Оценка эффективности антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра Госпитальной терапии

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Оценка эффективности антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях

Выполнил студент

Савельев Дмитрий Юрьевич

Научный руководитель

д.м.н. доц. Иванова О.М.

Санкт-Петербург

2017



Содержание

Cписок сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Результаты исследования

Выводы

Список литературы



Cписок сокращений:

АГ -- артериальная гипертензия

АД -- артериальное давление

АП - антигипертензивные препараты

БАБ (в-АБ) - бета- адреноблокаторы

БМКК (АК) - блокатор медленных кальциевых каналов (антагонист кальция)

БМККд - блокатор медленных кальциевых каналов дигидропиридиновый;

БМККнд - блокатор медленных кальциевых каналов недигидропиридиновый

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II типа AT₁

ДМАД - домашнее мониторирование артериального давления

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИМТ - индекс массы тела

ЛС - лекарственное средство

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТД - тиазидные диуретики



Введение

Актуальность темы.

Артериальная гипертензия является распространенной патологией, и страдают ей в диапазоне 30-45% общей популяции, однако с возрастом частота увеличивается, достигая 60-70%. Самая высокая распространенность -- на африканском континенте -- 46%, самая низкая -- в Северной Америке - 35%. В целом, в странах с высокими доходами распространенность ниже (35%), чем во всём остальном мире (40%). В России во взрослой популяции в 2003-2010 распространенность составляла 39-40%, в 2012-2013, после начала экономического кризиса, она возросла и составила 44%. В большинстве случаев артериальная гипертензия является эссенциальной (гипертонической болезнью). По данным всемирной организации здравоохранения, на долю гипертонии приходится 45% случаев смерти, вызванных болезнями сердца, и 51% случаев смерти, вызванных инсультом. [1], [3], [11], [21], [24], [33]

31% смерти от инсульта приходится на предгипертензию (нормальное и высокое нормальное давление), определённую согласно данным офисного измерения артериального давления. Распространенность предгипертензии среди населения различных стран мира весьма вариабельна. При применении унифицированных критериев, по данным разных авторов, она составляет в России 34,1% (исследование ЭССЕ), Турции -- 14,5%, Японии -- 33%, США -- 36,3%, КНР -- 35,7%, Нигерии -- 58,7%. Оказывается, что предгипертензия, подобно артериальной гипертензии, тоже ассоциирована еще и с ожирением и метаболическими отклонениями (повышенным сахаром, холестерином, сахарным диабетом). То есть, у людей с предгипертензией по данным офисного измерения артериального давления часто повышены и другие факторы риска, что суммарно накапливается и может привести к сердечно-сосудистой катастрофе. [5], [33], [34]

При этом лечение эссенциальной гипертензии в России эффективно на 49,2%, что заметно ниже данного показателя в США и Канаде (от 52,8% до 65,8%), несмотря на то, что согласно данным фармакоэпидемиологического исследования Пифагор IV, врачи России назначают антигипертензивную терапию, соответствующую современным рекомендациям. [7], [16], [24], [32], [39]

По данным исследования Пифагор IV (2015): 80% пациентов регулярно принимают антигипертензивную терапию; 32,8% -получают лечение одним препаратом; 38,6% - сочетание из 2 антигипертензивных препаратов; 28,4% - сочетание из 3 антигипертензивных препаратов и более. Среднее количество антигипертензивных препаратов на 1 больного составило 2,02. 52,6% всех назначений составляют фиксированные комбинации. В назначениях врачей повысилась доля комбинаций АК с ИАПФ до 29,1%, снизилась доля комбинации БАБ с диуретиком до 15,6%. Спектр антигипертензивных препаратов в Пифагор IV составляли 5 рекомендованных классов препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (27,8%), бета-адреноблокаторы (21,7%), диуретики (15,7%), блокаторы медленных кальциевых каналов (11,3%) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (10,7%), фиксированные комбинации - 10,8%. Доли дополнительных классов препаратов центрального действия - 2,3%; доля альфа-адреноблокаторов - 0,1%. Среди ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента согласно назначениям врачей наибольшие доли имеют 5 препаратов: периндоприл (20,3%), эналаприл (18,3%), лизиноприл (18,5%), рамиприл (14,2%) и фозиноприл (13,6%). В классе бета-адреноблокаторов наибольшие доли имеют 3 препарата - бисопролол (30,2%), метопролол в лекарственных формах обычного и модифицированного высвобождения (суммарная доля 25,2%), карведилол (16%). В структуре класса диуретиков лидируют индапамид в обычной и ретардной лекарственных формах -- 54,8%; торасемид - 18,4%, гидрохлоротиазид - 19,4%. В классе блокаторов медленных кальциевых каналов наибольшую долю имеет амлодипин -- 32,6%, нифедипин в разных лекарственных формах (21,5%), при этом доля форм с модифицированным высвобождением - 14,3%, а также в разных лекарственных формах представлены верапамил (14,6%) и дилтиазем (13%). В классе блокаторов рецепторов ангиотензина наибольшая доля у лозартана (37,3%). Класс препаратов центрального действия представлен моксонидином (доля 66%), метилдопой (17%) и клофелином (5%). Врачи используют адекватные критерии выбора антигипертензивных препаратов и рекомендованные критерии оценки эффективности лечения (целевой уровень артериального давления - менее 140/90 мм рт. ст.). Доля оригинальных препаратов в структуре антигипертензивной терапии - 38,3%. [15], [16], [22], [39]

Цель исследования: Оценить эффективность использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II в амбулаторных условиях Санкт-Петербурга.

Задачи исследования:

1. Исследовать по показателям реализации лекарственных препаратов районной аптеки частоту назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина II в амбулаторной практике и приверженность пациентов терапии, назначенной врачом;

2. Исследовать эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина II в амбулаторной практике;

3. Исследовать эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецептора ангиотензина II в комбинации с другими препаратами.

Публикации по теме выпускной квалификационной работы.

Результаты исследования представлены на конференции: Фундаментальная наука и клиническая медицина: XX Международной медико-биологической конференции молодых исследователей. По теме работы автором были опубликованы тезисы: «Эффективность терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина в амбулаторных условиях. Фундаментальная наука и клиническая медицина: Тезисы XX Международной медико-биологической конференции молодых исследователей. -- СПб.: Изд-во СПбГУ, 2017. -- 680 с. [Фундам. наука клин. мед. -- 2017. -- т. 20. -- 680с.].с. 480-481.



Глава 1. Обзор литературы

Согласно европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертензии от 2013 года и Российскому национальному руководству по кардиологии 2015 года, нет разницы, с какого именно класса препаратов для лечения артериальной гипертензии начинать. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, диуретики (включая торасемид, тиазидные, тиазидоподобные (хлорталидон и индапамид)), бета-адреноблокаторы (при отсутствии сердечной недостаточности, при её наличии используются только некоторые бета-адреноблокаторы, они при хронической сердечной недостаточности используются не для снижения артериального давления, а титруются исходя из пользы для снижения сердечно-сосудистого риска), антагонисты кальция,-- все они подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Таким образом, имеет смысл подбирать какой-либо класс препаратов в каждом конкретном случае, в случае бета-адреноблокаторов особо важны эффекты каждого конкретного препарата. [11], [33], [37], [39]

Таблица 1. Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах [33]

Клиническая ситуация	Препарат
Бессимптомное поражение органов-мишеней:
Гипертрофия левого желудочка	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, антагонист кальция, блокатор рецепторов ангиотензина II
Бессимптомный атеросклероз	Антагонист кальция, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
Микроальбуминурия	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II
Нарушение функции почек	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II(можно сочетать ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и блокатор рецепторов ангиотензина II)
Сердечно-сосудистое событие
Инсульт в анамнезе	Любой препарат, эффективно снижающий артериальное давление
Инфаркт миокарда в анамнезе	Бета-адреноблокатор, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II
Стенокардия	Бета-адреноблокатор, антагонист кальция
Сердечная недостаточность	Диуретик, некоторые бета-адреноблокаторы, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Аневризма аорты	Бета-адреноблокаторы
Фибрилляция предсердий, профилактика	Блокатор рецепторов ангиотензина II, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов
Фибрилляция предсердий, контроль ритма желудочков	Бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновый антагонист кальция
Терминальная стадия болезни почек/протеинурия	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецепторов ангиотензина II (можно сочетать)
Периферическое поражение артерий	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, антагонист кальция
Прочее
Изолированная систолическая артериальная гипертензия (пожилой и старческий возраст)	Диуретик, антагонист кальция
Метаболический синдром	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецептора ангиотензина, антагонист кальция
Сахарный диабет	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, блокатор рецептора ангиотензина
Беременность	Метилдопа
Негроидная раса	Диуретик, антагонист кальция

Также подбор терапии следует начинать и с оценки противопоказаний к назначению в каждом конкретном случае:



Таблица 2. Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных препаратов. [11]

Препарат	Абсолютное противопоказание	Относительное противопоказание
Диуретики (тиазидные)	Подагра	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальцемия Гипокалиемия
Бета-адреноблокаторы	Бронхиальная астма Атриовентрикулярная блокада (2 или 3 степени)	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные пациенты. Хроническая обструктивная болезнь легких (Но относительные противопоказания обычно не ограничивают применение вазодилатирующих селективных бета1-адреноблокаторов, рекомендуемых при хронической сердечной недостаточности, а только требуют дополнительный контроль)
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)		Тахиаритмия Сердечная недостаточность
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)	Атриоветрикулярная блокада (2 или 3 степени, трифасцикулярная блокада) Тяжелое нарушение функции левого желудочка Сердечная недостаточность
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента	Беременность Ангионевротический отек Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины, способные к деторождению
Блокаторы рецепторов ангиотензина	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины, способные к деторождению
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов	Острая или тяжелая болезнь почек (рСКФ <30 мл/мин) Гиперкалиемия

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента широко распространены в кардиологии. Эта группа препаратов в различных исследованиях показали способность значительно улучшать прогноз жизни пациентов при ряде сердечно сосудистых заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда). Первый непептидный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента каптоприл был синтезирован в 1975 году. [9], [14], [33], [42]

Таблица 3. Основные свойства используемые в клинике ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [33]

Препарат	Выведение почками, %	Т Ѕ, ч	Суточные дозы, мг	Кратность приема в сутки
Содержащие сульфгидрильную группу
Каптоприл	95	4-6	25-300	2-9
Беназеприл*	85	11	2,5-40	1-2
Зофеноприл*	60**	4,5	7,5-60	2
Содержащие карбоксильную группу
Эналаприл*	88	6-11	5-40	1-2
Периндоприл*	75	3-10	2-8	1
Квинаприл*	75	1,8	10-40	1-2
Рамиприл*	85	13-17	2,5-10	1-2
Спираприл*	50**	30-40	3-12	1
Трандолоприл*	15**	10	1-4	1
Цилазоприл	80	9	2,5-5	1
Лизиноприл	70	7-12	5-80	1
Содержащие фосфильную группу
Фозиноприл	50**	12	10-40	1-2
*пролекарство **в значительной мере выводится печенью

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента остаются одной из ведущих групп препаратов для лечения артериальной гипертензии, тем не менее на прогноз при артериальной гипертензии влияют так же, как и другие классы антигипертензивных препаратов. Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента показали улучшение прогноза относительно других препаратов лишь в особых случаях (лечение хронической сердечной недостаточности, при наличии сопутствующих нарушений функции почек), также при непереносимости других групп препаратов. [2], [14], [25], [33], [41]

В последнее время появились данные о возможности благоприятного влияния ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на прогноз жизни больных неосложненной ишемической болезнью сердца. Исследования НОРЕ и EUROPA убедительно доказали пользу применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных коронарным атеросклерозом или у пациентов группы высокого риска в качестве вторичной профилактики. [14], [10], [19], [33]

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента оказывают различное фармакологическое воздействие на организм: уменьшают сосудистое сопротивление, улучшают функцию эндотелия и работу почек, оказывают антипролиферативный и антиатерогенный эффект, положительно влияют на реологию крови. [14], [33]

У пациентов без сердечной недостаточности ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента на сердечный выброс оказывают незначительное влияние. При сердечной недостаточности, напротив, вызывают вазодилатацию артериол и вен, понижают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, благодаря этому уменьшается застой в малом круге кровообращения. Увеличение сердечного выброса происходит с помощью артериолярной вазодилатации. Рефлекторная тахикардия при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента не возникает, как при других классах вазодилататоров. Также не изменяется частота сердечных сокращений при физической нагрузке и изменении положения тела. [14], [33]

Снижение пролиферации межклеточного матрикса, гипертрофии стенки сосудов и миокарда приводит к антипролиферативному эффекту. Также происходит регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, так как у больных артериальной гипертензией ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента повышают расслабление и растяжимость сердца, за счет чего при длительном применении происходит регресс гипертрофии левого желудочка. [14], [33]

Подавление ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда за счет уменьшения преднагрузки/постнагрузки левого желудочка, блокады пролиферативных эффектов ангиотензина II, ингибирования альдостерона, вызывающего гипертрофию сердца и интерстицальный и периваскулярный фиброз, снижения активности симпатической нервной системы. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента предупреждают апоптоз кардиомиоцитов при перегрузке давлением. [11], [14], [33], [42]

Улучшение функции эндотелия связано с увеличением образования NO при повышении концентрации брадикинина и снижением вазоконстрикции. Данная связь установлена при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с ишемической болезнью сердца с нормальным уровнем артериального давления, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа и хронической сердечной недостаточностью. [11], [14], [33], [42]

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента понижают сосудистое сопротивление, повышают кровоток и увеличивают экскрецию ионов натрия и воды в почках. В данной ситуации скорость клубочковой фильтрации не изменяется или незначительно уменьшается, поэтому фильтрационная фракция снижается. Это происходит, в основном, благодаря расширению эфферентных артериол, что в свою очередь приводит к уменьшению гидростатического давления в капиллярах клубочков и скорости клубочковой фильтрации. Усиление натрийуреза возникает из-за улучшения почечной гемодинамики, уменьшения продукции альдостерона и брадикинина, что напрямую воздействует на канальцы и частично блокирует прямые почечные эффекты ангиотензина II. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента предотвращают увеличение микроальбуминурии и появление протеинурии, у больных с недиабетическими нефропатиями различной этиологии снижают развитие почечной недостаточности и предупреждают или замедляют развитие диабетической нефропатии. [11], [14], [33]

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система оказывает значительное влияние на появление и прогресс атеросклероза. Атерогенез у животных снижался в экспериментах с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Антиатерогенные свойства ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента могут быть взаимосвязаны с блокадой продукции ангиотензина и увеличением уровня брадикинина и NО, благодаря чему происходит подавление миграции и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, таксиса и активации воспалительных клеток, уменьшению окислительного стресса и улучшению эндотелиальной функции. Показано, что длительная лечение рамиприлом снижает развитие каротидного атеросклероза у пациентов с сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом, не страдающих сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка. [11], [13], [14], [19], [33]

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента оказывают модулирующее влияние на баланс фибринолитической системы за счет снижения образования ангиотензина II, который стимулирует синтез ингибитора активатора плазминогена 1 типа, и повышения уровней брадикинина (так как АПФ является кининазой), стимулирующего активатор тканевого плазминогена. Кроме того, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокируют агрегацию тромбоцитов, вызванную ангиотензином II, так как они повышают продукцию NO и простациклина. [11], [14], [33]

Начиная с 1995 года блокаторы рецепторов ангиотензина II (типа AT₁) разрешены к использованию. Они достаточно часто применяются в клинической практике и являются препаратами первой линии. За время использования блокаторы рецепторов к ангиотензину показали себя эффективными антигипертензивными средствами с низкой частотой побочных эффектов и высокой безопасностью. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 8 блокаторов ангиотензиновых рецепторов, которые отличаются по химическому строению и клинической эффективности. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II применяют для терапии не только артериальной гипертонии, но и сердечной недостаточности и диабетической нефропатии, в том числе, при непереносимости ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Блокаторы рецепторов ангиотензина очень хорошо переносятся при монотерапии и в комбинации с другими препаратами, обеспечивая высокую приверженность пациентов к лечению. [8], [11], [14], [17], [20], [33]

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II классифицируют, исходя из химической структуры; выделяют три основные группы:

1. бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, тазосартан, кандесартан;

2. небифениловые нететразоловые соединения: телмисартан, эпросартан;

3. негетероциклические соединения: валсартан.

В зависимости от того, является ли препарат непосредственно активным веществом или пролекарством, выделяют две подгруппы блокаторов рецепторов к ангиотензину II:

1. активные препараты: эпросартан, ирбесартан, валсартан, телмисартан:

2. пропрепараты: олмесартан, лозартан, кандесартан, азилсартан.

В зависимости от механизма взаимодействия также выделяют две группы препаратов:

1. конкурентный механизм: эпросартан, лозартан:

2. неконкурентный механизм: валсартан, телмисартан, ирбесартан, олмесартан. [33]



Таблица 4. Принципиальные свойства основных блокаторов к ангиотензину II. [33]

Препарат	Биодоступность, %	Связывание с белками плазмы, %	Активный метаболит	ТЅ, ч	Пик эффекта, ч	Стандартная доза, мг/сут
Лозартан	33	92-99	EXP13174	2	0,5-4	5 - 100
Валсартан	25	94-97	Нет	6	2-4	80 - 320
Ирбесатран	60-80	90	Нет	11-15	1,5-2	150 - 300
Эпросартан	13	98	Нет	5 - 9	1-3	400 - 800 (600)
Телмисартан	42	98	Нет	9 - 13	0,5-1	40 - 80
Кандесартана цилексетил	15	99,8	CV 15959 (кандесартан)	24	3-4	8 - 32
Олмесартана медоксомил	26	96	Олмесартан	13	2	20 - 40
Азилсартана медоксомил	44	98	Азилсартан	18	4	20 - 80

Блокаторы рецепторов ангиотензина по своим свойствам сходны с ингибиторами ангиотензин-превращающих ферментов, но значительно реже вызывают ангионевротический отёк. Блокаторы рецепторов ангиотензина селективно блокируют рецепторы первого типа к ангиотензину II и подавляют обусловленную им вазоконстрикцию, расширяют преимущественно отводящую артериолу клубочков, снижая фильтрационное давление в почках, снижают продукцию альдостерона и некоторых других прессорных гормонов (норадреналина, эндотелина и др.), улучшают функцию эндотелия. Гемодинамические свойства очень похожи на таковые при использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Это относится также к торможению пролиферации гладкомышечных клеток, снижению стимулирующего влияния ангиотензина II на миокард (уменьшает гипертрофию кардиомиоцитов), торможению продукции коллагена в фибробластах. При блокировании I типа рецепторов к ангиотензину II происходит компенсаторная стимуляция других подтипов рецепторов (преимущественно II, а также III и IV), что также имеет отношение к лечебному воздействию препаратов данного класса. Стимуляция II типа рецепторов обладает антипролиферативным эффектом, повышает выделение натрия с мочой, улучшает выработку NO клетками эндотелия, способствует высвобождению ряда вазодилататорных простагландинов. Механизмы и эффекты стимуляции ангиотензиновых рецепторов III и IV подтипов в настоящее время почти не изучены. [8], [11], [14], [26], [33]

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II проникают через гематоэнцефалический барьер и блокируют также рецепторы, расположенные на пресинаптической мембране симпатических нейронов, что сопровождается снижением выделения норадреиалина, соответственно, симпатолитическим эффектом, В рамках терапевтического коридора этот эффект наиболее проявляется при использовании эпросартана и валсартана, что является еще одним механизмом снижения артериального давления. [11], [14], [33]

Повышенная стимуляция ангиотензиновых рецепторов ведет к целому ряду негативных последствий для жизненно важных органов и прогрессированию сердечно-сосудистого континуума. В связи с этим блокирование I типа рецепторов играет важнейшую роль в органопротекции прежде всего при артериальной гипертензии, но также и при сердечной недостаточности, сахарном диабете, нефропатиях. [11], [14], [33]

Снижение артериального давления происходит за счет уменьшения периферического сопротивления при неизменяющейся частоте сердечных сокращений. Все препараты данного класса обладают антигипертензивным эффектом, сравнимым с другими классами антигипертензивных средств и друг с другом. Степень снижения артериального давления зависит от исходной активности ренин ангиотензин альдостероновой системы. [11], [14], [33]

Кроме терапии одним препаратом, при лечении артериальной гипертензии, возможно использование комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов. Комбинация из нескольких лекарственных молекул несет ряд преимуществ:

1. Улучшение антигипертензивного эффекта благодаря тому, что задействуется большее количество точек приложения на патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии, за счет этого количество пациентов, достигших стабильного снижения артериального давления, увеличивается;

2. Снижение частоты появления побочных эффектов благодаря уменьшению доз антигипертензивных препаратов и обоюдной нейтрализации этих эффектов.

3. Достижение более эффективной органопротекции и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

При этом нельзя забывать, что комбинированная терапия -- это использование не менее 2 лекарственных средств, кратность назначения которых может различаться. Отсюда следует, что использование препаратов в комбинированной терапии должно соответствовать нижеследующим условиям:

1. Необходимо, чтобы лекарственные средства взаимодополняли друг друга;

2. Необходимо, чтобы лекарственные средства приводили к улучшению результата при их одновременном использовании;

3. Целесообразно, чтобы лекарственные средства имели схожие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, это особенно важно для фиксированных комбинаций. [3], [4], [23], [29], [31], [33]

Сочетания двух антигипертензивных средств разделяют на

1. Рациональные;

2. Возможные;

3. Нерациональные.

Все преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии характерны для только рациональных комбинаций антигипретензивных препаратов. К ним относятся:

1. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик;

2. Блокатор рецептора ангиотензина + диуретик;

3. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор медленных кальциевых каналов;

4. Блокатор рецептора ангиотензина + блокатор медленных кальциевых каналов;

5. Дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор;

6. Блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик;

7. Бета-адреноблокатор + диуретик.

В случае использование сочетания бета-адреноблокатора с диуретиком следует применять комбинацию небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или тиазидоподобным (индапамидом, хлорталидоном) и не использовать гидрохлортиазид у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Показания к использованию рациональных сочетаний антигипертензивных препаратов можно увидеть в таблицах 5 и 6. [29], [33], [38], [40]

Таблица 5. Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций антигипертензивной терапии. [29]

Комбинация	Заболевания
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик	Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор медленных кальциевых каналов	Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия
Блокатор рецептора ангиотензина + диуретик	Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия Кашель при приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Блокатор рецептора ангиотензина + блокатор медленных кальциевых каналов	Хроническая сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка Сахарный диабет Метаболический синдром Пожилые Изолированная систолическая артериальная гипертензия Кашель при приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик	Изолированная систолическая артериальная гипертензия Пожилые Ишемическая болезнь сердца
Дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор	Ишемическая болезнь сердца Атеросклероз сонных и коронарных артерий Тахиаритмии Изолированная систоическая артериальная гипертензия Пожилые Беременность
Бета-адреноблокатор + диуретик	Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда Тахиартмии Пожилой возраст

Таблица 6. Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций АГП для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации. [29]

Поражение органов мишений
Гипертрофия левого желудочка	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с диуретиком или блокатором медленных кальциевых каналов
Бессимптомный атеросклероз	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с блокатором медленных кальциевых каналов
Микроальбуминурия	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с диуретиком
Поражение почек	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента/блокатор рецептора ангиотензина с диуретиком
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий мозговой инсульт	Любые рациональные комбинации антигипертензивной терапии
Предшествующий инфаркт миокарда	Бета-адреноблокатор/блокатор медленных кальциевых каналов с блокатором рецептора ангиотензина/ ингибитором ангиотензин-превращающего фермента, бета-адреноблокатор с блокатором медленных кальциевых каналов
Ишемическая болезнь сердца	Бета-адреноблокатор/блокатор медленных кальциевых каналов с блокатором рецептора ангиотензина/ ингибитором ангиотензин-превращающего фермента
Хроническая сердечная недостаточность	Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с бета-адреноблокатором и диуретиком
Почечная недостаточность/Протеинурия	Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с диуретиком
Заболевания периферических артерий	Блокатор медленных кальциевых каналов с блокатором рецептора ангиотензина/ингибитором ангиотензин-превращающего фермента
Особые клинические ситуации
Пожилые	Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с блокатором медленных кальциевых каналов/диуретиком
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	Блокатор медленных кальциевых каналов с диуретиком или диуретик с блокатором рецептора ангиотензина/ингибитором ангиотензин-превращающего фермента
Метаболический синдром	Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с блокатором медленных кальциевых каналов/диуретиком
Сахарный диабет	Блокатор рецептора ангиотензина/ ингибитор ангиотензин-превращающего фермента с блокатором медленных кальциевых каналов/диуретиком
Беременность	Метилдопа с блокатором медленных кальциевых каналов/бета адреноблокатором

Для комбинированного лечения артериальной гипертензии можно рекомендовать как фиксированные, так и не фиксированные сочетания препаратов. При этом следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям антигипертензивной терапии, в которых находится 2 препарата в одной таблетке. Уйти от данной формы антигипертензивной терапии можно исключительно в случаях отсутствия возможности ее применять, так как фиксированная комбинация антигипертензивной терапии:

· Всегда будет рациональной;

· Является наиболее эффективным способом достижения и удержания целевого уровня артериального давления;

· Предоставляет наилучшее органопротективное действие и снижает риск сердечно сосудистых осложнений;

· Повышает комплаентность пациентов благодаря снижению числа принимаемых одновременно таблеток. [6], [11], [29], [30], [33]

Фиксированное сочетание двух антигипертензивных препаратов может использоваться как для начала терапии у больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, так и в случае не успешности использования одного препарата. [9], [11], [27 - 29], [30], [33]

К возможным комбинациям антигипертензивной терапии относятся

1. Сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового блокатора медленных кальциевых каналов;

2. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + бета-адреноблокатор;

3. Блокатор рецептора ангиотензина + бета-адреноблокторм;

4. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор рецептора ангиотензина;

5. Прямого ингибитора ренина или б-адреноблокатора со всеми основными классами антигипертензивной терапии.

Использование данных сочетаний в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии на данный момент на является однозначно рекомендованным, но и не под запретом. При этом решение о терапии такой комбинацией лекарственных препаратов возможно только в ситуации, когда нельзя использовать рациональные комбинации. В клинической практике пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца и/или хронической сердечной недостаточностью одномоментно назначают ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и с некоторой задержкой бета-адреноблокатор. При этом, как правило, в этих случаях применение бета-адреноблокатора происходит главным образом из-за наличия ишемической болезни сердца или хронической сердечной недостаточности, т.е., по самостоятельному показанию. [11], [12] [29], [30], [35], [43]

Нерациональными сочетаниями, при применении которых не потенцируется антигипертензивный эффект лекарственных средств и/или при совместном использовании усиливаются побочные эффекты, являются комбинации различных лекарственных препаратов,

1. Относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов;

2. Бета-адреноблокатор + недигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов;

3. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + калийсберегающий диуретик в стандартных дозах;

4. Бета-адреноблокатор + препарат центрального действия. [11], [29], [30], [33], [36], [44]

Использование сочетаний 3 лекарственных средств и более на данный момент недостаточно исследовано у больных с АГ без хронической сердечной недостаточности, так как нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию антигипертензивных препаратов.

Из-за этого антигипертензивные препараты в данных сочетаниях объединены вместе на теоретической основе. Однако у немалого числа больных, в том числе и у людей с рефрактерной артериальной гипертонией, достижение целевого уровня артериального давления возможно только при использовании трех и более компонентой терапии. [11], [29], [30], [33]

К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся:

1. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор;

2. Блокатор рецептора ангиотензина + дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + бета-адреноблокатор;

3. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик;

4. Блокатор рецептора ангиотензина + блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик;

5. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик + бета-адреноблокатор;

6. Блокатор рецептора ангиотензина + диуретик + бета-адреноблоктор;

7. Дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик + бета-адреноблоктор. [11], [29], [30], [33]

Таблица 7. Комбинации антигипертензивных препаратов. [29]

	ИАПФ	БРА	ТД	в-АБ	БМККд	БМККнд
ИАПФ	Н	В	Р	В	Р	Р
БРА	В	Н	Р	В	Р	Р
ТД	Р	Р	Н	Р	Р	Р
в-АБ	В	В	Р	Н	Р	Н
БМККд	Р	Р	Р	Р	Н	В
БМККнд	Р	Р	Р	Н	В	Н
ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА - блокатор рецептора ангиотензина; в-АБ - бета-адреноблоктор; БМККд - блокатор медленных кальциевых каналов дигидропиридиновый; БМККнд - блокатор медленных кальциевых каналов недигидропиридиновый; Р - рациональная комбинация; В - возможная комбинация; Н - нерациональная комбинация.

Таблица 8. Основные лекарственные комбинации, использовавшиеся в исследованиях антигипертензивной терапии в рамках постепенно усиления терапии путем добавления препарата или после рандомизации на применение комбинации. [11]

Препарат сравнения	Тип больных	Разница систолического артериального давления (мм рт. ст.)	Результаты
Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и диуретика
Плацебо	Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе	-9	Инсульт: -28% (P <0,001)
Плацебо	Диабет	-5,6	Микро-/макрососудистые события: -9% (P =0,04)
Плацебо	Больные артериальной гипертонией в возрасте ?80 лет	-15	Сердечно-сосудистые события: -34% (P <0,001)
Бета-адреноблоктор + диуретик	Больные артериальной гипертонией	+3	Сердечно-сосудистые события: +5% (незначимо)
Комбинация блокатора рецепторов ангиотензина и диуретика
Диуретик + плацебо	Больные артериальной гипертонией в возрасте ?70 лет	-3,2	Нефатальные инсульты: -28% (P =0,04)
Бета-адреноблоктор + диуретик	Больные артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка	-1	Инсульт: -26% (P <0,001)
Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и антагониста кальция
Плацебо	Пожилые с изолированной систолической артериальной гипертонией	-10	Сердечно-сосудистые события: -31% (P <0,001)
Плацебо	Пожилые с изолированной систолической артериальной гипертонией	-9	Сердечно-сосудистые события: -37% (P <0,004)
Бета-адреноблоктор + диуретик	Больные артериальной гипертонией	+3	Разница по сердечно-сосудистым событиям незначима
Бета-адреноблоктор + диуретик	Больные артериальной гипертонией с ишемической болезнью сердца	0	Разница по сердечно-сосудистым событиям незначима
Бета-адреноблоктор + диуретик	Больные артериальной гипертонией с факторами риска	-3	Сердечно-сосудистые события: -16% (P <0,001)
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента + диуретик	Больные артериальной гипертонией с факторами риска	-1	Сердечно-сосудистые события: -21% (P <0,001)

Рисунок 1. Сравнение тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого артериального давления (во всех случаях, когда целевое артериальное давление не достигнуто, следует переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике). [29]



Рисунок 2. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов [29]

Где ТД - тиазидные диуретики, в-АБ - бета - адреноблокаторы, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, АК - блокаторы медленных кальциевых каналов, ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Глава 2. Материалы и методы

Обследовано 69 пациентов (средний возраст 60,61±8,228), проходящих амбулаторное лечение в поликлинике Санкт-Петербурга Пациенты не имели сопутствующей несердечно-сосудистой патологии, что подтверждалось данными амбулаторной карты и выписками из историй болезней. Данные офисного измерения артериального давления и домашнего измерения артериального давления указывали на достижение целевых уровней артериального давления. У больных имелись ИБС без нарушений ритма, стенокардия напряжения I-II ф.кл., хроническая сердечная недостаточность не выше I ф.кл. по NYHA. В анамнезе у пациентов не было указания на профессиональные вредности. Эффективность терапии артериальной гипертонии оценивалась по данным суточного мониторирования артериального давления кардиорегистраторами фирмы ИНКАРТ Санкт-Петербург 04АД3М. Одновременная регистрация артериального давления и электрокардиограммы в 12 отведениях. Больные обследованы в амбулаторных условиях после приема лекарственных препаратов в течение 30 дней, при обследовании жалоб не предъявляли, ишемические изменения выявлены не были, субъективно на фоне терапии пациенты отмечали улучшение самочувствия. При статистической обработке использовалась программа SPSS версии 24 для 64разрядной Windows корпорации IBM, рисунки были сделаны с помощью Excel корпорации Microsoft.

Глава 3. Результаты исследования

Нами были обследованы 69 пациентов, средний возраст составил 60,61±8,228 лет, рост 166,43±11,33 см, вес 84,77±14,50 кг (таблица 9 и приложение 1).

Таблица 9. Возраст, рост и вес всех пациентов.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Возраст (лет)	39	69	60,61	8,228
Рост (см)	150	186	166,43	11,33
Вес (кг)	62	110	84,77	14,50

Так как в исследовании не было пациентов без сердечно-сосудистой патологии, включая диабет, целевыми значениями считали для систолического давления менее 140 мм рт ст, для диастолического давления -- менее 90 мм рт. ст.

Были выделены 4 группы: 1) принимающие только лозартан, 2) принимающие комбинацию лозартана и бисопролола, 3) принимающие только периндоприл, 4) принимающие комбинацию периндоприла и бисопролола. Статистическая обработка методом ANOVA подтвердила отсутствие значимых различий между группами по уровню среднего диастолического давления по данным СМАД.

Лозартан принимали 10 человек, средний возраст составил 52±12,1289 лет, рост 170,50±9,5768 см, вес 84,25±10,6737 кг (таблица 10 и приложение 2).

Таблица 10. Возраст, рост и вес всех пациентов, принимающих лозартан.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Возраст (лет)	39	68	52,00	12,13
Рост (см)	160	185	170,50	9,58
Вес (кг)	70	94	84,25	10,67



Рисунок 3. Показатели систолического давления в группе пациентов, принимающих лозартан.

эффективность антигипертензивная терапия

Таблица 11. Показатели систолического давления в группе пациентов, принимающих лозартан. n=10.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее систолическое давление (мм рт.ст.)	120,4737	132,2857	125,1966	4,0978
Дневное среднее систолическое давления (мм рт.ст.)	120,2500	141,8889	131,2092	7,4525
Ночное среднее систолическое давление(мм рт.ст.)	112,2727	127,1000	120,5321	5,5176



Рисунок 4. Показатели диастолического давления в группе пациентов, принимающих лозартан.

Таблица 12. Показатели диастолического давления в группе принимающей лозартан.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	67,0556	77,0000	72,9403	3,9820
Дневное среднее диастолическое давления (мм рт.ст.)	67,0000	90,6000	78,6927	8,8512
Ночное среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	66,3636	73,5833	70,4964	2,8067

Таким образом, в группе пациентов принимающих лозартан удалось в 80% случаев достигнуть целевых цифр и систолического (рисунок 3 и таблица 11) и диастолического (рисунок 4 и таблица 12) давления.

Лозартан в комбинации с бисопрололом принимали 12 человек, средний возраст составил 61,25±8,0788 лет, рост 165,75±8,4656 см, вес 81±13,3267 кг (таблица 13 и приложение 3).

Таблица 13. Возраст, рост и вес всех больных принимающих лозартан в комбинации с бисопрололом. n=12

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Возраст (лет)	48	67	61,25	8,0788
Рост (см)	158	179	165,75	8,4656
Вес (кг)	66	100	81,00	13,3267

Рисунок 5. Показатели систолического давления в группе принимающей лозартан в комбинации с бисопрололом.

Таблица 14. Показатели систолического давления в группе принимающей лозартан в комбинации с бисопрололом. n=12

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее систолическое давление (мм рт.ст.)	116,2941	143,4211	128,4423	10,0909
Дневное среднее систолическое давления (мм рт.ст.)	117,6250	142,8889	130,8599	8,7904
Ночное среднее систолическое давление(мм рт.ст.)	115,1111	143,9000	126,2174	11,9586

Рисунок 6. Показатели диастолического давления в группе принимающей лозартан в комбинации с бисопрололом.

Таблица 15. Показатели диастолического давления в группе принимающей лозартан в комбинации с бисопрололом.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	63,3529	94,7368	76,8548	10,6623
Дневное среднее диастолическое давления (мм рт.ст.)	65,6667	96,3333	80,9415	11,4595
Ночное среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	61,5556	94,3636	73,9872	11,3502

Таким образом в группе пациентов, принимающих лозартан в комбинации с бисопрололом, по данным СМАД удалось в 85% случаев достигнуть целевых цифр и систолического (рисунок 5 и таблица 14) и диастолического (рисунок 6 и таблица 15) давления.

Только ИАПФ (периндоприл) принимали 16 человек, средний возраст составил 58,8333±9,3470 лет, рост 163,6667±8,0166 см, вес 92±21,9818 кг (таблица 16 и приложение 4).

Таблица 16. Возраст, рост и вес всех больных принимающих периндоприл.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Возраст (лет)	42	67	58,8333	9,3470
Рост (см)	158	174	163,6667	8,0166
Вес (кг)	64	110	92	21,9818

Рисунок 7. Показатели систолического давления в группе принимающей периндоприл.

Таблица 17. Показатели систолического давления в группе принимающей периндоприл.n=16

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее систолическое давление (мм рт.ст.)	134,2632	142,1	137,8532	3,5461
Дневное среднее систолическое давления (мм рт.ст.)	145,3000	146,5000	145,9810	0,5511
Ночное среднее систолическое давление(мм рт.ст.)	127,3333	135,5000	131,0556	3,6948

Рисунок 8. Показатели диастолического давления в группе принимающей периндоприл.

Таблица 18. Показатели диастолического давления в группе принимающей периндоприл.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	75,2105	78,2105	77,2490	1,5834
Дневное среднее диастолическое давления (мм рт.ст.)	82,0000	85,3636	83,2879	1,6233
Ночное среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	70,0000	73,0000	71,8333	1,4376

Таким образом, в группе пациентов принимающих только ИАПФ(периндоприл) не удалось достичь целевых значений систолического давления во всех 100% случаев, но в 100% случаев были достигнуты целевые значения диастолического давления (рисунок 8, таблица 18).

Таким образом, в группе пациентов, принимающих только ИАПФ, удалось в 40% случаев достичь целевых значений и диастолического, и систолического давления, в 60% случаев были достигнуты целевые значения только диастолического давления (рисунок 10, таблица 21).

Комбинацию периндоприл в сочетании с бисопрололом (ИАПФ с БАБ) принимал 31 человек, средний возраст составил 59,9±10,8574 лет, рост 163,25±15,3428 см, вес 79±10,6833 кг (таблица 19 и приложение 5).

Таблица 19. Возраст, рост и вес всех больных принимающих комбинацию ИАПФ с БАБ.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Возраст (лет)	39	69	59,9	10,8574
Рост (см)	150	186	163,25	15,3428
Вес (кг)	62	90	79,00	10,6833



Рисунок 9. Показатели систолического давления в группе принимающей комбинацию ИАПФ с БАБ.

Таблица 20. Показатели систолического давления в группе принимающей комбинацию ИАПФ с БАБ. n=31

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее систолическое давление (мм рт.ст.)	112,0667	165,2000	137,9264	21,4077
Дневное среднее систолическое давления (мм рт.ст.)	113,4444	170,2500	145,9567	21,6276
Ночное среднее систолическое давление(мм рт.ст.)	110,0000	161,8333	132,4318	22,0684



Рисунок 10. Показатели диастолического давления в группе принимающей комбинацию ИАПФ с БАБ. n=31

Таблица 21. Показатели диастолического давления в группе принимающей комбинацию ИАПФ с БАБ.

	Минимум	Максимум	Среднее	Среднеквадратичное отклонение
Среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	63,9333	89,0500	76,2856	10,6663
Дневное среднее диастолическое давления (мм рт.ст.)	67,6000	101,8750	84,2006	13,6507
Ночное среднее диастолическое давление (мм рт.ст.)	57,8333	86,4167	70,7045	10,6488

Существует мнение, что пациенты иногда не принимают назначенную терапию и скрывают это от врача. Поэтому мы провели анализ продаж гипотензивных ЛС и опрос 200 покупателей в одной из аптек фрунзенского района Санкт-Петербурга. С января по апрель 2017 года в аптеку обратилось 937 человек для приобретения гипотензивных лекарственных средств (рисунок 11).

Рисунок 11. Продажи антигипертензивных средств с января по апрель 2017г.

Таблица 22. Продажи антигипертензивных средств с января по апрель 2017г.

Группа препаратов	Продано упаковок, шт	Продано упаковок, %
Спазмолитики(андипал)	284	30,3
ИАПФ	247	26,4
БАБ	68	14,3
БМКК	59	7,3
Диуретики	45	6,4
БРА	44	6,3
Фиксированные комбинации	55	5,9
Центрального действия (антагонисты I1 рецепторов(физиотенз))	30	3,1
Всего:	937	100

30,3% покупателей приобрели не рекомендованные национальным руководством по кардиологии ЛС, при том, среди рекомендованных средств на первом месте находятся ИАПФ (26,4%), далее БАБ (14,3%), БМКК(7,3%), диуретики(6,4%), БРА (6,3%), фиксированные комбинации(5,9%), центрального действия (3,1%).

Рисунок 12. Спектр продаж фиксированных комбинаций.

Таблица 23 Спектр продаж фиксированных комбинаций.

Комбинации	Продано упаковок, шт.	Продано упаковок, %
ИАПФ+диуретик	24	43,6
БАБ+диуретик	16	29,1
БМКК+ИАПФ	12	21,8
БРА + диуретик	3	5,5
Всего:	55	100

Всего с января по конец апреля было продано 55 упаковок ЛС фиксированных комбинаций. При этом на первом месте комбинация ИАПФ+диуретик (43,6%), далее БАБ+диуретик (29,1%), БМКК+ИАПФ (21,8), БРА + диуретик (5,5%).

Также нами был проведен опрос среди покупателей АП. Целями опроса было выяснить, чем руководствуются клиенты при приобретении АП (рисунок 13)



Таблица 24. Результаты опроса пациентов.

	Количество человек	%
Назначение лечащего врача	148	74
Рекомендации знакомых	29	14
Рекомендации родственников	23	11
Всего:	200	100

Рисунок 13. Результаты опроса покупателей.

Из результатов опроса следует, что значительная часть клиентов (26%) приобретают лекарства для лечения артериальной гипертензии руководствуясь не назначениями лечащего врача, а рекомендациями знакомых (14,0%) и родственников (11,0%).

Данные СМАД показали, что хотя у всех пациентов офисное АД достигало целевых значений, но в реальности с учётом показателей СМАД целевые значения достигаются не всегда. Наибольшая частота достижения целевых значений по данным СМАД была в группе комбинированного приёма лозартана и бисопролола, а наименьшая -- в группе монотерапии ИАПФ. При приёме ИАПФ и БРА рациональной является их комбинация с тиазидоподобными диуретиками, которая, кроме фиксированных комбинаций, не назначалась или пациентами игнорировалась в пользу повышения дозы ИАПФ, поэтому и не достигались целевые значения систолического давления по данным СМАД при терапии ИАПФ. Действительно, ИАПФ и БРА снижают уровень ангиотензина II (АТ II) и высвобождение альдостерона, в результате чего происходит задержка в организме калия, нарушение суточных ритмов, в том числе АД, возможны аритмии. Диуретики же способствуют удалению калия, и дозы обоих препаратов (или трёх -- ИАПФ, БРА, диуретика при хронической болезни почек) можно подобрать так, чтобы содержание калия было в норме. Влияние диуретиков на увеличение содержания мочевой кислоты и глюкозы уменьшается при одновременном назначении ИАПФ или БРА. При комбинированном приёме снижаются необходимые дозы ИАПФ и БРА, и диуретиков. Бисопролол используется при терапии ИБС и хронической сердечной недостаточности, и наилучший эффект его возможной комбинации с лозартаном объясняется сочетанием ИБС и ХСН с артериальной гипертензией в исследуемом контингенте. Это ни в коем случае не может относиться к комбинации лозартана с другим бета-блокатором, кроме карведилола, небиволола и метопролола длительного высвобождения. Добавление тиазидоподобного диуретика, возможно, значимо увеличило бы и эффективность возможной согласно клиническим рекомендациям комбинации лозартана с бисопрололом.