В ортопедической стоматологии вопрос адаптации имеет относительно узкое значение - привыкание больного к зубному протезу.

Решение вопросов по адаптации пациентов к съемным зубным протезам интересует врачей-стоматологов уже несколько десятилетий. Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов является очень трудной, и не всегда приводит к положительным результатам. Проблемы, связанные с адаптацией, имеют много различных аспектов, часть которых до сих пор остаются не изученными. Глубокое изучение адаптации требует анализа всех влияющих на пациента факторов, с самого начала ортопедического лечения и до достижения успеха.

В процессе адаптации включаются высшие механизмы нервной деятельности, которые в свое время были описаны И.П. Павловым. Когда возбуждение от рецепторов достигает сферы сознания, и от того, насколько динамичны и уравновешенны нервные процессы пациента, зависят как быстрота выработки торможения, так и формирование новых условно-рефлекторных связей. Поэтому привыкание к первичному съемному протезированию занимает столь продолжительный период времени (от 20 до 40 дней). За этот период времени проходит чувство инородного тела во рту, снижается слюноотделение, рвотный рефлекс становится менее выраженным, или вовсе пропадает, восстанавливается дикция и появляется возможность пережевывания пищи. Также пациенты начинают воспринимать протез как собственные зубы и испытывают дискомфорт без него. (Лебеденко И.Ю., 2016)

Повторная выработка торможения на идентичные условные раздражители происходит значительно быстрее и легче, чем в первый раз. Это объясняет ускоренную адаптацию у повторно протезирующихся пациентов, которая в среднем достигает 7-10 дней.

Курляндскии? В.Ю. (1962) выделил три фазы адаптации к зубным протезам:

Первая фаза (фаза раздражения) возникает на первые сутки использования съемного протеза и сопровождается:

1) Усиленным слюноотделением.

2) Нарушением речи.

3) Невозможностью приема пищи.

4) Защитным рвотным рефлексом.

· Рвотный рефлекс появляется вследствие раздражения рецепторов СОПР. Также причиной рвотного рефлекса может служить удлиненный дистальный край протеза, который является раздражителем мягкого неба. Для устранения данной проблемы врач осуществляет укорочение задней части протеза.

· Нередко встречается нарушение разговорной речи (как правило, при протезировании на верхней челюсти). Причиной этого является нарушение артикуляционных пунктов и изменение рельефа неба (вследствие перекрытия протезом), что ограничивает движение языка. Также нарушение речевой функции возможно при неправильном конструировании протеза. Важную роль играет проведение речевых проб при снятии оттисков, а также правильный выбор формы зубов и их постановка. После сдачи протеза, для восстановления речевой функции пациенту рекомендуется чаще разговаривать, акцентировать внимание на сложных словосочетаниях и звуках, повторяя их до тех пор, пока речь не станет чистой. Наибольшие трудности пациенты испытывают при произношении звуков «с» и «з».

· Болевые ощущения при приеме пищи обусловлены неточностью изготовления протеза, а также наличием костных выступов. Боль вынуждает пациентов отказываться от приема пищи и негативно сказывается на адаптации. После 1-2 коррекций съемного протеза обычно интенсивность болевых ощущений снижается.

· Утрата вкусовой и температурной чувствительности объясняется полным перекрытием рецепторов неба. Пациентам рекомендуется не принимать очень горячую пищу и напитки, чтобы предотвратить ожоги СОПР. (Аболмасов, и др., 2013)

Вторая фаза (частичного торможения) характеризуется улучшением речевой функции, появляется возможность пережевывания пищи, снижается выделение слюны и выраженность рвотного рефлекса. Продолжительность данной фазы - с первых по пятые сутки.

Третья фаза (фаза полного торможения). Происходит постепенное привыкание к съемным протезам, и пациент перестает ощущать наличие протеза в полости рта. Данная фаза начинается с 5 суток и продолжается до месяца.

Наибольшие трудности при адаптации к съемным протезам возникают у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями (сахарный диабет), а также у пациентов с высокой степенью атрофии костной ткани и наличием экзостозов. У таких пациентов длительность адаптации увеличивается в несколько раз.

Жолудев С.Е. на основании проведенных исследований пришел к выводу, что на процесс адаптации значительное влияние оказывает тщательное соблюдение технологии изготовления зубного протеза, его хранения и гигиенического ухода. Применение адгезивных средств, особенно на начальных этапах, позволяет адаптироваться большинству пациентов. К аналогичному выводу пришли В.В. Карасёва, Л.Я. Кусевицкий.

(Верховский, 2015)

Целью врача в процессе адаптации является не только коррекция съемного протеза, но и оценка качества протезирования в целом. Результат ортопедического лечения можно считать положительным, если:

· полностью восстановилась речевая функция;

· отсутствуют болевые ощущения;

· появилась возможность принимать пищу;

· отсутствует рвотный рефлекс при использовании протезов;

· нормализовалась фиксация и стабилизация протеза.

Наиболее объективными методами оценки эффективности протезов в функциональном отношении являются мастикациография, аудиография и жевательные пробы.

Эксперименты, проведенные на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, показали, что фиксация полных съемных протезов на 7--8-и? день пользования становится оптимальной . Как правило, к этому времени проводится 2--3 коррекции. (Воронов, и др., 2006)

Спустя месяц использования жевательная эффективность достигает максимальных значений и продолжается до одного года.

Время использования современных съемных протезов достигает 3--4 лет. В дальнейшем происходит снижение жевательной эффективности, увеличение время пережевывания пищи и нарушение фиксации. Причиной этого является атрофия костной ткани и, как следствие несоответствие базиса съемного протеза и протезного ложа. Также со временем происходит стираемость пластмассовых зубов. Отсрочить изготовление нового протеза в таком случае поможет только перебазировка, которая в ряде случаев не дает положительного эффекта.

(Воронов, и др., 2006)

1.2.1 Психологическая адаптация

Полное отсутствие зубов вынуждает людей чувствовать себя неполноценными и оставляет след на психологическом состоянии. Особенно тяжело утрату зубов переносит женская половина населения. Впоследствии они перестают улыбаться, испытывают стеснение, а публичные люди и вовсе уходят в тень и задумываются о смене профессии.

Н.В. Калинина считает, что установление контакта с пациентом является одним из важнейших этапов протезирования. Очень важно уметь выслушать пациента, учесть в работе все его пожелания, предложить несколько вариантов протезирования, настроить пациента на совместную работу для получения результата. Несомненно, отсутствие доверия приводит к негативным последствиям лечения. Существует множество случаев, когда пациенты отказывались от пользования качественными зубными протезами, вследствие неправильной психологической подготовки. Это обосновывает важность эмоционального настроя больного. Психологическая подготовка включает в себя применение последовательных приемов воздействия и установления контакта, приводящих к успешному лечению. Однако не существует единых стандартов подготовки пациента к ортопедическому лечению, так как план лечения должен составляться в зависимости от психологических особенностей людей.

Автор Танрыкулиев П.Т. отмечает, что настрой пациента на ортопедическое лечение во многом зависит от его психологического типа. Чтобы оптимально подобрать план лечения, врач-ортопед должен уметь их различать.

Наиболее благоприятны условия для протезирования - у пациентов с уравновешенной психикой (сангвиники). Они всегда спокойны, оптимистичны, не теряют самообладания в критическом положении, расположены к врачу и с удовольствием выполняют все его назначения. Разговор с пациентом, имеющим нормальный психологический статус, о предстоящих трудностях при адаптации к протезам и методах их решения приводят к отличным результатам. Сангвиники с легкостью преодолевают все трудности на пути к хорошему результату протезирования.

Значительную часть пациентов составляют флегматики. Это медлительные люди, которые нуждаются в более длительной? подготовке. При работе с такими людьми важно внушить им, что успех в использовании протезов будет зависеть от старания, терпения и силы воли, направленных на преодоление ощущении?, связанных с наличием протеза во рту. Залогом успеха в протезировании таких людей является также максимально качественное изготовление протезов.

Холерики гораздо хуже переносят адаптацию к съемному протезированию. Всему виной перевозбужденная нервная система. Такие пациенты вспыльчивы, негативно настроенные и не сдержаны. Во время протезирования холериков врач должен быть бдителен и осторожен. Важно осведомить таких пациентов обо всех проблемах протезирования, с которыми он может столкнуться.

Самые большие трудности, с которыми может столкнуться ортопед -это протезирование меланхоликов. Они не желают участвовать в процессе протезирования, не переживают по поводу отсутствия зубов. Их не волнует внешний вид и состояние полости рта. Пациенты, имеющие такой психологический тип, приходят к стоматологу по совету друзей и близких.

Таким образом, только проведя определенную психологическую подготовку больных, можно рассчитывать на благоприятные результаты ортопедического лечения. (Воронов, и др., 2006)

К сожалению, не всегда удается воздействовать на пациента с помощью общения. Некоторым пациентам не удается побороть стресс, несмотря на все старания. При неэффективности психологической подготовки существует фармакологическое решение вопроса.

Для коррекции психоэмоционального состояния и ускорения адаптации к съемным протезам чаще всего применяются ЛС, направленные на снижение уровня тревожности и борьбу со стрессом. Безопасность стоматологической реабилитации пациента напрямую зависит от его психологического комфорта.

Стресс является неспецифической реакцией человека на запредельное психологическое и физическое влияние, действие которого направлено на адаптацию к этому воздействию. Большая половина населения испытывает страх, тревогу и нервное напряжение при посещении врача стоматолога. Это связано с тем, что большинство манипуляций в стоматологическом кабинете сопровождается болевыми ощущениями. Более 5% населения испытывают сильнейшую боязнь перед оперативным вмешательством и около 30% подвержены сильному и умеренному страху. Это приводит к психоэмоциональному стрессу, который во время манипуляции врача может повлечь за собой изменение частоты дыхания, сердцебиения, состава крови, увеличение потоотделения и проявления соматических заболеваний, ранее находившихся в ремиссии. Как следствие процессы адаптации будут замедляться.

Для улучшения психологического статуса пациента в стоматологии применяются препараты производных бензодиазепина, способные подавлять тревогу, беспокойство, эмоциональное напряжение. Однако к негативным последствиям применения таких препаратов можно отнести снотворное, седативное и миорелаксирующее действие, которые приводят к снижению внимания, концентрации, появляется усталость, которая, в свою очередь снижает работоспособность. Также к отрицательным свойствам данной фармацевтической группы относится привыкание к препарату, что ограничивает длительность применения. Еще для приобретения бензодиазепинов требуется рецепт, поэтому данные ЛС применяются крайне редко для пациентов с наивысшей степенью тревожности и беспокойства.

Альтернативным средством, вытеснившим бензодиазепины из использования в стоматологической практике, стал препарат анксиолитик «Афобазол» из группы транквилизаторов и гомеопатический препарат «Адреналин С30». Оценка эффективности данных препаратов проводилась по критериям Спилберга, которая доказала эффективное снижение ситуационной тревожности, улучшение гемодинамики и снижение уровня катехоламинов.

Сегодня, «Афобазол» является одним из самых перспективных ЛС российского производства и активно набирает популярность на рынке. Миорелаксирующее действие у данного препарата не зафиксировано, при длительном применении зависимость не наблюдается, отсутствует синдром отмены. Действие данного препарата также схоже с действием ноотропов, не оказывает отрицательного воздействия на внимание и работоспособность, а наоборот, стимулирует. Немаловажным преимуществом данного препарата является то, что для его приобретения не требуется рецепт. Препарат имеет эффект накопления и начинает действовать с максимальной эффективностью уже через 5-7 дней применения, но также однократный прием афобазола перед посещением врача способен значительно снизить нервное напряжение пациента. Аналогичным действием обладает и гомеопатический препарат «Адреналин С30» что было подтверждено автором исследования - Пожиловой Е.В.

Также в ходе исследования была доказана эффективность препаратов Гипоксен и Мексидол из группы антиоксидантов. Они обладают стресс-протекторным действием и, безусловно, могут быть применены в практике врача-стоматолога для коррекции психоэмоционального состояния пациента.

(Пожилова Е.В., 2016)

1.3 Съемные протезы с двухслойным базисом

Полные съемные акриловые протезы остаются лидерами по количеству среди всех изготовленных протезов. К сожалению, применение акриловых протезов показано далеко не каждому пациенту. Многие клиницисты отмечают, что изготовить полные съемные протезы и решить все клинические задачи невозможно. Каждый материал, применяемый в ортопедической стоматологии, имеет свои достоинства и недостатки.

В настоящее время 98% съемных протезов, применяемых для ортопедического лечения, производятся из акриловых пластмасс. Такая популярность акрилатов объясняется наличием следующих свойств:

· относительно невысокая стоимость;

· длительный срок службы (до 3-х лет);

· хорошие эстетические показатели;

· простой гигиенический уход за протезом;

· ремонтопригодность в случае поломки.

В то же время акриловые съемные протезы имеют и существенные недостатки. Использование таких протезов негативно сказывается на СОПР за счет:

· неравномерной передачи жевательного давления жестким базисом, что в свою очередь ведет к травматизации тканей протезного ложа и как следствие - вызывает дискомфортные ощущения при приеме пищи. Кроме того, хроническая травма СОПР ведет к неравномерной атрофии кости;

· токсической реакции вследствие выделения остаточного мономера;

· отмечены нередкие аллергические реакции на акриловые пластмассы

Для повышения качества ортопедической помощи были разработаны и введены в практику съемные протезы с двухслойным базисом (применение мягкой эластичной прокладки). Такие протезы минимализируют воздействие протеза на слизистую оболочку за счет амортизирующего эффекта. (Трезубов, и др., 2005).

Кроме того, эффективность применения протезов с двухслойным базисом для уменьшения участков гиперемии СОПР была доказана в исследовании (Авдеев Т.С., 2014).

Также данные протезы позволяют уменьшить процент осложнений протезирования и повысить жевательную эффективность на 17-20%. (Лебеденко И.Ю., 2005)

Современные материалы для мягкой подкладки должны обладать следующим набором свойств:

* высокая эластичность;

* низкий модуль упругости при сжатии;

* хорошая адгезия к акриловому базису;

* низкое водопоглощение;

* биосовместимость с тканями протезного ложа;

* достаточная механическая прочность;

* простая технология изготовления.

В настоящее время известно очень большое количество синтетических эластомеров, применяемых для изготовления двухслойных базисов протезов.

По своему химическому составу их можно разделить на 5 основных групп, представленных в таблице 1.

Таблица №1.Материалы для мягкой подкладки.

Эластичные акриловые пластмассы имеют хорошую адгезию к твердой части базиса. Они также имеют схожую эластичность со слизистой оболочкой полости рта. Огромным недостатком акриловых пластмасс является быстрое старение и как следствие потеря эластичности.

Силиконовые материалы лишены недостатков акриловых эластичных пластмасс и к тому же имеют отличную биосовместимость. Однако появилась проблема, связанная с прочностью соединения акрила и силикона, которая была решена с помощью применения современных адгезивных средств.

Мягкие прокладки, произведенные из фторкаучуков, имеют хорошую адгезию к акрилатам, великолепные амортизирующие свойства, превосходящие силикон и эластичные акрилаты. К сожалению, производство таких прокладок довольно-таки дорогостоящее и не экологичное.

Полихлорвиниловые материалы обладают устойчивостью к истиранию. Они имеют хорошие показатели адгезии к акриловому базисному материалу. Отрицательной стороной ПХВ материала является недолговечность, что в свою очередь ограничивает его применение в стоматологии в качестве постоянной конструкции.

Пластмассы на основе полиуретана характеризуются высокой эластичностью, чем акриловые пластмассы, повышенной износостойкостью и биоинертностью. Благодаря конденсационному механизму полимеризации полиуретан практически не содержит остаточного мономера. (Полонейчик, 2015)

На сегодняшний день самым универсальным материалом для мягкой подкладки является силикон. Он обладает хорошим набором всех необходимых свойств и имеет относительно невысокую стоимость. К тому же разработка новейших адгезивных систем позволила добиться оптимальной фиксации силикона к акриловому базису. Самый популярный представитель данной группы это А-силикон холодной полимеризации Ufi Gel P от производителя VOKO. Комплектация данного материала включает:

· адгезивное средство (50мл.)

· основа + катализатор (2 тубы по 50 мл.)

· 2-х компонентный финишный глянцевый лак (2 по 10мл.)

Универсальность Ufi Gel P обосновывается тем, что он прост в применении, не вызывает аллергических реакций, имеет нейтральный вкус и запах, может использоваться не только в зуботехнической лаборатории, но и врачом ортопедом для изготовления мягкой прокладки, перебазировки протеза и даже для его починки.

К наиболее существенным недостаткам данного материала можно отнести недолговечность мягкой подкладки (срок службы составляет от 6 месяцев до 1 года) и расслаивание в процессе старения. Данная проблема решается с помощью более частых перебазировок. К тому же при использовании таких протезов, пациент должен уделять особое внимание гигиеническому уходу и использовать дополнительные средства для отчистки, поскольку силиконовый материал обладает большей пористостью, нежели акрил.

1.3.1 Способы изготовления протезов с двухслойным базисом

Для прямого способа изготовления прокладки (в стоматологической клинике), с акрилового протеза сошлифовывается от 1 до 2мм пластмассы, поверхность обезжиривается, затем наносится адгезив на 1 минуту. Ufi Gel замешивается в пропорции 1:1 и наносится на внутреннюю поверхность протеза. После нанесения материала съемный протез вводится в полость рта на 6 минут, в течение которых пациент производит функциональные движения. Далее производится коррекция мягкой подкладки врачом с помощью фрез и полировочных головок. Последним этапом осуществляется нанесение глянцевого лака.

Прямой метод изготовления чаще применяется для перебазировки, или починки, а изготовление нового протеза предпочтительнее осуществлять в зуботехнической лаборатории.

Рис.1 Содержимое комплекта Ufi Gel P

Непрямой способ изготовления осуществляется в зуботехнической лаборатории. После отливки гипсовой модели проводится ее изоляция с помощью альгинатных средств. Далее зубной техник наносит Ufi Gel P на внутреннюю поверхность будущего протеза и помещает протез на изолированную гипсовую модель. Затем происходит загипсовка протеза в кювету и полимеризация протеза в течение 20 минут при температуре 40-45 градусов. После охлаждения протеза проводится коррекция и нанесение глянцевого лака.

1.4 Фиксация и стабилизация съемных протезов

Одна из самых распространенных проблем связанных с использованием съемных протезов это неудовлетворительная фиксация и стабилизация.

· Фиксация зубного протеза - это возможность его удержания на СОПР и противостояния силам, направленным на сбрасывание в покое.

· Стабилизация протеза характеризуется сопротивлением к сбрасыванию протеза во время приема пищи или разговора.

На сегодняшний день известно несколько способов фиксации и стабилизации протезов на беззубых челюстях:

1) Механический

2) Физический

3) Физико-биологический

К современным механическим способам фиксации относится дентальная имплантация. Данный метод фиксации является самым предпочтительным. Он обеспечивает максимально возможную фиксацию и стабилизацию протеза и дает возможность изготовить условно-съемную, или несъемную конструкцию. Но, к сожалению, данный метод подходит далеко не каждому пациенту, ввиду узкого спектра показаний к операции - имплантации.

Физико-биологический метод характеризуется возникновением клапанной зоны между протезом и СОПР. Суть данного метода заключается в появлении функциональной присасываемости, которая достигается за счет разности атмосферного давления под и над протезом. Из-за идеального прилегания протеза ко всей поверхности СОПР проникновение жидкости, пищи и воздуха под протез становится невозможным. Замыкающий клапан образуется при контактировании протеза с тканями протезного ложа, которые имеют пассивную подвижность (на верхней челюсти это задняя треть неба и переходная складка преддверья полости рта).

Физические методы связаны с явлениями адгезии и когезии. Адгезия характеризуется появлением фиксации и стабилизации между разнородными поверхностями. Когезия объясняется возникновением химической связи, а также межмолекулярным взаимодействием. Сила адгезии съемного протеза к тканям протезного ложа прямо пропорциональна площади соприкасаемых поверхностей и вязкости ротовой жидкости, однако этой силы недостаточно для удержания протеза. Для повышения эффективности физического метода фиксации были внедрены в практику адгезивные средства.

1.4.1 Адгезивные средства

При невозможности достичь функциональной присасываемости в процессе изготовления полных съемных протезов врачи рекомендуют использование адгезивных средств. Современные адгезивные материалы должны обладать следующим набором свойств:

1) Обеспечивать пациента надежной фиксацией и стабилизацией протеза во время ношения, разговора и приема пищи.

2) Они не должны смываться водой и препятствовать попаданию пищи под протез.

3) Иметь максимально длительное рабочее время.

4) Не оказывать раздражающее действие на СОПР

5) Не вызывать аллергических реакций

Значительное увеличение фиксации (в 4-10 раз) и стабилизации протезов после использования адгезивных средств было доказано в ходе эксперимента Индийских исследователей (Pachore, и др., 2014). Для доказательства эффективности таких средств, авторами был применен не субъективный, а объективный метод определения фиксации с помощью цифрового датчика применяемой силы. Также автор повествует, что увеличение фиксации протеза позволило удовлетворить физические, физиологические и психологические потребности пациента, что привело к значительному укорочению сроков адаптации.

На Российском рынке существует множество адгезивных препаратов, однако самыми популярными являются:

1) крем «Корега

2) гель «Protefix»

3) крем «R.O.C.S.»

4) крем «LACALUT»

На сегодняшний день производится много различных форм препаратов: гели, крема, лаки, порошки, волокнистые прокладки. Однако наибольшую популярность приобрели крема и гели, так как они наиболее удобны в эксплуатации. Также имеется огромное разнообразие ароматических добавок. Самое существенное различие проявляется в составе препаратов. Некоторые из них могут вызывать аллергические реакции, так что перед использованием обязательно нужно изучить инструкцию и убедиться в отсутствии аллергена в составе.

Фиксирующий эффект обеспечивается с помощью следующих компонентов: целлюлоза, органические соли калия, натрия, кремния и парафины. Некоторые производители включают в состав растительные антибактериальные компоненты: прополис и экстракты растений.

Практической рекомендацией к применению адгезивных средств следует отнести ограниченное нанесение препарата на протез, и не сплошным слоем, а точечно. Это позволит уменьшить количество используемого геля. Также следует отметить, что использование адгезивов недопустимо при наличии заболеваний СОПР (стоматиты, кандидоз, эрозии). В таком случае гель будет являться дополнительным раздражителем и отяготит уже имеющееся заболевание.

Журавлева М.Г., Зиновьева И.А., Наумова Я.Л. в 2015 году провели исследование «Использование адгезивных гелей при пользовании съемными конструкциями протезов», в котором содержалось сравнение самых популярных на российском рынке адгезивных средств «Корега» и «Protefix». Результаты эксперимента показали, что крем «Корега» является эффективным средством, так как у всех пациентов улучшилась фиксация, а у 70% еще и стабилизация протеза. Гель «Protefix» тоже смог «похвастаться» хорошей фиксацией и стабилизацией, но его рабочее время оказалось в 3 раза меньше, чем у крема «Корега». После окончания исследования выявлено, что оба препарата не только улучшают фиксацию и стабилизацию полных съемных протезов, но уменьшают сроки адаптации пациентов.

Инструкция по применению адгезивных кремов и гелей:

Клиническое обследование пациентов проводили совместно с врачом-ортопедом по общепринятым в ортопедической? стоматологии методикам: