Реабілітаційне лікування хворих після поєднаних ушкоджень

Для навчання ходьбі дуже ефективно використання підвісної монорельсної «дороги», котру можна змайструвати в гімнастичному залі, коридорі, басейні. На хворого надягають спеціальний жилет с фіксуючими пристроями та «підвішують» до монорельса, зменшуючи таким чином дію сили ваги тіла і полегшуючи пересування. Заняття проводять через день. Тривалість заняття на початку складає 15-20 хвилин, потім поступово збільшується до 1 години (ускладнюються завдання, збільшується кількість кроків, зменшується допомога методиста).

На даний момент розробляються системи функціональної нервово-м'язової стимуляції, призначені для стимуляції м'язів ніг і тазового поясу під час стояння та ходьби (Yarkony G. и співавтори, 1992). Елементи електростимуляції використовують також у комбінації з ортезами, проте вартість таких ортезних систем дуже велика.

Після опанування ходьби в ходунках або по монорельсовій «дорозі» починають навчання ходьбі на милицях (треба навчити хворого правильно падати: при втраті рівноваги милиці розводять в сторони або кидають та намагаються впасти на напівзігнуті руки, напружуючи м'язи). По мірі оволодіння навичками ходьби переходять на ходьбу з двома палицями, потім з однією палицею і, нарешті, без палиці.

Після оволодіння ходьбою по горизонтальній поверхні приступають до ходьби по похилій площині, сходах, продовжують тренуватися падати і вставати (навички безпечного падіння на руки і вставання зменшують побоювання хворого перед падінням, сприяють самостійному ходінню без страховки). Активність і ефективність ходьби залежить від рівня пошкодження спинного мозку. Як правило, без обмежень можуть оволодіти навиками ходьби пацієнти з пошкодженням спинного мозку нижче рівня L2 сегмента.

У проміжному періоді навчаються, а в пізньому - стають основними реабілітаційні заходи, спрямовані на відновлення самостійного обслуговування і, по можливості, працездатності хворого.

6. СОЦІАЛЬНА РЕАДАПТАЦІЯ І МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ПОТЕРПІЛИХ В УМОВАХ ПРАЦІ ТА ПОБУТУ ПІСЛЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХРЕБЕТНОСПИНОМОЗГОВОЮ ТРАВМОЮ

Прогноз відновлення самообслуговування та працездатності

Здатність хворого до самообслуговування і локомоції залежить від рівня ураження спинного мозку. При пошкодженні на рівні С6 сегмента можлива самостійна їзда в інвалідному кріслі, на рівні С7 - самостійне вдягання, приймання їжі, часткове самостійне обслуговування в побуті, обмежена здатність до самостійного пересування з інвалідного крісла в ліжко й назад, самостійна їзда в інвалідному кріслі. При травмі на рівні Th1 сегмента - можливі самостійне одягання, прийом їжі, самообслуговування в побуті, обмежене самостійне пересування з інвалідного крісла в ванну і назад, самостійна їзда в інвалідному кріслі; на рівні Th6 сегмента - можливі самостійне одягання, прийом їжі, самообслуговування в побуті, самостійне переміщення з інвалідного крісла в ліжко і назад, з інвалідного крісла в ванну і назад, з інвалідного крісла на підлогу і назад, самостійна їзда в інвалідному кріслі, не виключена ходьба з підпахвовими милицями в високих апаратах з поясом. При ураженні на рівні L2 сегмента окрім перелічених навичок можлива ходьба з ліктьовими милицями в високих апаратах, а з рівня L5 - з ліктьовими милицями в апаратах до колін (Вейсс М., Земабтий А., 1986).

Трудотерапія та професійна орієнтація вирішують задачу реінтеграції потерпілих у суспільство. Зусилля реабілітологів направленні на повернення хворого до навчання, звичної роботи або на навчання нової посильної професії. До сфери медичної реабілітації відносяться консультування хворого з приводу можливості виконувати ті чи інші роботи, тоді як професійна орієнтація, перенавчання та працездатність стають функцією служб соціального забезпечення і соціального захисту. До факторів, пов'язаних з великою вірогідністю повернення хворого до праці, відносяться (Stover S., Fine P., 1986): жіноча стать, вища освіта, більш каудальний рівень травми спинного мозку, наявність чоловіка (дружини), вік 25-44 роки, здатність контролювати функції тазових органів, матеріальний стимул.

Протипоказані види й умови праці (Амеліна О.А., 1998):

- пов'язані зі статичним навантаженням, різкими і постійними рухами в хребті і кінцівках, з вимушеним положенням тулуба;

- пов'язані з дією несприятливих метеорологічних факторів (особливо охолодження), токсичних речовин;

- при паралічах та парезах - пов'язані з фізичним напруженням відповідних сегментів кінцівок;

- при порушення тазових функцій - такі, що потребують постійного знаходження на робочому місці (оператор, збірник на конвеєрі та інше).

Однією зі сфер діяльності, що значно розширює соціальні можливості хворого і навіть може стати професією, є керування автомобілем. Навчання хворих водінню автомобіля в умовах паралічів нижніх, а іноді й верхніх кінцівок вимагає участі лікаря-консультанта (оцінка функціональних можливостей пацієнта), інженера (здійснює необхідне технічне переобладнання автомобіля), інструктора з водіння.

Медико-соціальна експертиза

При проведенні відновного лікування хворих з ХСМТ лікар - реабілітолог повинен орієнтуватися в питаннях медико-соціальної експертизи. Строки тимчасової непрацездатності при ХСМТ індивідуальні і залежать від особливостей кісткових пошкоджень і ступеня пошкодження спинного мозку, необхідності повторних оперативних втручань, ускладнень і т.д. При пошкодженні кісткових структур хребта і відсутності тяжких пошкоджень спинного мозку строки тимчасової непрацездатності визначаються в основному стабільністю перелому. У випадку стабільного перелому ці строки частіше обмежуються 4 місяцями, в осіб фізичної праці подовжуються до 8-10 місяців; у випадку нестабільного перелому тимчасова непрацездатність продовжується до 8 - 12 місяців. При відсутності пошкоджень кісток хребта, але при пошкодженні спинного мозку, строки тимчасової непрацездатності залежать в першу чергу від перспектив відновлення життєдіяльності пацієнта. При легкій травмі спинного мозку тимчасова непрацездатність зазвичай становить не менше 1-1,5 місяці з подальшим тимчасовим працевлаштуванням осіб, робота яких пов'язана з тривалою ходьбою, значним фізичним напруженням. При травмі середнього ступеня тяжкості строки тимчасової непрацездатності зазвичай становлять 3-4 місяці, потім в залежності від прогнозу подальшого відновлення або (при несприятливому прогнозі) направляють на БМСЕ для визначення групи інвалідності, або (при очікуванні подальшого покращення, перспективі визначити ІІІ групу інвалідності замість ІІ групи) продовжують тимчасову непрацездатність ще на 2-3 місяці. При важкій ХСМТ у зв'язку з несприятливим клінічним і трудовим прогнозом продовження тимчасової непрацездатності більше 3 місяців зазвичай вважається недоцільним, хворий повинен бути оглянутий в БМСЕ.

Основними причинами обмеження життєдіяльності і працездатності після перенесеної ХСМТ стають рухові порушення (паралічі та парези, вторинні контрактури); тазові порушення; больовий синдром.

Показаннями для направлення хворого на БМСЕ з метою визначення групи інвалідності є [Амеліна О.А., 1998]:

- несприятливий клінічний і трудовий прогноз у зв'язку з вираженим порушенням функцій і соціальної життєдіяльності;

- неможливість повернутися до роботи за фахом у зв'язку з наявними порушеннями функцій;

- прогресуючий перебіг травматичної хвороби спинного мозку з розвитком пізньої функціональної недостатності, остеохондрозу хребта з больовим синдромом.

Критерії інвалідності хворих, які перенесли ХСМТ [Амеліна О.А., 1998]:

І групу інвалідності (різко виражене обмеження життєдіяльності) призначають хворим, повністю залежних від інших осіб (нездатність самостійно пересуватися, або нездатність до самообслуговування у зв'язку з вираженим порушенням функцій верхніх кінцівок). Після 5 років спостереження, при неефективності реабілітаційних заходів, група може бути встановлена безстроково. ІІ групу (виражене обмеження життєдіяльності, тобто здатність до самообслуговування та пересування лише з використанням допоміжних засобів і/або за допомогою інших осіб; нездатність до трудової діяльності або здатність до трудової діяльності лише в спеціально створених умовах з використанням спеціально обладнаного робочого місця або допомоги інших осіб) призначають хворим з вираженим пара- або геміпарезом, або помірним три- або тетрапарезом; значними порушеннями тазових функцій; стійким вираженим больовим синдромом; прогресуючим перебігом травматичної хвороби з розвитком важкої посттравматичної мієлопатії; складними осколковими і компресійними переломами тіл хребців зі зниженням висоти тіл на 1/2 і більше та нестабільністю в хребцевих сегментах; важкою поєднаною травмою; невизначеним клінічним прогнозом у разі планованого оперативного лікування. ІІІ групу інвалідності (помірне обмеження життєдіяльності) призначають хворим з помірними і легкими моно-, пара-, три- і тетрапарезами, які частково обмежують можливість пересування або виконання прикладних дій; хворим з помірним больовим синдромом, помірними порушеннями тазових функцій, якщо ці явища перешкоджають роботі за основною професією, або за умови зниження кваліфікації або зменшення обсягу виробничої діяльності.

Правильне рішення питань медико - соціальної експертизи важливо, у першу чергу, для здійснення необхідних заходів соціального захисту. У той же час необхідно розуміти, що жорсткого зв'язку між необхідною тривалістю відновного лікування та експертизою працездатності (наприклад, термінами тимчасової непрацездатності) немає. Так, хворий, визнаний обмежено працездатним, все ще може потребувати відновлювальних заходів, які в цьому випадку проводяться амбулаторно у позаробочий час. Призначення хворому І або ІІ групи інвалідності також ні в якому разі не означає припинення реабілітаційних заходів, якщо тільки до моменту огляду хворого на БМСЕ вони вже повністю реалізовані.

7. КОМПЛЕКСНІ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ ПРОГРАМИ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ ТА КРИТЕРІЇ ЙОГО ЕФЕКТИВНОСТІ У ХВОРИХ ПІСЛЯ ХРЕБЕТНОСПИНОМОЗКОВОЇ ТРАВМИ

Прогноз відновлення порушених функцій при ХСМТ може значно відрізнятися в залежності від ступеня пошкодження спинного мозку і рівня травми, відповідно можуть істотно відрізнятися мета і завдання медичної реабілітації. Доцільно виділити наступні клініко-реабілітаційних групи хворих:

І клініко-реабілітаційна група: хворі, які перенесли травму хребта з пошкодженням спинного мозку легкого ступеня тяжкості (струс, забій спинного мозку з незначними порушеннями його функцій);

ІІ клініко-реабілітаційна група: хворі, що перенесли середньотяжку і тяжку травму спинного мозку на нижньогрудному і попереково-крижових рівнях;

ІІІ клініко-реабілітаційна група: хворі, що перенесли середньотяжку і тяжку травму спинного мозку на шийному і верхньогрудному рівнях.

Метою реабілітації хворих першої клініко-реабілітаційної групи є повне відновлення нормальної життєдіяльності хворого. Завдання відновлювального лікування: стабілізація пошкодженого хребтово-рухового сегменту, усунення (якщо є) деформації хребтового каналу, ліквідація больового синдрому, повне відновлення порушених у гострий період травми функцій хребта і спинного мозку, відновлення соціально-побутової активності і праціздатності.

Методи відновлювального лікування включають медикаментозну терапію (анальгетики при больовому синдромі; препарати, що стимулюють регенерацію кісткової тканини; 3-х - 4-х тижневий курс ноотропів та вазоактивних засобів); кінезотерапію, направлену на формування м'язового корсету і відновлення функціональної повноцінності хребта; масаж; за наявності виражених неврозо- і психопатоподібних симптомів - психотерапію.

Загальний термін відновлювального лікування визначається термінами репаративних процесів у пошкоджених тканинах (консолідація губчатої кістки, наприклад, настає у середньому через 6-8 місяців). Середня тривалість реабілітаційного курсу визначається як тяжкістю травми хребта, так і ступенем ушкодження спинного мозку (таблиця 5).

Критерії ефективності реабілітації: повний регрес больового синдрому; відновлення функціональної повноцінності хребта (відновлення об'єму безболісних рухів не менше 60% від норми і гарна переносимість вертикального навантаження до 20 кг); відновлення самообслуговування і побутової активності; для осіб інтелектуальної праці - відновлення працездатності, для осіб важкої праці - тимчасове або постійне працевлаштування.

Метою реабілітації хворих другої клініко-реабілітаційної групи є досягнення максимально можливого рівня незалежності пацієнта в повсякденному житті. До завдань реабілітації відносяться: відновлення самообслуговування, навчання пересуванню без допомоги велоколяски; відновлення контрольованих функцій тазових органів; по можливості - відновлення працездатності.

Таблиця 7.1 - Середні терміни відновлювального лікування хворих з неускладненою травмою хребта і з легкими пошкодженнями спинного мозку (за В.І.Соленим, 1994)

Метою реабілітації хворих найважкої, третьої клініко-реабілітаційної групи є підтримання їх життєздатності і, по можливості, відновлення самообслуговування. На рівні пошкодження вище С4 підтримання життєздатності забезпечується за допомогою штучної вентиляції легень або, за умови збереження збудливості діафрагмального нерву - пейсмейкерів цього нерву. Розроблені комп'ютеризовані системи, що дозволяють хворому з тетраплегією виконувати елементарні дії (відкрити двері, натиснути на дзвоник, перегорнути сторінку і т.д.), або навіть керувати велоколяскою за допомогою дихання, голосу, з допомогою рухів язика, губ. У багатьох хворих (до 20%) у перші 4 місяці виникають проблеми з ковтанням (у зв'язку з супутньою травмою стовбуру головного мозку, набряком гортані і глотки після нейрохірургічного втручання на шийному рівні, штучній вентиляції легень [Veis S., Logemann S., 1991]. Прогноз відновлення функції ковтання зазвичай сприятливий, проте іноді цей процес затягується на термін до 1 року і потребує застосовування спеціальної кінезотерапії для м'язів гортані та глотки.

У зв'язку з наявністю рефлекторного сечовиділення хворі цієї групи потребують постійного використання підгузків.

Конкретні можливості відновлення самообслуговування залежать від рівня ураження. У хворих з ушкодженням спинного мозку на рівні С5 сегменту збережено згинання руки у ліктьовому суглобі. Тому таких хворих реально навчити за допомогою спеціальних протезів і пристосувань самостійно підносити до рота ложку, витирати рота, натискати кнопки, зі сторонньою допомогою надягати сорочку або сукню. Пересування можливе з допомогою велоколяски з кнопковим управлінням. При ураженні на рівні С6 сегменту завдяки збереженню згинання руки у ліктьовому суглобі і розгинання кисті хворий може навчитися самостійно підносити до рота їжу, вмивати і витирати обличчя, надягати одяг на руки і верхню половину тулуба. При ураженні на рівні С7-С8 хворі додатково набувають здатність самостійно повертатися у ліжку, пересуватися з ліжка на велоколяску, самостійно змінювати підгузки з ручним механічним управлінням. Хворі з ураженням на верхньогрудному рівні виконують усі рухи руками і у зв'язку з цим мають стати повністю незалежними у прийомі їжі, виконанні процедур особистої гігієни, одяганні, пересуванні з допомогою велоколяски.

Для цих хворих цілком реально перенавчання тим видам трудової діяльності, які можна виконувати у положенні сидячи тільки з допомогою рук (наприклад, ремонт годинників і радіоапаратури, робота за комп'ютером). Тривалість медичної реабілітації хворих з пошкодженням спинного мозку на шийно-грудному рівні зазвичай складає не менше, ніж 1,5 року (таким чином корегуючі ортопедичні операції на сухожилках проводяться не раніше, ніж за рік після травми; тривалого часу потребує також напрацювання нових рухових навичок).

Критерієм ефективності реабілітації цих найтяжчих хворих з ХСМТ є забезпечення хоча б часткової незалежності від оточуючих у повсякденному житті.

ВИСНОВКИ

У проведеному дослідженні був узагальнений позитивний досвід вітчизняних та зарубіжних фахівців по реабілітаційному лікуванню хворих з поєднаними ушкодженнями.

Оптимальною схемою реабілітаційного лікування хворих з поєднаними ушкодженнями була визначена схема переодичного науково-методичного обґрунтування процесу реабілітаційного лікування.

Для впровадження в практику роботи лікувально-реабілітаційних закладів України запропоновані оптимізовані комплексні методики реабілітаційного лікування та соціальна реадаптація і медико-соціальна експертиза потерпілих в результаті поєднаних ушкоджень черепа, грудей і живота; після ушкоджень хребта у поєднанні з ушкодженнями спинного мозку і його оболонок, судин і спинномозкових нервів.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Амелина О.А. Травма спинного мозга//Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Под ред. А.Ю. Макарова. - СПб.: ООО Золотой Век, 1998. - С. 232 - 248.

2. Бабиченко Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы/Нейротравматолоия: Под ред.А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 252-253.

3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. М. Антидор, 2000 С. 568.

4. Вейсс М., Зембатый А. Физиотерапия. - М.: медицина, 1986.

5. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Руденко В.В. и др. Реабилитация при позвоночно-спинальной травме/Медицинская реабилитация: Под ред. Ю.Н. Шанина. - СПб.: Специальная литература, 1997. - С.496-506.

6. Гур'єв С.О., Шищук В.Д., Мацюк С.В.

Стандартизація та уніфікація лікування постраждалих з політравмою на ранньому госпітальному етапі. Суми ВВП «Мрія-1» ТОВ 2006

7. Епифанов В.А. (ред). Лечебная физическая культура: Справочник. - М.: Медицина, 1987.

8. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей под редакцией В.А. Епифанова. М. «Медпрес-информ», 2005 г.

9. Лечебная физкультура в системе Медицинской реабилитации. Руководство для врачей под редакцией профессора А.Ф. Каптелина, канд. мед. наук И.П. Лебедевой. М. «Медицина», 2004 г.

10. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. - М.: Медицина, 1975.

11. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.А. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. - Л.: Медицина, 1981.

12. Методические особенности реабилитации больных с сочетанной травмой в реанимационном периоде. Лихих Е.В., Проценко М.В., Шищук А.В. - Міжнародна наукова-практична конференція студентів та молодих вчених. Суми, Сумський державний університет

13. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. - М.: Медицина, 1984.

14. Меламуд Э.Е. Прогнозирование течения и исходов при позвоночно-спинномозговой травмы/Нейротравматология: Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар - Ферро. 1994. - С.281.

15. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. - Н.Новгород, 2000.

16. Потемкин И.М. Уход за больными позвоночно-спинномозговой травмой/Нейротравматология: Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар - Ферро. 1994. - С.294-295.

17. Правосудов В.П.(ред.). Учебник инструктора по лечебной физической культуре. - М.: Физкультура и спорт, 1980.

18. Методические особенности реабилитации больных с сочетанной травмой во втором периоде. Поддубный А.М., Половинка Д.Ф., Шищук А.В. - Міжнародна наукова-практична конференція студентів та молодих вчених. Суми, Сумський державний університет

19. Раздольский И.Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника/Многотомное руководство по хирургии. - М., 1963. - Т.4. - С. 181.

20. Савченко А.Ю. Исходы позвоночно-спинномозговой травмы/Нейротравматология: А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар - Ферро. 1994. - С.250.

21. Соленый В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинномозговой травмы/ Нейротравматология: А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар - Ферро. 1994. - С.267-268.

22. Соленый В.И. Врачебно-трудовая экспертиза при позвоночно-спинномозговой травме/ Нейротравматология: А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар - Ферро. 1994. - С.303-304.

23. Сосин И.Н.(ред.). Клиническая физиотерапия: справочник. - Киев: Здоров'я 1996/

24. Шапкин В.И., Бусаков С.С., Одинак М.М. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - Т.: Медицина, 1987.

25. Методические особенности реабилитации больных с сочетанной травмой в третьем периоде. Шаповал С.В., Щербініна Ю.В. - Міжнародна наукова-практична конференція студентів та молодих вчених. Суми, Сумський державний університет

26. Bedbrook G. Spinal injuries with tetraplegia and paraplegia//J. Bone Joint Surg.Br. - 1979. - №61/ - P.267-284.

27. Bracken M., Shepard M., Collins W. et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1 year follow - up data//J.Neurosurg. - 1992. - №76. - P. 23-31.

28. Fine P., De Vivo., McEachran A. Incidence of acute traumatic hospitalized spinal cord injury in the United States. 1970-1977//Am. J. Epidemiol. - 1982. - №15. - P. 475-477.

29. Guttman L., Frankel H. The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia //Paraplegia. - 1966. - №4. - P. 63-82.

30. Heinemenn A.W., Donohue R., Keen M. et al. Alcohol use by persons with recent spinal cord injury// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1988. - №69/ - P. 619-624.

31. Jaeger R.J., Yarkony G.M., Roth E.J. et al. Estimating the user population of a simple electrical stimulation system for standing //Paraplegia. - 1990. - №28. - P. 505-511.

32. Larson L.F. Overview of disabled drivers'evaluation process//Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter. - 1987. №10. - P.4.

33. Pierce S. Formula for developing a driving program for the disabled// Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter. - 1987. №10. - P.4.

34. Stover S.L., Lloyd L.K., Waites K.B. et al. Urinary tract infection in spinal cord injury// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1989. - №70. - P. 47-54.

35. Vies S.L., Logemann S.A. Dysphagia after spinal cord injury, abstract//ASHA. - 1991. - №33. - P.112.

36. Waters R.L., Adkins R.H., Yakura J.S et al. Motor and sensory recovery following complete tetraplegia// Arch. Phys. Med. Rehab. -1993. - №74. - 242-247.

37. Yarkony G, Roth E., Cybulski G. et al. Neuromuscular stimulation in spinal cord injury. Prevention of secondary complications// Arch. Phys. Med. Rehab. -1992. - №73. - P.195-200.

38. Yarkony G, Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries//In: R.Breddom (ed). Physical medicine and rehabilitation.- W.B.Saunders Company, 1996. - P. 1149-1179.

Размещено на Allbest.ru