Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Реабілітація та репродуктивний прогноз юних первородящих, розроджених шляхом кесарського розтину

Реабілітація та репродуктивний прогноз юних первородящих, розроджених шляхом кесарського розтину

Вагітність і пологи у юних первородящих. Історія кесарського розтину та його вплив на репродуктивне здоров'я жінки. Характеристика пацієнток. Клінічний перебіг вагітності, операції, післяопераційного періоду та віддаленого післяопераційного періоду.

Рубрика Медицина
Вид магистерская работа
Язык украинский
Дата добавления 13.01.2020
Размер файла 165,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ, МОЛОДІ І СПОРТУ УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Болотна Марина Анатоліївна

РЕАБІЛІТАЦІЯ ТА РЕПРОДУКТИВНИЙ ПРОГНОЗ ЮНИХ ПЕРВОРОДЯЩИХ, РОЗРОДЖЕНИХ ШЛЯХОМ КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра

Суми 2013

ЗМІСТ

вагітність пологи кесарський розтин первородящі

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Вагітність і пологи у юних первородящих

1.2 Історія кесарського розтину та його вплив на репродуктивне здоров'я жінки

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Клінічна характеристика пацієнток

3.2 Клінічний перебіг вагітності, операції і післяопераційного періоду

3.3 Клінічний перебіг віддаленого післяопераційного періоду

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров'я

ЖНП жінки, що народжують вперше

МОЗ Міністерство охорони здоров'я

ВСТУП

Актуальність проблеми

За останнє десятирічча у всьому світі збільшилася кількість непланованих вагітностей у неповнолітніх жінок. Щорічно у багатьох індустріальних країнах та країнах, що розвиваються, від 5% до 10% дівчат у віці 13-18 років стають вагітними, а в деяких регіонах, в тому числі й в Україні, цей показник досягає 20% (ВООЗ, 2005). В результаті, за рік у світі народжують 15 міліонів дівчат-підлітків, а ще 5 міліонів вимушені прибігати до переривання вагітності [30, 44].

Загальновідомим є той факт, що первородящі до 18 років складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської та перинатальної патології.

Варто зазначити на більш обтяжений анамнез у жінок до 18 років, що виявляється високою частотою перенесених внутрішньоматкових втручань (артифіційні і мимовільні аборти), також значний рівень супутньої соматичної (тиреотоксикоз, вегето-судинна дистонія, пієлонефрит) і генітальної патології (запальні процеси і порушення менструального циклу). Одним з пояснень цих проблем є більш ранній початок статевого життя і пов'язана з цим психоемоційна напруга. Крім того, певне значення тут відіграє і більш високий рівень шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю і наркотиків) у цій віковій групі.

Вагітність в юному віці представляє складну медико-соціальну проблему, вирішення якої в значному ступеню залежить від підлітків та їх сімей, а також від суспільства в цілому. Юна вагітна часто не використовує пренатальну допомогу, у неї вище імовірність загинути від ускладнень під час вагітності і пологів[8, 18]. Рання вагітність призводить до соціальної ізоляції незаміжніх юних матерів, перериває їх освіту, що надалі наносить економічну шкоду суспільству, а неповнолітня мати нерідко позбавлена економічної та психоемоційної підтримки, що викликає погіршення її здоров'я, як жінки [22, 23]. Все це негативно відображується на репродуктивному здоров'ї молодих жінок.

Вивченню різних боків перебігу вагітності і пологів в юному віці, як в нашій країні, так і за рубежем, присвячено велику кількість публікацій. Поряд з цим, одним з найменш вирішених питань даної проблеми є віддалені наслідки розродження неповнолітніх жінок, особливо у випадку кесарського розтину, частота якого збільшується з року в рік і досягає 15,0% по всій Україні [11, 48].

Наведені дані показують, що, враховуючи всі ризики, як для матері, так і для дитини, вирішення проблеми розродження шляхом кесарського розтину у жінок віком до 18 років, часто є оптимальним варіантом, заслуговує на особливу увагу й потребує подальшого вивчення, щодо використання для даного контингенту жінок.

Мета дослідження

Зниження частоти порушень репродуктивного здоров'я юних первородящих, розроджених шляхом кесарського розтину на підставі вивчення в них клініко-лабораторних особливостей, а також розробка і упровадження комплексу лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Завдання дослідженя:

1. Провести оцінку клінічного перебігу вагітності, пологів і структуру показів до абдомінального розродження у юних первородящих.

2. З'ясувати особливості клінічного перебігу раннього і віддаленого

періоду після кесарського розтину у первородящих до 18 років.

3. Розробити й упровадити комплекс лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів для жінок до 18 років, розроджених абдомінальним шляхом.

Об'єкт дослідження - репродуктивне здоров'я жінок, що народжують вперше до 18 років.

Предмет дослідження - перебіг вагітності та пологів у ЖНП до 18 років, структура показів до операції кесарського розтину, перебіг післяопераційного періоду.

Методи дослідження- загальноклінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше вивчено порівняльні аспекти ранніх і віддалених наслідків абдомінального розродження юних первородящих, що дозволило розширити наявні дані про зміни репродуктивного здоров'я молодих жінок, а також дає змогу науково обґрунтувати необхідність удосконалення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.

Практичне значення отриманих результатів

Вивчено основні клінічні особливості перебігу вагітності і пологів, а також структура показів до операції кесарського розтину у юних первородящих. Встановлено основні особливості клінічного перебігу раннього і віддаленого періоду після кесарського розтину у первородящих до 18 років. Запропоновано методи контролю за ефективністю лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у юних первородящих після кесарського розтину.

Розроблено і упроваджено практичні рекомендації для зниження частоти патологічних змін репродуктивного здоров'я молодих жінок, розроджених абдомінальним шляхом.

Особистий внесок здобувача

Здобувач самостійно проаналізувала наукову літературу з проблеми вагітності, пологів та розродження ЖНП до 18 років. Магістрантом доведені доцільність і необхідність здійснення роботи, визначено мету, завдання, обсяг та методи дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації щодо зниження частоти ранніх і віддалених післяопераційних ускладнень у первородящих до 18 років, розроджених шляхом операції кесарського розтину. Особисто автором було проведено 10 пологів через природні пологові шляхи у юних первородящих, проасистовано при оперативному розродженні в 30 випадках, які увійшли в роботу. Здобувачем зроблено статистичний аналіз та узагальнені результати.

Апробація результатів роботи

Матеріали магістерської роботи обговорювались на засіданнях міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів (Суми 2011, 2012, 2013).

Обсяг і структура роботи

Робота викладена на 64 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел. Матеріали роботи ілюстровані 15 таблицями та 1 рисунком.

РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Вагітність і пологи у юних первородящих

Ювенільна вагітність є важливою медико-соціальною проблемою як в нашій країні, так і за рубежем. Як показують сучасні дослідження, число вагітних серед неповнолітніх в Аргентині і Бразилії складає 16,8-17,5% [99], в Шотландії - 7,0-12,5%, в Румунії, Болгарії, Росії - 7,0-10,0% [92], в США - 7,0-9,8% [92, 101], в Нідерландах - 1,2% [92]. Рання вагітність, як правило, є в 50,0-60,0% випадків незапланованою і в 30,0-40,0% небажаною, а тому частіше завершується штучним перериванням [82, 83,]. На 100 вагітностей у підлітків кількість артифіційних абортів складає 69,1%, пологів - 16,4%, мимовільних викиднів - 14,5% [87].

У той же час 40, 0% підлітків мають повторну вагітність, а 17,9% - повторні пологи. У зв'язку із зростанням числа випадків ювенільної вагітності спостерігається збільшення народжуваності у юних жінок. Щорічно в світі проходять пологи у 15 млн. підлітків, що складає 2,0 - 4,5% від загальної кількості пологів[13, 91, 98].

Ряд дослідників зв'язують збільшення числа вагітних підлітків останніми роками з "сексуальною лібералізацією" відносин в суспільстві[28, 47, 50, 52, 57]. Середній вік підлітків на початку статевого життя в даний час в Бразилії складає 12,1 роки , в Нігерії - 15,1, в ЮАР - 16,0, в Росії - 16,1, у Франції - 17,4 роки [90]. У статеві відносини у віці молодше 15 років вступають 20-25% неповнолітніх вагітних [14, 19, 27, 45]. При підлітковій проституції сексуальний дебют доводиться на вік 11-12 років. В ЮАР кожна п'ята неповнолітня вагітна є ВІЛ-інфікованою [97]. Деякі зарубіжні автори підкреслюють, що статеві відносини можуть бути пов'язані з любовними емоційними переживаннями дівчини, а тому половина вагітностей у підлітків закінчується пологами[27, 55].

Дослідники проблеми ювенільної вагітності відзначають, що у 60-70% школярок є хронічні захворювання, у тому числі поєднання декількох з них зустрічається у 25% дівчат. Гінекологічні захворювання у підлітків складають від 10 до 18% [25]. Одне з провідних місць займають розлади менструального циклу [66, 86]. Це свідчить про серйозні функціональні відхилення в регуляції репродуктивної системи і пов'язані, на думку деяких авторів, з погіршенням якості життя дітей і підлітків [58, 98].

Іншою гінекологічною патологією у неповнолітніх, що часто зустрічається, є запальні захворювання. Ряд учених пов'язують це з раннім початком статевого життя і зростанням числа захворювань, що передаються статевим шляхом [17, 25, 66, 76]. Соматична і гінекологічна патологія впливає на перебіг гестаційного періоду, тому необхідний індивідуальний підхід у веденні вагітності і пологів у підлітків залежно від їх стану здоров'я [12, 53, 80].

До теперішнього часу немає єдиної точки зору на те, який вік при вагітності і в пологах вважати юним. Одні автори вважають юними породіль у віці молодше 17 років включно [9, 22, 34], інші - молодше 20 років [12, 16, 43]. По рекомендації ВООЗ, до юних слід відносити жінок молодше 19 років [22].

Ю.А. Гуркин [11], розглядаючи підліткову і юнацьку вагітність, має на увазі жінок, яким на момент встановлення факту вагітності не виповнилося 18 років.

Дані літератури, що стосуються особливостей перебігу вагітності, пологів, розвитку плода і стану новонародженого у юних жінок, суперечливі. Так, S. Ziadeh [59] наголошує на кращих акушерських і перинатальних результатах вагітності у юних матерів в порівнянні з такими у породіль старшого віку. За його спостереженнями, анемія і гестози однаково часто зустрічаються як у первородящих підлітків, так і первородящих жінок у віці 20-29 років. Тоді як патологічна прибавка маси тіла за час вагітності, гестаційний діабет, а також низька маса тіла новонароджених у жінок молодше 18 років, за його даними, зустрічаються рідше.

Проте більшість дослідників вважає, що вагітність і пологи в підлітковому віці протікають з великою кількістю ускладнень (від 46,8 до 84,6%), ніж у жінок більш старшого віку [56,54]. При першій вагітності у підлітків частіше, ніж у дорослих породіль, виникає ризик проведення кесарського розтину. При цьому, під час другої вагітності у цих же підлітків в 3 рази підвищується вірогідність передчасних пологів, народження недоношеної і мертвої дитини.

Серед інших ускладнень пологового процесу у юних виявляється аномалія пологової діяльності (6,5-37,2%) [20, 21, 24, 36], патологічна крововтрата [2, 6, 7, 22], вузький таз (5,7-10,8)[8, 12], пологовий травматизм (4,0-25,5%) [21, 22], оперативні втручання (2,1-17%) [6, 7, 8, 11, 22], передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (1,0-1,9%) [6], гнійно-інфекційні післяпологові захворювання (20,0-71,7%) [4, 21].

Новонароджені у неповнолітніх матерів часто народжуються з синдромом затримки внутрішньоутробного розвитку плода (11,4-30,0%) [22], недоношеними (7,2-13,2%) [83, 84], в стані асфіксії (19,1-24,0%) [83].

Немовлята юних матерів мають високий ризик смерті і розвитку неонатальних захворювань. A. Cowden іE. Funkhouser[34] вважають, що, виключивши підліткову вагітність, можна б було зменшити на 4-8% дитячу смертність.

У той же час деякі автори не знайшли істотних відмінностей стану здоров'я у новонароджених, яких народили юні і дорослі жінки.

Не дивлячись на різноманітність і суперечність даних літератури про результат ранньої вагітності, практично всіма авторами признається наявність вікових фізіологічних особливостей організму неповнолітніх [13, 33, 58, 71].

Подальше зниження перинатальної захворюваності і смертності - основна задача акушерства, рішенню якої сприяють сучасні методи діагностики стану внутрішньоутробного плода, ретельний диспансерний нагляд за вагітними жінками з груп ризику щодо перинатальної патології. Стан здоров'я батьків і їх вік істотно впливають на розвиток плода і новонародженого, тому вивчення особливостей перебігу вагітності і пологів у юних первородящих набуває все більшу актуальність. Ускладнення під час вагітності виявляються у кожної другої юної первородящої [45, 46, 78, 79]. Вагітність у юних пацієнток наступає на фоні фізіологічної незрілості механізмів адаптації [66].

А.С. Мордухович [46] вважає, що особливу увагу слід приділяти юним первороділлям, які страждають на екстрагенітальні захворювання, оскільки вони входять до групи ризику розвитку прееклампсії вагітних. Профілактика цього полягає, в першу чергу, в правильному лікуванні в умовах стаціонару існуючої екстрагенітальної патології [88].

За наявними даними літератури, структура патології, супутня екстрагенітальній, така: хронічний тонзиліт - 40,9%, пневмонія - 17,4%, збільшення щитовидної залози - 9,1%, хронічний пієлонефрит - 6,7%, хронічний гайморит - 5,4%, інші захворювання - 20,5% [32, 33, 54].

Частота невиношування вагітності у юних першовагітних складає від 2,3% до 19% і спостерігається, в основному, в другій половині вагітності [46]. Вагітність ускладнюється загрозою переривання в 15,1% випадків [44, 71].

Е.Т. Малахова [37] відзначила, що передчасні пологи у юних первородящих складають 7,6%, вони наступають, як правило, в 32-37 тижнів вагітності. Зі всієї кількості передчасних пологів 96,5% проходили в головному передлежанні [66].

До такої патології, як передчасні пологи, схильні жінки, зайняті фізичною працею, а також молоді жінки, що поєднують роботу з навчанням [32].

Питому вагу до 39,8% серед причин переривання вагітності у юних жінок має латентна інфекція, частіше всього стрептококова або стафілококова [52].

Найчастішою причиною невиношування вагітності є сечостатева інфекція. При цьому особливе значення надається безсимптомній бактеріурії при атиповій стертій клінічній картині [30].

Значна роль хламідійної інфекції в етіології невиношування вагітності. Багато дослідників встановили зниження імунітету у юних вагітних, особливо за наявності інфекції. Обсіменіння піхви патогенними і умовно-патогенними мікроорганізмами з передчасним перериванням вагітності виявляється майже постійно.

У підготовчий період більш ніж у половини юних первородящих спостерігається сповільнене формування біологічної готовності організму до пологів, яке характеризується "незрілою" або недостатньо "зрілою" шийкою матки. Перебіг пологів ускладнюється у 57,4%: невчасним вилиттям навколоплодових вод у 21, 7%, слабкістю пологової діяльності у 12,8% [65, 83].

За даними авторів[26, 27] ускладнення в пологах у юних первородящих розподілилися таким чином: передчасне вилиття навколоплодових вод - 74%, первинна слабкість пологової діяльності - 94%, вторинна слабкість пологової діяльності - 18%, дискоординована пологова діяльність - 8%, патологічний прелімінарний період - 68%, дистоція шийки матки - 18%.

Проблема порушення скоротливої діяльності матки в пологах завжди залишається однією з кардинальних в акушерстві, оскільки попередження цієї патології сприяє зниженню перинатальної смертності і виникненню серйозних ускладнень в організмі матері.

Не дивлячись на те, що питання про слабкість пологової діяльності не є новим, актуальність його обговорення пояснюється тим, що останніми роками, у зв'язку з умовами зовнішнього середовища, що змінилися, екологічними чинниками, процесом акселерації, професійними шкідливостями і іншими діями на жіночий організм по-новому оцінюється етіологічна структура цього ускладнення. Слабкість пологової діяльності частіше за все спостерігається на фоні прееклампсії вагітних, перенесених абортів, ГРВІ, перенесених гінекологічних захворювань, особливо запалення додатків матки, ендокринної патології, при великоваговому плоді, після загрози переривання вагітності і екстрагенітальних захворювань.

При слабкості пологової діяльності дистрес плода складає 36,5% випадків, при передчасному вилитті навколоплодових вод - 28%, при фізіологічних пологах - 11,5%, тобто в 3 рази рідше. Звертає на себе увагу збільшення частоти оперативного розродження при аномаліях пологової діяльності. Особливо збільшилася частота кесарського розтину на користь плода [56].

Частота пологів в тазовому передлежанні у юних первородящих складає 15% [51]. При пологах в тазовому передлежанні плода близько 30% новонароджених народжується в стані різного ступеню асфіксії [60, 61, 102, 104].

Несприятливі віддалені результати у дітей, народжених в тазовому передлежанні,виявляються у вигляді церебральних парезів, епілепсії, гідроцефалії, відставань в розумовому розвитку, вроджених вивихів кульшових суглобів тощо [72, 73].

Перинатальна захворюваність і смертність у юних первородящих при тазових передлежаннях плода обумовлена багатьма причинами: асфіксією, внутрішньочерепними крововиливами, пошкодженнями спинного мозку, розривами намета мозочка, недоношеністю (незрілістю), аномаліями розвитку плода, розривами і крововиливами до органів черевної порожнини, пошкодженнями плечового сплетіння, переломами і вивихами кінцівок тощо [8].

Материнська смертність в групі жінок з тазовим передлежанням плода значно вище, ніж в групі жінок з головним його передлежанням, але вона звичайно пов'язана не з тазовим передлежанням, а з виникаючими при пологах ускладненнями. Материнська смертність при тазовому передлежанні плода складає від 0 до 2% і пов'язана з травматичними пошкодженнями (аж до розриву матки), кровотечею і інфекцією[59, 60].

Не дивлячись на значне зниження частоти таких видів патології, як грубо деформований таз і звуження його різного ступеню, проблема вузького тазу у юних первородящих не втратила своєї актуальності. Значущість цієї проблеми зумовлена процесом акселерації, зростанням величини масо-ростового показника серед населення, збільшенням частоти змішаних форм вузького тазу. Загальнорівномірно-звужений таз зустрічається у 8,9% юних первородящих, що свідчить про незавершеність формування кісткового тазу в цьому віці, з них у 1,7% розвивається клінічно вузький таз [46].

Раціональне ведення пологів при вузькому тазі дотепер відноситься до найважчих розділів практичного акушерства, оскільки вузький таз є однією з причин материнського і дитячого травматизму і причиною материнської і перинатальної смертності [85].

Серед жінок, розроджених шляхом кесарського розтину виявляється переважання юних первородящих, а також первородящих у віці 29-30 років. За даними [62] частота кесарського розтину у юних первородящих складає 1,2%. Кесарський розтин проводився за показами з урахуванням сучасних вимог, згідно яким повинно бути забезпечено народження повноцінного здорового новонародженого і в той же час не повинно бути завдано шкоди здоров'ю матері.

У юних первородящих кесарський розтин проводився за наступними показами: клінічно вузький таз (1,9%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (2,9%), поєднання екстрагенітальної і акушерської патології (7,3%), аномалії пологової діяльності (6,3%) [67, 68].

Останніми роками збільшилося число операцій кесарського розтину, проведених за показами з боку плода. Дистрес плода був показом для оперативного втручання в 6,4% випадків. В 5% спостережень показом для кесарського розтину було неправильне положення плода і неправильне вставлення голівки; в 4,6% - тазові передлежання і в 2,9% - важкий гестоз вагітних після неефективної терапії [25, 100].

Збільшення питомої ваги оперативного розродження не могло не позначитися на післяопераційних ускладненнях, серед яких 9,34% випадків ендометриту, 2% - ендометриту і розходження швів на шкірі, 1,6% - метроендометриту, 1% - тромбофлебіту, 0,5% - пневмонії і 0,5% - гіпотонічних кровотеч. Частіше за все кесарський розтин у юних первородящих проводиться по сумі відносних показів на користь матері та плода [60, 61].

За даними [17], антенатальна смертність у юних первородящих складає 0,5%, інтранатальна - 1% і дитяча до 2%. При аналізі причин антенатальної загибелі на перше місце слід поставити передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; інтранатальної загибелі - стійку слабкість пологової діяльності і дитяча смертність частіше за все відбувалася в результаті дихальних розладів у дітей. За даними інших авторів, перинатальна смертність новонароджених складає 2,9%. Основною причиною є асфіксія і внутрішньочерепна пологова травма [45, 46, 72, 73, 74].

Для здоров'я дітей, народжених юними матерями, характерні більш висока соматична і інфекційна захворюваність, відставання в психомоторному розвитку, що стійко зберігається в перші 3 роки життя [35, 63].

Таким чином, аналіз даних літератури показав, що така медико-соціальна проблема, як ювенільна вагітність, далека від свого вирішення. Первородящих юного віку, враховуючи великий відсоток ускладнень в пологах, слід віднести до групи підвищеного ризику щодо виникнення у них патології в пологах, і тому вони потребують допологової госпіталізації, навіть при нормальному перебігу вагітності. Вагітність і пологи у юних первородящих не можна вважати фізіологічними, оскільки всі органи і системи у них знаходяться в стані функціональної напруженості через вікові особливості. Беручи до уваги можливість наявності бажаної вагітності у осіб молодше 18 років, слід продовжити науковий пошук і розробку сучасних технологій оцінки, прогнозу і корекції акушерських і перинатальних патологічних станів при ювенільній вагітності для упровадження в практику.

1.2 Історія кесарського розтину та його вплив на репродуктивне здоров'я жінки

Почнемо із самого терміна. Чому "розтин" - зрозуміло, але чому "кесарів"? Кесар, кайзер, цар - слова, що сходять до імені Гая Юлія Цезаря (100 - 44 р. до н.е.), великого полководця й політика. Кесарів розтин - цезарів розтин, але при чому тут Цезар?

Існує легенда, що термін "кесарів" розтин походить від імені Цезаря, який був народжений за допомогою оперативного втручання - кесаревого розтину. Однак не можемо цього стверджувати напевно. Зате є відомості, що при Цезарі був прийнятий закон, який зобов'язував у випадку смерті породіллі робити спробу порятунку дитини шляхом розсічення черевної стінки й матки, та витягати плода. До XVII століття ця процедура називалася кесаревою операцією. Термін "кесарів розтин" увів в 1598 р. Жак Гілльімо у своїй книзі про акушерство. Є й інші варіанти етимології цього терміна.

Велика кількість посилань на кесарів розтин є в історії древньої Індії, Єгипту, Греції, Римської держави, Китаю.

Люди завжди хотіли дати дитині шанс вижити - яким би мізерним цей шанс не був.

Можливість урятувати й матір і дитя стала по-справжньому реальною лише в XIX столітті. Правда, такі спроби вживали постійно, але не завжди успішно. Перше або, принаймні, одне з перших письмових свідчень про успішне проведення кесаревого розтину датується 1500 р. У Швейцарії жив Якоб Нуфер, чию професію ми б визначили зараз як "ветеринар, фахівець зі стерилізації свійських тварин". Коли його дружині прийшов час родити первістка, пологи виявилися надзвичайно важкими й довгими. Незважаючи на всі зусилля акушерок, нещасна жінка ніяк не могла розродитися. По закінченні декількох днів болісних і марних намагань зневірений чоловік зрозумів, що настав час переходити до рішучих дій. Заручившись дозволом влади, він приступився до операції. Завдяки своїй професії, Якоб мав деякі хірургічні навички. Можливо, саме це, разом з жалістю до дружини й рішучим характером, допомогло йому успішно провести операцію. Жінка залишилася живою й згодом народила чоловіку ще п'ятьох дітей (у тому числі двійню!). Слід відзначити, що деякі сучасні фахівці з історії медицини беруть під сумнів дійсність цієї розповіді, ставлячи її в один ряд із численними небилицями про породілей, що робили кесарів розтин самостійно, про вагітних жінок, атакованих рогатими тваринами й т.д.

З письмових свідчень про перші випадки успішного здійснення кесаревого розтину можна зробити висновок, що практично всі вони проведені без участі професійних лікарів (навіть без консультації з ними) і без застосування відповідного інструментарію. У якийсь момент до оперативного втручання стали прибігати на більш ранньому етапі родового процесу - ще до того, як ситуація ставала фатальною для породіллі. Це дозволяло зменшити ризикованість і травматичність операції не тільки для матері, але й для дитини.

Успішному здійсненню кесаревого розтину, як, втім, і будь-якого хірургічного втручання, перешкоджала ще одна обставина - відсутність ґрунтовних анатомічних знань. Подібно іншим емпіричним областям знання, анатомія в Європі аж до епохи Відродження була змушена задовольнятися тим, що "заповіла" їй античність. Анатомічні напрацювання медиків ХVІ - ХVІІ ст. не можна назвати наївними або фантастичними (хоча церква продовжувала переслідувати практику посмертного розтину). У праці основоположника сучасної анатомії Андреаса Везалія (1514 - 1564 рр.) "Dе corporishumanifabrica" дані по-справжньому наукові описи всіх органів і систем людського тіла.

Операція кесаревого розтину проводилася не тільки в Європі. В XIX ст. мандрівники в Африці повідомляли про випадки, коли місцеві цілителі успішно здійснювали операцію за власними медичними методами. В 1879 р., наприклад, один англійський мандрівник засвідчив кесарів розтин, здійснений угандійцем. Цілитель використав бананове вино для напівсп'яніння жінки, дезінфекції своїх рук і її живота перед операцією. Він використав серединний розріз і застосовував припікання для зупинки кровотечі, потім масажував матку, щоб змусити її скоротитися, але не зашивав її. Абдомінальна рана скріплювалася металевими голками й закривалася пастою, приготованою з коренів. Пацієнтка за свідченням очевидців видужала.

У Європі ж, починаючи з епохи Відродження, акушерство усе більше перетворювалося з ремесла в галузь медичної науки.

Розвиток кесарева розтину безпосередньо пов'язаний з успіхами загальної хірургії. До початку 1800-х, хоча більшість хірургів мали анатомічні знання, вони були обмежені болем пацієнтів і проблемою інфекції. Хірургія продовжувала залишатися варварською дисципліною, а кращі хірурги визначалися по швидкості, з якою вони могли ампутувати кінцівку або зашити рану. Нова ера в хірургічній практиці почалася в 1846 р., коли дантист WilliamT.G. Morton застосував ефір. Знеболення набувало поширення в акушерстві і, особливо, після того як хлороформ застосували при пологах у королеви Вікторії при народженні двох її дітей (Леопольда в 1853 р. і Беатрис в 1857 р.).

Анестетики дозволили хірургам одержати час для більш точного проведення операції, і дали можливість учитися на своєму досвіді. Жінки ж позбувалися від страждань при операції й були менш сприйнятливі до шоку, що був однією із провідних причин післяопераційної смертності й захворюваності. Незважаючи на успіхи, смертність від операції залишалася високою, і причиною тому була інфекція. До визнання мікробної теорії інфекційних захворювань і появи сучасної бактеріології в другій половині XIX століття, хірурги оперували у своїх вуличних костюмах. У середині 1860-х англійський хірург Джозеф Лістер запровадив антисептичний метод, використовуючи карболову кислоту. В подальшому були удосконалені заходи щодо дотримання чистоти при хірургічних операціях. Наприкінці сторіччя антисептика й асептика дозволили вирішити багато проблем хірургічної інфекції.

Хірургічна техніка того часу також сприяла високій материнській смертності. Хірурги побоювалися зашивати розріз на матці, тому що вважали, що внутрішні шви, які згодом не могли бути зняті, можуть стати джерелом інфекції й викликати розрив матки при наступних вагітностях. У результаті деякі жінки вмирали від крововтрати, але більшість від інфекційних ускладнень. Після того як анестезія, антисептика й асептика остаточно затвердилися в хірургії, акушери одержали можливість зосередитися на вдосконалюванні техніки виконання кесарева розтину. В 1876 р. італійський професор Едуард Порро запропонував паралельно із проведенням кесарева розтину проводити видалення матки, тим самим, попереджаючи кровотечу й розвиток генералізованої інфекції. Це дозволило знизити частоту післяопераційного сепсису й смертність. Однак незабаром від цієї методики відмовилися - була розроблена техніка накладення швів на матку. В 1882 р. Мах Saumlnger з Лейпцигу здійснив накладення швів на матку на практиці. Для цього він запропонував використати срібні дротові шви. В XX ст. операція кесаревого розтину пройшла стрімкий розвиток і сьогодні є провідною акушерською операцією, дозволяючи вирішувати багато виникаючих проблем.

Однак відповідно одного з перших цілком достовірних (на відміну від випадку з Якобом Нуфером) свідчень про успішне проведення кесаревого розтину, пальма першості (якщо не у світі, то, у всякому разі, у Британській імперії) тут належить жінці. Переодягшись чоловіком, англійка Джеймс Міранда Стюарт Беррі завербувалась в Південну Африку як військовий лікар. Саме там вона й провела операцію, приблизно між 1815 і 1821 р. [1].

Надалі тривало вдосконалення хірургами техніки проведення кесаревого розтину. В 40 - 50-і роки XX століття частота операції кесаревого розтину становила 3,5 - 4 % випадків у світі. В 70-80 роках - 4-5 %.

Останніми роками інтерес дослідників до проблеми кесарського розтину значно зріс. Це пояснюється, з одного боку, зміною акушерської стратегії і розширенням показань до оперативного розродження, з іншого -збільшенням числа вагітних з рубцем на матці, ведення пологів у яких вимагає особливої уваги фахівців [10, 53, 75].

Не дивлячись на наявну технічну простоту, кесарський розтин потрібно віднести до розряду складних оперативних втручань з високою частотою післяопераційних ускладнень (від 3,3% до 54,4%) [22]. Найчастіше спостерігаються гнійно-запальні ускладнення, які не мають тенденції до зниження і посідають одне із перших місць в структурі материнської смертності. Це пов'язано із значним зростанням частоти кесарського розтину на сучасному етапі [23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]. Збільшення кількості кесарських розтинів на 1% дає двократне підвищення рівня гнійно-запальних ускладнень [34]. Частота запальних ускладнень після кесарського розтину складає від 13,3% до 54,3%, а у жінок з високим інфекційним ризиком досягає 80,5% [35], при поєднанні декількох інфекційних факторів ризику - 91% [36].

Гнійно-запальні ускладнення після кесарського розтину спостерігаються в 80 разів частіше, ніж після вагінальних пологів [37, 38]. У їх структурі провідне місце займають ендометрити [39], які є основною причиною генералізації інфекції і формування неповноцінного рубця на матці [40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48].

Не дивлячись на те, що таке грізне ускладнення після кесарського розтину, як перитоніт, в наш час зустрічається відносно рідко (0,2-3,5%) [49], летальність для цієї форми гнійно-септичного захворювання залишається високою 26-35%.

У структурі материнської смертності перитоніти складають 36,4% [50], а в Україні - 0,06-0,12 на 1000 пологів [51].

Висока частота та поліетіологічність гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину потребує профілактики цих ускладнень, далекої від досконалості. Так, одні автори [11, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92] вважають, що провідне місце в профілактиці гнійно-запальних ускладнень займають антибіотики (обмірковують лише питання методу, часу введення, дози). Але відомо [93], що профілактичні курси антибіотикотерапії сприяють появі антибіотикорезистентних штамів госпітальної мікрофлори. Це, в свою чергу, змінює динаміку мікробіоценозу статевих шляхів і сприяє розвитку ендометриту. Більше того, його перебіг стає затяжним і часто призводить до появи відстрочених гнійних ускладнень [22].

Виникає парадоксальна ситуація: в результаті зменшення частоти проведення продовженої антибіотикопрофілактики зменшується частота гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді.

Таким чином, якщо рівень післяопераційних ускладнень низький і без профілактичного призначення антибіотиків, тоді співвідношення вигоди та вартості в абсолютному підрахунку є аргументом противпровадження інтраопераційної антибіотикопрофілактики [94].

Тому інші автори [95, 96] віддають перевагу препаратам та методам, які змінюють імунний статус вагітної перед кесарським розтином і підвищують реактивність організму. Запропоновані як інвазивні (введення імуностимуляторів, внутрішньовенне УФ-опромінення крові вагітних та породіль), так і не інвазивні (гелій-неоновий лазер) методи профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину.

Підсумовуючи огляд літератури необхідно зазначити, що однією з помітних особливостей сучасного акушерства є лібералізація показань до кесарського розтину і, відповідно, збільшення питомої ваги абдомінального розродження. Збільшення частоти кесарського розтину в останні роки обумовлено розширенням показів до цієї операції, серед яких переважають відносні в інтересах плода [24, 51, 86]. Однак абдомінальне розродження в інтересах плода повинно бути безпечним для матері. Це, в першу чергу, відноситься до неускладненого перебігу самої операції, раннього післяопераційного періоду, а також наступних вагітностей і пологів. Аналіз результатів хірургічного розродження показує, що збільшення числа кесарського розтину не вирішує всього комплексу різноманітних проблем охорони здоров'я матері і дитини, а зростання частоти цієї операції різко знижує акушерський професіоналізм. Розширення показів до кесарського розтину може бути виправдане лише в певних межах [49, 53, 83]. Частота кесарського розтину не зменшує перинатальні втрати. Материнська ж захворюваність і смертність після кесарського розтину в 10-26 разів вище, ніж після вагінальних пологів [68, 69, 70, 71]. Недивлячись на гадану технічну простоту кесарського розтину, цю операцію слід відностити до розряду складних оперативних втручань з високою частотою інтра- і, особливо, післяопераційних ускладнень, частота яких і в наш час досягає 20 - 47% [64, 77, 81, 103]. В структурі післяопераційної захворюваності одне з перших місць займає ендометрит [54, 58], який при відсутності адекватної терапії може бути першою ланкою генералізованої інфекції чи причиною формування неповноцінного рубця на матці. Іншою, не менш важливою проблемою кесарського розтину є проблема репарації шва на матці, так як вона визначає два основних моменти ускладненого перебігу цієї операції: перехід локалізованих форм післяопераційної інфекції (ендометрит) в генералізовану (перитоніт), а також перебіг пологів при наступних вагітностях.

Залишається недостатньо вивченим питання оперативного розродження у юних, ускладнення та проблеми оперативної тактики у цієї групи пацієнток. Недостатньо розроблено алгоритми та рекомендації щодо відновлення репродуктивного здоров'я у юних первородящих при абдомінальному розродженні.

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Відповідно до мети і завдань наукової роботи було проведено аналіз 90 історій пологів ЖНП до 18 років, які були розподілені на три групи:

ѕ контрольна група - 30 юних первородящих, розроджених через природні пологові шляхи;

ѕ 1 група - 30 юних первородящих, розроджених абдомінальним шляхом, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні і реабілітаційні заходи;

ѕ 2 група - 30 жінок що народжують вперше до 18 років, розроджених абдомінальним шляхом, які одержували додатково антигомотоксичну терапію для профілактики післяопераційних ускладнень і реабілітації репродуктивного здоров'я.

Для клінічної характеристики спостережуваних жінок досліджувалися данні анамнезу життя, акушерсько-гінекологічного анамнезу, перебіг вагітності, об'єктивні та лабораторні методи дослідження.

До комплексу загальноприйнятих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів було включено (згідно з протоколами МОЗ України) антибактеріальну терапію, вітамінотерапію, біо- й імуностимулятори (тималін, адаптогени) та фізіотерапію (магнітотерапія, ультразвук, електрофорез).

Як було відзначено вище до комплексу лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів ми додатково включали (окрім біо- й імуностимуляторів) антигомотоксичну терапію: траумель, енгістол, коензим композитум і оваріум-композитум. Причому перші два препарати використовували в ранньому післяопераційному періоді (від 1-ої до 5-ї доби після кесарського розтину в загальноприйнятому дозуванні), а інші два - для відновного лікування у віддаленому періоді після абдомінального розродження для нормалізації метаболічних процесів і дисгормональних порушень.

Вивчаючи анамнестичні дані, ми проводили оцінку становлення менструальної функції, професійні шкідливості, шкідливі звички, соціальний та сімейний стан. Оцінюючи репродуктивну функцію, ми звертали увагу на частоту артифіційних, мимовільних та пізніх абортів. Крім того, проводили оцінку появи генітальної та екстрагенітальної патології, визначаючи показник середньої частоти захворюваності на одну жінку. Ми вважали за доцільне провести вивчення особливостей перебігу вагітності, появи ускладнень в пологах, показів до абдомінального розродження, стан новонароджених, розвиток післяопераційних і післяпологових ускладнень, а також зміни репродуктивного здоров'я у віддаленому періоді після абдомінального розродження. Вивчаючи віддалені наслідки пологів і операції кесарського розтину ми звертали увагу на тривалість лактації, час відновлення менструального циклу, а також появи нової генітальної та екстрагенітальної патології впродовж одного року після розродження, а також варіанти контрацепції, що використовуються. При обстеженні в післяопераційному періоді зверталась увага на стан післяопераційного шва, висоту стояння дна матки в певну добу післяопераційного періоду, консистенцію органа, стан шийки матки.

Статистичну обробку отриманих даних виконували на комп'ютері IBMPSAT за програмою "MEDSTAT", призначеною для обробки результатів медичних і біологічних спостережень. Залежно від типів даних і розв'язуваних завдань використовували як параметричні, так і непараметричні критерії [49].

РОЗДІЛ 3

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

3.1 Клінічна характеристика пацієнток

Оцінюючи соціальний статус обстежених дівчат-підлітків (табл. 3.1) встановлено, що в трьох групах переважали школярки (контрольна - 63,3%; 1 - 66,7% і 2 - 73,3%) і дещо рідше зустрічалися дівчата, що вчаться в технікумі, ліцеї і вузі ( контрольна - 26, 7%; 1 - 23,3% і 2 - 20,0%). Дуже показовим є той факт, що непрацюючі дівчата-підлітки зустрічались набагато рідше (контрольна - 10,0%; 1 - 10,0% і 2 - 6,7%).

Таблиця 3.1

Соціальний статус дівчат-підлітків (%)

Показники

Групи

Контрольна

1 n=30

2 n=30

Школярки

63,3

66,7

73,3

Учні технікумів, ліцеїв, ВУЗів

26,7

23,3

20,0

Не працюють

10,0

10,0

6,7

Для вивчення фізичного розвитку, особливостей репродуктивної системи і вираженості вторинних статевих ознак виділені вікові періоди з інтервалом в один рік. Середній вік в контрольній групі складав 16,5± 0,8, в 1 - 16,9± 0,3 і в 2 - 16,4 ±0,2 року. При вивченні вікових аспектів (табл. 3.2) встановлено переважання двох основних параметрів:16 (контрольна - 33,3%, 1 - 30,0% і 2 - 26, 7%) і 17 років (всі групи по 36,7%).

Таблиця 3.2

Вікові аспекти пацієнток (%)

Показники

Групи

Контрольна

n=30

1 n=30

2 n=30

До 15 років

6,7

10,0

10,0

15 років

13,3

10,0

13,3

16 років

33,3

30,0

26,7

17 років

36,7

36,7

36,7

18 років

10,0

13,3

13,3

Середній вік настання менархе у юних первородящих складав в контрольній групі 12,9±0,3, в 1 - 12,8±0,6 і в 2 - 12,6±0,2 року, що відповідає настанню першої менструації у дівчат Сумського регіону. Вік початку статевого життя у сексуально активних підлітків складав 14,9±0,3 років. В 100% випадків статеве життя починалося без вступу до шлюбу. Моногамних відносин дотримувалися 70% обстежених, а 30% указували на наявність двох і більше партнерів (до п'яти). При цьому, чим раніше дівчата починали статеве життя, тим активніше вони його вели, тим більшу кількість партнерів вони указували. Гінекологічний вік дівчат-підлітків, які живуть статевим життям, на момент початку статевого життя складав 3,9±0,2 року, причому практично всі не використовували контрацептивні методики.

Вивчення соматичного здоров'я юних первородящих дозволило виявити (табл.3.3), що більшість (більше 80%) дівчат обох груп до віку, що вивчається, мала соматичні захворювання. Провідні місця серед них займали: аденовірусна інфекція (контрольна група - 30,0%, 1 - 33,3% і 2 - 36,7%), патологія ЛОР-органів (контрольна група - 20,0%, 1 - 23,3% і 2 - 26,7%), захворювання шлунково-кишкового тракту(контрольна група - 23,3%, 1 - 20,0% і 2 - 16,7%), ендокринна патологія (контрольна група - 10,0%, 1 - 13,3% і 2 - 10,0%) і захворювання нирок (контрольна група - 6,7%, 1 - 10,0% і 2 - 10,0%).

Таблиця 3.3

Соматична захворюваність дівчат-підлітків (%)

Показники

Групи

Контрольна

n=30

1 n=30

2 n=30

Аденовірусна інфекція

30,0

33,3

36,7

ЛОР-патологія

20,0

23,3

26,7

Захворювання ШКТ

23,3

20,0

16,7

Ендокринна патологія

10,0

13,3

10,0

Захворювання нирок

6,7

10,0

10,0

Таким чином, як показали результати клінічної характеристики юних первородящих, до моменту настання вагітності ці пацієнтки складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських та перинатальних ускладнень.

3.2 Клінічний перебіг вагітності, операції і післяопераційного періоду

Як було вже відмічено в розділі 3.1, між юними первородящими двох основних груп ми не спостерігали достовірних відмінностей за основними особливостями преморбідного фону. Дані табл. 3.4 вказують на відсутність суттєвих відмінностей між 1 та 2 групами в клінічному перебігу і половини вагітності, де основними ускладненнями були бактеріальний вагіноз (контрольна група - 3,3%, 1 - 23,3% і 2 - 20,0%), загроза переривання вагітності (1 група - 10,0% та 2 - 13,3%), анемія 1 група - 13,3% та2 група - 10,0%), респіраторна вірусна інфекція (контрольна група - 3,3%, 1 - 16,7% і 2 - 20,0%).

Таблиця 3.4

Перебіг І половини вагітності (%)

Показники

Групи

Контрольна

n=30

1 n=30

2 n=30

Бактеріальний вагіноз

3,3

23,3

20,0

Загроза переривання вагітності

-

10,0

13,3

Анемія

-

13,3

10,0

Респіраторна вірусна інфекція

3,3

16,7

20,0

Погіршення соматичної захворюваності

-

10,0

6,7

Після 20 тижнів вагітності (табл. 3.5) суттєві відмінності між групами були відсутні. Поряд з тим, слід відмітити суттєвий рівень вже в обох основних групах анемії вагітних (контрольна група - 20,0%, 1 - 53,3% та 2 - 56,7%),плацентарної недостатності (контрольна група - 10,0%, 1 - 33,3% та 2 - 30,0%) та прееклампсії (контрольна група - 3,3%, 1 - 20,0% і 2 - 23,3%).

Таблиця 3.5

Перебіг ІІ половини вагітності

Показник

Групи

Контрольна

n=30

1 n=30

2 n=30

Прееклампсія

3,3

20,0

23,3

Анемія вагітних

20,0

53,3

56,7

Плацентарна недостатність

10,0

33,3

30,0

Загроза передчасних пологів

3,3

10,0

13,3

Респіраторна вірусна інфекція

3,3

10,0

6,7

Погіршення соматичної захворюваності

-

6,7

10,0

Бактеріальний вагіноз

3,3

33,3

30,0

Нами проаналізовано клінічний перебіг пологів у юних первородящих всіх трьох груп (табл. 3.6). Так, найчастіше було відмічено передчасний розрив плодових оболонок (контрольна група - 10,0%, 1 - 33,3% і 2 - 30,0%) і як наслідок цього - різні варіанти аномалій пологової діяльності (контрольна група - 6,7%, 1 - 20,0% та 2 - 23,3%), в структурі яких переважала дискоординована пологова діяльність (в 5 з13 випадків - 38,5%).

Таблиця 3.6

Ускладнений перебіг пологів (%)

Показник

Групи

Контрольна

n=30

1 n=30

2 n=30

Аномалії пологової діяльності:

6,7

20,0

23,3

Первинна слабкість

6,7

3,3

3,3

Вторинна слабкість

-

6,7

6,7

Дискоординована пологова діяльність

-

6,7

10,0

Слабкість потуг

-

3,3

3,3

Передчасний розрив плодових оболонок

10,0

33,3

30,0

Дистрес плода

-

10,0

13,3

Особливий інтерес представляють дані щодо структури показів до операції кесарського розтину (табл. 3.7). При цьому можна виділити чотири варіанта основних показів: клінічно вузький таз (1 група - 20,0% і 2 - 23,3%), гострий дистрес плода (1 група - 23,3% і 2 - 20,0%), неефективне лікування аномалій пологової діяльності (1 група - 16,7% і 2 - 13,3%) та тазове передлежання великовагового плода (1 група - 13,3% і 2 - 16,7%). Решта варіантів показів мали місце в поодиноких випадках. В плановому порядку (тазове передлежання великовагового плода, екстрагенітальна патологія, передлежання плаценти) було прооперовано 20,0% юних первородящих 1 групи і 26,7% - в 2 групі. Решту було прооперовано в ургентному порядку. При недоношеній вагітності (тяжкі форми прееклампсії й передчасне відшарування плаценти) було прооперовано 13,3% з 1 групи і 10,0% - з 2 групи. Дуже важливим є той факт, що суттєвих відмінностей між основними групами щодо варіанта показів нами не було відмічено.

Таблиця 3.7

Покази до абдомінального розродження (%)

Показник

Групи

1 n=30

2 n=30

Клінічно вузький таз

20,0

23,3

Гострий дистрес плода

23,3

20,0

Аномалії пологової діяльності

16,7

13,3

Тазове передлежання великовагового плода

13,3

16,7

Тяжка форма прееклампсії

6,7

6,7

Екстрагенітальна патологія

3,3

6,7

Передлежання плаценти

3,3

3,3

Передчасне відшарування плаценти

6,7

3,3

Поперечне і косе положення плода

6,7

6,7

Аналізуючи безпосереднє використання запропонованої лікувально-профілактичної методики у юних первородящих 2 групи необхідно відзначити відсутність алергічних реакцій і індивідуальної непереносимості комплексних біологічних препаратів.

Середня вага новонароджених склала в контрольній групі - 2541,0±450,0 г.; в 1 та 2 групі - 2780,0±450,0 г. Зріст в групі контролю - 49±0,8см., в 1та 2 групі - 50 см±1см. Аналіз оцінок за шкалою Апгар показав, що на першій хвилині життя стан дітей народжених шляхом кесарського розтину є гіршим в порівнянні з групою контролю (7,0±0,5 та 8,0±0,5 відповідно).

Безумовно, основним підтвердженням клінічної ефективності комплексного підходу до зниження післяопераційних захворювань є результати клінічного перебігу післяопераційного періоду (рис. 3.1).

Рис. 3.1 Результати клінічного перебігу післяопераційного періоду (%).

Завдяки такому підходу нам вдалося суттєво зменшити рівень ранової інфекції (з 13,3% в 1 групі до 6,7% в 2 групі), ендометриту (з 10,0% до 3,3% відповідно) та порушень контрактильної активності матки у вигляді її субінволюції та лохіометри (з 16,7% до 6,7% відповідно). У свою чергу, це сприяло зниженню тривалості післяопераційного перебування в стаціонарі з 10,6±1,0 доби до 7,0±0,5 доби (p0,01), що свідчить про економічну ефективність запропонованої лікувально-профілактичної методики.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, комплексний підхід до профілактики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у юних первородящих, розроджених шляхом кесарського розтину, дозволяє суттєво знизити післяопераційну захворюваність та перебування хворих у стаціонарі. Поряд з тим, особливий інтерес представляють віддалені результати, особливо у вивченні стану репродуктивного здоров'я юних жінок.

3.3 Клінічний перебіг віддаленого післяопераційного періоду

Одним з головних моментів, що впливають на початок використання лікувально-профілактичних заходів, є припинення лактації. Цей показник був ідентичним в 1 та 2 групах та складав 4,2±0,2 і 4,1±0,3 місяця відповідно (p0,05). Час відновлення менструальної функції після припинення лактації складав 1,7±0,1 місяця в обох групах (p0,05). Методика відновного лікування змістовно описана у 2 розділі. Тут слід додати, що алергічних реакцій та випадків індивідуальної непереносимості антигомотоксичних препаратів ми не спостерігали.

При оцінці клінічного перебігу віддаленого післяопераційного періоду ми обпирались на частоту патологічної симптоматики, яка представлена в табл. 3.8.

Виходячи з отриманих даних, через 0,5 року після розродження клінічні симптоми мали місце в поодиноких випадках (від 3,3% до 6,7%) незалежно від методики веденя хворих. Однак, вже через рік після кесарського розтину, можна було відмітити достовірну різницю з боку ряду показників: больовий синдром (20,0% порівняно з 10,0%; p0,01), порушення циклічності (20,0% проти 10,0%; p0,01) та болі, що не піддаються лікуванню (16,7% порівняно з 10,0%; p0,05).

Таблиця 3.8

Клінічна симптоматика віддаленого періоду після кесарського розтину (%)

Показники

Групи жінок та терміни обстеження

1 n=30

2 n=30

0,5 року

1 рік

0,5 року

1 рік

Больовий синдром

6,7

20,0

6,7

10,0

Альгоменорея

3,3

10,0

3,3

6,7

Порушення циклічності

6,7

20,0

6,7

10,0

Міжменструальні кров'янисті виділення

3,3

13,3

3,3

6,7

Болі при коітусі

6,7

13,3

6,7

10,0

Зниження сексуальної функції

3,3

13,3

3,3

10,0

Болі, що не піддаються лікуванню

6,7

16,7

6,7

10,0

Достовірність p відносно 1 групи

0,05

0,01

0,001

Через 1,5 року (табл.3.9) ця різниця ставала більш відчутною, але найбільш виражена вона спостерігалася на заключному етапі через 2 роки після абдомінального розродження. При цьому, найчастіше зустрічалися різні порушення менструального циклу: порушення циклічності (36,7% проти 13,3%; p0,01 ), альгоменорея (26,7% порівняно з 13,3%; p0,01), міжменструальні кров'янисті виділення (26,7% проти 10,0%; p0,01), а також больовий синдром (30,0% порівняно з 13,3%; p0,01).

Таблиця 3.9

Клінічна симптоматика віддаленого періоду після кесарського розтину (%)

Показники

Групи жінок та терміни обстеження

1 n=30

2 n=30

1,5 року

2 роки

1,5 року

2 роки

Больовий синдром

23,3

30,0

10,0

13,3

Альгоменорея

20,0

26,7

10,0

13,3

Порушення циклічності

26,7

36,7

13,3

13,3

Міжменструальні кров'янисті виділення

20,0

26,7

10,0

10,0

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены