Методы исследования больных с заболеванием органов кроветворения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по учебной дисциплине пропедевтика внутренних болезней.

Методы исследования больных с заболеванием органов кроветворения

г. Ставрополь, 2017

Учебные и воспитательные цели

Общая цель.

Формирование алгоритма постановки диагноза заболеваний органов кроветворения. В процессе изучения темы у студента формируется необходимость углубления и расширения своего научно-творческого потенциала, научного мировоззрения для формирования высокого уровня общей и профессиональной культуры.

Частные цели.

Быть ознакомленным с понятием анемий; уметь производить тщательный опрос больного для выявления клинических проявлений клинических синдромов при патологии органов кроветворения, изучать особенности течения заболевания в зависимости от условий труда и быта, перенесенных заболеваний. В процессе изучения данной темы студент закрепляет умения и навыки физикального исследования органов кроветворения, отрабатывает алгоритм диагностики анемического синдрома, составляет план лабораторно-инструментальных исследований для определения принципов диагностики и лечения заболеваний органов кроветворения

2. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- ОПК- 4 - способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности;

- ОПК - 6 - готовностью к ведению медицинской документации;

- ОПК-9 - способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач;

- ПК -5 - готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания;

- ПК-6 - способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), X пересмотра.

3.Учебные вопросы занятия:

1.Методика проведения расспроса, общего осмотра больного с заболеваниями системы крови.

2.Методика пальпации лимфоузлов и селезенки

3.Классификация анемий и лейкозов.

4.Клиническая картина анемий и лейкозов.

4.Материально-лабораторное обеспечение:

1. Методическое пособие кафедры.

2. Клиническая и лабораторная база - общетерапевтическое отделение II городской больницы, клиническая лаборатория, кабинет функциональной диагностики.

3. Контингент тематических больных с патологией системы кроветворения.

4. Наборы тестов для контроля знаний студентов.

5. Наглядные пособия (информационные стенды, таблицы, схема истории болезни).

6. Технические средства обучения: стетоскопы, материалы для мультимедийной демонстрации.

Приложение 1.

5. Теоретическая часть

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИТЕМЫ КРОВИ

РАССПРОС

Жалобы. При наличии анемического синдрома к общим жалобам относятся такие симптомы, как немотивированная слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, а также сердцебиение, теряется трудоспособность. Однако эти же симптомы могут встречаться при лейкозах и миелоидной гипоплазии (аплазии). При острых и обильных кровотечении (например, желудочно-кишечное) внезапно появляются резкая слабость, головокружение, возникают обморочные состояния.

Лихорадка сопровождает многие заболевания системы крови. Субфебрильная лихорадка отмечается при гемолитических и В₁₂-дефицитной анемиях, поскольку продукты распада эритроцитов обладают пирогенным эффектом. Фактически при всех видах анемий из-за компенсаторного повышения обмена веществ может наблюдаться субфебрильная лихорадка. Умеренная и высокая температура нередко отмечается при острых и хронических лейкозах (в основном при лейкемических формах). Ее причина заключается в массовом распаде лейкоцитов, при котором высвобождается большое количество пуриновых оснований, оказывающих пирогенное воздействие. Из-за эндогенной интоксикации и высокой лихорадки всегда при гемобластозах отмечается повышенная потливость. Дополнительно, к выше сказанному, температура может быть следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции, столь частых при лейкозах, особенно острых и в терминальной стадии хронических. Следует отметить, что при лимфогранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенными, на протяжении 8--15 дней, повышением и затем снижением.

Кожный зуд относится к частым жалобам больных. Мучительный кожный зуд может быть частым проявлением лимфогранулематоз, являясь первым признаком болезни, в то время как другие признаки заболевания могут отсутствовать. Кожный зуд встречается эритремии и хроническом лимфолейкозе.

При многих заболеваниях системы больные теряют аппетит, худеют. Резкое похудание доходящее до кахексии встречается при хронических лейкозах и злокачественных лимфомах, например при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе и др. Для В₁₂-дефицитной анемии характерно ощущение жжения кончика языка и его краев. При железоде- фицитной анемии, особенно при так называемом раннем и позднем хлорозе, нередко наблюдается извращение вкуса (больные охотно едят мел, глину, землю, уголь--pica chlorotiса), а также обоняния (больным нравится запах эфира, бензина и других пахучих веществ с неприятным запахом).

Геморрагические диатезы, миелоапластический синдром и лейкозы сопровождаются повышенной кровоточивостью: спонтанно или под влиянием незначительных причин (давление, легкие ушибы) появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, наблюдаются кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, матки. При гемофилии и передозировке антикоагулянтов малейшие травмы кожи и слизистых оболочек вызывают длительно не останавливающиеся кровотечения.

Заболевания, при которых наблюдаются усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия (например, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия), нередко сопровождаются болями в костях, особенно в плоских. Эти боли могут быть спонтанными, но лучше выявляются при давлении на кость или легком поколачивании по ней. При остром лейкозе очень часто бывают боли в горле при глотании, возникающие в результате развития некротически-язвенной ангины.

При многих заболеваниях возникают сильные боли в левом подреберье, обусловленные вовлечением в патологический процесс селезенки. При быстром увеличении селезенки и перерастяжении ее капсулы (сердечная декомпенсация, тромбоз селезеночной вены) боли тупые. Резкое увеличение селезенки, например при хроническом миелолейкозе (и некоторых формах цирроза печени), сопровождается ощущением тяжести и распирания в левом подреберье. Резкие боли возникают при перисплените; они усиливаются при глубоком дыхании и кашле. Однако наиболее сильные боли возникают при массивных инфарктах селезенки, перекруте ее ножки в случае подвижной селезенки и разрыве ее. При значительном увеличении селезенки разрыв ее может возникнуть даже при небольшой травме.

Большое увеличение печени, например вследствие миелоидной или лимфоидной метаплазии при хронических лейкозах, может быть причиной ощущения тяжести и болей в правом подреберье. Боли в правом подреберье типа колики нередко наблюдаются при гемолитических анемиях; их причиной являются пигментные камни в желчном пузыре и протоках, образующиеся вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенного выделения печенью желчных пигментов.

История настоящего заболевания. Следует выяснить общее состояние больного в период, предшествовавший развитию болезни, а также предполагаемые причины заболевания. Нужно установить, когда впервые появились те или иные из указанных симптомов, тщательно изучить динамику заболевания, узнать, не производились ли в прошлом исследования крови и каковы были результаты этих исследований. Наконец, следует установить характер проводившегося в прошлом лечения и его эффективность.

История жизни. Учитывается неправильный режим, недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразное неполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов, что в конечном итоге может вызвать анемию. Часто причиной поражения кроветворной системы являются острые и хронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., а также лучевые поражения, полученные вследствие несоблюдения правил техники безопасности.

Много ценных сведений для выяснения этиологии болезни может дать расспрос больного о перенесенных ранее заболеваниях. Так болезни многих органов, которые могут осложняться явными или скрытыми кровотечениями (например, опухоли и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоэктазы, туберкулез легких и др.), могут быть причиной развития анемии. Атрофия слизистой оболочки желудка и его оперативное удаление, даже частичное (резекция), могут нарушить усвоение организмом железа и витамина В₁₂ -- факторов, необходимых для нормального эритропоэза. Хронические заболевания печени нередко сопровождаются геморрагическим синдромом вследствие нарушения продукции ряда факторов свертывания, в частности протромбина и фибриногена. Тяжелая анемия может возникнуть на фоне хронических заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью. Наконец, длительный бесконтрольный прием больными по поводу тех или иных заболеваний некоторых лекарств, таких, как амидопирин, бутадион, левомицетин, сульфаниламиды, цитостатики и др., может привести к подавлению функции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической или апластической анемии и геморрагического синдрома.

Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например некоторые виды гемолитических анемий, гемофилия. Поэтому очень тщательно следует расспросить больного о состоянии здоровья всех его родственников, обратив особое внимание на наличие или отсутствие у них признаков анемизации или повышенной кровоточивости.

ОСМОТР

Прежде всего осмотр позволяет определить как общее состояние больного, так и состояние его сознания. Крайне тяжелое бессознательное состояние наблюдается в терминальных стадиях многих заболеваний системы крови: при прогрессирующих анемиях, миелоидной аплазии, лейкозах.

Осмотр кожи и слизистых оболочек проводят при рассеянном дневном свете. Обращают внимание на их окраску: для анемий характерна бледность кожи и видимых слизистых оболочек, причем при разных видах малокровия их оттенок нередко бывает различным. Так, при ювенильном хлорозе кожа имеет «алебастровую бледность», в ряде случаев с зеленоватым оттенком. При В₁₂-дефицитной анемии кожа слегка желтоватая, восковидная. При гемолитических анемиях желтушность кожи и видимых слизистых оболочек бывает более выраженной; следует иметь в виду, что легкая желтушность легче всего обнаруживается на склерах. Бледность кожи не всегда является достоверным признаком анемизации, так как может быть обусловлена анатомическими особенностями кожи (глубокое залегание сосудов), спазмом периферических сосудов (коллапс, нефрит) и рядом других факторов. Кроме того, бледность кожи может маскироваться ее гиперпигментацией, например при загаре. Поэтому более доказательным признаком анемизации является бледность слизистых оболочек; легче всего определить побледнение конъюнктивы верхнего и нижнего век. При хронических лейкозах кожа приобретает землисто-серый оттенок. Для эритремии характерен «полнокровный» вишнево- красный цвет кожи, особенно выраженный на лице, шее и кистях рук.

При геморрагических диатезах на коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния в виде пятен различной величины и формы -- от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы); наиболее крупные кровоизлияния носят название кровоподтеков. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем, по мере превращения гемоглобина в местах кровоизлияний в биливердин, билирубин и другие различным образом окрашенные продукты его окисления, цвет высыпаний меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый, пока постепенно они не исчезнут. В отличие от высыпаний воспалительного происхождения и телеангиэктазий геморрагические пятна при надавливании на них не пропадают.

При осмотре следует обращать внимание на состояние трофики кожных покровов. При железодефицитных анемиях отмечается сухость кожи, иногда ее шелушение. Волосы становятся ломкими, секутся.

Характерные для ряда заболеваний кроветворной системы изменения можно выявить при осмотре полости рта. Так, при В 12-дефицитной анемии наблюдается резкая атрофия сосочков языка, вследствие чего поверхность его делается очень гладкой, как бы лаковой (хантеровский глоссит); быстро прогрессирующее разрушение зубов и воспаление слизистой оболочки вокруг шеек зубов--альвеолярная пиорея--нередко обнаруживаются у больных железодефицитной анемией. При острых лейкозах одними из наиболее частых симптомов являются некротически-язвенная ангина и стоматит.

При некоторых видах лейкозов уже при осмотре могут быть обнаружены регионарные припухания на шее, над ключицами,

и подмышечных впадинах, в паховых областях, реже--в других местах, обусловленные значительным увеличением соответствующих лимфатических узлов, что подтверждается пальпацией. Выбухание в левой половине живота может наблюдаться при значительном увеличении селезенки (например, при хроническом миелолейкозе), что также подтверждается пальпацией.

Пальпация

У больных с подозрением на лейкоз или на некоторые виды анемии с помощью пальпации исследуют костную систему: надавливание на плоские кости или.эпифизы трубчатых костей (а также постукивание по ним) при значительной гиперплазии костного мозга оказывается болезненным.

Однако более ценные данные для диагностики дает пальпация лимфатических узлов и селезенки. Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе и лимфосаркоме. Для этих заболеваний характерна системность, множественность поражения лимфатических узлов: если вначале обычно бывают поражены лимфатические узлы какой-нибудь одной группы, то затем в процесс вовлекаются лимфатические узлы других групп, причем не только поверхностные, но и расположенные в глубине -- в средостении, брюшной полости. Следует иметь в виду, что причиной увеличения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системы крови, но и некоторые другие болезни, такие, как туляремия, туберкулез, метастазы рака и др.

Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах и злокачественных лимфомах безболезненны, никогда не спаиваются с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от их поражения другой этиологии, в частности туберкулезной. При лимфолейкозе они эластически-тестоватой консистенции, при лимфогранулематозе и особенно при лимфосаркоме -- плотны, спаяны между собой и образуют конгломераты, иногда достигающие огромной величины (до 15--20 см в диаметре).

Пальпация селезенки проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая--согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача располагается на левой половине грудной клетки больного между VII и X

ребрами по под мышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правая рука врача со слегка согнутыми пальцами располагается на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца X ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правая рука врача слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся дифрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальцам край селезенки. При пальпации селезенки обращают внимание на ее размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность, определяют наличие вырезок на переднем крае.

Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем крае определяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном ее опущении (редко-- при крайней степени энтероптоза), а чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а также при многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительное увеличение селезенки носит название спленомегалии. Наиболее значительное увеличение селезенки наблюдается в конечной стадии хронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз. В ряде случаев, определив пальпаторно размеры селезенки и отметив ее контур на коже живота больного дермографом, проводя пробу с подкожным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина (проба Фрея), позволяющую изучить сократительную способность селезенки. В большинстве случаев в ответ на введение адреналина происходит сокращение гладкой мускулатуры селезенки и размер ее уменьшается в 2--3 раза. При фиброзе селезенки, пересплените, развитии в ней опухоли или кисты заметного уменьшения ее размера при проведении данной пробы не происходит.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенно мягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотна она при амилоидозе.

При большинстве заболеваний селезенка при пальпации безболезненна. Она становится болезненной при еёинфаркте, перисплените, а также при быстром увеличении из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококке, кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.

Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается при перисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается неподвижной, однако ее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации.

Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствие метаплазии), которая также исследуется пальпацией.

Перкуссия

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение,--она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Вследствие того что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить ее размеры и границы этим методом нельзя.

Перкуссия проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо--от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее linea costoarticularis sinistra (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 4--6 см. Длинник селезенки перкутируют по X ребру, в норме передний край селезенки не заходит медиальнее linea costoarticularis; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6--8 см.

Аускультация

Аускультация применяется при исследовании селезенки: при перисплените над областью ее расположения выслушивается шум трения брюшины.

Лабораторные и инструментальные методы исследования Морфологическое исследование крови

Широко применяемое в клинике морфологическое исследование крови носит название общего клинического. Анализ этот включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови: определение числа эритроцитов и содержания в них гемоглобина, определение общего числа лейкоцитов и соотношение отдельных форм среди них, определение числа тромбоцитов. У некоторых больных в зависимости от характера заболевания производят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, формулы тромбоцитов и др.

Развитие гематологии в последние годы привело к пересмотру существующего много десятилетий представления о ретикулярной клетке как источнике всех клеточных элементов крови. В настоящее время схему кроветворения представляют следующим образом.

Первый класс полипотентных клеток-предшественников представлен стволовой кроветворной клеткой. Стволовые клетки обладают способностью к самоподдержанию, быстрой пролиферации и дифференцировке.

Второй класс частично детерминированных полипотентных клеток- предшественников представлен предшественниками лимфопоэза и гемопоэза; их возможности к самоподдержанию ограниченны; эти клетки находятся в костном мозге.

Третий класс унипотентных клеток-предшественников включает колониеобразующие в культуре клетки (предшественники гранулоцитов и моноцитов), эритропоэтинчувсгвительные клетки, клетки-предшественники В-лимфоцитов и клетки-предшественники Т-лимфоцитов.

В четвертый класс входят морфологически распознаваемые пролиферирующие клетки, в пятый класс--созревающие, а последний шестой, класс состоит из зрелых клеток с ограниченным жизненным циклом. Обычно в периферическую кровь поступают в основном клетки шестого класса.

Клеточный состав крови здорового человека довольно постоянен, поэтому различные изменения его могут иметь диагностическое значение. Однако небольшие колебания можно наблюдать и в течение дня под влиянием приема пищи, физической нагрузки и др. Чтобы устранить влияние этих факторов, кровь для повторных анализов лучше брать при одинаковых условиях.

Взятие крови

Исследование крови начинают с одномоментного получения образцов крови для всех производимых исследований. Кровь берут из IV пальца левой руки. Палец дезинфицируют путем протирания ватой, смоченной смесью спирта с эфиром. Прокол производят иглами-скарификаторами. Укол делают сбоку в мякоть первой фаланги на глубину 2,5--3 мм. Кровь должна поступать свободно, так как при сильном надавливании к ней примешивается тканевая жидкость, снижающая точность исследования. Первую каплю стирают сухой ватой.

Определение гемоглобина

Существуют три основные группы методов определения гемоглобина: колориметрические (нашедшие самое широкое применение в практической медицине), газометрические и по содержанию железа в гемоглобиновой молекуле.

Всеобщее признание как наиболее точный и объективный получил цианметгемоглобиновый метод, принятый в качестве стандартного Международным комитетом по стандартизации в гематологии. Метод основан на окислении гемоглобина (НЬ) при действии красной кровяной соли в метгемоглобин (Met НЬ), по новой номенклатуре -- гемиглобин (Hi), который с CN-ионами образует стабильный, окрашенный в красный цвет комплекс--цианметгемоглобина (CNMetHb) или гемиглобинцианид (HiCN). Концентрация его может быть измерена на спектрофотометре, фотоэлектроколориметре или на гемоглобинометре.

При определении гемоглобина этим методом 0,02 мл (20 мкл) взятой из пальца крови вносят в 5 мл (разведение в 251 раз) трансформирующего раствора, состоящего из ацетонциангидрина, железосинеродистого калия и гидрокарбоната натрия, хорошо перемешивают, оставляют на 10 мин, после чего колориметрируют при длине волны 500--560 нм (зеленый светофильтр) против «холостой» пробы--трансформирующий раствор или вода. Расчет концентрации гемоглобина производят по калибровочному графику. Пределы колебаний концентрации гемоглобина у здоровых людей: у женщин 120--140 г/л, у мужчин 130--160 г/л.

Подсчет эритроцитов

Нормальное число эритроцитов у женщин 3,9--4,7-10¹², у мужчин4--5-10¹² в 1 л крови.

Определение числа эритроцит производить с помощью приборов, упрощающих и автоматизирующих это исследование. К таковым относятся эритрогемометры и электрофотоколориметр, которые дают возможность судить о числе эритроцитов путем измерения с помощью фотоэлемента количества света, поглощенного и рассеянного при его прохождении через взвесь эритроцитов, и приборы автоматического счета типа целоскопа, в которых происходит непосредственный отсчет эритроцитов. Принцип заключается в изменении клетками крови при прохождении их через узкий капилляр сопротивления электрической цепи, которое регистрируется с помощью электромагнитного счетчика. Каждая клетка отражается на осциллоскопическом экране и регистрируется на шкале прибора.

Зная число эритроцитов в крови и содержание в ней гемоглобина, можно высчитать, в какой мере им насыщен каждый эритроцит. Есть разные способы установления этой величины. Первый--вычисление цветового показателя. Это условная величина, выводимая из соотношения гемоглобина и числа эритроцитов. Ее высчитывают, деля утроенное число граммов гемоглобина на три первые цифры числа эритроцитов. В норме эта величина приближается к 1. Число меньшее единицы, указывает на недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином; число, большее 1, встречается в тех

случаях, когда эритроциты имеют объем больше нормального. Перенасыщения гемоглобином не бывает; нормальный эритроцит насыщен им до предела.

В настоящее время в соответствии со стремлением выражать константы крови в абсолютных величинах вместо цветового показателя высчитывают весовое содержание гемоглобина в эритроцитах. Определив содержание гемоглобина в 1 л, делят его на число эритроцитов в том же объеме. В норме 1 эритроцит содержит 33 нг гемоглобина.

Подсчет лейкоцитов.

Разведение крови для подсчета лейкоцитов производят либо в смесителях либо в пробирках. Для этой цели применяют 3--5% раствор уксусной кислоты для разрушения эритроцитов, подкрашенный какой-либо анилиновой краской для окраски ядер лейкоцитов. Заполнение счетной камеры производят, как описано выше для эритроцитов. Лейкоциты подсчитывают в 100 больших квадратах. В сетке Горяева удобно считать их в неразграфленных квадратах, которых на сетке 100. Учитывая разведение крови и объем жидкости над квадратами, высчитывают постоянный множитель; при разведении в 20 раз он равен 50. При работе с пробирками в них наливают предварительно 0,38 мл разводящей жидкости и выпускают в нее 0,02 мл крови. Для подсчета в приборах автоматического счета эритроциты гемолизируют сапонином. Нормальное содержание лейкоцитов 4000--9000 в 1 мкл, или 4,0--9,0-10⁹ в 1 л крови.

Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках. Хороший мазок отвечает следующим требованиям: он тонок и форменные элементы лежат в нем в один слой; в этом случае мазок оказывается желтым и полупрозрачным. Он должен по ширине не доходить до краев стекла на 2--3 мм, а по длине занимать ²/₃--³/₄ стекла. Хороший мазок равномерен, а клетки не повреждены при размазывании. Для того чтобы кровь легла ровным слоем на стекло, его обезжиривают прожиганием на пламени газовой горелки или выдерживают в смеси спирта и эфира. Концом стекла прикасаются к свежевыпущенной маленькой капле крови и без промедления размазывают ее по стеклу. Для этой цели используют шлифованное покровное стекло от счетной камеры или предметное стекло со шлифованными гранями, от которого отламывают угол, чтобы сделать его уже. Это стекло приставляют к первому под углом 45° впереди капли крови отодвигают его назад до соприкосновения с каплей, дают ей растечься по краю шлифованного стекла и продвигают его вперед, скользя по поверхности предметного стекла. Кровь тянется за краем движущегося стекла и распределяется тонким слоем. Перед окраской мазок фиксируют погружением в метанол на 3 мин или в этиловый спирт или смесь его с эфиром на 30 мин. Имеется и ряд других фиксаторов. Высохший после фиксации мазок заливают красителем.

Для различения клеток крови прибегают к дифференциальной окраске. Наиболее широко применяется окраска по Романовскому--Гимзе. Этот краситель представляет собой смесь слабокислой (эозин) и слабощелочной (азурII) красок. Клетки и их части в зависимости от реакции среды в них воспринимают тот или иной компонент красителя: кислые субстанции окрашиваются азуром в голубой цвет (т. Е. базофильные), щелочные (оксифильные) окрашиваются зозином в красный цвет; нейтральные воспринимают обе краски и становятся фиолетовыми. В состав азура II, в целом синей краски, входит немного азура I. В некоторых клетках цитоплазма содержит зернистость, избирательно воспринимающую красный азур I и называемую азурофильной.

Краситель Романовского -- Гимзы перед употреблением разводят дистиллированной водой из расчета 1--2 капли на 1 мл воды. Мазки укладывают на мостики из стеклянных палочек, опирающихся на края кюветы, и заливают красителем в максимальном количестве, которое может удержаться на стекле. Продолжительность окраски (15--30 мин) зависит от концентрации красителя, качества воды (нейральной), температуры и подбирается эмпирически. После окраски краситель смывают струей воды, а мазки ставят вертикально для просушки.

Лейкоцитарной формулой называют процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов крови. Для достаточно точного ее вычисления необходимо посмотреть не менее 200 лейкоцитов. Подсчет производят с иммерсионной системой. Ввиду того что клетки располагаются в мазке неравномерно (более крупные отходят к краям), важно придерживаться такого порядка передвижения по мазку, при котором в равной мере просматривались бы его края и середина. Применяется один из двух способов передвижения: по одному из них мазок передвигают от верхнего края до нижнего, отодвигают на 2--3 поля зрения вдоль края, затем идут в обратном направлении до верхнего края и т. Д. При втором способе от края продвигают на 5--6 полей к середине мазка, затем столько же вбок, потом обратно к краю, отодвигаются на несколько полей вбок и опять повторяют передвижение, пока не будет сосчитано 50 клеток. Просматривают 4 таких участка по 4 углам мазка. Каждую клетку, обнаруженную при просмотре мазка, нужно определить и зарегистрировать. Удобно пользоваться при подсчете специальным 11-клавишным счетчиком; при отсутствии его клетки отмечают записью на бумаге. Сосчитав 200 клеток, полученные для каждого вида лейкоцитов числа делят пополам.

Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма. Поэтому сдвиги в лейкоцитарной формуле имеют большое диагностическое значение. Однако индивидуальные колебания состава лейкоцитов довольно велики, вследствие чего при сопоставлении с нормой приходится ориентироваться не на средние величины, а на пределы нормальных колебаний, приведенные.

Оценивая состав лейкоцитов, нужно иметь в виду, что изменения процентных соотношений могут дать неправильное представление о происходящих в крови сдвигах. Так, увеличение абсолютного содержания в крови какого-то одного вида клеток ведет к снижению процента всех других клеточных элементов. Обратная картина наблюдается при уменьшении абсолютного содержания одного из видов клеток крови. Правильное суждение дают не относительные (процентные), а абсолютные величины, т. Е. содержание данного вида клеток в 1 мкл, а согласно системе СИ--в 1 л крови.

Уже одно общее количество лейкоцитов может иметь большое диагностическое значение, так как выявляет состояние кроветворных органов или их реакцию на вредные воздействия. Увеличение числа лейкоцитов--лейкоцитоз--является результатом активизации лейкопоэза, уменьшение их числа-- лейкопения--может зависеть от угнетения кроветворных органов, их истощения, повышенного распада лейкоцитов под действием антилейкоцитарных антител и т. Д.

Наиболее изменчивой группой лейкоцитов являются нейтрофилы, число которых возрастает при многих инфекциях, интоксикациях и распаде тканей. Характерным для активного нейтропоэза является не только увеличение общего числа нейтрофилов в крови, но и появление в ней незрелых форм: увеличивается число палочкоядерных, появляются юные нейтрофилы, иногда даже миелоциты. Такое омоложение состава нейтрофилов носит название сдвига влево, потому что в этом случае в обычной записи состава нейтрофилов в лейкоцитарной формуле на лабораторном бланке слева направо увеличиваются числа на левой ее стороне. Различают регенераторный и дегенераторный левые сдвиги нейтрофилов. При первом отмечаются описанные выше изменения, при втором в отсутствие лейкоцитоза наблюдается увеличение числа только палочкоядерных форм с дегенеративными изменениями в нейтрофилах (вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядра и др.). Регенераторный сдвиг свидетельствует об активной защитной реакции организма, дегенераторный--об отсутствии таковой. Защитная роль нейтрофилов состоит в их фагоцитарной функции, бактерицидном действии и выделении протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некротизированных тканей и заживлению ран.

Наиболее часто регенераторный сдвиг появляется при наличии какого-либо воспалительного процесса или очага некроза. Очень резкий сдвиг влево до промиелоцэтов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реакции. Уменьшение числа нейтрофилов -- абсолютная нейтропения--возникает при угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых микробов (возбудители брюшного тифа, бруцеллеза и др.) и вирусов, ионизирующей радиации, ряда лекарственных препаратов.

Увеличение абсолютного числа лимфоцитов (лимфоцитоз) встречается реже. Оно наблюдается в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном моно нуклеозе, инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе. Гораздо чаще лимфоцитоз оказывается только относительным, связанным с уменьшением числа нейтрофилов, так же как относительная лимфопения при увеличении числа нейтрофилов. Абсолютная лимфопения встречается при лучевой болезни, системных поражениях лимфатического аппарата: лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Эозинофилы находятся в крови в относительно небольшом количестве, но число их возрастает, иногда очень значительно, при аллергических процессах (сывороточная болезнь или бронхиальная астма), глистных инвазиях, зудящих дерматозах. Эозинофилию при аллергических процессах связывают с ролью эозинофилов в устранении возникающих при этих реакциях токсических продуктов. Уменьшение эозинофилов (эозинопения) вплоть до полного исчезновения наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях.

Базофилы являются носителями важных медиаторов тканевого обмена. При сенсибилизации организма число их увеличивается, при повторном введении аллергена -- резко падает в результате их распада.

Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) служит показателем развития иммунных процессов. Оно встречается при ряде хронических заболеваний (хрониосепсис, туберкулез, малярия, висцеральный лейшманиоз, сифилис) и при инфекционном мононуклеозе. Моноцитопения наблюдается иногда при тяжелых септических, гипертоксических формах брюшного тифа и других инфекциях.

Подсчет лейкоцитарной формулы требует умения хорошо различать клетки крови. Отличительными особенностями гранулоцитов являются сегментированные ядра (фиолетовые, как у всех лейкоцитов), оксифильная (розовая) цитоплазма, содержащая зернистость. У нейтрофильного лейкоцита (диаметр 10--15 мкм) зерна мелкие, разной величины, окрашиваются в коричневато-фиолетовый цвет; ядро грубой структуры с чередованием интенсивно и светло окрашенных участков состоит из 2--5 (чаще 3--4) сегментов разной величины и формы, соединенных нитевидными перемычками. Ядро палочкоядерного нейтрофила имеет примерно ту же величину и окраску, но представляет сплошную изогнутую ленту, нигде не сужающуюся до нитевидной перемычки. Ядра эозинофилов состоят в большинстве случаев из двух примерно одинаковых и симметрично расположенных сегментов (могут встретиться и трехсегментные), по окраске и структуре сходных с сегментами нейтрофилов. Зернистость эозинофила обильная. Зерна нафаршировывают всю цитоплазму, крупные, круглые, все одинаковые, окрашены в яркий оранжево-красный цвет. Диаметр клетки около 15 мкм.

Базофил имеет размер, несколько меньший, чем другие гранулоциты (9--14 мкм). Ядро его бывает сегментированным, но чаще неправильной лопастной формы, интенсивно окрашено. Зерна крупные, разной величины, окрашены в темно-фиолетовый цвет. Это обусловлено метахромазией зерен: синяя окраска делает их фиолетовыми.

Отличительной особенностью агранулоцитов являются несегментированное ядро и базофильная (голубая) цитоплазма.

Лимфоцит -- наименьший по размеру лейкоцит; диаметр большинства клеток 7--12 мкм, но отдельные лимфоциты достигают 12--15 мкм. Ядро круглое, овальное или бобовидное; занимает большую часть клетки, интенсивно окрашено. Цитоплазма большинства лимфоцитов узким ободком окружает ядро, окрашена в светло-синий цвет и ясно просветляется к ядру. Помимо таких «малых» лимфоцитов, встречаются и «средние», имеющие большую зону цитоплазмы небесно-голубого цвета. У некоторых лимфоцитов в цитоплазме имеется несколько крупных вишнево-красных (азурофильных) зерен. Моноцит--самая крупная из кровяных клеток, диаметром до 20 мкм. Крупное ядро имеет разнообразную неправильную форму и относительно светлую окраску. Цитоплазма серовато-голубого, дымчатого цвета, не просветляется к ядру. При хорошей окраске в части клеток выявляется обильная мелкая (пылевидная) азурофильная зернистость.

Кроме перечисленных клеток, в нормальной крови редко, а при заболеваниях часто могут встретиться плазматические клетки. Они отличаются эксцентрически расположенным плотным ядром, часто колесовидной структуры, и резко базофиль- ной вакуолизированной цитоплазмой. Число этих клеток увеличивается при некоторых инфекционных заболеваниях, раневом сепсисе, гипернефроме, миеломной болезни и др. Роль их состоит, по-видимому, в выработке гамма-глобулинов.

При подсчете лейкоцитарной формулы обращают внимание не только на количественные сдвиги в ней, но и на качественные изменения форменных элементов. Выше уже говорилось о дегенеративных изменениях лейкоцитов. При тяжелых интоксикациях зернистость нейтрофилов становится обильной, крупной, интенсивно окрашенной и носит название токсической (или токсогенной). Иногда в мазках крови обнаруживаются расплывчатые пятна, окрашенные, подобно ядерному веществу лейкоцитов. Это так называемые тени Боткина--Гумпрехта: остатки ядерного хроматина, свидетельствующие о повышенной хрупкости лейкоцитов, приводящей к их распаду--лейкоцитолизу.

В тех же мазках оценивают и эритроциты. Обращают внимание на их величину, форму, окраску и клеточные включения. Нормальные эритроциты имеют на мазке круглую форму, диаметр их колеблется в пределах 6---8 мкм, средний диаметр равен 7,2 мкм. При анемиях различного характера величина эритроцитов нередко меняется. Изменение размеров касается обычно не всех эритроцитов одинаково, появление эритроцитов разной величины носит название анизоцитоза. Преобладание малых эритроцитов -- микроцитоз -- характерно для железодефицитных анемий; при расстройстве гемопоэтической функции печени возникает макроцитоз; при недостатке в организме витамина В₁₂ (В 12-дефицитная анемия) в крови появляются мегалоциты--крупные (более 12 мкм) овальные гиперхромные эритроциты, образующиеся при созревании мегалобластов. При патологических условиях созревания эритроцитов наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы--пойкилоцитоз: помимо круглых, появляются эритроциты овальной, грушевидной формы и др. При недостаточном насыщении эритроцитов гемоглобином (цветовой показатель <0,85) они слабо воспринимают окраску, становятся гипохромными, при дефиците витамина В _]2 они интенсивно окрашены-- гиперхромны (цветовой показатель >1). Вполне зрелый эритроцит оксифилен, т. Е. окрашен в розовый цвет. Недозрелый эритроцит полихроматофилен. Такие эритроциты при суправитальной окраске выявляются как ретикулоциты. В нормальной крови полихроматофильные эритроциты встречаются в небольшом количестве--единичные на 1000 эритроцитов. Так как они менее заметны, чем ретикулоциты, для учета молодых, только что поступивших в кровь клеток прибегают к подсчету ретикулоцитов. Значение этого исследования состоит в том, что число ретикулоцитов в крови указывает на степень активности костного мозга. В норме это число равно 2--10 на 1000 эритроцитов. При кровопотерях, гемолизе эритропоэз в нормальном костном мозге активизируется, и число ретикулоцитов в нем и в периферической крови возрастает. Отсутствие такого увеличения говорит о понижении функции костного мозга и, наоборот, ретикулоцитоз при отсутствии анемии говорит о скрытых, но хорошо компенсированных потерях крови. Большой ретикулоцитоз наблюдается и при эффективном лечении В ₁₂-дефицитной анемии.

При недостаточности эритропоэтической функции костного мозга из него вымываются в кровь и более незрелые, «ядерные» (еще содержащие ядра), элементы красной крови-- нормобласты, эритробласты. При созревании эритроцитов в патологических условиях могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли»-- круглых хроматиновых образований диаметром 1--2 мкм, красящихся в вишнево-красный цвет, и «колец Кебота» красного цвета, которые имеют вид колец, восьмерки и др.; их считают остатками оболочки ядра. Встречаются они преимущественно при В 12- дефицитной анемии.

Базофильная зернистость эритроцитов--также результат их ненормального созревания. Она представляется в виде синих зернышек на розовом фоне при обычной окраске фиксированного мазка. Ее не следует смешивать с зернистостью ретикулоцитов, выявляющейся только при суправитальной окраске. Базофильно-зернистые эритроциты встречаются при пернициозной анемии и некоторых интоксикациях, особенно при свинцовом отравлении.

Окраска ретикулоцитов производится в нефиксированных мазках свежевыпущенной крови, в которой эритроциты не успели от мереть. Применяются различные щелочные красители и разные способы окраски. Наилучшую из них дает бриллианткрезиловый синий. На обезжиренное предметное стекло наносят каплю насыщенного спиртового раствора красителя и делают мазок так же, как мазок крови при обычном клиническом исследовании. После подсыхания красителя поверх него делают тонкий мазок крови, который сразу помещают во влажную камеру (чашка Петри с вложенным в нее кусочком мокрой фильтровальной бумаги). Спустя 5 мин мазок вынимают, дают ему высохнуть и рассматривают с иммерсионной системой. Зрелые эритроциты окрашиваются в зеленоватый цвет. У ретикулоцитов на таком фоне обнаруживаются синие нити и зернышки, которые в зависимости от степени зрелости ретикулоцита имеют вид венчика, клубка, сеточки, отдельных нитей или зернышек. В норме преобладают последние две наиболее зрелые формы.

При подсчете ретикулоцитов определяют число их на 1000 эритроцитов. Для удобства подсчета поле зрения микроскопа уменьшают, вкладывая в окуляр специальное или вырезанное из бумаги окошечко. Подсчитывают в поле зрения общее число эритроцитов и ретикулоцитов. Счет ведут до тех пор, пока не будет сосчитано 1000 эритроцитов.

Тромбоциты имеют диаметр 1,5--2,5 мкм. Число их в норме 180,0--320,0-10⁹ в 1 л (180 000--320 000 в 1 мкл) крови. При окраске по Романовскому--Гимзе различают центральную часть--грануломер с обильной азурофильной зернистостью и окружающий его незернистый гиаломер. При значительном уменьшении числа тромбоцитов--тромбоцитопении-- отмечается склонность к кровоточивости. Критической цифрой, при которой наступает геморрагия, считают 30-10⁹ в 1 л (или 30 000 в 1 мкл). Тромбоцитопения встречается при пораже_ИИ костного мозга инфекционными возбудителями, некоторыми медикаментами, ионизирующей радиацией и при аутоиммунном процессе, тромбоцитоз--после кровотечений, при поли- цитемии, злокачественных новообразованиях.

Для определения числа тромбоцитов необходимо предотвратить их агглютинацию. Для этого на место укола пальца наносят каплю 14% раствора сульфата магния. Кровь, вытекая из ранки, сразу смешивается с этим раствором. Из их смеси делают мазки, которые фиксируют и окрашивают по Романовскому-- Гимзе вдвое дольше, чем мазки крови. Пользуясь окошечком (как при подсчете ретикулоцитов), сосчитывают по полям зрения 1000 эритроцитов и все встретившиеся при этом тромбоциты. Затем, зная число эритроцитов в 1 мкл, вычитывают число тромбоцитов в 1 мкл и в 1 л крови.

Кроме описанного выше косвенного подсчета тромбоцитов, можно произвести и прямой в счетной камере, применив разведение крови в смесители специальными растворителями, например 1% раствором щавелевокислого аммония. Подсчет производят в фазово-контрастном микроскопе. Этот метод дает более точные результаты, чем косвенный подсчет. При некоторых заболеваниях кроветворных органов подсчитывают тромбоцитарную «формулу». Различают тромбоциты юные, зрелые, старые, отличающиеся по величине, форме, окраске, структуре; иногда появляются и дегенеративные их формы.

Изменения морфологического состава крови должны использоваться при постановке диагноза заболевания не изолированно, а обязательно в комплексе с другими данными исследования больного.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Оседание эритроцитов раньше несколько неточно называли реакцией оседания эритроцитов (РОЭ), хотя никакой реакции здесь не происходит. В токе крови эритроциты, несущие отрицательный заряд, взаимно отталкиваются, что препятствует их склеиванию. Вне кровеносных сосудов в крови, предохраненной от свертывания каким-либо антикоагулянтом и набранной в вертикально стоящий сосуд, эритроциты начинают оседать под влиянием силы тяжести, а затем происходит их агломерация-- соединение в группы, которые вследствие большей силы тяжести оседают быстрее. Агломерации способствуют некоторые белковые компоненты плазмы (глобулины, фибриноген) и мукополисахариды, поэтому процессы, приводящие к увеличению их содержания в крови, сопровождаются ускорением оседания эритроцитов. Оно наблюдается при большинстве воспалительных процессов, инфекциях, злокачественных опухолях, коллагенозах, нефрозах, распаде тканей и в известной мере пропорционально тяжести поражения. Для некоторых заболеваний характерно отсутствие ускорения оседания эритроцитов в начальном периоде болезни (эпидемический гепатит, брюшной тиф) или замедление его (сердечная недостаточность).

Оседание эритроцитов редко служит самостоятельным диагностическим симптомом, но позволяет судить об активности процесса. Особое значение ему придают в этом смысле при туберкулезе, ревматизме, коллагенозах. СОЭ не всегда меняется параллельно другим показателям активности. Так, например, она запаздывает по сравнению с лейкоцитозом и повышением температуры при аппендиците или инфаркте миокарда и нормализуется медленнее их. Нормальная СОЭ не исключает заболевания, при котором она обычно увеличена; наряду с этим повышения СОЭ не бывает у здоровых людей. пункция лимфоузел лейкоз кровь

Наиболее широкое применение в СССР нашел способ определения СОЭ по Панченкову. В капилляр Панченкова шириной 1 мм, имеющий 100 делений по 1 мм каждое, набирают 50 делений 5% раствора цитрата натрия, который затем выдувают на часовое стекло или в пробирку. Из укола пальца в тот же капилляр набирают кровь 2 раза на 100-миллиметровых делений. Для этого капилляр горизонтально приставляют к вытекающей капле крови, которая вследствие капиллярных сил поступает в пипетку. Кровь перемешивают с реактивом (соотношение 4:1), смесь набирают в капилляр до метки 0 (100 делений) и ставят в штатив Панченкова строго вертикально. Через час отмечают число миллиметров отстоявшегося столбика плазмы. Норма для мужчин 2--10 мм/ч, для женщин--2-- 15 мм/ч.

Пункция кроветворных органов

Морфологический состав крови не всегда в достаточной мере отражает изменения, происходящие в кроветворных органах. Так, например, при алейкемической форме лейкоза клеточный состав крови почти не нарушен, несмотря на значительные изменения костного мозга. С целью прижизненного его изучения М. И. Аринкин предложил в 1928 г. стернальную пункцию. Благодаря технической простоте и малой травма- тичности этот метод применяется теперь почти у всех страдающих заболеваниями кроветворной системы. Для этой цели используется игла Кассирского. Это короткая толстостенная игла с мандреном и щитком, предохраняющим от слишком глубокого проникновения иглы. После анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы сначала производят прокол мягких тканей над телом грудины на уровне второго-третьего межреберий (или над ее рукояткой), затем, поставив щиток на расстояние 5 мм от поверхности кожи, прокалывают наружную пластинку грудины. Рука получает ощущение провала иглы. Вынув мандрен, к игле присоединяют сухой 10--20-граммовый шприц и насасывают в него примерно 0,5--1 мл костного мозга, который выливают на часовое стекло. В случае приготовления мазков из полученной кровянистой массы клетки костного мозга оказываются смешанными с неизвестным количеством крови, что не дает ясного представления о составе костного мозга. Поэтому фильтровальной бумагой или легким наклоном часового стекла отделяют кровь и, отыскав мелкие крупинки костного мозга, осторожным раздавливанием и размазыванием их приготовляют мазки. После окраски и фиксации по Романовскому--Гимзе в них подсчитывают не менее 500 ядросодержащих элементов и выводят миелограмму.