Умения и навыки клинического обследования детей

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

Перкуссия печени с целью определения её размеров по Курлову проводится по средне-ключичной, срединной линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой реберной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно границам печени. Сантиметровой лентой измеряют размеры печени по тем же линиям и по косой - между верхней границей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.

Перкуссия селезенки ведется по двум линиям:

а) по средне-аксиллярной - определяются верхняя и нижняя границы;

б)по 10-му ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Сантиметровой лентой измеряются продольный и поперечный размеры.

Аускультация. С помощью этого метода можно услышать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усиливается.

Разновидностью метода является АУСКУЛЬТОАФФРИКЦИЯ, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми движениями пальца.

Этим методом, а также пальпацией и перкуторной пальпацией можно выявить гастроптоз.

Оценка частоты и характера стула. Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.

Дополнительные методы обследования:

I. Лабораторные методы исследования

Копрологическое исследование. Копрограмма - результат макроскопического, химического и микроскопичес-кого исследования кала.

Кал собирается в чистую нестерильную посуду.

Макроскопическое исследование
Показатели	В норме
Форма	Зависят от возраста ребенка
Консистенция
Цвет
Запах
Слизь	Нет
Гной	Нет
кровь	нет
Микроскопическое исследование
Соединительная ткань	Отсутствуют или содержатся в небольшом количестве
Мышечные волокна
Нейтральный жир
Жирные кислоты
Мыла
Непереваренная клетчатка
Крахмал
Слизь	Нет
Лейкоциты	2 - 4 в п/зр
Эритроциты	1 - 2 в п/зр
Эпителий	2 - 4 в п/зр
Простейшие	Нет
Яйца глистов	нет

Семиотика копрологических изменений у детей:

Креаторея - появление в кале соединительной ткани и мышечных волокон - признак ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы;

Стеаторея - появление в кале нейтрального жира - признак недостаточности панкреатической липазы;

Содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот и мыл указывает на недостаточное количество желчи;

Амилорея - появление клетчатки и крахмала - указывает на недостаточность поджелудочной железы.

Бактериологическое исследование кала. Стерильная петля вводится в прямую кишку на 1 см и тут же опускается в стерильную пробирку, которая герметично закрывается. В течение 2-х часов анализ должен быть доставлен в бактериологическую лабораторию. Результат получают через 3 дня, в нем указывают наличие или отсутствие в кишечнике ребенка патогенной или условно-патогенной микрофлоры.

Анализ кала на дисбактериоз. Кал собирается в стерильную посуду и сразу отправляется в бактериологическую лабораторию. При анализе кала в зависимости от возраста ребенка оценивают общее количество бифидобактерий, лактобактерий, кишечных палочек, количество кишечных палочек со слабо выраженными ферментативными свойствами, наличие условно-патогенной кишечной микрофлоры.

Анализ крови на печеночные пробы. Для исследования используется венозная кровь

Общий билирубин - 8,5-20,5 мкмоль/л

Прямой -2,05-5,1 мкмоль/л

Непрямой - 6,5-15,4 мкмоль/л

Сулемовая проба - (1,6) 1,8-2,2 мл

Тимоловая проба - 1-6,5 ед. (со 2 года жизни)

АЛТ - 0,1-0,75 мкмоль/г-л (0 - 30 ед.)

ACT - 0,1-0,45 мкмоль/г-л (0 - 40 ед.)

Рентгенография и рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта: Подготовка больного: исследование проводится натощак. Исключение составляют дети первого года жизни, но перед исследованием необходимо освободить желудок через зонд. На один день отменяют все лекарственные препараты.

Суть метода: вначале без контраста выполняется обзорная рентгенография, затем для получения рентген-картины желудка ребенок принимает per os рентгеноконтрастный препарат:

- До 20 дня жизни используются водорастворимые контрастные вещества (уротраст, верографин);

- После 20 дня жизни применяют суспензию сульфата бария (80 г сухого порошка на 100 мл кипяченой воды).

Объем жидкости в зависимости от возраста: до 1 мес. - 50 мл, 1 мес. - 90 мл, 2 мес. - 110 - 120 мл, 3 - 4 мес. - 150 мл, 5 мес - 175 мл, старше 6 мес. - 200 мл

Положения больного: горизонтальное, вертикальное, положение Транделенбурга.

При рентгенографии желудка исследуют следующие показатели:

Эластичность стенок, форма, характер контуров, размеры, тонус и перистальтика, эвакуаторная функция.

Из желудка контрастное вещество эвакуируется в 12-перстную кишку, тонкий и толстый кишечник, что позволяет выявить состояние этих отделов.

Фиброгастродуоденоскопия. Прямой осмотр и оценка внешнего вида, характера изменений внутренней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки, возможность провести биопсию и распознать морфологические изменения слизистой оболочки - несомненные преимущества эндоскопии верхнего отдела пищеварительного тракта.

Показания к проведению гастродуоденоскопии:

Рецидивирующий и хронический синдром болей в животе;

Рецидивирующая, упорная рвота;

Уточнение локализации источника желудочно-кишечного кровотечения;

Динамическое наблюдение за заживлением язвенного дефекта(ов) в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке;

Удаление инородных тел верхнего отдела пищеварительного тракта;

Лечебное использование (введение лекарственных средств, термокоагуляция и др.).

Противопоказания: острые воспалительные заболевания носоглотки, трахеобронхиального дерева, тяжелую степень сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательную недостаточность II-III ст., аневризмы аорты, органические изменения ЦНС.

Подготовка больного: исследование желудка и двенадцатиперстной кишки производится утром натощак, в положении больного на левом боку. Предварительно ребенку производится анестезия слизистой оболочки полости рта и глотки.

После введения фиброскопа последовательно осматривается желудок и тонкая кишка. По показаниям при фиброгастроскопии проводится гастроцитологическое обследование и гастробиопсия.

Скрининг и методы, позволяющие выявить инфекцию Н. pylori. Для проведения скрининга чаще всего используются методы основанные на обнаружении специфических антихеликобактерных антител классов А и G в сыворотке плазме или капиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее изученными являются следующее серологические методы:

Иммуноферментный анализ;

Экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии с использованием в качестве пробы капиллярной крови больных.

Экспресс-тесты могут быть использованы для удешевления процесса первичной диагностики инфекции Н. pylori, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое обследование. Было установлено, что Н. pylori продуцирует в большом количестве уреазу. В основу экспресс-тестов положен следующий принцип: при гидролизе мочевины под действием уреазы, вырабатываемой Н. pylori , происходит образование ионов аммония, которые в свою очередь увеличивают pH среды. Этот факт можно зафиксировать с помощью индикатора, а следовательно визуально, по изменению окрашивания среды.

Эндоскопия нижних отделов толстой кишки -- ректороманоскопия -- позволяет осмотреть слизистую оболочку прямую и сигмовидной кишок, получить мазки и соскобы для бактерилогического и цитологического исследования, произвести биопсию. Проводится в утренние часы после очистительной клизмы.

Колоноскопия -- исследование различных отделов толстой кишки -- производится с помощью гибких волоконных колононоскопов.

Интрагастральный pH-метрический метод исследования кислотообра-

зующей функции желудка.

Интрагастральное исследование pH является информативным методом определения кислотообразующей функции желудка.

Методика: в желудок через рот водится pH- метрический зонд. Принцип метода состоит в измерении электродвижущей силы, возникающей на электродах при контакте с раствором кислоты. Зонд подключается к аппарату, где колебания этой силы регистрируются самописцем и пересчитываюся на показатели pH. С диагностической целью электрод можно разместить в различных участках желудка и 12-перстной кишки, а также определить кислотность после парентерального введения стимулятора (пентагастрина).

Таблица 24

Показатели pH желудочного сока

Кислотность	Суммарный показатель pH
Нормальная	1,7 - 1,3
Повышенная	1,3 - 1,0
Пониженная	1,7 - 2,5

Ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей. Показания к проведению эхографического исследования билиарной системы:

1. Дискинезии желчевыводящих путей. Диагностика дискинезий основана на динамическом наблюдении за ритмом сокращения желчного пузыря;

2. Подозрение на врожденные аномалии билиарной системы;

3. Острый и хронический холецистит;

4. Желтуха различного происхождения.

5. Подозрение на желчнокаменную болезнь.

6. Боли в животе, особенно у детей раннего возраста, которые не могут четко локализовать болевую точку;

7. Патология поджелудочной железы.

Диагностика дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей основана на динамическом наблюдении за ритмом сокращения желчного пузыря при помощи УЗИ.

Подготовка больного. Исследование проводится натощак: за 12 ч до исследования ребенок не должен принимать никакую пищу, а непосредственно в день процедуры не употреблять лекарственные препараты, не пить жидкость. При необходимости (запоры, повышенное газообразование) проводится предварительная подготовка кишечника при помощи очистительной клизмы или медикаментозно.

В процессе ультразвукового сканирования желчного пузыря определяются его максимальные размеры: длина, ширина, толщина в продольном и поперечном сечениях, вычисляется объем желчного пузыря. По линейным размерам оценивается состояние стенки пузыря и выводных протоков.

После проведения ультразвукового сканирования натощак ребенок принимает желчегонный завтрак: до 5 лет - 1 яичный желток, старше 5 лет - 2 желтка или сорбит 0,5 - 1 г на 1 кг массы тела. Повторное УЗИ проводится через 15 - 20 минут, а затем через 40 - 50 минут после приема желчегонного завтрака. Моторная функция желчного пузыря считается ненарушенной, если на 40-50 минутах УЗИ после приема желчегонного завтрака сокращение объема пузыря составляет 60-70%. Во время ультразвукового наблюдения за динамикой сокращения желчного пузыря измеряется также толщина его стенки.

В норме у детей желчный пузырь имеет цилиндрическую форму, стенка желчного пузыря имеет ровные контуры. Желчь выглядит как эхонегативное образование внутри пузыря без включений.

Аномалии желчного пузыря представляются в виде перетяжек, связанных со стенками пузыря. Уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм расценивается как проявление воспалительных изменений.

Нарушения двигательно-эвакуаторной функции пузыря оцениваются на основании изменения его объема к 40 - 50 минуте после приема желчегонного завтрака. Для гипермоторной дискинезии характерно сокращение объема желчного пузыря более 70% от исходного. При гипомоторной дискинезии сокращение объема желчного пузыря на 40 минуте не превышает 60%. Быстрая эвакуация желчи с преимущественным уменьшением объема желчного пузыря на 15-20 минутах характерна для гиперкинетического типа дискинезии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Анатомо-физиологические особенности желудка у грудных детей (форма, развитие дна, слизистой оболочки и мышц, кардиального и пилорического отделов).

2. Анатомо-физиологические особенности и моторика толстого и тонкого кишечника.

3. Возрастные особенности печени у детей (масса, топография и функция)

4. Возрастная ферментативная активность желудочно-кишечного тракта у детей.

5. Особенности в тонком кишечнике.

6. Ферменты желудка и кишечного сока.

7. Методы исследования секреторной и кислотообразующей функции желудка.

8. Методика проведения фракционного зондирования желудка. Оценка полученных результатов.

9. Методике проведения фракционного дуоденального зондирования. Оценка результатов (критерии).

10. Показания и подготовка больного к проведению ФГДС.

11. Показания, противопоказания, подготовка больного к рентгенологическому исследованию желудка, желчного пузыря.

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Семиотика жалоб при заболеваниях органов пищеварения. Боль в животе является одной из наиболее частых жалоб у детей.

У маленьких детей эквивалентом боли является беспокойство, крик, отказ от груди.

Причинами болей в животе являются:

§ воспалительные повреждения тканей или брюшины (аппендицит, колит, панкреатит),

§ растяжение капсулы органа (например, острое увеличение печени), гиперперистальтика (спазм, колика),

§ растяжение стенки кишечника или его просвета, например скоплением газов (заворот, инвагинация кишок), натяжение корня брыжейки, особенно восприимчивого к болевому раздражению,

§ иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне живота

Необходимо учитывать:

1. Локализацию болей в животе, их иррадиацию. Боли в правом верхнем и среднем отделах живота могут быть связаны с поражением печени, желчного пузыря и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Боли в левом верхнем и среднем отделах живота характерны для поражения селезенки, поджелудочной железы, желудка. Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит, поражение подвздошной кишки, правой почки. Боли в левой подвздошной области могут быть вызваны поражением толстого кишечника, почки.

2. Связь боли с приемом пищи. Боли, возникающие сразу же после приема пищи характерны для гастрита, в сочетании с чувством жжения - для эзофагита. Боли, возникающие через 15 - 20 минут после приема пищи характерны для воспалительных заболеваний желчевыводящей системы, поджелудочной железы. Боли, появляющиеся через 2 ч после приема пищи и позже (голодные и ночные), характерны для язвы двенадцатиперстной кишки.

3. Связь боли с характером пищи: холодная, горячая, острая, жирная. Необходимо выявить непереносимость отдельных продуктов.

Аппетит. У детей снижение аппетита - hyporexis - развивается при однообразном питании, острых и хронических инфекциях, тяжелых анемиях, интоксикациях, нервно-артритическом диатезе, и др.

Жалобы родителей на плохой аппетит у ребенка всегда требуют критического отношения. Если ребенок хорошо развивается физически и психически, активен, хорошо переносит нагрузки, то снижение аппетита у него связано не с какими-либо органическими нарушениями, а, скорее всего, с психогенными воздействиями.

Значительна частота невротической формы гипорексии или анорексии, формирующейся при насильственном кормлении.

Причинами повышенного аппетита (hyperorexis), полифагии (polys - много, phagein - поедать) или "волчьего аппетита"- булимии (bus - бык, limos - голод) у детей могут быть сахарный диабет, хронический панкреатит, тиреотоксикоз. Булимия может быть результатом массивной кортикостероидной терапии. Гельминтозы, особенно поражение ленточными глистами, часто сопровождаются повышенным аппетитом.

Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления, поэтому свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки: дуодениту, гастродуодениту.

Рвота (vomitus) - рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот. Рвотный центр подолговатого мозга получает афферентные сигналы от кишечника и других органов, из вышерасположенных кортикальных центров. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).

В зависимости от механизма возникновения различаются несколько видов рвоты.

Центральная (мозговая, нервная) рвота - заболевания нервной системы, которые приводят к повышению внутричерепного давления: отек головного мозга, травма, острая гидроцефалия, опухоль.

Мозговая рвота обычно развивается вне связи с едой, ей не предшествует тошнота, она не улучшает состояния больного, рвотные массы скудные, без запаха.

Гематотоксическая рвота возникает при печеночной и почечной недостаточности, болезнях обмена (галактоземия, ацетонемическая рвота), диабетическом кетоацидозе, острых отравлениях и др.

Висцеральная, или собственно рефлекторная - это пищеводная, желудочная, кишечная рвота.

Пищеводная рвота - выброс пищи и жидкости, не дошедших до желудка, что наблюдается при врожденной атрезии пищевода, врожденном или приобретенном стенозах пищевода, дивертикулах, ахалазии. Рвота возникает сразу после еды, рвотные массы при этом без кислого запаха (не имеющие контакта с желудочным соком), необъемные, состоят из непереваренной пищи.

Желудочная рвота возникает при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекдиях. Рвоте обычно предшествует тошнота, которая связана с едой, приносит временное облегчение ребенку. Для рвотных масс характерен кислый запах. В рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь.

Примесь желчи в рвотных массах отмечается при дуодено-гастральном рефлюксе.

Кишечная рвота наблюдается при непроходимости кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.). Рвота многократная, упорная, с каловым запахом (кишечного содержимого), сопровождается задержкой кала и газов. Ей предшествуют схваткообразные боли в животе.

Кровавая рвота (гематемезис) чаще всего возникает при повреждении крупного сосуда при гастродуоденальных эрозиях и язвах при портальной гипертензии, геморрагических диатезах, лейкозе, сепсисе.

Цвет крови в рвотных массах варьирует в зависимости от концентрации соляной кислоты в желудке и ее перемешивания с кровью. Если рвота происходит не в момент кровотечения, а через небольшой промежуток времени, в течение которого кровь смешивается с желудочным содержимым (соляной кислотой), рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи из-за солянокислого гематина.

Рвота у детей первых месяцев жизни. Рвота "фонтаном". Это типичный признак пилоростеноза, являющийся показанием для более детального исследования (УЗИ желудка, рентгеноскопия с контрастным веществом).

При пилороспазме отмечается многократная рвота небольшим количеством съеденной пищи.

При стенозе привратника объем рвотных масс больше количества принятой пищи, с гнилостным запахом, в них не бывает примеси желчи.

При мегадуоденуме, наоборот, в рвотных массах содержится примесь желчи. Врожденные механические препятствия в двенадцатиперстной кишке (внутренний стеноз просвета кишки, атрезия двенадцатиперстной кишки, анулярная поджелудочная железа и др.), ведут к появлению рвоты с примесью желчи на 4-5-й день после рождения.

Разновидностью рвоты у детей первого года жизни является срыгивание, которое возникает без усилия, то есть без напряжения брюшного пресса.

Извержение желудочного содержимого при этом не отражается ни на поведении ребенка, ни на его настроении, независимо от объема, степени переваренности пищи, времени, прошедшего после кормления, и силы извержения.

Именно эта реакция служит дифференциально-диагностическим различием между срыгиванием и рвотой.

Изжога - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной области - наблюдается при гастродуоденальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка.

Отрыжка - непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка. Отрыжка возникает вследствие интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера.

Она наблюдается при эзофагите и гастродуоденальной патологии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, эзофагит, гастродуоденит).

У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия).

Метеоризм и флатуленция. Повышенное газообразование в кишечнике наблюдается после употребления определенных пищевых продуктов, таких как капуста, бобовые, ржаной или отрубной хлеб, некоторые крупы, при нарушении всасывания углеводов (лактозы, сахарозы), патологической бактериальной колонизации тонкого кишечника или инфицировании ее Lamblia intestinalis.

Изменения стула. Полифекалия. Количество кала составляет в среднем в 1-3 года 92,2 г; в 4-7 лет - 118, в 8-11 лет - 153, в 12-14 лет -157 г в сутки.

Полифекалия характерна прежде всего для синдрома мальабсорбции.

При дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей, резко-кислой реакции (рН менее 6).

При целиакии фекалии гомогенны, без патологических примесей, светло-желтого цвета, как опара.

Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей 1-го года жизни и клинически проявляется признаками атопического дерматита и целиакоподобным синдромом.

Полифекалия и расстройства стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного и мембранного пищеварения вследствие ферментативной недостаточности.

Запор - длительная (более 48 ч) задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, а также малым количеством (менее 100 г в сутки) или повышенной твердостью фекалий.

Запор может быть органического и функционального характера.

Наиболее частыми причинами его являются:

1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в рационе детей продуктов, содержащих пищевые волокна;

2) аномалии строения и пороки развития толстого кишечника: долихосигма, мегаколон, наличие аганглионарной зоны толстого кишечника - болезнь Гиршпрунга;

3) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки.

Понос - ускоренная дефекация, при которой кал имеет жидкую консистенцию.

В первую очередь при поносе выясняется частота дефекаций. При осмотре кала учитываются следующие признаки:

1) консистенция (кашицеобразная, жидкая, водянистая, мазеобразная);

2) запах (обычный, гнилостный, зловонный, без запаха);

3) цвет (обычный - зависит от возраста ребенка, белый - при холере, серо-глинистый - при инфекционном гепатите, зеленый - дизентерия, сальмонеллез, черный - мелена- при желудочно-кишечном кровотечении);

4) примеси (свежая кровь- из нижних отделов кишечника, прожилки крови - дизентерия, слизь - энтероколит, жирный стул - целиакия ).

Основные синдромы поражения желудочно-кишечного у детей раннего возраста:

Дифференциально-диагностические признаки пилороспазма и пилоростеноза: Пилоростеноз - врожденная аномалия желудка, проявляющаяся сужением пилорической части.

Пилороспазм - заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит периодически наступающий спазм пилорической части желудка.

Таблица 25

Клинические признаки	Пилороспазм	Пилоростеноз
Время появления симптомов (рвоты)	С первых дней жизни	Чаще на II - IV неделе жизни
Состав рвотных масс	Нествороженное молоко	Створоженное молоко
Время возникновения рвоты относительно кормления	Через несколько минут после кормления	Через длительный интервал после кормления, может быть еще с предыдущего кормления
Объем рвотных масс	Всегда меньше объема съеденной пищи	Большой, моет быть больше объема съеденной пищи
Частота и закономерность рвоты	Частая (2 - 4 раза в день), непостоянная	1 - 2 раза в день, но постоянная
Характер рвотной реакции	Срыгивание	Рвота фонтаном
Физическое развитие	Как правило нормальное	Задержка физического развития, гипотрофия
Стул	Запоры чередуются с нормальным стулом	Запоры
Объем мочи и частота мочеиспусканий	Не изменены или уменьшены незначительно	Уменьшены в 3 - 4 раза
Самочувствие ребенка	Беспокойный, крик перед и во время рвоты	Чаще спокойный, иногда может быть возбуждение перед рвотой
Данные R- исследования	Нет сокращения желудка по типу «песочных часов», вещество задерживается в желудке 6 - 8 часов	Есть сокращение желудка по типу «песочных часов», вещество находится в нем в течение 24 часов и более
Данные УЗИ	Норма	Пилорический отдел: -гипертрофия стенки > 4 мм; -Увеличение длины > 20 мм

Инвагинация кишечника

· Болевой синдром;

· Рвота;

· Кровь в кале в первые 12 часов после начала болевого синдрома;

· Увеличение живота;

· Напряжение мышц передней брюшной стенки;

· При пальпации по ходу кишечника определяется инфильтрат;

· Исследование per rectum- определяется инфильтрат, обнаруживается кровь на конце пальца;

· Рентгенологическое исследование кишечника подтверждает диагноз.

Синдром мальабсорбции: (плохое всасывание) - симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестия) и собственно всасывания (мальабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ, проявляющийся хронической диареей и приводящего к расстройствам питания и тяжелым метаболическим сдвигам.

А. Мальабсорбция углеводов

- лактазная недостаточность;

- сахарозо-изомальтазная недостаточность;

- мальабсорбция моносахаров (глюкозы, галактозы).

Б. Целиакия - непереносимость глютена (белок злаков).

Клинические проявления:

· Сниженный аппетит;

· Увеличенный живот;

· Метеоризм;

· Стул частый, разжиженный (осмотическая диарея), пенистый, с кислым запахом.

Болезнь Гиршпрунга - это аномалия развития толстой кишки, связанная с отсутствием или дефицитом интрамуральных нервных ганглиев в кишечной стенки, вследствие чего пораженный участок не перистальтирует и служит препятствием для пассажа кишечного содержимого.

Клинические проявления:

- нарушение отхождения мекония у новорожденных;

- затруднено отхождение газов;

- вздутие живота;

- парадоксальные поносы новорожденного после задержки стула, иногда сопровождающиеся рвотой.

При сборе анамнеза болезни необходимо установить следующие данные: с какого возраста появились запоры; сколько суток не бывает самостоятельного опорожнения; наблюдалось ли у ребенка после длительного запора послабление испражнений (понос); проводились ли очистительные клизмы, как часто, их эффективность.

Проанализировать данные анамнеза жизни: отошел ли меконий в первые 24 часа жизни ребенка, и время его отхождения; изменился ли стула после введения прикорма или перевода ребенка на искусственное выкармливание; какая динамика веса тела ребенка в период новорожденности, была ли гипотрофия.

Таблица 26

Основные патологические синдромы при поражении желудка 12-перстной кишки

	Синдром хронического гастрита	Синдром хронического гастродуоденита
Жалобы
Боль в животе	Тупая, ноющая, давящая, различной интенсивности
Локализация боли	Верхняя часть живота	Правая половина живота
Связь боли с приемом пищи	+	+
Время возникновения боли	Сразу или через 10 - 15 минут после приема пищи	Через 1 - 1,5 часа после приема пищи
		Характерна сезонность обострений
Другие жалобы	Отрыжка, изжога, урчание в области живота, неприятный запах изо рта
Пальпация
Болезненность при пальпации:	Эпигастральная область	Эпигастральная область, пилородуоденальная зона
Шум плеска	Определяется натощак при гиперсекреторном гастрите
Перкуссия
	Притупление перкуторного звука при наличии жидкости в желудке натощак - признак гиперсекреторного гастрита
Дополнительные методы исследования
Рентгенологическое исследование	Показано при подозрении на аномалии развития ЖКТ
Эзофагогастродуоденоскопия	Гиперемия, отек слизистой оболочки желудка	Гиперемия, отек слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки
- гистологическое исследование	Изменения покровного эпителия, кистозное перерождение мукоидных клеток желез
Интрагастральная pH метрия	Необходима для установления кислотности в различных отделах желудка в течение суток.

Синдромы, связанные с нарушением желчеотделения

	Дискинезия желчевыводящих путей	Хронический холецистит
Жалобы
Боль в животе
- локализация	в правом подреберье;	В правом подреберье;
- характер боли	При гипомоторной дискинезии - тупая, ноющая, давящая. При гипермоторной дискинезии - приступообразная, колющая.	Постоянная, ноющая
- связь с приемом пищи	Возникает после погрешности в диете	Возникает после погрешности в диете
Другие жалобы	Горечь во рту, тошнота, снижение аппетита
Пальпация
Болезненности при пальпации	В точке проекции желчного пузыря, положительные симптомы Керра, Мерфи	Боль при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, боль при пальпации акромеальных точек и под углом правой лопатки.
Перкуссия
Определение размеров печени по Курлову	В пределах возрастной нормы
Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови	Без патологии	Возможен умеренный лейкоцитоз
Холецистоэхография	Аномалии развития желчного пузыря - косвенные признаки нарушения моторики. При гипокинетическом типе дискинезии - замедленное опорожнение желчного пузыря после пробного завтрака; При гиперкинетическом типе - ускоренное опорожнение желчного пузыря после пробного завтрака.	Увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря, наличие взвеси, конкрементов в просвете желчного пузыря.

Синдромы поражения печени:

Мезенхимально-воспалительный синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

Характеризуется:

· лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие);

· Биохимические индикаторы синдрома: повышение уровня гамма глобулинов сыворотки крови, концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG,

- повышение показателей осадочных проб (тимоловой пробы), увеличение СОЭ,

- появление в крови продуктов деградации соединительной ткани (серомукоид, гексозы, С-реактивный белок и др.).

Повышение концентрации IgM характерно для первичного билиарного цирроза, IgG - для активного хронического гепатита, IgA - для алкогольного поражения печени.

· Морфологическая характеристика: активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами.

Холестатический синдром: Первичный - дисрегуляция желчесекретирующих механизмов гепатоцитов;

Вторичный - нарушение желчеотделения (связан с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях.)

· Клинические проявления: упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала.

· Биохимические индикаторы синдрома: повышение уровня конъюгированного билирубина, желчных кислот (дезоксихолевой и холевой), холестерина, щелочной фосфатазы.

· В моче появляются желчные пигменты (билирубин), в кале стеркобилин снижается или исчезает.

· При внутрипеченочном холестазе выявляется накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах.

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений структуры клеток печени.

Характеризуется:

· Значительное увеличение печени;

· Повышение плотности печени;

· Биохимические индикаторы синдрома: повышением в плазме крови уровня АсАТ, АлАТ, ГЛДГ, 5-й фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), а также ферритина, сывороточного железа;

· Морфологическая характеристика гепатоцитов: ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.

Наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

Характеризуется:

· лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: "печеночный язык", "печеночные ладони", "сосудистые звездочки", изменение ногтей, оволосения.

· Биохимические изменения: снижение уровня альбуминов, холестерина, концентрации компонентов свертывающей и антисвертыва-ющей системы крови (протромбин, факторы V, VII, фибриноген и др.), повышение уровня билирубина, трансаминаз (АсАТ, АлАТ), печеночно-специфических ферментов (фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.).

· Морфологическая характеристика: дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени.

Симптомокомплексы гипербилирубинемии - патологические состояния, характеризующиеся нарушением равновесия между образованием и выделением билирубина, основным клиническим признаком которых является желтуха (иктеричность) - желтая пигментация кожи или склер билирубином, обусловленная повышением содержания общего билирубина в сыворотке крови.

Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови: 8,5-20,5 мкмоль/л;

Желтуху можно обнаружить при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль/л

Таблица 27

Дифференциально-диагностические критерии желтух у детей

Вид желтухи	Непрямой билирубин	Прямой билирубин	Активность аминотранс-фераз	Уробилиноген в моче	Билирубин в моче	Окраска стула желчными пигментами
Гемолитическая	Резко повышен	Норм. или слегка повышен	Норм.	Повышен	Отсутствует	Норм.
Острая гепатоцеллюлярная (печеночная)	Слегка повышен	Резко повышен	Резко повышена	Имеется	Имеется	Норм. или слегка обесцвеч.
Хроническая гепатоцеллюлярная (печеночная)	Слегка повышен	Умеренно повышен	Норм. или слегка повышена	Имеется	Имеется	Норм.
Механическая	Слегка повышен	Резко повышен	Норм. или слегка повышена	Отсутствует	Имеется	Ахоличн. или слегка окрашен.
Конъюгационная	Резко повышен	Отсутств. или норм.	Норм.	Имеется или отсутствует	Отсутствует	Окрашен. Ахоличн. при синдроме Криглера - Найяра

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Пороки развития полости рта, пищевода и желудка.

2. Пороки развития толстого кишечника.

3. Пороки развития прямой кишки.

4. Перечислите жалобы, предъявляемые детьми при заболеваниях органов пищеварения

5. Семиотика рвоты у детей.

6. Синдром большого живота. Причины.

7. Частота и особенности стула (фекальных масс) при различных заболеваниях у детей.

8. Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

9. Синдром холестаза: клинико-биохимические показатели.

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Клиническое обследование мочевыделительной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза; осмотра ребенка, пальпации, перкуссии и аускультоафрикции органов мочевыделительной системы; оценки частоты, ритма и характера мочеиспусканий, оценки суточного диуреза и данных дополнительных методов исследования.

При сборе анамнеза следует уделить внимание заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребенок за 10 - 15 дней до возникновения патологии мочевыводящих путей. После этого изучить первые клинические признаки настоящего заболевания и их изменения по дням болезни, проведенное в домашних условиях лечение; по-возможности ознакомиться с результатами лабораторного обследования, проведенного в амбулаторных условиях.

При общем осмотре необходимо оценить:

- сознание,

- поведение (вялость - при синдроме интоксикации, беспокойное - при почечной колике),

- положение ребенка в постели,

- цвет кожных покровов,

- наличие отеков. Отеки у детей с заболеваниями почек вначале проявляются на лице, веках, где имеется рыхлая клетчатка, а затем распространяются на нижние конечности, туловище. Отечная жидкость пропитывает подкожную клетчатку, растягивает кожу, которая становится гладкой, блестящей. Почечные отеки, в отличие от сердечных, имеют большую распространенность и сопровождаются бледностью кожи. При генерализованных отеках (анасарке) свободная жидкость может накапливаться в брюшной полости (асцит), плевральных полостях (гидроторакс -- плеврит) и перикарде (гидроперикард).

При прицельном осмотре необходимо оценить:

1)состояние поясничной области: пастозность - при воспалительных заболеваниях почек, асимметрия - при паранефрите, опухоли, травме почки;

2) живота: форму, напряжение мышц, выбухание и растяжение пупочного кольца (при асците, опухоли почек), выпячивание над лоном (признак задержки мочи).

3)строение наружных половых органов:

- правильное - по мужскому или женскому типу,

- наличие пороков развития (фимоза, гипоспадии, крипторхизма, водянки яичка, псевдогермафродитизма и др.),

- признаки воспалительных заболеваний (отечность, гиперемия, шелушение, наличие высыпаний на коже в области наружных половых органов; воспалительные изменения уретры, вульвы у девочек; гнойные выделения).

Пальпация почек. Пальпацией почки могут быть определены у здоровых новорожденных, у грудных детей при гипотрофии II и III степени и мышечной гипотонии.

У здоровых детей дошкольного и школьного возраста почки, как правило, не пальпируются.

Пропальпировать почку возможно лишь при патологических изменениях: пороках развития (поликистоз, гидронефроз), избыточной подвижности или аномальном расположении, опухолях (саркоме, нефробластоме), реже - при пиелонефрите, гломерулонефрите.

Пальпация почек проводится в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка.

Пальпация почек в положении больного стоя (по С.Н. Боткину) проводится при согнутом вперед туловище, опущенной голове и расслабленных, опущенных вниз руках.

Рука врача накладывается на переднюю поверхность живота по краю прямой мышцы, постепенно продвигается к задней стенке брюшной полости. При этом виде пальпации чаще выявляются опущенные или подвижные (блуждающие) почки.

Пальпация почек в горизонтальном положении больного на спине со слегка согнутыми ногами осуществляется бимануально. Левую руку со сложенными вместе пальцами подводят под спину ребенка в угол между 12-м ребром и позвоночником.

Правую руку кладут на переднюю поверхность живота параллельно прямой мышце и постепенно продвигают к задней стенке брюшной полости, а левая рука в это же время оттесняет почку кпереди, подавая ее из-за брюшинного пространства до соприкосновения с правой рукой. При этом определяются: нижняя граница почки, болезненность, характер поверхности почки (ровная, бугристая, плотно-эластичная).

3. Пальпация почки проводится также в положении ребенка лежа на боку, противоположном исследуемой почке. Для снятия мышечного напряжения нога на пальпируемой стороне согнута в коленном и тазобедренном суставах, на противоположной стороне - вытянута.

Одну руку врач кладет на поясничную область ребенка, другую - на переднюю поверхность живота на уровне пупка. При глубоком брюшном дыхании больного между сближающимися руками возможна пальпация почки при увеличении ее в 1,5-2 раза или при опущении.

Различают 3 степени (по Стражеско) опущения и смещения почек.

Первая степень - прощупываемая почка (ren palpabilis), при пальпации которой нижний полюс почки определяется на протяжении 1/3 или 1/2 ее величины.

Вторая степень - подвижная почка (ren mobilis), когда почка прощупывается вся целиком, но не переходит за линию позвоночника.

Третья степень - блуждающая почка (ren migrans), которая свободно перемещается в брюшной полости, заходя за позвоночник в противоположную сторону.

При патологических изменениях почек (остром пиелонефрите, гидронефрозе, почечно-каменной болезни) возможно пальпаторное выявление болевых зон: двух задних - реберно-позвоночной (в углу между 12-м ребром и позвоночником) и реберно-поясничной (на месте пересечения 12-го ребра и поясничной мышцы), а также передней подреберной в месте прикрепления 10-го ребра к реберной дуге).

При мочекаменной болезни (наличии камней в мочеточнике) характерно появле- ние боли при пальпации по ходу мочеточников: в верхней мочеточниковой точке (на пересечении наружного края прямой мышцы живота и перпендикулярной линии, проведенной через пупок) и нижней мочеточниковой точке (месте пересечения 1. biliace с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок).

Пальпаторно у детей раннего возраста легко определяется наполненный мочевой пузырь в связи с возрастным анатомическим расположением его над лонным сочленением. У детей старшего возраста мочевой пузырь пальпируется только при значительном переполнении.

Перкуссия. Ввиду топографической особенности забрюшинного расположения почек определение их размеров методом перкуссии проводится сзади, в поясничной области.

Палец-плессиметр располагается паравертебрально перпендикулярно 7-му грудному позвонку и при перкуссии постепенно опускается вниз до появления притупления звука - верхнего края почки.

Нижний полюс почки выявляется перкуссией снизу вверх от 5-го поясничного позвонка до появления укорочения перкуторного звука.

Размеры почек возможно определить с помощью сочетанного метода исследования--аускультации и перкуссии - аускультаторной аффрикции.

При этом фонендоскоп ставится на проекцию почки, затем штриховыми движениями по коже (или короткими ударами) сверху вниз от 7-го грудного и снизу вверх от 5-го поясничного позвонков определяется зона изменения проводимости звука, отражающая верхнюю и нижнюю границы почек.

Перкуссией определяется верхняя граница мочевого пузыря. Перкуссия наполненного мочевого пузыря проводится следующим образом: палец-плессиметр кладется на переднюю брюшную стенку параллельно лобку на уровне пупка.

При тихой перкуссии сверху вниз по средней линии живота выявляется притупление перкуторного звука.

При патологическом увеличении почек и напряжении капсулы (гидронефрозе, пиелонефрите, опухолях, почечно-каменной болезни) на стороне поражения выявляется болезненность при поколачивании паравертебральных участков поясничной области больного ребенка (симптом Гольдфлама-Пастернацкого).

Левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальном положении на пояснице в проекции почки (угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины).

Затем ребром кисти или согнутыми в кулак пальцами правой руки врач делает 2 - 3 удара по своей левой руке. Вначале делаются слабые удары. Если ребенок на это не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2 - 3 более сильных удара.

Методика выполняется с обеих сторон. Отсутствие боли - симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли - положительный.

При болезнях почек у детей в патологический процесс может вовлекаться весь организм. Вследствие этого необходимо объективное обследование всех органов и систем курируемого ребенка.

Болезни почек часто сопровождаются повышением артериального давления и появлением скрытых отеков.

У всех детей с поражением мочевыводящей системы необходимо провести:

а) измерение артериального давления,

б) пробу Мак-Клюра-Олдрича: в область внутренней поверхности предплечья строго внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора.

У здоровых детей первого года жизни волдырь исчезает за 15-20 минут, в возрасте 1-5 лет - за 20-25 минут, у старших детей - за 40-45 минут; при повышенной гидрофильности мягких тканей (скрытых отеках) время рассасывания волдыря уменьшается.

После клинического обследования необходимо оценить диурез ребенка - количество мочи, выделенной за 24 часа.

У здоровых детей диурез составляет 80-85% от количества выпитой жидкости. У детей до 3 месяцев количество суточной мочи равно 80-90 мл/кг массы тела, от 3 до 12 месяцев - 50-70 мл/кг, от 1 до 5 лет - 60-65 мл/кг, в 6 - 16 лет - 40-60 мл/кг массы тела.

Ориентировочно количество суточной мочи у детей старше года можно рассчитать по формуле: 600 мл+100 мл (п-1), где п - число лет ребенка.

Суточный диурез делится на дневной (с 6 до 18 часов) и ночной (с 18 до 6 часов). Отношение дневного диуреза к ночному у здоровых детей составляет 4 : 1 или 5:1.

Дополнительные методы обследования:

I Лабораторное исследование функции почек. Общий анализ мочи является обязательным при обследовании каждого здорового и больного ребенка.

СБОР МОЧИ для общего анализа следует проводить после туалета (наружных половых органов).

В чистую нестерильную посуду собирается вся моча первого утреннего мочеиспускания. Для сбора мочи у детей грудного возраста используют специальные одноразовые мочеприемники, которые располагаются в промежности и фиксируются лейкопластырём

Нормативные данные общего анализа мочи.

Общий анализ мочи №

Количество

Относительная плотность (уд. вес)

Цвет от светло-желтого до оранжево-желтого

Прозрачность -- прозрачная

Реакция (рН) - слабокислая - рН = 6 (от 4,5 до 7,0)

Белок - нет

Сахар - нет

Билирубин - нет

Уробилин - нет

Уробилиноген - нет

Микроскопия осадка:

эпителий плоский - единичный в препарате, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты - 0-2 в препарате, цилиндры:

гиалиновые - 1-2 в поле зрения,

зернистые - нет,

восковидные - нет

соли - нет.

Возможные физиологические изменения органолептических свойств мочи у здоровых детей.

Цвет мочи. У здоровых новорожденных моча бесцветна. При наличии мочекислого инфаркта почек моча новорожденных становится красновато-коричневой, что связано с выделением большого количества уратов, мочекислого натрия, щавелевокислого кальция, кристаллов мочевой кислоты.

У детей младшего возраста цвет мочи соломенно-желтый, у детей старшего возраста - варьирует от соломенно-желтого до коричневато-кирпичного в зависимости от содержания в ней пигментов - урохрома, уроэритрина и др., что связано с особенностями пищевого режима.

Запах мочи. У здоровых детей свежевыпущенная моча имеет нерезкий, слабо ароматический запах за счет содержащихся в ней летучих жирных кислот. При длительном стоянии моча приобретает запах аммиака.

Реакция мочи (Ph) зависит от количества свободных ионов водорода.

У здоровых детей моча имеет слабокислую реакцию (в среднем Ph = 6,0 с колебаниями от 4,5 до 8,4).

Реакция мочи меняется в зависимости от пищевого режима. Сдвиг Ph в кислую сторону (меньше 6,0) отмечается при повышенном употреблении белков животного происхождения; щелочная реакция мочи (Ph>6,0) отмечается после избыточного употребления растительной пищи.

Для определения реакции мочи пользуются универсальной индикаторной бумагой имеющей интервал значений Ph от 5 до 9. При смачивании индикаторной бумажки мочой отмечается изменение окраски, которое сопоставляют со шкалой значений Ph.

Относительная плотность мочи (удельный вес) зависит от количества растворенных в моче веществ (мочевины, мочевой кислоты, солей, глюкозы, креатинина и др.) и отражает способность почек к концентрации и выведению их из организма.

В первые дни жизни у детей относительная плотность мочи 1002-1018, с 8-10-го дня до одного года - 1002-1012, к 2-3 годам плотность мочи 1007-1017, к 4-5 годам - 1007-1020, к 10-12 годам - 1007-1030.

Для определения плотности мочи используют урометр. Моча медленно, избегая образования пены, наливается в цилиндр, в который погружают урометр.

После прекращения колебания урометра по его нижнему мениску регистрируется относительная плотность мочи.

У детей раннего возраста не всегда удается собрать нужное количество мочи, позволяющее погрузить в нее урометр. B таких случаях мочу разводят в 2-3 раза дистиллированной водой и установленный показатель относительной плотности разведенной мочи умножают на степень разведения.

Определение содержания в моче белка, глюкозы, кетоновых тел, желчных пигментов осуществляют методом «сухой химии» при использовании специальных тест-полосок.

Глюкоза и кетоновые тела в моче здорового ребенка не выявляются.

При обнаружении глюкозы в общем анализе мочи, необходимо определить суточную глюкозурию.

Пример расчета суточной глюкозурии: если в общем анализе мочи определено 2 % сахара, а суточное количество мочи 1100 мл, то суточная экскреция глюкозы X составляет:

 2 х 1100

X = -----------------= 22 г / сутки

100

Белок в моче здорового ребенка также не выявляется. То небольшое количество плазменных белков (до 100 мг/сут), которое выделяет ребенок, качественными пробами не определяется.

Белок в моче здоровых детей отсутствует. При обнаружении белка в общем анализе мочи необходимо определить суточную экскрецию белка. На протяжении суток (с 9 утра до 9 часов утра следующего дня) собирают мочу в одну закрывающуюся посуду и хранят в прохладном месте (холодильнике).

Измеряют суточное количество мочи, перемешивают и примерно 30 мл направляют в клиническую лабораторию для оценки протеинурии.

Суточная экскреция белка (X г) составляет:

Д х с

X = -------------,

1000

Д - суточное количество мочи, с - концентрация белка в суточной моче в ‰.

Пример расчета суточной протеинурии. Суточное количество мочи 1300 мл, концентрация белка в суточной моче 9,9 ‰ (г в 1 мл).

1300 х 9,9

X = ---------------- = 12,9 г / сутки

1000

При внепочечной протеинурии за сутки выделяется не более 1 г белка.

Микроскопическое исследование мочевого осадка включает оценку неорганизованных и организованных осадков.

К организованным осадкам относятся эпителиальные клетки, форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты), цилиндры.

Среди эпителиальных клеток различают клетки плоского, переходного и почечного эпителия.