Миокардиты. Кардиомиопатии. Перикардиты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Миокардиты. Кардиомиопатии. Перикардиты

Этиология. Под миокардитом понимают совокупность клинических и морфологических изменений тканей сердца (кардиомиоциты, клетки проводящей системы, соединительнотканной структуры и т.д.) в случаях, когда доказано или обосновано предполагается наличие воспалительных изменений миокарда инфекционной или аутоиммунной природы. Воспалительный процесс может быть как острым, так и хроническим и является следствием воздействия различных этиологических факторов, поражающих миокард непосредственно и/или опосредовано через аллергические и иммунные механизмы.

В зависимости от причины, вызывающей миокардит, выделяют следующие этиологические группы миокардитов:

* инфекционные:

* лекарственно-индуцированные:

* аллергические;

* токсические;

* радиационные;

* развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах;

* ожоговые;

* трансплантационные;

* идиопатические (неизвестной этиологии).

Инфекционно-токсические. Вирусные.

В Европейской популяции и среди жителей США и Канады самой частой этиологической причиной миокардитов являются вирусы: аденовирусы и энтеровирусы, включая вирусы Коксаки. В течение последних десятилетий было показано, что поражение миокарда может возникнуть после воздействия практически всех инфекционных возбудителей, патогенных для человека. Тем не менее, частота выявления отдельных возбудителей различна. Так, в последние годы в Европейской популяции самым частым вирусным геномом выявленным в миокардиальных биоптатах, был парвовирус B-19 и вирус герпеса человека - 6. В эти же годы в популяции коренных жителей Японии резко возросла частота выявления генома вируса гепатита С.

Частота возникновения миокардита у пациентов, пораженных вирусом иммунодефицита, в эпоху до внедрения высокоэффективной антивирусной терапии составила 50%, после применения препаратов этой группы частота развития миокардитов значительно снизилась.

Бактериальные. Сегодня установлено, что бактериальные миокардиты развиваются значительно реже, чем вирусные. Тем не менее, практически любой бактериальный агент может вызвать развитие клинической картины миокардита. Значимое влияние на частоту возникновения миокардитов оказывают различные виды Chlamydia, Corynebacteriumdiphtheria, Haemophilusinfluenzae, Legionellapneumophila, Mycobacteriumtuberculosis, Streptococcus A., и др.

Токсические. Помимо бактериальных и вирусных агентов к развитию миокардитов приводит прямое токсическое действие на миокард препаратов и обусловленная лекарственными препаратами реакция гиперчувствительности, которая реализуется в эозинофильный миокардит. Из препаратов к миокардитам может привести терапия аминофиллином, хлорамфениколом. Для лекарственных миокардитов характерен быстрый рост уровня эозинофилов, сочетающийся с картиной поражения миокарда.

Аутоиммунные. В ряду причин, приводящих к возникновению миокардита, особое место занимают миокардиты у пациентов, страдающих системными заболеваниями. Развивающийся синдром Чардж-Стросса, онкологический процесс любой локализации, гиперэозинофильный синдром, глистная инвазия, паразитарные инфекции приводят к развитию эозинофильного миокардита. Такой же эозинофильный миокардит может развиваться при вакцинации против столбняка.

При других состояниях

К числу редких аутоиммунных миокардитов относится:

? некротизирующий эозинофильный миокардит, характеризующийся высокой скоростью нарастания симптомов недостаточности кровообращения и крайне неблагоприятным прогнозом;

? идиопатический гигантоклеточный миокардит, характеризующийся наличием в миокарде многоядерных гигантских клеток и лимфоцитарной инфильтрации; течение болезни крайне неблагоприятное; болезнь поражает подростков; у пациентов, с диагностированным гигантоклеточным миокардитом часто находят в анамнезе указания на непереносимость препаратов;

? саркоидоз сердца (гранулезный миокардит без некроза кардиомиоцитов); болезнь имеет несколько четко очерченных признаков: относится к редким болезням, сопровождается тяжелыми нарушениями проводимости, почти абсолютно рефрактерна к обычной противовоспалительной терапии.

Радиационные миокардиты развиваются при лучевой терапии раке легкого, лимфогранулематоза средостения и других новообразований, расположенных вблизи сердца.

Патогенез миокардитов. Внедрение инфекции в миокард и ее развитие являются пусковым механизмом развития воспалительного процесса при инфекционно-обусловленных миокардитах. Для хронизации процесса необходимо наличие внутриклеточной инфекции, очагов инфекции и измененного иммунитета. Факторы, приводящие к повышенной восприимчивости к вирусной инфекции, до конца не ясны.

Современное представление о патофизиологии развития вирусного и аутоиммунного миокардита сформировано на основе экспериментальных данных. В ходе экспериментов было установлено, что вирус взаимодействует с клеткой, прикрепляясь к эндотелиальному рецептору, который получил название «аденовирусный рецептор Коксаки» (CAR).

Вирусы Коксаки (серотипы В1 и В3, В5) используют ряд факторов, ускоряющих повреждение клеточных мембран, а аденовирусы - бV-интегрины (в настоящее время известно более 20 интегринов, представляющих собой семейство молекул адгезии вирусного агента к клеточной мембране кардиомиоцита), которые выступают в роли своеобразных "ко-рецепторов", способствующих проникновению вирусов в клетку. миокардит кардиомиопатия перикардит

Взаимодействие различных факторов адгезии вирусного агента и факторов его проникновения резко повышают вирулентность вируса Коксаки В. Экспрессия рецепторов CAR наиболее выражена на клетках мозга и кардиомиоцитах. В последние годы было доказано, что рецепторный механизм вирусной инвазии является универсальным биологическим механизмом, а блокада рецептора предотвращает развитие воспаления в миокарде, так как блокируется возможность проникновения вируса в клетку. Эти данные позволяют считать, что, по крайней мере, в остром периоде заболевания основной объем поражения миокарда развивается за счет прямого вирусного поражения кардиомиоцитов, а аутоиммунный процесс, характеризующийся выработкой антител к мембранам кардиомиоцитов, приобретает ведущую роль на следующих этапах болезни. Можно предполагать, что путь блокады рецепторов будет более востребован, чем путь подавления аутоиммунной реакции, однако следует помнить, что продолжительность и выраженность иммунного ответа является определяющим фактором выраженности клинической картины болезни. У всех больных происходит усиление синтеза цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, оксид азота, toll-подобных рецепторов и комплемента. Сегодня установлено, что все медиаторы воспаления играют двойную роль в развитии вирусного миокардита:

? фактор некроза опухоли - б, с одной стороны, снижает выраженность вирусной нагрузки, с другой стороны, повышает выраженность иммунного ответа и вероятность летального исхода;

? оксид азота, с одной стороны, подавляет репликацию вируса, с другой стороны, способствует развитию клинического манифеста кардиомиопатии, усиливая повреждения кардиомиоцитов;

? Toll-подобные рецепторы (а также фактор дифференциации миелоида MyD88), с одной стороны, минимизируют возможность репликации вируса в миокарде, с другой стороны, способствуют развитию воспаления в миокарде;

? комплемент не только усиливает иммунный ответ, но и регламентирует переход в дилатационную кардиомиопатию.

Таким образом, роль вируса, внедрившегося в клетку, очевидна: репликация - изменение кардиомиоцита, его гибель - запуск аутоиммунной реакции. Особый интерес представляет изучение роли вирусных частиц на этапе до внедрения в клетку. Установлено, что в этот период происходит выработка протеаз 2А (угнетающих синтез протеина) и влияющих на белок дистрофин, который способствует развитию кардиомиопатии. Кроме прямого влияния на белковый метаболизм, эти протеазы инициируют апоптоз, тем самым также способствуя развитию кардиомиопатии. Установлена роль вирусных протеаз в развитии миокардитов, что, по-видимому, является основой для нового направления фармакологической терапии миокардитов - разработки ингибиторов вирусных протеаз.

Как отмечалось выше, измененные кардиомиоциты запускают иммунные реакции, приводящие к развитию воспаления в миокарде. Анализ воспалительного инфильтрата показал, что он состоит на 70% из мононуклеаров: моноцитов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Хорошо изучена роль СД4+ Т-лимфоцитов, которые продуцируют не только цитокины, но и антитела к различным кардиальным антигенам, причем уровень таких антител значительно увеличен у пациентов страдающих миокардитом и ДКМП. Сохранившийся высоким уровень антител, несмотря на лечение, свидетельствует о прогрессе болезни и ее тяжелом течении.

Классификация миокардитов

Патогенетические варианты

1. Инфекционно-токсический

2. Аллергический

3. Токсико-аллергический

Патогенетическая фаза

1. Инфекционно-токсическая

2. Иммуноаллергическая

3. Дистрофическая

4. Миокардиосклеротическая

Морфологическая характеристика

1. Альтеративный (дистрофически-некробиотический)

2. Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):

а) дистрофический;

б) воспалительно-инфильтративный;

в) смешанный;

г) васкулярный

Распространенность

1. Диффузный

2. Очаговый

Течение

1. Острый

2. Абортивный

3. Рецидивирующий

4. Латентно текущий

5. Хронический

Клинические варианты

1. Малосимптомный

2. Псевдокоронарный

3. Декоменсированный

4. Аритмический

5. Псевдоклапанный

6. Тромбоэмболический

7. Смешанный

Степень тяжести

1. Легкая (слабо выраженный миокардит)

2. Средняя (умеренно выраженный миокардит)

3. Тяжелая (ярко выраженный миокардит).

Клиническая картина миокардитов. Первыми клиническими проявлениями миокардита, которые, как правило, проявляются на фоне или через несколько дней после начала острой респираторной вирусной инфекции, могут быть: повышение температуры, слабость, быстрая утомляемость, боли в различных группах мышц (миалгии). Мышечные симптомы являются следствием миозитов, вызванных миотропными вирусами (Коксаки группы А). Эти симптомы являются системным проявлением инфекционно-воспалительного процесса и часто маскируют начальную стадию заболевания, которое в дальнейшем может протекать без каких-либо кардиальных симптомов.

Однако, в большинстве случаев, через 3-5 дней после начала ОРВИ больные начинают предъявлять жалобы на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, одышку при небольшой физической нагрузке и даже в покое. Практически у всех больных появляются боли в области сердца тупого, ноющего, колющего характера, практически постоянные, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся приемом нитратов. Боли в сердце могут быть обусловлены сопутствующим перикардитом, реже - истинной ишемией миокарда при его очаговом поражении, а также эндотелиальной дисфункцией.

Первым проявлением миокардита может быть внезапная смерть, обусловленная желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков вследствие очагового поражения миокарда, локализованного в области проводящей системы сердца. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией миокардит диагностируется в 33% случаев. Довольно часто заболевание начинается с тромбоэмболических осложнений. Тяжелые формы диффузного миокардита при быстром прогрессировании могут привести к острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Следует отметить, что в ряде случаев, клиническая симптоматика на начальных стадиях заболевания может полностью отсутствовать. Первые субъективные симптомы миокардита по данным различных авторов: одышка, приступы удушья, кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои, головокружение, синкопальные состояния, кардиалгии, возможная стенокардия, типичная стенокардия, повышение температуры, артралгии, повышение температуры, сопровождающееся артралгиями.

Развернутая клиническая картина миокардитов характеризуется в первую очередь сердечной недостаточностью. При преобладании вовлечения в процесс левого желудочка у больных имеются симптомы венозного застоя в легких: влажные хрипы, ортопноэ, одышка, приступы удушья. Симптомы правожелудочковой недостаточности проявляются набуханием шейных вен, гепатомегалией, периферическими отеками нижних конечностей. Симптомы сердечной недостаточности сочетаются с нарушениями ритма и проводимости, как правило, на фоне синусовой тахикардии. Довольно часто больных беспокоит кашель, эпизоды кровохарканья, обусловленные тромбоэмболиями в систему легочной артерии с развитием инфаркта легкого и периинфарктой пневмонии.

Клиническое течение миокардитов зависит от вовлечения в процесс левого, правого или обоих желудочков сердца, характера поражения сердца (очаговое или диффузное) и тяжести воспалительного процесса. Заболевание может протекать в легкой форме, в том числе латентной, и заканчиваться полным выздоровлением. Как правило, это очаговые миокардиты. При миокардитах средней тяжести адекватное лечение сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца также может приводить к выздоровлению через 3-6 месяцев от начала заболевания. Тяжелые формы миокардитов, обусловленные диффузным воспалительным поражением всех отделов сердца, протекают с явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушениями ритма и проводимости, а также тромбоэмболическими осложнениями. Частым исходом таких форм является развитие дилатационной кардиомиопатии или смерть, несмотря на проводимую терапию.

Клиническое течение всех форм миокардитов также определяется преобладанием того или иного симптома заболевания. В связи с этим, выделяют следующие клинические варианты: малосимптомный (латентный), болевой (псевдокоронарный), декомпенсационный, аритмический, псевдоклапанный и смешанный.

Диагностика миокардитов. Общий анализ крови. У больных с легкой формой миокардита ОАК существенно не изменяется. При миокардите средней степени тяжести и тяжелом отмечаются увеличение СОЭ, умеренное увеличение количества лейкоцитов с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, моноцитозом. Наиболее выраженный лейкоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов характерны для бактериальных миокардитов. Вирусные миокардиты далеко не всегда сопровождаются лейкоцитозом, даже при выраженной клинической симптоматике.

Общий анализ мочи без изменений. Биохимический анализ крови. Увеличение содержания в крови фибрина, гаптоглобина, серомукоида, б2 - и г-глобулинов при снижении уровня альбуминов, появление С-реактивного белка. Тяжелое течение миокардита, особенно Фидлера-Абрамова, сопровождается появлением в крови маркеров деструкции миокардита: возрастает уровень аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы (особенно фракции ЛДГ1), общей креатинфосфокиназы и особенно ее фракции МВ. Наиболее чувствительным маркером повреждения миокарда при тяжелом миокардите является обнаружение в крови тропонина. Повышенные уровень маркеров повреждения миокарда в крови может сохраняться в течение 1-2 недель и дольше. При миокардите повышена также активность перекисного окисления липидов. Исследование активности кининовой системы крови - обнаруживается высокая активность кининовой системы, особенно в первые недели заболевания.

Иммунологический анализ крови. При тяжелом течении миокардита может определяться дисбаланс в содержании в крови В- и Т-лимфоцитов. В крови могут быть обнаружены циркулирующие иммунные комплексы, изменение содержания иммуноглобулинов. Почти у половины больных миокардитом повышается показатель повреждения нейтрофилов. Тест повреждения нейтрофилов может быть использован в качестве дополнительного диагностического теста аутоиммунного процесса в миокарде. Доказательством наличия аутоиммунного процесса в миокарде могут служить также результатами реакции бластной трансформации лимфоцитов со специфическим кардиальным антигеном или фитогемагглютинином. Для миокардитов, развивающихся на фоне или вскоре после перенесенной вирусной инфекции, характерно увеличение титра противовирусных антител в крови. Обнаружение РНК вируса в крови с помощью полимеразной цепной реакции, а у 20-30% больных миокардитами любого генеза в сыворотке крови выявляются антимиокардиальные антитела. А также антитела к миозину, актину, миолемме.

Рентгенологическое исследование грудной клетки. При легком течении миокардита размеры сердца не изменены, пульсация его нормальная. При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме размеры сердца значительно увеличены, при выраженной кардиомегалии сердце как бы распластывается на диафрагме, дуги его сглаживаются, пульсация ослабевает. В первом косом положении ретрокардиальное пространство закрыто. При рентгеноскопии сердца с контрастированным пищеводом отмечается отклонение его на уровне увеличенного левого предсердия. При значительной кардиомегалии по переднему контуру сердца выбухает выходной отдел правого желудочка и ствол a. pulmonalis. В легких можно обнаружить умеренно выраженный венозный застой, широкие корни (может отмечаться их «смазанность», нечеткость), усиление венозного рисунка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с контрастированием также используется для диагностики миокардита. Парамагнитные контрасты (омнискан, галодиамид) накапливаются во внеклеточной жидкости, вызывают изменение активности МР-сигнала, показывая зону воспалительного отека.

Электрокардиография. Самыми частыми изменениями ЭКГ при миокардите являются изменения конечной части желудочкового комплекса. Обычно регистрируется смещение интервала ST книзу от изолинии неишемического характера (как правило, это восходящая депрессия интервала ST) с одновременным уменьшением амплитуды зубца Т, иногда наблюдается его уплощение. Может формировать отрицательный несимметричный зубец Т. Чаще всего указанные изменения регистрируются в грудных отведениях, сохраняются около 4-6 недель. В процессе лечения патология зубца Т и депрессия интервала ST постепенно исчезают. Из других изменений электрокардиограммы следует отметить сглаженность и деформацию зубца Р, снижение вольтажа QRS, удлинение интервала QT, что предрасполагает к эпизодам пароксизмальной желудочковой тахикардии. Для миокардита чрезвычайно характерны нарушения сердечного ритма и проводимости. У больных обычно регистрируется синусовая тахикардия, а при развитии синдрома слабости синусового узла (обычно при тяжелом миокардите) - брадикардия. Часто отмечается экстрасистолическая аритмия. Возможны эпизоды суправентрикулярной или желудочковой пароксизмальной тахикардии, при тяжелом миокардите может быть мерцательная аритмия. Характерным признаком воспалительного процесса в миокардите является миграция водителя ритма. Нарушения проводимости - также характерный признак миокардита, могут наблюдаться внутрипредсердная, атриовентрикулярная (различной степени) и внутрижелудочковая блокады. В ряде случаев нарушения сердечного ритма носят непостоянный характер и для более эффективного выявления и уточнения характера аритмий сердца приходится использовать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Важно отметить особенности изменения ЭКГ при миоперикардите - подъем интервала ST с одновременной вогнутостью книзу в отведениях I-III, аVF, aVL, V1-V6, причем подъем ST обычно не превышает 6-7 мм, является кратковременным (сохраняется несколько дней), сочетается с отрицательным зубцом Т.

Эхокардиография. Легкое течение миокардита обычно не сопровождается заметными эхокардиографическими изменениями. При миокардите средней степени тяжести и тяжелой форме заболевания могут обнаруживаться следующие эхокардиографические признаки:

* дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка;

* наличие зон гипо- и акинезии миокарда (особенно при миокардите Фидлера-Абрамова);

* уменьшение фракции выброса и снижение скорости циркуляторного сокращения миокарда при развитии сердечной недостаточности; при этом возможно увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка;

* пролабирование створок митрального клапана (рост дисфункции папиллярных мышц), митральная и/или трикуспидальная регургитация (преимущественно при дилатации полостей сердца);

* наличие внутрисердечных тромбов (особенно при дилатации полостей сердца, мерцательной аритмии, развитии сердечной недостаточности);

* утолщение листков перикарда (более 4 мм, при норме не более 2,5 мм); наличие выпота в полости перикарда (указанные признаки появляются при миоперикардите). При наличии выпота происходит расхождение листков перикарда (расхождение на 1 см соответствует наличию 800 мл жидкости в полости перикарда, 1,7 см - 1 л).

Фонокардиография:

* снижение интенсивности или расщепление 1 тона на верхушке, появление дополнительных III или IV тонов и соответственно протодиастолического или пресистолического ритма галопа;

* систолический шум (чаще в области верхушки сердца), низко- или среднечастотный, убывающий, не связанный с I тоном, занимающий 2/3 или всю систолу (при органической митральной недостаточности шум связан с I тоном); интенсивность шума значительно снижается или он даже полностью исчезает после успешно проведенного лечении; при развитии выраженной относительной митральной недостаточности регистрируется систолический шум в области верхушки: высокоамплитудный, высокочастотный, в сочетании со значительным ослаблением I тона; при относительной трикуспидальной недостаточности такой же шум регистрируется у мечевидного отростка;

* появление фонокардиографических признаков пролапса митрального клапана при поражении папиллярных мышц и развитие их дисфункции: нарастающий ко второму тону систолический шум или появление во второй половине систолы дополнительного короткого тона (систолического щелчка).

Радиоизотопные методы исследования. В диагностике миокардита определенное значение имеет радиоизотопное сканирование миокарда с галлием-67 (67Ga), который обладает аффинностью нейтрофильным лейкоцитам, моноцитам, активированным Т-лимфоцитам, моноцитам.

Для выявления воспалительных очагов в миокарде предложен также метод радиоизотопного сканирования миокарда с применением антимиозиновых антител, меченных индием-111 (111In).

Судэндомиокардиальная биопсия миокарда - «золотой стандарт» диагностики. В 1986 г. были согласованы рекомендации по гистологической диагностике миокардита, получившие название «Даласские критерии»:

Определенный миокардит	Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерная для ишемических изменений при ИБС.
Вероятный (пограничный) миокардит	Воспалительные инфильтраты достаточно редки. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления.
Нет миокардита	Нормальный миокард или патологические изменения ткани невоспалительной природы.

Для практического врача наиболее рациональным и доступным является подход к диагностике миокардита, базирующийся на критериях Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 1973), когда применяется набор клинических и сравнительно простых лабораторных и инструментальных методов исследования.

Постановка диагноза:

1. Наличие предшествующей инфекции, доказанной клиническими и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакция связывания комплемента, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка.

2. Признаки поражения миокарда:

а) Большие признаки:

* патологические изменения ЭКГ,

* повышение активности саркоплазматических энзимов в сыворотке крови (АсАТ, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы),

* кардиомегалия,

* застойная недостаточность кровообращения или кардиогенный шок.

б) Малые признаки:

* тахикардия,

* ослабление I тона,

* ритм галопа.

Диагноз миокардита считается достоверным при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками.

Биопсия сердечной мышцы стала применяться в 50-х годах прошлого века, однако была ограничена торакотомией или трасторакальной игольчатой биопсией с большим количеством осложнений, включающих пневмоторакс, тампонаду сердца, повреждение коронарных артерий. Была разработана катетерная, трансваскулярная методика забора биопсийного материала, после чего метод стал значительно безопаснее: по установленному в полости желудочка направляющему катетеру вводится специальное устройство с щипцами - биотом, биопсийные щипцы придвигают к стенке желудочка, раскрывают и, немного углубившись в эндокард, выкусывают кусочек (примерно 1х0.5 мм) эндомиокарда. В среднем берется 3-6 образцов, желательно из разных мест: для правого желудочка - это межжелудочковая перегородка как наиболее толстая стенка камеры сердца, для левого желудочка выбор места биопсии не имеет особого значения (чаще задне-базальная стенка и верхушка). Образцы биопсийного материала далее передаются патоморфологам для световой и электронной микроскопии.

Осложнения эндомиокардиальной биопсии:

* перфорация сердца, которая быстро ведет к тампонаде сердца и циркуляторному коллапсу

* эмболизация

* преходящие аритмии и блокады ножек пучка Гиса.

Противопоказания для биопсию из левого желудочка

* блокада правой ножки пучка Гиса (из-за потенциальной возможности присоединения блокады левой ножки с полным атриовентрикулярным блоком)

* нарушения свертывания крови

* известным ранее наличием тромба в левом желудочке.

Принципы лечения миокардитов. Несмотря на то, что, теоретически, лечение миокардита должно быть направлено на устранение его причины, эффективность такой специфической терапии была подтверждена только в ходе выполнения ограниченного числа исследований, включавших больных с такими воспалительными заболеваниями миокарда, как саркоидоз и гигантоклеточный миокардит.

Специфическая терапия. Применяют иммуносупрессивную терапию, например, у больных с гигантоклеточным миокардитом или саркоидозом. В случае гигантоклеточного миокардита сочетанное применение иммуносупрессантов (циклоспорина и кортикостероидов) может улучшить в целом неблагоприятный прогноз.

Начальная лекарственная терапия должна соответствовать современным рекомендациям по лечению больных с СН. Стандартный режим терапии больных с СН, который включает применение ?-блокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), должна начинаться и подбираться в зависимости от функционального состояния больного по результатам оценки функционального класса по классификации NYHA (NewYorkHeartAssociation).

Ингибиторы АПФ и БРА. За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до дилатационной кардиомиопатии. Применение ингибитора АПФ каптоприла, а также БРА лозартана и олмесартана приводит к статистически значимому уменьшению выраженности воспаления, некроза и фиброза.

Диуретики используют для предупреждения перегрузки жидкостью. Применение торасемида приводит к замедлению прогрессирования миокардита за счет уменьшения выраженности фиброза, размера миоцитов и уровня миокардиальных белков, трансформирующих фактор роста ?1, а также уровней коллагена III типа, альдостеронсинтазы, которые не связаны с действием препарата на почки.

b-блокаторы. В острой фазе декомпенсации СН следует избегать применения b-блокаторов, так же как и в очень раннем периоде лечения больных с фульминантным миокардитом. Применение карведилола оказывает защитное действие на сердце с аутоиммунным миокардитом за счет подавления воспалительных цитокинов, а также реализации антиоксидантных свойств, в то время как применение метопролола и пропранолола не приводит к подобным эффектам. У больных с предполагаемым миокардитом были получены данные, которые позволяют предположить о том, что отсутствие применения ?-блокаторов сопровождается плохим прогнозом.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендуют пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ и стойкой СН, тяжесть которой соответствует II-IV функциональному классу по классификации NYHA. Были подтверждены противовоспалительные эффекты применения эплеренона, которые проявлялись в подавлении протеиназ, выделяемых тучными клетками, что приводило у уменьшению выраженности ремоделирования сердца за счет подавления образования фиброза.

Известно, что применение сердечных гликозидов у больных с СН систолической дисфункцией ЛЖ, соответствующей II-IV функциональному классу по классификации NYHA, приводит к снижению частоты развития осложнений. Следует помнить о том, что применение высоких доз дигоксина приводит к образованию провоспалительных цитокинов и усилению выраженности повреждения миокарда. Кроме того, прием дигоксина может ограничивать применение максимальной дозы ?-блокатора вследствие развития брадикардии или АВ блокады. Следовательно, следует избегать применения дигоксина у больных с остро развившейся СН, которая обусловлена вирусным миокардитом.

Антагонисты кальция при лечении больных с остро развившейся СН не рекомендуются. Следует, однако, отметить, что применение амлодипина оказывает защитное действие от повреждения миокарда за счет подавления чрезмерного образования оксида азота.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и колхицин применяют в качестве противовоспалительных средств при лечении перикардитов в качестве «неспецифической» противовоспалительной терапии, но отсутствуют показания для использования таких препаратов для лечения больных с миокардитом. Следовательно, применение НПВС в минимально необходимых дозах можно рассматривать только при лечении больных с перимиокардитом, у которых отсутствуют какие-либо нарушения функции ЛЖ и имеются выраженные боли в грудной клетке, обусловленные перикардитом.

Имплантация электрокардиостимулятора и дефибриллятора. Установка временного электрокардиостимулятора (ЭКС) показана больным с острым миокардитом, у которых развивается атриовентрикулярная блокада II или III степени с клиническими проявлениями. При миокардите, обусловленном болезнью Лайма, может отмечаться вариабельность степени нарушения атриовентрикулярной проводимости. В любом случае при стойкой атриовентрикулярной блокаде III степени, частота развития которой в целом низкая, требуется имплантация постоянного ЭКС. При болезни Чагаса характерно развитие нарушений проводимости, которые прогрессируют вплоть до развития полной атриовентрикулярной блокады; при этом заболевании часто развиваются и угрожающие жизни желудочковые аритмии.

Роль противовирусной терапии. Теоретическим основанием для применения противовирусных препаратов для лечения больных с миокардитом могут быть данные о том, что большая часть миокардитов обусловлена вирусной инфекцией.

Прогноз при миокардитах весьма вариабелен и зависит от множества факторов - этиологии, гистологических и иммунологических характеристик, клинической картины, наличия осложнений, возможности применения способов искусственного кровообращения. Известно, что часто миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. Благоприятный прогноз обычен для пациентов с острым или фульминантным течением заболевания (в случае успешной коррекции гемодинамической нестабильности). При хроническом течении у значительного количества больных развивается дилатационная кардиомиопатия и в данном случае прогноз обусловлен наличием симптомов хронической сердечной недостаточности. При возникновении нарушений сердечного ритма прогноз часто зависит от возможности проведения специфических вмешательств, в том числе имплантации различных устройств. К числу предикторов плохого прогноза относят увеличение комплекса QRS более 120 мс, наличие синкопальных состояний, низкого систолического артериального давления, повышение давления в легочной артерии, дисфункция правого желудочка. Риск неблагоприятного исхода увеличивается при положительном иммуногистохимическом исследовании и отсутствии бета-адреноблокаторов в комплексной терапии. Выявление вирусного генома и положительный ответ по Далласским критериям на прогноз не влияют. Прогноз при специфических миокардитах (дифтерия, саркоидоз, болезнь Чагаса и др.) зависит от ранней диагностики и начала патогенетической терапии.

3. Кардиомиопатии. Определение. Этиология. Патогенез нарушений внутрисердечной гемодинамики при дилятационной, гипертрофической, рестриктивной кардиомиопатии и аритмогенной дисплазии правого желудочка. Классификация. Вторичные кардиомиопатии. Основные клинические синдромы. Инструментальная диагностика: ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ, радионуклеидные методы, биопсия миокарда. Медикаментозные и хирургические методы лечения. Осложнения. Прогноз.

Кардиомиопатии - первичные невоспалительные поражения миокарда выясненной этиологии (идиопатические), не связанные с клапанными пороками или внутрисердечными шунтами, артериальной или легочной гипертензией, ишемической болезнью сердца или системными заболеваниями. Термин «кардиомиопатия» введен W. Brigden в 1957 г. Для обозначения некороногенных заболеваний миокарда неизвестной этиологии.

Классификация кардиомиопатий (1957 г.).

Выделяют следующие виды кардиомиопатий:

1. Дилатационная.

2. Гипертрофическая.

3. Рестриктивная.

4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

5. Недифференцированные кардиомиопатии.

6. Специфические кардиомиопатии (ишемическая, клапанная, гипертензивная, воспалительная, метаболическая, кардиомиопатии при системных заболеваниях, кардиомиопатии при мышечных дистрофиях, кардиомиопатии при нейромышечных нарушениях, кардиомиопатии при гиперчувствительности и токсических реакциях, перипартальная кардиомиопатия).

Дилятационная кардиомиопатия. Это синдром, характеризующийся расширением полостей сердца и нарушениемего систолической функции. В связи со значительным диффузным поражением миокарда снижается его сократительная способностью. Уменьшение сердечного выброса приводит к увеличению остаточного объёма крови в желудочках, что ведет к развитию застойной сердечной недостаточности. Истинная распространенность заболевания не установлена в связи с трудностями диагностики, отсутствием единых диагностических критериев. По данным различных исследователей США и Великобритании частота данной формы заболевания составляет 6-8 случаев на 100000 населения, Белоруссии - 1,16/100000 населения (2003 г.).Большинство исследователей придерживаются полиэтиологической гипотезы происхождения ДКМП. Определенная часть случаев ДКМП может быть отнесена к семейным генетически обусловленными формами болезни. Были выявлены случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования. Установлена определенная связь со специфическими антигенами главного комплекса гистосовместимости - HLAB27, HLADR4, HLADQ4. Особая роль иммунным изменениям, возникающих в результате перенесенной во внутриутробном периоде миокардиальной вирусной инфекции. Ряд авторов рассматривают ДКМП как исход установленных или недиагностированных нарушений метаболизма в миокарде. Исследуется роль электролитных изменений, нарушений содержания микроэлементов, витаминов. Например: дефицит витамина В1 (тиамина), коэнзимадекарбоксилирования Д-кетокислот, пирувата, L-кетоглютарата приводит к нарушению образования Е в миокарде, появлению гипоксии и поражению сердца, напоминающему изменения при ДКМП, но отличающему возможностью обратного развития при выведении терапевтических доз витамина В. Дефицит Sе, лежащий в основе тяжелых поражений миокарда, описанных в Китае как болезнь Кешена, приводит к уменьшению активности минзависимого фермента глютатионпероксидазы, накоплению эндоперекисей липидов и свободных радикалов, обладающих высокой (активностью) токсичностью по отношению к миокарду. Дефицит карнитина, регулирующий транспорт жирных кислот в митохондриях, приводит к дилатации сердца и выр. сердечной недостаточности при наследственных вариантах ДКМП.

Особая роль алкоголя в развитии ДКМП. В основе лежат нарушения функционирования двух ферментных систем: этанол - и ацетальдегидрогеназы. Значение имеет накопление токсических продуктов, а не длительность и количество употребляемого алкоголя. Значимость беременности и сопровождающих ее процессов гормональной перестройки, анемии, кровотечений для развития послеродовой кардиомиопатии. Для развития ДКМП необходимо сочетание многих из этих факторов. Это подтверждает высказывание: «У голодающего хронического алкоголика, заражающегося вирусом Коксаш В3 в парном влажном климате, больше шансов на развитие кардиомиопатии, чем у хорошо питающегося непьющего человека, контактирующего с этой же инфекцией во время приятной погоды весной (М. Мухорлямов, 1990).

При патологоанатомическом исследовании сердца выявляют значительную дилатацию полостей без выраженных гипертрофий. Масса сердца увеличена и может достигать 800-1000 г. Часто выявляются пристеночные тромбы, участки крупноочагового фиброза миокарда.

Клиническая картина и диагностика. Жалобы пациентов ДКМП обусловлены гемодинамическими изменениями, возникающими при развитии заболевания. Наиболее частые из них жалобы, обусловленные развивающейся хронической сердечной недостаточностью, на одышку при нагрузке, а затем в покое, кашель, кровохарканье, приступ сердечной астмы. Часть пациентов беспокоят ощущения перебоев, неправильной работы сердца, приступов сердцебиения, в основе которых лежат различные нарушения ритма и проводимости, обморочные состояния, возникающие при нагрузке или резком изменении положения тела, головокружения, вызванные нарушениями ритма или значительным нарушением ритма, или значительным нарушением систолической функции сердца, снижением фракции выброса и обеднением периферического кровотока. Около половины больных жалуются на боли в прекардиальной области, которые могут быть продолжительны по времени, без четкой иррадиации. Ноющего или неопределенного характера, без четкой связи с нагрузкой. У части пациентов возникает типичный синдром стенокардии, это обусловлено обеднением коронарного кровотока и увеличением массы миокарда, что приводит к несоответствию между потребностями миокарда в кислороде и его обеспечением. Рано появляются отеки, боли и тяжесть в правом подреберье. Чаще всего жалобы появляются на фоне общего недомогания, снижения работоспособности, повышенной утомляемости. Анамнестически у части пациентов удается выявить данные об инфекциях дыхательных путей, перенесенных за 2-3 месяца до появления первых жалоб.

Данные объективного обследования зависят от периода развития болезни. На ранних этапах внешний вид может быть неизменен. Постепенно появляется акроцианоз, цианоз губ, бледность или легкая желтушность кожных покровов и видимых слизистых, пастозность и отеки на нижних конечностях. Часто визуально определяется разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный толчок, обусловленный значительной дилатацией полости левого желудочка, может выявляться значительный сердечный толчок вследствие дилатации правого желудочка. Перкуссия позволяет выявить смещение границ сердца влево и вниз, вправо в сочетании или изолировано. При аускультации отмечается ослабление I тона над верхушкой сердца; надлегочной артерией акцент II тона. Появляется ритм галопа прогностически неблагоприятный признак и характеризуется крайне тяжелое поражение миокарда. У всех больных выслушивается систолический шум над верхушкой, занимающий большую часть систолы, проводящийся в подмышечную область. Отличительной особенностью шума является его изменчивость: при улучшении систолической функции левого желудочка он может ослабевать.

Кроме изменений со стороны сердца, часто при объективном исследовании выявляются влажные хрипы над легкими, обусловленные застоем в малом круге кровообращения, увеличение размера печени, формирования асцита как проявления недостаточности кровообращения по большому кругу. Особое место отводится нарушениям ритма и проводимости, которые имеют соответствующую клиническую картину или проявляются только на ЭКГ. Наиболее часто встречаются мерцание предсердий, желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые пароксизмальные тахикардии, блокада левой ножки пучка Гиса или их сочетания.

Лабораторная диагностика ДКМП неинформативна, поскольку заболевание не имеет каких-либо специфических признаков, выявляемых при исследовании периферической крови и изучении ее биохимических показателей. Необходимо проведение тщательного контроля за показателями коагулограммы.

Рентгенологическое исследование сердца позволяет выявить основной признак заболевания кардиомегалию, определить конфигурацию сердца, которое достаточно часто принимает шарообразную форму и занимает ретростернальное и ретрокардиальное пространство. Признаками ДКМП считают увеличение размеров всех камер сердца, закруженность верхушки, сглаженность талии, выпуклость дуги левого желудочка, снижение амплитуды пульсации по контуру сердца, наиболее достоверное выявляемое при рентгенокимографическом исследовании.

Ультразвуковое исследование сердца позволяет определить размеры камер, КСР, КДР, КСО, КДО, толщину стенок, состояние клапанного аппарата, сократительную способность миокарда. К характерным признакам ДКМП относят: расширение полостей сердца (левого предсердия и желудочка, правого желудочка), систолическое утолщение межжелудочковой перегородки, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, диффузный или ограниченный гипокинез левого желудочка, смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка, выявление внутриполостных тромбов.

Дифференциальная диагностика проводится с ИБС, клапанными пороками сердца, миокардиодистрофиями и другими заболеваниями, приводящими к кардиомегалии и недостаточности кровообращения. Наиболее сложна дифференциальная диагностика ДКМП и диффузных миокардитов. Важным этапом является проведение пункционной биопсии миокарда, позволяющей выявить признаки воспаления в сердечной мышце. К ним относятся воспалительные инфильтраты, состоящие гранулоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов, очаги некроза кардиомиоцитов.

Диагностические критерии дилатационной кардиомиопатии включают подтверждающие и исключающие признаки.

Подтверждающие признаки:

- прогрессирующая недостаточность кровообращения, резистентная к лечению;

- кардиомегалия с наличием относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов;

- тромбоэмболический синдром;

- нарушение ритма, проводимости;

- относительно молодой возраст;

- отсутствие признаков воспалительного процесса;

- отсутствие связи заболевания с инфекционными или каким-либо другим этиологическим фактором.

Исключающие признаки:

- нормальные размеры сердца;

- ИБС (обструкция более 50 % просвета основных коронарных артерий);

- системная артериальная гипертензия (выше 160/100 мм.рт.ст.), документированная и подтвержденная при повторных измерениях и (или) доказательства поражения органов -мишеней;

- отсутствие в анамнезе врожденных пороков сердца и приобретенных изменений клапанного аппарата;

- указание в анамнезе на хроническое употребление алкоголя (более 40 г. в день для женщин и более 80 г. в день для мужчин в течение свыше 5 лет) с ремиссией дилатационной кардиомиопатии после 6 месяцев абстиненции;

- системные заболевания;

- поражения перикарда.

Лечение. Основным направлением лечения имеют целью нормализации систолической функции сердца, устранение признаков недостаточности кровообращения, предупреждения тромбоэмболических проявлений заболевания, устранение нарушений ритма с помощью лекарственных препаратов.

1) Лечебный режим. Больным рекомендуется соблюдать постельный режим, т.к. это уменьшает воздействие ряда неблагоприятных факторов на сердечно-сосудистую систему. Запрещается прием алкоголя и курения в связи с их повреждающим влиянием на миокард. Лечебное питание осуществляется в рамках стола No 10 и 10а и должно быть оптимальное количество витаминов.

2) Лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды (при тяжелой сердечной недостаточности, но однако их следует назначать с большой осторожностью, т.к. у больных с кардиомиопатией значительно повышена чувствительность к этим препаратам и интоксикация может возникнуть даже при небольших дозах); негликозидные инотропные средства (допамин, амрион, милринон и др.) назначаются на непродолжительное время (4-6 дней) при крайне тяжелом течении сердечной недостаточности, а также с целью улучшения гемодинамики перед трансплантацией сердца; периферические вазодилататоры - снижают преднагрузку и постнагрузку, воздействуя на сосуды артериального и/или венозного русла, что приводит к увеличению ударного объема и сердечного выброса левого желудочка. Применяются нитраты продленного действия одновременно с апрессином, празозин; диуретики: по мере нарастания застойных явлений их эффект снижается и приходится принимать петлевые диуретики, только после тиазидных (фуросемид, урегит), но их можно их комбинировать с тиазидными. Рекомендовано сочетать лечение тиазиднымиили петлевыми с калийсберегающими препаратами (верошпирон, триамтерем, адгальктон); антиаритмическая терапия; антикоагулянтная и антиагрегационная терапия: в качестве антикоагулянта рекомендуется гепарин внутривенно или под кожу живота, в качестве антиагрегантов -малые дозы ацетилсалициловой кислоты (0,165 - 0,325 г в сутки), дипиридамол (курантил, тиклид) трентал. Непрямые антикоагулянты применяются значительно реже (варфарин, пемитан и др.); метаболическая терапия - проводится с целью улучшения метаболизма в миокарде, что опосредованно может положительно сказаться на его функциональном состоянии; хирургическое лечение - пересадка сердца является единственным методом лечения дилатационной кардиомиопатии, обеспечивающим возможность полноценной жизни больных.

Прогноз: при ДКМП обусловлен выраженностью изменений левого желудочка и степени хронической сердечной недостаточности, а также индивидуальными особенностями течения заболевания. По данным различных клиник за 5-летний период заболевания и период наблюдения смертность составляет 35-50%, за 10-летний период - 70%.

Гипертрофическая кардиомиопатия. Характеризуется выраженной гипертрофией миокарда с нарушением его диастолической функции. В зависимости от локализации и выраженности гипертрофии выделяют левожелудочковые варианты, подразделяющиеся на ассиметричную гипертрофию и симметричную, или концентрическую. Асимметричная гипертрофия в свою очередь подразделяется на гипертрофию межжелудочковой перегородки с обструкцией (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и без обструкции, верхушечную или апикальную гипертрофию, гипертрофию свободной материальной стенки левого желудочка, или задней части межжелудочковой перегородки, среднежелудочковую гипертрофию. Наиболее часто встречающиеся варианты ГКМП идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз(ИГСС). На его долю приходится 90% всех случаев ГКМП. ГКМП встречается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Заболевание в основном диагностируется в возрасте 20-40 лет, хотя описаны случаи ГКМП у новорожденных. Многочисленные исследователи, изучающие этиологию и патогенез заболевания, относят ГКМП к генетически обусловленным заболевания с аутосомно-доминантным характером наследования с высокой степенью пенетрантности. Получены данные о связи между ГКМП и некоторыми НLA-типами. При патологоанатомическом исследовании чаще выявляется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, аномальное расположение передней сосочковой мышцы, приводящие к нарушению функции митрального клапана. Вследствие выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки уменьшается полость левого желудочка.

Гемодинамические изменения при ИГСС обусловлены нарушениями диастолической функции левого желудочка, проявляющимися в виде ухудшения расслабления и уменьшения наполнения его полости, происходящими, как вследствие снижения релаксации, так и из-за неправильной формы полости левого желудочка. Движение стенок желудочка некоординированы, неравномерны, отмечается повышение конечного диастолического давления в полости левого желудочка.

В клинической практике чаще выделяют три группы пациентов с ИГСС:

1) безобструкции в состоянии покоя и когда ее невозможно спровоцировать медикаментозными тестами или физической нагрузкой;

2) с провоцирующих проб;

3) с обструкцией выносящего тракта в покое и градиентом давления в покое и градиентом давления в покое, превышающим 25 мм.рт.ст.

Клини ческая картина и диагностика

Клиника ГКМП зависит от варианта гипертрофии, ее степени, стадии заболевания. В зависимости от ведущего клинического синдрома Н.М. Мухолярмов с соавт. (1990) выделяют следующие варианты заболевания: стенокардический, кардиалгический, аритмический, синкопальный, бессимптомный, полисимптомный. Изолирование варианта встречается в 5-7% случаев, большинство же больных имеет полисимптомную клинику. Боли в области сердца отмечают многие больные ГКМП. Синдром стенокардии встречается у большинства пациентов, страдающих ИГСС. Он возникает на фоне непораженных коронарных артерий и связан с нарушением диастолической функции левого желудочка, а также выраженной гипертрофией миокарда, требующей дополнительного энергообеспечения. Описано возникновение «синдрома обкрадывания», обусловленного перераспределением кровотока в зоны непораженного миокарда, что усиливает коронарную недостаточность гипертрофированных участков. Многие пациенты жалуются на одышку, на ранних этапах связанную с физической нагрузкой, а затем и в покое. Нередко отмечаются жалобы на головокружение, приступы резкой слабости, возникающие при физической нагрузке. Нарушения ритма могут обусловить жалобы на перебои и «неправильную» работу сердца, приступы сердцебиения. Достаточно частой жалобой являются обмороки, причиной которых может быть уменьшение сердечного выброса и нарушение ритма.

При объективном исследовании внешний вид больных длительный период времени неизменен, постепенно вместе с появлением одышки может возникнуть цианоз. Определяется усиленный верхушечный толчок. Границы сердца значительно не смещены. Отсутствует расширение сосудистого пучка, что может быть использовано при дифференциальной диагностике со стороны аортального клапана. Систолический шум изгнания выслушивается вдоль левого края грудины в IV-V межреберье. Он занимает большую часть систолы, изменчив.

Для ИГСС характерна триада симптомов, позволяющая поставить диагноз у постели больного на основании клинических признаков в сочетании с анамнестическими данными о семейном характере заболевания:

1) толчкообразный скачущий пульс;

2) поздний систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины;

3) пальпируемые сокращения левого предсердия.

У пациентов с ИГСС чаще, чем при других вариантах кардиомиопатии, наступает внезапная смерть. Причинами ее служат резкое появление или усиление обструкции при физической нагрузке, пароксизмальных тахикардиях, часто возникающих на фоне синдрома WRW, нарушение кровенаполнения левого желудочка, острая коронарная недостаточность, фибрилляция. К факторам прииска внезапной смерти отнесены: молодой возраст, случаи внезапной смерти в семье, предшествующая фибрилляция желудочков, неустойчивая желудочковая тахикардия и др.