Клініко-епідеміологічна характеристика розсіяного склерозу в Сумській області

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Дипломна робота

Клініко-епідеміологічна характеристика розсіяного склерозу в сумській області

Теслик Тетяна Петрівна

Суми - 2013

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Актуалність проблеми в Україні і світі

1.2 Етіопатогенетичні механізми розвитку розсіяного склерозу

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

РОЗДІЛ 3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ В СУМСЬКІЙ ОБЛАСТІ

3.1 Статистична характеристика розсіяного склерозу в Україні

3.2 Статистична характеристика розсіяного склерозу в Сумській області

РОЗДІЛ 4. ФАКТОРИ РИЗИКУ, ЩО ПРОВОКУЮТЬ РОЗВИТОК РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ

РОЗДІЛ 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЖЕНЬ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ РС

5.1 Початкові скарги хворих з підозрою на РС

5.2 Аналіз ефективності патогенетичної терапії в лікуванні хворих РС

РОЗДІЛ 6. КОГНІТИВНІ ТА ПСИХОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ РС

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ДОДАТОК

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

РС - розсіяний склероз

ЦНС - центральна нервова система

ГЕБ - гемато-енцефалічний бар'єр

РТ - рецидивуючий тип

ВПТ - вторинно-прогресуючий тип

ППТ - первинно-прогресуючий тип

РБН - ретробульбарний неврит

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ГМ - головний мозок

ФР - фактор ризику

ГРЗ - гострі респіраторні захворювання

ВГА - вірусний гепатит А

ШКТ - шлунково-кишкковий тракт

СКХ - сечо-кам'яна хвороба

ГКС - глюкокортикостероїди

CМР - спино-мозкова рідина

ФС - функціональна система

ВСТУП

Проблема демілієнізуючих захворювань і, перш за все, розсіяного склерозу (РС) є однією з найактуальніших в сучасній неврології. Це захворювання продовжує залишатися одним з найзагадковіших і проблемних, незважаючи на значний прогрес фундаментальних досліджень в області молекулярної біології, імунології, генетики, які дозволили за останні роки зробити значний прорив в розуміння патогенетичних механізмів розвитку демілієнізуючого процесу [10, 17, 23, 45, 78, 80].

Організація системи надання медичної допомоги хворим з розсіяним РС неможлива без статистичних даних щодо поширеності, захворюваності, статі, віку хворих,визначення клінічної форми, типу перебігу, ступеня тяжкості, тривалості хвороби, соціальної активності пацієнтів[1, 2, 3,19, 72, 80].

Розповсюдженість РС в більшості країн світу постійно збільшується. При цьому ріст захворюваності відмічається не тільки в традиційних для РС регіонах і етносах, але й в зонах з низьким рівнем захворюваності. Часота враження РС жінок значно вище ніж чоловіків, у віковій категорії жінки починають хворіти в 20 - 35 років, а чоловіки - в 35 - 45 років. Середній вік дебюту складає 29 - 33 років. До 18 років захворювання, по різним даним, зустрічається від 2,5 до 6%, старше 55 років - 0,5%. Кількість нових випадків РС збільшується в середньому з 2,0 до 3,5 випадків на 100 тис. населення в рік.[17, 18, 55, 66, 68]

Це обумовлено мультифакторністю природи цієї патології та великою доказовою базою щодо причинного зв'язку її виникнення від природно-кліматичних умов. За даними МОЗ України, в останні роки спостерігається тенденція до зростання захворюваності розсіяним склерозом в Україні [4, 5, 6, 7, 8,12,14,75].

Тенденція до зростання захворювансті РС серед населення Сумської області спостерігається також. Ця проблема достатньо актуальна, оскільки контингент враження - це молоді, працездатні особи, які в більшості випадків рано інвалідизуються, у великої частки цих пацієнтів спостерігається депресивні та когнітивні розлади.

Мета дослідження: підвищити ефективність профілактики, діагностики, лікування розсіяного склерозу шляхом вивчення структури категорій пацієнтів, факторів ризику, ймовірно сприяючих його виникненню. Вивчити залежність когнітивних та дементивних порушень у пацієнтів з РС у залежності від ступеню інвалідизації та тривалості хвороби у Північному регіоні України на моделі Сумської області.

Задачі дослідження:

а) вивчити епідеміологію розсіяного РС шляхом аналізу медичної документації;

б) вивчити структуру ФР РС у обстежених хворих;

в) вивчити структуру категорій пацієнтів з РС;

г) на підставі вивчених даних розробити рекомендації щодо профілактичних заходів, спрямованих на зниження захворюваності і усугублення когнітивних та депресивних розладів у пацієнтів з РС.

Об'єкт дослідження: хворі на розсіяний склероз.

Предмет дослідження: епідеміологія, фактори ризику РС, клінічні прояви, типи протікання РС.

Методи дослідження:

а) аналіз звітної документації;

б) загально-клінічне і клініко-неврологічне обстеження хворих;

в) психодіагностичні методики (Mini Mental State Examination), шкала Гамільтона для виявлення депресивних розладів, шкала функціональних порушень Куртцке;

г) нейровізуалізаційний метод дослідження (магнітно-резонансна томографія головного мозку);

д) статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів: вивчено структуру хворих на РС пацієнтів, розповсюдженість основних ФР РС, які сприяють розвитку цього захворювання. Визначено показники когнітивних та депресивних розладів в залежності від типу протікання РС, ступеню тяжкості хвороби, статі, залежність когнітивних та депресивних розладів при РС в залежності від строку протікання хвороби та ступеню функціональних порушень.

Практичне значення отриманих результатів: виявлені особливості епідеміології і основні ФР розвитку РС в Сумській області, які покладено в основу розроблення заходів щодо профілактики РС в регіоні.

Вивчено і доведено залежність тривалості хвороби та когнітивних порушень, а також тяжкості ступеню хвороби та депресивних розладів. На підставі отриманих даних розроблено профілактичні заходи, спрямовані на зниження захворюваності, попередження виникнення депресивних розладів, ранньої діагностики когнітивних порушень та попередження їх усугублення. Отримані результати можуть використовуватись у подальших поглиблених наукових дослідженнях.

Особистий внесок здобувача: магістерська робота є самостійним науковим дослідженням автора. На підставі проведеного патентно-інформаційного пошуку та вивчення матеріалів літератури автором визначено актуальність теми роботи, сформульовані мета та завдання дослідження. Особисто проведені епідеміологічні дослідження з детальним аналізом отриманих даних. Клініко-неврологічне обстеження хворих, що перебували на стаціонарному лікуванні в лікарнях міста. Магістрант брала участь у проведенні клінічних, магнітно-резонансно-томографічних досліджень, проведенні психо-діагностичних тестів. Самостійно проведений детальний статистичний аналіз і узагальнення клінічних, функціональних даних. Написані всі розділи, сформульовані основні висновки і положення роботи, що виносяться на захист, підготовлені до друку наукова стаття та тези доповідей на конференціях.

Апробація результатів магістерської роботи: основні положення і результати досліджень обговорені на наукових засіданнях кафедри нейрохірургії та неврології медичного інституту Сумського державного університету, науково-практичних конференціях наукового товариства студентів-медиків м. Києва (2012 рік), науково-практичній конференції «Актуальні питання теоретичної та практичної медицини» м. Сум (2012 рік).

Структура та обсяг роботи. Основний зміст магістерської роботи викладено на 75 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів особистих досліджень, аналізу і узагальненню отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 80 джерел (з них 70 - кирилицею, 10 - латиницею), додатків. Проілюстрована 9 таблицями, 9 рисунками.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Актуалність проблеми в Україні і світі

Розсіяний склероз (РС) - хронічне прогресуюче демілієнізуюче захворювання,яке характеризується багатовогнищевим ураженням білої речовини та сірої речовини головного мозку та нейродегенерацією, варіабельністю неврологічних симптомів, яке часто дебютує в молодому,працездатному віці [1, 2, 13, 15, 22, 28, 30, 74].

Серед неврологічних захворювань ЦНС, РС за розповсюдженістю займає четверте місце після гострих порушень мозкового кровообігу, епілепсії, паркінсонізму,а в молодому віці - друге місце після епілепсії. РС є найбільш частою причиною інвалідизації пацієнтів у молодому віці. Через 10 років від початку захворювання 30 - 37% пацієнтів можуть пересуватися тільки з чиєюсь допомогою, у 50% - виникають труднощі при виконанні професійних обов'язків, більш ніж 80% змушені міняти роботу. Через 15 років тільки 50% хворих зберігають здатність працювати, обслуговувати себе,пересуватись без сторонньої допомоги. Смертність від РС складає в середньому 2 на 100000 населення в рік [3, 5 ,10, 11, 13, 38].

В теперішній час,по даним статистики, в світі численність хворих РС перевищує 1 млн. При цьому ріст захворюваності відмічається не тільки не тільки в традиційних для РС регіонах та етносах, але й у зонах з низьким рівнем захворюваності. Вражаються жінки у віці 20 - 35 років (біля 80%), тоді, як чоловіки починають хворіти у віці частіше в 35 - 45 років. Середній вік дебюту складає від 29 до 33 років. До 18 років захворювання, по різним даним, зустрічається від 2,5 до 6%; старше 55 років - 0,5%. Число нових випадків захворювання збільшується в середньому з 2,0 - 2,2 до 3,4 випадки на 100000 населення в рік; в деяких країнах Північної Європи - до 5-8. В останні роки відмічено збільшення захворюваності РС в Україні. Так, якщо в 1999р. були зареєстровані 16 701 хворих РС (14,12 на 100000 населення); в 2004р. - 18 144 (47,8 на 100000 населення); в 2007р. - 18579 (48,4 випадки на 100000населення). В 2005р. було зареєстровано 1145 нових випадків захворювання РС, що складає 3 на 100000 населення [1, 3, 7, 23, 29, 38].

Збільшення числа хворих РС зумовлено не тільки істинним ростом захворюваності, але й підвищенням якості діагностики. Покращення якості життя і медико-соціальної адаптації сприяло збільшенню тривалості життя хворих, що також сприяє збільшенню розповсюдженості РС. Україна відноситься до зони високого ризику по розповсюдженості РС (більше 30 на 100000 населення. Тільки за останні 5 років розповсюдженість РС в Україні збільшилась на 2,8%, а за останні 20 років - 2,5 разів. Показники розповсюдженості і захворюваності РС в різних регіонах країни відрізняються. Так, в деяких центральних та західних областях України розповсюдженість захворювання на 100000 населення в 3-5 разів перевищують цей показник в південно-східному регіоні. [1, 2, 3. 4, 73, 76].

Добре відомо, що по географічному положенню райони, в яких спостерігається високий рівень захворюваності РС, розміщені приблизно на 40 - 600 в північній півкулі і 30 - 400 в південній - в Австралії та Новій Зеландії. Розповсюдженість РС значно відрізняється в різних країнах, при цьому має місце «градієнт широти», тобто число первинних випадків РС зменшується з півночі на південь і з заходу на схід. Відмічають і ендемічні території з постійною високою захворюваністю, наприклад, район Горськи Катар в Хорватії, міста Тепліце і Біліна в Богемії. Зареєстровані також і мікроепідемії чи кластери, наприклад, на Фарерських островах (Данія) [12, 24, 30, 31, 33].

Офіційна статистична звітність по РС в Україні не дає можливості оцінити вплив факторів зовнішнього середовища на виникнення хвороби, хоча на сьогоднішній день вважають, що генетичні фактори впливають на захворюваність, в той час, як фактори зовнішнього середовища обумовлюють особливості типу протікання хвороби.[56, 57, 65, 69, 80].

Згідно традиційному розподілу на зони розповсюдженості РС, Полтавська, Житомирська, Хмельницька, Київська, західні області і місто Київ, відносяться до зони високого ризику, інші області - до зони середнього ризику [3, 13, 18, 25, 31].

1.2 Етіопатогенетичні механізми розвитку розсіяного склерозу

Фактори ризику та вірогідні етіологічні фактори розвитку розсіяного склерозу

У зв'язку з відсутністю даних щодо причини розвитку РС, було проведено дослідження, в якому вивчались впливи деяких факторів на виникнення даної патології. Ці фактори були розподілені на генетичні - генетичні зв'язки, етнічне походження, батьківське походження генів, стать; та зовнішні, такі як: інфікування вірусом Епштейна-Барр, куріння, географічна широта, концентрація вітаміну D в організмі, місце народження, час дії зовнішніх факторів ризику. Встановлені слідуючі дані: РС розвивається у осіб зі спадковою схильністю. Важливе значення генетичних факторів у формуванні сприйнятливості до РС було доказано в генетичних епідеміологічних дослідженнях. Результати досліджень сімейних випадків, які оцінювали ризик для родичів пробандів з РС, підтвердили виражену тенденцію до накопичення випадків захворювань в родинах. У родичів першого ступеню спорідненості, ризик розвитку РС в 10,25 разів вище, ніж в загальній популяції. Ризик корелює зі ступенем спорідненості, при цьому ефект батьківського походження генів і стать пацієнта впливають на величину ризику [45, 47, 78, 80].

Незважаючи на те, що для розвитку РС необхідні генетичні впливи, результати генетичних, епідеміологічних досліджень підтверджують важливу роль факторів зовнішнього середовища в визначенні ризику РС. До факторів, роль яких в розвитку РС переконливо доведена, відносять вірус Епштейна-Барр, куріння, географічну широту проживання і вітамін D. Повідомлення про значення таких факторів, як географічний регіон, а також дані міграційних досліджень, дозволяють передбачити, що період дії цих факторів може надати важливий вплив на ризик РС, особливо для факторів, які грають роль в ранньому віці [16, 21, 34, 40].

Роль нейровізуалізаційних методів дослідження в діагностиці розсіяного склерозу

На сучасному етапі променеві методи досліджень грають важливу роль в діагностиці РС. Рентгенівська комп'ютерна томографія при РС недостатньо інформативна. При проведенні досліджень, виявляють осередки вражень діаметром більше 1 - 2 см, що, як правило, зустрічається у пізніх стадіях захворювання. Загальноприйнятим «золотим стандартом» діагностики РС є МРТ. Чутливість метода в виявленні осередків РС значно перевищує можливості як клінічного дослідження, так і інших методів нейровізуалізації [12, 18, 26, 34].

По даним методів променевої діагностики в співвідношенні з результатами морфологічних досліджень, РС характеризується наявністю багаточисленних бляшок, розсіяних в білій, рідко, сірій речовині. Магнітно-резонансна картина осередків РС достатньо варіабельна [11, 13, 17, 28].

По даним досліджень, більшість бляшок при РС розміщені в типових місцях, які анатомічно пов'язані з субепендимальними венами. В хронічній стадії патологічні зміни характеризуються значною розповсюдженістю в білій речовині півкуль великого мозку, в більшості спостережень відмічають здебільш враження білої речовини [13, 17, 30, 32, 36, 47].

Ефективна діагностика РС неможлива без виконання алгоритму обстеження хворих. Розроблені стандартизовані протоколи МРТ у хворих з РС [13, 17, 25, 39, 43].

Для первинної діагностики РС використовують стандартний протокол проведення МТ, включаючи й аналіз:

- Т1-взвішених зображень;

- Т2-взвішених зображень, отриманих за допомогою імпульсних досліджень спинового еха і зображень, взвішених по протонній щільності [13, 17, 19, 24, 26, 37].

Для диференціальної діагностики РС і моніторингу ефективності терапії використовують розширений протокол МРТ, який включає аналіз слідуючих зображень:

- Т1-взвішені зображення з подавленням сигналу від рідини;

- Т1-взвішені зображення з посиленням сигналу за рахунок переносу поляризації;

- Дифузно-взвішені зображення;

- Двохмірні та трьохмірні спектроскопічні зображення (H MPC in vivo) [13, 26, 49].

Клінічна характеристика розсіяного склерозу

Клінічна картина РС дуже різноманітна, при цьому немає жодної патогномонічної ознаки, яка б характеризувала це захворювання. В теперішній час помилки діагностики зустрічаються у 6 - 34% випадків, що підтверджено результатами біопсій них досліджень. Найбільш складною є постановка діагнозу при дебюті РС і, так званому, атиповому типі протікання РС [12, 18, 19 25, 67].

Симптоми ураження пірамідного тракту найбільш часто відмічаються при РС іі являються однією із основних причин інвалідизації хворих. В залежності від локалізації вогнища, спостерігаються геміпарези та парапарези, рідше - моно парези [30, 32, 34, 39, 40].

Частіше страждають нижні кінцівки, ніж верхні. Спастичність частіше переважає над вираженістю парезу і характеризується підвищенням м'язового тонусу по спастичному типу при пасивних рухах, обмеженням активних рухів, вимушеними рефлекторними м'язовими спазмами [17, 28, 30, 40, 47].

Мозочкові порушення характеризуються статико-локомоторною і динамічною атаксією, основними проявами якої є порушення рівноваги тіла, ходи, дисметрія, інтенцій ний тремор голови, тіла, кінцівок, скандована мова, ністагм. Іншими проявами є асинергія та м'язова гіпотонія. Атаксія є однією з основних причин стійкої інвалідизації хворих [30, 40, 47, 53].

Симптоми ураження стовбура головного мозку та черепно-мозкових нервів при РС зустрічаються часто і представлені: окоруховими порушеннями, між'ядерною офтальмоплегією, периферійним парезом мімічної мускулатури, різними типама ністагму, тригемінальною нейропатією, бульбарними порушеннями (дизартрія, дисфагія, дистонія) [15, 23, 64, 67].

Зорові порушення найбільш часті в дебюті; вони зустрічаються на різних стадіях захворювання і характеризуються: гострим одно- та двостороннім зниженням гостроти зору, які часто поєднуються з больовим локальним синдромом при рухах очних яблук; порушенням кольорового зору, особливо часто - сприймання червоного кольору; зблідненням диску зорового нерва, в першу чергу його скроневих половин, і його атрофією (частковою чи повною); порушенням зіничних реакцій на світло на боці враженого ока і зниженням спів дружньої реакції на світло на боці клінічно здорового ока; зіниця Маркуса-Гунна (співдружня реакція на світло виражена сильніше ніж пряма); діагностуванням відносних і абсолютних центральних та парацентральних скотом [36, 38, 42].

Порушення чутливості часто можуть бути першими симптомами захворювання. На ранніх стадіях можуть відмічатися різноманітні парестезії та дизестезії, розлади глибокої чутливості, а саме: зниження вібраційної чутливості. На більш пізніх стадіях захворювання виявляються проводникові, рідше - сегментарні розлади поверхневої та пропріоцептивної чутливості [13, 48, 51, 58].

Порушення функції тазових органів представлені розладами сечовипускання (порушення утримання сечі, імперативні позиви сечовипускання, порушення випорожнення сечового міхура чи комбінація двох типів порушення); дефекації (запори, рідше - нетримання калу); статевої дисфункції (еректильна, еякуляторна, зниження лібідо, аноргазмія) [53, 62, 69].

Когнітивні та емоційно-аффективні порушення. У більшості хворих відмічаються зміни нейродинамічних показників психічної діяльності, які проявляються зниженням темпу і рівномірності головних психічних функцій (уваги, пам'яті). Можливі така ж афективні порушення (депресивний синдром чи неврозоподібні виявлення, астенічні, істеричні та істероформні реакції, обсесивні порушення). Дослідження емоційної сфери виявляють високий рівень тривоги в сфері соціальних контактів, емоційну напругу, незадоволення життєвою ситуацією [10, 11, 13, 18 44].

Синдром хронічної втоми - загальна втомлюваність, виснаження працездатності без зв'язку з депресією і м'язовою слабкістю. Цей стан проявляється необхідністю в частому відпочинку, зниженням мотивації, утрудненням при виконанні повторних дій, сонливістю [9, 10, 50, 76].

Пароксизмальні стани епілептичного та не епілептичного ґенезу зустрічаються у хворих у вигляді: епілептичних нападів, вегето-вісцеральних пароксизмі, син копальних пароксизмі, мігрені [3, 14, 16, 25].

Як відомо, в сучасній літературі, виділяють три основних типи протікання РС - рецидивуючий (РТ), вторинно-рогресуючий (ВПТ), первинно-прогресуючий (ППТ). В основі їх формування і клінічного поліморфізму лежать різноманітні патогенетичні механізми, які відрізняються між собою морфологічними, імуногенетичними, електрофізіологічними, біохімічними особливостями [30, 41, 65, 69, 78].

Для дебютів при РТ виявилось характерним переважання жінок молодого віку, швидкі темпи розвитку клінічної симптоматики, моносиндромні короткі і легкі дебюти, короткі і середньої тривалості повні клінічні ремісії [2, 56,78].

Характерними особливостями дебютів при ВПТ являються значне переважання молодих жінок, рідкість виникнення передвісників дебюту, швидкі, в тому числі інсультоподібні,темпи розвитку клінічної симптоматики у вигляді моно- та олігосиндромних тривалих легких дебютів з послідуючим виходом у повні клінічні ремісії різної тривалості [38, 43, 44, 45].

Дебюти при ППТ характеризуються ростом питомої ваги чоловіків в порівнянні з РТ та ВП, молодим віком, частим виникненням передвісників дебюту, уповільненими темпами розвитку моно- та полісиндромних тривалих дебютів різного ступеню важкості [1, 7, 11, 14, 56].

При РТ та ВПТ структура клінічної симптоматики в дебюті не має принципіальних відмінностей і характеризувалась частим враженням зорових нервів у вигляді ретробульбарного невриту (РБН), частіше односторонньої локалізації; нечастими сфінктер ними порушеннями; легкими та помірними, як правило, швидко зникаючими, пірамідними синдромами; не грубими мозочковими порушеннями; переважанням чуттєвих порушень при РТ; відносно рідкими враженнями черепно-мозкових нервів. У цілому, клінічна симптоматика в дебютах при РТ та ВПТ відрізнялась нестійкістю, частими асиметріями та синдромами дисоціацій, які виникають в різних комбінаціях, швидким і, як правило, повноцінним регресом неврологічного дефіциту під дією іммунокорегуючої терапії. При ППТ, на відміну від РТ та ВПТ, відмічено значне переважання пірамідного, мозочково-атактичного синдромів та сфінктерних розладів; відносна рідкість чуттєвих розладів; відсутність РБН [26, 28, 63, 64, 67, 70].

Відсутність принципіальних відмінностей в структурі дебютів при РТ та ВПТ може свідчити про близькість патогенетичних механізмів, які лежать в основі формування цих типів протікання. Структура дебюту при ППТ принципіально відмінна від перших двох типів протікання по таким важливим показникам, як стать, вік, темпи розвитку дебюту, його характер, тяжкість та тривалість. Ці відмінності можуть слугувати основою для формування диференційно-діагностичних критеріїв для майбутнього ППТ вже на етапі дебюту [55, 59, 67].

Диференціальний аналіз різних типів протікання РС свідчать про те, що найбільш благо приємним в прогностичному відношенні являється РТ. Судячи по даним багаточисленних досліджень. До 10% хворих РС мають доброякісний РТ, яке виключає в подальшому прогредієнтний етап розвитку [25, 27, 63, 72].

При РТ переважали короткі та легкі рецидиви з поступовими темпами входу і виходу із них; поєднання дрібного та одномоментного формування та регресу неврологічної симптоматики з виходом в повні і неповні ремісії середньої тривалості, які чередувалися між собою при різних рецидивах. При ВПТ виявилась характерна перевага тяжких і більш тривалих рецидивів зі швидкими чи сповільненими темпами як формування, так і регресу неврологічної симптоматики з тенденцією до поважчання і подовшення рецидивів в процесі етапа рецидивування [28, 32, 36, 54, 76, 77].

Дані клінічних та епідеміологічних досліджень в Україні свідчать про збільшення питомої ваги важких та атипових форм з прогредієнтним протіканням, які викликають ранню та стійку інвалідизацію осіб, здебільш молодого працездатного віку. Клінічна симптоматика при цих формах має значний патоморфоз та наряду з вираженими ядерними синдромами РС, такими як пірамідний та мозочково- атактичний, часто характеризується формуванням неблагоприємних в прогностичному відношенні синдромів - психоорганічного, епілептиформного, підкіркового, псевдотуморозного та інших [15, 19, 20,23, 35 34].

Клінічна картина РС різноманітна та відображає багатовогнищеве ураження білої речовини головного та спинного мозку [74, 78, 80].

Основні скарги, які повідомляються лікареві при першому зверненні: найчастіші - головний біль(42,9%), далі за частотою звернень - порушення зору (39,3%) (зниження гостроти зору на одне чи два ока; біль за оком, який посилюється при рухах очними яблуками; «туман» чи темна пляма перед очима), слабкість у кінцівках (35,7%), хиткість при ході (32,1), порушення чутливості (21,4%) (оніміння. почуття печіння в кінцівках без слабкості в них; оніміння однієї чи декількох кінцівок зі слабкістю в них; почуття «повзання мурашок» в кінцівках), головокружіння (17,9%), синдром хронічної втоми (15%), нечітка мова (10,7%), перекос чи заніміння обличчя (7,1%), затримка сечі (7,1%), напади втрати свідомості (3,6%). Сьогодні не залишається сумніву в тому, що активність захворювання у перші роки суттєво впливає на довготривалий прогноз і ступінь інвалідизації в майбутньому. Вивчені зв'язки між частотою загострень на початку хвороби і швидкістю наростання інвалідизації в подальшому показали, що чим вище частота загострень в перші 2 роки, тим швидше виникає виражена непрацездатність. Фактор непереривної активності процесу, включаючи ремісію при РТ і етапи стабілізації при ППТ, доказаний за допомогою іммунохімічних, біохімічних, нейровізуалізаційних методів дослідження. При цьому, слід пам'ятати про те, що відсутність нових симптомів в період клінічної ремісії не свідчить про стабілізацію процесу, а може бути пов'язана з відсутністю у вогнищах демієлінізації грубих порушень проведення імпульсів (запалення без вираженої демієлінізації і враження аксонів) чи з локалізацією вогнищ в функціонально малозначущих зонах. Це положення визначає необхідність безперервного лікування [5, 9, 12, 23, 67, 79, 80].

Підсумовуючи вищевикладене, можна зробити висновки, розсіяний склероз - це прогредієнтне хронічне демієлінізуюче захворювання, вражаюче людей молодого віку, має мультифакторіальну причину виникнення і проявляється осередками враження частіше білої, рідне сірої речовини головного та спинного мозку. Ще не з встановлених причин просліджується значно частіше враження розсіяним склерозом населення, проживаючого в північно-західних регіонах як в усьому світі, так і в Україні, також факторами ризику вважають спадковість, часті вірусні захворювання, щеплення та інші. Першими скаргами при хворобі можуть бути банальні головні болі, але саме ці скарги при РС є найчастішими, інші симптоми - це головокружіння, зниження зору, парестезії, тазові порушення, слабкість у кінцівках. Для достовірної діагностики, особливо при першому звертанні пацієнта, крім клінічного дослідження, «золотим стандартом» є магнітно-резонансна томографія головного, а при необхідності, і спинного мозку.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для вирішення поставлених задач в роботі використані нейровізуалізаційний метод (магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку (ГМ)), дані неврологічного огляду, дані заключень офтальмологічного огляду (огляд очного дна, гострота зору), дані заключень уролога. Для вивчення основних епідеміологічних тенденцій стосовно РС в останні роки, були вивчені дані, які були надані обласним відділом медичної статистики в Сумській області. До обстежуваної групи ввійшли 31 хворий, які обстежувалися на базі КЗ СОКЛ та КЗ СМКЛ № 4 протягом 2011 - 2012 років , з яких 13 - це чоловіки (41,9±0,18%) і 18 - жінки (58,1±0,15%). По ступеню інвалідизації хворі були розділені на 3 групи: легка - 12 чоловік , помірна - 15 чоловік, важка - 4 чоловіки.

Серед них було 21 чоловік з ремітуючи-рецидивуючим типом, 5 чоловік з первинною прогресуючим типом, 4 чоловіки з вторинно-прогресуючим типом та 2 чоловік з доброякісним РС. Досліджуваних було поділено на дві групи по статі.

Комплексне клініко-неврологічне обстеження проводили з використанням традиційних тестів з подальшим детальним аналізом медичної документації (історій хвороби, амбулаторних карт, протоколів МРТ ГМ).

Діагноз РС встановлювався на підставі міжнародних критеріїв МакДональда (2005), яка дозволяє встановити діагноз достовірного РС [Додаток В] з урахуванням шкали інвалідизації EDSS,яка дозволяє оцінити враження нервової системи по 8 функціональним системам: зорова, функція черепно-мозкових нервів, пірамідна, мозочкові, чутлива функція, робота кишечника та сечового міхура, церебральна функція та хода. Порушення в кожній із функціональних систем оцінювали в балах з послідуючим визначенням ступеня інвалідизації: легка ступінь інвалідизації від 0 до 3,5 балів, помірна - від 4,0 до 6,0 балів, важка - 6,5 балів і вище [Додаток Г].

Перший гострий етап демієлінізації, може проявлятися симптомами і ознаками, обумовленими єдиним вогнищем враження чи багато вогнищевим проявленням внаслідок численних вогнищ де мієлінізації. Діагноз РС ставився на підставі деталізованого вивчення анамнезу, даних неврологічного статусу, даних огляду окуліста, даних пера клінічних методів дослідження. Класифікували РС за типами протікання: дебют захворювання, рецидивуючо-ремітуючий, первинно-прогресуючий, вторинно-прогресуючий. Дебют РС - це вперше встановлений достовірний діагноз РС. РТ тип - характеризується хвилеподібним протіканням з чітко окресленими загостреннями і послідуючим повним чи частковим відновленнями порушеної функції без ознак прогресування в період ремісії. Загострення - це чітке погіршення симптомів, які відмічалися раніше, після того, як неврологічний стан хворого був стабільний чи покращувався протягом місяця. Загострення повинно супроводжуватися появою об'єктивних неврологічних симптомів, які тривали не менше 24 годин. Термін загострення може тривати від 24 годин до 2 місяців. Інтервал між двома загостреннями не може бути менше 1 місяця. Ремісія - чітке зменшення чи зникнення симптомів по даним неврологічного дослідження тривалістю не менше 1 місяця. ППТ - поступове невпинне прогресування захворювання. ВПТ - характеризується переходом РТ з чіткими загостреннями і ремісіями в анамнезі до поступового наростання неврологічної симптоматики з рідкими загостреннями чи без них. Різноманітні класифікації РС виділяють також слідуючі варіанти: первинно-злоякісний (тип Марбурга), оптико мієліт Девіка, дифузний церебральний склероз (тип Шильдера), концентрований склероз Балло і доброякісний РС [33, 49, 50, 51, 52].

Оцінку рівня депресії проводили по шкалі Гамільтона, яка включає 21 категорію симптомів найбільш значимих для клінічної картини депресивного стану [Додаток Б]. Ступінь когнітивних порушень оцінювався за шкалою оцінки ментального статусу (MMSE), яка включає дослідження орієнтування в часі, в просторі, запам'ятовування, увагу і рахування, пам'ять, мову, праксис [Додаток А].

Програма обстеження включала визначення наступних показників: 1) стать; 2) вік; 3) місце проживання (строк проживання на даному місці, міграції); 4) як захворів, з чим пов'язує початок хвороби; 5) частота загострень, тривалість ремісій; 6) препарати, які використовуються для лікування, регулярність прийому, ефективність; 7) інвалідність; 8) спеціальність, вид виконуваної роботи; 9) перенесені захворювання; 10) перинатальний анамнез; 11) спадковий анамнез (наявність у близьких родичів даної патології); 12) шкідливі звички.

Для більш повної діагностики розладів тазових функцій - проводилась консультація хворих лікарем-урологом, для встановлення невриту зорового нерву проводилась консультація окуліста, досліджувалося очне дно, гострота зору, поля зору. За показаннями проводились консультації хворих лікарем-імунологом та проводилось імунологічне дослідження крові. Загальноклінічні і біохімічні лабораторні дослідження проводилися за загальноприйнятими методиками.

Структурні зміни головного, спинного мозку вивчали за допомогою мультислайдового магнітно-резонансного томографа Iopen - 0,36 T. Оцінювали розміри, локалізацію патологічного вогнища у головному та спинному мозку. Визначали наявність атрофічного процесу, характеру зовнішньої і внутрішньої гідроцефалії, накопичення контрасту для визначення активності демієлінізуючого процесу в центральній нервовій системі.

Характеристика використаних психологічних методик наведена у відповідному розділі.

Результати дослідження оброблені методами математичної статистики з використанням пакета «Microsoft Excel'10» з обчисленням відсотків середньої похибки , довірчого інтервалу, коефіцієнтів кореляції.

Вірогідність розходження визначали за допомогою критерію Стьюдента. Дані по абсолютному приросту та темпам приросту серед дорослого (18 і старше) і працездатного населення були пораховані за слідуючими формулами [32]:

Абсолютний приріст = Послідуючий рівень - Попередній рівень (2.1)

Темп приросту = Абсолютний приріст/ Попередній рівень х 100% (2.2)

РОЗДІЛ 3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ В СУМСЬКІЙ ОБЛАСТІ

3.1 Статистична характеристика розсіяного склерозу в Україні

РС - це хронічне прогредієнтне захворювання, що переважно виникає у молодих людей віком від 16 до 45 років та призводить до інвалідизації і вилучення їх з числа працездатного населення. Все це робить проблему РС украй актуальною для України, переводячи її з суто медичної проблеми в ранг соціально-економічної [22, 30, 34, 35, 44].

РС посідає друге місце з інвалідизації серед хвороб нервової системи. У 2010 році в Україні було зареєстровано серед дорослого населення 19438 хворих на РС, що на 100 тисяч населення становить 51,6 (табл.3.1) [1, 31].

Таблиця 3.1 - Стан захворюваності розсіяним склерозом по Україні на 2010 р.

Область	Зареєстровано захворювань всього
	Абсолютні дані	На 100 тис. нас. відповід.
АРК	548,0	33,8
Вінницька	869,0	65,0
Волинська	784,0	98,1
Дніпропетровська	1194,0	42,8
Донецька	878,0	23,2
Житомирська	584,0	56,5
Закарпатська	469,0	49,1
Запорізька	614,0	40,5
Івано-Франківська	716,0	65,8
Київська	875,0	62,0
Кіровоградська	184,0	22,1
Луганська	977,0	49,8
Львівська	1293,0	63,6
Миколаївська	437,0	44,8
Одеська	460,0	23,7
Полтавська	1031,0	82,8
Рівненська	710,0	80,8
Сумська	473,0	48,1
Тернопільська	836,0	96,0
Харківська	1261,0	54.0
Херсонська	358,0	40,2
Хмельницька	774.0	71,6
Черкаська	586,0	54,6
Чернівецька	348,0	48,8
Чернігівська	520,0	56,2
м. Київ	1532,0	66,5
м. Севастополь	127,0	39,8
Україна	19438,0	51,6

Враховуючи вищевикладені дані, для наочності графік на рисунку 3.1 відображає масову частку хворих на розсіяний склероз в областях України.

Рисунок 3.1 - Чисельність хворих на розсіяний склероз в областях України станом на 2010 рік.

Кожного року кількість хворих на РС збільшується в середньому на 1000 - 1200 чол. У 2010 році вперше захворіли на РС 1143 мешканців України, що на 100 тисяч населення становить 3,0. Найбільша поширеність була у Волинській (98,1 на 100 тисяч населення), Тернопільській (96,0 на 100 тисяч населення), Полтавській (82,8 на 100 тисяч населення) областях, найменша - у Кіровоградській (22,1 на 100 тисяч населення), Донецькій (23,2 на 100 тисяч населення), Одеській (23,7 на 100 тисяч населення) областях [4,5,6,7,8].

Найбільші показники захворюваності на РС були зареєстровані у Івано-Франківській (6,1 на 100 тисяч населення), Волинській (5,6 на 100 тисяч населення) областях та в м. Києві (5,3 на 100 тисяч населення), найменші - у м. Севастополь (0,3 на 100 тисяч населення), Одеській (1,2 на 100 тисяч населення), Кіровоградській (1,4 на 100 тисяч населення) областях. Залежно від регіону України поширеність хвороби коливається від 17 до 60 осіб на 100 тисяч населення [4, 5, 6, 7, 8].

3.2 Статистична характеристика розсіяного склерозу в Сумській області

Організація системи надання медичної допомоги хворим з розсіяним склерозом неможлива без статистичних даних щодо поширеності, структури захворювання з урахуванням віку, статі хворих, визначення клінічної форми, типу перебігу, тривалості хвороби, соціальної активності пацієнтів [29, 34, 56, 64].

Тенденція до збільшення поширеності РС як в усьому світі, так і в Україні та, зокрема, в Сумській області зумовила необхідність більш детального дослідження цієї проблеми.

Для вивчення основних епідеміологічних тенденцій стосовно РС в останні роки, були вивчені дані, які були надані обласним відділом медичної статистики в Сумській області. Статистичні дані щодо розповсюдженості та захворюваності з приводу розсіяного склерозу серед дорослого населення по Сумській області, представлені в таблиці 3.2.

Таблиця 3.2 - Розповсюдженість і захворюваність хворих розсіяним склерозом серед дорослого населення (18 років і старше) в Сумській області

Рік	Розповсюдженість(на 100 тис.нас.)	Розповсюдженість (абс.числа)	Захворюваність(на 100 тис. нас.)
2006	43,93	444	0,67
2007	43,50	437	1,59
2008	44,31	442	2,41
2009	45,94	455	2,32
2010	48,10	473	1,63
2011	53,75	525	2,46

По даним таблиці 3.2, можна зробити висновок, що за шість років (з 2006 по 2011 роки) абсолютний приріст хворих розсіяним склерозом серед дорослого населення склав 81 чоловік, що можливо вирахувати за формулою (2.1).

Темпи приросту хворих на розсіяний склероз серед дорослого населення за шість років ( з 2006 по 2011 роки) складає 18,2 %, що можливо вирахувати за формулою (2.2).

Таблиця 3.3 - Розповсюдженість та захворюваність хворих розсіяним склерозом серед населення працездатного віку в Сумській області

Рік	Розповсюдженість (на 100 тис. нас)	Розповсюдженість (абс.числа)	Захворюваність(на 100 тис. нас.)
2006	49,7	363	0,96
2007	52,31	351	2,67
2008	49,77	357	3.21
2009	49,03	348	2,68
2010	53,27	373	2,28
2011	59,86	414	3,47

В таблиці 3.3 представлені дані щодо розповсюдженості та захворюваності з приводу розсіяного склерозу серед населення працездатного віку по Сумській області.

По даним таблиці 3.3, можна зробити висновок, що за шість років (з 2006 по 2011 роки) абсолютний приріст хворих розсіяним склерозом серед працездатного населення склав 51 чоловік, що можливо вирахувати за формулою (2.1).

Темпи приросту хворих на розсіяний склероз серед населення працездатного віку за шість років ( з 2006 по 2011 роки) складають 14,1% , що можливо вирахувати за формулою (2.2).

Аналізуючи отримані дані, можна зробити такі заключення: кількість хворих на РС за період з 2006 по 2011 роки серед дорослого і працездатного населення збільшилась на 18,2% та 14,1% відповідно, що у абсолютних даних виражається 81 і 51 чоловік.

Дані таблиць 3.2 та 3.3. представлені у графічному зображенні на рисунках 3.2, 3.3, 3.4, 3.5.

Рисунок 3.2 - Динаміка поширеності хворих розсіяним склерозом серед дорослого населення (18 і старше) в Сумській області за період з 2006 по 2011 роки.

Кількість хворих РС з 2006 року поступово збільшується. Таке прогресуюче зростання пацієнтів можна пов'язати з декількома факторами:

- можливий вплив різкої зміни кліматичних температурних умов (в останній час літня температура повітря досягає 400 С, а зимова - -300 С), що суттєво впливає на проявлення продромальних симптомів хвороби;

- збільшення можливостей нейровізуалізаційної діагностики змін у головному та спинному мозку;

- збільшення звертань пацієнтів за рахунок збільшення можливості отримання будь-якої інформації щодо хвороб з мережі Internet та ін.

На рисунку 3.3 відображені аналогічні дані по працездатному населенню.

Рисунок 3.3 - Динаміка поширеності хворих розсіяним склерозом серед населення працездатного віку з 2006 по 2011 роки у Сумській області

Відмічається динаміка у сторону збільшення фіксування діагнозу розсіяний склероз. При чому наглядно видно, що у 2011 році відбувся значний стрибок у порівнянні з попередніми п'яти роками.

Дані по захворюваності серед дорослого населення свідчать про нестабільне збільшення кількості хворих на РС, це відмічається у деякій періодичності. Хвиля збільшення хворих відмічається з 2007 року по 2009 рік, потім, у 2010 році, кількість хворих зменшилась практично в 2 рази, а в 2011 році - знову збільшилась.



Рисунок 3.4. - Динаміка захворюваності розсіяним склерозом серед дорослого населення за період з 2006 по 2011 роки у Сумській області

Графічні значення даних по захворюваності РС серед населення працездатного віку у незначній мірі відрізняються від попередніх. З рисунку 3.5 видно, що кількість хворих з 2007 року зросла і досягла піку в 2008 році, потім відбувся спад, але не так значно, як по даним захворюваності серед дорослого населення у 2010 році, і знову, максимальних значень кількість хворих досягла у 2011 році.

Рисунок 3.5 - Динаміка захворюваності на розсіяний склероз серед населення працездатного віку у Сумській області за період з 2006 по 2011 роки

На рисунку 3.6 графічно відображено динаміку поширеності хворих на РС серед дорослого населення по районам Сумської області за шість років з 2006 по 2011 роки.

Постійні високі показники по поширеності хворих на РС серед дорослого населення у Конотопському, Шосткинському, Охтирському, Роменському районах.

Різке збільшення кількості хворих на РС серед дорослого населення у Охтирському районі (з 30 чоловік у 2006 році до 53 чоловік у 2011 році), Буринському районі (з 10 чоловік у 2006 році до 20 чоловік у 2011 році), Лебединському районі (з 5 чоловік у 2006 році до 16 у 2011 році).

Різке зниження показників поширеності хворих на РС серед дорослого населення у Середино-Будському районі (з 27 чоловік у 2006 році до 6 чоловік у 2011 році), Тростянецькому районі (з 17 чоловік у 2006 році до 8 чоловік у 2011 році)

У Глухівському, Білопільському, Недригайлівському, Краснопільському, Кролевецькому, Липоводолинському, Путивльському, Сумському, Велико-Писарівському районах показники поширеності тримаються практично на одному рівні.

«Ендемічним» щодо захворюваності РС являється Конотопський район, поширеність РС в якому складає в 2006 році - 41 чоловік, в 2007 році - 40 чоловік, в 2008 році - 45 чоловік, в 2009році - 41 чоловік, в 2010 році - 42 чоловіки, в 2011 році - 44 чоловіки.

Високими показниками у відношенні поширеності РС серед дорослого населення відмічається Шосткинський район, у ньому в 2006 році поширеність складала - 26 чоловік, у 2007 році - 24 чоловік, у 2008 році - 24 чоловіки, у 2009 - 31 чоловік, у 2010 році - 32 чоловіки, у 2011 році - 29 чоловік.



Рисунок 3.6 - Динаміка поширеності на розсіяний склероз серед дорослого населення (18 і старше) в Сумській області за період з 2006 по 2011 роки

Значними темпами зниження поширеності РС серед дорослого населення відмічається Ямпільський район, тут в 2006 році показник поширеності склав 28 чоловік, в 2007 році - 22 чоловіки, в 2008 році - 7 чоловік, в 2009 році - 6 чоловік, в 2010 році - 11 чоловік, в 2011 році - 13 чоловік.

Таблиця 3.4 - Характеристика групи досліджуваних хворих з РС

Показник	Значення
Загальна кількість	31
Чоловіки/жінки	13/18
Середній вік (М+-SD), роки	34,9
Тривалість хвороби (М+-SD), роки	7,85
Тип протікання Ремітуючий Вторинно-прогресуючий Первинно-прогресуючий Доброякісний	20 4 5 2
Ступінь інвалідизації по шкалі (EDSS) Легка Помірна Тяжка	12 15 4

Враховуючі дані аналізу статистичних даних по областям України, ми прийшли до висновку, що кожного року кількість хворих на РС збільшується в середньому на 1000 - 1200 чол. Найбільша поширеність хворих на РС у Волинській (98,1 на 100 тисяч населення), Тернопільській (96,0 на 100 тисяч населення), Полтавській (82,8 на 100 тисяч населення) областях, тобто, у центрально-північних регіонах найменша - у Кіровоградській (22,1 на 100 тисяч населення), Донецькій (23,2 на 100 тисяч населення), Одеській (23,7 на 100 тисяч населення) областях , тобто у південно-східних регіонах.

В Сумській області, що відноситься до північного регіону України за період з 2006 по 2011 роки поширеність та захворюваність на розсіяний склероз серед дорослого населення та населення працездатного віку, мали тенденцію до зростання.

Постійні високі показники по поширеності хворих на РС серед дорослого населення у Конотопському, Шосткинському, Охтирському, Роменському районах.

Різке збільшення кількості хворих на РС серед дорослого населення у Охтирському районі, Буринському районі, Лебединському районі.

Різке зниження показників поширеності хворих на РС серед дорослого населення у Середино-Будському районі, Тростянецькому районі.

У Глухівському, Білопільському, Недригайлівському, Краснопільському, Кролевецькому, Липоводолинському, Путивльському, Сумському, Велико-Писарівському районах показники поширеності тримаються практично на одному рівні.

Такі «стрибки» статистичних показників по районам області можуть бути пов'язані з :1) рівнем укомплектованості кадрами неврологічної служби по районам; 2)високим рівнем санітарно-просвітньої служби, що стимулює пацієнтів до збільшення частоти звертань за медичною допомогою; 3) рівнем медичного обслуговування населення районів та укомплектуванням медичними кадрами.

Посилаючись на отримані дані, можна сказати, що немає чіткої залежності розміщення району в межах області (північно, південно) від показників поширеності хворих на РС, як це спостерігається по областям України (максимальні показники в північно-західних регіонах, мінімальні в південно-східних).

РОЗДІЛ 4. ФАКТОРИ РИЗИКУ, ЩО ПРОВОКУЮТЬ РОЗВИТОК РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗУ

Одним із факторів ризику, точніше вікових переваг враження осіб РС є молодий вік. Серед хворих, які були нами досліджені, серед жінок діагноз був підтверджений у наймолодшому віці - у 15 років, у найстаршому - у 40 років, серед чоловіків 18 років і 40 років відповідно. Інші можливі фактори, які впливають на виникнення РС у пацієнтів, представлені в таблиці 4.1.

Таблиця 4.1 - Вірогідні етіологічні фактори ризику у пацієнтів РС, у відсотках

Фактор ризику	% враження, n = 31
Міграція	6,5±0,46
Холодні умови роботи	29±0,22
Шкідливі звички	9,8±0,38
Спадковість	9,8±0,38
Перинатальна патологія	6,5±0,46
Часті (5 і більше на рік) ГРВЗ	64,5±0,15
ВГА	12,9±0,33
Дитячі інфекції (кір, краснуху, вітряна віспа, епідемічний паротит)	22,6±0,25
Щеплення	16,1±0,29
Хронічні хвороби дихальних шляхів	3,2±0,65
Часті герпетичні інфекції	3,2±0,65
Хронічні хвороби ШКТ	6,5±0,46
Сечокам'яна хвороба	6,5±0,46
Травми	6,5±0,46
Ревматизм	3,2±0,65
Вірусний менінгіт	6,5±0,46

Дивлячись на отримані дані, можна зробити висновок, що однією з найвпливовіших умов для виникнення РС являється часті (5 і частіше разів на рік) гострі респіраторні вірусні інфекції, за частотою зустічаємості другою умовою являється холодні умови роботи, в яких хворі працювали по роду професії від п'яти до десяти років, а третьою - перенесені дитячі інфекції. На четвертому місці знаходяться щеплення, на п'ятому - шкідливі звички (досліджувані хворі страждали на тютюнову залежність, без залежності від алкоголю) та вірусний гепатит А, на шостому - міграція, при чому, у однієї хворої симптоми РС почали проявлятися після того, як вона після проживання протягом 23 років у Луганську, переїхала на постійне місце проживання у м. Суми, другий хворий, 5 років навчався у Львові, але прямого зв'язку з хворобою не відмічає; спадковість, перинатальна патологія, хронічні хвороби ШКТ, сечокам'яна хвороба, травми (дорожньо-транспортна пригода з закритою черепно-мозковою травмою, струсом мозку, та інша - травма хребтового стовбу в куприковому відділі). Самий низький відсоток у слідуючих можливих факторів ризику:хронічні хвороби дихальних шляхів, часті герпетичні інфекції, ревматизм та вірусний менінгіт. Для наочності представлених показників, вони відображені графічно на рисунку 4.1.

Рисунок 4.1 - Відсоток зустрічаємості вірогідних факторів ризику у хворих на РС

Таблиця 4.2 - Характеристика груп порівняння «жінки/чоловіки» по типу протікання РС

Тип протікання РС	Жінки n=18	Чоловіки n=13
Первинно-прогресуючий	12,9±0,33%	3,2±0,65%
Ремітуючи-рецидивуючий	32,3±0,21%	32,3±0,21%
Вторинно-прогресуючий	6,5±0,46%	6,5±0,46%
Доброякісний	6,5±0,46%	0

З даних таблиці 4.2 видно, що групи порівняння жінок і чоловіків в однаковій мірі страждають на відносно прогностично благоприємний тип протікання РС - ремітуючи-рецидивуючий. РС первинно-прогресуючого типу вражається однаковий відсоток жінок і чоловіків. В групі чоловіків однаковий відсоток хворих страждає на РС первинно-прогресуючого та вторинно-прогресуючого типу. Тільки у групі жінок зустрілося 2 випадки (6,5±0,46%) РС з доброякісним типом протікання, у групі чоловіків доброякісний тип протікання не зустрівся жодного разу.

Підсумовуючи вищевикладене, можна зробити наступні висновки:

- найчастішими ймовірними етіологічними факторами, які провокують розвиток РС є ті, які мають компроментуючий вплив на імунну систему,а саме: часті вірусні інфекції, хронічні захворювання, щеплення, перенесені дитячі інфекції.;

- високий відсоток впливу на запуск механізму розвитку РС є холодні умови праці, можливо, хронічне переохолодження організму і провокує до зниження певних ланок імунної системи;

- при порівнянні двох груп хворих виявилось, що і жінки, і чоловіки в однаковій мірі страждають на РС з ремітуючи-рецидивуючим типом протікання, а на РС з доброякісним типом протікання страждають тільки жінки.

РОЗДІЛ 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЖЕНЬ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ РС

5.1 Початкові скарги хворих з підозрою на РС

Клінічна картина РС різноманітна, немає жодного патогномонічного симптому, який би характеризував початок захворювання. Всі симптоми відображають багатовогнищеве враження білої речовини головного та спинного мозку. В теперішній час помилки діагностики зустрічаютьсь у 35% випадків, що підтверджено результатами аутопсійних досліджень[13, 18, 28, 34, 65]. розсіяний склероз патогенетичний терапія

Основні скарги, які з'являються у хворих до встановлення діагноза, представлені у таблиці.

Таблиця 5.1 - Початкові скарги хворих з підозрою на РС

Скарги	Частота з якою зустрічається,%
Порушення зору: *зниження гостроти зору на одне чи два ока *»туман» чи темна пляма перед очима	25,8±0,23
Порушення чуттєвості: *оніміння, почуття печіння в кінцівках без слабкості в них *оніміння однієї чи декількох кінцівок зі слабкістю в них	12,9±0,33
Слабкість у кінцівках	70,97±0,14
Мозочкові порушення (головокружіння, хиткість при ході)	70,97±0,14
Головний біль	3,2±0,65
Нечітка мова	6,5±0,46
Синдром хронічної втоми	35,5±0,2
Перекіс чи заніміння обличчя	6,5±0,46
Порушення сечовипускання, дефекації	6,5±0,46

Порушення пірамідного тракту виявляється у половині випадків (70,97±0,14%), що відмічається у вигляді слабості у верхніх чи нижніх кінцівка, або у половині тулуба, що необхідно диференціювати у молодих людей з паренхіматозними крововиливами у речовину мозку через розрив артеріо-венозної мальформації. Порушення пірамідного тракту являється однією із основних причин інвалідизації хворих. Частіше вражаються нижні кінцівки, верхні - пізніше. Виявляються патологічні пірамідні знаки, підвищення періостальних та сухожильних рефлексів. Своєрідним клінічним виявлення багатовогнищевого демієлінізуючого процесу є об'єднання клінічних ознак центрального параліча з гіперрефлексією, клонусами, патологічними рефлексами і одночасно вираженою гіпотонєю через враження задніх канатиків спинного мозку і/чи провідників мозочка.