Умения и навыки клинического обследования детей

Большинство этих структур рентгенонегативно. Ультразвук отражается от этих анатомических образований вследствие явных различий их акустического сопротивления и поэтому может определять положение их поверхностей.

Так как скорость ультразвука в мягких тканях относительно постоянна, можно делать точные сопоставления глубины отраженных акустических поверхностей.

Рентгенография сердца. Рентгенография сердца -- метод дистанционного исследования сердца.

При рентгенографии снимок печатается на пленке, а при рентгеноскопии изображение просматривается на экране. Рентгеновский снимок сердца делается в двух проекциях: прямой и боковой. При необходимости снимают дополнительные косые проекции. Для более точного определения задней границы сердца пациента могут предложить принять чайную ложку контрастного вещества, в результате этого сердце просматриваться более четко (рентгенография сердца с контрастированием пищевода).

Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить:

1) легочный рисунок, который отражает артериальный и/или венозный застой или, наоборот, свидетельствует о снижении кровенаполнения малого круга кровообращения;

2) размер камер сердца, магистральных сосудов;

3) форму сердечной тени;

4) состояние тимуса, ход ребер, состояние позвоночника.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Анатомо - физиологические особенности сердца у новорождённых и детей раннего возраста.

2. Особенности сосудов у детей раннего возраста.

3. Методика осмотра области крупных сосудов.

4. Методика пальпации сердца и верхушечного толчка.

5. Границы относительной и абсолютной тупости у детей различного возраста (от новорождённости до 2 лет, 2-6 лет, 7-12 лет).

6. Методика определения пульса у детей разного возраста.

7. Частота пульса в возрастном аспекте.

8. Методика аускультации сердца и сосудов.

9. Характеристика функциональных шумов.

10. формулы определения артериального давления у детей разного возраста, предложенные разными авторами.

11. Методика проведения функциональных проб: Шалкова, ортостатической, Штанге-Генча.

12. Особенности ЭКГ у детей различного возраста.

13. Особенности ФКГ у детей различного возраста.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Клиническое обследование детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы состоим из сбора жалоб, выяснения анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования, дополнительных лабораторных и инструментальных методов.

Больной может предъявлять следующие жалобы: боли в области сердца (при этом следует детализировать характер боли, время её возникновения, иррадиацию, постоянство или спорадичность болезненных явлений, интенсивность, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой, вызывающие и облегчающие боль факторы), одышку, сердцебиение, изменение цвета кожных покровов, отёки нижних конечностей, субфебрилитет, кашель, кровохарканье, боли в суставах, нарушения акта сосания (у маленьких детей), обмороки, изменения артериального давления, головные боли;

При сборе анамнеза следует обратить внимание на распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье пробанда, наличие тератогенных факторов во время беременности, инфекционные заболевания в преморбидный период, наличие очагов хронической инфекции, установить динамику физического развития, результаты ранее проведённого обследования;

При внешнем осмотре обращают внимание на:

а) вынужденное положение (при сердечной недостаточности - полусидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки, при одышечно-цианотических пароксизмах - на корточках, колени прижаты к животу, при выпотном перикардите - наклонившись вперёд);

б) осмотр кожных покровов: бледность, акроцианоз, гиперемия, патологический румянец, гипергидроз;

в) физическое и нервно-психическое развитие ребёнка: при декомпенсированных пороках сердца - задержка развития;

г) пропорции тела - чрезмерное развитие верхней части туловища при непропорционально недоразвитой нижней части (при коарктации аорты);

д) состояние костно-суставной системы - припухлость и болезненность крупных суставов (при ревматизме), деформации дистальных фаланг пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтевых пластин в виде “часовых стёкол” - признак хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения;

е) наличие видимых отёков. Отёки сердечного генеза распространяются снизу вверх: вначале появляются на стопах, затем на голенях, бёдрах, у мальчиков - в области мошонки, затем, при ухудшении состояния, присоединяется одутловатость лица; появляются или усиливаются в конце дня, уменьшаются после ночного сна;

При прицельном осмотре области сердца и сосудов: наличие “сердечного горба” (выпячивание грудной клетки при возникшей внутриутробно гипертрофии правого желудочка), эпигастральной пульсации, пульсации крупных сосудов (“пляска каротид” - пульсация сонных артерий при недостаточности аортального клапана, аневризме аорты; пульсация шейных вен, расположенных позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы - при недостаточности трикуспидального клапана);

Пальпацией выявляются:

а) сердечный толчок - это колебание участка грудной клетки в проекции сердца, возникающее при ударе по ней верхушки и стенок желудочков во время систолы. Сердечный толчок в норме не определяется, его наличие указывает на увеличение размеров сердца и силы его сокращений;

б) сердечное дрожание (симптом “кошачьего мурлыканья” - ощущение вибрации грудной клетки следующее непосредственно за верхушечным толчком - возникает в результате турбулентного тока крови через суженные отверстия или обратного тока крови через септальный дефект. Систолическое дрожание - при дефекте межжелудочковой перегородки в 4-5 межреберье у левого края грудины, при дефекте межпредсердной перегородки - во 2-3 межреберье справа от грудины, на верхушке сердца - при митральной недостаточности; диастолическое дрожание - при митральном и трикуспидальном стенозе; систоло-диастолическое дрожание - при открытом артериальном протоке во 2 межреберье слева;

в) изменение локализации и характеристик верхушечного толчка: смещение влево и/или вниз указывает на дилатацию левого желудочка, толчок становится разлитым (площадью более 1х1 см у маленьких детей и более 2х2 см у старших детей) при гипертрофии левого желудочка, ограниченным (площадью менее 1х1 см) - при экссудативном перикардите, эмфиземе лёгких;

г) изменения пульса: увеличение частоты пульса по сравнению с нормой более чем на 10% - тахикардия - один из признаков интоксикации, недостаточности кровообращения, миокардита, вегетативной дистонии, а также некардиальной патологии (вирусная и бактериальная инфекция, гипертиреоз, анемия, гипертермия); уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой - брадикардия; аритмия;

При перкуссии:

а) расширение границ сердца влево (гипертрофия левого желудочка, миокардит), вправо (расширение правого предсердия и желудочка), вверх (гипертрофия левого предсердия), во все стороны (кардиомегалия);

При аускультации:

а) изменение звучности тонов сердца (приглушенность тонов - ожирение ребёнка, эмфизема лёгких, миокардит, некоторые пороки сердца, сердечная недостаточность, усиление (акцент) тонов - эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, пороки сердца, артериальная гипертония). Ослабление I тона на верхушке наблюдается при митральной недостаточности, миокардите. Ослабление II тона на аорте встречается при недостаточности клапана аорты. Ослабление обоих тонов наблюдается при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, клапанные пороки в стадии декомпенсации).

Усиление II тона (акцент) на аорте отмечается при повышении давления в большом круге кровообращения, артериальной гипертензии. Усиление II тона на лёгочной артерии выслушивается при лёгочной гипертензии.

б) расщепление тонов сердца - возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трикуспидального, аорты и лёгочной артерии) или несинхронном сокращении правого и левого желудочков. Примеры: “ритм перепела” - во время диастолы на верхушке сердца и в V точке после II тона появляется III тон - выслушивается при митральном стенозе, возникает в связи с колебанием срощенных створок митрального клапана; “ритм галопа” - трёхчленный ритм (два нормальных тона и один добавочный, один из тонов более громкий по сравнению с двумя другими), напоминает стук копыт бегущей лошади, выслушивается при миокардите, пороках сердца, гипертонии;

в) шумы сердца - это определяемые аускультативно дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

Классификация шумов, выслушиваемых в области сердца:

1. В зависимости от происхождения:

а) сердечные (связаны с изменением структуры сердца)

б) внесердечные (причина находится за пределами сердца, например - шум трения перикарда, при сдавлении крупных сосудов)

2. В зависимости от механизма возникновения:

а) органические - обусловлены поражением оболочек сердца и крупных сосудов (пороки сердца, недостаточность клапанов, пролапс клапанов, миокардит)

б) шум малых аномалий сердца - обусловлены своеобразием архитектоники трабекулярной поверхности эндокарда, папиллярных мышц и хорд, обуславливающих дополнительную турбулентность крови

б) функциональные - возникают при заболеваниях других органов и систем. При этом воспалительных или органических изменений сердца нет (при изменении вязкости крови, тиреотоксикозе, инфекционном заболевании, повышение температуры тела, вегетативных дисфункциях)

в) физиологические - у здоровых детей за счёт анатомо-физиологических особенностей ССС, неравномерном росте полостей сердца.

3. В зависимости от фазы сердечного сокращения:

а) систолические - выслушивается во время систолы (стеноз лёгочной артерии и аорты, недостаточности митрального и трикуспидального клапана)

б) диастолические - выслушиваются во время диастолы (митральном и трикуспидальном стенозе, недостаточности клапана лёгочного ствола и аорты)

в) систоло-диастолические (при открытом артериальном протоке)

При оценке сердечного шума необходимо установить следующие его характеристики:

- тембр (мягкий, дующий, грубый)

- силу (интенсивный, слабый)

- иррадиацию (не проводится экстракардиально, проводится на крупные сосуды, в аксиллярную область и т.д.)

- связь шума с тонами сердца, какую часть систолы или диастолы занимает шум

- эпицентр (р.maximum) - место наилучшего выслушивания

В отличие от органических функциональные шумы занимают ограниченную зону, не проводятся за пределы кардиальной области, нежные по тембру или носят вибрирующий, «струнный» характер. Такие шумы непостоянны, их интенсивность меняется в зависимости от фазы дыхания и положения тела ребенка.

Они лучше слышны в положении лежа на спине; в вертикальном положении и после физической нагрузки их интенсивность значительно ослабевает или они вообще исчезают, им свойственна лабильность во времени -- исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени.

Таблица 14

Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов сердца у детей

Свойства шума	Функциональный	Органический
Тембр	Мягкий, неопределенный, музыкальный	Жесткий, грубый, дующий
Продолжительность	Короткий, занимает меньшую часть систолы	Длинный, занимает большую часть систолы
Иррадиация	Распространяется мало, не распространяется за пределы сердца	Хорошо распространяется по области сердца и за ее пределами
Изменение при нагрузке	Значительно изменяется, чаще ослабевает	Изменяется мало, если изменяется, то чаще усиливается
Связь с тонами	Не связан	Обычно связан
Регистрация на ФКГ	Низко- и среднечастот-ный, занимает меньшую часть систолы, с тонами не связан	Высокочастотный, занимает большую часть систолы, обычно связан с тонами

Семиотика врождённых пороков сердца. Врождённые пороки сердца (ВПС) являются одной из наиболее частых аномалий развития. Существует более 90 вариантов ВПС и их сочетаний.

Врождённый порок сердца у новорожденного или ребенка первых месяцев жизни можно заподозрить, если у него выявляются:

1) цианоз или выраженная бледность;

2) гипотрофия;

3) частые простудные заболевания, пневмонии;

4) недостаточная переносимость адекватных по возрасту физических нагрузок (быстрая утомляемость при кормлении грудью, при подвижной игре, появление одышки при подъеме даже на один пролет лестницы и др.);

5) увеличение размеров сердца, установленное либо перкуторно, либо электрокардиографически, либо рентгенографически;

6) изменение тонов сердца;

7) появление шумов в сердце;

8) изменение пульса на руках, слабый пульс на бедренной артерии или его отсутствие;

9) изменение артериального кровяного давления;

10) деформация грудной клетки;

11) нарушения ритма сердца;

12) любые патологические изменения ЭКГ;

13) необычные изменения, выявляемые на рентгенограмме грудной клетки;

14) превышение порога стигматизации: наличие более 7 стигм дизэмбриогенеза.

В зависимости от особенностей гемодинамики ВПС разделены на три подгруппы:

1. Врожденные пороки сердца с обогащением малого круга кровообращения (пороки “бледного” типа) - дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый аортальный (Боталлов) проток (ОАП). Данные пороки сопровождаются сбросом крови слева направо, т.е. артериовенозным шунтом.

2. Врожденные пороки сердца с обеднением малого круга кровообращения (пороки “синего” типа) - стеноз легочной артерии (СЛА), тетрада Фалло (ТФ). При этих пороках происходит веноаритериальный сброс, т.е. сброс крови справа налево.

3. Врожденные пороки сердца с обеднением большого круга кровообращения (пороки без сброса крови, но с препятствием выброса из желудочков) - коарктация аорты (КА), аортальный стеноз (АС).

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Гемодинамика: наличие сообщения между предсердиями приводит к сбросу артериальной крови из левого предсердия в правое.

В результате происходит перегрузка правых отделов и малого круга кровообращения.

Таблица 15

Семиотика дефекта межпредсердной перегородки

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Одышка, боли в сердце, утомляемость
Общий осмотр	Бледность кожных покровов, при большом септальном дефекте - цианоз. Расширение и пульсация вен шеи.
Прицельный осмотр области сердца	Сердечный горб, эпигастральная пульсация. Сердечный толчок усилен
Пальпация	В эпигастральной области определяется пульсация увеличенного правого желудочка.
Перкуссия	Границы относительной сердечной тупости расширены вправо (за счёт гипертрофии правого желудочка) и влево (из-за смещения влево увеличенным правым желудочком и предсердием)
Аускультация	Систолический шум с локализацией во 2-3 межреберье слева у грудины мягкого дующего тембра
АД	Систолическое давление снижено, диастолическое - не изменено
Рентгенограмма грудной клетки	Увеличение поперечника тени сердца вправо и влево. Увеличение амплитуды пульсации лёгочной артерии.
ЭКГ	Правограмма, признаки перегрузки правых отделов сердца: неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Зубец Р широкий.

Дефект межжелудочковой перегородки. В зависимости от локализации выделяют дефекты мембранозной и мышечной части межжелудочковой перегородки.

Гемодинамика ДМЖП в мембранозной части: происходит сброс крови из левого желудочка в правый, а при большом дефекте - непосредственно в лёгочную артерию, что приводит к перегрузке малого круга кровообращения.

Гемодинамика ДМЖП в мышечной части (болезнь Толочинова - Роже): происходит сброс крови из левого желудочка в правый (артерио-венозный шунт). Небольшие дефекты в мышечной части часто протекают без нарушений гемодинамики.

Таблица 16

Семиотика дефекта межжелудочковой перегородки в мембранозной части

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Одышка, слабость, боли в сердце, утомляемость, плохая прибавка в массе
Общий осмотр	Бледность кожных покровов. Увеличение печени и селезёнки (признаки сердечной недостаточности)
Прицельный осмотр области сердца	Сердечный горб, эпигастральная пульсация. Определяется сердечный толчок
Пальпация	Разлитой верхушечный толчок, систолическое дрожание (3-4 межреберье слева от грудины)
Перкуссия	Расширение границ сердца в обе стороны (вправо и влево)
Аускультация	I тон - N, акцент II тона над лёгочной артерией, грубый скребущий продолжительный систолический шум над всей областью сердца с p.maximum - в 4 межреберье слева от грудины
АД	Систолическое давление снижено, диастолическое - не изменено
Рентгенограмма грудной клетки	Увеличение поперечника тени сердца вправо и влево. Увеличение амплитуды пульсации лёгочной артерии.
ЭКГ	Признаки гипертрофии правого (и левого) желудочков

Таблица 17

Семиотика дефекта межжелудочковой перегородки в мышечной части

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Часто отсутствуют
Прицельный осмотр области сердца	Видимых изменений может не быть
Пальпация	Усиление верхушечного толчка
Перкуссия	Расширение границ сердца в обе стороны (вправо и влево) или границы не изменены
Аускультация	Грубый скребущий систолический шум над всей областью сердца с p.maximum - в 4 -5 межреберье слева от грудины
АД	Не изменено
Рентгенограмма грудной клетки	Границы сердца не изменены или умеренно расширены влево и вправо
ЭКГ	Признаки гипертрофии правого (и левого) желудочков или изменения отсутствуют

Коарктация аорты. Коарктация аорты - сужение или полный перерыв аорты в области перешейка её дуги. Встречается в 3-5 раз чаще у мальчиков.

Гемодинамика: Препятствие току крови в нисходящем отделе аорты, обеднение большей части большого круга, переполнение сосудов головы, плечевого пояса. Возникает дилатация и гипертрофия левого желудочка.



Таблица 18

Семиотика коарктации аорты

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Головные боли, носовые кровотечения, артериальная гипертония, похолодание ног, боли в животе
Общий осмотр	Телосложение своеобразное, атлетическое - с хорошо развитым плечевым поясом. Пульсация сосудов шеи, сонных и подключичных артерий.
Прицельный осмотр области сердца	Область сердца визуально не изменена
Пальпация	Усиление верхушечного толчка, который смещён в 6 межреберье. Систолическое дрожание в верхней трети грудины. Пульс на бедренной артерии ослаблен или не пальпируется. Усиление пульса на верхних конечностях.
Перкуссия	Границы сердца расширены влево или не изменены.
Аускультация	Тоны сердца хлопающие. Систолический шум на аорте, между лопатками на уровне 2 грудного позвонка в межлопаточном пространстве. Может быть акцент II тона над аортой.
АД	Повышение АД на руках, снижение - на ногах.
Рентгенограмма грудной клетки	Узурация нижних краёв рёбер из-за давления резко расширенных и извитых межрёберных артерий. Расширение восходящей аорты и её дуги, её усиленная пульсация. Увеличение левых размеров сердца.
ЭКГ	Смещение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка.

Тетрада Фалло. Тетрада Фалло - комбинированный врождённый порок сердца, включающий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии, гипертрофию правого желудочка, декстрапозицию аорты (аорта располагается непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки). Тетрада Фалло является основным пороком сердца синего типа.

Гемодинамика: происходит сброс крови из левого желудочка в правый через дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки, вследствие чего происходит расширение полости и гипертрофия миокарда правого желудочка.

В малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови из-за сужения лёгочной артерии. В аорту поступает смешанная кровь из обоих желудочков (из-за её декстрапозиции), обеднённая кислородом и содержащая большое количество восстановленного гемоглобина.

Таблица 19

Семиотика тетрады Фалло

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Одышка при нагрузке (у грудных детей - при сосании), бледность, синюшность кожных покровов, боли в сердце, кашель, низкий вес при рождении, задержка развития, вынужденная поза (ребёнок присаживается на корточки). Приступы с потерей сознания (внезапное начало, беспокойство, усиление одышки и цианоза, развитие апноэ и потери сознания (гипоксическая кома), возможны судороги) Возникновение приступов связано со спазмом выходного отдела правого желудочка, сбросом венозной крови в аорту, усилением гипоксии ЦНС. Приступы провоцируются эмоциональным или физическим напряжением.
Общий осмотр	Цианоз - варьирует от голубого до фиолетового цвета кожи. Сколиоз позвоночника. Инъецированные склеры. Одышка, тяжелое дыхание. Наличие деформаций фаланг в виде барабанных палочек.
Прицельный осмотр области сердца	Сердечный горб, эпигастральная пульсация.
Пальпация	Разлитой сердечный толчок. Усиленная пульсация правого желудочка. Систолическое дрожание в нижней части грудной клетки слева
Перкуссия	Расширение границ сердца вправо, вверх и влево
Аускультация	Тахикардия, усиление I тона на верхушке, II тона - на аорте, ослабление II тона на а.pulmonalis. Грубый дующий царапающий систолический шум слева от грудины во 2, 3 или 4 межреберье.
АД	Снижение САД и ДАД.
Рентгенограмма грудной клетки	Увеличение сердца за счёт правого желудочка. Сердце в форме сапожка (деревянного башмачка) с выделенной талией из-за отсутствия тени второй дуги лёгочной артерии.
ЭКГ	Отклонение электрической оси сердца вправо. Правожелудочковая или бивентрикулярная гипертрофия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Открытый артериальный (Боталлов) проток. Артериальный (Боталлов) проток - необходимая анатомическая структура, соединяющая аорту и лёгочный ствол, обеспечивающая, вместе с овальным окном и аранциевым протоком, эмбриональный тип кровообращения плода.

В норме функция артериального протока прекращается через несколько часов после рождения, а процесс анатомического закрытия продолжается до 2-8 недель.

В дальнейшем проток превращается в артериальную связку. Незаращение протока представляет собой указанный порок сердца, его диаметр обычно не превышает 1,5 см.

Гемодинамика: кровь из аорты сбрасывается в лёгочную артерию и лёгкие, что ведёт к перегрузке малого круга кроообращения. Сброс крови происходит в обе фазы сердечного цикла, так как и в систолу и в диастолу давление в аорте существенно выше, чем в лёгочной артерии.

Таблица 20

Семиотика открытого артериального протока

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Слабость, сниженный аппетит, утомляемость
Общий осмотр	Одышка, бледность кожи
Пальпация	Систолическое дрожание у основания сердца слева
Перкуссия	Расширение границ сердца вправо или не изменены, полоса притупления на 1-2 см кнаружи от левого края грудины во 2 межреберье
Аускультация	Непрерывный систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева (шум мельничного колеса, машинный шум), проводящийся в межлопаточную область, на сонные артерии; акцент II тона над лёгочной артерией
АД	Систолическое АД нормальное, диастолическое может быть снижено. Пульсовое давление увеличено.
Рентгенограмма грудной клетки	Усиление лёгочного рисунка, расширение или выбухание ствола лёгочной артерии. Талия сердца сглажена. Увеличен правый желудочек
ЭКГ	Отклонение электрической оси влево, признаки перегрузки левого желудочка.

Таблица 21

Семиотика некоторых приобретённых пороков сердца

Критерий	Митральный стеноз	Недостаточность митрального клапана	Стеноз устья аорты	Недостаточность аортального клапана
Субъективные жалобы	Боли в сердце, одышка	Непостоянные жалобы, при декомпенсации - одышка	Утомляемость	Сердцебиение, боли в сердце, одышка
Осмотр	Вынужденное положение в постели, пульсация яремных вен, кахексия, отеки нижних конечностей	Без особенностей, иногда акроцианоз, виден усиленный верхушечный толчок	Бледность кожных покровов	Бледность кожных покровов, пульсация шейных сосудов (пляска каротид), видны все артерии, покачивание головы (симптом Мюссе), видимая пульсация капилляров ногтевого ложа
Пальпация	Пульс малого наполнения и напряжения, дефицит пульса. Разлитой сердечный толчок, аритмия, "кошачье мурлыканье", при декомпенсации - отеки, увеличение печени, асцит	Пульс хорошего наполнения и напряжения. Верхушечный толчок усилен, обычно смещен влево, а иногда вниз	Пульс малого наполнения и напряжения, медленный. Верхушечный толчок усилен, систолическое дрожание на основании сердца	Пульс скорый и высокий. Верхушечный толчок разлитой, длительный и усиленный, смещен влево и вниз. Двойной шум над бедренной артерией (шум Дюрозье)
Перкуссия	Увеличение размеров сердца вправо, влево и вверх, талия сердца сглаживается - митральная конфигурация	Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, талия сердца сглажена - митральная конфигурация	Границы сердца увеличены вниз и влево - гипертрофия левого желудочка - аортальная конфигурация	Границы сердца расширены вниз и влево, форма "сапожка" за счет увеличения левого желудочка
Аускультация	На верхушке: усиление 1тона - хлопающий, диастолический шум может быть щелчок открытия митрального клапана (ритм "перепела"), мерцательная аритмия. На сосудах: акцент II тонг на легочной артерии	Верхушка: ослабление 1 тона, систолический шум, на сосудах: раздвоение, акцент II тона на легочной артерии	Верхушка: приглушены тоны, на сосудах: систолический шум во 2-м межреберье справа, иррадиирущий на сосуды и межлопаточное пространство	Ослабление I тона, диастолический убывающий шум, следующий сразу за аортальным компонентом II тона, выслушивающийся в 1-й и 5-й точке, с p. max в 5-й точке
ЭКГ	ЭКГ: правограмма, признаки систолической перегрузки правого желудочка, признаки гипертрофии левого предсердия.	ЭКГ: левограмма, признаки диастолической перегрузки левого желудочка, гипертрофия ЛП и ЛЖ.	ЭКГ: левограмма с признаками систолической перегрузки левого желудочка	ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ с диастолической перегрузкой.
АД	Обычно без изменений	Обычно без изменений	АД - склонность к гипотонии.	Существенных изменений нет. При выраженном клапанном дефекте САД повышается, ДАД снижается.

Миокардит. Миокардит - воспалительное поражение миокарда. Этиологическими факторами являются вирусные, бактериальные инфекции, аллергические состояния.

Таблица 22

Методы обследования	Основные клинические симптомы
Жалобы	Слабость, повышение температуры, потливость, сердцебиение, утомляемость, боли в сердце, одышка
Осмотр	Бледность кожи, акроцианоз,
Пальпация	Верхушечный толчок ослаблен, смещён вниз и влево
Перкуссия	Расширение границ сердца во все стороны
Аускультация	Тоны приглушены, тахикардия, возможен ритм галопа, систолический шум на верхушке
R-графия и R-скопия грудной клетки	Ослабленная пульсация, расширение размеров сердца
ЭКГ	Аритмии: синусовая тахикардия или пароксизмальная, экстрасистолия. Нарушение обменных процессов в миокарде
Лабораторные данные	В ОАК - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе крови - диспротеинемия, появление С-реактивного белка, повышение уровня фибриногена, сиаловых кислот

Семиотика эндокардита. Эндокардит - тяжёлое заболевание сердца инфекционной природы с поражением эндокарда, связочного аппарата или клапанов сердца с последующей диссеминацией процесса в различные органы. Неповрежденные структуры сердца обладают высокой устойчивостью к воздействию инфекционного возбудителя. По этой причине, фактором риска возникновения эндокардита являются врожденные или приобретенные поражения сердца или клапанного аппарата.

По локализации выделяют пристеночный, клапанный, хордальный эндокардит. Излюбленная локализация эндокардита объясняется особенностью гемодинамического фактора. Септальный дефект или поражение митрального клапана с преобладанием недостаточности значительно чаще осложняются инфекционным эндокардитом, чем пороки с небольшим градиентом давления (ДМПП и ДМЖП). На створках клапанов формируются вегетации - тромботические наложения, состоящие из фибрина, тромбоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и колоний микробов.

В результате эндокардита формируется недостаточность поражённого клапана.

Наиболее частым проявлением эндокардита является лихорадка, которая при остром течении заболевания может иметь гектический размах с самостоятельным снижением температуры в вечерние и ночные часы. Также отмечаются симптомы интоксикации: недомогание, анорексия, профузный пот, потеря веса, утомляемость, нарушение сна, боли в животе, головные боли, боли в сердце, одышка.

Симптомами, связанными с бактериемией и иммунопатологическими реакциями являются: сыпь, анорексия, миалгии, артралгии.

При объективном осмотре выявляются бледность или землистость кожных покровов, гепатомегалия и спленомегалия. При аускультации - систолический шум дующего тембра на верхушке сердца и в проекции поражённого клапана, проводящийся экстракардиально, ослабление I тона.

Ведущим критерием диагностики эндокардита является визуализация бактериальных вегетаций на створках клапанов с помощью допплерэхокардиографии.

Семиотика перикардита. Перикардит - воспалительное заболевание серозной оболочки сердца. Редко имеет форму самостоятельного заболевания, чаще является осложнением инфекционных, ревматических, аутоиммунных заболеваний. По наличию или отсутствию экссудата перикардиты классифицируются на сухие и экссудативные.

Таблица 23

Методы обследования	Сухой перикардит	Экссудативный перикардит
Жалобы	Слабость, повышение температуры, кардиалгии, усиливающиеся при глубоком вдохе, одышка, потливость, кашель	Тяжесть в области сердца, гипертермия, вынужденное положение (сидя, нагнувшись вперёд), кашель (в связи с давлением выпота на трахею), осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва). Состояние резко ухудшается при накоплении экссудата - резко нарастает цианоз, тахикардия, набухание шейных вен, нарушение сознания.
Общий осмотр	Состояние больного тяжёлое, прерывистое дыхание, бледность кожи
Прицельный осмотр области сердца	Без видимых особенностей	Отсутствие видимого на глаз верхушечного толчка
Пальпация	Шум трения перикарда	Верхушечный толчок резко ослаблен или не определяется. Гепатомегалия
Перкуссия	Границы сердца, как правило, не изменены	Сердечная тупость увеличена во все стороны
Аускультация	Приглушение I тона, тахикардия, шум трения перикарда вдоль левого края грудины в III-IV межреберье, лучше выслушивается при надавливании стетоскопом, в положении сидя, в разные фазы сердечной деятельности. Отличительная особенность шума - отсутствие экстракардиальной проводимости	Глухость сердечных тонов, тахикардия
АД	Снижено

Семиотика сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность - состояние, обусловленное нарушением гемодинамики, связанное со снижением сократительной способностью миокарда и снижением насосной функции сердца. Причинами развития данного синдрома у детей являются врождённые и приобретённые пороки сердца в состоянии декомпенсации, кардиты, аритмии, некоторые экстракардиальные заболевания (тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, шок).

Различают острую и хроническую, а также право-, левожелудочковую и тотальную сердечную недостаточность.

Признаки и степени сердечной недостаточности у детей. Острая сердечная недостаточность (ОСН) -- внезапно развивающееся ослабление сократительной функции миокарда с последующим тяжелым расстройством кровообращения.

Диагностические критерии:

1. Левожелудочковая ОСН - гиперволемия малого круга

кровообращения:

-- одышка с затрудненным вдохом;

-- кашель с пенистой кровянистой мокротой;

-- бледно-цианотичная кожа, холодный пот;

-- пульс частый, малого наполнения;

-- снижение артериального давления;

-- расширение границ и глухость тонов сердца;

-- отек легких (обилие мелких влажных хрипов).

2. Правожелудочковая ОСН, чаще вторичная, присоединяется к левожелудочковой, проявляется застоем крови в большом круге кровообращения:

-- набухание шейных вен;

-- увеличение печени;

-- отеки конечностей;

-- гипоксия, метаболические сдвиги, ацидоз.

2. Тотальная ОСН.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) (по В.X. Василенко и Н. Д. Стражеско) -- нарастающая перегрузка сердечных полостей при врожденных и приобретенных пороках сердца за счет увеличения объема крови, задержки натрия, воды, повышения уровня альдостерона. Перегрузка сердца обусловливает гипертрофию миокарда, дилатацию полостей желудочков и, как конечный результат, падение сократительной способности миокарда.

I стадия ХНК (начальная) характеризуется умеренной тахикардией (+10--15% от возрастной нормы) в покое. Признаки недостаточности кровообращения в виде быстрой утомляемости, одышки, тахикардии усиливаются при физической нагрузке. У грудных детей отмечено утомление при сосании: через 1--2 мин ребенок отрывается от груди матери, становится беспокойным, появляются одышка и периоральный цианоз.

II А стадия ХНК (выраженная, длительная) характеризуется одышкой и тахикардией в покое. Ребенок утомляется при выполнении обычных физических нагрузок. В этой стадии можно констатировать признаки венозного застоя крови.

-- При правожелудочковой недостаточности появляется умеренное увеличение печени (на 2--5 см ниже края реберной дуги), у детей младшего возраста нередко выявляются анорексия, рвота, боли в животе.

-- При левожелудочковой недостаточности появляются выраженная одышка (учащение дыхания на 30--50% относительно возрастной нормы в состоянии покоя), незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких, учащение сердцебиений в покое на 15--30% от возрастной нормы. У детей младшего возраста застойные явления наблюдаются и в малом, и в большом круге кровообращения (тотальная сердечная недостаточность). У детей дошкольного и школьного возраста появляется пастозность к концу дня или небольшие отеки на ногах, у грудных детей -- в области мошонки и крестца.

II Б стадия ХНК характеризуется глубокими нарушениями кровообращения. Ребенок постоянно находится в постели, так как даже небольшие движения вызывают значительное усиление одышки и тахикардии. Дети нередко принимают полусидячее положение, обычно капризны, раздражительны, плохо вступают в контакт, у них резко нарушен сон и аппетит.

-- При правожелудочковой недостаточности увеличена и часто болезненна печень, периферические отеки не исчезают в покое, появляется пастозность передней брюшной стенки, поясницы, лица, возможно развитие и полостных отеков (асцита -- гидроторакса).

-- При левожелудочковой недостаточности ведущим симптомом является значительный венозный застой в легких, частота дыхания увеличивается на 50--70%, частота сердечных сокращений -- на 30--50%. Появляется акроцианоз, иногда -- общий цианоз, снижается диурез. Резко выражены изменения со стороны сердца: значительно расширены границы относительной и абсолютной сердечной тупости, тоны глухие, уменьшена звучность шумов, появляются различные нарушения ритма.

III стадия ХНК (дистрофическая, конечная, терминальная) характеризуется:

-- при правожелудочковом типе -- выраженным отечным синдромом, гепатоспленомегалией, олигурией, неустойчивым стулом;

-- при левожелудочковом типе отмечается клиника отека легкого с синдромом выраженного удушья, мучительным кашлем с пенистой кровянистой мокротой, форсированным жестким дыханием, мелкими влажными хрипами во всех отделах легких. Более характерна тотальная сердечная недостаточность, к которой присоединяются тяжелые необратимые дистрофические изменения всех органов и систем.

Семиотика острой сосудистой недостаточности. Коллапс - остро развившаяся сосудистая недостаточность в результате нарушений периферического кровообращения, уменьшения объёма циркулирующей крови. Возникает при тяжёлых инфекциях, анафилактическом шоке, острой недостаточности коры надпочечников. Характеризуется внезапным ухудшением состояния ребёнка, он становится вялым, безучастным к окружающему. Кожа бледная, холодная, влажная, цианоз губ, акроцианоз. Пульс слабого наполнения, тахикардия, артериальное давление резко снижено.

Обморок (синкопа) - синдром кратковременной (5 - 30 сек.) потери сознания, которому обычно предшествует период дурноты, потемнения в глазах, мышечной слабости, головокружения. Возникновению обморока способствуют волнение, жара, боль, физическая нагрузка. Во время приступа кожа влажная, холодная на ощупь, бледная. Зрачки узкие, с живой реакцией на свет. Отмечается тахикардия. Состояние быстро улучшается в горизонтальном положении.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Жалобы, характерные для различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2. Критерии оценки тяжести состояния больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Изменения функциональных проб при патологии сердечно-сосудистой системы.

4. Семиотика наиболее часто встречающихся врождённых попроков сердца: дефекта межпредсердной перегородки, дефектов межжелудочковой перегородки, открытого боталлова протока, коарктации аорты, тетрады Фалло.

5. Семиотика эндо-, мио-, перикардита.

6. Семиотика приобретённых пороков сердца: стеноза и недостаточности митрального клапана.

7. Характеристика острой и хронической сердечной недостаточности.

8. Семиотика нарушений ритма, возбудимости и проводимости (по данным ЭКГ).

МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются следующие методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы.

При сборе анамнеза выясняют особенности вкуса, аппетит; наличие жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характер и частоту стула.

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на положение ребенка (может быть вынужденным - при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.

Осмотр полости рта производится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).

Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клетки.

Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладьевидный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита.

Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жидкости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных органов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушенного всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).

При увеличении отдельных органов или развитии опухоли форма живота может быть асимметричной.

Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.

Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е реб -ра, а вторая - верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний - эпигастральная область, средний - мезогастральная и нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей: в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense musculaire), локализацию болезненности, гиперестезию кожи (зоны Захарьина - Геда), грыжевые выпячивания передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, паховую, бедренную).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову -- Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация).

Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.

Пальпация кишечника. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка.

Пальцы руки располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру.

При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области.

Для определения большой кривизны желудка может применяться перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощущений с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в области поперечных отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Оппенховского); в) в области поперечных отростков 3-го поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2-4 см.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелудочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхностными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не отнимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной железы:

точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо от пупка

по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;

точка Мейо - Робсона - на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.

Пальпация печени. Различают 2 метода пальпации: 1. Скользящая (по Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации Чаще используют у детей грудного и младшего возраста.

2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5--7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1--2 см. В этом возрасте пальпацию можно проводить без связи с актом дыхания.

Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

При патологии желчного пузыря выявляются болезненные точки и зоны:

Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии.

Симптом Ортнера-Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью.

Симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.

Симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.

Симптом Георгиевского-Мюсси - между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

Акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль.

Лопаточная зона - под правым углом лопатки.

Зона Боаса - у остистых отростков 8-11-го грудных позвонков.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя методами, что и печени. Если в положении ребенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.

У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант, правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямы мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

Перкуссия. С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя).

Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определяться тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах - тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противоположной стороны.

Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома «волны».