Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство освіти і науки, молоді та спорту України

Сумський державний університет (СумДУ)

Звіт

Про науково-дослідну роботу

Регіональні особливості стану кишкової мікрофлори у дітей із соматичними захворюваннями

Якісний та кількісний склад кишкової мікробіоти у дітей раннього віку, хворих на пневмонію, асоційовану з тимомегалією

Керівник НДР

О.І. Сміян

2015

Рукопис закінчено 17 січня 2015 року

Результати цієї роботи розглянуто науковою радою СумДУ протокол від 2015.__.__ №

Список авторів

Керівник роботи

Д. мед. н., професор _______________ О. І. Сміян

2015.01.17 Вступ, розділи 2-4

Аналіз і узагальнення результатів дослідження

Д. мед. н., професор _______________С. В. Попов

2015.01.17 Аналіз і узагальнення результатів дослідження

Висновки

к. мед. н., доцент _______________ О. К. Романюк

2015.01.17 Розділи 3, 4,

к. мед. н., доцент _______________ Т. П. Бинда

2015.01.17 Розділ 1

к. мед. н., доцент _______________ П. І. Січненко

2015.01.17 Розділ 4

к. мед. н, асистент _______________ В. А. Горбась

2015.01.17 Розділ 1

к. мед. н, асистент _______________ О. Г. Васильєва

2015.01.17 Розділ 2

к. мед. н, асистент _______________ Ю. А. Мозгова

2015.01.17 Розділ 3

асистент _______________ Х. І. Василишин

2015.01.17 Розділ 4

аспірант _______________ В. А. Плахута

2015.01.17 Розділ 3, 4

Реферат

Звіт про НДР: 48 с., 3 рис., 1 табл., 37 джерел.

Об`єкт дослідження - Стан мікрофлори кишківника у дітей з пневмонією, асоційованої з тимомегалією.

Мета роботи - підвищення ефективності лікування дітей, з пневмонією, асоційованої з тимомегалією на основі поглибленого вивчення кількісного та якісного складу мікрофлори кишечнику.

Метод дослідження - статистичний аналіз результатів клінічних, мікробіологічних досліджень випорожнень з визначенням видового складу та популяційного рівня мікрофлори за методикою Р.Б. Епштейн-Літвак (1977).

Встановлені зміни стану кишкової еубіоти, її роль в патогенезі тимомегалії та вплив на перебіг гострої пневмонії у дітей раннього віку. Доведено необхідність включення до загального плану обстежень дітей з гострою пневмонією, асоційованою з тимомегалією дослідження на визначення стану кишкової мікрофлори. Виявлені якісні та кількісні зміни мікробіоценозу кишечника свідчать про необхідність корекції даних порушень шляхом призначення пробіотичних препаратів.

Результати НДР впроваджені в практичну роботу лікарів-педіатрів Сумської області.

Прогнозні припущення щодо розвитку об`єкта дослідження - пошук оптимальної схеми лікування дітей, хворих на гостру пневмонію, асоційовану з тимомегалією.

ДІТИ РАННЬОГО ВІКУ, МІКРОФЛОРА КИШКІВНИКА, ДИСБІОЗ КИШКІВНИКА, ГОСТРА ПНЕВМОНІЯ, ТИМОМЕГАЛІЯ.

Перелік умовних позначень

Символів, одиниць, скорочень та термінів

тм - тимомегалія

ГП - гостра пневмонія

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

IgG - імуноглобулін G

IgА - імуноглобулін А

IgМ - імуноглобулін М

IgЕ - імуноглобулін Е

ББ - біфідумбактерії

ЛБ - лактобактерії

УПМ - умовно-патогенна мікрофлора

Зміст

Вступ

1. Огляд літератури

1.1 Взаємоз'язок гострих бронхо-легеневих захворювань зі змінами стану загрудинної залози

1.2 Сучасні уявлення про етіологію та патогенез гострої пневмонії в дітей

1.3 Значення кишкової мікрофлори для розвитку нормальної імунної реакції організму дитини

1.4 Сучасний погляд на розвиток та лікування дисбактеріозу кишківника в дитячому віці

2. Матеріали і методи дослідження

2.1 Об'єм досліджень

2.2 Методи дослідження

2.3 Клінічна характеристика дітей контрольної групи

2.4 Методи статистичної обробки

3. Клінічні особливості перебігу гострої пневмонії у дітей з супутньою тимомегалією

4. Дослідження мікробіоценозу кишечника у дітей, хворих на гостру пневмонію, на фоні тимомегалії

5. Аналіз і узагальнення результатів досліджень

Висновки

Перелік посилань

Вступ

На сучасному етапі пневмонія являється однією з найпоширеніших серед соматичної патології, та характеризується високим рівнем летальності, у зв'язку з чим домінує серед набутих причин смертності у дітей раннього віку, поступаючись лише перинатальній патології і вродженим вадам розвитку[1], не зважаючи на існуючі методи діагностики та лікування, саме тому ця проблема являється актуальною як з медичної, так і з соціальної точки зору. Велике значення для прогнозу даного захворювання, характеру його перебігу, розвитку ускладнень та одужання має здатність дитячого організму до імунної відповіді.

Імунна система з її центральним органом загрудинною залозою поряд із нервовою і ендокринною системами є інтегруючою, відповідальною за збереження постійності внутрішнього середовища, особливо організму дитини у ранньому віці [2]. Основну увагу при вивченні патології бронхолегеневої системи у дітей раннього віку приділялось синдрому збільшеної загрудинної залози [3, 4].

Відомо, що дисфункція імунної системи у ряді випадків за умов порушень гормонального гомеостазу дитини призводить до ускладненого та важкого перебігу патології у дітей раннього віку [5, 6].

Дисфункція системи імунітету та неспецифічних факторів і механізмів протиінфекційного захисту у дітей раннього віку, хворих на гостру пневмонію на фоні супутньої тимомегалії (ТМ), створює сприятливі умови для колонізації слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами. Питання дисбіозу товстої кишки в дітей з пневмонією, асоційованою з тимомегалією на сьогодні є недостатньо вивченим та дискусійним.

Отже, питання дизбіозу кишківника у дітей, хворих на гостру пневмонію потребує подальшого вивчення з метою вдосконалення методик діагностики та лікування гострої пневмонії на фоні супутньої тимомегалії. Вчасно розпочаті профілактично-лікувальні заходи дадуть можливість скоротити термін перебування в стаціонарі та наблизити відужання, знизити показники інвалідності та смертності серед дітей раннього віку.

Мета дослідження: сформулювати фактори ризику несприятливого перебігу гострої пневмонії, асоційованої з тимомегалією на основі комплексного дослідження стану кишкової мікрофлори.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі задачі:

вивчити особливості клінічного перебігу, даних інструментальних методів досліджень у дітей з гострою пневмонією на фоні тимомегалії;

визначити особливості змін кишкового мікробіоценозу в дітей, хворих на ГП, асоційовану з ТМ на основі вивчення кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника.

Об'єкт дослідження: гостра пневмонія та тимомегалія у дітей ранньго віку.

Предмет дослідження: клінічні прояви гострої пневмонії та тимомегалії, мікрофлора товстої кишки в динаміці лікування в дітей ранньго віку з вищевказаною патологією.

Методи дослідження. Для визначення стану мікробіоценозу кишечника проводили мікробіологічні дослідження випорожнень з визначенням видового складу та популяційного рівня мікрофлори за методикою Р.Б. Епштейн-Літвак (1977). Дослідження проводилося до початку лікування, без прийому пробіотиків, на першу добу після госпіталізації та після відміни стандартної терапії (на 10-14 добу). Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою стандартної статистичної комп'ютерної системи „Microsoft Excel”, адаптованої для медико-біологічних досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного клініко-інструментального обстеження розширено уявлення про клінічні симптоми перебігу гострої пневмонії, асоційованої з тимомегалією у дітей ранньго віку.

Встановлено, що в складі кишкової мікрофлори дітей, хворих на гостру пневмонію, що перебігає на фонф тимомегалії спостерігається зниженням кількості біфідо- та лактобактерій, ешерихій з нормальною ферментативною активністю та збільшенням числа стафілококів, дріжджеподібних грибів та інших представників умовно-патогенної флори.

Вперше встановлений зв'язок цих змін зі змінами у дітей, хворих на гостру пневмонію, що супроводжуєтьс тимомегалією.

Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи можуть бути використані з метою підвищення ефективності лікування дітей з гострою пневмонією та супутньою тимомегалією.

Отримані дані можуть бути використані в роботі лікарів-педіатрів, дитячих пульмонологів та сімейних лікарів.

1. Огляд літератури

1.1 Взаємоз'язок гострих бронхо-легеневих захворювань зі змінами стану загрудинної залози

Проблема гострих бронхо - легеневих захворювань у дітей на сучасному етапі залишається однією з найактуальніших в практиці педіатра та сімейного лікаря. В основному це пов'язано з високим рівнем захворюваності та смертності, особливо серед дітей раннього віку [7, 8]. Відомо, що найбільш важкою формою ураження органів дихання є пневмонія. Згідно даних Національного інституту здоров'я США, щороку реєструється більше 2 млн. випадків пневмонії, у Великій Британії - 800 тис., у Російській Федерації - близько 1,5 млн. Захворюваність на пневмонію серед дітей залежно від віку, національної належності, соціально - економічних умов по даним [9] складає в середньому від 4 до 17 на 1000 дітей віком від 1 міс. до 15 років. В Європі та Північній Америці серед дітей до 5 років захворюваність на пневмонію становить 34 - 40 випадків на 1000, що значно перевищує даний показник в інших вікових групах, за винятком людей похилого віку (75 років і більше) [10].

В Україні відповідно до експертної оцінки захворюваність на гостру пневмонію становить від 4 до 20 випадків на 1000 дітей віком від 1 місяця до 15 років. Частота пневмоній, серед госпіталізованих дітей віком до року з приводу гострих бронхо-легеневих захворювань, складає 25-35% випадків [1, 3].

Зростання частоти захворювань органів дихання у дітей обумовлює необхідність пошуку нових способів удосконалення діагностики, профілактики та лікування порушень, які виникають в організмі хворої дитини.

У значній мірі важкість перебігу пневмонії у дітей визначається наявністю супутніх фонових захворювань, таких як тимомегалія, анемія, гіпотрофія та інш.

За даними літератури, основну групу ризику, складають діти із тимомегалією. Авторами був доведений факт зниження адаптації дітей зі збільшеною загрудинною залозою при гострих бронхолегеневих захворюваннях, особливо з бактеріальними ускладненнями. Так, було встановлено, що важкий і ускладнений перебіг гострих інфекційно-запальних захворювань у дітей з тимомегалією обумовлений недостатністю тимусзалежної імунної системи, неадекватними імунними реакціями в процесі захворювання [11, 12].

При вивченні імунного гомеостазу у здорових дітей без збільшення тимусу та з синдромом збільшеної загрудинної залози на фоні гострих захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів були виявлені загальні закономірності [8]. Так, в гострий період захворювання у них спостерігалося збільшення кількості сумарних лімфоцитів, їх субпопуляцій і зниження функціональної активності як Т-, так і В-клітин. В період реконвалесценції, по даним авторів, у них відмічалася чітка тенденція до нормалізації всіх показників. Однак, не дивлячись на спільність змін, у дітей із синдромом збільшеної загрудинної залози як в гострий період захворювання, так і в період реконвалесценції відмічався високий лімфоцитоз. Концентрація циркулюючого тимічного фактору була дуже низькою у дітей із синдромом збільшеної загрудинної залози, як в період благополуччя, так і в період захворювання [13].

Тимомегалія - одна із клінічних ознак лімфатико-гіпопластичної аномалії конституції у дітей раннього віку, значення якої доведена не лише у їх схильності до респіраторних алергозів, але і до розвитку у них різних форм імунокомплексної патології. Синдром збільшеної загрудинної залози у дітей має значення також в розвитку бронхообструктивного синдрому, бронхіальної астми [13, 14]. Патологічні реакції імунної системи є ланкою патогенезу вище перерахованих захворювань.

1.2 Сучасні уявлення про етіологію та патогенез гострої пневмонії в дітей

Однією з частих форм ураження органів дихання є пневмонія. В останні роки спостерігається ріст кількості людей, які хворіють пневмонією, особливо серед дітей, що проживають у великих містах. У першу чергу це пов'язано з тим, що організм дитини більш чутливий до зростаючого навантаження різними ксенобіотиками, алергенами, мікрофлорою й іншими агресивними факторами несприятливого екологічного середовища мегаполіса [15].

Відповідно до експертної оцінки вважається, що показник захворюваності гострою пневмонією коливається від 4 до 20 випадків на 1000 дітей у віці від 1 місяця до 15 років [15, 16]. Зараз пневмонія залишається однією з головних причин дитячої, насамперед, малюкової смертності.

Незважаючи на значні досягнення в розробці нових антибактеріальних, противірусних, протигрибкових препаратів, проблема успішного лікування пневмонії остаточно не вирішена й до тепер є однією з актуальних в практичній педіатрії. Триваючий ріст захворюваності й летальності свідчить про недостатнє використання тільки антибактеріальної терапії при цій патології.

У частини хворих з ГП однією з ланок патогенезу захворювання є патологічні реакції імунної системи. В той же час відомо, що дітям з тимомегалією властиві прояви імунологічної недостатності. Отже, зважаючи на вище зазначене, подальше вивчення взаємозв'язку тимомегалії та ГП у дітей з метою обґрунтування їм адекватної терапії є актуальною проблемою [2].

Найбільш частими збудниками пневмонії у дітей і підлітків є Streptococcus pneumoniae (у 20-60% випадків); Mycoplasma pneumoniae (у 5-50% випадків); Chlamydia pneumoniae (у 5-15% випадків); Chlamydia trachomatis (у 3-10% випадків); Haemophilus influenzae (у 3-10% випадків);Enterobacteriaceae(у 3-10% випадків); Staphylococcus aureus(у 3-10% випадків); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti та ін. (рідко). Слід зазначити, що етіологія пневмоній у дітей і підлітків тісно пов'язана з віком дитини [16, 17].

У перші шість місяців життя етіологічна роль пневмокока і гемофільної палички незначна, оскільки від матері внутрішньоутробно передаються антитіла до цих збудників. У цьому віці E. сoli, K. рneumoniae і S. aureus як причина пневмонії грають провідну роль. Вони обумовлюють найбільш важкі форми захворювання у дітей, що ускладнюються розвитком інфекційно-токсичного шоку і деструкції легенів. Інша група пневмоній в цьому віці - пневмонії, викликані атиповими збудниками, в основному C. trachomatis, інфікування якою відбувається від матері або інтранатально/антенатально (рідко), або в перші дні життя [16].

Починаючи з 6-місячного віку і до 6-7 років включно пневмонії в основному викликаються S. pneumoniae, на який доводиться до 60% усіх випадків пневмонії. Нерідко при цьому висівається також безкапсульна гемофільна паличка. H. influenzae тип b виявляється рідше, в 7-10% випадків, і обумовлює, як правило, важкі пневмонії, ускладнені деструкцією легенів і плевритом [16, 17].

Захворювання, викликані S. aureus і S. pyogenis, зазвичай ускладнюють важкі вірусні інфекції, такі як грип, вітряна віспа, кір, герпетична інфекція, і не перевищують по частоті 2-3%. Пневмонії, викликані атиповими збудниками, у дітей цього віку обумовлені в основному M. pneumoniae і C. pneumoniae. Слід зазначити, що роль M. pneumoniae як причини пневмонії у дітей останніми роками явно зростає. В основному мікоплазменна інфекція починає діагностуватися на друго-третьому році життя. C. pneumoniae, як причина пневмонії, виявляється в основному після п'яти років [15].

Етіологія пневмоній у дітей старше за сім років практично не відрізняється від такої у дорослих. Найчастіше пневмонії викликають S. pneumoniae (до 35-40% випадків), M. pneumoniae (23-44% усіх випадків), C. pneumoniae (15-30% випадків). H. influenzae тип b і такі збудники, як Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli та ін.). S. aureus практично не виявляються.

Віруси можуть бути як самостійною причиною захворювання, так і створювати вірусно-бактерійні асоціації. Найбільше значення має респіраторно-синтиціальний (РС) вірус, який зустрічається приблизно в половині випадків захворювання вірусної і вірусно-бактерійної природи; у чверті випадків причиною захворювання є віруси парагрипу 3 і 1 типів. Віруси грипу А і В і аденовіруси грають невелику роль. Рідко виявляються риновіруси, ентеровіруси, коронавіруси. Описані також пневмонії, обумовлені вірусами кору, краснухи, вітряної віспи. Слід підкреслити, що окрім самостійної етіологічної значущості, респіраторно-вірусна інфекція являється у дітей раннього і дошкільного віку практично обов'язковим фоном для розвитку бактерійного запалення[16, 17].

Для виникнення пневмонії необхідний комплекс патогенетичних факторів: певний шлях занесення інфекції, порушення захисних механізмів дихальних шляхів і ослаблення імунологічних захисних сил організму.

Факторами ризику можуть бути: перинатальна патологія, несприятливий преморбідний фон (рахіт, анемія, хронічні розлади харчування), вади серця і легенів, патологія органів дихання, повторні ГРВІ, спадкові захворювання, погані соціально-побутові умови, тощо[2, 6, 17].

Можливі 3 шляхи проникнення збудників пневмонії в легені: аерогенний (бронхогенний), гематогенний і лімфогенний (з сусідньої ділянки легеневої тканини). Найбільш часто в нижні дихальні шляхи потрапляє мікрофлора з носо- і ротоглотки і при аспірації великих кількостей вмісту ротоглотки у хворих без свідомості, при порушенні акту ковтання, при ослабленні кашльового рефлексу [15, 17].

Аерогенний зараження - потрапляння в бронхіоли або альвеолярну тканину частинок мокроти, що містить інфекційний "ембол", яке полегшується при порушенні мукоциліарного кліренсу під впливом ГРВІ або іншої причини.

Вірусна інфекція сприяє придушенню функцій нейтрофілів, макрофагів і Т-лімфоцитів, знижуючи функцію системи місцевої бронхопульмональні захисту.

Гематогенна пневмонія спостерігається при попаданні "септичного ембола" у вени великого кола кровообігу. Ця пневмонія є вторинною і виникає у дітей, що мають гострі або хронічні вогнища інфекції на тлі несприятливого преморбідного фону (дисбактеріоз, кандидоз, гостра кишкова інфекція).

Лімфогенне поширення інфекції є дискутабельним. Однак з легеневого вогнища інфекція нерідко переходить по лімфатичних шляхах на плевру [1, 17].

Органи дихання людини володіють потужною системою захисту, яка представлена анатомічними бар'єрами для рухомих повітряних потоків, мукоциліарний кліренс, поруч рефлекторних механізмів, антитілами, що належать до різних класів імуноглобулінів, залізовмісними протеїнами (лактоферин і трансферин), сурфактантом, альвеолярними макрофагами, поліморфноядерними лейкоцитами.

Переважна частина мікроорганізмів, що потрапили в дихальні шляхи, в нормі віддаляється в результаті функціонування мукоциліарного кліренсу - першої ланки захисних механізмів бронхіального дерева. Кліренс оптимальний при високій еластичності і низької в'язкості слизу [16, 17].

Однак уповільнення частоти або порушення ритмічності руху війок, зміна кількості слизу і / або її реологічних властивостей створюють сприятливі умови для персистенції, агрегації і розмноження бактерій. Муцин, навколишній скупчення бактерій, при відсутності нормального мукоциліарного кліренсу, замість захисної функції починає надавати негативний ефект. Він перешкоджає проникненню антитіл і антимікробних факторів, ускладнює фагоцитоз мікроорганізмів, тим самим сприяючи інфікування та розвитку пневмонії. Мікробні агенти мають самостійної здатністю стимулювати гіперплазію келихоподібних клітин і гіперсекреція слизу, а також викликати уповільнення биття війок, порушуючи координацію їх рухів аж до повної зупинки і навіть руйнування циліарного клітин.

Під впливом інфекції в альвеолах розвивається запалення, яке поширюється через міжальвеолярні пори на інші відділи легень. До інфекційного агента розвивається сенсибілізація і виникає алергічна реакція, що супроводжується формуванням імунних комплексів, взаємодією їх з комплементом і виділенням медіаторів запалення [15].

В основі розвитку пневмонії лежать швидко наростаюча гіпоксемія та гіпоксія, які є наслідком порушення ритму і глибини дихання, різкого зменшення газообміну в легеневій тканині. Гіпоксія прогресує внаслідок гемодинамічних розладів, а також розвивається анемії, порушення функції печінки, гіповітамінозу та ін.

Таким чином, етіологічна структура НП в усьому світі зазнає вікових змін. Доведено, що дане захворювання у дітей раннього віку викликають як респіраторні віруси, так і бактерії. Однак, найчастіше відмічається асоціація цих збудників.

Багаточисельні дослідження з проблеми НП свідчать про їх патогенетичну багатофакторність. Приймають участь у формуванні та розвитку запального процесу при НП практично всі адаптаційні системи організму, але важливе місце відводять саме імунологічним механізмам.

Таким чином, причини та патогенетичні механізми розвитку та клінічна картина ГП можуть бути різноманітними та залежать від віку дітей, від їх анатомо-фізіологічних та імунологічних особливостей. Не останню роль відіграє преморбідний фон в розвитку запалення легеневої тканини.

1.3 Значення кишкової мікрофлори для розвитку нормальної імунної реакції організму дитини

Нормальна кишкова мікрофлора на 90-98% складається з анаеробних бактерій (біфідобактерій і бактероїдів). Супутню, факультативну флору представляють кишкові палички, стрептококи, лактобактерії та ентерококи. У свою чергу, до залишкової флорі відносяться стафілококи, протей та гриби [18, 19].

Досить значною є властивість мікроорганізмів, що відносяться до нормальної мікрофлори кишківника, колонізувати як просвіт кишкового тракту, так і слизову оболонку кишки, формуючи таким чином пристінкову та порожнинну мікрофлору. Основним захисним механізмом мікрофлори кишківника при цьому є колонізаційна резистентність, що представляє собою сукупність механізмів, які додають стабільність нормальної мікрофлори і забезпечують запобігання заселення організму господаря патогенними або умовно-патогенними мікроорганізмами [18].

У поняття колонізаційної резистентності входить цілий ряд захисних механізмів: приепітеліальний слизовий мікробіологічний бар'єр, здатність нормальної мікрофлори прикріплятися до епітелію кишківника, синтезувати сигнальні і антибіотикоподібні речовини. До колонізаційної резистентності відноситься і феномен молекулярної мімікрії нормальної мікрофлори, коли вона набуває рецептори, які відповідають лігандам вірусів, сприяючи перехопленню та виведенню їх з кишківника.

Приепітеліальний слизовий бар'єр включає біоплівки і мікробіологічний бар'єр, що захищає слизову оболонку кишечника від деградації, фізичної та хімічної агресії, адгезії патогенних мікробів, дії бактеріальних та інших токсинів.

Значення мікробіологічного бар'єру полягає в забезпеченні стійкості до колонізації, конкуренції з патогенами за поживні речовини, в закисленні середовища завдяки активації метаболізму молочної, оцтової та інших жирних кислот, а також у продукції бактерицидних субстанцій [18, 20].

Прикріплення нормальної мікрофлори до епітелію кишечника забезпечується наявністю спеціальних лігандів в структурі кишкової стінки, наявністю адгезинів, ліпотейхолової кислоти, утворенням в приепітеліальному шарі негативного кислотно-лужного потенціалу.

Нормобіота забезпечує оптимальний обмін речовин, покращує процес гідролізу і всмоктування ліпідів, білків, вуглеводів, іонів кальцію, заліза, вітамінів (у тому числі і вітаміну D, К, пантотенової, нікотинової та фолієвої кислот). Тим самим надає антианемічний, антирахітичний, антиалергічний, антихолестеринемічний ефекти.

Варто зауважити, що шлунково-кишковий тракт є важливим органом імуннної системи і з цієї точки зору заслуговує на особливу увагу. Імунокомпетентна тканина шлунково-кишкового тракту представлена пейровимі бляшками, апендиксом, мезентеріальними вузлами, що відносяться до організованих структурам, і лімфоцитами, розташованими поза лімфатичними тканини [19].

Пеєрові бляшки представляють собою субепітеліальні групові лімфатичні фолікули, розташовані в тонкій кишці. Особливість полягає в тому, що в кожній пейровій бляшці є куполоподібна ділянка, епітелій якої не містить ворсинок і крипт, має невелику кількість келихоподібних клітин і специфічні М-клітини. У структурі М-клітин є мікромембрани, які забезпечують тісний контакт з лімфоцитами і макрофагами. Дані клітини шляхом піноцитозу здатні «пропустити» антиген через себе, представляючи його лімфоцитам.

Особливістю місцевого імунітету шлунково-кишкового тракту є і те, що Т-лімфоцити, що знаходяться між фолікулами в куполі бляшки або в епітелії кишечника, не володіють кілерними властивостями, в той час як власні В-лімфоцити не здатні утворити антитіла [20]. Відповідно до даних M. Kagnoff (1980), b-клітини в 80% випадків є носіями імуноглобуліну G і в активованому стані мігрують з пейрових бляшок в інші ділянки, в тому числі у власну пластинку, де секретують імуноглобулін А. Отже, головна функція пейрових бляшок полягає в «виловлюванні» антигену з просвіту кишки.

Інша особливість імунної системи кишківника - лімфоцити, розташовані внутрішньоепітеліально. Вони в більшості випадків представлені цитотоксическими Т-лімфоцитами (СD8 + -клітинами) і одиничними NK-клітинами, що становить третину лімфоцитів, розташованих поза лімфоїдної тканини. В-лімфоцити в кишечнику повністю відсутні.

У власній же пластинці в основному зосереджені Т-хелпери (СD4-клітини), В-лімфоцити і плазматичні клітини, здатні синтезувати імуноглобулін A, M, G [20, 21]. Індукуючи синтез інтерферонів, лізоциму, цитокінів, імуноглобулінів, комплементу, біфідо- і лактофлора також сприяє формуванню загального імунітету. Реалізація імуномодулюючого ефекту кишкової флори обумовлена впливом на диференціювання Т-супресорів в пейрових бляшках.

Таким чином, роль мікрофлори в специфічних і неспецифічних реакціях імунної відповіді обумовлена універсальними іммуномодулюючими властивостями, які включають як імуностимулюючі, так і імуносупресивні, ад'ювантні, мітогенні та імуногенні властивості, які відіграють основну роль у формуванні захисно-адаптаційних реакцій організму.

1.4 Сучасний погляд на розвиток та лікування дисбактеріозу кишківника в дитячому віці

Дисбактеріоз кишківника не є самостійним захворюванням і не входить до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10). В даний час вважають, що дисбактеріоз - це клініко-лабораторний синдром, що має певні характеристики. У галузевому стандарті (ОСТ91500.11.0004 від 09.06.2003) дисбактеріоз характеризується зміною якісного та / або кількісного складу мікрофлори певного біотопу, переміщенням різних її представників у невластиві біотопи, метаболічними та іншими порушеннями [20, 21].

На загальну думку, дисбактеріоз кишківника зустрічається у 70-90% населення різних вікових груп.

Дисбіоз розвивається при ряді гострих і хронічних захворювань та сприяє їх прогресуванню і ослаблення захисних механізмів організму [19, 22].

Існує багато чинників ризику розвитку дисбактеріозу кишечника. Дефіцит основних представників мікробіоти, в першу чергу лактобацил і біфідобактерій, може призвести до зменшення рівня незамінних поживних речовин, зростанню токсичного потоку біологічно активних речовин, що знижують функціональні резерви, імунні та інші адаптаційні механізми організму людини. Порушення синтезу коротколанцюгових жирних кислот при дисбактеріозі також здатне призвести до дестабілізації гомеостазу. При порушенні рівноваги в мікроекологічній системі людини нерідко відбуваються серйозні зрушення в біохімічних процесах, що забезпечують життєдіяльність [19, 22].

При наявності дисбактеріозу кишківника тривалий час можуть бути відсутні будь-які скарги. У таких випадках говорять про компенсований дисбактеріоз. На фоні супутнього захворювання дисбіоз може сприяти зниженню ферментативної активності, погіршенню процесів порожнинного травлення і всмоктуванню харчових речовин і мікронутрієнтів. Крім того, зростає ризик проникнення в кровотік хвороботворних бактерій.

Зменшення кількості біфідо- та лактобактерій часто супроводжується заселенням кишківника умовно-патогенними мікроорганізмами (УПМ), які в нормі містяться в невеликій кількості в товстій кишці. Заселення кишківника УПМ призводить до порушення всмоктування вуглеводів, жирів, амінокислот, азоту, вітамінів, конкуренції за поживні речовини, що надходять з їжею. Продукти обміну УПМ, що виробляються ними, знижують здатність печінки знешкоджувати токсини, порушують проникність кишкової стінки, гальмують моторику кишківника і призводять до порушення травлення [21, 22].

При дисбактеріозі пригнічується вироблення секреторного IgA, який має есенціальні значення для захисту від інфекційних та неінфекційних антигенів. Порушення синтезу секреторного IgA підвищує ризик розвитку гострих респіраторних вірусних інфекцій, гаймориту, алергічних реакцій і кишкових інфекцій.

Кишковий дисбактеріоз на 1-му році життя часто супроводжується анемією, рахітом, хронічними закрепом або періодично виникаючим нестійким стільцем. Дисбактеріоз кишківника, що виник на 1-му році життя, часто призводить до раннього формування дисфункцій біліарного тракту, хронічних хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки, коліту, атопічного дерматиту, бронхіальній астмі, визначає місце дитини в групі часто хворіючих дітей.

У залежності від характеру зміни КМ товстого кишечнику застосовується класифікація, згідно якої розрізняють чотири ступеня дисбактеріозу [24, 25].

Перший ступінь - латентна фаза, так званий компенсований дисбактеріоз, характеризується переважанням анаеробів над аеробами, при цьому рівень біфідо- і лактобактерій зберігається в межах норми. Розвивається у здорової дитини і проявляється тільки після впливу певних негативних чинників, зокрема порушення режиму або якості харчування.

Друга ступінь - пускова фаза. При аналізі калу на дисбактеріоз визначається стан, при якому кількість анаеробів дорівнює або перевищує кількість аеробів, при цьому рівень біфідо- і лактобактерій дуже низький. У деяких випадках виявляються гемолізуючих коки і палички.

Клінічно ця фаза характеризується зниженням апетиту, повільним наростанням маси тіла, зміною характеру стільця: пінистий стілець чергується з нормальним.

Третя ступінь - фаза раозгальмування і агресії мікробних асоціацій. При аналізі калу виявляється зменшення кількість анаеробів порівняно з аеробами. Порушуються процеси травлення і всмоктування в кишечнику, посилюється газоутворення і моторика кишківника. Загальний стан дитини порушено незначно. Але при цьому з'являються часті зригування, маса тіла наростає повільно або не змінюється. Характер стільця пінистий з домішкою зелені та слизу. Періодично виникають висипання на обличчі і кінцівках. Другу і третю ступінь дисбактеріозу можна представити як субкомпенсовану.

Четверта ступінь - фаза асоційованого (декомпенсованого) дисбактеріозу. На цій стадії в аналізі калу на дисбактеріоз відсутні біфідо- і лактобактерії, відзначається значне зростання УПМ (стафілококів, протей, клостридій та інших). Клінічно наростають диспепсичні розлади, при яких у дитини спостерігається здуття живота, часті зригування, зниження апетиту, стілець має різкий неприємний запах, рідкий, із зеленим відтінком. На цій стадії хвороби розвивається гіповітаміноз, дефіцитна анемія, рахіт, дерматит алергічного характеру, який згодом може привести до формування дитячої екземи.

При клінічних проявах дисбактеріозу кишківника лікування спрямоване насамперед на відновлення мікрофлори. Залежно від мікробного пейзажу воно може передбачати:

* ліквідацію всіх хвороботворних мікробів із кишечника, жовчних шляхів та інших органів;

* використання засобів, спрямованих на усунення запального процесу в кишківнику;

* нормалізацію рухової активності кишківника;

* відновлення нормального рН;

* заселення нормальною мікрофлорою;

* вплив на локальний імунітет шлунково-кишкового тракту;

* різні комбінації перерахованих підходів до лікування.

Ефективність терапії кишкового дисбіозу обов'язково вимагає усунення причин його розвитку та організації харчування за віком та використаням біотерапії, у складі якої застосовуються про- та пребіотичні препарати (MacFarlane GT., Cummings IFF, 2004).

Пробіотики - це препарати, які містять у собі живі, спеціально підібрані штами мікроорганізмів, що сприятливо діють на організм шляхом відновлення втрат симбіотиків, особливо облігантної мікрофлори. З іншого боку пребіотики - препарати, до складу яких входять специфічні субстанції. Вони за своїм складом ідентичні метаболітам облігантної кишкової мікрофлори або включають харчові речовини (пектин, олігосахариди та інші види харчових волокон), при розщепленні яких мікробною флорою збільшується кількість таких метаболітів [20, 21, 23]. Головним завданням пребіотиків є створення необхідного біологічного середовища, яке сприяє адгезії та колонізації на епітелії кишки нормальної мікрофлори і одночасно утворює несприятливі умови для життєдіяльності патогенних мікроорганізмів, що в свою чергу сприяє санації кишечника.

Відновлення еубіоти кишечника відбувається завдяки синергічному впливі про- та пребіотиків один на одного, що призводить не лише до більш ефективної імплантації мікроорганізмів в шлунково-кишковий тракт господаря, але і до стимуляції росту його власної мікрофлори.

Таким чином, еубіота кишківника сприяє функціонуванню протиінфекційного імунітету, впливає на стан слизової оболонки, саме тому, порушення імунного статусу, ускладнений перебіг гострої пневмонії на фоні супутньої патології, можуть бути пов”язані з розвитком кишкового дисбактеріозу. [38, 67]. Враховуючи вищезазначене, дана робота є досить актуальною на сучасному етапі.

2. Матеріали і методи дослідження

2.1 Об'єм досліджень

Дослідження проводились впродовж трьох років (2012-2015 рр.) на базі Комунальної установи «Сумська міська дитяча клінічна лікарня Св. Зінаїди» (КУ «СМДКЛ»).

Для вирішення поставлених цілей було обстежено 132 дитини віком від 1-го місяця до 3-х років, які перебували на стаціонарному лікуванні з приводу гострої пневмонії в інфекційному відділенні №1 Сумської міської дитячої клінічної лікарні.

2.2 Методи дослідження

Для досягнення мети роботи та виконання поставлених завдань, нами були проаналізовані анамнестичні дані (перебіг антенатального та перинатального періодів, особливості вигодовування дітей на першому році життя, наявність супутньої патології тощо), проведено клінічне спостереження, лабораторна діагностика (загальний аналіз крові, імунологічні дослідження тощо) та інструментальне (рентгенографія органів грудної клітки) дослідження.

Всім дітям проводилася рентгенографія органів грудної клітини з метою постановки клінічного діагнозу пневмонії та верифікації стану загрудинної залози. При використанні рентгенологічного методу оцінка величини тимусу проводилася на рентгенограмах грудної клітини в прямій проекції з обчисленням кардіо-тиміко-торакального індексу (КТТІ). КТТІ представляє собою співвідношення ширини судинного пучка на рівні біфуркації трахеї (в мм) до ширини грудної клітини на рівні куполу діафрагми (в мм) при вимірюванні останньої по внутрішньому краю ребер.

У дітей раннього віку постановка заключного діагнозу відбувалася відповідно до чинних методичних рекомендацій і наказів МОЗ України [26].

Основну групу склало 102 дитини, які буди розподілені на дві групи.

Першу групу складали діти віком від 1-го місяця до 3-х років, хворих на гостру пневмонію без супутньої тимомегалії - 53 хворих ( з них 31 хлопчик та 22 дівчинки).

До другої групи ввійшло 49 дітей ( з них - 28 хлопчиків та 21 дівчина) віком від 1-го місяця до 3-х років з гострою пневмонією та тимомегалією І ступеня.

Групу порівняння склали 30 практично здорових дітей відповідного віку та статі.

Для вивчення стану кишкової флори проводили мікробіологічні дослідження випорожнень з визначенням видового складу та популяційного рівня мікрофлори за методикою Р.Б. Епштейн-Літвак (1977) рутинним методом підрахунку бактерій, що виявляються у розведенні 1 г випорожнень, засіяних на селективні поживні середовища.

Дослідження проводили всім хворим у гострий період захворювання (на 1-2 добу госпіталізації до стаціонару), а також у період ранньої реконвалесценції після відміни лікування (на 12-14 добу).

Лікування хворим призначалося з першого дня від моменту госпіталізації. Тривалість терапії становила 14 днів. При цьому, відповідно до протоколу дослідження, стан хворого оцінювався щоденно лікарем, а самопочуття - щодня батьками.

2.3 Клінічна характеристика дітей контрольної групи

В якості контролю, для порівняння даних, отриманих у результаті досліджень, було обстежено 30 практично здорових дітей у віці від 1-го місяця до 3-х років. Діти знаходились під наглядом дільничних педіатрів у педіатричному відділенні №2 КУ СМДКЛ.

Обстежені особи репрезентативні за віком та статтю дітям, хворим на гостру пневмонію. Хлопчиків було 17 (56,67±9,20) %, а дівчаток 13 (43,33±9,20) % (р>0,05).

При детальному аналізі анамнезу життя дітей групи порівняння було встановлено, що всі діти були від фізіологічних вагітностей та неускладнених пологів. На грудному вигодовуванні впродовж 6 місяців життя перебували 21 (70%) немовлят, на штучному адаптованими сумішами - 5 (16,67%) та на змішаному - 4 (13,33%) осіб. Із перенесених захворювань у ранньому дитячому віці найчастіше спостерігались ГРВІ, частота яких в анамнезі не перевищувала 4-х разів на рік. Впродовж остнаннього місяця до проведення обстежень жодна дитина не хворіла.

Алергологічний та спадковий анамнез всіх обстежених дітей не обтяжений.

Загальний стан обстежених був задовільним. Їх фізичний та нервово-психічний розвиток - відповідно віку.

2.4 Методи статистичної обробки

Статистична обробка результатів дослідження проводилась за допомогою стандартної статистичної комп'ютерної системи “Microsoft Excel”, адаптованої до медико-біологічних досліджень, з обчисленням середнього арифметичного значення та його похибки (M±m), критерію Стьюдента (t), рівня значимості (p) для оцінки достовірності різниці абсолютних значень середніх величин. Різницю вважали достовірною при значеннях p<0,05. Проведено кореляційний аналіз вивчених параметрів з наведенням значущих відмінностей коефіцієнта лінійної кореляції (r).

3. Клінічні особливості перебігу гострої пневмонії у дітей з супутньою тимомегалією

При обстеженні дітей, хворих на ГП з супутньою ТМ встановлено, що в обох групах більш ніж в 2 рази частіше хворіють на ГП хлопчики - (57,84±4,91) %, ніж дівчинки - (42,16±4,91) %.

Частота виникнення ГП у дітей також залежала від віку. Серед дітей І групи (79,25±5,62) % були немовлята до 1 року. При цьому захворюваність зростає з віком, пік припадає на вік 3-6 місяців (47,62±7,8 %), а надалі іде поступове зниження цього показника. До ІІ групи ввійшло (73,47±6,37) % дітей до 1 року, де пік захворюваності спостерігається серед пацієнтів до 1 місяця (41,67±8,33) %. Неоднозначна роль соціально-побутових умов, як фактора загрози розвитку ГП на фоні тимомегалії: встановлено, що (22,14 ± 3,52) % сімей групи обстеження мають незадовільні умови життя, а (8,57 ± 2,37) % дітей, що захворіли на ГП проживають в неповних сім'ях. Вік батьків не впливає на виникнення епізоду ГП у дітей, суттєвої різниці в між групами порівняння та обстеження не виявлено (р < 0,05).

Нами було виявлено взаємозв'язок між виникненням вторинних кардіопатій у дітей з хронічними тонзилітами та певними факторами.

Рисунок 3.1 - Перинатальні фактори, що передують гострій пневмонії

При порівнянні перебігу вагітності та пологів у матерів малюків з обох груп було виявлено, що дані щодо патологічної вагітність і ускладнення пологів в обох групах виявилися недостовірними (Рис. 3.1).

В процесі дослідження нами було встановлено (40,93±3,20) % ускладнених неонатальних періодів розвитку у дітей з супутньою тимомегалією, тоді як у дітей з групи порівняння цей показник на рівні (25,00±9,93) % (р<0,05). Структура ускладненого перебігу неонатального періоду групи обстеження відображена на Рис.3.2.

Рисунок 3.2 - Ускладнений перебіг неонатального періоду

Нами була підтверджена закономірна залежність між частотою виникнення ГП у дітей та характером вигодовування. При цьому отримані данні в обох групах суттєво не відрізнялись. Серед хворих з ТМ, (79,25±5,62) % знаходилися на штучному вигодовуванні (Рис.3.3).

Рисунок 3.3 - Характер вигодовування

Діагноз верифікувався на основі скарг батьків хворих дітей, даних анамнезу, об'єктивних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження згідно Наказу МОЗ України про надання медичної допомоги дітям із гострим обструктивним бронхітом від 13.01.2005 р. № 18 [26]. Дослідження загрудинної залози проводилося за стандартними методиками з використанням двовимірного приладу. Діагноз «тимомегалія» встановлювався за даними ультразвукового дослідження залози у відповідності до нормативних даних [27].

Хворі були госпіталізовані до стаціонару в середньому на 4,19 ± 0,23 добу від початку захворювання.

У більшості випадків (51,96 ± 3,51%) в обох групах захворювання дебютувало як ГРВІ на фоні контакту з хворим членом сім'ї або іншою хворою дитиною. Причина захворювання в інших дітей не була встановлена.

Під час госпіталізації хворих лікарем приймального відділення загальний стан (91,67 ± 1,94) % був розцінений як середньотяжкий і тяжкий у (8,33 ± 1,94) % випадках.

У всіх хворих основної групи при госпіталізації спостерігалися катаральні явища - (70,59 ± 3,20) %, в'ялість та слабість - у (76,96 ± 2,96) %, неспокій - у (81,37 ± 2,73) %, зниження апетиту - у (69,61 ± 3,25) %; кашель - у (88,73 ± 2,22) % дітей; лихоманка реєструвалася у (82,94 ± 3,50) % пацієнтів. Ознаки ДН І ст. були встановлені у (78,43 ± 2,89) % хворих, ДН ІІ ст. - у (21,57 ± 2,89)% дітей.

За даними об'єктивного обстеження, у половини дітей відзначалися порушення фізичного розвитку. При цьому частіше зустрічався дисгармонійний фізичний розвиток у (37,25 ± 3,39) % випадків за рахунок збільшення показника маси тіла вище 90-го перцентиля. Поряд із тим дисгармонійний фізичний розвиток за рахунок зниження маси тіла нижче 10-го перцентиля реєструвався лише у (13,73 ± 2,42) % дітей [28].

У дітей основної групи перкуторно над легенями визначалося скорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини у (93,82 ± 2,58) % випадків, аускультативно над усією поверхнею легень у 100 % хворих прослуховувалося жорстке дихання дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи - у (75,98 ± 3,00) % дітей.

На момент госпіталізації більше ніж у половини дітей (56,86 ± 3,48 %) відмічалися клінічні прояви дисбіозу кишківника у вигляді диспептичного синдрому, основними симптомами якого були: нашарування на язиці - у (62,93 ± 4,50) % дітей, зригування - у (31,90 ± 4,35) % дітей, блювання - у (12,93 ± 3,13) %, здуття живота і метеоризм - у (61,21 ± 4,54) % та пронос - у (16,38 ± 3,45) % хворих на ГП дітей.

За даними клінічного аналізу крові, у дітей обох груп у периферичній крові спостерігалися достовірно нижчі рівні еритроцитів - (3,81 ± 0,04 %) та гемоглобіну - (114,01 ± 1,49 %) на відміну від респондентів із групи контролю (р < 0,001), проте ці величини відповідали віковим нормам. У (78,67 ± 4,76) % дітей виявлені нейтрофільний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ до 16,15 ± 0,5 мм/год.

Таким чином, суттєвий вплив на частоту виникнення ГП у дітей з супутньою ТМ мають: приналежність до чоловічої статі, вік до 2х місяців, ускладнення під час вагітності та пологів, ускладнений перебіг неонатального періоду, штучне вигодовування, соціально-побутові умови життя, відсутній суворий паралелізм між клінічними проявами захворювання та досліджуваною супутньою патологією.

Отже, діти даної групи потребують більш ретельного спостереженням та застосування допоміжних методів дослідження для вивчення природи даної патології.

4. Дослідження мікробіоценозу кишечника у дітей, хворих на гостру пневмонію, на фоні тимомегалії

Одним з індукторів різноманітних патологічних станів, у тому числі й респіраторної системи, все частіше виступає порушення мікробіоцинозу кишківника. Дана проблема останні роки привертає увагу лікарів, залишаючись актуальною як в педіатричній, так і в загальній практиці [29, 30, 31].

Відомо, що представники ендогенної мікрофлори грають важливу роль в підвищенні імунологічної реактивності та загальної неспецифічної резистентності організму людини [32, 33, 34 ]. При цьому дисбіотичні зміни в складі мікробіоцинозу основних біоптатів дитячого організму є передвісниками змін в його фізіологічному статусі, що пов'язані з хронічною інтоксикацією, розвитком метаболічних розладів, тканинної гіпоксії, імунних та нейрогуморальних порушень [35, 36, 37].

Формування повноцінного уявлення про значення дисбіозу кишківника у дітей раннього віку хворих на ГП є необхідною умовою для розробки ефективних методів лікування та профілактики даної патології.

Під спостереженням знаходилось 102 дитини віком від 1-го місяця до 3-х років, хворих на ГП. Групу І склали діти, хворі на ГП без ТМ - 53 хворих. До групи ІІ ввійшло 49 дітей з ГП та ТМ.

Дані діти перебували на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні № 1 Сумської міської дитячої клінічної лікарні ім.. Св. Зінаїди.

Групу порівняння склали 30 практично здорових дітей відповідного віку та статі.

Дослідження проводили в першу добу госпіталізації до стаціонару та в період ремісії після проведення стандартної базисної терапії (10-14 день).

На момент госпіталізації більше ніж у половини дітей з ГОБ ((60,38 ± 4,77) %) відмічалися клінічні прояви дисбіозу кишківника у вигляді диспепсичного синдрому, основними симптомами якого були: нашарування на язиці - у (87,50 ± 4,17) % дітей, зригування - у (46,88 ± 6,29) % дітей, зниження та/чи втрата апетиту - у (20,31 ± 5,07) %, здуття живота і метеоризм - у (89,06 ± 3,93) % та нестійкість стільця - у (23,44 ± 5,34) % хворих на ГОБ дітей.

Необхідно зауважити, що кишечний дисбактеріоз клінічно був більш виражений у дітей ІІ групи, що, вірогідно, може бути пов'язано з більш значними змінами в організмі хворої дитини з боку імунної системи та мікроелементного гомеостазу, що в свою чергу призвело до більш тяжких змін і у складі кишкової мікрофлори.

У всіх групах дітей з ГП при бактеріологічному дослідженні мікрофлори кишківника було встановлено порушення якісного та/чи кількісного складу як анаеробних, так і аеробних представників флори. Спостерігалися різкі кількісні зміни анаеробної флори, які характеризувалися зниженням вмісту біфідо- та лактобактерій порівняно з показниками здорових дітей. Проте, зміни мікробіоценозу в дітей ІІ групи були більш значними в порівнянні з даними хворих без ТМ та практично здоровими дітьми (табл. 4.1).

Таблиця 1.4 - Стан мікрофлори товстої кишки в дітей, хворих на гостру пневмонію, (М±m)

Рід і вид мікроорганізмів	Контрольна група, lgКУО/г (n=40)	Група І, lgКУО/г (n=63)	Група ІІ, lgКУО/г (n=60)
	1	2	3
Біфідобактерії	8,93±0,24	5,27 ± 0,29 Р1-2<0,001	4,05 ± 0,36 Р1-3<0,001 Р3-2<0,05
Лактобактерії	8,80 ± 0,34	5,19 ± 0,45 Р1-2<0,001	4,89 ± 0,25 Р1-3<0,001 Р2-3>0,05
		Продовження табл.1.4
Рід і вид мікроорганізмів	1	2	3
E.coli з нормальною ферментативною активністю	6,5 ± 0,24	5,39 ± 0,40 Р1-2<0,05	5,36 ± 0,26 Р1-3<0,01 Р2-3>0,05
УПМ (протей, клебсієла, ентеробактер,ци-троактер і ін)	2,52 ± 0,23	3,24 ± 0,27 Р1-2<0,05	4,06 ± 0,22 Р1-3<0,001 Р2-3<0,05
Стафілококи (золотистий, гемо-лізуючий)	0,94±0,21	1,93 ± 0,28 Р1-2<0,01	1,76 ± 0,17 Р1-3<0,01 Р2-3>0,05
Гриби родини Candida	2,16 ± 0,17	3,43 ± 0,28 Р1-2<0,001	4,08 ± 0,29 Р1-3<0,001 Р2-3>0,05
Примітка: Р1-2- достовірність розбіжностей між показниками дітей І групи та контролю в гострому періоді; Р3-1- достовірність розбіжностей між показниками дітей ІІ групи та контролю в гострому періоді; Р3-2- достовірність розбіжностей між показниками дітей груп І та ІІ в гострому періоді;

Так, рівень біфідобактерій у пацієнтів ІІ групи в гострому періоді хвороби був достовірно нижчим ніж у дітей контрольної групи та складав (4,05 ± 0,36) lgКУО/г (р < 0,001). Вміст лактобактерій не перевищував (4,89 ± 0,25) lgКУО/г проти (8,80 ± 0,34) lgКУО/г в осіб контрольної групи (р < 0,001). У всіх хворих даної групи спостерігалося також достовірне зменшенням загальної кількості E.coli (5,36 ± 0,26 lgКУО/г) порівняно з групою контролю -- 6,50 ± 0,24 lgКУО/г (р < 0,01). Між тим титри УПМ зростав і на відміну від здорових дітей (2,52 ± 0,33 lgКУО/г) становили 4,06 ± 0,22 lgКУО/г (р < 0,001). У порівнянні з контрольною групою рівень патогенних стафілококів був значно підвищений (1,76 ± 0,17 lgКУО/г), (р < 0,01). Гриби роду Candida також виявлялися в значній кількості (4,08 ± 0,29 lgКУО/г) та в майже 2 рази перевищували показники контрольної групи (2,16 ± 0,17) lgКУО/г (р < 0,001)

Виражені дисбіотичні зміни в перші дні хвороби також були встановлені у дітей з ГП без ТМ під час бактеріологічного дослідження. Вміст як біфідо- так і лактобактерій був значно знижений порівняно з практично здоровими дітьми (відповідно (5,27 ± 0,29) lgКУО/г, (р < 0,001) та (5,19 ± 0,45) lgКУО/г, (р < 0,001)). Якісні та кількісні зміни в популяції ешерихій характеризувалися достовірним зменшенням загальної кількості E.coli (5,39 ± 0,40 lgКУО/г) порівняно з групою контролю -- (6,50 ± 0,24) lgКУО/г (р < 0,001), тоді як гриби роду кандида (р < 0,001) та представники УПМ значно перевищували відповідні показники у здорових дітей (р < 0,05).

Аналіз показників мікробіоти у період розпалу хвороби у дітей з ГП виявив достовірну різницю даних між основними групами. Так, нами було виявлено, що у дітей І групи рівень біфідобактерій достовірно знижувався, а вміст УПМ значно підвищувався за відповідний показник іншої групи (р < 0,05). залоза пневмонія кишковий мікрофлора

Було проаналізовано динаміку показників кишкового мікро біоценозу у дітей, хворих на ГП у результаті проведеного лікування.

Після проведеного комплексного стандартного лікування ГОБ у дітей ІІ групи під час лабораторного дослідження виявлялося подальше зменшення кількості біфідо- та лактобактерій (відповідно 2,80 ± 0,29 lgКУО/г та 3,79 ± 0,28 lgКУО/г, р < 0,01), спостерігалося зниження загальної кількості кишкової палички до (4,28 ± 0,27) lgКУО/г, (р < 0,01) та подальше збільшення кількості УПМ (р < 0,001), стафілококів та грибів роду Candida (р < 0,05).

Подібна динаміка спостерігалася і серед дітей з ГП без ТМ. Порівнюючи динамічні зміни концентрації досліджуваних показників після проведеного лікування було встановлено, що рівень біфідобактерій залишався достовірно нижчим за відповідний показник в гострому періоді (р < 0,05), поряд з тим концентрація лактобактерій та ехеріхій мала подальшу тенденцію до зниження, а вміст УПМ достовірно підвищувався порівняно з даними в гострому періоді (р < 0,05).