Реабілітаційне лікування хворих після поєднаних ушкоджень

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки України

Сумський державний університет

ЗВІТ ПРО НАУКОВУРОБОТУ

Реабілітаційне лікування хворих після поєднаних ушкоджень

Начальник НДЧ к.ф.-м.н., с.н.с. Д.І. Курбатов

Керівник НДР к.мед.н., доцент Б.І.Щербак

2015

РЕФЕРАТ

Об'єктом дослідження є теоретичні передумови періодичної реалізації програм реабілітаційного лікування хворих при поєднаних пошкоджень черепа, грудей і живота; при пошкодженнях хребта в поєднанні з пошкодженнями спинного мозку та його оболонок судин і спинномозкових нервів.

Предметом дослідження є конкретні методики та форми роботи, які дозволяють підвищити мотивацію студентів до вивчення теми: «Політравма».

Мета - узагальнити позитивний досвід вітчизняних і зарубіжних фахівців по реабілітаційному лікуванню хворих після поєднаних ушкоджень на основі яких запропонувати в закладах охорони здоров'я України оптимізовані комплексні методики періодичного реабілітаційного лікування хворих після поєднаних пошкоджень черепа, грудей і живота; при пошкодженнях хребта в поєднанні з пошкодженнями спинного мозку та його оболонок судин і спинномозкових нервів.

ПОЄДНАНІ УШКОДЖЕННЯ, ХРЕБТОВА СПИННОМОЗКОВА ТРАВМА (ХСМТ), ЛІКУВАЛЬНА ФІЗКУЛЬТУРА (ЛФК), КІНЕЗОТЕРАПІЯ, РЕАБІЛІТАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ.

ЗМІСТ

ВСТУП

1. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ У РЕАНІМАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

2. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ У ДРУГОМУ (ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ) ПЕРІОДІ

3. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ У ТРЕТЬОМУ ВІДНОВЛЮВАННОМУ ПЕРІОДІ

4. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХРЕБЕТНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ В ГОСТРОМУ ТА РАННЬОМУ ПЕРІОДАХ

5. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХРЕБТОВО-СПИННОМОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ У ПРОМІЖНОМУ ТА ПІЗНЬОМУ ПЕРІОДАХ

6. СОЦІАЛЬНА РЕАДАПТАЦІЯ І МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ПОТЕРПІЛИХ В УМОВАХ ПРАЦІ ТА ПОБУТУ ПІСЛЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХРЕБЕТНОСПИНОМОЗГОВОЮ ТРАВМОЮ

7. КОМПЛЕКСНІ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ ПРОГРАМИ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ТА КРИТЕРІЇ ЙОГО ЕФЕКТИВНОСТІ У ХВОРИХ ПІСЛЯ ХРЕБЕТНОСПИНОМОЗКОВОЇ ТРАВМИ

ВИСНОВКИ

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

ВСТУП

Останні два десятиріччя в усіх розвинутих країнах світу зросла кількість постраждалих з важкими поєднаними і множинними травмами. Найбільш приватними причинами названих травм, є: автомобільні аварії і наїзди транспорту на пішоходів.

З поєднаної множинної травми (політравми) відносяться категорії найбільш важких пошкоджень, які не рідко закінчуються летальним результатом.

Актуальність проблеми реабілітаційного лікування хворих з поєднаною множинної травмою підкреслюється головним чином тим, що по-перше подовжуються рядки консолідації; по-друге не завжди є можливість застосовувати методи реабілітаційного лікування; по-третє хворі з наслідками таких політравм дають від 8 до 14% інвалідності, при чому серед інвалідів особи віком до 40 років складають 70%.

Політравма надзвичайно різноманітна за своїми сполученням, видами, формами, ступеня тяжкості пошкоджень і застосовуваних методів реабілітаційного лікування.

При поєднаній травмі виділяють кілька основних груп травм грудей і травм живота. Особливу групу становлять хворі з черепно-мозковою травмою (ЧМТ), тяжкість якої посилюється при поєднаннями з ушкодженнями внутрішніх органів, тривалістю і своєрідністю посттравматичної реакції організму.

Більшість хворих з даною патологією потрапляє в реанімаційне відділення, де в перші дні їм надається екстрена медична допомога. Однак результати її пов'язані не тільки з правильністю та своєчасністю застосовуваних травматологічних і хірургічних методів лікування, але і з правильним своєчасним використанням засобів лікувальної фізичної культури (ЛФК). У зв'язку з цим особливого значення набуває індивідуальний підхід у підборі засобів і методик ЛФК на весь період реабілітаційного періоду, що вимагає великого досвіду і знань як від лікаря так і від реабілітолога (інструктора по ЛФК).

При застосуванні ЛФК в комплексному реабілітаційному лікуванні хворих з поєднаними пошкодженнями як і з множинною травмою дотримуються основні принципи реабілітаційного лікування: індивідуальний підхід до вибору методики та дози навантаження, адекватність навантаження функціональному стану потерпілого хворого, постійне її зростання у міру адаптації до неї основних систем організму, послідовність, безперервність, наступність застосування методик ЛФК в залежності від періоду травми або етапу лікування, тривале використання засобів ЛФК з активним свідомою участю в процесі реабілітаційного лікування потерпілого в результаті травми хворого.

Крім поєднаних пошкоджень черепа, грудей і живота визначається значна кількість хворих з хребетно-мозковою травмою (ХСМТ), які не рідко супроводжуються з поєднаними пошкодженнями спинного мозку та його оболонок, судин і спинномозкових нервів більше половини травмованих в результаті механічного пошкодження хребта - особи віком до 40 років, чоловіки травмуються 2,5 в 4 рази частіше ніж жінки (Fine P.R. and co-author 1982 Yarkony G., Chen D., 1996).

Пацієнти, що мають ХСМТ є найбільш тяжким контингентом реабілітаційних закладів, що спонукає до наукового пошуку способів і підходів в їх реабілітаційному лікуванні. У той самий час велика різноманітність тактики реабілітаційного лікування. Відновне лікування таких хворих потребує від персоналу особистого терпіння та майстерності. Своєчасно надана кваліфікована реабілітаційна допомога суттєво покращує наслідки хвороби та підвищує якість життя (Beolbrook G., 1979).

Направленість реабілітаційних заходів при ХСМТ залежить від багатьох факторів, до основних із яких відносяться наступні: тип та характер ХСМТ; стабільність пошкодження хребта; вид, рівень та ступінь пошкодження спинного мозку; період протікання ХСМТ; характер ускладнень та наслідків ХСМТ.

Виділяють такі типи ХСМТ: ізольована, поєднана (супроводжуються пошкодженням органів грудної клітки, черевної порожнини, переломами кінцівок тощо) та комбінована (поєднана з радіаційним, термічним чи хімічним пошкодженням органів).

За характером пошкодження ХСМТ може бути закритою та відкритою в залежності від порушення цілісності шкірних покривів, рівня пошкодження та, звичайно, небезпеки інфікування вмісту спинномозкового каналу. При закритій ХСМТ пошкодження хребта та спинного мозку можуть не відповідати одне одному за ступенем тяжкості. Так, пошкодження спинного мозку може не супроводжуватись порушенням цілісності кісткових структур хребта та його суглобовозв'язочного апарату; наприклад, може мати місце забій з тяжкими нейропаралітичними розладами. Травма хребта, в свою чергу, може бути незначною (без порушення функції спинного мозку та його корінців). Пошкодження хребта визначає ортопедичний компонент реабілітаційних заходів (збереження опорної функції хребта), а пошкодження спинного мозку - нейрохірургічний компонент (відновлення функцій спинного мозку).

Ступінь пошкодження спинного мозку є одним з вирішуючих прогностичних факторів. Розрізняють часткове пошкодження спинного мозку та повний його розрив. Синдром часткового порушення провідності характеризується порушенням провідникових функцій у вигляді паралічів або парезів, розладами чутливості, на фоні яких наявні ознаки, що свідчать про часткове збереження провідності спинного мозку (наявність яких-небудь рухів або чутливості нижче рівня пошкодження). При синдромі повного розриву спинного мозку таких ознак не спостерігаємо. Найбільш специфічною ознакою повного розриву спинного мозку є відсутність чутливості та рухових функцій в сакральних сегментах. В інших випадках порушення провідності є неповним (Waters and co-author, 1993).

В перебігу ХСМТ виділяють наступні періоди, що відображають динаміку деструктивних та відновних процесів (Роздольський І.Я., 1963).

Гострий період - перші 2-3 доби; характеризується некротичними та некробіотичними змінами в спинному мозку, як за рахунок безпосереднього пошкодження та набряку, так і за рахунок порушення крово- та лімфообігу. Клінічно може проявлятись картиною спінального шоку. Синдром повного порушення провідності в цей період може спостерігатись як при повному, так і при частковому пошкодженні спинного мозку. у тих випадках, коли синдром повного порушення провідності спинного мозку, що виникнув після травми, стійко зберігається, і протягом перших 24-43 годин не спостерігається хоча б мінімального регресу розладів рухових та чутливих функцій, сподівання на їх відновлення марні (Меламуд Е.Є., 1994)

Ранній період триває наступні 2-3 тижні. Морфологічно характеризується очищенням вогнищ первинного травматичного некрозу, ознаками деструктивних змін у нервових волокнах та нервових пучках, першими ознаками репаративних процесів. Клінічно проявляється синдромом повного або часткового порушення провідності спинного мозку. На кінець цього періоду оборотні зміни в спинному мозку зазвичай відсутні.

Проміжний період триває 3-4 місяці. Морфологічно характеризується організацією дефекту, початковим формуванням сполучнотканинного рубця та кіст, наявністю ознак регенерації нервових волокон. Уже на початку цього періоду повністю зникають прояви спінального шоку та оборотні зміни, виявляється істинний характер пошкодження спинного мозку.

Пізній період починається з 3-4 місяця та має невизначену тривалість. Морфологічно характеризується кінцевою фазою рубцювання та формування кіст, репаративними та реконструктивними процесами в нервовій тканині.

1. НАУКОВО-МЕТОДИЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІОНОГО ЛІКУВАННЯ З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ У РЕАНІМАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Характерною особливістю поєднуваних травм є те, що серед них домінують пошкодження черепа, грудей, живота.

ЛФК при поєднаних травмах черепа.

Під черепно-мозковою травмою (ЧМТ) розуміють ушкодження черепа і внутрішньочерепного вмісту (головного мозку, мозкових оболонок, судин, черепних нервів) механічною енергією. Серед причин інвалідизації пацієнтів внаслідок травм на частку ЧМТ припадає 25-35%. У зв'язку з цим організація адекватної реабілітаційної допомоги хворим, які перенесли ЧМТ, є важливим медико-соціальним завданням.

Реабілітаційні заходи починають по закінченні гострого періоду, протягом якого реаніматологами, нейрохірургами і травматологами проводиться інтенсивна терапія і необхідні нейрохірургічні втручання, спрямовані на порятунок життя потерпілого, попередження або корекцію внутрішньочерепної гіпертензії та інших факторів вторинного пошкодження мозку.

Реабілітацію починають у міру стабілізації вітальних функцій. У гострий період ЧМТ реабілітологами вирішуються наступні завдання: створення максимально сприятливих умов для перебігу реституційного-регенеративних процесів в головному мозку, профілактика і лікування ускладнень з боку дихальної, серцево-судинної систем, профілактика вторинних контрактур паретичних кінцівок.

У гострому періоді ЧМТ особливу увагу приділяють дихальним вправам, лікування положенням, пасивним і напівактивним методам лікування з поступовим збільшенням рухових навантажень. Протипоказаннями до проведення дихальних вправ є грубі серцево-судинні розлади: значна нестійкість артеріального тиску, виражена серцева недостатність. Методичної особливістю при виконанні цих вправ у хворих з ЧМТ є прагнення до достатньої вентиляції, але не гіпервентиляції, оскільки остання може спровокувати епілептичні припадки. При пригніченні свідомості застосовують пасивні вправи, виконувані методистом ЛФК та ??спрямовані на стимуляцію видиху (загальна тривалість занять - 10-15 хв кілька разів на добу). У міру відновлення свідомості і активності хворих переходять до пасивно-активним (по 12-15 хв кілька разів на день) і активно-пасивним дихальним вправам.

Лікування положенням починають по мірі зникнення загрози для життя хворого і застосовують як для окремих кінцівок і м'язових груп (локальна методика) так і для корпусу і кінцівок в цілому (загальна методика). Варіанти укладок залежать від характеру рухових порушень.

Масаж також є невід'ємною частиною реабілітаційних заходів, що проводяться в гострому періоді ЧМТ. Його проведення починають у міру стабілізації життєво важливих функцій. Застосовують як звичайний масаж, спрямований на нормалізацію функцій дихальної та серцево-судинної систем, так і спеціальні методики, що сприяють зниженню м'язового тонусу.

Методичною особливістю масажу є вкрай обмежене його застосування при аневризмах судин головного мозку, а також у післяопераційний період при загрозі розвитку периферичних тромбофлебітів. В останньому випадку масаж починають із проксимальних відділів, не досягаючи великої інтенсивності.

ЛФК при поєднаній травмі грудей.

Реанімаційний період характеризується більш вираженими загальними зрушеннями в організмі, тяжкими порушеннями життєво важливих функцій, в першу чергу дихальної системи.

ЛФК застосовують відразу після виведення хворого з шокового стану. Відносними протипоказаннями до проведення ЛФК є: клапанний або напружений пневмоторакс, порушення проходження великих бронхів, що призводять до ателектазу, двосторонні множинні пошкодження реберного каркасу, які призводять до парадоксальної екскурсії грудної клітки, загроза або наявність кровотечі, колапс, гостра серцева недостатність, висока температура тіла.

У хворих, що знаходяться на керованому диханні, застосовують лікування положенням (головний кінець високо піднімають, кінцівки укладають у функціонально вигідне положення). У зв'язку з пошкодженням грудної клітки кожні 2-3 години проводять сегментарний масаж. Тривалість процедури 7-8 хвилин. При переході на спонтанне дихання часто змінюють положення тіла, при цьому більш довгостроково затримують постраждалого на здоровому боці з метою стимуляції дихання на пошкодженій стороні. При поворотах на бік проводять сегментарний масаж задньої поверхні грудної клітки. Сегментарний масаж виконують 2-3 рази протягом дня, чергуючи його зі статичними дихальними вправами грудного, черевного типу, повним диханням і відкашлюванням мокротиння (дихання з толчкообразним видихом).

ЛФК при поєднаній травмі живота.

Лікувальну гімнастику при поєднаній травмі живота проводять тільки після остаточного встановлення клінічного діагнозу і проведенні відповідних хірургічних втручань (з урахуванням протипоказань).

Завданнями лікувальної гімнастики в реанімаційному періоді є: профілактика атонії шлунково-кишкового тракту, прискорення розсмоктування гематом, інфільтратів, попередження спайкового процесу в черевній порожнині. У заняттях застосовують дихальні і динамічні вправи для середніх і дрібних груп м'язів. При атонії сечового міхура виконують вправи в статичному напрузі м'язів черевного преса.

2. НАУКОВО-МЕТОДИЧНІ ОБГРУТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ У ДРУГОМУ ПЕРІОДІ

Характерною особливістю поєднаних травм є те, що серед них переважають пошкодження черепа, грудей і живота, які в повному обсязі домінують в реанімаційному періоді і частково в другому і третьому періодах відновного лікування.

ЛФК при поєднаних травмах черепа в другому (проміжному) періоді (5-30 добу)

У цьому періоді розширюють програму дихальних вправ, продовжують лікування становищем, проводять загальнозміцнювальну і спеціальну лікувальну гімнастику. Розширення програми лікувального дихання у тому, що хворий активно бере необхідні вихідні стану та виконує дихальні вправи, навчається диафрагмальному, грудному і змішаного типами дихання. Дихальні вправи поєднуються з деякими напівпасивними і активними рухами рук і ніг. Лікування положенням в цьому періоді також проводиться більш активно, з більшим ступенем ротації кінцівок (при спастичних формах) і чергується з різними формами гімнастики.

При відсутності або незначному прояві рухових порушень, а також при астенічному синдромі у цьому періоді проводиться загальнозміцнюючий масаж і гімнастичні вправи загальнозміцнюючого типу, які дозують залежно від неврологічного та соматичного стану хворого. Однак наявність скільки-небудь значних рухових розладів (в основному спастичних парезів та атаксий) разом з порушеннями функції рівноваги вимагає застосування методів спеціальної лікувальної гімнастики які спочатку мають напівпасивний характер, тобто виконуються зі значною допомогою інструктора ЛФК, а потім стають все більш активними.

ЛФК при поєднаній травмі грудей у ??другому періоді аналогічно задачам другого періоду при множинній травмі, до них приєднується необхідність активного тренування апарату зовнішнього дихання. Лікування положенням, форми ЛФК та методичні особливості їх проведення такі ж. Виконання названих реабілітаційних заходів починається з моменту стабілізації життєво-важливих функцій.

На 2-7 день після травми в заняттях ЛФК переважають дихальні вправи статичного і динамічного характеру. У процедуру лікувальної гімнастики додають вправи зі снарядами, різними пристосуваннями, амортизаторами, блоками і спеціальними тренажерами для підвищення функціональних резервів апарату зовнішнього дихання, приділяють увагу диафрагмальному диханню, яке покращує вентиляцію нижніх відділів легень, вмінню хворого виробляти кашльові рухи для виведення вмісту трахеобронхіального дерева. Використовують також загальнозміцнюючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп, які хворий виконує у вихідних положеннях лежачи на спині, на здоровому боці і сидячи на ліжку.

Для стимуляції екстракардіальних факторів кровообігу щодня проводять масаж м'язів кінцівок по 5-10 хвилин протягом 7-10 днів.

При поліпшенні загального стану хворого йому дозволяють тривалий час сидіти не тільки на ліжку, а й на стільці, пересуватися спочатку в межах палати, а потім і відділення. Лікувальна гімнастика (з 3-6-го дня після травми) спрямована на поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи, органів дихання, стимуляцію процесів регенерації в ушкоджених тканинах, адаптацію організму до поступово зростаючою навантаженні, корекцію постави. У процедуру включають вправи для великих м'язових груп і суглобів динамічного і статичного характеру, рухові і коригуючі вправи, виконувані хворим у вихідних положеннях сидячи і стоячи.

Вправи виконують в спокійному темпі, без ривків і ривкових рухів, чергуючи їх з паузами для відпочинку. Кожне вправу повторюють не більше 8-12 разів. Заняття тривають по 12-15 хвилин 2-3 разів на день.

Функції зовнішнього дихання і кровообігу що нормалізуються до третього тижня другого періоду після травми, що служить підставою до переведення хворого з поєднаною травмою грудей на третій період відновного лікування.

ЛФК при поєднаній травмі живота у другому періоді спрямовані на запобігання спайкового процесу в черевній порожнині, плевральних синусах, при збереженні еластичності утворених спайок, прискорення процесу пристосування до нових умов функціонування шлунково-кишкового тракту з відновленням секреторної і моторної функцій, формування повноцінного еластичного післяопераційного рубця, зміцнення м'язів передньої черевної стінки.

При поєднаній травмі живота принципи лікування травми черевної порожнини і травми кінцівок збігаються: необхідно якомога раніше підняти хворого з ліжка (через 7 14 днів після травми) і навчити ходьбі. Щоб запобігти утворенню гриж передньої черевної стінки, перед переходом у вертикальне положення і ходьбою надягають широкий, що охоплює всю черевну стінку бандаж, зшитий з декількох шарів щільної тканини. Форми ЛФК та ??методика лікувальної гімнастики у другому періоді багато в чому збігається з особливостями другого періоду при множинній травмі. Специфіка полягає лише в тому, що віддають перевагу вихідному положення лежачи на спині, застосовуючи більше вправ для зміцнення м'язів черевної стінки, з поступовим, особливо в перші 2-3 тижні, зростанням навантаження на них (рухи ногами з відривом від ліжку роблять по черзі, з обмеженим важелем або амплітудою, за допомогою). При цьому навантаження на косі м'язи живота дають лише разом з напругою прямих м'язів, оскільки при ізольованому скороченні косих м'язів живота розтягуються краї післяопераційної рани, що сприяє розбіжності їх з утворенням грижових воріт. Виконанням вищеназваних вправ закінчується другий період реабілітації при поєднаній травмі живота і хворого переводять на третій період відновного лікування.

3. НАУКОВО-МЕТОДИЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ У ТРЕТЬОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ

Реабілітація хворих з поєднаною травмою практично не відрізняється від такої у хворих з множинними травмами.

При поєднаній травмі грудної клітини з травмами кінцівок в третьому періоді клінічна характеристика, завдання, форми ЛФК та ??методика лікувальної гімнастики такі ж, як при множинній травмі.

При поєднаній травмі живота лікувальну гімнастику призначають тільки після остаточно встановленого клінічного діагнозу, проведення відповідних хірургічних втручань (з урахуванням протипоказань). Засоби ЛФК та ??методика лікувальної гімнастики в третьому періоді такі ж, як в третьому періоді за множинній травмі. Відмінністю є те, що в заняття включають більше вправ для м'язів живота з поступово наростаючим навантаженням.

Третій - відновний період фізичної реабілітації хворих з поєднаною травмою починається при клініко-рентгенологічної картині закінчення формування і початку перебудови сегментів кісткової мозолі (консолідації переломів). У цьому періоді ще знижені функціональні резерви організму в цілому, функції опорно-рухового апарату, в суглобах травмованих кінцівок спостерігаються контрактури, скелетні м'язи ослаблені. Завдання ЛФК в цей період - відновлення функціонального стану пошкодженого органу, функції пошкодженої кінцівки і фізичної працездатності хворого і тренування компенсаторних механізмів.

ЛФК при поєднаній травмі в цьому періоді передбачає загальнотренуючу дію (тренування скелетної мускулатури, відновлення повного обсягу рухів у суглобах, стереотипів правильної постави і ходьби, а також рухових навичок побутового та виробничого характеру).

З форм ЛФК використовують ранкову гігієнічну гімнастику, лікувальну гімнастику, самостійні заняття, трудо- і механотерапію на блокових і маятникових апаратах, тренажерах, загальнорозвиваючі і спеціальні вправи. Вихідні положення різноманітні і спрямовані на поступове підвищення статичної напруги на травмовані сегменти і органи. У заняття включають активні рухи для всіх суглобів (більше для травмованих кінцівок) навколо всіх осей руху. Темп повільний, швидкий і середній. Вправи роблять 3-4 рази на день.

При переломах нижніх кінцівок обов'язково призначають вправи на рівновагу, на координацію, просту і складну ходьбу з повною опорою на ноги; при переломах верхніх кінцівок - вправи в змішаних упорах, змішаних вісах, у метанні, складні в координаційному відношенні вправи на «побутовому» столі і щиті. Спеціальні вправи для кінцівок чергують з вправами в активному розслабленні м'язів і самомасаж для підвищення еластичності м'яких тканин суглобів, зменшення ригідності сухожильно-м'язового апарату, загальнорозвиваючі і спеціальні вправи, фізичні вправи у воді, плавання, масаж ручний, підводний і апаратний для прискорення відновних процесів.

Лікувальна гімнастика доповнюється механотерапією і самостійними заняттями кожні 2-3 год., В які включають спеціальні вправи для пошкоджених кінцівок, самомасаж ручний або за допомогою пристроїв, тривалі прогулянки. Самостійні заняття 1-2 рази на день можуть проводитися у воді (ванна, басейн з водою, температура якої 36-38 ° С). Широко застосовують трудотерапию. Якщо професія хворого вимагає повної амплітуди рухів в ліктьовому, плечовому суглобах (при пошкодженні верхньої кінцівки), то з лікувальною метою призначають дозовані по навантаженню трудові операції професійної спрямованості. Одним з критеріїв відновлення працездатності хворого служать задовільна амплітуда і координація рухів у суглобах при позитивній характеристиці мускулатури пошкодженої кінцівки. При оцінці функції останньої враховується також якість виконання елементарних побутових і трудових операцій.

4. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ С ХРЕБЕТНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ В ГОСТРОМУ ТА РАННЬОМУ ПЕРІОДІ

реабілітаційне лікування поєднане ушкодження

Гострий період

В гострому періоді ХСМТ всі заходи спрямовані на збереження життя хворого та попередження пошкодження вмісту хребтового каналу. З цією метою проводиться інтенсивна терапія, завданням якої є підтримування функцій життєво важливих органів та систем, та одночасно вживаються заходи щодо попередження травмування спинного мозку.

Для профілактики вторинних зміщень у хребті транспортування пацієнтів з ХСМТ має здійснюватись лише на щитах або жорстких ношах, у положенні хворого на спині, при цьому для іммобілізації пошкодженого відділу хребта використовуються спеціальні шини. Під час перекладання хворого, під час виконання діагностичних досліджень переміщення пацієнта має виконуватись обережно з виключенням згинання, розгинання, ротації чи бокового зміщення хребта. Переміщення пацієнта здійснюється не менш ніж чотирма особами.

Інтенсивна терапія в гострому періоді ХСМТ направлена на підтримку функції життєво важливих органів. Обов'язкова підтримка артеріального тиску на рівні допустимих значень. Гіпотензія призведе до порушення кровообігу в зоні пошкодження. Тільки з цієї причини доцільно проводити лікування набряку спинного мозку шляхом призначення діуретиків.

Неусунене в перші 6 годин після отримання травми здавлення спинного мозку зумовлює в ньому зміни, 80 % яких необоротні. Тому декомпресія спинного мозку має виконуватись в максимально короткі терміни після отримання травми (перші 4-6 годин) до настання необоротних постішемічних розладів. Можливими протипоказами до виконання декомпресії є: травматичний шок, супутні пошкодження внутрішніх органів, ранні септичні ускладнення ХСМТ, гостра дихальна недостатність тощо. Ці протипокази мають бути ліквідовані в найкоротші терміни. Іноді допускається проведення протишокових заходів, відновлення цілісності внутрішніх органів паралельно з декомпресією спинного мозку. Декомпресію обов'язково завершують фіксацією

хребта. Розрізняють зовнішню фіксацію (корсети, шини, витягування) та внутрішню (хірургічні методи).

Необхідно відмітити, що адекватне хірургічне лікування, направлене на всебічну декомпресію спинного мозку, відновлення циркуляції ліквору та цілісності твердої мозкової оболонки, стабілізація ураженого відділу хребта є основою успіху подальших реабілітаційних заходів. У випадку нездійснення такого хірургічного втручання своєчасно, його виконують на наступних етапах лікування.

Ранній період

У ранньому періоді реабілітолог вирішує такі завдання: попередження і лікування пролежнів, контрактур, болю, атрофії м'язів та інших ускладнень ХСМТ, лікування порушення функції тазових органів, створення максимально сприятливих умов для перебігу процесів відновлення у спинному мозку.

Догляд за хворим

У першу чергу, увага спрямована на забезпечення правильного догляду за хворим, що дозволяє попередити розвиток пролежнів та контрактур.

Профілактика пролежнів полягає у дотриманні відповідних гігієнічних норм ліжка, білизни, обмеженим перевертанням, доглядом за станом шкірних покривів, протиранні шкіри камфорним або саліциловим спиртом, підкладанні під п'яти, крижі та інші кісткові виступи поролонових або гумових кругів, використання м'яких матраців із пористої гуми або спеціальних протипролежневих матраців. При травмах грудного або поперекового відділів хребта є доцільним положення хворого «на животі», при травмах шийного відділу - «на спині». У лікуванні пролежнів, залежно від стадії процесу, використовують різноманітні мазеві пов'язки на основі засобів, які сприяють регенерації, УВЧ, ультрафіолетове опромінення, аутодермопластику або пластику переміщеним лоскутом.

Профілактика контрактур полягає у наданні правильного положення кінцівці, зокрема і за допомогою спеціальних лонгетів та протезів, проведення масажів і лікувальної гімнастики.

Профілактика тромбозів глибоких вен проводиться за допомогою бинтування еластичними бинтами і призначенні низьких доз гепарину, за умов розвитку тромбозу глибоких вен призначають гепарин в адекватних дозах із поступовим переходом на варфарин під контролем протромбінового індексу.

Фізіотерапія передбачає використання однієї або декількох (комбінованих між собою) методик курсами до 20 процедур на курс, за умов, що є можливість проводити процедури в палаті:

- електричне поле УВЧ поперечно на вогнище ураження в нетепловій або слабкотепловій дозі у безперервному або імпульсному режимі при малій вихідній потужності;

- УВЧ-індуктотермія на вогнище ураження в оліготермічній дозі;

- електрофорез лідази у чередуванні з йод-електрофорезом за поперечною методикою;

- продольна гальванізація із накладанням електродів вище та нижче вогнища ушкодження мозку;

- аплікація грязі (за консервативного ведення - з початку другого тижня після травми, за оперативного - після зняття швів з постопераційної рани). Проводять у положенні на животі або за ушкодження шийного відділу - на боці. Температура грязі 40-44°, при серцево-судинних порушеннях - 36-38°.

Лікувальна гімнастика

Характер лікувальної гімнастики у ранній період визначається у першу чергу ступенем пошкодження спинного мозку і ступенем стабільності ушкодження хребта.

За умов відсутності грубих порушень функції спинного мозку і стабільному характері перелому хребта кінезотерапія починається відразу ж після надходження пацієнта до стаціонару, при нестабільному характері ушкодження хребта - після виконання стабілізуючих заходів, без порушення іммобілізації (тобто під час занять хворий лишається у гіпсовій пов'язці, комірі, на реклінаторі і т.д.). Завданням гімнастики є покращення функції серцево-судинної та дихальної систем, шлунково-кишкового тракту, загальнотонізуючий вплив, а також попередження атрофії м'язів. Лікувальну фізкультуру призначають у формі індивідуальних занять.

У ранньому періоді лікувальну гімнастику починають з дихальних вправ та вправ для дистальних відділів кінцівок. Поступово додають ті рухи, у яких задіяні м'язи, які кріпляться до хребта, але зі збереженням нерухомості власне хребта.

При травмі шийного відділу хребта заняття проводять на початку у вихідному положенні лежачи на спині, на кінець раннього періоду - у положенні сидячи і стоячи.

Виконують вправи для дистальних відділів кінцівок і дихальні вправи (статичні та динамічні), їх співвідношення складає у перші дні 1:2, в наступні 3:1, 4:1. Зокрема рекомендовано такі ж рухи нижньою щелепою - широке відкривання рота, рухи вліво та вправо, вперед. Усі вправи виконують повільно, з паузами для відпочинку. Виключають вправи на прогин тулубу, повороти і нахили голови. Приблизний комплекс вправ наведено в (таблиці 1).

Таблиця 4.1 - Приблизний комплекс вправ в ранньому періоді травми шийного відділу хребта (при відсутності грубих порушень функції спинного мозку, за В.А. Епіфановим, 1987)

Вихідне положення	Вправи	Методичні вказівки
Лежачи на спині	Діафрагмальне дихання. Тильне та підошвове згинання стопи. Стискання та розтискання пальців кисті. Кругові рухи стопами. Згинання та розгинання рук у ліктьових суглобах. Почергове згинання ніг у колінних суглобах, не	Усі вправи виконуються по 4-5 разів у повільному темпі
	відриваючи стопи від плоского ліжка. Діафрагмальне дихання. Згинання та розгинання у променево-зап'ясткових суглобах. Почергове відведення та приведення ніг. Кругові рухи у променево-зап'ясткових суглобах. Діафрагмальне дихання.

Кінезотерапія у гострому і початку раннього періодів при травмі грудного та поперекового відділів хребта проявляється у положенні хворого лежачи на ліжку на щиті з припіднятим головним кінцем ліжка Вихідне положення - лежачи на спині. Використовують дихальні вправи для дрібних і середніх м'язових груп, активні рухи ногами в полегшених умовах (використання похилої площини) і поперемінно (таблиця 2).

Приблизний комплекс вправ при травмі нижньогрудного і поперекового відділу хребта в ранньому періоді (за Т.Н. Кукушкиною та співав., 1981)

Вихідне положення - лежачи на спині

1. Руки вздовж тулуба долонями вверх, тильне згинання у гомілковостопних суглобах и рук у ліктьових суглобах, пальці стиснуті в кулак (10-12 разів).

2. Руки вздовж тулуба, зігнути одну ногу, ковзаючи ступнею по ліжку, повернутися у вихідне положення (по 6-7 разів кожною ногою).

3. Руки вздовж тулуба, піднімання та опускання прямих рук - вдих, видих (по 4-5 разів кожною рукою).

4. Відвести пряму ногу, злегка відриваючи її від ліжка, повернутися у вихідне положення. Гомілковостопний суглоб під час руху ногою знаходиться у положенні тильного згинання (по 4-5 разів кожною ногою).

5. Руки зігнуті в ліктях, ступні стоять на ліжку, піднімати та опускати таз - вдих, видих (4-5 разів).

6. Руки вздовж тулуба долонями униз, ноги зігнуті, ступні стоять на лужку (одна нога на носі, а друга на - п'яті). Одночасне опускання однієї п'ятки і піднімання іншої, і навпаки (12-16 разів).

7. Руки зігнуті в ліктях, ноги витягнуті, прогнутися у грудній частині хребта, не піднімаючи таз, опираючись на лікті, голову і плечі, і утримуватися у цьому положенні, потім опуститися (6-7 разів).

8. Руки на плечі, розвести лікті, з'єднавши лопатки,- вдих, опустіть - видих (6-8 разів).

9. Руки вздовж тулуба, долонями вниз. Підняти пряму ногу під кутом 45 ? до плоского ліжка (стопа у положенні тильного згинання), "написати" у повітрі п'ятою цифри від 1 до 3-5, повернутися у вихідне положення, дихання рівномірне (2-3 рази кожною ногою).

10. Глибоке дихання (30 сек).

11. Повернутися лицем донизу.

Вихідне положення - лежачи на спині

12. Руки вздовж тулуба. Почергове згинання ніг у колінних суглобах з одночасним тильним згинанням стоп (по 10-12 разів кожною ногою).

13. Руки зігнуті в ліктьових суглобах. Спираючись на кісті та передпліччя, підняти голову і плечі, утримуватись у цьому положенні, потім опуститися (6-8 разів).

14. Руки вздовж тулуба. Зігнути ногу в колінному суглобі (стопа в положенні тильного згинання), підняти її, випрямляючи колінний суглоб, і поставити на носок, розслабити усі м'язи ноги (по 6-8 разі кожною ногою).

15. Руки на плечі. Підняти плечі, голову та верхню частину тулуба, з'єднавши лопатки, утриматися у цьому положенні, розслабивши м'язи (5-6 разів).

16. Руки вздовж тулуба. Підняти пряму ногу назад, відвести у сторону. Повернутися у вихідне положення (по 6-7 разів кожною ногою).

17. Повернутися на спину.

Вихідне положення - лежачи на спині

18. Глибоке дихання (30 сек).

19. Руки вздовж тулуба. Почергове згинання рук у ліктьовому суглобі з одночасним тильним згинанням різнойменної стопи, вправу робити з зусиллям (12-13 разів).

20. Піднімати прямі руки догори - вдих, опускати з розслабленням м'язів в кінці руху - видих (6-7 разів).

Деякі спеціальні вправи для статичного напруження м'язів спини

Вихідне положення лежачи на спині

21. Ноги зігнуті в тазостегновому та колінному суглобі, ступні стоять на ліжку, руки у сторони, пальці стиснуті у кулак. Прогнутися у грудній частині хребта, не відриваючи таза. Утримуючись у цьому положенні, виконати кругові рухи руками.

22. Руки вздовж тулуба долонями донизу, ноги випрямлені. Прогнутися, піднімаючи таз з опорою на голову, руки, п'ятки. Утриматись в цьому положенні.

Вихідне положення лежачи на животі

23. Руки назад, пальці скріплені у "замок". Прогнутися у грудному відділі хребта, утриматись у цьому положенні.

24. Тримаючись руками за край ліжка, підняти пряму ногу назад (стопа у положенні тильного згинання), утриматись у цьому положенні.

25. Вправу 24 повторити двома ногами одночасно.

26. Руки на плечі, кругові рухи в плечових суглобах, з одночасним прогином у хребті.

27. Тримаючись руками за край ліжка, піднявши прямі ноги, імітувати ногами рухи стиля "кріль".

28. Руки опущені з ліжка. Прогнутися назад, розводячи руки у сторони, з'єднуючи лопатки, утриматися у цьому положенні.

Тривалість заняття складає 5-7 хвилин. Кратність - 3-5 разів на добу. На кінець раннього періоду, якщо іммобілізаційний режим дозволяє, можна виконувати лікувальну гімнастику із вихідного положення на животі.

Кінезотерапію при хребтово-спинномозковій травмі, яка супроводжуює порушення спинного мозку, проводять у формі індивідуальної гімнастики в палаті, і включає у себе активні і пасивні рухи, а також дихальну гімнастику.

Дихальна гімнастика є особливо актуальною при ушкодженні шийного відділу спинного мозку. Метою дихальної гімнастики є збільшення газообміну легень, зміцнення м'язів діафрагми та інших м'язів, які беруть участь в акті дихання. Дихальні вправи виконують у поєднанні з ручним масажем, приділяючи особливу увагу діафрагмальному диханню. Динамічні дихальні вправи з рухами рук у повному обсязі у перші 8-10 діб після травми або операції виконувати не рекомендують для попередження травмування постопераційної рани або спинного мозку (Кукушкіна Т.Н. і співавт. 1981). При ушкодженнях на нижньогрудному і попереково-крижовому рівнях проводять статичні і динамічні дихальні вправи із рухами рук у повному обсязі. У гострому періоді тривалість занять становить 3-5 хвилин, вправи виконуються за допомогою інструктора. У міру покращення загального стану хворого комплекс гімнастики поступово розширюють.

Приклади дихальних вправ при травмі спинного мозку:

- виконання глибоких вдиху і видиху за командою інструктора;

- глибокий вдих з одночасним відведенням рук за допомоги методиста, потім глибокий видих із одночасним стисканням рук на поверхні грудної клітки;

- виконання глибоких вдихів і видихів за командою інструктора з одночасним надавлюванням на передню черевну стінку (за допомогою рук інструктора або мішечка з піском);

- пацієнт відкашлюється з одночасним натисканням на черевну стінку;

- за допомогою дихання відхиляти підвішену за нитку до приліжкового утвору кульку;

- за допомогою вдиху «прокочування» рідини у сполучених судинах.

Метою проведення пасивної гімнастики є профілактика контрактур у суглобах кінцівок, покращення трофіки м'язів, забезпечення аферентної імпульсації від паретичних кінцівок. Спочатку перевіряють пасивні рухи у суглобах дистальних відділів кінцівок, потім складні пасивні рухи, що полягають у одночасному згинанні декількох суглобів. Важливо, щоб пацієнт подумки допомагав інструктору виконувати кожний рух, повністю сконцентрувавшись на вправах. «Уявні» вправи необхідно виконувати з перших діб після травми, поки не забуто руховий стереотип.

Активна гімнастика при повному ураженні спинного мозку призначається для м'язів, які і нервуються сегментами спинного мозку вище рівня ушкодження, при частковому ушкодженні, також для м'язів, що іннервуються сегментами спинного мозку.

Нижче вогнища ураження, використовують ізометричні вправи, активні рухи у суглобах кінцівок. Тривалість заняття складає 10-15 хвилин. Навантаження суворо дозують, щоб не допустити перевтомлення хворого.

Психотерапія

Ушкодження спинного мозку є потужною стресовою ситуацією, що неминуче призводить до кардинальних змін у всіх сферах життя. Небажання вірити в незворотність виниклих змін часто змінюється глибокою депресією та пасивністю хворого, що ускладнює здійснення програм реабілітаційного лікування. До 50% хворих після ХСМТ починає зловживати алкоголем (Heinemann A. та співавт., 1988). Психологічна адаптація до нових умов існування триває іноді кілька років. Психотерапевтична робота з хворим має починатись з раннього періоду реабілітаційного лікування. Психолог та психотерапевт не тільки надають допомогу хворому, але й консультують членів реабілітаційної бригади, родичів та членів сім'ї пацієнта. Основними завданнями психологічної реабілітації стають (Кочан О.Ч., Найдин В.Л., 1988) досягнення розуміння хворим реальних перспектив відновлення втрачених функцій; мобілізація волі хворого для активної участі у процесі реабілітаційного лікування; допомога в усвідомленні хворим необхідності і можливості соціально корисної трудової діяльності та збереження сім'ї, навіть при наявності стійких порушень функцій та обмеження здатності самостійного пересування. Методи психотерапії і форми проведення занять обираються індивідуально з урахуванням особливостей психічного стану хворого і реальних можливостей реабілітаційного закладу.

5. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХРЕБТОВО-СПИННОМОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ У ПРОМІЖНОМУ ТА ПІЗНЬОМУ ПЕРІОДАХ

В проміжний період, після повного зникнення проявів спінального шоку, формується справжня картина рухових розладів. Зусилля реабілітологів направлені на відновлення рухових функцій (покращення опорної функції хребта та стимулювання ще триваючих в цей період відновних процесів у спинному мозку, зниження підвищеного м'язового тонусу при спастичних паралічах чи стимуляція м'язів при в'ялих паралічах), на ліквідацію больового синдрому,який часто розвивається в цей період, на попередження вегетативної дисрегуляції та гетеротопічної осифікації, на подальше відновлення функції тазових органів, на соціальну реадаптацію постраждалого.

Для стимуляції відновних процесів у спинному мозку застосовують медичні засоби та фізіотерапію, характер яких істотно не відрізняється від використаних у ранньому періоді. У відновленні функцій хребта (у першу чергу - опорної) вирішальну роль має кінезотерапія. До основних завдань лікувальної гімнастики у цей період відносять: покращення кровообігу в зоні ушкодженого хребцево-рухового сегменту, укріплення м'язів спини та живота, плечового і тазового поясу, формування м'язового корсету та правильної постави, підготовка до подальшого розширення рухового режиму. На початку кінезотерапія проводиться у палаті, у формах індивідуальної активної та пасивної гімнастики. Ліжка необхідно обладнати балканськими рамами з пересувними блоками, що дозволяє проводити заняття у палаті та істотно розширити комплекс індивідуальної гімнастики.

До комплексу лікувальної гімнастики включаються вправи, в яких задіяні не тільки кінцівки, але й хребет (таблиця 3).

Приблизний комплекс лікувальної гімнастики у проміжному періоді хребтово-спинномозкової травми нижньогрудного, поперекового відділів хребта (за В.Н.Мошковим, 1984)

Лежачи на спині.

1. Руки вздовж тулуба. Підняти руки вгору - вдих, опустити - видих. 4-5 разів.

2. Вільно рухати пальцями рук та ніг.

3. Згинання та розгинання стоп 8-10 разів.

4. Колові рухи ступнями. 8 разів у кожний бік.

5. Ноги на ширині плечей. Повернути ступні носками досередини - назовні. 6-8 разів.

6. Почергово приставити ногу до тулуба, зігнувши в колінах (на рахунок 1-2) випрямити (на рахунок 3-4). 4-5 разів.

7. Зміна положення рук: ліва рука - вгору, права - донизу. 10-12 разів.

8. Руки випрямлені над головою. Тягнути руки догори, п'яти вперед, носки на себе (на рахунок 1-2-3-4) - розслабитися (на рахунок 5-6-7-8). 4-5 разів.

9. Почергове відведення прямих ніг в бік (ковзаючи п'ятою по підлозі). 4-5 разів у кожний бік.

10. Почерговий підйом прямих ніг догори під кутом 45?. 4-5 разів кожною ногою.

11. Припідняти ногу і, схрестивши її з іншою (зігнувши в коліні), дістати носочком підлогу (не повертаючи корпус!), 4-5 разів кожною ногою.

12. Натиснути носочками (від себе) на руки інструктора, напружуючи м'язи ніг (на рахунок 1-2-3-4), розслабитися (на рахунок 5-6-7-8). 3-4 рази.

13. Підняти руки догори - вдих, опустити - видих. 3-4 рази.

14. Натиснути носочками (на себе) на руки інструктора, напружуючи м'язи ніг (на рахунок 1-2-3-4), розслабитися (на рахунок 5-6-7-8). 3-4 рази.

15. Ліва нога припіднята, зігнута в коліні, права - випрямлена на підлозі. «Велосипед» лівою ногою. 12-16 разів в кожний бік. Те ж саме правою ногою.

16. Діафрагмальне дихання. 7-8 разів.

17. Руки випрямлені вздовж тулуба. Припідняти таз, спираючись на лопатки і ступні (на рахунок 1-2), розслабитися (на рахунок 3-4). 5-6 разів.

18. Ноги випрямлені, між ступнями медичний м'яч. Стиснути м'яч, напружуючи м'язи ніг (на рахунок 1-2-3-4) - розслабитися (на рахунок 5-6-7-8). 4-5 разів.

19. Приставити ліву ногу до тулуба, зігнувши її в коліні (на рахунок 1) - припідняти п'яту над підлогою, спираючись на носок (2) - опустити п'яту (3) - випрямити ногу (4). Те ж саме правою ногою. 3-4 рази кожною ногою.

20. Ноги випрямлені, м'яч між колінами. Стиснути м'яч, напружуючи м'язи ніг (на рахунок 1-2-3-4) - розслабитися (на рахунок 5-6-7-8). 4-5 разів.

21. Діафрагмальне дихання. 5-6 разів.

Лежачи на животі

22. Почергово згинати і розгинати ноги в колінних суглобах. 16-20 разів.

23. Почергове відведення прямих ніг в бік (ковзаючи носочками по підлозі). 4-5 разів у кожний бік.

24. Руки догори. Прогнутися назад, припіднявши верхню частину тулуба (на рахунок 1-2-3), розслабитися (на рахунок 4-5-6-7-8-9-10). 6-8 разів.

25. Руки зігнуті в ліктьових суглобах, долоні спираються на підлогу на рівні грудей. Випрямивши руки, припідняти верхню частину тулуба над підлогою (на рахунок 1-2), повернутися в вихідне положення (на рахунок 3-4). 4-5 разів.

26. Руки догори. Прямі руки та прямі ноги припідняти над підлогою (на рахунок 1-2-3), розслабитися (на рахунок 4-5-6-7-8-9-10). 6-8 разів.

27. Почергові рухи прямими руками вгору-донизу. 10-12 разів.

28. Руки зігнути в ліктьових суглобах, долоні на підлозі на рівні плечей. Звести лопатки, напружуючи м'язи спини (на рахунок 1-2-3-4) - розслабитися (на рахунок 5-6-7-8). 3-4 рази.

29. Випрямити ноги, спираючись на носки і припіднявши коліна над підлогою; напружити м'язи ніг, стиснувши сідниці (на рахунок 1-2-3-4-5) - розслабитися (на рахунок 6-7-8-9-10). 3-4 рази.

30. Прямі руки розвести в різні боки. Припідняти руки над підлогою, затримати в такому положенні (на рахунок 1-2-3-4), опустити (на рахунок 5-6-7-8). 5-6 разів.

31. Повторити попередню вправу з додатковим навантаженням (взявши до рук гантелі; натискаючи на руки інструктора). 3-4 рази.

32. Прямі руки розвести в різні боки, кисті рук стиснути в кулачки. Припідняти руки над підлогою, виконувати колові рухи прямими руками, напружуючи м'язи. 8-10 разів у кожний бік.

У колінно-ліктьовому положенні

33. Почергове відведення прямих рук в бік. 8-10 разів.

34. Почергові махи прямими ногами назад. 8-10 разів.

35. Випрямити праву ногу назад, ковзаючи носочком по підлозі, при цьому сідаючи на ліву п'яту (на рахунок 1-2) - повернутися у вихідне положення (3-4). Те ж саме іншою ногою. 4-5 разів кожною ногою.

36. Виконувати махи прямою ногою назад з одночасним підйомом різнойменної руки догори, затримати (на рахунок 1-2-3-4) - повернутися у вихідне положення (на рахунок 5-6-7-8). 3-4 рази кожною ногою та рукою.

37. Сісти на п'яти, не відриваючи руки від підлоги (на рахунок 1-2) - повернутися у вихідне положення (3-4). 5-6 разів.

38. Вправа «кішечка» (вигнути спину дугою донизу). 7-8 разів.

Лежачи на спині

39. Ноги випрямлені, руки вздовж тулуба. Діафрагмальне дихання.

40. Руки вгору, п'яти тягнути вперед, носки на себе - вдих, руки опустити, розслабитися - видих. 4-5 разів.

41. Почергове тильне та підошвове згинання стоп. 10-12 разів.

42. Руки догори - вдих, опустити - видих. 3-4 рази.

43. Вільне дихання. 30-40 секунд.

По мірі формування м'язового корсету і за умови стабільності хребцево-рухових сегментів додаються наступні форми кінезотерапії: вертикальне положення хворого, заняття в групі, вправи з самодопомогою, локомоторні вправи, вправи для розвитку навичок самообслуговування.

Для зменшення ортостатичних реакцій періодично (3-4 рази на добу) хворому рекомендують опускати почергово ноги з ліжка донизу спочатку на 5-10 хвилин, а потім поступово збільшувати час до 30 хвилин. Необхідно також піднімати головний кінець ліжка для надання хворому напівсидячого положення.

Для переведення хворого у вертикальне положення використовують поворотний стіл або спеціальне поворотне ліжко. За допомогою механічної передачі регулюють рівень нахилу столу, поступово надаючи йому вертикального положення. Приклад схеми проведення процедур наведений у таблиці 5.

Таблиця 5.1 - Приблизна схема переведення хворого у вертикальне положення (за Т.Н. Кукушкіной у співавторстві, 1981)

Порядковий номер заняття	Величина кута в градусах	Час заняття в хвилинах
перше заняття	45	10
	65	5
	85	5
	65	5
	45	5
	45	10
друге заняття	45	10
	65	5
	85	5
	65	5
	85	5
	65	5
	45	5

Трете заняття проводять аналогічно другому, виконуючи у положенні лежачи під кутом 45 градусів, пасивні рухи в суглобах верхніх кінцівок в повільному темпі, поєднуючи їх з глибоким диханням. На наступному занятті хворого тричі піднімають до кута 85 градусів, тривалість заняття сягає 50 хвилин. У подальшому пасивні рухи в суглобах кінцівок здійснюють у положенні з більш високим кутом підйому хворого, збільшуючи тривалість заняття до 1 години. Поряд з хворим постійно повинен знаходитися методист, що контролює стан хворого під час процедури. Іноді (за показаннями) перед процедурою доцільно введення кордіаміна.

Пацієнт, фіксований ременями до поворотного стола, може виконувати вправи для зміцнення м'язів верхніх кінцівок. При відстібанні ременя, фіксуючого грудну клітку, починають застосовувати вправи на рівновагу, нахили тулуба в різних площинах. На початку вправи виконують за допомогою методиста, згодом з опором на бар'єр, на поруччя поворотного стола.

Після вертикального встановлення хворого (котре можна вважати завершеним при перебуванні хворого в положенні стоячи протягом 1 години) починається самостійне всаджування хворого. Хворих з пошкодженням спинного мозку на рівні шийного і верхньогрудного відділу садять і підтримують в положенні сидячи в інвалідному візку-каталці. Одночасно з вертикальним встановленням хворого застосовують вправи для укріплення м'язів тулуба, навчають навичкам переходу в наступні позиції: лежачи на животі, на боку, сидячі на колінах і п'ятах, знаходження в колінно-ліктьовому положенні; навчають переходу з колінно-ліктьового положення в положення сидячи на правій та лівій сідницях с поверненням в колінно-ліктьове положення, з положення лежачи на животі в положення сидячи з випрямленими ногами, з положення лежачи на животі в положення сидячи на правій та лівій сідниці, з положення з випрямленими ногами в положення лежачи на животі. Навчання стоянню проводиться за допомогою колінотримачів і манежів. Необхідно підкреслити важливість щоденного перебування пацієнта в положенні «стоячи». Вертикальна поза забезпечує навантаження на нижні кінцівки, сприяючи попередженню розвитку остеопорозу і контрактур, стимулює кровообіг, сприяє покращенню функції нирок (Jeager R et al, 1990). З ціллю відновлення стійкості вертикальної пози проводять також електростимуляцію широких м'язів спини, косих та прямих м'язів живота. Час стояння збільшують поступово і доводять до 2-3 годин. Потім розпочинають навчати ходьбі. При навчанні ходьбі керуються рівнем і видом пошкодження спинного мозку. При пошкодженні шийного чи верньогрудного відділу (вище рівня Th6 сегмента) єдиним видом пересування є інвалідне крісло-каталка. При частковій травмі спинного мозку вище Th6 сегмента чи повному ураженні на більш низькому рівні навчають самостійному пересуванню. При клініці повного пошкодження спинного мозку навчають ходьбі при стабілізації ніг в ортопедичних апаратах. Починають ходьбу в бар'єрах (брусьях) чи ходунках. На початку засвоюють положення стоячи (необхідно контролювати положення голови та тулуба, слідкувати за правильним диханням). Потім хворому пропонують самому слідкувати за поставою, виконувати дихальні вправи, переносити вагу тіла з однієї ноги на іншу, потім за допомогою методиста намагатися робити кроки вперед, назад, вправо, вліво. Після кожного завдання - відпочинок протягом 1-2 хвилин з виконанням дихальних вправ.