Острый бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острый бронхит

Острый бронхит -- заболевание, проявляю щ ееся остро возникаю щ им воспалением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева в системе ОРЗ, имеющее четкие начало и окончание.

Классификация острого бронхита

1. По этиологии различают: а) бронхиты инфекционного происхождения (вирусные, микоплазменные, бактериальны е, вирусно-бактериальные); б) неинфекционные

бронхиты (обусловлены физическими и химическими факторами); в) смешанные.

2. По патогенезу выделяю т: а) первичный бронхит, являющийся самостоятельным заболеванием; б) вторичный

бронхит, осложняющий другие патологические процессы (корь, коклюш , краснуха, дифтерия и др.).

3. По уровню поражения бронхиального дерева: а) проксимальный бронхит (трахеобронхит); б) дистальный бронхит (вовлечение мелких бронхов и возникновение бронхиальной обструкции); в) бронхиолит.

4. Варианты течения: а) остро текущий бронхит (2--3 недели); б) затяжной бронхит (до 1 месяца и более).

5. По характеру воспалительного процесса: а) катаральный; б) отечный; в) гнойный.

Клиника:

Складывается из симптомов общей интоксикации и поражения бронхов. Появление сухого, раздражающего кашля, чувства саднения или боли за грудиной у пациента с симптомами острой респираторной вирусной

инфекции свидетельствует о распространении воспалительного процесса на трахею. Вскоре процесс может перейти

на крупные, а затем и на более мелкие бронхи с появлением симптомов обструкции дыхательны х путей (приступообразный кашель, одышка). Н а 2--3-й день начинает отделяться небольшое количество (до 50 мл в сутки) слизистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови.

У большинства пациентов отмечаются боли в нижних отделах грудной клетки, связанные с кашлем и судорожным

сокращением диафрагмы, общая слабость, недомогание, разбитость, боли в спине и конечностях, иногда потливость.

Температура часто нормальная или в течение нескольких дней субфебрильная, в более тяжелых случаях повышается до 37,5--38 °С.

При перкуссии над легкими определяется ясны й легочной звук.

При аускультации в первые дни заболевания выслушиваются жесткое дыхание, сухие свистящие или жужжащие хрипы . После кашля количество хрипов может уменьшаться.

Через 2--3 дня могут присоединяться влажные разнокалиберные хрипы , которые исчезают после энергичного кашля. Может наблюдаться тахикардия, головная боль, вялость, раздражительность, нарушение сна.

Острый бронхиолит

Распространение воспалительного процесса на наиболее мелкие разветвления вентиляционных путей, граничащих с респираторными отделами легких. Он чащ е встречается у детей и стариков.Клиника: характеризуется выраженной тяжестью состояния больного, обусловленной прежде всего высокой степенью дыхательной недостаточности вследствие сужения просвета бронхиол и мелких бронхов. Отмечается цианоз лица, слизистых оболочек, акроцианоз носа, ушей, пальцев рук. Одышка достигает 4 0 -5 0 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Наблюдается небольшой кашель с отделением скудной мокроты. Температура повышается до 38--39 °С. Вследствие вздутия альвеол появляется перкуторный звук над легким и с тимпаничесКим оттенком.

При аускультации почти над всей грудной клеткой отмечается ослабленное дыхание с наличием незвучных мелкопузырчаты х хрипов.

Течение бронхиолита тяжелое, заболевание длится 1,5-- 2 месяца, иногда может привести к летальному исходу.

Хронический бронхит

Хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет. бронхиальная астма гипертонический кардиомиопатия

К л а с си ф и к а ц и я

1. По характеру воспалительного процесса в бронхах: простой (катаральный) бронхит; гнойный бронхит; слизисто-гнойный бронхит; особые формы (фибринозный бронхит -- с отделением очень вязкой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков мелких бронхов; геморрагическийбронхит -- с выделением мокроты с примесью крови).

2. По функциональной характеристике:необструктивные; обструктивные (XOБЛ).

3. По уровню поражения бронхиального дерева: с преимущественным поражением крупны х бронхов (проксимальный бронхит); с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный бронхит).

4. По течению: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее.

5. По фазе процесса: обострение; ремиссия.

6. Осложнения: эмфизема легких; кровохарканье; дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце.

Клиника:

Основными жалобами являются кашель с мокротой (при необструктивном бронхите) и одышка со снижением толерантности к физической нагрузке (при хроническом обструктивном бронхите). У большинства пациентов, как правило, курильщиков, в течение нескольких лет отмечается небольшой кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты, в основном в утренние часы -- «кашель курильщика», которому больные не придают какого-либо значения. Постепенно кашель становится более выраженным, усиливается в холодную и сырую погоду, после переохлаждения и сопровождается периодическим выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты.

По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в процесс мелких бронхов наступает выраженное нарушение бронхиальной проходимости (обструктивный бронхит) с развитием одышки. В периоды обострения заболевания наблюдаются повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, общая слабость, потливость, повышенная утомляемость, раздражительность.

При осмотре пациентов, особенно в начальных стадиях заболевания, видимых отклонений может не быть. В далеко зашедших стадиях, даже в фазе ремиссии, имеются признаки легочной и сердечной недостаточности, эмфиземы легких, вы является акроцианоз, пастозность или отечность голеней, набухание шейных вен, изменение ногтей по типу «часовых стекол».

Пальпация: голосовое дрожание неизменно либо равномерно снижено.

Перкуссия: перкуторный звук в неосложненных случаях не изменен, при бронхиальной обструкции он имеет тимпанический оттенок. Об эмфиземе свидетельствуют коробочный перкуторный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии легких.

При аускультациидыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Равномерное ослабление дыхания свидетельствует об эмфиземе легких. Для хронического бронхита характерны жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы. Хрипы носят резкий музыкальный характер. При появлении в бронхах влажного секрета часто выслушиваются влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхиального дерева (крупно-, средне- и мелкокалиберные).Варианты:

ь Хронический простой бронхит - характеризуется сухим кашлем или с выделением мокроты до 20 мл в сут. Одышка лишь при незначительной нагрузке.

ь Хронический гнойный бронхит - легкая одышка, кашель в период обострения постоянный, с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сут. Одышка появляется при выполнении обычной физ.нагрузки

ь Хронический обструктивный бронхит характеризуется одышкой экспираторного типа(выдох в 2-3 раза длиннее вдоха), усиливается при физ.нагрузке.

Синдром обструкции бронхов бывает трех степеней тяжести:

1-я степень -- в период ремиссии его нет, а при обострении он становится заметным;

2-я степень -- синдром обнаруживается постоянно, а в период обострения резко усиливается;

3-я степень -- обструкция выявляется постоянно, с трудом поддается лекарственной терапии.

Бронхиальная астма

БА - Это заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в воздухоносных путям, приводящим к повышенной гиперреактивности в ответ на различные стимулы.

Клиника:

В период предвестников удушья - чихание, сухость в носовой полости, приступообразный кашель, бледность, холодный пот, зуд в верхней части гр. клетки и шее, учащенное мочеиспускание.

В разгар(начало второго периода) - появляется удушье, с экспираторным характером, с чувством сжатия за грудиной, однако удушье может возникать внезапно и без предвестников, нередко среди ночи.

При осмотре:Пациент принимает вынужденное положение. Вдох делается коротким, выдох -- медленным, судорожным (в 3--4 раза длиннее вдоха). Выдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционные хрипы). Лицо бледное, при тяжелом приступе одутловатое с синюшным оттенком и покрыто холодным потом, отражает страх и беспокойство. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины и брюшного пресса.

Перкуторно над легким и коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их краев .

Аускультация вы являет ослабленное везикулярное дыхание, во время выдоха множество разнотональных сухих свистящих хрипов.

Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца учащены, приглушены, акцент II тона над легочной артерией.

При осложненном течении болезни типичный приступ удушья может переходить в астматический статус с развитием комы, асфиксии, слабости миокарда и смерти.

Эмфизема легких

Относится к обструктивной хронической болезни легки х (ХОБЛ). В 1926 г. Р. Л аэннек назвал эмфиземой заболевание, вызванное расширением легких и увеличением их воздушности.

Классификация эмфиземы легких

1. По патогенезу: а) первичная (идиопатическая) эмфизема легких, развивающаяся в непораженном легком;

б) вторичная -- возникает на основе существующих заболеваний легких (чаще всего хронического бронхита).

2. По распространенности: а) диффузная, при которой поражается практически вся легочная ткань;

б) локализованная, обычно связанная с местными изменениями в легочной ткани (пневмофиброз, бронхиальный стеноз и др.).

3. По морфологическим признакам: а) панацинарная -- с поражением всего ацинуса; б) центриацинарная -- с поражением центральной части ацинуса; в) периацинарная -- с поражением периферии ацинуса; г) иррегулярная (околорубцовая); д) буллезная (с наличием булл). Буллы -- эмфизематозные вздутия диаметром более 1 см. Буллы могут достигать огромных размеров и занимать большую часть объема легкого.

4. Особые формы: а) врожденная долевая эмфизема легких; б) эмфизема неясной этиологии, поражающая одно легкое.

Клиника: Основной жалобой пациентов с эмфиземой легких является одышка, которая в начале заболевания может появляться только при физической нагрузке, а затем и в покое, резко увеличивается она во время приступов кашля. Одышка обычно носит экспираторный характер: здоровый человек выдыхает воздух, а пациент с эмфиземой «выдавливает» его. В зависимости от выраженности одышки выделяют 3 степени дыхательной недостаточности-.

1-я степень -- одышка при физической нагрузке, которая ранее ее не вызывала;

2-я степень -- одышка при незначительной физической нагрузке;

3-я степень -- одышка в покое. При наличии сопутствующего бронхита отмечаются кашель, явления бронхоспазма.

При осмотре: одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек, щек, носа и мочек ушей, серо-землистый цвет кожи. Часто отмечаются ногти типа «часовых стекол» и пальцы в виде «барабанных палочек». При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Надключичные ямки сглажены или выбухают, подключицам и также отмечается выбухание, ребра идут горизонтально, межреберья расширены. В акте

дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы . Во время выдоха набухают шейные вены.

Если присоединяется сердечная недостаточность, набухание шейных вен не исчезает и в фазе вдоха.

Перкуторноопределяется коробочный звук. Характерным признаком эмфиземы легких является опущение нижних и подъем верхних границ, ограничение подвижности нижних краев и дыхательной экскурсии легких, а также исчезновение абсолютной тупости сердца.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, а при сопутствующем бронхите -- рассеянные сухие хрипы.

Эмфизема легких постепенно прогрессирует и приводит к формированию хронического легочного сердца, которое протекает вначале без сердечной недостаточности, а затем с декомпенсацией по правожелужочковому типу. Основными клиническим и признакам и декомпенсированного хронического легочного сердца являются тахикардия, увеличение печени, которое сопровождается чувством тяжести в правом подреберье, периферические отеки, резистентные к лечению. При исследовании сердца отмечаются глухость тонов, увеличение границ сердца вправо, акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией. В терминальной стадии нарастание отеков, увеличение печени, олигурия, возникаю т нарушения со стороны центральной нервной системы (сонливость, апатия, головокружение).

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -- хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении лечения) обструкцией бронхиального дерева с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Клиника: Клинические симптомы эмфиземы легких; сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе; снижние массы тела (на поздних стадиях); цианоз; периферические отеки; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца. О легочной гипертензии свидетельствует расщепление I тона на легочной артерии и шум над трехстворчатым

клапаном . Снижение ОФВ1 меньше 80% от должного, соотношение О Ф В ,/ Ж Е Л меньше 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметрии достоверно указываю т на наличие ХОБЛ.

Рентгенография применяется для целей диагностики бронхогенного рака легких, при котором появляются симптомы, характерны е для ХОБЛ.

Формулирование диагноза

1. Хронический обструктивный бронхит. Фаза ремиссии. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН I.

2. Хронический обструктивный бронхит. Ф аза обострения. Средняя степень тяжести. Эмфизема легких. ДН II.

Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. НК I.

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

Клинический и лабораторный признаки	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Кашель	Непостоянный	Постоянный, наиболее выраженный по утрам	Постоянный
Одышка	Лишь при интенсивной физической нагрузке	При умеренной физической нагрузке	В покое
Цианоз	Отсутствие	При эмфизематозном типе -- после физической нагрузки, при бронхитическом -- постоянно	Постоянный
Выделение мокроты	Скудная		Постоянное, не более 60 мл в сутки
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Появляется после ф изической нагрузки	Постоянный
Аускультативные симптомы	Определяются не всегда	Рассеянные разнотембровые сухие хрипы, эпизоды дистанционных хрипов	Дистанционные хрипы. Разнотембровые сухие и разнокалиберные влажные хрипы
Эритроциты, гемоглобин	Норма	Норма	Более 5,0 х 1012/л Более 150 г/л
ЭКГ	Норма	После нагрузки признаки перегрузки правых отделов сердца	Постоянные признаки легочного сердца
Ф ВД ОФВ	80-70% от должных величин	69-50% от должных величин	Менее 50% от должных величин
Газы крови	Норма Ра 0 280 мм рт. ст.	Гипоксемия при физической нагрузке 65 < Ра02< 80 мм. рт. ст	Гипоксемия, гиперкапния в покое Р а0 2< 65 мм рт. ст
Рентгенография легких	Не выявляется патологии	Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов	Низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочной ткани, нет ретростернального пространства



Пневмония

Острая пневмония -- острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легки х с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией.

Классификация

1. Этиологические группы пневмоний.

2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения:

А. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония -- приобретенная

вне лечебного учреждения.

Б. Госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48--72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата.

В. Аспирационная пневмония.

Г. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИ Ч-инфекция).

3. Локализация и протяженность пневмонии.

А. Односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная).

Б. Двусторонняя.

4. Степень тяжести пневмонии. А. Тяжелая. Б. Средней тяжести. В. Легкое течение.

5. Осложнения. А. Легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность).

Б. Внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, острый гломерулонефрит, ДВСсиндром и др.).

6. Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, четырехнедельное и более затяжное течение)

Клиническая картина.

Крупозная пневмония начинается внезапно, часто с озноба, иногда потрясающего, головной боли и боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающейся при дыхании и кашле. Боли в грудной клетке могут быть настолько сильными, что больной задерживает дыхание и подавляет кашель. При локализации пневмонии в нижней доле и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли могут иррадировать в брюшную полость, симулируя картину «острого живота» (аппендицит, холецистит, почечная и печеночная колика). Больных беспокоят также одышка, сухой кашель, чувство разбитости, повышение температуры до 3 9 -4 0 °С (постоянного типа лихорадка). Больной крупозной пневмонией часто возбужден, у него нарушен сон, нередко имеется тошнота и рвота. В ряде случаев на фоне нарастающей интоксикации возникает картина острого психоза.

Осмотр выявляет резкую одышку в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица. Характерно участие крыльев носа в дыхании, а при осмотре грудной клетки -- отставание дыхательной подвижности той стороны, где имеется пневмония.

Перкуссия грудной клетки: в первый день могут быть нечеткие данные -- вы является укорочение перкуторного

звука.

А у с к у л ь т а ц и я: в области укорочения перкуторного звука выслушивается так называемая начальная крепитация.

Н а 3--4-й день картина болезни несколько меняется. Больной жалуется на головную боль, разбитость, слабость,

кашель становится влажным, отделяется мокрота, которая имеет характерные признаки. Она скудная, очень вязкая, прилипает к посуде, в которую ее собирают (из-за примеси значительных количеств фибрина); цвет мокроты бурый, «ржавый» (из-за наличия эритроцитов). Одышка (до 40 в 1 мин), боли в боку держатся, могут нарастать.

На губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания.

Перкуторно отмечается притупление (позж е -- тупость).

Аускультативно над местом тупости бронхиальное дыхание, может выслушиваться шум трения плевры (признак перехода воспалительного процесса с ткани легкого на плевру). Голосовое дрожание и бронхофонияусилены, держится цианоз. Температура (лихорадка постоянного типа) держится 5 - 7 дней, общее состояние пациента тяжелое или средней тяжести, беспокоит бессонница.

В разгар заболевания при тяжелой крупозной пневмонии наблюдается увеличение размеров печени. В этих случаях при пальпации она болезненна. Появляется желтушность склер, иногда -- белок и эритроциты в моче (токсическая почка). Аппетит отсутствует, отмечается обложенность языка, сухость слизистой рта, запор, олигурия.

Очаговая пневмония (бронхопневмония).

Начинается заболевание остро -- с повышения температуры, озноба или постепенно на фоне продромальных явлений. Наиболее частыми жалобами являются кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке при дыхании, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной, количество ее варьирует в широких пределах, что зависит от наличия сопутствующих заболеваний дыхательной системы.

Перкуторно -- вы является участок притупления, соответствующий участку уплотнения легочной ткани.

Аускулътативно -- на фоне жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, а также сухие рассеянные хрипы вследствие наличия сопутствующего бронхита.

При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3 -4 -й недели.



Плеврит

Плеврит -- воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости жидкого экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Классификация плевритов

1. По этиологии: инфекционные (с указанием возбудителя: пневмококковые, стрепто-стафилококковые, туберкулезные); неинфекционные или асептические (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит); опухолевые плевриты, аллергические, аутоиммунные уремические, , при инфаркте миокарда и др.; идиопатические плевриты (неизвестной этиологии).

2. По клинико-морфологическим проявлениям: сухой (фибринозный): лево-, правосторонний, двусторонний, локализованный верхушечный, пристеночный, диафрагмальный;

экссудативны й (выпотной) плеврит: по характеру выпота -- серозный, серозно-фибронозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный и др.;

по локализации экссудата -- лево-, правосторонний, двусторонний, диффузный, осумкованный.

3. По течению: острый; подострый; хронический (обострение, ремиссия).

4. По осложнениям: смещение органов средостения, ателектаз легкого, острая легочно-сердечная недостаточность, коллапс, шок, отек легких, абсцесс легкого, абсцесс печени, абсцесс мозга, септикопиемия, плевральные сращения, искривление позвоночника, обызвествление плевры и др

Клиника: У большинства больных заболевание начинается внезапно. Характерные жалобы больных: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, общая слабость. Боль появляется при глубоком вдохе, усиливается при наклоне туловищ а в здоровую сторону, при смехе и чихании. Боль локализуется в передних и нижнебоковых отделах. Н а высоте вдоха часто появляется кашель. Характерны также жалобы на преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суставах, на головную боль.

При осмотре -- больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Дыхание

поверхностное, учащенное. Заметно отставание пораженной половины грудной клетки.

Пальпация выявляет болезненность и ригидность мышц.

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации определяется шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами. При надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается. После каш ля, в отличие от влажных хрипов, шум трения не меняет своего характера.

Клиническая картина экссудативного плеврита. Жалобы пациентов: лихорадочное состояние, боль или тяжесть

в боку, одышка (она появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавливанием легкого). Кашель обычно бывает сухим, а иногда совсем отсутствует. Общее состояние обычно тяжелое, особенно при гнойном плеврите, который сопровождается высокой лихорадкой с большими размахами суточной температуры, ознобом, признаками общей интоксикации. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки, которая возникает за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата; эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Пациенты принимают вынужденное положение -- лежа на больном боку, а при больших выпотах -- полусидя. Отмечается цианоз и набухание шейных вен.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание над областью скопления жидкости не проводится.

При перкуссии над областью, где располагается жидкость, определяется тупость.

При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прослушивается или бывает резко ослабленным.

Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытеснением из него воздуха. В верхней зоне притупления может прослушиваться шум трения плевры, который появляется в начале и при рассасывании экссудата. Бронхофония над зоной экссудата не определяется. Сердце обычно смещено скопившимся экссудатом в здоровую сторону, определяется тахикардия. Артериальное давление может понижаться

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) -- приобретенное или, реже, врожденное заболевание, возникающее чаще в

детском или юношеском возрасте и характеризующееся регионарным расширением бронхов преимущественно в

нижних отделах с последующим развитием в них хронического нагноительного процесса. Классификация

1. По форме расширения бронхов: цилиндрические; мешотчатые; веретенообразные; смешанные.

2. По клиническом у течению: легкое; среднетяжелое; тяжелое; осложненное.

3. По фазе обострения: обострение; ремиссия.

4. По распространенност и процесса: односторонние, двусторонние бронхоэктазы (с обязательным указанием

локализации бронхоэктазов по сегментам).

Клиника: Основной жалобой пациентов с бронхоэктатической болезнью является каш ель, преимущественно по утрам, с отхождением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Приступ кашля

может провоцироваться изменением положения тела. При отстаивании мокрота разделяется на 2 слоя:

- нижний, состоящий из гнойного осадка, и верхний -- вязкая жидкость со слизью. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается кровохарканье, преимущественно в фазу обострения или после значительных физических нагрузок.

Одышка при умеренной или небольшой физической нагрузке обусловлена хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких.

Внешний осмотр пациентов обычно дает немного. При тяжелом течении у детей и подростков возможно вы явление отставания в физическом развитии, росте, недостаточное развитие вторичных половых признаков. При длительном течении БЭБ выявляю тся изменения фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

При перкуссии вы является притупление перкуторного звука над зоной поражения, исчезающее после отхождения мокроты.

при аускультации выслушиваются звучные сухие и средне-, крупнопузырчатые влажные хрипы. После каш ля количество хрипов уменьшается, а иногда они исчезают. В области измененных участков легкого выслушивается жесткое дыхание.



ССС

Ревматизм.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

ОРЛ -- системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с инфицированием гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц -- главным образом, детей и подростков 7 -1 5 лет.

Примерные диагнозы :

1. Острая ревматическая лихорадка, активность I--III, ревмокардит первичный, полиартрит (или хорея, плеврит и т. д.), Н0.

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца, порок сердца, Нп.

Выделяются степени активности ОРЛ: 1) минимальная -- 1 -3 балла; 2) средняя -- 4 - 6 баллов; 3) выраженная (высокая) -- 7 и более баллов.

Клиническая картина.

Симптомы появляются через 1--2 недели после ангины тонзиллита, назофарингита и другой острой респираторной инфекции. Появляется утомляемость, слабость, потливость, субфебрильная (редко -- высокая) температура тела, сердцебиение, боли в сердце, суставах, одыш ка. Через 2 недели в клинической картине получаю т развитие клинические формы.

Кардиальная форма -- ревматический кардит (ревмокардит). Д ля него характерно вовлечение в ревматический

процесс всех оболочек сердца, при котором поражение миокарда -- ранний признак, на фоне которого развивается эндокардит и перикардит. Жалобы пациентов на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, ходьбе, а при вовлечении в процесс перикарда -- боли в сердце.

При объективном обследовании отмечается тахикардия, несоответствующая температуре тела, но иногда может

быть брадикардия. Наблюдается умеренная артериальная гипотония, увеличение размеров сердца влево или во все стороны. Тоны сердца приглушены , ослаблен I тон, систолический шум у верхушки сердца, нарушение сердечного ритма. При развитии перикардита -- шум трения перикарда, при наличии выпота в полость перикарда -- нарастание глухости тонов сердца до их исчезновения.

Ревматический полиартрит--Ревматический полиартрит характеризуется поражением крупны х (преимущественно коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и реже -- лучезапястных) суставов.

Выраженность ревматического полиартрита разная -- от нестерпимых болей, припухлости и гиперемии коней до

едва заметнойдефигурации, на которую обращают внимание из-за болей в суставах.

Ревматическое поражение легких.

Проявляется пневмония усилением одышки, повышением температуры тела, обилием разнокалиберных, звонких влажны х хрипов с одной или обеих сторон грудной клетки при отсутствии притупления перкуторного звука.

Ревматическийваскулит проявляется кашлем, нередко кровохарканьем, одышкой. Перкуторный звук не меняется. Выслушивается обилие звонких влажных хрипов, а рентгенологически -- диффузное усиление легочного рисунка.

Абдоминальный синдром. Встречается редко, обычно в детском возрасте при остром течении.

Внезапно появляются диффузные или локализованные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, задержкой стула или его учащением.



Инфекционный (септический) эндокардит

Инфекционный (септический) эндокардит (ИЭ) -- воспалительное инфекционное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем организма человека.

Клиническая картина острого ИЭ. Симптомы появляются в течение недели после провоцирующего события

(например, экстракции зуба, криминального аборта). Начало может быть острым или постепенным.

Общие симптомы: перемежающаяся или гектическая лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты (про-

фузные), анорексия, артралгии. Кожные покровы бледные, могут быть кожные кровоизлияния.

Пульс частый, малый и возможна аритмия, так как миокардит является' постоянным спутником эндокардита. Границы сердца могут увеличиваться влево за счет миокардита.

При аускультации появляются шумы -- систолический над верхушкой сердца и над мечевидным отростком, реже -- систолический и диастолический шум над аортой и легочной артерией.

На почве поражения эндокарда и миокарда развивается сердечная недостаточность. Увеличивается печень и селезенка.

Периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизистой рта, нёба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у оснований ногтей, узелки Ослера (небольшие болезненные узелки на пальцах рук и ног.

Клиническая картина хронического (затяжного) ИЭ

Начало болезни почти всегда малозаметное, общее состояние пациента ухудшается постепенно. Отмечаются легкая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в сердце, неопределенные боли в суставах.

Лихорадка может быть неправильного типа или нормальной у пожилых пациентов, характерны периодические подъемы температуры тела до 40 С на фоне субфебрильной температуры. Эти подъемы сопровождаются ознобом и потом. Кожа бледная с желтоватым оттенком. Пальцы имеют вид «барабанных палочек».

Геморрагический синдром выражен петехиями, узелкам и Ослера, кровоизлияниям и в конъюнктиву нижнего века (симптом Лукина). Обнаруживается значительное увеличение селезенки, печени. Характерными для течения болезни являются эмболии в сосуды почек, мозга, селезенки, конечностей или желудочно-кишечного тракта с образованием инфарктов этих органов.

Миокардиты

Миокардит -- воспалительное заболевание миокарда инфекционной, инфекционно-аллергической или инфекционно-токсической природы.

Клиническая картина. Зависит от степени тяжести течения: легкой, среднетяжелой и тяжелой.

Подозревать миокардит следует при тахикардии, аритмиях и /или сердечной недостаточности неясного генеза.

Миокардит часто протекает бессимптомно. Нередко клиническая картина завуалирована основным инфекционным процессом. Вирусному миокардиту часто предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, лихорадка

и заболевания ЖКТ.

Основные жалобы пациентов. Общая слабость, боли в сердце ноющего, колющего, сжимающего характера, одышка после физического напряжения или в покое (при тяжелом течении), сердцебиение, перебои в области сердца; в случаях тяжелого течения -- боли в правом подреберье, отеки на ногах, каш ель при физической нагрузке.

Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное при легком течении и тяжелое -- при тяжелом. Положение в постели вынужденное -- возвышенное (при тяжелом течении). Возможен акроцианоз.

Пульс -- тахикардия, удовлетворительного или слабого наполнения, аритмичный (экстрасистолия, мерцательная аритмия). АД снижено.

Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца приглушены или глухие, аритмичные (ритм галопа, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), систолический шум на верхушке сердца (шум мы ­шеечного генеза), первый тон ослаблен.

При тяжелом течении появляются признаки сердечной недостаточности: в нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы застойного характера (возможны приступы сердечной астмы), увеличенная, болезненная при пальпации печень, отеки нижних конечностей, асцит.

Примеры диагноза:

1. Вирусный (грипп) миокардит, тяж елая форма, острое течение, м ерцательная аритмия, Н п.

2. Стафилококковый миокардит, среднетяжелая форма, подострое течение, Н,.

Прогноз. В большинстве случаев миокардит протекает легко и заканчивается выздоровлением.

При тяжелом течении выздоровление наступает в 50% случаев, у остальных развивается дилятационная кардиомиопатия (ДКМП). Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти.

Миокардиодистрофии

Миокардиодистрофия (дистрофия миокарда) -- невоспалительное поражение миокарда различной этиологии, характеризующееся нарушением метаболизма и образованием энергии в миокарде как причины клинических проявлений болезни.Клиническая картина.

Жалобы неспецифичны и сводятся, как правило, к неприятным ощущениям в области сердца, которые могут

быть связаны с физической нагрузкой. Одышка вначале после физической нагрузки, а позже и покое. Пастозность голеней и стоп, сердцебиение.

Алкогольная миокардиодистрофия

Это поражение сердца дистрофического характера у лиц, злоупотребляю щ их алкоголем. В основе патогенеза лежит токсическое действие алкоголя и продукта его метаболизма ацетальдегида на миока

Клинические симптомы

1. Болевой синдром. Боли в сердце возникают преимущественно утром или под утро, не связанные с физической нагрузкой, неинтенсивные, колющие, ноющие, локализуются в области верхушки сердца, не купируются нитроглицерином. Отмечается усиление болей при приеме алкоголя.

2. Ощущение нехватки воздуха или одышка, уменьшающаяся на свежем воздухе.

3. Нарушения ритма сердца: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

4. Расширение границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

5. В тяжелы х случаях развивается застойная сердечная недостаточность (одышка, актоцианоз, ортопное, отеки, увеличение печени).

Кардиомиопатии

Кардиомиопатия (КМП) -- невоспалительное заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся кардиомегалией и прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Различаю т следующие виды КМП: дилатационная кардиомиопатия (Д К М П );

гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); рестриктивная кардиомиопатия (РКМП).

Дилатационная кардиомиопатия

Характеризуется резким расширением всех камер сердца с незначительной гипертрофией стенок и снижением

сократительной функции миокарда в результате диффузного его поражения и развития прогрессирующей недостаточности кровообращения

Клинические симптомы и синдромы

1) Выраженная недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу (одышка, цианоз, ортопное, приступы сердечной астмы и отека легких), по правожелудочковому типу (акроцианоз, боли в области печени, ее увеличение, асцит, отеки, набухание шейных вен) или тотальная.

2) Кардиомегалия, глухость сердечных тонов, ритм галопа, систолический шум относительной митральной или

трикуспидальной недостаточности.

3) Тяжелы е нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, блокады сердца).

4) Тромбоэмболический синдром (тромбоэмболии в легочную, селезеночную, церебральные артерии)

Гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся гипертрофией межжелудочковой перегородки илистенок левого желудочка с уменьшением его систолического объема и снижением его диастолической функции(недостаточная способность к расслаблению во время диастолы).

Клинические симптомы. Жалобы на боли в области сердца, обмороки, слабость, приступы головокружений,

сердцебиения, одышки, боли за грудиной.

Объективно: пульсация сонных артерий, бледность кожных покровов, расширение сердца во все стороны, больше влево, смещение сердечного толчка влево и вниз, тоны сердца глухие, систолический шум в области верхушки сердца, по левому краю грудины в III--IV межреберьях, усиливающийся в положении стоя, часто -- аритмия.

Перикардиты неревматической этиологииПерикардит -- воспалительное заболевание околосердечной сумки (листков перикарда).

Клиническая классификация перикардитов

А. Острый перикардит: 1) сухой или фибринозный;2) экссудативный или выпотной (серозно-фибринозный,

геморрагический, гнойный, гнилостной, холестериновый): с тампонадой сердца; без тампонады сердца.

Б. Хронический перикардит: 1) выпотной;2) адгезивный: бессимптомный; с функциональными нарушениями сердечной деятельности; с отложением извести -- панцирное сердце; с экстраперикардиальными сращениями; конСтриктивный.

Клиническая картина сухого (фибринозного) перикардита.

Жалобы пациентов: боли в области сердца (не за грудиной) различной интенсивности (от легкого покалывания до интенсивных) и продолжительности, не купируются нитроглицерином, усиливаются при кашле, чихании, глубоком дыхании. Возможны икота, рвота в результате раздражения диафрагмального нерва. Потливость, субфебрильная температура тела.

Объективно: границы сердца обычно не расширены. Тоны сердца иногда несколько приглушены, чистые, ритмичные.

Характерным аускультативным признаком является шум трения перикарда скребущего характера (напоминает хруст снега), изменчивый, прослушивается и в систоле, и в диастоле. Лучше прослушивается в зоне абсолютной тупости сердца, усиливается при надавливании стетоскопом, никуда не проводится. Иногда шум трения перикарда можно выслушать только в положении пациента сидя или в коленнолоктевом положении. Лучше он определяется в фазу вдоха

Шум трения перикарда необходимо отличать от шума трения плевры (попросить пациента задержать дыхание,

прослушивание шума трения в этот момент подтверждает предположение о шуме трения перикарда).

Острый экссудативный перикардит

Жалобы пациентов: нарастающая постоянная одышка, степень выраженности которой зависит от количества

выпота в полости перикарда. Одышка уменьшается в положении пациента сидя, так как в таком положении жидкость скапливается в нижней части полости перикарда и приток крови к сердцу увеличивается. Одышка сопровождается кашлем (обычно сухим), связанным с давлением жидкости в перикарде на трахею и бронхи. Возможно появление рвоты, что связано с раздражением диафрагмального нерва. При присоединении застоя в системе верхней и нижней полой вене пациенты жалуются на отеки, увеличение живота, боль в правом подреберье.

Объективно:,вынужденное положение -- сидячее с наклоном вперед, нередко при большом выпоте -- коленно-локтевое положение или пациент становится на колени и прижимается лицом к подушке.

Выявляется набухание вен шеи, которое увеличивается на вдохе, одутловатость (отечность) лица, шеи (из-за сдавления верхней полой вены экссудатом).Выбухание грудной клетки в области сердца, эпигастрия. Ослабление или исчезновение верхушечного толчка.

При аускультации определяется глухость тонов сердца, нередко -- аритмии, негромкий шум трения перикарда. При скоплении большого количества жидкости тоны сердца не прослушиваются.

При застое в системе нижней полой вены увеличивается и становится болезненной печень, появляются отеки на нижних конечностях, асцит.

При перкуссии легких в нижних легочных полях -- притупление перкуторного звука, которое уменьшается при наклоне пациента вперед. Пульс малый, частый, аритмичный. А Д снижено, особенно систолическое.

Признаки сдавления ( тампонады) сердца и венозных стволов: резко выраженная одышка, чувство страха смерти,

выраженная отечность лица и шеи, цианоз, холодный пот, набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе, быстро нарастающий асцит, отеки ног, пульс нитевидный, АД падает (вплоть до коллапса), пациент теряет сознание.

Пороки сердца (ПС)

Пороки сердца -- заболевания сердца, характеризующиеся анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца, крупных сосудов и строения сердца (незаращение перегородок сердца), нарушающими функцию сердца.

Различают врожденные и приобретенные пороки сердца.

Врожденные: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, незаращениемежпредсердной перегородки, триада Фалло (стеноз легочной артерии в сочетании с незаращениеммежпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка), коарктация аорты, открытый артериальный проток (Боталлов проток) и др.

Приобретенные пороки сердца

Это пороки сердца, которые возникли в результате какой-то перенесенной болезни, сопровождаются морфологическими изменениями в клапанном аппарате сердца,ведущими к нарушению его функции и гемодинамики.

1. Митральные пороки сердца: недостаточность митрального клапана; стеноз левого атриовентрикулярного

отверстия; сочетанный митральный порок (недостаточность митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия).

2. Аортальные пороки сердца: недостаточность аортального клапана; стеноз устья аорты; сочетанный аортальный порок сердца.

3. Трикуспидальные пороки сердца: недостаточность трехстворчатого клапана; стеноз правого атриовентрикулярного отверстия; сочетанный трикуспидальный порок сердца.

4. Пороки легочного клапана: недостаточность клапана легочной артерии.

5. Сложные (сочетанные) пороки -- наличие двух пороков в пределах одного клапана.

6. Комбинированные пороки сердца -- пороки, локализующиеся на двух или более клапанах: митрально-аортальные; митрально-трикуспидальные; митрально-аортально-трикуспидальные и др.

7. Компенсированные пороки сердца -- пороки, не сопровождающиеся недостаточностью кровообращения.

8. Декомпенсированные пороки сердца -- пороки, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения.

Клиническая картина. В стадии компенсации жалоб нет.

Пальпаторно определяется усиление верхушечного толчка. Граница относительной тупости сердца увеличиваются влево и вверх.

Аускультация: ослабление первого тона, систолический шум на верхушке сердца -- мягкий дующий или грубый с музыкальным оттенком, в зависимости от выраженности клапанного дефекта. Ш ум проводится в подмышечную область и на основание сердца (выслушивается в точке Боткина). В положении на левом боку на фазе выдоха

шум выслушивается лучше. Во втором межреберье слева (над легочной артерией) выслушивается акцент второго тона.

При декомпенсации митральной недостаточности гипертрофируется и правый желудочек, преодолевая застой крови в малом круге кровообращения. Правый желудочек морфологически и функционально слабее левого, поэтому возможностей его гипертрофии хватает не надолго, развивается застой в большом круге кровообращения (ХСН).

Симптомы декомпенсации: одышка, сердцебиение,перебои и боли в области сердца, при застое в малом круге кровообращения -- кашельь, появляются отеки на ногах, акроционоз, увеличенная, болезненная печень, набухание шейных вен.

Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия).

Клиническая картина.Симптомы проявляются с появления декомпенсации.

Жалобы: кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебиение, перебои и боли в сердце, отеки на ногах,

боль в правом подреберье, увеличение живота.

Объективные признаки. Осмотр -- хрупкое телосложение или небольшой рост, цианотичные губы на фоне бледного с синюшно-багровым румянцем лица. Румянец щек имеет форму «бабочки», акроцианоз. Если развивается с

детского возраста, то у детей плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб» (из-за гипертрофии и дисплазии правого желудочка), пульсация в эпигастрии.

П а ль п а ц и я. Верхушечный толчок ограниченны й и обычно определяется в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. При пальпации области сердца в области верхушки (особенно в положении на левом боку, на выдохе) определяется диастолическое дрожание -- «кошачье мурлыканье».

Перкуссия. Относительная тупость сердца (границы сердца) расширена вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. Расширяется и абсолютная тупость сердца.

Аускультация . Хлопающий первый тон, ритм «перепела». Акцент и раздвоение второго тона на легочной артерии. Лучше мелодия митрального стеноза выслушивается в положении на левом боку на выдохе. АД снижено, при развитии венозного застоя уменьшается пульсовое давление.

Недостаточность аортального клапана-- патологическое состояние, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие, и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек

Клиническая картина. Жалобы пациентов: ощущение ударов в сердце в положении на левом боку или при напряжении, усиленная пульсация сосудов в области шеи, головные боли пульсирующего характера, головокружение, обмороки (особенно при переходе из горизонтального в вертикальное положение), шум в ушах, расстройство зрения из-за вазомоторных расстройств.

При декомпенсации -- одышка, боли в правом подреберье, отеки, утомляемость.

Осмотр. Бледность кож и, усиленная пульсация сосудов шеи, качание головой в такт пульсу (симптом Мюссе), можно обнаружить усиленную пульсацию всех поверхностно расположенных сосудов (подключичные, плечевые, височные

и др.). Зона покраснения кож и после трения ритмично увеличивается и уменьшается, такие же колебания окраски кожи заметны в области ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя -- так называемый капиллярный пульс. Сужение зрачка при систоле и расширение -- при диастоле, сотрясение и систолическое втяжение или волнообразное движение грудной стенки в области сердца.

Всегда заметен увеличенный, смещенный вниз и влево верхушечный толчок сердца, нередко он расположен по

передней подмышечной линии. Можно увидеть втяжение в области межреберий рядом с верхушечным толчком.

Пальпация . Определяется приподнимающий, энергичный, куполообразны й верхушечный толчок в V I--VII м еж реберье, кнаружи от среднеключичной линии. Пульс быстры й и высокий.

Перкуссия. Увеличение границ относительной тупости сердца влево и вниз, увеличение сосудистой тупости во

втором межреберье. Левая граница сердца иногда достигает передней подмышечной линии за счет дилатации левого желудочка

Аускультация. АДс повышено, АДц снижено, в тяжелых случаях до нуля, значительно увеличивается пульсовое давление (например, АД -- 200/20, 200/0 мм рт. ст.).

Первый тон на верхушке сердца ослаблен, прослушивается дующий, мягкий диастолический шум во втором межреберье справа (над аортой), в точке Боткина и проводится на верхушку сердца. При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ееспадения), при сдавлении артерии -- двойной шум Виноградова--Дюрозье.

теноз устья аорты-- патологическое состояние, при котором суживается устье аорты, которое создает препятствие току крови из левого желудочка в аорту.

Клиническая картина. Стеноз устья аорты -- наиболее доброкачественный из пороков сердца. Отмечается часто совершенная и длительная компенсация в течение 20 -30 лет и даже больше.

С течением времени наступает предел компенсации: появляется переутомление сердечной мышцы, нарушается питание миокарда, регистрируются симптомы болезни.

Жалобы: головокружения, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (вследствие

снижения коронарного кровотока), возможны приступы сердечной астмы при снижении сократительной способности левого желудочка. При декомпенсации -- боли в правом подреберье, отеки.

Объективно. Осмотр. Часто заметна бледность кожныхпокровов, видимых слизистых оболочек. Виден усиленный

верхушечный толчок в шестом-седьмом межреберье, колебания всей предсердной области сердечного толчка.

Пальпация области сердца. Систолическое дрожание вовтором межреберье справа у грудины (особенно на выдохе), усиленный верхушечный толчок, увеличение его площади, смещение влево и вниз. Пульс малой амплитуды,

медленно нарастает и также медленно снижается. Частота пульса меньше 65 ударов в одну минуту.

Перкуссия. Увеличение левой границы относительной тупости сердца, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящейаорты).

Аускультация . Второй тон на аорте ослаблен, грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке

Боткина или во втором межреберье справа у грудины, проводится в сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Шум скребущий, шипящий, режущий. АДс снижено, АДд может быть повышено. Пульсовое давление уменьшено.