Практические навыки по хирургии

15.Техника иммуносерологических исследований

1. Определение группы крови системы АВ0 изогемагглютинирующими сыворотками

1. Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи реактивов, содержащих антитела по отношению к агглютиногенам эритроцитов А и В. Реакция производится при комнатной температуре на пластинке с плоскостью со смачиваемой поверхностью (далее - пластинка).

2. На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 минут. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

3. Оценка результата: реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (таблица 3).

Таблица 3. Групповая принадлежность исследуемой крови

Примечание: Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - ее отсутствие.

4. В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой АВ0 (IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп Оab (I), Аb (II), Вa (III) как истинный, то есть, принадлежность исследуемой крови к группе АВ0 (IV).

16.Определение группы крови АВ0 моноклональными антителами

5. Определение группы крови производится с помощью реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке. Для определения А и В антигенов эритроцитов используют стандартные реагенты моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В).

6. В случае определения группы крови системы АВ0 с помощью моноклональных типирующих реагентов в виду их высокой активности и выраженности агглютинирующего эффекта, а также полной стандартности используют по одной серии Цоликлонов анти-А и анти-В.

7. На пластинке антитела и кровь смешивают в соотношения 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 3-х минут.

8. Учет результатов реакции гемааглютинации, проведенной с моноклональными АВ0-типирующими реагентами:

1) если агглютинации нет ни с Цоликлоном анти-А, ни с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0 (I);

2) если агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-А, то исследуемая кровь принадлежит к группе А (II);

3) если агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе В (III);

4) если агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А так и с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе АВ (IV).

9. При подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с группой крови АВ (IV) необходимо провести контрольное исследование крови, взяв вместо Цоликлона изотонический раствор хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.

17.Определение резус-принадлежности крови больного

10. Резус-принадлежность определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к сыворотке антирезус.

11. В лаборатории проводят следующие исследования:

1) реакцию агглютинации на плоскости с Цоликлонами анти-D супер;

2) методом конглютинации с применением желатина;

3) с помощью универсального реагента антирезус.

12. При всех методах определения резус-принадлежности обязательна постановка контролей, а именно включение в реакцию стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов, а также обязательное исследование крови на возможную аутоагглютинацию, с 10 % раствором желатина (если используется метод с применением желатина) или с 33 % раствором полиглюкина (если используется стандартный универсальный реагент антирезус).

18.Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер

13. Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет.

14. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.

15. Через 10-20 секунд мягко покачивают пластинку.

16. Результаты реакции учитывают через 3 минуты после смешивания, несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 секунд.

17. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.

18. Для определения резус-принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами (альбумином, полиглюкином).

19.Установка и заполнение систем для вв п/к и п/з

Оснащение: полиэтиленовый пакет с препаратом крови или кровезаменителя, система для внутривенного введения крови с фильтром, 0,9% раствор хлорида натрия, штатив, внутривенный катетер.

Техника выполнения. Из пакета с кровью предварительно забирают необходимое количество крови для определения совместимости с кровью реципиента. После установления пригодности крови к переливанию приступают к подготовке системы для переливания.

Рис. 7. Система для капельного переливания кровезаменителей.

Для этого систему для внутривенного введения присоединяют к флакону с физиологическим раствором и заполняют ее. В случае переливания эритроцитарной массы, её предварительно разбавляют физиологическим раствором до объема 450 мл. Затем пакет с кровью устанавливают в штатив, флакон с физиологическим раствором отсоединяют, а свободным концом системы с установленной на ней иглой пунктируют вену. Скорость вливания регулируется в ручную бегунком.

20.Оснащение столика анестезиолога

Подготовка стола наркотизатора

Стерильный стол №1

* многоразовые шприцы 5 мл, 10 мл, 20 мл

* инъекционные иглы

* посуда для разведения лекарств -- 4

* пинцеты -- 4

* кровоостанавливающие зажимы -- 2

* ножницы-2

* перевязочный материал (салфетки, шарики)

* корнцанг -- 1

Стерильный стол №2

* интубационные трубки

* ларингоскопы

* маски

* коннекторы для соединения трубок с аппаратом

* воздуховоды

* роторасширитель

* зонды

* носовые катетеры

Нестерильный стол

* одноразовая система для инфузий -- 2

* одноразовые шприцы с иглами -- 5

* катетер для отсасывания слизи из дыхательных путей в упаковке -- 2

* термометр -- 1

* фонендоскоп -- 1

* лейкопластырь -- 1

* медикаментозные средства (анестетики, миорелаксанты, сердечные, дыхательные аналептики, для внутривенного наркоза, жидкие наркотические вещества, атропина, сульфат, прозерин, спазмолитики).

18. Интубация трахеи

19. Интубация трахеи shutterstock.com/Getty Images Поделиться Введение в трахею специальной трубки называют интубацией трахеи. Эта операция имеет ряд технических сложностей, но их перевешивают преимущества этого метода при оказании экстренной помощи пациенту в тяжелом состоянии на догоспитальном этапе. Интубация обеспечивает: - легкое проведение управляемого или вспомогательного дыхания; - больному, при любом его положении, обеспечена нормальная проходимость в дыхательных путях; - невозможность удушья в результате аспирации рвотных масс, детрита, слизи, крови, инородных тел, спазма связок; - возможность аспирации из бронхов и трахеи; - возможность расправления участков легких, подвергшихся ателектазу; - лучшие условия для устранения отека легких и так далее. Интубацию трахеи проводят при отеке легких, обтюрации трахеи, тяжёлых отравлениях (при которых нарушается дыхание), терминальном состоянии, дыхательной недостаточности и так далее. Противопоказаниями для проведения данной манипуляции являются патологические нарушения в лицевом отделе черепа (деформации, анкилоз или контрактура челюстно-височного сустава), болезни шеи воспалительного характера, повреждения шейной части позвоночника. Техника проведения интубации трахеи Существует два абсолютно разных способа проведения данной манипуляции. Можно проводить интубацию пациентам с сохраненным сознанием, при этом они активно участвуют в этом процессе. При таком методе трубку вводят через рот или нос, предварительно проведя их местную анестезию новокаином или дикаином. Пациент начинает глубоко дышать и при вдохе ему через голосовую щель продвигают трубку. Если трубка вошла легко, но дыхания через нее нет, значит, она попала в пищевод. В данном случае производят частичное извлечение трубки, максимально разгибают голову пациента и, введя в рот палец, устанавливают трубку в нужном месте. Второй способ заключается в проведении интубации методом прямой ларингоскопии. Данный метод применяют у пациентов, которые находятся в коме либо в случаях миоплегии и общей анестезии. Методом выбора, безусловно, является второй вариант проведения интубации. Первый применяется только в экстренных случаях (анатомические особенности пациента, невозможность предварительной анестезии, отсутствие подходящих условий для проведения ларингоскопии).

Интубация будет успешной только при положении пациента горизонтально, на спине. Голову следует максимально разогнуть и подложить под нее валик (подойдет головной убор или свернутая одежда) или маленькую подушечку. Врач, держа в правой руке ларингоскоп, открывает рот пациента пальцами левой руки и, зрительно контролируя процесс, осторожно проводит клинок ларингоскопа по спине языка, отодвигая язык влево. Затем он берет ларингоскоп в левую руку и начинает продвигать его вперед до ввода в трахею. Если пациент дышит самостоятельно, трубку вводят ему на вдохе. Появление из трубки струи воздуха и наличие над легкими дыхательных шумов свидетельствует о правильности проведения интубации. Быстрое появление цианоза, отсутствие шумов над легкими и характерный шум в районе желудка говорят о том, что трубка попала в пищевод. В таком случае ее извлекают, легкие в течение пяти минут вентилируют 100 % кислородом до исчезновения цианоза и снова пытаются ввести трубку. После введения ее фиксируют вокруг головы пациента тесьмой или пластырем. К носилкам, одежде и другим предметам прикреплять трубку категорически запрещено! Возможные осложнения интубации трахеи: удушье из-за перегиба трубки, разрыв пищевода, повреждение зубов, гиперкапния и гипоксия, нарушения работы сердца (асистолия, экстрасистолия, брадикардия), бронхо и ларингоспазмы, повреждение слизистых.

21.Техника массажа сердца

21. Непрямой (закрытый) массаж сердца начинают проводить после 2-3 интенсивных вдохов, при наличии симптомов асистолии сердца. Отсутствие сердечной деятельности есть сигналом к немедленному проведению закрытого массажа сердца.

22. ВНИМАНИЕ! Перед тем, как начать закрытый массаж сердца, необходимо нанести кулаком удар в область проекции сердца с расстояния 30-40 см. В некоторых случаях этого бывает достаточно для возобновления сердечной деятельности.

23. Суть метода закрытого массажа сердца заключается в том, что в результате механического воздействия на грудную клетку пострадавшего вызывается деформация сердечной мышцы, которая имитирует сердечные сокращения.

24. Сердце человека находится между грудной клеткой и позвоночником, которые его надежно защищают от внешних воздействий. Если интенсивно нажать в область грудины таким образом, чтобы она деформировалась на 4-5 см, что соответствует высоте внутренней полости левого желудочка в момент систолы, то произойдет изгнание крови из желудочков сердца -- кровь из левого желудочка поступит в большой круг кровообращения, а из правого -- в малый круг.

После того, как механическое воздействие на грудную клетку будет прекращено, она вернется в исходное положение, в ней возникнет отрицательное давление и кровь из левого предсердия поступит в левый желудочек, а венозная кровь из большого круга кровообращения поступит в правое предсердие.

Таким образом можно мобилизовать до 40% минутного объема кровообращения, что зачастую бывает достаточно для успешного проведения мероприятий.

Непрямой массаж сердца без параллельного проведения искусственной вентиляции легких не имеет смысла, поскольку в таком случае кровь, проходя через легкие, при отсутствии дыхательной функции, не обогащается кислородом.

Техника проведения закрытого массажа сердца

* Уложить пострадавшего спиной на твердую поверхность.

* Реаниматор располагается с любой удобной для него стороны от пострадавшего.

* Руки реаниматора располагаются на 2 пальца выше мечевидного отростка, при этом одна кисть руки накладывается поверх другой.

* Производятся ритмичные надавливания на грудную клетку пострадавшего таким образом, чтобы глубина прогиба не превышала 4-5 см, а частота надавливания составляла 60-70 нажатий в минуту.

* Реаниматор первое нажатие делает плавно, чтобы определить степень эластичность грудной клетки пострадавшего.

* Движения рук реаниматора не должны быть толчкообразными, поскольку в этом случае велика вероятность сломать грудную клетку пострадавшему.

* Следует работать прямыми руками, не сгиная их в локтях, используя таким образом не силу рук, а массу тела реаниматора.

* Во время проведения закрытого массажа не следует отрывать ладони рук от груди пострадавшего.

* При правильных действиях реаниматора у пострадавшего в такт с нажатиями на грудную клетку должен появиться синхронный импульс на сонной и бедренной артерии.

* Оптимальным соотношением закрытого массажа сердца и ИВЛ является 1:5 - на пять нажатий на грудную клетку делается один искусственный вдох.

* В случае проведения реанимационного пособия вдвоем - один делает ИВЛ, другой - закрытый массаж сердца. Главное условия - действовать поочередно, нельзя одновременно делать и то и другое.

* При появлении отчетливой самостоятельной пульсации артерий у пострадавшего, сужения его зрачков, изменения цвета кожных покровов, появления тонуса век, закрытый массаж сердца прекращается, а ИВЛ проводится до появления самостоятельного дыхания.

* Новорожденным закрытый массаж сердца проводится ногтевыми фалангами первых пальцев, охватывая спинку ладонями обеих рук. Маленьким детям - одним или двумя пальцами. Подросткам - одной рукой. Частота нажатий на грудную клетку должна лежать в пределах физиологической нормы частоты сердечных сокращений для конкретной возрастной группы.

Ошибки при проведении закрытого массажа сердца

* Недостаточная интенсивность сжатия грудной клетки пострадавшего, что может быть вызвано недосаточной силой нажатия, либо мягкой поверхностью, на которой лежит реанимируемый. Объективным показателем данной ошибки является отсутствии синхронной пульсации на крупных артериях пострадавшего.

* Перерывы во время проведения закрытого массажа сердца более 10 секунд, что крайне нежелательно (это относится и к ИВЛ).

* Наиболее часто встречающимся осложнением при проведении закрытого массажа сердца является перелом ребер грудной клетки, что может вызвать различные механические повреждения легких, но это бывает довольно редко.



22.Правила и техника проведения искусственного дыхания и непрямого массажа сердца

Если пульс на сонной артерии есть, а дыхание отсутствует, немедленно приступают к искусственной вентиляции легких. Сначала обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей. Для этого пострадавшего укладывают на спину, голову максимально опрокидывают назад и, захватывая пальцами за углы нижней челюсти, выдвигают ее вперед так, чтобы зубы нижней челюсти располагались впереди верхних. Проверяют и очищают ротовую полость от инородных тел. Для соблюдения мер безопасности можно использовать бинт, салфетку, носовой платок, намотанные на указательный палец. При спазме жевательных мышц открывать рот можно каким-либо плоским тупым предметом, например шпателем или черенком ложки. Для сохранения рта пострадавшего открытым можно между челюстями вставить свернутый бинт.

Для проведения искусственной вентиляции легких методом «рот в рот» необходимо, удерживая голову пострадавшего запрокинутой, сделать глубокий вдох, зажать пальцами нос пострадавшего, плотно прислониться своими губами к его рту и сделать выдох.

При проведении искусственной вентиляции легких методом «рот в нос» воздух вдувают в нос пострадавшего,закрывая при этом ладонью его рот.

После вдувания воздуха необходимо отстраниться от пострадавшего, его выдох происходит пассивно.

Для соблюдения мер безопасности, и гигиены делать вдувание следует через увлажненную салфетку или кусок бинта.

Частота вдуваний должна составлять 12-18 раз в минуту, то есть на каждый цикл нужно тратить 4-5 сек. Эффективность процесса можно оценить по поднятию грудной клетки пострадавшего при заполнении его легких вдуваемым воздухом.

В том случае, когда у пострадавшего одновременно отсутствуют и дыхание и пульс, проводится срочная сердечно-легочная реанимация.

Во многих случаях восстановление работы сердца может быть достигнуто проведением прекардиального удара. Для этого ладонь одной руки размещают на нижней трети груди и наносят по ней короткий и резкий удар кулаком другой руки. Затем повторно проверяют наличие пульса на сонной артерии и при его отсутствии приступают к проведению непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

Для этого пострадавшего укладывают на жесткую поверхность, оказывающий помощь помещает свой сложенные крестом ладони на нижнюю часть грудины пострадавшего и энергичными толчками надавливает на грудную стенку, используя при этом не только руки, но и массу собственного тела. Грудная стенка, смещаясь к позвоночнику на 4-5 см, сжимает сердце и выталкивает кровь из его камер по естественному руслу. У взрослого человека такую операцию необходимо проводить с частотой 60 надавливаний в минуту, то есть одно надавливание в секунду. У детей до 10 лет массаж выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту.

Правильность проводимого массажа определяется появлением пульса на сонной артерии в такт с нажатием на грудную клетку.

Через каждые 15 надавливаний оказывающий помощь дважды подряд вдувает в легкие пострадавшего воздух и вновь проводит массаж сердца.

Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то один из них осуществляет массаж сердца, другой - искусственное дыхание в режиме одно вдувание через каждые пять нажатий на грудную стенку. При этом периодически проверяется, не появился ли самостоятельный пульс на сонной артерии. Об эффективности проводимой реанимации судят также по сужению зрачков и появлению реакции на свет.

При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок, чтобы исключить его удушение собственным запавшим языком или рвотными массами. О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затрудненный вдох.

23.Трнаспортировка шин

Правила наложения транспортной иммобилизации

Иммобилизующие повязки предназначены для удержания той или иной части тела в определенном неподвижном положении и создания благоприятных условий для заживления повреждений.

Обычно неподвижные повязки накладывают на длительный срок, поэтому следует учесть и исключить возможность различных осложнений. Прежде всего необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение пораженного участка, поэтому малейшие признаки расстройства кровообращения являются показанием для замены повязки.

При наложении шины нужно помнить основное правило: шина накладывается с таким расчетом, чтобы закрепить два сустава - один выше, а второй ниже перелома. Исключением являются переломы плеча и бедра, когда шина должна фиксировать три, т.е. все суставы конечности.

- шины накладывается поверх одежды, подгоняются по здоровой конечности;

- перед наложением шины дать обезболивающие препараты;

- шины накладываются в функционально выгодном положении для конечности, т.е. в физиологическом положении: для верхней конечности - с небольшим отведением в плечевом суставе и сгибании под углом 90 гр. в локтевом суставе, для нижней конечности - с незначительным отведением бедра снаружи, небольшим сгибанием голени в коленном суставе и в перпендикулярном нахождении стопы по отношению к голени.

- в местах костных выступов прокладывают слои ваты для предотвращения образования потертостей, пролежней;

- фиксация шины производится бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру осторожно, чтобы не причинять дополнительную боль;

- при фиксации шины не должно закрываться место наложения жгута (при открытых переломах сопровождающихся кровотечением), чтобы была возможность в любой момент ослабить жгут;

- конечность с наложенной шиной перед транспортировкой в холодное время года должна быть обязательно утеплена с целью профилактики отморожений;

- для контроля за кровообращением в конечностях концы пальцев кисти и стопы (если они не повреждены) оставляют свободными от повязки.

Неподвижные повязки делятся на шинные и отвердевающие. В свою очередь, шинные повязки можно разделить на фиксационные (только удерживающие конечность в определенном положении) и экстензионные (сочетающие фиксацию конечности с вытяжением).

Примером фиксационной шины является лестничная шина Крамера, которая изготавливается из мягкой проволоки. Она легка, эластична и вместе с тем достаточно прочна и может применяться для иммобилизации любого отдела конечности.

Существуют и некоторые другие типы фиксационных шин (сетчатая шина Фильберга, транспортная фанерная шина и др.), которые можно применять в тех же случаях, что и шину Крамера.

Своевременное и правильное шинирование на догоспитальном этапе позволяет значительно ускорить период срастания костного повреждения, а также последующий период реабилитации.

Наложение шин при отдельных видах переломов имеет свои особенности.

При переломах костей кисти - шина должна идти от кончиков пальцев до середины предплечья. Пальцы должны быть согнуты, в них вкладывается валик из марли или бинта. Ладонная поверхность кисти несколько повернута к животу. После наложения шины и фиксации кисть подвешивается на косынку или бинт, ремень.

При переломах костей предплечья - шину располагают от кончиков пальцев до середины плеча. Руку сгибают в локтевом суставе, под прямым углом, ладонь обращена к животу, пальцы полусогнуты, в ладонь вкладывается валик. Прибинтовывают шину на всем протяжении и затем подвешивают на косынку.

При переломе плечевой кости - шина должна захватывать всю конечность от пальцев до надплечья здоровой стороны, фиксируя три сустава. Она пройдет от кончиков пальцев по задненаружной поверхности предплечья и плеча на спину до лопатки на здоровой стороне. При отсутствии одной достаточной длины лестничной шины, можно воспользоваться двумя короткими лестничными шинами. После их наложения и фиксации рука подвешивается на косынке или бинте. При переломе ключицы - фиксацию осуществляют мягкими повязками. Можно осуществить иммобилизацию, подвесив конечность на стороне повреждения на косынку или прибинтовать руку к туловищу с помощью повязки типа Дезо.

При переломе ребер - при изолированных переломах одного или двух ребер наложение иммобилизирующей повязки не требуется. При переломе трех и более ребер на одной или обеих половинках грудной клетки можно применить простую бинтовую повязку на грудь с "портупеей".

При переломах костей стопы - шину располагают от кончиков пальцев стопы до середины голени, изгибая ее в виде буквы "Г". Стопа находится под прямым утлом к голени. Шина накладывается по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.

При переломе костей голени - накладывают три лестничных шины: одна - по задней поверхности голени и по подошвенной поверхности стопы, предварительно изогнутую таким образом, чтобы стопа была под углом 90° к оси голени, верхний конец должен доходить до середины бедра; вторая и третья накладываются с наружной и внутренней стороны конечности с основания стопы до середин бедра.

При переломе бедра - требуется особенно тщательная иммобилизация. Для этого используют три лестничных шины: две лестничные шины соединяют, чтобы получилась шина длиной от подмышечной впадины до внутреннего края стопы, изогнутая у стопы в виде буквы "Г", эта шина наружная; вторая шина накладывается на заднюю поверхность конечности от лопатки или ягодицы до кончиков пальцев стопы и так же изогнута; третья шина располагается на внутренней поверхности конечности от промежности до края стопы.

При переломах костей черепа - чаще используют подручные средства, так как произвести иммобилизацию с помощью лестничных шин трудно. Использовать можно слабо надутый подкладной круг и автомобильную камеру, уменьшив ее размеры путем перевязывания с двух сторон. При отсутствии круга и камеры применяют ватно-марлевый "бублик", который изготавливается следующим образом: плотный жгут из серой ваты толщиной 4-5 см обвертывают бинтом, замкнув его концы.

При отсутствии стандартных шин, особенно в условиях летнего или зимнего похода, для осуществления транспортной иммобилизации можно использовать подручные средства. С этой целью применяют рейки, бруски, картон, пучки хвороста. Менее пригодны палки, лыжи, лопаты и др. Не следует применять оружие, металлические предметы и полосы металла.

При отсутствии подручных средств транспортную иммобилизацию осуществляют путем прибинтовывания верхней конечности к туловищу; а поврежденную нижнюю конечность - к неповрежденной конечности.

24.Диагностика переломов

Классификация[править | править вики-текст]

Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения

* Травматические -- вызванные внешним воздействием.

* Патологические -- возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По тяжести поражения

* Полные.

* Без смещения (например, под надкостницей).

* Со смещением отломков[3].

* Неполные -- трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

* Поперечные -- линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.

* Продольные -- линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

* Косые -- линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.

* Винтообразные -- происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

* Оскольчатые -- нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

* Клиновидные -- как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

* Вколоченные -- костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

* Компрессионные -- костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

* Закрытые -- не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные -- если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные -- если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.

* Открытые -- переломы костей (огнестрельные и неогнестрельные), сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные -- если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные -- если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По локализации перелома

В пределах трубчатой кости выделяют:

* диафиза

* эпифиза

* метафиза

По осложнениям

* Осложнённые:

* травматическим шоком.

* повреждением внутренних органов.

* кровотечением.

* жировой эмболией.

* раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

* Неосложнённые.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия -- по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой кости называется переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломе локтевой кости в верхней трети и вывихе головки лучевой кости с повреждением ветви лучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.[4][5]

В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии -- эпифизеолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.

Подкожные инъекции

25.Техника выполнения подкожных инъекций и ее особенности

Содержание:

* Подготовительный этап

* Забор лекарства

* Введение препарата

* Масляные растворы

Подкожные инъекции - весьма востребованная медицинская процедура. Техника ее выполнения отличается от методики введения лекарственных препаратов внутримышечно, хотя алгоритм подготовки аналогичен.

Делать укол подкожно следует менее глубоко: достаточно введения иглы внутрь всего на 15 мм. Подкожная клетчатка отличается хорошим кровоснабжением, что обуславливает высокую скорость всасывания и, соответственно, действия препаратов. Всего через 30 минут после введения лекарственного раствора наблюдается максимальный эффект от его действия.

Наиболее удобные места для введения препаратов подкожно:

* плечо (его наружная область или средняя треть);

* передненаружная поверхность бедер;

* боковая часть брюшной стенки;

* подлопаточная область при наличии выраженной подкожножировой клетчатки.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Алгоритм выполнения любой медицинской манипуляции, в результате которой нарушается целостность тканей пациента, начинается с подготовки. Прежде чем делать укол следует обеззаразить руки: помыть их антибактериальным мылом либо обработать антисептиком.

Важно: В целях защиты собственного здоровья стандартно алгоритм работы медицинского персонала при любых видах контактов с пациентами предусматривает ношение стерильных перчаток.

Приготовление инструментов и препаратов:

* стерильный лоток (чистая и обеззараженная путем протирания керамическая тарелка) и лоток для отработанных материалов;

* шприц объемом 1 либо 2 мл с иглой длиной от 2 до 3 см и диаметром не более 0,5 мм;

* стерильные салфетки (ватные тампоны) - 4 шт.;

* назначенный препарат;

* спирт 70%.

Все, что будет использовано во время процедуры, должно находиться на стерильном лотке. Следует проверить срок годности и герметичность упаковки лекарства и шприца.

Место, куда планируется сделать укол, необходимо осмотреть на наличие:

1. механических повреждений;

2. отеков;

3. признаков дерматологических заболеваний;

4. проявление аллергии.

Если в выбранной области имеются вышеописанные проблемы, следует изменить место проведения вмешательства.

ЗАБОР ЛЕКАРСТВА

Алгоритм забора назначенного препарата в шприц стандартен:

* проверка соответствия лекарства, содержащегося в ампуле, назначенному врачом;

* уточнение дозировки;

* дезинфекция горлышка в месте его перехода из широкой части в узкую и надсечка специальной пилочкой, поставляемой в одной коробочке с лекарством. Иногда ампулы имеют специально ослабленные места для открытия, сделанные фабричным способом. Тогда на сосуде в указанной области будет стоять метка - цветная горизонтальная полоса. Удаленная верхушка ампулы помещается в лоток для отработанных материалов;

* ампула вскрывается путем обхвата горлышка стерильным тампоном и его перелома в направлении от себя;

* шприц вскрывается, его канюля совмещается с иглой, после с нее снимается футляр;

* игла помещается во вскрытую ампулу;

* поршень шприца отводится назад большим пальцем, происходит забор жидкости;

* шприц поднимается иглой вверх, по цилиндру следует слегка постучать пальцем для вытеснения воздуха. Подожмите поршнем лекарство, пока на кончике иглы не проявится капля;

* наденьте игольный футляр.

ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА

До того как сделать подкожные инъекции необходимо обеззаразить операционное поле (бок, плечо): одним (большим) тампоном, смоченным в спирте, обрабатывается большая поверхность, вторым (средним) место, куда непосредственно планируется поставить укол. Техника стерилизации рабочей области: перемещение тампона центробежно либо сверху вниз. Место введения лекарства должно просохнуть от спирта.

Алгоритм проведения манипуляции:

* шприц берется в правую руку. Указательный палец размещается на канюле, мизинец ставится на поршень, остальные окажутся на цилиндре;

* левой рукой - большим и указательным пальцами - захватываем кожу. Должна получиться кожная складка;

* чтобы сделать укол, игла вводится срезом вверх под углом в 40-45є на 2/3 длины в основание полученной кожной складки;

* указательный палец правой руки сохраняет свое положение на канюле, а левая рука переводится на поршень и начинает поддавливать его, медленно вводя лекарство;

* тампон, смоченный в спирте, легко прижимается к месту введения иглы, которую теперь можно извлечь. Техника безопасности предусматривает, что в процессе извлечения острия, следует придерживать место крепления иглы к шприцу;

* после того как окончили делать укол, пациент должен держать ватный шарик еще 5 минут, использованный шприц отделяется от иглы. Шприц выбрасывается, канюля и игла ломаются.

Важно: Прежде чем делать инъекцию, нужно удобно расположить пациента. В процессе выполнения инъекции необходимо непрерывно следить за состоянием человека, его реакцией на вмешательство. Иногда лучше делать инъекцию, когда пациент лежит.

Когда закончите делать укол, снимите перчатки, если надевали их, и вновь продезинфицируйте руки: помойте или протрите антисептиком.

Если полностью соблюсти алгоритм выполнения указанной манипуляции, то риск заражений, инфильтратов и прочих негативных последствий резко снижается.

МАСЛЯНЫЕ РАСТВОРЫ

Делать внутривенные инъекции масляными растворами запрещено: подобные вещества закупоривают сосуды, нарушая питание прилегающих тканей, вызывая их некроз. Масляные эмболы вполне могут оказаться в сосудах легких, закупорив их, что приведет к сильнейшему удушью с последующим смертельным исходом.

Маслянистые препараты плохо рассасываются, потому на месте инъекции нередки инфильтраты.

Совет: Для предотвращения возникновения инфильтрата к месту инъекции можно положить грелку (сделать согревающий компресс).

Алгоритм введения масляного раствора предусматривает предварительный прогрев препарата до 38єС. Прежде чем сделать инъекцию и ввести лекарство, следует завести иглу под кожу пациента, потянуть поршень шприца на себя и удостовериться в том, что не был поврежден кровеносный сосуд. Если в цилиндр поступила кровь - легко прижмите место введения иглы стерильным тампоном, извлеките иглу и повторите попытку в другом месте. В таком случае техника безопасности требует замены иглы, т.к. использованная уже нестерильна.

29. В/м инъекции

Техника внутримышечной инъекции

Техника выполнения внутримышечной инъекции:

Цель: лечебная

Показания: определяет врач

Оснащение:

1. мыло, индивидуальное полотенце

2. перчатки

3. ампула с лекарственным препаратом

4. пилочка для вскрытия ампулы

5. стерильный лоток

6. лоток для отработанного материала

7. одноразовый шприц объемом 5 -- 10 мл

8. ватные шарики в 70 % спирте

9. кожный антисептик (Лизанин, АХД-200 Специаль)

10. накрытый стерильный салфеткой стерильный латок со стерильным пинцетом

11. маска

12. аптечка « Анти - ВИЧ»

13. емкости с дез. растворами (3 % р-ром хлорамина, 5 % р-ром хлорамина)

14. ветошь

Подготовка к манипуляции:

1. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.

2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.

3. Помогите пациенту занять нужное положение.

Техника внутримышечной инъекции:

1. Проверьте срок годности и герметичность упаковки шприца. Вскройте упаковку, соберите шприц и положите его в стерильный латок.

2. Проверьте срок годности, название, физические свойства и дозировку лекарственного препарата. Сверьте с листом назначения.

3. Возьмите стерильным пинцетом 2 ватных шарика со спиртом, обработайте и вскройте ампулу.

4. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный латок.

5. Наденьте перчатки и обработайте шариком в 70% спирте, шарики сбросить в лоток для отработанного материала.

6. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика.

7. Обработайте центробежно (или по направлению снизу - вверх) первым шариком в спирте большую зону кожных покровов, вторым шариком обработайте непосредственно место пункции, дождитесь пока кожа высохнет от спирта.

8. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.

9. Ввести иглу в мышцу под углом 90 градусов, оставив 2-3 мм иглы над кожей.

10. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное вещество.

11. К месту инъекции прижать стерильный шарик и быстро вывести иглу.

12. Уточните у пациента самочувствие.

13. Заберите у пациента 3 шарик и проводите пациента.

Проведите мероприятия по инфекционной безопасности, обработайте руки на гигиеническом уровне, осушите индивидуальным полотенцем.

Снятие швов

Снятие швов с послеоперационной раны

Послеоперационный шов -- это соединение краёв раны или стенок органов с целью закрытия места проведения операции, предотвращения кровотечений и инфицирования. Снятие швов с раны потребуется, когда она начнет заживать и рубцеваться. Вся процедура должна проводиться опытным медработником.

Показания

Показания к снятию швов -- полное или частичное заживление. То есть после образования рубца. Данная процедура проводится спустя 6 дней после наложения шва: зависит от того, как послеоперационная рана заживает. Срок может быть и меньше в тех местах, где кровообращение улучшено. К таким местам относится шея и голова. Рубцевание в данном случае происходит на 3-4 день. В местах с плохим кровообращением, таких как стопа, рубец появляется только на 12 сутки.

На скорость рубцевания ран влияют:

* возраст пациента;

* регенеративная способность организма;

* наличие осложнений;

* тип операции;

* особенность оперируемого места.

Шов можно снять досрочно по таким показаниям, как нагноение. Своевременное снятие шва предотвратит осложнения.

Противопоказания

Противопоказаниями к снятию швов после операции считают плохую заживляемость или ослабление иммунитета организма. В таком случае придётся дождаться полного восстановления организма.

Подготовка

Прежде чем приступить к снятию послеоперационного шва, производится ряд подготовительных манипуляций. В первую очередь пациент должен быть информирован, какая процедура будет проводиться и зачем. Объясняется её необходимость, возможные последствия и т.п. После того как пациент проинформирован, подготавливаются инструменты:

* анатомический пинцет;

* хирургические ножницы;

* корнцанг.

Потребуется антисептик и бинты. Место с раной тщательно обрабатывается антисептическим раствором, после чего приступают к снятию шва. Рана после снятия швов обрабатывается так же.

Методика проведения процедуры

После обработки шва антисептиком конец узелка захватывается пинцетом и приподнимается в сторону, противоположную шву. Это делается пациентом или медсестрой. Под шёлковую нить проводятся ножницы, которые пересекают её. Затем шёлковая нить извлекается. Она откладывается в заранее подготовленный для этого тазик. В конце повторно проводится обработка ран после снятия швов антисептиком, чтобы избежать заражения. Это способствует ускорению регенерации кожного покрова. В заключение накладывается повязка. Для данных целей используется обычный бинт или асептическая повязка.

Проще всего удаляются швы, наложенные на слизистую оболочку и кожу. Это осуществляется опытной медсестрой. Во всех других случаях удаление шёлковой нити проводится хирургом. Техника снятия швов с послеоперационной раны -- простая и безболезненная процедура.

Если для нанесения швов применялась не шёлковая нить, а специальные скобы, то применяется хирургический зажим. Снятие может проводиться поэтапно, особенно если рана заживает хорошо. В таком случае соблюдается интервал в несколько дней. Иногда кровит рана после снятия швов, но это нормальное явление: если кровотечение не сильное -- оно пройдёт самостоятельно.

Длительность процедуры

Длительность процедуры снятия швов в первую очередь зависит от его размера. Имеет значение и метод, которым проводилось нанесения шва. В случае, если шов делался с помощью скоб, процедура снятия займет от пары секунд до нескольких минут. Если для нанесения шва использовалась нить, то процедура занимает от одной минуты до 10 (зависит от длины шва). Также требуется несколько минут на подготовку и нанесение повязки. Снятие швов с раны, алгоритм проведения всей процедуры рассчитывается непосредственно врачом. Только специалист ответит на вопрос о длительности данной процедуры, учитывая все факторы.

Возможные осложнения

После снятия швов иногда возникают осложнения: к примеру, сочится рана после снятия швов или появляется лигатурный свищ. Такие осложнения возможны, если в ране остался кусок нити. Возможны кровотечения, образование гематомы, инфильтрат. Бывает, что гноится рана после снятия швов -- это, скорее, ошибка врача. Если медработник, производящий снятие швов, квалифицированный, то этих осложнений можно избежать.

Иногда после снятия швов рана мокнет, из нее выделяется подкожная жидкость. Но это не страшно -- достаточно применять йод и зеленку для осушения.

После процедуры

После снятия швов дальнейшая госпитализация не обязательна. Чтобы рубцы быстрее заживали, уход за раной после снятия швов может проводиться самостоятельно. Для обработки используются мази и препараты, которые назначит врач. Рассмотрим, как ухаживать за раной после снятия швов.

Хороший эффект дают масла облепихи и шиповника. Но стоит учитывать, что заживление зависит от факторов, основной из которых - возраст. Чем моложе пациент, тем быстрее пройдет заживление. Влияет и масса тела. У пациентов с ожирением слабое кровообращение, соответственно, заживление будет длиться дольше. Немаловажно и правильное питание. Рекомендуется периодически посещать медцентр для проверки состояния швов, где квалифицированным персоналом будет проводиться обработка раны после снятия швов.

31. Техника введения ПСс

26.Введение сывороток по методу Безредко

Алгоритм:

Перед введением пациенту ампулы с сывороткой тщательно осматривают. Сыворотки мутные или с неразбивающимся осадком и посторонними примесями, в повреждённых ампулах или с отсутствием на них этикетки к применению непригодны.

перед введением сыворотку подогревают до 37°С на водяной бане;

конец ампулы обтирают стерильной ватой, смоченной спиртом, и специальным ножичком надрезают, после чего верхнюю часть ампулы протирают спиртом и обламывают;

вскрытую ампулу покрывают стерильной салфеткой и ватой;

введение лечебных сывороток проводится под наблюдением врача;

для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробного введения гетерогенных сывороток по А.И. Безредко. Перед введением лечебной дозы сыворотки выявляется чувствительность организма к чужеродному белку с помощью в/к пробы. В/к проба проводится разведённой в 100 раз сывороткой, которая вкладывается в каждую коробку (ампулы маркируются красным цветом) вместе с лечебной сывороткой (ампулы маркируются синим цветом);

в среднюю часть ладонной поверхности предплечья после дезинфекции кожи вкалывают тонкую иглу туберкулинового шприца в толщу кожи параллельно её поверхности;

после того, как срез иглы, обращённый вверх, вошёл в кожу, вводят 0,1 мл разведённой сыворотки из ампулы, маркированной красным цветом. При правильном введении на коже образуется «лимонная корочка» и небольшой, плотный на ощупь узелок.

в предплечье второй руки вводят в/к 0,1 мл физиологического раствора в качестве контроля;

за реакцией наблюдают 20-30 мин. Если диаметр образующейся на месте инъекции папулы не превышает 0,9 см, а гиперемия вокруг неё небольшая, проба считается отрицательной.

затем п/к (в область средней трети наружной поверхности плеча) вводят 0,1 мл цельной сыворотки из ампулы, маркированной синим цветом;

при отсутствии общей реакции на эту дозу через 30 мин вводят назначенную дозу сыворотки в/м в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы;

при положительной реакции на в/к введение сыворотку вводят по усмотрению врача.

Если реакция положительная, лечебную сыворотку вводят только по жизненным показаниям в присутствии врача и при полной готовности к проведению экстренной терапии в случае развития анафилактического шока; при этом рекомендуется вводить сыворотку, разведенную в 100 раз, подкожно в дозах 0,5 мл, 2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицательная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин -- всю оставшуюся дозу.

Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия института, изготовившего сыворотку.

Максимальный объём сыворотки, вводимой в одну область, не должен превышать 10 мл.

После введения сыворотки больные должны находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

Банки горчичники

Если больной, по мнению врачей, не нуждается в госпитализации и ему предписан домашний или постельный режим, необходимо строгое соблюдение ряда элементарных, но совершенно обязательных правил.

При уходе за больным в домашних условиях необходимо знать технику ряда простейших медицинских процедур, чтобы уметь их проводить по предписанию врача.

Банки медицинские, перед тем как ставить их больному, надо тщательно перемыть, насухо вытереть и смазать края вазелином. Одновременно необходимо приготовить палочку, намотав на ее конец вату. Кожу спины, боков, груди, куда будут ставиться медицинские банки (для области сердца они противопоказаны), протирают спиртом или одеколоном, а затем смазывают тонким слоем жира. Ватку на палочке обильно смачивают спиртом и зажигают. Держа ее в одной руке, а банку -- в другой, быстро вводят палочку в банку (рис. а), на 1 -- 2 секунды, приближая одновременно банку к телу больного. Затем, вынув палочку с огнем, мгновенно приставляют банку к телу (рис. б), банка тут же присасывается к коже. Нужно внимательно следить за тем, чтобы не накалить края банки и не обжечь больного.

Обычно ставят 6 -- 12 банок и держат их в течение 5 -- 20 минут. После этого банки можно снимать, слегка оттягивая кожу с одной стороны (рис. в) и тем самым давая доступ воздуха в банку. Медицинские банки легко отстают, отрывать их с силой нельзя. Сняв банку, надо слегка протереть кожу больного вазелином или присыпать тальком.

Если под рукой нет медицинских банок, можно заменить их любыми небольшими хозяйственными банками с толстыми гладкими краями -- от горчицы, хрена и т. д.

Горчичник. Прежде чем приложить горчичник к коже, следует смочить теплой водой. Если горчичник предназначен для затылка, то перед смачиванием лучше надорвать его края в нескольких местах -- так он будет прилегать плотнее.

Приложив горчичник, его накрывают сверху чем-нибудь теплым и держат от 5 до 15 минут, пока кожа не покраснеет. В случае раздражения кожи после горчичника ее можно смазать вазелином.

Горчичники продаются в любой аптеке, но их можно сделать и самим. Для этого несколько ложек сухой горчицы размешивают в теплой воде до густоты теста и тщательно растирают ложкой. Полученную массу кладут между двумя слоями бумаги или полотняной материи.

Компресс согревающий делают так. Берут чистую полотняную тряпочку или сложенную в несколько слоев марлю, смачивают ее водой комнатной температуры либо водочным раствором, слегка выжимают и кладут на больное место. Сверху тряпочку (марлю) прикрывают компрессной клеенкой или компрессной бумагой. При необходимости их можно заменить промасленной обычной бумагой или фольгой (например металлической оберткой от шоколада и т.д.).

чтобы клеенка (бумага) хотя бы на палец выступала за края мокрой тряпочки (рис. г). Поверх клеенки кладут ровный слой ваты (вата также должна выходить за края клеенки), и аккуратно забинтовывают больное место. Если согревающий компресс предназначен для груди, надо следить, чтобы он не стеснял грудной клетки.

Правильно поставленный компресс долго не высохнет. Сняв компресс, нужно наложить теплую повязку.

Ожог - поражение тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия. Различают четыре степени ожoга:

1) ожог 1 степени (эритема) проявляется покраснением кожи, отечностью и болью.

2) ожог 2 степени (образование пузырей) характеризуется развитием более резко выраженной реакции.

3) ожог 3 степени (некроз) вызывает омертвение всех слоев кожи.

4) ожог 4 степени (обугливание) возникает при воздействии на ткани очень высоких температур.

Первая помощь должна быть направлена на прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего : следует погасить пламя на одежде, удалить пострадавшего из зоны высокой температуры, снять с поверхности тела тлеющую и резко нагретую одежду. Отрывать одежду от кожи нельзя ; ее обрезают вокруг одежды и накладывают асептическую повязку поверх оставшейся части одежды. Наложение сухой асептической повязки предупреждает инфицирование ожоговой поверхности. Не следует производить промывание какой-либо области ожога, прикасаться к обожженному месту руками, производить прокалывание пузырей, отрывать прилипшие к месту ожога части одежды, а также смазывать ожоговую поверхность жиром (вазелин, животное или растительное масло и др. ) и присыпать порошком. Пострадавшего необходимо уложить в положение, при котором меньше всего беспокоят боли, тепло укрыть, дать выпить большое количество жидкости.

При обширных ожогах пострадавшего лучше завернуть в чистую проглаженную простыню.

Химические ожоги возникают от воздействия на тело концентрированных кислот (соляная, серная, азотная, уксусная, карболовая) и щелочей (едкое кали и едкий натр, нашатырный спирт, негашеная известь), фосфора и некоторых солей тяжелых металлов (серебра нитрат, цинка хлорид и др.

Первая помощь при химических ожогах зависит от вида химического вещества. При ожогах концентрированными кислотами поверхность ожога необходимо в течение 15-20 мин. обмывать струей холодной воды. Обработав обожженную поверхность надо наложить асептическую повязку.

Ожоги, вызванные фосфором. Обожженную часть тела погрузить в воду, под водой удалить кусочки фосфора палочкой, ватой и др. Затем поверхность ожога закрывают стерильной сухой повязкой.