Методы обследования зубов при диагностике кариеса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

"Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова"

Кафедра терапевтической стоматологии

Реферат

Методы обследования зубов при диагностике кариеса

Акаев Н.Н.

Санкт-Петербург 2017

Введение

Кариес - это патологический процесс, развивающийся после прорезывания зуба, характеризующийся деминерализацией твердых тканей зуба, сопровождается образованием дефекта полости и протекает при обязательном участии микроорганизмов.

Причиной кариеса считается разрушительное действие бактерий на твердые ткани зуба. Во рту человека обитает большое количество разнообразных микроорганизмов, уже через 2-4 часа после тщательной чистки зубов их количество может доходить до 1 млн. Они активно прикрепляются к поверхности и воздействуют на эмаль, что вызывает кариес. Основной причиной кариеса являются стрептококки - Streptococcus mutans и Streptococcus sanguis. Причем активность и вредоносность бактерий во многом зависит от сопротивляемости организма и наличия предрасполагающих факторов. кариес зуб дефект

Быстрее всего размножение бактерий происходит в благоприятной для них среде, которая формируется при разных условиях. К ним относятся:

· неправильная гигиена полости рта, особенно нерегулярная или недостаточно эффективная чистка зубов;

· нерациональное питание с избытком мягкой углеводистой пищи и недостатком сырых овощей;

· гиповитаминоз;

· низкое содержание в питьевой воде некоторых минералов (фтора, фосфора и кальция);

· нарушение формирования зубов, что нередко связано с перенесенными в детстве рахитом или туберкулезом;

· снижение иммунитета;

· наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Такие состояния способствуют изменению структуры эмали, недостаточной очистке зубов от налета и повышенному содержанию бактерий в полости рта. Это вызывает кариес. Для профилактики нужно устранять эти предрасполагающие факторы.

Чаще всего кариесом поражаются естественные ямки и углубления на поверхности зубов, а также те поверхности зуба, которые трудно очистить от зубного налета - жевательные поверхности зубов, фиссуры, шейки зубов, слепые ямки, межзубные промежутки. При этом, согласно статистике распространенности кариеса, верхние зубы чаще поражаются кариесом, чем нижние.

Недостаточное внимание к состоянию зубов приводит к прогрессированию кариеса, от чего возникает риск развития различных осложнений. Это происходит, когда инфекционно-воспалительный процесс распространятся за пределы твердых тканей.

Развитие пульпита.

Воспаление мягких тканей зуба (внутреннего сосудисто-нервного пучка) называется пульпитом. Он сопровождается сильной болью. При отсутствии адекватного лечения воспаление принимает гнойный характер, пульпа отмирает, ткани зуба перестают получать питание изнутри.

Развитие периодонтита.

Распространение инфекции по каналам внутри зуба вызывает воспаление расположенных рядом тканей, которые называются периодонтом. Если процесс носит разлитой характер, говорят о периодонтите. А при формировании гнойной полости у корней устанавливается диагноз периодонтального абсцесса.

Развитие кисты.

При периодонтите может происходить разрушение костной ткани с разрастанием грануляций и образованием среди них полости. В последующем тут возникает радикулярная (расположенная у корня) киста челюсти. Она чаще всего бывает заполнена гноем. При выявлении такого состояния врач проводит пункцию и при необходимости иссекает кисту.

Кариес, как и любое иное заболевание, намного проще лечится на ранней стадии развития. Следовательно, очень важно вовремя диагностировать начало заболевания. Современные методы диагностики кариеса позволяют выявить заболевание на самых ранних стадиях, однако для такой ранней диагностики кариеса необходима высокая квалификация лечащего врача-стоматолога. Ранняя диагностика кариеса является основным заданием стоматолога. Если вовремя удалось обнаружить кариес на стадии пятна, совсем не обязательно применять бормашину, вполне можно обойтись и реминерализацией зубной эмали и лечением без сверления зуба. Именно поэтому крайне важно, чтобы стоматолог в совершенстве владел современными методами диагностики кариеса.

Основные методы обследования зубов

Беседа с пациентом

Клиническая беседа с пациентом является этапом, с которого начинается обследование, позволяющее выявить первые признаки заболевания.

Первая беседа обычно носит ознакомительный характер, в процессе которой врач-стоматолог должен постараться наладить с пациентом как можно более тесный контакт. Уже с первой беседы с пациентом бывает ясно, как сложатся его отношения с врачом и как они будут развиваться на протяжении всего лечения. Результат собеседования зависит в равной мере как от способности врача вызывать к себе доверие благодаря грамотной постановке вопросов, его интеллигентности, так и от готовности пациента к сотрудничеству с лечащим врачом.

Начиная обследование с беседы, необходимо обращать внимание на следующие моменты:

на что жалуется пациент и чем мотивирует свое обращение к врачу-стоматологу;

что пациент знает о заболевании своих зубов и откуда получена информация об этом;

тип эмоциональной реакции на проявление болезни.

Беседа всегда начинается с выявления имеющихся у пациента на настоящий момент жалоб - как основных, так и дополнительных. В первую очередь выясняют основные проявления заболевания, которые беспокоят пациента и наиболее характерны для данной патологии. Затем более активно, в определенной последовательности выявляют дополнительные жалобы, обычно не связанные с основными, но появляющиеся вследствие какой-либо патологии. Способность врача выслушивать и проявлять сочувствие позволяют пациенту более свободно высказать свои проблемы.

Искусство задавать нужные вопросы и внимательно, не перебивая, выслушивать пациента позволяет получить необходимую и качественную информацию, которая дает возможность правильно провести обследование органов полости рта, и в частности зубов. Обычная беседа помогает наладить контакт с пациентом, уточнить жалобы, но не может заменить целенаправленного процесса формирования анамнеза.

Анамнез как процесс получения информации о пациенте и его заболеваниях является одним из основных методов клинического обследования. Анамнестические сведения собирают по определенному заранее составленному плану, а полученные данные используют в установлении диагноза и планировании лечения.

Анамнез состоит из вопросов врача и ответов пациента. Задавая пациенту наводящие вопросы, ждут от него точных, лаконичных ответов. Ответы пациента на вопросы врача-стоматолога должны письменно фиксироваться в медицинской карте.

С целью выявления заболеваний, которые могут оказывать влияние на проведение запланированных лечебных мероприятий, проводят опрос пациента с использованием специальных стандартизированных анкет, заполняемым им самим. Полноту и правильность сведений пациент удостоверяет своей подписью.

Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в стоматологическую практику программированного опроса по определенным клиническим разделам, осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для компьютерной диагностики.

Анамнез жизни пациента представляет его медицинскую биографию по основным периодам жизни. Опрос начинают с общебиографических сведений - с уточнения места рождения, регионов, в которых проживал пациент в течение своей жизни. Это дает возможность заподозрить эндемические заболевания: при избытке того или иного микроэлемента в данном регионе могут развиться патологические процессы. Так, например, при избытке фтора возникает очаг эндемического флюороза. Обязательно выясняют полноценность питания - характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушения питания.

Чем подробнее анамнез жизни, тем более понятен врачу пациент с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза, планированию лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Для этого необходимо в определенной последовательности собрать сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие пациента.

Основными разделами анамнеза жизни являются психологический, профессиональный, социальный, семейный и аллергологический анамнез.

Психологический анамнез позволяет получить от пациента сведения, касающиеся оценки его личности как сложившейся системы отношения к самому себе, болезни, недостаткам внешнего вида лица и дефектам зубов. Кроме того, психологический анамнез помогает в налаживании взаимосвязи врач - пациент.

Формирование психологического анамнеза во многом зависит от готовности пациента предоставить врачу всю необходимую информацию. Для получения достоверной информации следует стимулировать пациента к наиболее полному раскрытию своих ощущений и переживаний. Обычно это требует спокойного эмоционального состояния и доверия к врачу. Особое внимание уделяют определению личностных качеств пациента, его психоэмоциональному статусу, отношению к своему заболеванию и предполагаемым стоматологическим манипуляциям. Для этого наблюдают манеру речи, поведения пациента. Важным аспектом общения врача-стоматолога и пациента является сопоставление вербального высказывания с невербальным поведением. В структуру невербального поведения входят жесты, позы, мимика, а также экстралингвистические элементы, сопровождающие речь (интонация, тон голоса, скорость речи и т.п.).

Анализ поведения и высказывания пациента дает более полную и достоверную информацию как о личности пациента, так и о его субъективных переживаниях, связанных с заболеванием органов полости рта.

Профессиональный анамнез включает сведения о всех этапах трудовой деятельности пациента. Уточняют вид и характер деятельности пациента в настоящее время и в прошлом. Необходимо составить представление о профессиональных вредностях, оказывающих влияние на состояние органов полости рта. Важно выяснить мнение пациента о связи заболеваний зубов с теми или иными вредными факторами и влиянии их на трудоспособность.

Профессиональные вредности могут способствовать изменению цвета эмали (соли тяжелых металлов), повышенной стираемости тканей зуба (пары кислот), увеличению кариозных поражений (избыток углеводов). Следует учитывать такие профессиональные вредности, как игра на духовых инструментах, агрессивные профессии и виды спорта, которые приводят к повреждению твердых тканей зубов.

Профессиональный анамнез без резких границ переходит в социальный анамнез.

Социальный анамнез предполагает выяснение условий жизни, общественного статуса, социальной активности пациента, публичности его деятельности (политик, актер, телеведущий и др.).

Важное место занимает выявление вредных привычек, которые благоприятствуют поражению органов полости рта, и в частности зубов. Одни вредные привычки могут являться факторами риска возникновения заболеваний зубов, другие способствуют их развитию, третьи неизбежно ведут к их возникновению.

Уточняют характер вредных привычек: употребление алкоголя, наркотиков, тонизирующих или токсических веществ. Обращают внимание на привычку некоторых людей грызть твердые предметы (ручки, зубочистки, ногти и др.) или ковырять в зубах посторонними предметами (шпильки, скрепки, иголки и др.), которые могут привести к повреждению эмали.

Особое внимание уделяется курению, приводящему к существенным изменениям со стороны тканей пародонта, слизистой оболочки, а также пигментации эмали, дентина интактных и леченых зубов.

Кроме того, при регулярном употреблении курительной трубки или кальяна давление мундштука на определенные участки зубов может привести к их травматическому поражению.

Семейный анамнез позволяет собрать информацию о генетических и семейных заболеваниях органов полости рта (аномалии прикуса, развития твердых тканей зуба и др.), которые могут наблюдаться у пациента. В семейном анамнезе должны быть отражены сведения о том, когда и какими заболеваниями болели родители пациента. Собирают сведения об этническом происхождении членов семьи, так как распространенность моно- и полигенных болезней неодинакова. Сопоставляя заболевания пациента с заболеваниями его родственников, делают заключение о роли наследственности в происхождении или развития того или иного заболевания зубов.

К генетически обусловленным заболеваниям твердых тканей зубов относятся несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, наследственный опалесцирующий дентин, дисплазия дентина, одонтодисплазия и др.

Аллергологический анамнез позволяет выяснить, страдает ли сам пациент или его родственники каким-либо аллергическим заболеванием (бронхиальная астма, крапивница, аллергический ринит и др.). Выясняют, какими лекарственными препаратами и стоматологическими материалами пациент пользовался длительно и часто, поскольку при многократном и длительном их применении скорее может развиться аллергическая реакция. По возможности выясняют аллерген или предполагают его происхождение. Узнают, имеются ли у пациента заболевания, которые способствуют скрытой сенсибилизации организма.

Особого внимания заслуживают пациенты, страдающие заболеваниями аллергической природы. При необходимости их направляют на консультацию в аллергодиагностическое отделение для проведения проб на переносимость лекарственных препаратов и стоматологических материалов, в том числе анестетиков и полимеров.

Аллергологический анамнез помогает в уточнении диагноза, его следует также учитывать и при планировании лечения.

Анамнез болезни пациента посвящен возникновению и течению данного конкретного заболевания. Определяют его длительность, динамику течения, возможную причину развития, эффективность ранее проведенного лечения.

Общемедицинский анамнез должен содержать в кратком изложении данные, касающиеся соматического состояния здоровья пациента, которые позволяют минимизировать возможные риски. Врач-стоматолог получает информацию о том, какие заболевания перенес пациент, чем болен в настоящее время. Знание общемедицинских анамнестических данных позволяет определить степень влияния некоторых соматических заболеваний на состояние зубов и избрать такой метод их лечения, который не окажет отрицательного воздействия на процесс стоматологического лечения или на его конечный результат. В первую очередь обращают внимание на заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии (заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы), склонность к кровотечениям, повышенную вероятность возникновения эндокардита, на болезни, ограничивающие продолжительность лечения, состояния, вызывающие нарушения слюноотделения.

Фармакологический анамнез предполагает выявление ранее употреблявшихся (или употребляемых) пациентом лекарственных препаратов, уточнение дозы, способа применения, побочных эффектов, а также сведения об их непереносимости. Следует уточнить, в течение какого времени пациент лечился данными лекарственными препаратами, по поводу каких (в том числе сопутствующих) соматических заболеваний. Установлено, что длительный прием некоторых лекарственных препаратов может привести к развитию патологии твердых тканей зубов (тетрациклиновая гипоплазия, эрозия, некроз эмали и др.).

Учет данных фармакологического анамнеза позволяет избежать ошибочного, недостаточно эффективного или вызывающего нежелательные последствия назначения лекарственного препарата.

Стоматологический анамнез. После общемедицинского анамнеза необходимо сформировать стоматологический анамнез, заключающийся в опросе пациента с целью выяснения жалоб на какие-либо отклонения в челюстно-лицевой области. Задача врача-стоматолога заключается в построении диалога с пациентом таким образом, чтобы на основании анамнеза составить представление о патологических процессах, происходящих у того в полости рта.

Обычно опрос начинают с нейтральных вопросов, затем задают вопросы более общего характера, постепенно переходя к специальным конкретным вопросам. Наводящими вопросами стараются выяснить суть проблемы. При этом важно расспросить пациента об истории развития заболевания в хронологической последовательности, и прежде всего о самых ранних проявлениях, о течении процесса и динамике развития, а также об эффективности ранее проведенного лечения.

Пациенты могут предъявлять жалобы по поводу дефекта, деформации зубов, вызывающих функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить причину дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить его причину.

Большая часть пациентов жалуются врачу-стоматологу на поражения твердых тканей зуба и зубную боль. Врач выясняет, как давно появились жалобы и когда пациент обратил внимание на признаки поражения зуба. Если поражены сразу несколько зубов, то следует уточнить, произошло ли это одновременно или на протяжении длительного периода времени.

Частыми причинами обращения к врачу-стоматологу являются изменения цвета, величины и формы зубов. Все чаще пациенты обращаются по поводу неэстетичного внешнего вида своих зубов, стремясь повысить качество жизни. Поэтому пациенту, заинтересованному в первую очередь в эстетической составляющей лечения зубов, больше времени должно быть отведено для того, чтобы выслушать жалобы относительно неудовлетворенности и выяснить причины ее возникновения.

Следует иметь в виду, что очень часто причиной эстетической неудовлетворенности пациента являются не столько стоматологические, сколько психологические проблемы.

Целенаправленными вопросами уточняют изложенные пациентом претензии по поводу внешнего вида его зубов. Обращают внимание на характер их изложения и субъективную оценку состояния зубов.

Врач-стоматолог должен сформировать как можно более полный анамнез, включающий подробную информацию о пациенте и состоянии его полости рта, с целью установления диагноза.

В отдельных случаях последовательность при выяснении деталей общемедицинского анамнеза и специального стоматологического анамнеза может быть обратной.

Данные анамнеза субъективны, однако на их основании врач-стоматолог может составить версию, предопределяющую ход дальнейшего обследования пациента. Эти данные необходимо оценить как можно более точно, поскольку они оказывают непосредственное влияние на установление диагноза и планирование лечения.

Достоверность анамнеза оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования пациента.

Обследование зубов.

Для выявления патологических процессов и дефектов твердых тканей применяют систему визуального и тактильного обследования зубов. Визуально с помощью стоматологического зеркала и тактильно с помощью зубного зонда проводят обследование зубов и зубной дуги. Осмотр начинают с последнего зуба первого квад-ранта (от 18-го до 11-го), затем обследуют зубы второго квадранта (от 21-го до 28-го), третьего (от 38-го до 31-го) и заканчивают четвертым квадрантом (от 41-го до 48-го).

Визуальное обследование зубов является наиболее распространенным, самым доступным и простым методом диагностики заболеваний зубов. При обследовании зубов и зубной дуги следует учитывать разнообразные особенности строения зубочелюстной системы пациента, в частности форму зубной дуги. Определяют количество и положение зубов в зубной дуге, которые часто оказывают влияние на правильную окклюзию и фонетику. Обращают внимание на симметричность расположения зубов, в первую очередь фронтальных, их интеграцию в зубном ряду, состояние дистальных кромок. Следует также обратить внимание на равномерность расположения зубов, форму и величину зазоров между ними, а также уровень перекрытия кромок режущего края.

Отдельно отмечают равномерность смыкания зубов, наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем.

Уделяют внимание всем значимым изменениям, таким как состояние межзубных промежутков (открытые, слегка открытые, закрытые), укорочение, расширение или сужение зубов.

В норме зубы должны плотно прилегать друг к другу и благодаря контактным пунктам создавать единую гнатодинамическую систему.

Визуальное обследование зубов позволяет диагностировать видимые невооруженным глазом кариозные и другие дефекты твердых тканей на начальных стадиях их развития, определить степень тяжести и активность патологического процесса. Опытные врачи-стоматологи способны визуально различить даже незначительные изменения состояния твердых тканей зубов.

С помощью стоматологического зеркала осматривают плохо доступные поверхности зуба, направляя пучок света в нужный участок. Структура поверхности и цвет эмали могут маскироваться зубным налетом, который особенно легко и быстро образуется при плохом гигиеническом уходе за полостью рта. Поэтому при осмотре зубы должны быть чистыми, без зубного налета и сухими, для чего следует провести необходимые гигиенические мероприятия и осушить поверхность зубов потоком воздуха. Такая процедура повышает эффективность визуального обследования и вероятность обнаружения дефектов твердых тканей зубов.

Обычно поражения эмали становятся видимыми только после потери около половины объема минеральных компонентов. Наличие пятен определенного цвета и контуров, отсутствие блеска могут указывать на кариозное или иное поражение эмали. При определенной степени деминерализации в поверхностных слоях эмали появляются микропоры, которые приводят к нарушению однородности структуры и изменению ее оптических свойств. В результате этих изменений возникает матовый оттенок участка зуба, эмаль становится непрозрачной. Особенно четко это проявляется при высушивании эмали струей воздуха, поскольку испарение зубной жидкости обусловливает усиление непрозрачности участка гипокальцинации.

Наличие локализованных дефектов серого цвета является признаком кариозного поражения дентина.

Начальные стадии кариеса, а также кариозные дефекты в фиссурах или в области межзубного пространства, как правило, визуально не всегда выявляются.

Возможность визуально фиксировать начальные стадии кариозного процесса зависит от квалификации и профессионализма стоматолога, а также инструментов, которые он использует.

Инструментальные методы визуального обследования зубов предполагают использование средств оптического увеличения (дентальный микроскоп, бинокулярные очки, лупа, фото- и видеокамера и др.). Они позволяют провести более точную диагностику заболеваний твердых тканей зуба или уточнить диагноз при изменении цвета труднодоступных участков зубов. Средства оптического увеличения существенно повышают точность диагностики скрытого кариеса. С помощью дентального микроскопа облегчается выявление ранних признаков кариеса - деминерализации, клинически проявляющейся потерей блеска, меловидным оттенком, а затем и белым пятном. Дентальный микроскоп, соединенный с цифровыми фото- и видеокамерами, позволяет фиксировать изображение во время обследования и лечения.

Видеоисследование зубов проводят с помощью фото- или видео-аппаратуры, снимая сектор за сектором, предварительно высушив зубы воздухом. Во время видеоисследования обращают внимание на наличие кариозных и прочих дефектов твердых тканей, ошибки либо осложнения предыдущего лечения зуба, дефекты гигиены полости рта. Выявляют возможные дефекты в ямках и фиссурах, которые бывает трудно обнаружить не только при визуальном, но даже при инструментальном обследовании. Большим преимуществом видео- и фотосъемки является и то, что при этих видах обследования визуализируется клиническая картина, которую нельзя получить при обычном осмотре даже при помощи средств оптического увеличения.

Полученное таким образом изображение переносят на экран монитора и анализируют с помощью компьютерной программы, позволяющей увеличивать и детально исследовать необходимый участок.

Интраоральная камера способна выполнять функцию микроскопа, увеличивая изображение в несколько раз: она помогает увидеть любые, даже самые незначительные изменения поверхности зубов, пломб и реставрационных конструкций. Видеосъемка с помощью интраоральной видеокамеры дает возможность зафиксировать наличие пигментаций, микротрещин, эрозий. Интраоральная камера, оснащенная светодиодами, позволяет просвечивать и фотографировать скрытые дефекты твердых тканей зубов. С ее помощью можно сделать снимки, по которым затем по измененному цвету твердых тканей становится возможным диагностировать кариозный процесс. Интраоральная камера дает возможность программной обработки снимков зубного ряда или снимков зубов крупным планом и их сохранения.

В настоящее время для диагностики кариеса, особенно скрытого, применяют стоматологические диагностические видеосистемы на основе цифровых технологий (SoproLife "Acteon"). Видеосистема объединяет в себе LED-интраоральную цифровую видеокамеру с эффектом флюоресценции, сенсоры, компьютер с процессором, программное обеспечение и монитор. В комплект входит также специальная насадка, которая фиксируется на видеокамере спереди и препятствует прохождению дневного света, способного исказить результаты обследования. Видеосистемы позволяют с большой разрешающей способностью детально обследовать твердые ткани зуба и передавать изображение обследуемых участков на видеомонитор компьютера. Они обеспечивают 30--100-кратное увеличение изображения зуба на мониторе в режиме дневного света и флюоресценции.

При воздействии на зуб синим или ультрафиолетовым светом видеокамера фиксирует флюоресценцию его твердых тканей. Глубина проникновения света в ткани зуба достигает 3 мм. Интактную эмаль и интактный дентин можно легко отличить от пораженных кариесом твердых тканей зуба благодаря различию в их собственной флюоресценции. Дентин и эмаль интактных зубов излучают светло-зеленый свет. Если свет попадает на кариозные ткани, где имеются продукты жизнедеятельности кариесогенных бактерий, то образуется красное свечение. Благодаря такому эффекту и на экране монитора, и в полости рта пациента легко различить, где находится интактная, а где - инфицированная кариозная ткань: зеленый цвет - здоровая ткань, красный - инфицированная. По цвету свечения тканей зуба можно диагностировать различные формы кариеса.

Методы видеоисследования позволяют в 2 раза увеличить долю выявляемых кариозных дефектов, особенно скрытых. Кроме этого, видеосистемы дают возможность пациенту участвовать в обсуждении клинической картины до и в процессе лечения зубов.

Тактильное обследование зубов с помощью стоматологического зонда - один из самых старых и проверенных способов.

Зондирование зубов позволяет определить следующие отклонения от нормы:

-наличие дефекта твердых тканей

-глубину дефекта

-плотность эмали и дентина

-наличие размягченного дентина

-наличие нависающих краев эмали

-болевую реакцию

При зондировании исследуют каждую поверхность коронки зуба. Это позволяет составить суждение о состоянии эмали и выявить на ней дефекты. Зондирование эмали следует проводить аккуратно, пальцевое давление на зонд должно быть минимальным.

Поверхность эмали интактного зуба гладкая, с выраженным блеском. Если целостность ее не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. Как правило, обнаружить дефект эмали на открытой поверхности зуба, даже если он небольшого размера, не вызывает для опытного врача-стоматолога больших затруднений. Единственное, что для этого требуется, - хорошее освещение, острый зонд и внимательность при осмотре.

При некариозных поражениях зубов поверхность эмали плотная, шероховатая, бугристая, могут быть углубления, бороздки, повышенное стирание эмали и дентина.

При наличии дефектов кариозного происхождения выявляется шероховатость, эмаль и дентин могут быть разрушены с образованием полости, зонд фиксируется в образовавшихся дефектах.

Зондирование дает возможность судить о состоянии краев, глубине, плотности дна и стенок дефекта. Его проводят без усилия, особенно при исследовании дна кариозной полости. Тщательному зондированию должны также подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе "пломба--зуб" указывает на возникновение вторичного кариеса.

Особое внимание уделяют обследованию участков зубов, имеющих сложный рельеф. Внимательно проверяют все углубления, фиссуры, ямки, пигментированные участки и т.д. Тщательно осматривают поверхности соприкосновения зубов.

Состояние окклюзионной поверхности зубов оценивают по следующим клиническим признакам:

доступность фиссуры для визуального осмотра - открытая или закрытая;

глубина фиссуры (неглубокая - менее 1 мм, глубокая - более yy1 мм);

наличие пигментации;

наличие матовости;

Форма кариозных дефектов, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает истинные размеры и объем дефекта при традиционном зондировании. Узкий просвет фиссуры препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь как бы застревание инструмента при обследовании окклюзионной поверхности зуба.

Обнаружить кариозный дефект в области фиссур и элементов естественного рельефа гораздо сложнее, так как стенки фиссур остаются скрытыми для осмотра. Использование эффекта "застревания" зонда в качестве единственного диагностического критерия кариеса фиссур ненадежно. Зонды могут фиксироваться и в интактных, но глубоких фиссурах, и диагноз будет неточным. Кроме того, зонд может повредить поверхность эмали, если его с усилием вводить в фиссуру для оценки эффекта "застревания".

Широкое применение фторидов снизило распространенность открытых поверхностных кариозных дефектов, однако под интактной поверхностью эмали кариозный процесс медленно развивается, продвигается вглубь, оставаясь незамеченным. Фториды способствуют укреплению наружного поверхностного слоя эмали, и при обследовании не всегда удается обнаружить очаг деструкции, в то время как дентин в этой зоне разрушается, что приводит к образованию большой кариозной полости. До половины моляров - в зависимости от возраста пациента могут быть поражены скрытым кариесом фиссур. Поэтому рекомендуется проводить более внимательный осмотр фиссур и слепых ямок.

Тактильный способ диагностики с помощью зонда далеко не так безопасен, как может показаться на первый взгляд. Поверхность деминерализованной эмали очень легко повредить даже при небольшом давлении кончика зонда. Такие дефекты на поверхности эмали образуются достаточно часто, особенно после форсированного зондирования, и приводят к серьезным последствиям: базовый каркас эмали разрушается, и ее реминерализация становится невозможной. Поэтому зондирование рекомендуется использовать для обследования только хорошо видимых дефектов.

К сожалению, и визуальный, и тактильный способы обследования зубов недостаточно объективны, поскольку базируются в основном на субъективных ощущениях врача-стоматолога. Они сильно зависят от таких факторов, как острота зрения и тактильная чувствительность врача-стоматолога. Обычно при визуальном и тактильном способах обследования выявляется не более одной трети кариозных дефектов.

Наиболее эффективным является сочетание нескольких диагностических методов. При этом все инструментальные методы диагностики являются лишь дополнением к визуальному и тактильному обследованию.

В арсенале врачей-стоматологов до сих пор нет достаточного выбора диагностических тестов с адекватной чувствительностью, позволяющих обнаружить поражения твердых тканей зубов на самых ранних стадиях их развития. Вследствие этого патологический процесс в твердых тканях зубов выявляется со значительным опозданием, и врач-стоматолог вынужден прибегать к инвазивным методам исследования.

Диагностическое препарирование - инвазивный метод исследования, предполагающий минимальное иссечение пораженных твердых тканей с целью создания условий для более полного визуального и тактильного осмотра кариозной полости. Обычно его применяют при скрытых, труднодоступных кариозных дефектах, когда надежнее провести более активную диагностику.

В области фиссур проводят так называемую диагностическую фиссуротомию. Для этого применяют твердосплавные фиссурные боры малого размера или специально разработанный фирмой "SS White Bur Inc" набор боров "Fissurotomy" - Original, Micro NTF и Micro STF, а также ультразвуковые инструменты со сферической или полусферической формой рабочей части ("Excavus" и "Perfect margin"). Диагностическое препарирование является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой.

Перкуссия зубов применяется для определения состояния периодонта. Если в периодонте нет очага воспаления, то вертикальная перкуссия безболезненна, при наличии воспалительного очага болевая реакция положительна.

Удары по зубу должны быть равномерными и легкими. Перкуссию начинают с интактных зубов, чтобы не спровоцировать болевой реакции и позволить пациенту сравнить свои ощущения в интактном и больном зубах.

Пальпация зубов позволяет определить их подвижность путем раскачивания. Различают три степени подвижности:

I - смещение зубов в вестибулярном направлении;

II - смещение зубов в вестибулярном и боковом направлении;

III - смещение зубов по оси (в вертикальном направлении).

Дополнительные методы обследования зубов

Витальное окрашивание твердых тканей зубов предполагает применение детекторов кариеса - 0,5% раствора основного фуксина, 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле, 1% раствора метиленового синего и 0,1% раствора метиленового красного. Применяют такие препараты, как "Caries Marker" (Voco), "Caries Detektor" (H&M), "Seek"(Ultradent), "Колортест" (BладMиBa) и др.

Для выполнения витального окрашивания на поверхность зуба после тщательной очистки его от налета, высушивания и изоляции от слюны наносят тампон с раствором одного из красителей. Через 2--3 мин тампон удаляют, избыток красителя снимают, а полость рта прополаскивают водой.

В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов деминерализации появляется оттенок красителя определенного цвета, различной интенсивности в зависимости от степени поражения. Метод витального окрашивания твердых тканей зуба красителем относится к наиболее доступным и экономичным способам диагностики ранних форм кариеса. При этом методе можно достаточно точно оценить степень деминерализации эмали с использованием 10- или 12-польной цветовой диагностической шкалы, что позволяет отразить степень окрашивания в процентах или относительных цифрах. Чем сильнее окрашивание тканей зуба, тем тяжелее степень деминерализации.

Термометрическое обследование зубов используют для определения реакции тканей зуба на действие термических раздражителей, а также жизнеспособности пульпы. Для этого на высушенную поверхность зуба накладывают ватный тампон, охлажденный эфиром или водой после таяния льда, или горячую гуттаперчу. В настоящее время рекомендуют использовать специальные хладоагенты (например, Coolan), направляя струю из спрея на испытуемый зуб. Если от горячего или холодного возникает боль, но в течение нескольких секунд после удаления раздражителя проходит, то это нормальная реакция пульпы. Если же боль прекращается через 10--15 с и позже, это говорит о гиперемии пульпы или обратимом ее воспалении. Сильная продолжительная боль указывает на необратимый процесс в пульпе.

Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуру ниже +5…+10°С и выше +55...+60°С.

Электрометрическое обследование зубов основано на сравнении электрического сопротивления тканей зуба в норме и патологии и требует наличия специальных измерительных приборов. Для определения электровозбудимости зуба используются аппараты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющие точно определить пороговую силу тока. Для выявления начального кариозного процесса используется прибор "СТИЛ".

В норме показатель порогового возбуждения пульпы составляет 2--6 мкА. Снижение возбудимости до 20--40 мкА свидетельствует о наличии в пульпе воспалительного процесса. Реакция пульпы на ток силой 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, 100 мкА - некроз всей пульпы.

Применение этого метода противопоказано в отношении пациентов с электростимулятором ритма сердца.

Фиброоптическая трансиллюминация - метод, основанный на разнице коэффицента преломления света в здоровых и пораженных тканях зуба вследствие их различной пористости. Твердые ткани зуба просвечивают "холодным" светом через волоконную оптику от источника света в виде специального прибора. Оптимальным считается использование для трансиллюминации приборов, дающих оранжевый свет, хотя для этих целей можно пользоваться и голубым светом обычной фотополимеризационной лампы.

Источник света должен располагаться со стороны небной или язычной поверхности зуба, в точке ниже аппроксимального контакта. Особое внимание следует обращать на ориентацию потока излучения по отношению к освещаемой поверхности (аппроксимальной или окклюзионной). Исследование следует проводить при выключенном внешнем освещении, что значительно повышает цветовой контраст.

При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При поражении твердых тканей зуба отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности просвечиваемых тканей.

Метод позволяет обнаружить участки деминерализации эмали и дентина, признаки поражения кариесом, в том числе и скрытые кариозные полости. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крупинок различных размеров - от точечных до величины просяного зерна и больше, с неровными краями от светлого до темного цвета.

В зависимости от локализации очага кариеса изменяется трансиллюминационная картина. При фиссурном кариесе в полученном изображении выявляется темная расплывчатая тень, интенсивность которой зависит от выраженности фиссур - при глубоких фиссурах тень более темная. На аппроксимальных поверхностях участки поражения имеют вид характерных тенеобразований в форме полусфер коричневого цвета, четко отграниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечно-язычной (небной) поверхностях, а также на буграх жевательных зубов очаги поражения - в виде незначительных по размерам затемнений, вырисовывающихся на светлом фоне интактных твердых тканей.

Наиболее эффективно использование данного метода при обследовании фронтальных зубов.

Результаты обследования интерпретируют следующим образом:

отсутствие тени - интактная поверхность; тень в эмали - начальный или поверхностный кариес;

тень в эмали и дентине - средний или глубокий кариес.

Метод трансиллюминации позволяет определить только величину дефектов, но не их глубину. Наличие налета или изменение цвета поверхностных слоев эмали может сильно исказить результаты трансиллюминационного исследования.

Цифровая трансиллюминация позволяет провести не только диагностику кариеса, но и наглядно продемонстрировать полученный результат на дисплее компьютера. После отсвечивания зуба источником света информация с помощью сенсорного чипа передается на компьютер, который в режиме реального времени формирует соответствующее цифровое изображение и анализирует полученную картину.

Цифровая трансиллюминация позволяет проводить двустороннее обследование зубов как со щечной, так и с оральной поверхности, что значительно повышает точность диагностики. Этот метод позволяет выявить кариозные дефекты, участки декальцинированных тканей (поверхностные, окклюзионные, аппроксимальные), а также трещины и дефекты реставрации.

С помощью трансиллюминации кариес фронтальных зубов можно диагностировать в 70% случаев, а боковых - в 30%.

Люминесцентная диагностика - метод, основанный на способности твердых тканей зубов под воздействием УФ-лучей изменять свой первоначальный цвет; используется для диагностики начального кариеса и определения состояния краевого прилегания пломб.

Твердые ткани зуба под влиянием ультрафиолетовых лучей приобретают способность к люминесценции. В норме эмаль и дентин дают сине-голубое свечение. Неизмененный дентин имеет более выраженный, чем в эмали, голубой оттенок.

В зависимости от выраженности кариозного процесса изменяется интенсивность люминесценции. В участках деминерализации эмали и дентина интенсивность свечения увеличивается.

В целях усиления эффекта люминесценции обследуемые ткани можно предварительно обработать флюоресцентными веществами, например флюоресцином, флюорхромом, трипафлавином и др. Метод используется для диагностики начального кариеса и определения состояния краевого прилегания пломб.

Оптическая флюоресцентная диагностика (QLF) - метод, позволяющий провести количественную оценку потери твердых тканей зуба; основан на возникновении собственного свечения тканей зуба под действием голубого света с определенной длиной волны.

В этих целях используется светоизлучающая система для диагностики кариеса Vista Proof и Vista Cam IX (Dыrr Dental). Система состоит из ксеноновой газоразрядной лампы, оборудованной оптическим фильтром для генерации голубого света. Световой поток направляют через жидконаполненный световод на зуб. После сканирования изображение флюоресцирующего зуба через высокочастотный фильтр передается на цифровую видеокамеру, с которой поступает на компьютер, где преобразовывается в виртуальное изображение и анализируется с помощью специально разработанной программы.

Кариозные дефекты в зависимости от глубины окрашиваются в красный, оранжевый или желтый цвет. Информативность метода составляет около 80%.

С помощью функции визуализации бактериального налета можно наглядно продемонстрировать пациенту состояние гигиены полости рта и повысить его мотивацию к выполнению соответствующих гигиенических рекомендаций.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - метод получения оптического изображения микроструктур твердых тканей зуба. Технические характеристики ОКТ позволяют диагностировать ранние формы кариозных и некариозных поражений зубов различной локализации.

Эмаль зуба обладает выраженными двулучепреломляющими свойствами. Это позволяет с помощью полярочувствительной оптической когерентной томографии получить дополнительную информацию о состоянии эмали.

Двулучепреломление и деполяризующие свойства здоровой и кариозной эмали различны даже на ранних стадиях поражения.

Визуализация методом ОКТ подповерхностных изменений эмали повышает качество диагностики кариеса.

Лазерная флюоресцентная диагностика - метод, основанный на эффекте флюоресценции твердых тканей зубов при облучении их лазерным светом. Для проведения лазерной флюоресцентной диагностики используются аппарат "DIAGNOdent" (KaVo) и более удобный для работы компактный аппарат "DIAGNОdent Pen" (КaVo). Аппарат оснащен лазером, работающим на определенной длине волны (655 нм) видимого спектра, и флюоресцентным детектором.

Импульсный поток света, направленный на поверхность зуба, проникает внутрь на глубину примерно 1 мм, а частично отражается. Пораженные кариозным процессом ткани зуба и бактерии при попадании на них излучения флюоресцируют, т.е. начинают излучать световые волны другой длины (680 нм). Специальное оптическое волокно, установленное на поверхности зуба, регистрирует интенсивность флюоресценции твердых тканей зуба, которые испускают невидимое невооруженным глазом излучение. Данные затем анализируются электронной системой аппарата. Выявление очагов кариозного поражения основано на том, что в пораженных участках происходит изменение оптических свойств тканей зуба. Чувствительность метода значительно увеличивается после нанесения флюоресцирующего маркера. Флюоресцентное свечение хромофора, который является маркером, позволяет определить очаги деминерализации твердых тканей зуба на глубине 5--6 мкм.

На дисплее аппарата видно четкое изображение деминерализованных участков твердых тканей зуба, по оттенку свечения которых можно диагностировать кариес (поверхностный, средний или глубокий), а также провести дифференциальную диагностику. С помощью программного обеспечения аппарата "DIAGNOdent" возможна цифровая интерпретация интенсивности свечения с определением индексной оценки.

Степень очаговой деминерализации отражается в виде цифровых показателей на дисплее аппарата, которые изменяются в зависимости от оптических свойств и глубины поражения твердых тканей зуба. Аппарат снабжен звуковым сигналом, по изменяющемуся тону которого можно определить локализацию наибольшей флюоресценции.

Интенсивность флюоресценции оценивается в относительных единицах в диапазоне от 0 до 99. Цифровые показатели аппарата в диапазоне от 0 до 15 соответствуют нормальной структуре эмали, от 16 до 30 - кариесу эмали (16--20 - начальному, 21--30 - поверхностному), от 31 до 99 - кариесу дентина. Если определяемое значение превышает 99 единиц, раздается предупредительный сигнал.

Для унифицирования интерпретации данных о кариозном процессе существуют соответствующие пределы шкалы для аппарата "DIAGNOdent":

предел I - цифровые показатели от 0 до 15; нет необходимости в проведении профилактических мероприятий;

предел II - цифровые показатели от 16 до 20; необходимо проведение индивидуальных профилактических мероприятий;

предел III - цифровые показатели от 21 до 30; необходимо проведение профессиональных профилактических мероприятий или минимально инвазивного вмешательства в зависимости от степени кариесрезистентности зубов;

предел IV - цифровые показатели более 30; необходимо оперативное вмешательство и проведение профессиональных профилактических мероприятий.

Результаты лазерной флюоресцентной диагностики зависят от состояния поверхности зуба. На точность измерения отрицательно влияют зубные отложения, область гипоминерализации, остатки зубной пасты, выраженные очаги изменения цвета. Поэтому зубы перед исследованием следует тщательно очистить.

Метод позволяет оценивать состояние твердых тканей зуба, недоступных при визуальном и тактильном обследовании, - диагностировать скрытый фиссурный и аппроксимальный кариес, рецидивирующий кариес по краю пломбы, а также выявлять и контролировать динамику очагов деминерализации эмали. Лазерное флюоресцентное обследование не вызывает неприятных ощущений у пациента. Его информативность значительно больше, чем при традиционном визуальном обследовании, и составляет около 90%.

Рентгенологическое обследование зубов. Многообразие рентгеновских методов исследования требует от врача-стоматолога умения выбрать способ, обеспечивающий получение максимальной информации в отношении обследуемого пациента.

Для рентгенографического исследования твердых тканей зубов применяют традиционные методы, радиовизиографию, панорамную рентгенографию и ортопантомографию. Традиционный метод наиболее простой, но менее безопасный в отношении лучевой нагрузки. При его использовании изображение фиксируется на пленке.

При радиовизиографии используются рентгеновские аппараты с беспленочной системой визуального контроля. Радиовизиография превосходит традиционную рентгенографию по скорости и качеству получения изображения, а также снижению лучевой нагрузки. Компьютерная радиовизиография с цифровой обработкой снимков и денситометрическим анализом дает возможность манипулировать полученным изображением, улучшая его качество.

Панорамная рентгенография позволяет одновременно на одном снимке получить развернутое изображение всего зубного ряда как верхней, так и нижней челюсти, что дает достаточно большой объем информации.

В основе ортопантомографии лежит томографический эффект, позволяющий получить развернутое изображение верхней и нижней челюсти и оценить состояние верхнего и нижнего зубных рядов. При первичном обследовании пациента рекомендуется обязательно сделать диагностическую ортопантомограмму либо прикусные рентгенограммы.

Повторное рентгенографическое обследование рекомендуют проводить через 12--24 мес в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

При анализе рентгенограмм зубов различают следующие рентгенологические признаки дефектов твердых тканей:

рентгенопрозрачность во внешней половине слоя эмали означает нулевую вероятность существования дефекта;

рентгенопрозрачность во внутренней половине слоя эмали - вероятность существования дефекта составляет 10,5%;

рентгенопрозрачность во внешней половине слоя дентина - вероятность существования дефекта 40,9%;

рентгенопрозрачность во внутренней половине слоя дентина - вероятность существования дефекта 100%.

Кариозные дефекты выявляются на рентгенограммах лишь в случаях, когда твердые ткани зуба в зоне поражения теряют не менее 1/3 состава минералов.

По степени деструкции твердых тканей зубов выделяют несколько типов рентгенологически определяемых кариозных дефектов:

С 1 - кариозный дефект располагается только в пределах эмали и занимает не более половины ее слоя;

С 2 - кариозный дефект поражает слой эмали более чем на половину ширины, но не доходит до эмалево-дентинной границы;

С 3 - кариозный дефект, при котором поражение занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости коронки;

С 4 - кариозный дефект захватывает слой дентина больше чем на половину его ширины, но не сообщается с полостью коронки. На окклюзионной поверхности зубов кариозные дефекты типа С 3 и С 4 рентгенологически определяются не всегда, чему мешает большая толщина слоя эмали.

При описании рентгенограмм зубов целесообразно использовать именно эту классификацию кариозных дефектов.

Кариозные поражения эмали, как правило, на рентгенограмме определяются не всегда, так как маскируются тенью соседних неповрежденных участков эмали, имеющей высокую рентгеноконтрастность. Кариозные поражения дентина на рентгенограмме выглядят как участки просветления в соответствующей области коронки. При среднем и глубоком кариесе, когда в процесс вовлекается дентин, кариозный дефект имеет округлую или неправильную форму, неровные, зазубренные контуры. Часто выявляется несоответствие между размером дефекта в эмали и распространенным поражением дентина. Вторичный кариес представлен дефектом с нечеткими, неровными, подрытыми контурами. Рентгенологически это выражается в уменьшении размеров дефекта коронки.

Рентгенологический метод может быть полезен и в определении глубины кариозных дефектов, особенно в тех случаях, когда возникают затруднения, в частности при локализации процесса в фиссурах.

Обычно в стоматологической практике к рентгенографическому обследованию прибегают при подозрении на образование дефекта на аппроксимальной поверхности зуба и тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию.