Среди опрошенных 53 % медицинских сестер отмечают, что сами сообщают информацию о видах и цели исследования, 47 % указывают, что это производит лечащий врач пациента (рисунок 9).

Рисунок 9 -Разъяснения особенностей лабораторных исследований крови



Во всех случаях, как указывают постовые медицинские сестры, подготовка пациента к лабораторным исследованиям крови соответствует стандартам оказания медицинской помощи.

Все постовые медицинские сестры отмечают, что проходят внутренний контроль знаний по подготовке пациентов к лабораторным исследованиям крови.

Большинство процедурных медицинских сестер - 56 % отмечают, что определяют готовность пациента к процедуре забора крови на основании согласия пациента, 22 % на основании информированного согласия (пациент заранее предупрежден о том, что исследование проводится натощак), 22 % процедурных медицинских сестер по неизвестным причинам не ответили на вопрос (рисунок 10).

Рисунок 10 - Определение готовности пациента к лабораторным исследованиям крови

Медицинские сестры указывают, что забор крови в основном выполняется в 8-9 часов утра.

Во всех случаях, как отмечали процедурные медицинские сестры, забор крови производится при помощи вакуумных систем забора крови.

Все анкетированные процедурные медицинские сестры отмечают, что использование вакуумных систем крови снижает время, затраченное на забор крови, уменьшает количество брака, а также снижает вероятность возникновение аварии.

Среди опрошенных - 45 % процедурных медицинских сестер отмечают, что обучались производить забор крови при помощи вакуумных систем в рамках программ повышения квалификации, 33 % - от коллег и выбирая свой вариант ответа, 22 % медицинских сестер указали, что обучались у старшей/главной медицинских сестер (рисунок 11).

Рисунок 11 - Обучение взятию крови при помощи вакуумных систем

Также медицинские сестры отмечают, что при заборе крови аварии случаются редко.

На вопрос: «Какие аварийные ситуации происходили в вашей практике при заборе крови для лабораторных исследований?» - 39 % процедурных медицинских сестер отметили, что в их практике аварийных ситуаций не происходило, остальные указывают аварийные ситуации, среди которых происходят чаще всего загрязнения кожи и слизистых покровов или рассыпание медицинских отходов класса Б, значительно реже - уколы или порезы (рисунок 12).



Рисунок 12 -Аварийные ситуации в практике процедурных медицинских сестер

Все процедурные медицинские сестры указывают, что в процедурных кабинетах всех отделений имеется аварийная аптечка (АнтиВИЧ).

Только 23 % медицинских сестер отмечают, что в контейнере для транспортировки крови есть аварийная аптечка (рисунок 13).

Рисунок 13 - Наличие аварийной аптечки в контейнере для транспортировки биоматериала

Большинство медицинских сестер - 46 % отмечают, что доставка крови осуществляется сразу же после забора крови у всех пациентов, 17 % отмечают - через 30 мин, 31% указывают - в течении 1 ч, и 6 % - более, чем через час (рисунок 14).



Рисунок 14 - Время доставки проб крови в лабораторию

Кроме того, как утверждают медицинские сестры, во всех отделениях имеется инструкция по забору, хранению и транспортировке крови для лабораторных исследований.

Согласно результатам анкетирования, брак проб крови обнаруживается крайне редко.

Как отмечают медицинские сестры, за рабочую смену производится забор в среднем у 10 - 13 человек.

Медицинские сестры должны знать и правильно инструктировать пациентов. С целью уточнения знаний стандарта медицинским сестрам было предложено ответить на следующий вопрос: «Сколько времени должно пройти между последним приемом пищи и взятием крови?» - 65 % постовых медицинских сестер ответили в соответствии со стандартом (не менее 8 ч.), 35% отмечают (2-6 ч.) (рисунок 15).

Рисунок 15 - Время между последним приемом пищи и взятием крови



На вопрос: «Какое время для забора крови на анализы считается оптимальным?» - 73 % процедурных медицинских сестер ответили в соответствии со стандартом (между 7 и 9 ч утра), 27 % указывают - между 8 и 11 часами утра (рисунок 16).

Рисунок 16 - Оптимальное время забора крови

На основании полученных данных можно сделать следующий вывод: что в ГОБУЗ «НОКБ» наиболее часто проводятся гематологические лабораторные исследования крови. Большинство медицинских сестер, участвующего в преаналитическом этапе лабораторных исследований, имеют высшую квалификационную категорию, производят подготовку пациентов к лабораторным исследованиям в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, используют вакуумные системы забора биоматериала, а также проходят контроль знаний по подготовке пациентов к лабораторным исследованиям крови. Все процедурные медицинские сестры указывают, что в процедурных кабинетах всех отделений имеется аварийная аптечка (АнтиВИЧ). Кроме того, как утверждают медицинские сестры, во всех отделениях имеется инструкция по забору, хранению и транспортировке крови для лабораторных исследований. Подавляющее большинство медицинских сестер хорошо владеют знаниями стандарта.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном этапе развития российское здравоохранение выводит на первый план профилактическую медицину и высокий уровень оказания медицинских услуг. Особое внимание уделяется вопросам диагностики различных заболеваний. Без обследования невозможно установить правильный диагноз и провести эффективное лечение. Немаловажная роль в этом вопросе принадлежит среднему медицинскому персоналу.

Теоретическая ценность ВКР состоит в углублении представлений об особенностях профессиональной деятельности медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови. Грамотная подготовка пациента, правильный сбор и транспортировка биологического материала имеют огромное значение для получения достоверных результатов анализов, постановки диагноза, проведения дифференциальной диагностики и назначения лечения, а также для соблюдения противоэпидемического режима и профилактики ВБИ.

Половина всех ошибок, допущенных при лабораторных исследованиях, приходится на преаналитический этап. Стандартизация преаналитического этапа - единственный способ сократить ошибки диагностики.

В ходе проведения исследования были решены все поставленные задачи:

- изучены теоретические основы лабораторного исследования крови;

- проанализирована роль медицинской сестры в обеспечении качественного лабораторного обследования пациентов;

- проведён анализ статистических данных, связанных с лабораторными исследованиями крови на базе ГОБУЗ «НОКБ»;

- проведено анкетирование медицинских сестер, с целью исследования роли медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови;

- оформлены в виде памятки рекомендации для пациентов по подготовке к исследованию крови.

Практическая значимость ВКР строится на результатах анкетирования и наблюдения, которые показали, что: большинство медицинских сестер, принимающих участие в преаналитическом этапе лабораторных исследований, имеют высшую квалификационную категорию, проходят контроль знаний по подготовке пациентов к лабораторным исследованиям крови, производят подготовку пациентов к лабораторным исследованиям в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. В процедурных кабинетах всех отделений имеется аварийная аптечка (АнтиВИЧ). Во всех отделения имеется инструкция по забору, хранению и транспортировке крови для лабораторных исследований. Как показали результаты анкетирования, подавляющее большинство медицинских сестер хорошо владеют знаниями стандарта.

Для забора крови для лабораторных исследований во всех отделениях применяются вакуумные системы. Это позволило стандартизировать процедуру взятия крови в больнице, обеспечить возможность транспортировки, хранения, центрифугирования и анализа пробы в первичной пробирке, а также значительно снизить риск возникновения случайных уколов иглами и распространения гемоконтактных инфекций среди медицинских сестер.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Аграновский, Марк Зиновьевич. Читаем клинический анализ крови- М.: Элби, 2013. -682 с.

2 Багров, А. П. Справочник по медицинским лабораторным исследованиям / А. П. Багров, А. М. Бала, В. В. Баранов. - М.: Практическая медицина, 2016. -1320 с.

3 Венепункция. Практическое руководство по взятию крови на исследование. №3 (33) 2012. Авторы: М. Б. Бершадская, А. А. Мыльников, Д. Т. Петров. Под общей редакцией М. Б. Бершадской. Изд. ООО Издательство «Медицинский проект». - 34 - 35 с.

4 Гематологические методы исследования. Клиническое значение показателей крови. Руководство для врачей / В.Н. Блиндарь и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. - 801 c.

5 Журнал «Главная медицинская сестра» №11 2015. под ред. В. П. Гирихиди, Т. П. Адуева и др. Рекомендации разработаны коллективом авторов во главе с Т. В. Амплеевой. - 50 - 53 с.

6 Журнал «Старшая медицинская сестра» №2 2015. Под редакцией Н. Крушинской. Изд.: ООО «Современное сестринское дело». - 48 - 51 с.

7 Ингерлейб М. Б. Медицинские анализы и исследования / М.Б. Ингерлейб. - М.: Феникс, 2014. - 640 c.

8 Кишкун Алексей Алексеевич. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие для медицинских сестер. -- М.: ГЗОТАР-Медиа, 2012. - 720 с.

9 Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство в 2 томах. Под ред. В.В.Долгова, В. В. Меньшикова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 934 с.

10 Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 976 с.

11 Лекция "Современные подходы к организации клинико-диагностической лаборатории". Скворцова Р.Г. Сибирский медицинский журнал, 2013, № 6.

12 Лифшиц, В. М. Медицинские лабораторные анализы. Справочник/ В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова. - М.: Триада-X, 2007. - 304 c.

13 Медведев В.В., Волчек Ю.З., Яковлев В.А. - Клиническая лабораторная диагностика. 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 2006. - 360 с.

14 Организация преаналитического этапа при централизации лабораторных исследований. Рекомендации разработаны коллективом авторов: доктор медицинских наук А.А. Кишкун доктор медицинских наук, профессор А.Ж. Гильманов доктор медицинских наук, профессор Т.И. Долгих Д.А. Грищенко Т.Г Скороходова. - 89 с.

15 Рекомендации разработаны коллективом авторов: доктор медицинских наук А.А. Кишкун доктор медицинских наук, профессор А.Ж. Гильманов доктор медицинских наук, профессор Т.И. Долгих Д.А. Грищенко Т.Г Скороходова. - 45 - 49 с.

16 Централизация клинических лабораторных исследований. Методические рекомендации. Кишкун А.А; Годков М.А; М.: 2013. - 56 с.

17 ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа. Введен 2010-01-01

18 ГОСТ Р 52623.4-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств. Введен 2016-03-01

19 СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (с изменениями на 10 июня 2016 года).

20 СанПиН 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" (с изменениями на 21 июля 2016 г.).

21 СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами".

22 СанПиН 3.1.1.2341-08 "Профилактика вирусного гепатита В".

23 СанПиН 3.1.3112-13 "Профилактика вирусного гепатита С".

24 Системы для забора крови [Электронный ресурс] Режим доступа: lab-medica.ru/vakuumnye-sistemy

25 История вакуумных систем [Электронный ресурс] Режим доступа: corway.ru/materialy/vakuumnye-sustemy-istoriya



ПРИЛОЖЕНИЕ А

Забор крови из периферической вены с помощью вакуумной системы по ГОСТ Р 52623.4-2015

1. Подготовка инструментов и оборудования.

Подготовьте инструменты и оборудование, необходимые для проведения процедуры и расположите в легкодоступном месте на передвижном столике.

Требуемые инструменты и оборудование включают:

1. Манипуляционный столик.

2. Закрытая система для забора крови.

3. Шприц инъекционный одноразового применения от 5 до 20 мл (в случае получения крови без использования вакуумной системы).

4. Игла инъекционная.

5. Штатив для пробирок.

6. Пробирки с крышкой или без (в случае получения крови без использования вакуумной системы).

7. Подушечка из влагостойкого материала.

8. Жгут венозный.

9. Емкости для дезинфекции.

10. Непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.

11. Контейнер для транспортировки биологических жидкостей.

12. Лента со штрих-кодом или лабораторный карандаш.

13. Антисептический раствор для обработки инъекционного поля.

14. Дезинфицирующее средство.

15. Ватные или марлевые шарики стерильные.

16. Бактерицидный лейкопластырь.

17. Перчатки нестерильные

Алгоритм взятия крови из периферической вены с помощью закрытых вакуумных систем.

I Подготовка к процедуре:

1) Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру взятия крови. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

2) Предложить пациенту или помочь ему занять удобное положение: сидя или лежа.

3) Промаркировать пробирки, указав ФИО пациента, отделение (с целью исключения ошибки при идентификации пробы биоматериала).

4) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

5) Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.

6) Надеть нестерильные перчатки.

7) Выбрать пробирки, соответствующие заявленным тестам или необходимым пациенту лабораторным исследованиям, приготовить иглу, держатель, спиртовые салфетки, пластырь.

8) Наложить жгут на рубашку или пеленку на 7-10 см выше места венепункции. Жгут нужно накладывать не более чем на одну минуту. Большее время сдавливания вены может повлиять на результаты анализов вследствие изменения концентраций в крови некоторых показателей.

9) Попросить пациента сжать кулак. Нельзя задавать для руки физическую нагрузку (энергичное "сжимание и разжимание кулака"), т.к. это может привести к изменениям концентрации в крови некоторых показателей. Выбрать место венепункции. Наиболее часто используются средняя локтевая и подкожные вены, однако можно пунктировать и менее крупные и полнокровные вены тыльной поверхности запястья и кисти.

II Выполнение процедуры:

1) Взять иглу и снять защитный колпачок с нее. Если используется двусторонняя игла, снять защитный колпачок серого или белого цвета.

2) Вставить иглу в иглодержатель и завинтить до упора.

3) Продезинфицировать место венепункции марлевой салфеткой или тампоном, смоченным антисептическим раствором, круговыми движениями от центра к периферии.

4) Подождать до полного высыхания антисептического раствора (30-60 с). Нельзя вытирать и обдувать место прокола, чтобы не занести микроорганизмы. Нельзя также пальпировать вену после дезинфекции. Если во время венепункции возникли сложности, и вена пальпировалась повторно, эту область нужно продезинфицировать снова.

5) Снять колпачок с другой стороны иглы.

6) Обхватить левой рукой предплечье пациента так, чтобы большой палец находился на 3-5 см ниже места венепункции, натянуть кожу.

7) Расположить иглу по одной линии с веной скосом вверх и пунктировать вену под углом 15-30° к коже.

8) Вставить заранее приготовленную пробирку в иглодержатель до упора и удерживать ее, пока кровь не перестанет поступать в пробирку. Жгут необходимо снять сразу же после начала поступления крови в пробирку. Убедиться, что пациент разжал кулак. Кровь проходит в пробирку, пока полностью не компенсирует созданный в ней вакуум. Если кровь не идет, это значит, что игла прошла вену насквозь - в этом случае нужно немного вытянуть иглу, но не вынимать, пока кровь не пойдет в пробирку. Точность заполнения пробирки составляет ±10% от номинального объема.

9) Извлечь пробирку из держателя.

10) Сразу же после заполнения пробирку нужно аккуратно перевернуть для смешивания пробы с наполнителем: пробирку без антикоагулянтов - 5-6 раз; пробирку с цитратом - 3-4 раза; пробирку с гепарином, ЭДТА и другими добавками - 8-10 раз. Пробирки нельзя встряхивать -- это может вызвать пенообразование и гемолиз, а также привести к механическому лизису эритроцитов.

Если это необходимо, в иглодержатель вставляется ряд других пробирок для получения нужного объема крови для различных исследований. Повторно вводить иглу в вену для этого не нужно.

11) После того, как все необходимые пробирки будут наполнены, приложить сухую стерильную салфетку к месту венепункции и извлечь иглу.

III Окончание процедуры:

1) Использованную иглу вместе с одноразовым держателем поместить в контейнер для острых предметов. Многоразовые держатели отсоединяются путем помещения иглы в специальное отверстие в крышке контейнера. Игла откручивается от держателя, оставаясь в контейнере. В целях предотвращения контакта с кровью запрещается разбирать иглу и держатель в руках.

2) Убедиться, что наружного кровотечения у пациента в области венепункции нет.

3) Наложить давящую повязку на руку или бактерицидный пластырь.

4) Обработать руки в перчатках дезинфицирующим средством.

5) Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал. Снять перчатки, поместить в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.

6) Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

7) Уточнить у пациента его самочувствие.

8) Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в медицинскую документацию или оформить направление.

Обязательно нанести на этикетку, находящуюся на пробирке, наименование медицинской организации, фамилию и инициалы пациента, его пол, возраст, дату и время взятия крови и отправить пробирку в лабораторию. Этикетки всегда должны заполняться в присутствии пациента.

9) Организовать доставку пробирок с полученным лабораторным материалом в лабораторию.

Транспортировать в соответствующие лаборатории промаркированные пробирки в вертикальном положении в специальных контейнерах с крышками, подвергающихся дезинфекции.



ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Памятка для пациента по подготовке к исследованию крови

Для получения точных диагностических данных в результатах лабораторного анализа необходимо выполнение нескольких правил перед сдачей анализа:

ь Для большинства исследований кровь рекомендуется сдавать утром, натощак (между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8-ми часов, воду можно пить в обычном режиме), накануне исследования легкий ужин с ограничением приема жирной пищи.

Рисунок Б1

ь Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения

ь Кровь для исследований нужно сдавать до приема лекарственных средств. Если Вы испытываете трудности с отменой лекарств, то обязательно сообщите об этом лечащему врачу.

Рисунок Б2



ь Кровь следует сдавать до проведения физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического исследований, массажа и других медицинских процедур.

Рисунок Б3

ь Непосредственно перед взятием крови на анализы необходимо исключить физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Поэтому непосредственно перед процедурой следует отдохнуть 10-15 мин и успокоиться.

Рисунок Б4

Общие правила применимы ко всем анализам, но для некоторых исследований требуется специальная подготовка и дополнительные ограничения.

Очень важно, чтобы точно следовали указанным рекомендациям, т. к. только в этом случае будут получены правильные результаты исследования.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Анкета для постовой медицинской сестры

Уважаемые медицинские сестры! Просим вас заполнить анонимную анкету с целью исследования роли медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови. Все результаты будут использованы в обобщенном виде.

1. Укажите отделение, в котором вы работаете_{________________________________}

2. Ваш возраст, стаж, категория_{____________________}

3. Какие виды анализов крови чаще назначаются в вашем отделении?

A. Гематологические

B. Биохимические

C. Иммунологические

D. Коагулологические

Свой вариант ответа_______________________

4. Как вы производите подготовку пациентов к проведению анализов крови?

A. Проводим устное инструктирование пациента, в которой объясняется вся процедура

B. Выдаем пациенту памятку об особенностях назначенного исследования

C. Не проводим

Свой вариант ответа_______________________

5. Объясняете ли вы пациентам, какие показатели и для чего будут исследованы?

A. Да

B. Нет

C. Объяснения осуществляет лечащий врач пациента

Свой вариант ответа_______________________

6. Соответствует ли подготовка пациента стандартам оказания медицинской помощи?

A. Да

B. Нет

7. Сколько времени должно пройти между последним приемом пищи и взятием крови (по стандарту)?

A. Не менее 2 ч

B. Не менее 6 ч

C. Не менее 8 ч

Свой вариант ответа_______________________

8. Проходите ли вы проверку знаний по подготовке пациентов к лабораторным исследованиям крови?

A. Да

B. Нет

Свой вариант ответа_______________________

9. Есть ли в вашем отделении инструкция по забору, хранению и транспортировке крови для лабораторных исследований?

A. Есть

B. Нет

10. Сколько времени проходит от момента забора крови для анализа в отделении до доставки в лабораторию?

A. Сразу же после забора крови для исследования

B. В течение 30 мин после забора крови для исследования

C. В течение 1 ч после забора крови для исследования

D. Более 1 ч после забора крови для исследования

Свой вариант ответа_______________________

11. Имеется ли в контейнере для транспортировки биоматериала аварийная аптечка?

A. Да

B. Нет

Благодарим за участие в анкетировании!

12. Какая температура должна поддерживаться в термоконтейнере для транспортировки крови в лабораторию (по стандарту)?

A. 2- 4 °C

B. 4- 6 °C

C. 2- 8 °C

Свой вариант ответа_______________________

13. Как часто из лаборатории приходит результат с браком пробы крови для исследования (в процентах)?

Свой вариант ответа_______________________

14. Примерно у какого количества пациентов осуществляется забор кров для лабораторного исследования в течение рабочей смены?

Свой вариант ответа_______________________

15. Каково примерное количество видов назначенных исследований для одного пациента по забору крови в среднем осуществляется в течение рабочей смены?

Свой вариант ответа___________________

Анкета для процедурной медицинской сестры

Уважаемые медицинские сестры! Просим вас заполнить анонимную анкету с целью исследования роли медицинской сестры на преаналитическом этапе лабораторного исследования крови. Все результаты будут использованы в обобщенном виде.

1. Укажите отделение, в котором вы работаете_{________________________________}

2. Ваш возраст, стаж, категория_{____________________________}

3. Какие виды анализов крови чаще назначаются в вашем отделении?

A. Гематологические

B. Биохимические

C. Иммунологические

D. Коагулологические

Свой вариант ответа_______________________

4. Как вы определяете, что пациент готов к забору крови для лабораторного исследования?

Свой вариант ответа_______________________

5. Какое время для забора крови на анализы считается оптимальным (по стандарту)?

A. Между 7 и 9 ч утра

B. Между 8 и 11 ч утра

C. Между 9 и 12 ч утра

Свой вариант ответа_______________________

6. В какое время в вашем отделении осуществляется забор крови на анализы?

Свой вариант ответа_______________________

7. Какие приспособления для забора крови используют в вашем отделении?

A. «самотеком» - иглой, кровь поступает в подставленную пробирку

B. Забор крови производится шприцом с дальнейшим переливанием крови в стерильную пробирку

C. Для забора крови используется вакуумная система

Свой вариант ответа_______________________

8. Насколько современные вакуумные системы забора крови, облегчают работу среднего медицинского персонала и снижают вероятность возникновения аварийной ситуации?

A. Снижение времени, затраченного на забор крови

B. Снижение брака при лабораторном исследовании крови

C. Снижение вероятности возникновения аварии

D. Нет разницы с забором крови другими способами

Свой вариант ответа_______________________

9. Где вы проходили обучение по использованию вакуумных систем крови для забора крови?

A. В рамках официальных образовательных программ (в училище)

B. В рамках программы повышения квалификации медицинской сестры

C. Обучение силами компаниями-производителями вакуумных систем

D. От коллег

E. Без обучения

Свой вариант ответа_______________________

10. Какие аварийные ситуации происходили в вашей практики при заборе крови для лабораторных исследований?

A. Порезы и уколы режущим и колющим инструментарием

B. Загрязнение кожных и слизистых покровов работников/пациентов кровью и иными биологическими жидкостями пациентов

C. Рассыпание медицинских отходов класса Б

Свой вариант ответа_______________________

11. Как часто происходят аварийные ситуации при заборе крови для лабораторных исследований?

Свой вариант ответа_______________________

12. Есть ли в процедурном кабинете аварийная аптечка (аптечка АнтиВИЧ)?

A. Да

B. Нет

Свой вариант ответа_______________________

13. Есть ли в вашем отделении инструкция по забору, хранению и транспортировке крови для лабораторных исследований?

A. Есть

B. Нет

Благодарим за участие в анкетировании!

14. Сколько времени проходит от момента забора крови для анализа в отделении до доставки в лабораторию?

A. Сразу же после забора крови для исследования

B. В течение 30 мин после забора крови для исследования

C. В течение 1 ч после забора крови для исследования

D. Более 1 ч после забора крови для исследования

Свой вариант ответа_______________________

15. Имеется ли в контейнере для транспортировки биоматериала аварийная аптечка?

A. Да

B. Нет

16. Как часто из лаборатории приходит результат с браком пробы крови для исследования (в процентах)?

Свой вариант ответа_______________________

17. Примерно у какого количества пациентов осуществляется забор кров для лабораторного исследования в течение рабочей смены?

Свой вариант ответа_______________________

18. Каково примерное количество видов назначенных исследований для одного пациента по забору крови в среднем осуществляется в течение рабочей смены?

Свой вариант ответа_______________________

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

Нормальные показатели общеклинического исследования крови

Показатели нормы биохимического исследования крови

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

Процедура взятия крови с помощью вакуумной системы BD Vacutainer®

Рисунок Д1



ПРИЛОЖЕНИЕ Ж

Последовательность взятия венозной крови в вакуумсодержащие пробирки BD Vacutainer®

Рисунок Ж1

Размещено на Allbest.ru