Умения и навыки клинического обследования детей

При сборе anamnesis morbi необходимо выяснить:

-особенности начала болезни (острое, постепенное, обострение хронического процесса) и предполагаемые причины (переохлаждение, контакт с больным ОРВИ, воздействие какого-либо аллергена и др.);

-последовательность появления клинических симптомов и их динамику;

-как часто ребенок болеет ОРВИ, бронхитами, были ли в анамнезе пневмонии, их продолжительность и эффективность проводимой терапии;

-не был ли ребенок в контакте с больным туберкулезом и каковы результаты туберкулиновых проб по туберкулограмме (т. е. ежегодные результаты реакции Манту);

- аллергический анамнез (проявления атопического дерматита в раннем возрасте, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу цветов и другие аллергены);

- наследственную отягощенность, семейного анамнеза по заболеваниям органов дыхания (пороки развития респираторной системы, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.).

Объективное обследование больного проводят в соответствии с методикой, изложенной в разделе «Здоровый ребенок». В процессе обследования необходимо выделить главные симптомы болезни, комплекс которых -- синдром -- отражает клиническую картину определенной нозологической формы заболевания и тяжесть состояния ребенка.

Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания чаще обусловлена дыхательной недостаточностью и интоксикацией. Критериями тяжести состояния являются:

сознание (сопорозное, коматозное);

поведение (возбуждение, угнетение);

положение (вынужденное - ортопное, на «больном» боку, выраженная мышечная гипотония у ребенка раннего возраста);

окраска кожи (цианоз, бледность);

интенсивность крика (слабый, не кричит);

синдром дыхательной недостаточности.

Семиотика поражения верхних дыхательных путей. Острые заболевания верхних дыхательных путей составляют большую полиэтиологическую группу, объединяемую локализацией процесса. В эту группу входят как легкие формы заболевания (ринит, фарингит), так и крайне тяжелые (истинный -- дифтерийный -- круп и ложный круп при вирусной инфекции) со значительной летальностью.

В 95% причиной всех заболеваний верхних дыхательных путей являются вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, коксаки и др.).

Из всех синдромов поражения верхних дыхательных путей наиболее часто встречаются: синдром ринита (табл. 5) и синдром ложного крупа (табл. 6).

Таблица5.

Синдром ринита

Клинические методы	Основные клинические симптомы
Жалобы	Затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа (насморк), чихание, может быть повышение температуры тела
Осмотр	Носовое дыхание затруднено, ребенок дышит ртом; отечность слизистых носа, отделяемое из носа (слизистое, серозное, гнойное, геморрагическое), раздражение, мацерация крыльев носа, гиперемия и отечность зева

Таблица 6

Синдром ложного крупа

Клинические методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Внезапное начало заболевания. Повышение температуры тела, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса
Осмотр	Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса, вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки
Пальпация грудной клетки	Характерных симптомов нет
Перкуссия грудной клетки	Дыхание не изменено или ослаблено.
Аускультация легких	Вдох удлинен

Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции.

Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель.

Семиотика поражения бронхов. Бронхит -- наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы. Семиотика обструктивного бронхита представлена в таблице 7.

Таблица 7

Синдром обструктивного бронхита

Клинические методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Повышение температуры тела, одышка, кашель сначала сухой, затем влажный
Осмотр	Экспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (крыльев носа, межреберных промежутков, мышц брюшного пресса)
Пальпация грудной клетки	Вибрация воздухоносных путей
Перкуссия грудной клетки	Коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями
Аускультация легких	Над всеми легочными полями с обеих сторон жужжащие, гудящие, свистящие, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Выдох удлинен.
Рентгенограмма грудной клетки.	Усиление бронхососудистого рисунка с обеих сторон. Эмфизема легочной ткани

Этиология острых бронхитов чаще вирусная, возможно присоединение бактериальной флоры. Патогенетическими звеньями обструктивного синдрома являются отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи и спазм бронхов.

Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах; характер -- слизистый, гнойный, геморрагический) и бактериологическое исследование мокроты, исследование уровня иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.

Этиология острой пневмонии чаще микробная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, кишечная палочка и др.) или микоплазменная. Вирусная инфекция, развившаяся первоначально, вызывает ослабление иммунной защиты организма и тем самым облегчает патогенное действие наслоившейся микробной флоры, проникновение которой происходит аэрогенным или гематогенным путем.

Семиотика острой очаговой пневмонии. Пневмония, как острое воспаление легочной ткани, диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также инфильтративным очаговым и сегментарным изменениям на рентгенограмме (табл. 8).

Таблица 8

Синдром пневмонии

Клинические методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышка, кашель (сухой, чаще влажный)
Осмотр	Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры (крыльев носа, межреберных мышц, мышц брюшного пресса, яремной ямки), кашель глубокий, влажный, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания (при поражении нескольких сегментов или доли легкого)
Пальпация грудной клетки	Усиление голосового дрожания над областью уплотнения легочной ткани
Перкуссия грудной клетки	Укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрации легочной ткани
Аускультация легких	Локальные мелкопузырчатые влажные хрипы на стороне поражения, жесткое или бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии над областью уплотнения
Рентгенограмма органов грудной клетки	Усиление бронхососудистого рисунка , инфильтрация сегмента; нескольких сегментов; доли легкого

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах, характер) и бактериологическое исследование мокроты.

Семиотика экссудативного плеврита. Плеврит -- воспаление плевры, чаще вторичное, развивается на фоне различных патологических изменений легких.

Различают плеврит сухой (pleuritis sicca) и экссудативный (pleuritis exudativa). Воспалительный экссудат может быть серозным или серозно-фибринозным (при туберкулезе, вирусных заболеваниях, полисерозитах различной этиологии, аллергии), гнойным (при пневмококковой, стафилококковой, стрептококковой пневмонии), геморрагическим (при бронхогенном раке, травме грудной клетки).

Клинические симптомы экссудативного плеврита представлены в таблице 9.

Таблица 9

Семиотика экссудативного плеврита

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Повышение температуры тела, одышка, редкий сухой кашель, боль или тяжесть в боку, усиливающаяся при глубоком вдохе, движениях, кашле
Осмотр	Общее состояние тяжелое, вынужденное положение лежа на «больном» боку, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера, редкий, поверхностный (щадящий) кашель. Асимметрия грудной клетки за счет расширения и выбухания межреберных промежутков, уменьшения дыхательной экскурсии на стороне скопления экссудата
Пальпация грудной клетки	Сглаженность или выбухание межреберных промежутков, отечность, тестоватость мягких тканей, утолщение кожной складки, симптом мышечной защиты и болезненность в межреберных промежутках на стороне поражения. Резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания над проекцией экссудата. Шум трения плевры (шуршание) при фибринозном плеврите
Перкуссия грудной клетки	Укорочение перкуторного звука над зоной скопления жидкости, верхняя граница которой определяется линией Эллиса -- Дамуазо -- Соколова. Над выпотом (за счет сдавления легочной ткани) выявляется зона укороченного тимпанита (треугольник Гарлянда). На здоровой стороне при смещении средостения -- зона укороченного перкуторного звука -- треугольник Раухфуса -- Грокка
Аускультация легких	Дыхательные шумы и бронхофония над областью экссудата ослаблены или отсутствуют. Шум трения плевры выявляется при уменьшении количества экссудата и отложении фибрина на листках плевры
Рентгенограмма клетки грудной	Гомогенное затемнение над зоной выпота экссудата с косым верхним уровнем, соответствующим линии Эллиса -- Дамуазо -- Соколова и не дифференцированным наружным (косто-диафрагмальным) синусом

Дополнительные методы исследования: рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, макро-, микроскопическое и бактериологическое исследование экссудата.

Дыхательная недостаточность (ДН) возникает при поражении различных отделов бронхолегочной системы.

Степень выраженности ДН зависит от распространенности и тяжести течения болезней органов дыхания.

Генез развития вентиляционной дыхательной недостаточности представлен в табл. 10.

Таблица 10

Генез вентиляционной дыхательной недостаточности

Причина вентиляционной дыхательной недостаточности	Патогенез вентиляционной ДН
Обструктивный синдром (obstructio -- преграда, помеха)	Увеличение сопротивляемости току воздуха в бронхах из-за отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, бронхоспазма
Обтурационный синдром (obturatio -- закупорка, закрытие прохода)	Закупорка просвета бронхов вязкой мокротой, инородным телом, при коллапсе закрытие прохода бронхов и трахеи на фоне врожденной патологии хрящей, а также при стенозирующих ларингитах (крупе)
Рестриктивный синдром (restrictio -- ограничение)	Исключение из дыхания части паренхимы легких при инфильтрации легочной ткани (при острой пневмонии -- очаговой, сегментарной, долевой, туберкулезе, инфаркте, опухолях), ателектазе, сдавлении легких (при экссудативных плевритах, гидро- и пневмотораксе), пневмосклерозе

Клиническая характеристика дыхательной недостаточности (ДН) у детей. Дыхательная недостаточность -- состояние организма, пpи котором нарушен газовый состав крови в связи с нарушением системы внешнего дыхания. Различают 4 степени дыхательной недостаточности.

ДН1 -- скрытая дыхательная недостаточность. Характеризуется отсутствием клинических проявлений в состоянии покоя. При легкой физической нагрузке (сосании, пеленании, активных движениях) частота дыхания увеличивается на 10--20%, появляется периоральный цианоз и тахикардия. Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90%, минутный объем дыхания (МОД) увеличен, минутная вентиляция легких (МВД) и резерв дыхания -- уменьшены.

ДН2 -- явная дыхательная недостаточность. Отмечаются адинамия, заторможенность или возбуждение ребенка, бледность кожи, периоральный цианоз. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; частота дыхания в покое увеличивается на 20--50%. Учащение дыхания ведет к изменению соотношения пульса и дыхания за счет учащения последнего; имеется тенденция к повышению артериального давления (АД).

Предел дыхания уменьшается более чем на 50%. Кислородное насыщение крови уменьшается до 70--80%. Сохраняется нормальная или появляются незначительная гиперкапния, дыхательный или метаболический ацидоз. При подаче кислорода состояние больного улучшается.

ДН3 -- резко выраженная дыхательная недостаточность. Дети заторможены, вялы, возможны тремор конечностей, угнетение рефлексов, мышечная гипотония. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, крылья носа; частота дыхания увеличивается на 50--100%. Резерв дыхания падает до нуля, МОД снижен, насыщение крови кислородом менее 70%, отмечается метаболический ацидоз, может быть гиперкапния.

ДН4 -- гипоксическая кома (терминальная недостаточность внешнего дыхания с нарушением центральной регуляции системы дыхания и кровообращения). Нарушается ритм дыхания: отмечаются брадипное или тахипное. Частота дыхания увеличивается на 100--200%, частота сердечных сокращений -- на 50--200%. Депрессия центральной нервной системы: сонливость, спутанность сознания, запрокидывание головы, судороги или гипотония. Резкая бледность кожных покровов, генерализованный цианоз, нарушение микроциркуляции (мраморный рисунок кожи). Насыщение крови кислородом менее 50%, гиперкапния, ацидоз. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Семиотика поражения верхних дыхательных путей.

2. Семиотика изменения дыхательных шумов у детей.

3. Семиотика увеличения внутригрудных лимфатических узлов.

4. Генез возникновения хрипов.

5. Семиотика бронхита, очаговой пневмонии.

6. Семиотика экссудативного плеврита. Биохимические критерии отличия трассудата и экссудата.

7. Клинические признаки различных степеней дыхательной недостаточности.

8. Клинические критерии оценки тяжести состояния.

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:

Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.

Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.

Пальпация области сердца и верхушечного толчка.

Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.

Аускультация сердца.

Оценка пульса.

Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.

Проведение функциональных проб и их оценка.

Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.

Общий осмотр включает оценку:

-общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);

-показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),

-кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:

Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Верхушечный толчок -- периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление -- при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.

Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы -- в области верхушечного толчка. Затем -- верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.

При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 -- у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).

Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1--2 см2. Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца. Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.

Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца. Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.

Таблица 11

Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]

Граница	Возраст детей
	До 2 лет	2-6 лет	7-12 лет
	Относительная сердечная тупость
Правая	По правой парастернальной линии	На 2-1 см кнутри от парастернальной линии	На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	2 ребро	2 межреберье	3 ребро
Левая	2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии	По левой средне-ключичной линии	На 1 см кнутри от средне-ключичной линии
Поперечник области притупления (см)	6-9	8-12	9-14
	Абсолютная сердечная тупость
Правая	Левый край грудины
Верхняя	3 ребро	3 межреберье	4 ребро
Левая	По наружному ободку околососкового кружка	По средне-ключичной (сосковой) линии	Кнутри от средне-ключичной линии
Поперечник области притупления (см)	2-3	4	5-5,5

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1--2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.

Поперечник сердца -- это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.

У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6--9 см, у детей 2--4 лет 8--12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9--14 см.

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами.

Iтон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.

II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам -- источникам звукообразования.

Общепринятые точки и порядок аускультации. Область верхушечного толчка - выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

a. 2 межреберье справа у края грудины -- выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.

b. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.

c. У основания мечевидного отростка грудины -- выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.

d. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3--4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.

При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.

У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.

У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12-- 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2--3 лет начинает превалировать II тон.

В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.

Исследование пульса. Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20--100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей -- во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Возраст детей	Средняя частота пульса в минуту
Новорожденные	140--160
1 год	120
5 лет	100
10 лет	90
12--13 лет	80--70

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) -- артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) -- наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД. - Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

- Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

- Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

- Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

- При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

- Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребёнок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше на 20-30 мм.рт.ст

В норме АД оценивается по формулам:

До 1 года (Попов А.М.) САД=76+2n, где n - возраст в месяцах, ДАД составляет Ѕ или 2/3 от САД.

Старше 1 года:

САД=100+2n, где n-возраст в годах (Попов А.М.), ДАД составляет Ѕ или 2/3 от САД.

САД=80+2n (Молчанов В.И.)

САД=90+2n (Воловик А.Б.)

САД=102+0,6n, ДАД=63+0,4n (Волынский)

Основные критерии изменений АД:

Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД не выходят за пределы 10 и 90 центилей значений для данного возраста и роста.

Высокое нормальное АД - САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 95-го центилей для соответствующего возраста и роста.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й центиль для соответствующего возраста и роста.

Таблица 12

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы	Центили АД	САД, мм рт. ст.
		Центили роста
		5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
1	90-й 95-й	97 101	98 102	99 103	100 104	102 105	103 107	104 107
2	90-й 95-й	99 102	99 103	100 104	102 105	103 107	104 108	105 109
3	90-й 95-й	100 104	100 104	102 105	103 107	104 108	105 109	106 110
4	90-й 95-й	101 105	102 106	103 107	104 108	106 109	107 111	108 111
5	90-й 95-й	102 107	103 107	104 108	106 110	107 111	108 112	109 113
6	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	107 111	109 112	110 114	111 114
7	90-й 95-й	106 110	107 110	107 112	109 113	110 114	112 115	112 116
8	90-й 95-й	108 112	109 112	110 113	111 115	112 116	113 117	114 118
9	90-й 95-й	110 114	110 114	112 115	113 117	114 118	115 119	116 120
10	90-й 95-й	112 116	112 116	114 117	115 119	116 120	117 121	118 122
11	90-й 95-й	114 118	114 118	116 119	117 121	118 122	119 123	120 124
12	90-й 95-й	116 120	116 120	118 121	119 123	120 124	121 125	122 126
13	90-й 95-й	118 121	118 122	119 123	121 125	122 126	123 127	124 128
14	90-й 95-й	119 123	120 124	121 125	122 126	124 128	125 129	126 130
15	90-й 95-й	121 124	121 125	122 126	124 128	125 129	126 130	127 131
16	90-й 95-й	122 125	122 126	123 127	125 128	126 130	127 131	128 132
17	90-й 95-й	122 126	123 126	124 127	125 129	126 130	128 131	128 132

Возраст, годы	Центили АД	ДАД, мм рт. ст.
		Центили роста
		5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
1	90-й 95-й	53 57	53 57	53 57	54 58	55 59	56 60	56 60
2	90-й 95-й	57 61	57 61	58 62	58 62	59 63	60 64	61 65
3	90-й 95-й	61 65	61 65	61 65	62 66	63 67	63 67	64 68
4	90-й 95-й	63 67	63 67	64 68	65 69	65 69	66 70	67 71
5	90-й 95-й	65 69	66 70	66 70	67 71	68 72	68 72	69 73
6	90-й 95-й	67 71	67 71	68 72	69 73	69 73	70 74	71 75
7	90-й 95-й	69 73	69 73	69 73	70 74	71 75	72 76	72 76
8	90-й 95-й	70 74	70 74	71 75	71 75	72 76	73 77	74 78
9	90-й 95-й	71 73	72 76	72 76	73 77	74 78	74 78	75 79
10	90-й 95-й	73 77	73 77	73 77	74 78	75 79	76 80	76 80
11	90-й 95-й	74 78	74 78	75 79	75 79	76 80	77 81	77 81
12	90-й 95-й	75 79	75 79	76 80	76 80	77 81	78 82	78 82
13	90-й 95-й	76 80	76 80	77 81	78 82	78 82	79 83	80 84
14	90-й 95-й	77 81	77 81	78 82	79 83	79 83	80 84	81 85
15	90-й 95-й	78 82	78 82	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86
16	90-й 95-й	79 83	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86	82 86
17	90-й 95-й	79 83	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86	82 86

Таблица 13

Значения 90 и 95 центилей систолического и диастолического артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет в зависимости от центильного распределения роста*

Возраст, годы	Центили АД	САД, мм рт. ст.
		Центили роста
		5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
1	90-й 95-й	94 98	95 99	97 101	98 102	100 104	102 106	102 106
2	90-й 95-й	98 101	99 102	100 104	102 106	104 108	105 109	106 110
3	90-й 95-й	100 104	101 105	103 107	105 109	107 111	108 112	109 113
4	90-й 95-й	102 106	103 107	105 109	107 111	109 113	110 114	111 115
5	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	108 112	110 114	112 115	112 116
6	90-й 95-й	105 109	106 110	108 112	110 114	111 115	113 117	114 117
7	90-й 95-й	106 110	107 111	109 113	111 115	113 116	114 118	115 119
8	90-й 95-й	107 111	108 112	110 114	112 116	114 118	115 119	116 120
9	90-й 95-й	109 113	110 114	112 115	113 117	115 119	117 121	117 121
10	90-й 95-й	98 101	99 102	100 104	102 106	104 108	105 109	106 110
11	90-й 95-й	100 104	101 105	103 107	105 109	107 111	108 112	109 113
12	90-й 95-й	102 106	103 107	105 109	107 111	109 113	110 114	111 115
13	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	108 112	110 114	112 115	112 116
14	90-й 95-й	105 109	106 110	108 112	110 114	111 115	113 117	114 117
15	90-й 95-й	106 110	107 111	109 113	111 115	114 118	115 119	115 119
16	90-й 95-й	107 111	108 112	110 114	112 116	115 119	116 120	116 120
17	90-й 95-й	128 132	129 133	131 135	133 136	136 140	136 140	136 140

Возраст, годы	Центили АД	ДАД, мм рт. ст.
		Центили роста
		5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
1	90-й 95-й	50 55	51 55	52 56	53 57	54 58	54 59	55 59
2	90-й 95-й	55 59	55 59	56 60	57 61	58 62	59 63	59 63
3	90-й 95-й	59 63	59 63	60 64	61 65	62 66	63 67	63 67
4	90-й 95-й	62 66	62 67	63 67	64 68	65 69	66 70	66 71
5	90-й 95-й	65 69	65 70	66 70	67 71	68 72	69 73	69 74
6	90-й 95-й	67 72	68 72	69 73	70 74	70 75	71 76	72 76
7	90-й 95-й	69 74	70 74	71 75	72 76	72 77	73 78	74 78
8	90-й 95-й	71 75	70 74	71 75	71 75	72 76	73 77	74 78
9	90-й 95-й	71 73	71 76	72 76	73 77	74 78	75 79	75 80
10	90-й 95-й	72 76	73 77	73 78	74 79	75 80	76 80	77 81
11	90-й 95-й	73 77	74 78	74 79	75 80	76 80	77 81	78 82
12	90-й 95-й	74 78	74 79	75 79	76 80	77 81	78 82	78 83
13	90-й 95-й	75 79	75 79	76 80	77 81	78 82	78 83	79 73
14	90-й 95-й	76 80	76 81	77 81	78 82	79 83	80 84	80 85
15	90-й 95-й	77 81	77 79	78 83	79 83	80 84	81 85	81 86
16	90-й 95-й	79 83	82 83	80 84	81 85	82 86	82 87	83 87
17	90-й 95-й	81 85	81 85	82 86	83 87	84 88	85 89	85 89

· - Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children and adolescents A working group report from the National High Blood Pressure Education Program

Функциональные и инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Клиническое исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей проводится с помощью клинических функциональных проб:

Ортоклиностатическая проба: ребенок 5--10 мин находится в горизонтальном положении, у него определяют частоту сердечных сокращений и измеряют АД. Затем АД и частоту пульса определяют в положении ребенка стоя. У здорового ребенка пульс учащается на 10 ударов в 1 мин. Максимальное и минимальное давление колеблется в пределах 10 мм рт. ст.

Проба с задержкой дыхания Штанге -- Генча: заключается в определении времени, в течение которого ребенок способен задержать дыхание после трех глубоких вдохов (проба Штанге) или после полного выдоха (проба Генча).

У здоровых детей длительность задержки дыхания составляет: в возрасте 6-7 лет - 16-30 сек., 8-15 лет - 32-48 сек.

4. Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову.

В состоянии покоя у ребенка определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. Рассчитывается минутный объем (МО) крови: МО равен пульсовому давлению (ПД), умноженному на частоту пульса в минуту (МО = ПД х Р). С учетом состояния ребенка назначается различная нагрузка: для практически здоровых детей -- 10 глубоких приседаний в течение 20 с или 20 глубоких приседаний в течение 30 с, и вновь измеряется частота пульса и АД; рассчитывается МО сразу после нагрузки, через 3; 5, а при необходимости -- через 10 мин.

При физиологической реакции на физическую нагрузку отсутствуют одышка, утомление. По сравнению с состоянием покоя пульс учащается не более чем на 25%, максимальное АД умеренно повышается (на 10 мм. рт. ст.), а минимальное не изменяется или незначительно снижается. Минутный объём увеличивается. Через 3 мин после нагрузки все показатели возвращаются к норме.

При патологии сердечно-сосудистой системы применяются следующие дифференцированные нагрузки:

1) переход из горизонтального положения в положение сидя и обратно - 3 раза

2) то же - 5 раз

3) то же 10 раз

4) 5 глубоких приседаний на полу; 5-10 приседаний за 20 с, 6-20 приседаний за 30 с.

Наблюдается 4 основных типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

Первый тип (благоприятная реакция) - минутный объём (МО) увеличивается не более, чем на 30% от исходного уровня и на 3-й минуте восстановительного периода возвращается к исходному.

Второй тип (дисрегуляторная реакция) - МО повышается более, чем на 30% от исходного уровня, далее несколько снижается, но не возвращается к исходному уровню на 3-5-й минуте восстановительного периода.

Третий тип (реакция утомления) - МО, повысившись в ответ на нагрузку, к 3-5-й минуте восстановительного периода становится ниже исходного уровня. Характерен для вторичных кардиопатий.

Четвёртый тип (безусловно неблагоприятная или ранняя реакция утомления) - МО сразу же после нагрузки становится ниже исходного за счёт уменьшения ударного объёма и систолического давления, что наблюдается при миокардитах со значительным нарушением сократительной способности миокарда.

Первая, вторая и третья нагрузки назначаются больным, находящимся на постельном режиме. При постепенном расширении режима назначается четвёртая, пятая и шестая нагрузки. Каждая последующая нагрузка назначается лишь тогда, когда с предыдущей ребёнок справляется (результаты положительные).

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Электрокардиография - метод регистрации электродвижущей силы сердца, возникающей в процессе деполяризации и реполяризации миокарда. Для записи электрокардиограммы используются одно- и многоканальные аппараты, позволяющие регистрировать электрокардиограмму в нескольких отведениях и одновременно записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму).

В обязательную программу полного электрокардиографического исследования входит съемка стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, а также шести однополюсных грудных отведений.

Для получения стандартных отведений электроды помещают на верхних и нижних конечностях. Стандартные отведения называются еще классическими, или отведениями Эйнтховена.

Iстандартное отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой руками.

II- между правой рукой и левой ногой.

III - между левой рукой и левой ногой.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют потенциал с одной конечности, отведения обозначаются: AVL -- активный электрод на левой руке, AVR -- активный электрод на правой руке, AVF - активный электрод на левой ноге.

Грудные отведения обозначаются буквой «V». Дифферентный электрод присоединяется к положительному полюсу и у детей старше двух лет устанавливается:

V1 -- 4 межреберье справа у края грудины,

V2 -- 4 межреберье слева у края грудины,

V3 -- средняя точка между V2 и V1,

V4 -- 5 межреберье по средне-ключичной линии,

V5 -- по передней аксиллярной линии на уровне V4,

V6 -- по средней аксиллярной линии на уровне V4.

Форма кривой ЭКГ при синхронной записи с различных участков тела будет различной. Зубцы или волны ЭКГ харастеризуют величину, направление и локализацию потенциалов сердца. Электрокардиограмма состоит из зубцов (Р, QR, S, Т) и интервалов (Р--Q, QRS, S--T, Q--Т, Т--РR--R). Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца -- интервалами.

Горизонтальные участки сегментов указывают на отсутствие разности потенциалов на поверхности тела. Они изображаются изоэлектрической линией. Зубцы и волны, направленные вершинами вверх от изоэлектрической линии, называются положительными, вниз -- отрицательными. Вершина каждого зубца образована восходящим и нисходящим коленами. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий. Интервал Р -- Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков.

Комплекс QRS образуется в результате возбуждения миокарда желудочков.

Интервал S -- Т соответствует медленной реполяризации желудочков, зубец Т -- быстрой реполяризации.

Интервал Q -- Т - электрическая систола сердца, соответствует по времени периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков.

Зубец U -- положительный, непостоянный, отвечает фазе изометрического расслабления желудочков.

Интервал Т -- Р -- электрическая диастола сердца.

Интервал R -- R -- продолжительность сердечного цикла.

Возрастные особенности ЭКГ у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

ЭКГ новорожденных. Зубец Р относительно высок (отношение его к зубцу R в первых двух стандартных отведениях =1 : 3); это объясняется относительно большими размерами предсердий и открытым овальным отверстием, что увеличивает работу предсердий.

Глубокий зубец Q в III стандартном отведении aVR, aVF свидетельствует о правограмме.

Зубец R мал в I отведении и высок в III в связи с преобладанием правого сердца и более горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

Зубец S хорошо выражен в I стандартном отведении и

мал в III.

Комплекс QRS в ряде случаев зазубрен, иногда одновременно в двух отведениях, что объясняется неравномерные ростом проводящей системы сердца (правой и левой ножек пучка Гиса).

Зубец Т в стандартных отведениях мал, часто сглажен двухфазен и даже отрицателен. Отношение его к зубцу I в первых двух стандартных отведениях 1:6 (у взрослых 1:3).

Частота пульса у новорожденных 120 - 140 в 1 мин.

ЭКГ детей раннего возраста. Зубец Р остается высоким. Отношение его к R в первых двух стандартных отведениях становится 1 : 6, что связано с увеличением зубца R.

Во всех стандартных отведениях встречается зубец Q.В III стандартном отведении он глубокий.

Зубец R в aVF стандартном отведении увеличивается, зубец Q уменьшается. Это связано с изменением соотношение правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое).

Комплекс QRS часто зазубрен в III стандартном отведении.

Зубец Т в стандартных отведениях у детей раннего возраста больше, чем у новорожденных, отношение его величины к величине зубца S в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3 -- 1:4.

У детей раннего возраста, наряду с правым типом, встречается левый и нормальный тип ЭКГ: 40% -- нормограмма, 50% -- правограмма и 10% -- левограмма.

Средняя частота пульса -- 110-120 в минуту.

ЭКГ детей дошкольного возраста. В I и II стандартных отведениях отношение зубца Р к зубцу R составляет 1:8-- 1 : 10.

Соотношение величин зубцов R и S в стандартных отведениях приближается к этому соотношению у взрослых. По сравнению с ЭКГ детей раннего возраста увеличивается R и уменьшается S в I стандартном отведении, а в III отведении увеличивается S. Это связано с изменением соотношения правого и левого сердца, а также с изменением положения сердца в грудной клетке (более косое). Комплекс QRS чаще зазубрен, чем у детей раннего возраста.

Зубец Т отрицательный в V1-V2.

Электрическая ось - нормальная или вертикальная.

Частота пульса в среднем 95-100 в 1 мин. Часто -- аритмия дыхательного типа.

Систолический показатель 49--55%.

ЭКГ детей школьного возраста. Зубец Р невысокий. Соотношение Р и R в I стандартном отведении составляет 1:8 -- 1:10.

В стандартных отведениях зубец Q встречается реже и величина его меньше, чем у более младших детей. Иногда в III отведении наблюдается глубокий Q, превышающий 4R.

Соотношение величины R и S в стандартных и грудных отведениях приближается к соотношению взрослых.

Зубец Т в стандартных отведениях положительный, хорошо выраженный.

Чаще встречается нормограмма.

Средняя частота пульса 70-90 в 1 мин. характерна лабильность пульса.

Анализ электрокардиограммы рекомендуется проводить после ознакомления с анамнезом жизни и клиническим осмотром ребенка.

Дать заключение о сердечном ритме. У здоровых детей он должен быть синусовым, т. е. в каждом сердечном цикле должен быть зубец Р, предшествующий желудочковому комплексу.

Подсчитать число сердечных сокращений путем определения количества интервалов R--R за 1 мин и последующего деления 60 с (одной минуты) на время, занимаемое одним сердечным циклом, определяемым по интервалам R-R.

Оценить расположение электрической оси сердца. При этом определяется величина зубца R и весь комплекс QRS в трех стандартных отведениях.

Нормограмма RII >RI>RIII

Правограмма -- RIII>RI и >RII

Левограмма -- RI>RII и >RIII.

Оценить зубцы и интервалы ЭКГ. Высота зубцов ЭКГ измеряется в миллиметрах от изолинии: измерения положительных зубцов производят от изоэлектрической линии до верхушки данного зубца, отрицательных -- вниз от изолинии до верхушки зубца. Далее оценивают форму и амплитуду зубцов Р, Q, R, S, Т в различных отведениях, рассчитывают отношение этих зубцов к зубцу R, сопоставляя их с возрастной нормой.

Длительность интервалов и зубцов измеряют во II отведении ЭКГ и оценивают в сотых долях секунды, сравнивая с возрастной нормой. Учитывают интервалы Р -- Q, QRS, S -- Т, Т -- Р, R -- R.

Зубец Р положительный в I, II, aVF-отведениях и составляет '/6 R, по ширине не более 0,10с. В отведениях III, aVL этот зубец может быть сглаженным, положительным, двухфазным, отрицательным. В грудных отведениях Р низкие, положительные, в aVR-отведении зубец Р отрицательный. Под воздействием симпатических влияний амплитуда Р увеличивается, с воздействием ваготонических -- уменьшается.

Зубец Q у детей в норме не шире 0,03 с, в III отведении он составляет до 7з -- 74 R, в грудных отведениях -- до '/г R.

Зубец R -- наибольший, вариабельный по величине (5--25мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых детей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца в одном или двух отведениях.

Зубец S -- отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,01--0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R.

Зубец Т у детей имеет высоту 0,5--6 мм (от 1/3 -- 1/4 R в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных отведениях); он всегда положителен в I, II, aVF-отведениях. В III, aVL-отведениях может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях aVR он отрицательный.

Зубец U -- непостоянный, растянутый, плоский.

Интервал Р -- Q зависит от возраста детей и числа сердечных сокращений. У детей до 2 лет он в среднем составляет 0,10--0,12 с, у дошкольников - 0,12--0,14 с, у детей младшего школьного возраста -- 0,13--0,15 с, старшего школьного возраста -- 0,14--0,18 с.

Интервал QRS зависит от возраста и составляет в среднем: до 2 лет - 0,04--0,05 с, у дошкольников -- 0,05--0,06 с, у детей младшего школьного возраста -- 0,06 -- 0,07 с, старшего школьного возраста -- 0,07--0,08 с (до 0,10 с).

Интервал S -- Т оценивается по форме и отношению к изолинии, допускается смещение S -- Т вверх или вниз от изолинии на 1 мм, а в отведениях V1, V2, V3 на 2 мм.

Интервал Q -- Т (электрическая систола сердца) измеряется от начала зубца S до конца Т и составляет 0,25-- 0,37 с, зависит от частоты сердечных сокращений.

Кроме длительности электрической систолы сердца, определяют систолический показатель (СП), представляющий собой отношение длительности электрической систолы к продолжительности сердечного цикла.

Мониторирование по Холтеру. Метод позволяет рассчитать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определяется степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакция АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявить эпизоды гипотонии.

Суточное мониторирование АД используют для диагностики гипертонической болезни или гипотонии, для подбора медикаментозной терапии, для оценки эффективности и безопасности лечения.

Холтеровское мониторирование - это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ) в нескольких отведениях. Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов.

Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер.

Bнешний вид регистратора	Внешний вид электродов на теле пациента

Программа обработки данных обеспечивает выявление и анализ всех видов аритмий и приступов стенокардии. Этот метод позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Пример записи ЭКГ по Холтеру: Всем пациентам при холтеровском мониторировании выдается дневник, в котором пациент отмечает своё самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, приём лекарственных препаратов, время бодрствования и сна.

Затем, при расшифровке данных, врач сравнивает записи в дневнике с ЭКГ. Очень важно, что регистрация ЭКГ происходит в условиях обычной жизни пациента, что позволяет зарегистрировать различные события, возникающие при повседневной жизни пациента, и которые не удается зафиксировать при регистрации обычной ЭКГ.

Суточное мониторирование АД - это автоматическое измерение артериального давления в течение суток и более (при необходимости) через определенные интервалы, согласно заданной программе. На плечо пациента одевается манжета для измерения АД, соединенная с портативным монитором.

Прибор крепится на поясе или на ремне через плечо. Измерения проводятся в амбулаторном режиме, в условиях обычной активности пациента. Аппарат обеспечивает автоматическое измерение пульса, систолического и диастолического АД через установленные интервалы времени осциллометрическим методом, т.е. путем анализа пульсовых явлений в пневмоманжете.

Программирование монитора перед установкой на пациента происходит с помощью компьютера. Результаты измерений запоминаются и отображаются на жидкокристаллическом индикаторе прибора. После окончания исследования монитор подключается к ПЭВМ для обработки и отображения результатов измерений.

Эхокардиография. Метод изучения положения и движения структур сердца посредством отраженного импульсного ультразвука. Метод базируется на том, что во время прохождения ультразвука через ткани тела человека часть его энергии отражается вследствие акустического сопротивления, возникающего на границах сред разной плотности. Эти отраженные сигналы воспринимаются датчиком и превращаются в электрическую энергию, которую можно усилить и зарегистрировать на осциллографе.

В качестве датчика используют пьезокристалл титаната бария. Акустическими поверхностями в средостении являются передняя стенка грудной клетки, стенки четырех камер сердца - левого и правого предсердий, левого и правого желудочков, митральный и трикуспидальный атриовентрикулярные клапаны, их подклапанный аппарат (хорды, папиллярные мышцы), поддерживающий створки клапанов, полулунные клапаны аорты и легочной артерии, стенки этих сосудов, перикардиаль-ная сумка и легкие.