Клініко-епідеміологічна характеристика розсіяного склерозу в Сумській області

Враження мозочка однакове по частоті зустрічаємості з враженням пірамідного тракту, це виявляється у таких скаргах, як хиткість при ході та головокружіння, що реєструється у 70,97±0,14% випадках. Хворі також скаржаться на порушення рівноваги. Мозочкові порушення характеризуються статичною та динамічною атаксією, дисметрією, асинергією, інтенційним тремором, тремором голови, тулуба, кінцівок, скандованою мовою, ністагмом, макрографією. Вираженість мозочкових порушень може бути різноманітною: від епізодичного головокружіння, нерівності письма, одностороннього інтенційного тремора і малопримітної оточуючим хиткості до грубої статичної та динамічної атаксії, яке утруднює виконання цілеспрямованих дій.

Симптом порушення зору зустрічається у 25,8%±0,23 хворих у вигляді «туману» перед оком або пониження зору, що виявляється не поступово, а гостро у години або дні з можливим відновленням.

Порушення чутливості за частотою зустрічаємості серед перших симптомів РС є п'ятим, відсоток враження складає 12,9±0,23% і частіше за все проявлення порушення виражається у пропріоцептивній атаксії, а також в онімінні.

Синдром хронічної втоми формується у 35,5±0,2% обстежених хворих з РС. Прямого зв'язку з депресією або м'язовою втомою може не бути. Ці хворі вказують на підвищену втому, як на основну скаргу, яка зумовлює найбільші проблеми у повсякденному житті, наряду з пірамідними, мозочковими порушеннями. Для деяких пацієнтів цей синдром є самим вагомим, що знижає рівень фізичної, психічної та соціальної активності. Синдром хронічної втоми проявляється необхідністю в частому відпочинку, утрудненні при виконанні повторних дій, сонливістю. В більшій мірі втома стосується фізичних дій, але розумова активність також знижується.

Порушення функції тазових органів в дебюті РС відносно рідкі. При повторних загостреннях і прогресуванні захворювання з'являються імперативні позиви, а потім затримка сечовипускання і дефекації, а може й навпаки, з початку з'являються скарги на затримку сечовипускання чи дефекації, а потім - на імперативні позиви.

У 58±0,15% хворих, за їх словами хвороба розвинулась на фоні повного здоров'я, 42±0,18%, хворих називають чіткий зв'язок з конкретною причиною, а саме:

а) після тяжкої вірусної інфекції (через 1 місяць, зниження зору);

б) після електротравми (слабкість в ногах);

в) після переохолодження і фізичного навантаження (неврит лицьового нерву);

г) після стресу, переохолодження і вірусної інфекції (слабкість в ногах);

д) після пологів (порушення чутливості в кінцівках, слабкість в ногах).

5.2 Аналіз ефективності патогенетичної терапії в лікуванні хворих РС

В лікуванні РС можна виділити три основних направлення: патогенетична, симптоматична терапія та реабілітаційні заходи.

Патогенетична терапія направлена на попередження деструкції тканини мозку активованими клітинами імунної системи. З цією метою використовують протизапальні, імуносупресивні та імуномоделюючі препарати. Симптоматична терапія та реабілітаційна направлені на корекцію та підтримку функцій пошкодженої нервової системи.

В патогенетичній терапії виділяють слідуючі групи лікарських засобів:

а) засоби, які сприяють швидкому виходу із загострення ( плазмаферез, глюкокортикостероїди (ГКС), людський імуноглобулін, протизапальні засоби, ангіопротектори, антиоксиданти, антиагреганти, препарати метаболічної дії);

б) препарати, які зменшують частоту та тяжкість загострень - імуномодулятори (бетаферон, ребіф, копаксон);

в) препарату, які уповільнюють прогресування і попереджують дегенерацію (мітоксантрон та інші цитостатики) [21, 22, 24, 42, 57, 60, 61].

Для лікування досліджуваної групи хворих, яку склали 31 чоловік в період загострення всім без виключення використовували метил преднізолон (солу-медрол, 500 чи 1000 мг) чи дексаметазон (від 18 до 4 мг) пульс-терапією у різних дозуваннях в залежності від тяжкості симптомів, так як ГКС є основними препаратами в лікування дебюту чи загострень РС і відносно дешевше препаратів-імуномодуляторів.

Зважаючи на те, що препарати-імуномодулятори є дорогостоячими, пацієнтів включали в державну програму по допомозі хворим на РС, пропонувалися такі засоби, як: глатирамера ацетат (копаксон), ребіф, бетаферон. Тільки 26±0,23% хворих дали згоду і отримували лікування даними препаратами.

Також для лікування за показаннями, в залежності від симптоматики та по згоді з пацієнтами призначалися плазмоферез та баротерапія. Для симптоматичного лікування виристовувалися нейропротектори, ангіопротектори.

Отримані дані, сформовані у слідуючі висновки:

а) хворі, котрі отимували ГКС дійсно відмічали покращення стану (зменшувалась слабкість у кінцівках, загальна слабкість, покращувався зір, хода), зменшувалась клінічно неврологічна симптоматика;

б) всі без виключення хворі відмітили відсутність ефекту від плазмоферезу;

в) 9,7±0,38% пацієнтів відмітили покращення загального самопочуття від проведення баротерапії, тобто зменшилась загальна слабкість, сонливість;

г) хворі, котрі користувалися копаксоном, відмітили відсутність будь-якої зміни в стані здоров'я, як у позитивний, так і в негативний бік. Пацієнти, котрі використовували ребіф 6,5±0,46% чи бетаферон 12,9±0,33% мали різноманітні ефекти, які зображені на рисунках 5.1 та 5.2

Рисунок 5.1 - Ефекти від прийому бетаферону

Рисунок 5.2 - Ефекти від прийому ребіфу

У групи пацієнтів, яка отримувала бетаферон, у 3,2 ±0,65% відмічався грипоподібний синдром, у 3,2±0,65% відбулась стабілізація демієлінізаційних процесів в головному мозку, що досліджувалось завдяки проспективному проведенню МРТ, та у 6,5±0,46% пацієнтів відбувся прогрес неврологічної симптомати, незважаючи на проведення даної терапії.

Група пацієнтів, котра отримувала ребіф, у 3,2±0,65% відмічалися грипоподібний синдром (підвищення температури тіла до 38,8 0С, загальна слабкість), у 3,2±0,65% з'явились додаткові вогнища при МРТ дослідженні головного мозку.

РОЗДІЛ 6. КОГНІТИВНІ ТА ПСИХОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ РС

РС як хронічне прогресуюче захворювання нервової системи супроводжується психологічними порушеннями, які включають емоційно-динамічні патерни: тип ставлення до хвороби та психологічне реагування на хворобиу, рівень емоційної напруженості, тип вегетативного балансу та стан емоційно-мотиваційної сфери. Неврологічний органічний дефіцит у хворих на РС взаємопов'язаний із психологічними показниками.У більшої половини хворих на РС є патологічний гіпернозогностичний тип психологічного реагування на хворобу, тобто хворі перебільшують симптоми, важкість перебігу, наслідок хвороби; надмірно емоційно переживають незначне погіршення стану; знижують очікувані результати лікування; кожен симптом хвороби здобуває велику суб'єктивну значимість, важкість захворювання та його прояви перебільшуються. Незважаючи на прогредієнтний характер РС, у частини хворих зустрічається гармонічний тип психологічного реагування на хворобу, при якому хворі реально оцінюють свою хворобу, її прогноз; стосунки з лікарями будують прагматично; приділяють увагу оптимальній організації лікувальних і профілактичних заходів. У частини хворих відмічається гіпонозогностичний тип психологічного реагування на хворобу - хворі применшують свою хворобу, недооцінюють важкість її клінічних проявів, надмірно оптимістично прогнозують результат, зневажливо ставляться до лікування, підвищують очікувані результати терапії. Деякі автори розглядають таке реагування як варіант сприйняття хвороби, що виконує функцію психологічного захисту особистості. Встановлено, що гармонічний тип психологічного реагування на хворобу значно частіше реєструється у хворих з легким ступенем важкості [17, 29, 40,71, 73, 79].

Важливу роль в клінічній картині захворювання РС відіграють психоемоційні порушення, такі як депресія. Ряд досліджень вказують на високий рівень депресії у пацієнтів з РС. Від 25 до 50% пацієнтів мають клінічно виражені депресивні симптоми. Однак наявність взаємозв'язку між вираженістю депресії і тяжкістю захворювання у пацієнтів з РС залишається суперечливим питанням. В патогенезі РС і депресивних симптомів просліджується ряд загальних рис, таких як мультифакторність етіології, враження структур ЦНС, хронічне і/чи ремітуюче протікання, імунопатологічна основа розвитку симптомів [14, 36, 37].

Депресія при РС розвивається частіше, ніж при інших хронічних неврологічних захворюваннях, і не корелює зі ступенем інвалідизації, що вказує на можливість органічної причини цього симптому. Відмічають неврозоподібні астенічні і обсесивно-фобічні розлади, порушення короткочасної і довгострокової пам'яті, гостроти мислення[13, 18, 43, 45, 54]

Важливим є питання про наявність при РС взаємозв'язку між когнітивними порушеннями та депресією. Деякі автори вказують, що у пацієнтів з РС такий взаємозв'язок найбільш виражений при помірній і важкій депресії і проявляється здебільше порушенням швидкості сенсорно-моторної реакції і короткочасної пам'яті.[29, 79, 80]

Часто у хворих відмічається ейфорія, яка об'єднується зі зниженням інтетелкту [13, 27, 37].

В ході нових досліджень вчених було вияснено, що пацієнтам, яким було виконано біопсію ГМ, у майже половини знайшли демієлінізацію кори. Розповсюдженою ознакою цих пошкоджень була Т-клітинна і, в ряді випадків, В-клітинна інфільтрація, а також демієлінізація, пов'язана з макрофагами. Топографія менгіального запального процесу була пов'язана з локалізацією осередків кортикальної демієлінізації. Це дослідження піднімає питання про те, що можливість подавлення запалення при РС може мати нейропротекторний ефект не тільки по відношенню до білої речовини ГМ, але й сірої [11, 12, 71, 75, 78].

Згідно з результатами нашого дослідження, у 17 (54,9±0,16%) хворих зареєстровані ознаки депресії різного ступеню вираженості, у 14 (45,2±0,17%) хворих виявили різного ступеню дементивні порушення. Виявлені істотні відмінності у показниках когнітивних порушень в групах пацієнтів з різним типом протікання РС, найнижчі показники (24,8), що вказує на деменцію легкого ступеню вираженості отримали пацієнти з первинно-прогресуючим типом, а найвищі (27,5), що вказує на переддементивні когнітивні порушення - хворі з ремітуючим типом протікання РС. При порівнянні типів протікання РС з рівнем депресивних розладів: бали 10,6 отримали хворі з первинно-прогресуючим типом, що свідчить про легкий депресивний розлад, а 9,6 балів отримали хворі з ремітуючим типом протікання, що теж свідчить про легкий депресивний розлад.

Беручи другу групу зрівняння по ступеню інвалідизації, можна зробити висновок, що хворі з легким ступенем по шкалі MMSE отримали показники, що вказують на норму, тобто відсутність депресивних розладів, а з тяжким - що вказують на деменцію легкого ступеню вираженості. По шкалі MMSE хворі не мали вираженої різниці в балах, отримані бали свідчать про наявність у хворих легкого депресивного розладу.

По групі за статевим розподілом: у чоловіків відмічаються переддементивні розлади, але легкі депресивні розлади, у жінок також - когнітивні порушення на рівні преддеменції, а депресивні розлади легкого ступеню важкості.

Таблиця 6.1 - Психоемоційний статус пацієнтів з РС в залежності від клінічних характеристик захворювання, бали

Клінічна характеристика	Шкала MMSE	Шкала Гамільтона
Тип протікання: ремітуючий вторинно-прогресуючий первинно-прогресуючий доброякісний РС	27,6 25,4 23,4 28	9,6 13,6 13,4 6,5
Ступінь інвалідизації: легка помірна тяжка	30,6 26,1 23,5	10,4 9,6 13,5
Стать: чоловіки жінки	25,5 28,9	8,3 12,3

Пов'язуючи ступінь когнітивних порушень від тривалості захворювання, можна сказати, з огляду на статистичні дані, що між ними існує статистично недостовірний прямий зв'язок. Депресивні розлади мають зворотній зв'язок з тривалістю захворювання.

Когнітивні порушення мають зворотній зв'язок зі ступенем інвалідизації, а депресія прямо пов'язана зі ступенем інвалідизації.

Таблиця 6.2 - Коефіцієнти кореляції показників депресії та когнітивних порушень з тривалістю хвороби та ступенем інвалідизації

Показник	Тривалість захворювання	Ступінь інвалідизації (по шкалі EDSS)
Когнітивні порушення	0,5	-1*
Депресія	-0,5	0,5

Примітка: * - статистично достовірний зв'язок (р0,05)

Отримані показники підкріплюють правильність припущення, що зі збільшенням тривалості хвороби, ступінь когнітивних порушень погіршується; чим більший ступінь інвалідизації, тим більші депресивні розлади у пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1. Кількість хворих на РС в Україні збільшується в середньому на 1000 - 1200 чоловік в рік. Найбільша поширеність хворих на РС у Волинській (98,1 на 100 тисяч населення), Тернопільській (96,0 на 100 тисяч населення), Полтавській (82,8 на 100 тисяч населення) областях, тобто, у центрально-північних регіонах найменша - у Кіровоградській (22,1 на 100 тисяч населення), Донецькій (23,2 на 100 тисяч населення), Одеській (23,7 на 100 тисяч населення) областях , тобто у південно-східних регіонах.

2. В Сумській області, що відноситься до північного регіону України за період з 2006 по 2011 роки поширеність та захворюваність на розсіяний склероз серед дорослого населення та населення працездатного віку, мали тенденцію до зростання. Кількість хворих на РС за період з 2006 по 2011 роки серед дорослого і працездатного населення Сумської області збільшилась на 18,2% та 14,1% відповідно, що у абсолютних даних виражається 81 і 51 чоловік. Постійні високі показники по поширеності хворих на РС серед дорослого населення у Конотопському, Шосткинському, Охтирському, Роменському районах. Різке збільшення кількості хворих на РС серед дорослого населення у Охтирському районі, Буринському районі, Лебединському районі. Різке зниження показників поширеності хворих на РС серед дорослого населення у Середино-Будському районі, Тростянецькому районі. У Глухівському, Білопільському, Недригайлівському, Краснопільському, Кролевецькому, Липоводолинському, Путивльському, Сумському, Велико-Писарівському районах показники поширеності тримаються практично на одному рівні. Такі «стрибки» статистичних показників по районам області можуть бути пов'язані з :1) укомплектованістю кадрами неврологічної служби по районам; 2) високим рівнем санітарно-просвітньої служби, що стимулює пацієнтів до збільшення частоти звертань за медичною допомогою; 3) рівнем медичного обслуговування населення в районах та укомплектуванням медичними кадрами . Посилаючись на отримані дані, можна сказати, що немає чіткої залежності розміщення району в межах області (північно, південно) від показників поширеності хворих на РС, як це спостерігається по областям України Максимальні показники в північно-західних регіонах, мінімальні в південно-східних).

3. Найчастішими ймовірними етіологічними факторами, які провокують розвиток РС є ті, які мають компроментуючий вплив на імунну систему,а саме: часті вірусні інфекції, хронічні захворювання, щеплення, перенесені дитячі інфекції. Високий відсоток впливу на запуск механізму розвитку РС є холодні умови праці, можливо, хронічне переохолодження організму і провокує до зниження певних ланок імунної системи.

4. Порушення пірамідного тракту виявляється у половині випадків (70,97±0,14%), що відмічається у вигляді слабості у верхніх чи нижніх кінцівка, або у половині тулуба, що необхідно диференціювати у молодих людей з паренхіматозними крововиливами у речовину мозку через розрив артеріо-венозної мальформації. Враження мозочка однакові за частотою враження пірамідного тракту, це виявляється у таких скаргах, як хиткість при ході та головокружіння, які реєструються у 70,97±0,14% випадках. Симптоми порушення зору зустрічаються у 25,8%±0,23 хворих у вигляді «туману» перед оком або пониження зору, що виявляється не поступово, а гостро у години або дні з можливим відновленням. Порушення чутливості за частотою зустрічаємості серед перших симптомів РС є п'ятим, відсоток враження складає 12,9±0,23% і частіше за все проявлення порушення виражається у пропріоцептивній атаксії, а також в онімінні. Синдром хронічної втоми формується у 35,5±0,2% обстежених хворих з РС. Порушення функції тазових органів в дебюті РС відносно рідкі. У 58±0,15% хворих, за їх словами хвороба розвинулась на фоні повного здоров'я, 42±0,18%, хворих називають чіткий зв'язок з конкретною причиною: а) після тяжкої вірусної інфекції (через 1 місяць, зниження зору); б) після електротравми (слабкість в ногах); в) після переохолодження і фізичного навантаження (неврит лицьового нерву); г) після стресу, переохолодження і вірусної інфекції (слабкість в ногах); д) після пологів (порушення чутливості в кінцівках, слабкість в ногах).

5. При порівнянні двох груп хворих виявилось, що і жінки, і чоловіки в однаковій мірі страждають на РС з ремітуючи-рецидивуючим типом протікання, а на РС з доброякісним типом протікання страждають тільки жінки.

6. Хворі, котрі отримували ГКС дійсно відмічали покращення стану (зменшувалась слабкість у кінцівках, загальна слабкість, покращувався зір, хода), зменшувалась клінічно неврологічна симптоматика; всі без виключення хворі відмітили відсутність ефекту від плазмоферезу; 9,7±0,38% пацієнтів відмітили покращення загального самопочуття від проведення баротерапії, тобто зменшилась загальна слабкість, сонливість;хворі, котрі користувалися копаксоном, відмітили відсутність будь-якої зміни в стані здоров'я, як у позитивний, так і в негативний бік.

7. Згідно з результатами дослідження, у 17 (54,9±0,16%) хворих зареєстровані ознаки депресії різного ступеню вираженості, у 14 (45,2±0,17%) хворих виявили різного ступеню дементивні порушення. Виявлені істотні відмінності у показниках когнітивних порушень в групах пацієнтів з різним типом протікання РС, найнижчі показники (24,8), що вказує на деменцію легкого ступеню вираженості отримали пацієнти з первинно-прогресуючим типом, а найвищі (27,5), що вказує на переддементивні когнітивні порушення - хворі з ремітуючим типом протікання РС. При порівнянні типів протікання РС з рівнем депресивних розладів: бали 10,6 отримали хворі з первинно-прогресуючим типом, що свідчить про легкий депресивний розлад, а 9,6 балів отримали хворі з ремітуючим типом протікання, що теж свідчить про легкий депресивний розлад. Беручи другу групу порівняння по ступеню інвалідизації, можна зробити висновок, що хворі з легким ступенем по шкалі MMSE отримали показники, що вказують на норму, тобто відсутність депресивних розладів, а з тяжким - що вказують на деменцію легкого ступеню вираженості. По шкалі MMSE хворі не мали вираженої різниці в балах, отримані бали свідчать про наявність у хворих легкого депресивного розладу. По групі за статевим розподілом: у чоловіків відмічаються переддементивні розлади, але легкі депресивні розлади, у жінок також - когнітивні порушення на рівні преддеменції, а депресивні розлади легкого ступеню важкості. При порівнянні двох груп хворих виявилось, що і жінки, і чоловіки в однаковій мірі страждають на РС з ремітуючи-рецидивуючим типом протікання, а на РС з доброякісним типом протікання страждають тільки жінки. У роботі доведено, що зізбільшенням тривалості хвороби, ступінь когнітивних порушень зростає; чим більший ступінь інвалідизації по шкалі функціональних розладів Куртцке, тим більші депресивні розлади у пацієнтів.

8. Результати проведеного дослідження покладені в основу програми заходів, що спрямовані на поліпшення епідеміологічної ситуації щодо демієлінізуючих захворювань, а саме - розсіяного склерозу в Сумській області. Програма включає в себе раннє проведення МРТ пацієнтам з підозрою на РС, призначення протизапальної (за показаннями) та превентивної терапії, раннє виявлення когнітивних та депресивних розладів у пацієнтів на РС з послідуючою консультацією у психотерапевта (психолога).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Ефективно спланувати систему профілактики та лікування пацієнтів на основі встановлених епідеміологічних характеристик.

2. Для зниження захворюваності РС необхідне виконання заходів по його первинній профілактиці. Стратегія профілактики повинна включати виявлення та корекцію факторів ризику (праця у холодних умовах, вірусні хвороби лікувати належним чином, при при навності явних медичних протипоказань - не виконувати щеплення і т.д.)

3. Для покращення ситуації по РС у Сумській області, необхідне виконання наступних заходів: а) при первинному огляді пацієнтів з підозрою на РС, як метод «золотого стандарту» діагностики цієї хвороби призначати МРТ головного мозку; б) впровадження, окрім шкали функціональних розладів Куртцке, при обстеженні хворих РС, шкалу міні-дослідження розумового стану (тест MMSE) та шкалу Гамальтона для ранньої діагностики депресивних та когнітивних порушень та їх корекції; в) забезпечити ранню консультацію лікарями-психотерапевтами чи психологами хворих на РС.

4. Проводити коректно ранню протизапальну терапію при діагностиці симптомів загострення у хворих з РС.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Волошина, Н. П. Розсіяний склероз: актуальність проблеми в Україні, сучасні аспекти імунопатогенезу, клініки, діагностики та лікування [Текст] / Н. П. Волошина , Н. М. Грицай , І. М. Дикан // Здоров'я України. - 2006. - №4. - С. 51-58.

2. Вінничук, С. М. Поширеність розсіяного склерозу в різних регіонах України. Особливості перебігу та лікування [Текст] / С. М. Вінничук , П. П. Уніч, В. В. Клименко // Український медичний часопис. - 2000. - №6. - С. 51-57.

3. Волошина, Н. П. Рассеянный склероз: актуальность проблемы в Украине, современные аспекты иммунопатогенеза, клиники, диагностики и лечения [Текст] / Н. П. Волошина, Н. Н. Грицай, И. Н. Дыкан. // Конспект невролога. - 2010. - часть 2. - С.30-51.

4. Стан неврологічної служби України в 2006 році [Текст]: за станом на 2007р. - К., 2007. - С.15

5. Стан неврологічної служби України в 2007 році [Текст]: за станом на 2008 р. - К., 2008. - С.16

6. Стан неврологічної служби України в 2008 році [Текст]: за станом на 2009 р. - К., 2009. - С.15

7. Стан неврологічної служби України в 2009 році [Текст]: за станом на 2010 р. - К., 2010. - С.16

8. Стан неврологічної служби України в 2010 році [Текст]: за станом на 2011 р. - К., 2011. - С.14

9. Соколова, Л. И. Влияние депрессии и тревожности на качество жизни больных рассеянным склерозом [Текст] /Л. И. Соколова, А. В. Гудзенко // Український неврологічний журнал. - 2011. - №1 - С. 47-51.

10. Данилова, М. В. Клинические особенности и закономерности формирования аутоагрессии у больных депрессиями при рассеянном склерозе [Текст] / М. В. Данилова // Український вісник психоневрології. - 2011. - Том 19, вип. №3 (68) - С. 35-41.

11. Критерии диагностики и шкалы оценки больных рассеянным склерозом [Текст]: инф. для пациентов / Институт неврологии и психиатрии АМН Украины. - Харьков, 2011. - 40 с.

12. Ramagopalan, V. Multiple sclerosis: risk factors, problems, and potential causal pathways [Text] / V. Ramagopalan, R. Dobson // The Lancet Neurology. - 2012. - Vol. 2 - P. 36-48.

13. Евтушенко, С. К. Рассеянный склероз у детей (клиника, диагностика, лечение) [Текст]: навч. посібник / С. К. Евтушенко, М. А. Москаленко - Киев: ВІПОЛ, 2009. - 250 с.

14. Життя з розсіяним склерозом. Фізичні вправи й гарне самопочуття при РС [Текст]: інф. для пацієнтів / Bayer Schering Pharma. - К.: Байєр, 2011. - 30 с.

15. Рассеянный склероз [Текст]: инф. для пациентов / Merck serono. - К.: Сона-фарм, 2011. - 45 с.

16. Волошина, Н. П. Рассеянный склероз в Украине: распространенность, течение, прогноз, лечение, фармакоэкономика [Текст] / Н. П. Волошина, В. И. Тайулин // Український вісник психоневрології. - 2007. - Том 15, №1(50). - С. 6-18.

17. Статинова, Е. А. Показатели динамической межфазовой тензиометрии крови и цереброспинальной жидкости у больных рассеянным склерозом [Текст] / Е. А. Статинова, Р. Я. Омельченко // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2010. - Том 6, №1. - С. 85-88.

18. Евтушенко, С. К. Амиотрофическая форма рассеянного склероза, дебютировавшего клинически изолированным синдромом [Текст] / С. К. Евтушенко, С. Г. Блиндарук , А. Б. Грищенко // Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекти. - 2008. - Том 4,№1. - С. 82-85.

19. Ford, C. Непрерывная длительная иммуномодулирующая терапия рецидивирующего рассеянного склероза: результаты 15-летнего анализа открытого проспективного исследования глатирамера ацетата (Копаксон) [Текст] / С. Ford , А. D. Goodman // Международный неврологический журнал. - 2011. - №3 (41). - С. 29-37.

20. Рожкова, З. З. Применение in vivo 1H MPC для количественной оценки эффективности препарата Копаксон при лечении пациентов с рецидивирующе-реммитирующей формой рассеянного склероза [Текст] / З. З. Рожкова ,Т. А. Кобысь // Международный неврологический журнал. - 2011. - №3 (41). - С. 39-46.

21. Zwibel, H. L. Применение глатирамера ацетата (Копаксон) у ранее не лечившихся пациентов с рассеянным склерозом или лечившихся интерфероном бета-1в [Текст] / H. L. Zwibel // Международный неврологический журнал. - 2011. - №5 (43). - С. 25-29.

22. David, B.Новый взгляд на эффективность натализумаба при рассеянном склерозе [Текст] / B. David // Международный неврологический журнал. - 2011. - №7 (45). - С.45-49.

23. Сорокин, Ю. Н. Пароксизмальные состояния при рассеянном склерозе [Текст] / Ю. Н.Сорокин, Н. Б. Сорокина // Международный неврологический журнал. - 2011. - №7 (45). - С. 101-105.

24. Рассеянный склероз [Текст]: інф. для пацієнтів / Нейрон-Ревю. - К., 2007. - №3 - 30 с.

25. Волошина, Н. П. Розсіяний склероз: актуальність проблеми в Україні, сучасні аспекти імунопатогенезу, клініки, діагностики та лікування [Текст] / Н. П. Волошина, Н. М. Грицай // Здоров'я України. - 2007. - №4 - С. 51-56.

26. Яновский, И. И. Статистическая обработка результатов биологических исследований [Текст] : метод. рекомендации / И. И. Яновский, К. Д. Гончарова. - Суми: СумДУ им. Макаренка, 1988. - С. 3-24.

27. Волошина, Н. П. Сравнительная клиническая характеристика дебютов при рецидивирующем течении рассеянного склероза в западням и восточном регионах Украины [Текст] / Н. П. Волошина, Т. И. Негрич // Український вісник психиневрології. - 2007. - Том 15,вип.2 (51) - С. 6-9.

28. Хондкариан, О. А. Рассеянный склероз [Текст]: научн. пособие / О. А. Хондкариан, И. А.Завалишин, О. М. Невская. - М: Медицина, 1987. - 244 с.

29. Бархатова, В. П. Нейротрансмиттерные механизмы двигательных нарушений при рассеянном склерозе [Текст] / В. П. Бархатова, Е. А. Пантелеева // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - №2 - С. 43-48.

30. Васюта, В. А. Нейроофтальмологічні вияви розсіяного склерозу. Клініка, діагностика, лікування [Текст] / В. А Васюта, Л. В. Задояний, К. М. Егорова // Український неврологічний журнал. - 2008. - №3 - С. 63-66.

31. Власов, Я. В. Реабилитационный процесс при рассеянном склерозе: комплексность, непрерывность, эффективность [Текст] / Я. В. Власов, И. Е. Повереннова // Рассеянный склероз. - 2003. - №2 - С. 103-110.

32. Акимов, Г. А. Дифференциальная дипагностика нервных болезней [Текст]: руководство для врачей / Г. А. Акимов, М. М. Одинака. - М.: Медицина, 2001. - 260 с.

33. Евтушенко, С. К. Значение клинической диагностики межъядерного офтальмопареза для определения очага поражения и симптоматики при обострениях хронических нейроинфекций [Текст] / С. К. Евтушенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1991. - №2. - С. 44-47.

34. Евтушенко, С. К. Рассеянный склероз у детей: 25 летний опыт диагностики и лечения [Текст] / С. К. Евтушенко // Международный неврологический журнал. - 2006. - №3 - С 29-37.

35. Евтушенко, С. К. Первичные проявления периферической формы рассеянного склероза: диагностика, клиника, лечение [Текст] / С. К. Евтушенко, С. Г. Блиндарук // Международный неврологический журнал. - 2007. - №5. - С. 9-13.

36. Евтушенко, С. К. Иммуностимулирующее и противовоспалительное действие трентала (научный обзор) [Текст] / С. К. Евтушенко, А. Б. Грищенко // Международный неврологический журнал. - 2007. - №6. - С. 13-18.

37. Евтушенко, С. К. Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции в клинической неврологии/ С. К. Евтушенко, Н. Э. Казарян // Международный неврологический журнал. - 2007. - №15. - С. 119-126.

38. Ефименко, В. Н. Проблемы медико-социальной реабилитации детей, болеющих рассеянным склерозом [Текст] / В. Н. Ефименко // Український вісник психоневрології. - 2007. - №1 - С. 51-53.

39. Єфіменко, В. М. Проблеми діагностики та прогнозу розсіяного склерозу та енцефаломієліту в дітей [Текст] / В. М. Єфіменко // Український неврологічний журнал. - 2007.- №4 - С 46-52.

40. Жирнова, И. Г. Роль адгезивных свойств лейкоцитов и сыворотки крови в патогенезе рассеянного склероза [Текст] / И. Г. Жирнова, И. В. Ларин // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2008. - №4. - С.56-61.

41. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики [Текст]: научн. пособие / И. А Завалишин, В. И. Головкин [и др.]. - М.: Медицина, 2000. - 453 с.

42. Завалишин, И. А. Рассеянный склероз: современные аспекты этиологии и патогенеза [Текст] / И. А. Завалишин, М. Н. Захарова // Рассеянный склероз. - 2003. - №2. - С. 10-17.

43. Ивельс, А. Г. Клинико-радиологические (ПЭТ и МРТ) корреляции у больных рассеянным склерозом разной тяжести [Текст] / А. Г. Ивельс, Л. Н. Прахова [и др.] // Рассеянный склероз. - 2006. - №3. - С. 81-86.

44. Касаткин, Д. С. Синдром астении и синдром патологической утомляемости при рассеянном склерозе [Текст] / Д .С. Касаткин, Н. Н. Спирин // Рассеянный склероз. - 2007. - №4. С. 67-72.

45. Луцкий, М. А. Оксидантный стресс в патогенезе рассеянного склероза [Текст] / М. А. Луцкий, И. Э. Есауленко // Рассеянный склероз. - 2003. - №3. - С. 26-30.

46. Макдональд, В. Я. Диагностика рассеянного склероза [Текст] / В. Я. Макдональд, Ф. Фазекас // Рассеянный склероз. - 2003. - №2. - С. 4-9.

47. Маслова, О. И. Раннее начало рассеянного склероза - особенности патогенезе, клиники, возможность патогенетической терапии [Текст] / О. И. Маслова, В. О. Быкова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2002. - №1. - С. 46-52.

48. Меркулов, Ю. А. Роль аксонопатии в механизмах развития демиелинизирующих процессов в центральной и периферической нервной системе [Текст] / Ю. А. Меркулов, И. А. Завалишин // Рассеянный склероз. - 2007. - №4. - С. 42-45.

49. Миллер, А. Адгезивные молекулы как иммунные маркеры активности рассеянного склероза [Текст] / А. Миллер, Г. Эниня // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - №1. - С. 35-38.

50. Московко, С. П. Ключевые вопросы ведения больного рассеянным склерозом: вопросы и ответы [Текст] / С. П. Московко // Международный неврологический журнал. - 2007. - №2. - С. 125-128.

51. Негрич, Т. І. Вплив бетеферону на імунокомпетентні клітини при розсіяному склерозі [Текст] / Т. І. Негрич // Международный неврологический журнал. - 2006. - №5. - С. 37-44.

52. Переседова, А В. Патофизиологические аспекты формирования неврологического дефицита при рассеянном склерозе [Текст] / А. В. Переседова, Е. В. Байдина // Рассеянный склероз. - 2007. - №4. - С. 50-56.

53. Попова, Е. В. Факторы, определяющие качество жизни больных ремитирующей формой рассеянного склероза [Текст] / Е. В. Попова// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2008. - №4. - С. 77-80.

54. Соколова, Л. І. Застосування противірусної терапії у хворих на розсіяний склероз з персистувальною герпесвірусною інфекцією [Текст] / Л. І. Соколова, Г. О. Кругляк // Український медичний часопис. - 2005. - №4. - С. 139-141.

55. Соколова, Л. І. Сучасні аспекти імунопатогенезу розсіяного склерозу та терапії бетафероном [Текст] / Л. І. Соколова, М. І. Лісяний // Нова медицина. - 2002. - №2. - С. 40-43.

56. Томпсон, А. Дж. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы [Текст]: научн. пособие / А. Дж. Томпсон, К. Полман. - Санкт - Петербург: Политехника. 2001. - 421 c.

57. Тотолян, Н. А. Рассеянный склероз с дебютом в детском воздасте [Текст] / Н. А. Тотолян, А. А. Скромец [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2001. - №7. - С. 3-8.

58. Филиппович, А. Н. Диагностика начального периода рассеянного склероза [Текст] / А. Н. Филиппович // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2003. - №2. - С. 49-53.

59. Шмидт, Т. Е. Современные подходы к иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза [Текст] / Т. Е. Шмидт // Украинский неврологический журнал. - 2008. - №2. - С. 20-24.

60. Веремеенко, К. Н. Системная энзимотерапия. Теоретические основы, опыт клинического применения [Текст]: научн. пособие / К. Н. Веремеенко. В. Н. Коваленко. - Киев: Морион, 2000. - 319 с.

61. Карлов, В. В. К клинике и лечению рассеянного склероза [Текст] / В. В. Карлов, В. А Макаров // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1989. - №2. - С. 185-189.

62. Крейчова, Х. Энзимотерапия рассеянного склероза [Текст] / Х. Крейчова, Л. Баумхалк // Системная энзимотерапия, исследования и клиническая практика. - 1994. - №3 - С. 23-26.

63. Яворська, В. Я. Клинико-томографические корреляции у больных рассеянным склерозом по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга [Текст] / В. Я. Яворська, В. М. Кривчун // Материалы ежегодного 9-го симпозиума Всероссийского общества рассеянного склероза. - 2008. - №4. - С. 48-49.

64. Жученко, Т. Д. Лечение рассеянного склероза [Текст] / Т. Д. Жученко, И. А. Завалишин // Неврологический журнал. - 1996. - №1. - С. 38-43.

65. Adams, R. Multiple Sclerosis and allied demielinative diseases [Text] / R. Adams, M. Victor // Principles of Neurology. - New York: McGraw-Hill. - 1993. - P. 776-798.

66. Archelos, J. Pathogenetic role of autoantibodies in neurological diseases [Text] / J. Archelos, H. Hartung // Trends Neurosci. - 2000. - Vol. 23. - P. 317-327.

67. Banvell, B. Multiple Sclerosis in children [Text] / B. Banvell // MSQR. - 2004. - Vol. 23, №4. - P. 1-13.

68. Ebers, G. Environmental factors and multiple sclerosis [Text] / G. Ebers // The Lancet Neurology. - 2008. - Vol. 7. - P. 268-277.

69. Revol, M. Clinical Application of evoced potentials in neurology [Text] / M. Revol // Neurology. - 2006. - Vol. 66. - P. 112-115.

70. Sevon, M. Multiple sclerosis in childhood and its prognosis [Text] / M. Sevon // MSJ. - 2000. - Vol.8, №1. - P. 29-34.

71. Wilejto, M. The clinical features, MRI findings, and outcome of optic neuritis [Text] / M. Wilejto // Neurology. - 2006. - Vol. 67. - P. 258-262.

72. Mishkin, M. Hierarchical organization of cognitive memory [Text] / M. Mishkin, W. Suzuki // Neurology. - 1997. - Vol. 352. - №9. - P. 152-158.

73. Kurtzke, J. F. Rating neurological impairtment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) [Text] / J. F. Kurtzke // Neurology. - 1983. - №3. - P. 563-570.

74. Arnason, B. G. Role of interferons in demyelinating diseases of Neurol Transmission [Text] / B. G. Arnason, A. Tescas // European journal of Neurology. - 1997. - Vol. 7, №5. - P. 187-193.

ДОДАТОК

Таблиця А.1 - Міні-дослідження розумового стану (тест MMSE)

Показники	Оцінка в балах
1. Орієнтація - назвати дату (рік, місяць, число, день тижня, час) - назвати місцезнаходження (країна, місто, вулиця, відділення)	5 5
2. Сприйняття -проводячи обстеження, називають три слова (наприклад яблуко, стіл, олівець), після чого хворий повинен повторити їх, кожну правильну відповідь оцінюють в один бал. Далі хворого просять запам'ятати ці три слова (повторювати, поки не будуть відтворені правильно	3
3. Увага та рахувальні властивості -відняти від 100 число 7, після чого з залишку знов віднімають 7, і так п'ять разів (100-7; 93-7; 86-7; 79-7; 72-7) Альтернативне завдання -- вимовити слово із 5 літер, наприклад слово «ПАСТА», за зворотними літерами -- «АТСАП»	5
4. ПАМ'ЯТЬ - назвати 3 слова, які запам'ятали при виконанні другого завдання	3
5. МОВА, ЧИТАННЯ, ПИСЬМО - назвати два предмети (наприклад олівець та годинник)	2
- повторити «ніяких якщо, але або ні»	1
- 3-етапна команда (наприклад: «Підніміть вказівний палець правої руки, доторкніться ним до носа, далі до Вашого лівого вуха»)	3
- прочитати та виконати надруковане на папері завдання: «Закрийте очі»	1
-написати речення (один бал ставиться, коли речення має підмет і присудок та логічне за змістом)	1
- перемалювати малюнок (два п'ятикутники, що перетинаються)	1

Оцінювання результатів міні-дослідження розумового стану

(тест MMSE):

28-30 - норма

24-27 - когнітивні порушення

20-23 - легка деменція

11-19 - помірна деменція

0-10 - тяжка деменція

Шкала депресії Гамільтона

1. Депресивний настрій (подавленість, безнадійність, почуття _ало значимості)

0 -відсутність

1 виявлення вказаного почуття тільки при прямому запитанні

2 скарга вимовляється спонтанно

3 пацієнт висловлює тільки ці почуття

2. Почуття провини

4 Відсутнє

5 самоприниження, рахує, що підвів інших

6 почуття особистої провини, страждальні роздуми про особисті помилки та гріхи

7 теперішнє захворювання розцінює як покарання, бредові ідеї провини

8 вербальні галюцинації осуджуючого змісту, чи зорові галюцинації загрожую чого змісту

3. Суїцидальні наміри

0- відсутність

1 - почуття, що жити не варто

2 - бажання смерті чи думки про можливість особистої смерті

3 - суїцидальні висловлювання чи жести

4 - суїцид альні спроби

4. Раннє безсоння

0 - відсутність труднощів при засипанні

1 - скарги на епізодичні труднощі при засипанні (більше 30 хвилин)

2 - скарги на неможливість заснути кожну ніч

5. Середнє безсоння

0 - відсутність

1- скарги на неспокійний сон протягом всієї ночі

2 - багаторазове пробудження протягом всієї ночі, вимушений встати з ліжка

6. Пізнє безсоння

0 - відсутність

1 - раннє пробудження з послідуючим засипанням

2 - раннє пробудження без подальшого сну

7. Працездатність і активність

0 - відсутність труднощів

1 - думки і відчуття несостоятельности, почуття втоми і слабкості, пов'язане з роботою чи хобі

2 - втрата цікавості до роботи чи хобі, чи виражена безпосередньо в скаргах чи опосередковано, через апатичність чи нерішучість (почуття потреби в додатковому зусиллі почати роботу чи виявити активність)

3 - зменшення реального часу виявлення активності чи зниження продуктивності

4 - відмова від роботи внаслідок теперішнього захворювання

8. Загальмованість (уповільнення розумової діяльності, мови, порушення здатності концентрувати увагу, зниження моторної активності)

0 - нормальна мова та мислення

1 - легка загальмованість при розмові

2 - помітна загальмованість в розмові

3 - виражені труднощі при проведенні опитування

9. Ажитація

0 - відсутність

1 - тривожність

2 - тривожні рухи руками, переминання волосся

3 - рухливість, непосидючість

4 - постійне перебирання руками, обкутування нігтів, виривання волосся, прикушування губ

10. Психічна тривога

0 - відсутність

1 - суб'єктивна напруга і дратівливість

2 - тривога по незначним приводам

3 - тривога, яка виражається у виразі обличчя і мови

4 - страх, який виражається і без розпитування

11. Соматична тривога (фізіологічне проявлення тривоги - гастроінтестинальні - сухість у роті, метеоризм, диспепсія, діарея, спазми, відрижка; серцево-судинні - серцебиття, головні болі; дихальні - гіпервентиляція, задуха + часте сечовипускання, підвищене потовиділення)

0 - відсутність

1 - слаба

2 - середня

3 - сильна

4 - вкрай сильна

12. Шлунково-кишкові соматичні симптоми

0 - відсутність

1 - втрата апетиту, але прийом їжі без примушування, почуття важкості у животі

2 - прийом їжі тільки з примушуванням, потреба в послаблюючих засобах чи препаратах для купірування гастроінтестінальних симптомів

13. Загальні соматичні симптоми

0 - відсутність

1 - важкість в кінцівках, спині, голові, м'язові болі, почуття втрати енергії

2 - інше різко виражені симптоми

14. Генітальні симптоми (втрата лібідо, менструальні порушення)

0 - відсутність симптомів

1 - слабо виражені

2 - сильно виражені

15. Іпохондрія

0 - відсутність

1 - поглинутість собою (тілесно)

2 - надмірна стурбованість здоров'ям

3 - часті скарги, прохання про допомогу

4 - іпохондричне марення

16. Втрата ваги (оцінюється А чи Б)

А По даним анамнезу

0 - відсутність

1 - вірогідна втрата маси, пов'язана з теперішнім захворюванням

2 - явна (зі слів) втрата маси

3 - не піддається оцінці

Б Якщо зміни ваги мають місце кожного тижня

0 - менше 0,5 кг в тиждень

1 - більше 0,5 кг в тиждень

2- більше 1 кг в тиждень

3 - не піддається оцінці

17. Критичність відношення до хвороби

0 - усвідомлення хвороби

1 - усвідомлення хворобливості стану, але віднесення його на рахунок поганої їжі, клімату, перевтоми і т. д.

2 - повна відсутність усвідомлення хвороби

18. Добові коливання (пункт Б оцінюється при наявності розладів в пункті А)

А Коли симптоми більш виражені

0 - відсутність коливань

1 - вранці

2 - ввечері

Б Ступінь вираженості

0 - відсутність

1 - слабкі

2 - сильні

19. Деперсоналізація і дереалізація (зміна себе, оточуючого)

0 - відсутність

1 - слабка

2 - помірна

3 - сильна

4 - нетерпима

20 Параноїдальні симптоми

0 - відсутність

1 - підозрілість

2 - ідея відносин

3 - марення відносин, переслідування

21. Обсесивно-компульсивні симптоми

0 - відсутність

1 - легкі

2 - тяжкі

Оцінка результатів

8 - 13 - легкий депресивний розлад

14 - 18 - депресивний розлад середнього ступеню тяжкості

19 - 22 - депресивні розлади важкого ступеню

Більше 23 - депресивний розлад вкрай тяжкого ступеню тяжкості

Таблиця В.1 - Критерії постановки діагнозу достовірного РС (McDonald, 2005)

Клініка	Необхідні додаткові дані для постановки діагноза РС
- Дві чи більше атаки - Об'єктивні клінічні дані про наявність двох чи більше осередків	Не потрібно додаткових даних
- Дві чи більше атаки - Об'єктивні клінічні дані про наявність одного осередку	Дисемінація в просторі, яка виявлена: - МРТ - чи при наявності двох чи більше характерних для РС осередків на МРТ, які об'єднані з характерними змінами в СМР - чи послідуюча клінічна атака, яка вказує на нову зону враження
- Одна атака - Об'єктивні клінічні дані про наявність двох чи більше осередків	Дисемінація в часі, яка виявлена: - МРТ - чи друга клінічна атака
- Одна атака - Об'єктивні клінічні дані про наявність одного осередку	Дисемінація в просторі, яка виявлена: - МРТ - чи два і більше характерних для РС осередків на МРТ, які об'єднані з характерними змінами в СМР і десимінація в часі, яка виявлена: - МРТ - чи друга клінічна атака
Поступове прогресування симптоматики, підозрілої на РС	Продовжуюча прогресія захворювання протягом одного року (виявлена ретроспективно чи проспективно) і 2 ознаки із слідуючих: - дев'ять чи більше Т-2 осередків в ГМ при МРТ - чи 4 і більше осередків з позитивними викликаними потенціалами - два осередка в спинному мозку - характерні зміни спинно-мозкової рідини (СМР)

Таблиця Г.1 - Шкала функціональних розладів Куртцке (EDSS)

Бал	Функціональний стан
00.0	Нормальний неврологічний стан - усі оцінки 0 за функціональними системами (ФС)
11.0	Немає порушень, мінімальні знаки в одній ФС (по одній ФС 1 бал)
11.5	Немає порушень, мінімальні знаки в більш ніж одній ФС (більш ніж одна ФС, де визначений 1 бал)
22.0	Мінімальні порушення в одній ФС (2 бали за однією ФС, інші - 0 - 1 бали)
22.5	Мінімальні порушення в двох ФС (2 бали у двох ФС, інші - 0 - 1)
33.0	Помірні порушення в одній ФС (3 бали по одній ФС, інші - 0 - 1) або легкі порушення в трьох або чотирьох ФС (2бали по 3 - 4 ФС, інші 0 - 1) при повній мобільності у просторі
33.5	Повністю є мобільним, але з помірними порушеннями в одній ФС (3 бали в одній ФС) та легкими порушеннями по 1 - 2 ФС (2 бали по одній - двох ФС), по інших ФС - 0 - 1 бал або повністю мобільний пацієнт з балом 3 по 2 ФС (по інших - 0 - 1) або повністю мобільний пацієнт з балом 2 по 5 ФС (по інших - 0 - 1)
44.0	Є мобільним без допомоги та відпочинку 2500 м, поза ліжком біля 12 годин на добу, незважаючи на відносно важкі порушення (бал 4 по одній ФС, по інших - 0 - 1), або комбінація більш низьких балів, що виходять за межі попередніх ступенів
44.5	Є мобільним без допомоги та відпочинку 300 м, поза ліжком більшу частину доби, відносно важкі порушення - бал 4 по одній ФС та комбінація більш низьких балів, що виходять за межі попередніх ступенів
55.0	Є мобільним без допомоги та відпочинку 200 м (еквівалентно бал 5, менш ніж по одній ФС та комбінація більш низьких балів, що виходять за межі ступеня 4.5)
55.5	Є мобільним без допомоги та відпочинку 100 м
66.0	Однобічна допомога (палиця або милиця) для пересування на дистанцію більше 100 м з/без відпочинку
66.5	Постійна двобічна допомога (палиця або милиці) для пересування на дистанцію більше 20 м без відпочинку
77.0	Неможливість пересування більш ніж на 5 м навіть із допомогою, практично повністю прикутий до інвалідного крісла, може самостійно керувати ним та пересуватися, перебуває у кріслі близько 12 годин на добу
77.5	Неможливість здійснювати більш ніж кілька кроків, прикутий до інвалідного крісла, потребує сторонньої допомоги для пересування у кріслі
88.0	Періодично обмежений ліжком та кріслом або пересувається на інвалідному кріслі, але поза ліжком основну частину дня. Зберігається багато функцій самообслуговування, при змозі ефективно користуватися руками
88.5	Періодично обмежений ліжком більшу частину дня, може частково ефективно користуватися руками, зберігаються інші функції самообслуговування
99.0	Повністю залежний пацієнт, який прикутий до ліжка, може розмовляти та їсти
99.5	Повністю залежний пацієнт, який прикутий до ліжка, не може розмовляти та їсти
110.0	Смерть від РС

Размещено на Allbest.ru