Саркоидоз органов дыхания: распространенность, диагностика, лечение и реабилитация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саркоидоз органов дыхания: распространенность, диагностика, лечение и реабилитация

Введение

Несмотря на активное изучение саркоидоза, он остается одним из немногих заболеваний, представления о которых все еще далеки от истины [R.P. Baughman, 2011; E.S. Chen, 2011].

Долгое время саркоидоз считался очень редким заболеванием, но в настоящее время заболеваемость им быстро растет во всех регионах мира [M. Dastoori, 2013; М.В. Листопадова и др., 2015; В.К. Гаврисюк, 2015].

Полиморфизм клинической симптоматики саркоидоза часто приводит к диагностическим ошибкам, количество которых при первичном обращении к врачу достигает 78% [S. Miliauskas, 2010]. Используемые в настоящее время методы диагностики обладают низкой специфичностью [A. Morgenthau, 2011]. Перспективно использовать в качестве биомаркеров саркоидоза содержание провоспалительных цитокинов и компонентов сурфактантной системы легких [U. Costabel, 2001; А.Д. Таганович, 2002; M. Ziegenhagen et al., 2003], однако разработка эффективных способов диагностики, прогнозирования и оценки активности саркоидоза все еще остается нерешенной задачей [А.А. Визель, 2014; M. Vorselaars et al., 2014].

В связи с неясной этиологией заболевания доказательная база в лечении саркоидоза ограничена [R. Baughman et al., 2014]. Данные о том, что глюкокортикоиды не оказывают положительного влияния на прогноз заболевания [N. Paramothiyan, 2005; M. Judson, 2012] требуют разработки альтернативных методов лечения саркоидоза [S. Beegle et al., 2013]. Показано, что пентоксифиллин вызывает дозо-зависимую супрессию цитокина фактора некроза опухоли-б (ФНО-б) (играющего одну из ключевых ролей при формировании гранулем), однако его эффективность изучена недостаточно [М.К. Кевра, 2002; M. Dastoori, 2013; N. Kamangar et al., 2014]. Не определены роль и место физиотерапевтических методов в лечении саркоидоза.

При хронической патологии нередко именно медицинская реабилитация определяет долгосрочный прогноз заболевания [В.Б. Смычок, 2005; Ф.А. Юнусов, 2008]. Но проблема медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом по-прежнему остается открытой, хотя ее успешное решение позволит значительно повысить функциональные возможности пациентов, особенно с учетом доминирования в структуре заболевания лиц молодого возраста и высокого образовательного уровня [А.Ю. Черников, 2008; М.В. Листопадова, 2014].

В Республике Беларусь научные исследования, посвященные клиническим аспектам саркоидоза, проводились лишь дважды [Г.А. Борисевич, 1979; Д.Ю. Рузанов, 2000], а вопросы стойкой нетрудоспособности и реабилитации пациентов с саркоидозом ранее не изучались.

Совершенствование рациональной диагностической и терапевтической тактики особенно актуально в Республике Беларусь в условиях реформирования системы диспансерного наблюдения и перевода в 2013 году пациентов с саркоидозом под наблюдение участковых терапевтов, пока еще не имеющих достаточного опыта в диагностике и лечении данной патологии.

Учитывая вышесказанное, данное исследование направлено на оптимизацию методологии оказания медицинской помощи пациентам с саркоидозом органов дыхания путем совершенствования методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации.

Общая характеристика работы

Связь работы с крупными научными программами (проектами) и темами

Тема диссертации соответствует приоритетным направлениям фундаментальных и прикладных научных исследований Министерства здравоохранения Республики Беларусь (Постановление Совета Министров Республики Беларусь «Об утверждении перечня приоритетных направлений фундаментальных и прикладных научных исследований Республики Беларусь на 2016-2020 годы» от 22.04.2015 №166). Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований государственного учреждения «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» в рамках финансировавшихся целевым назначением следующих научных тем:

- задания «Разработать и внедрить комплексную программу медицинской реабилитации у больных саркоидозом органов дыхания и критерии оценки ее результатов» отраслевой научно-технической программы Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Медицинская реабилитация», сроки выполнения: 2001-2003 гг., № госрегистрации 20022555).

- задания НИР по научному обеспечению деятельности Министерства здравоохранения республики Беларусь «Разработать дифференцированные схемы патогенетической терапии больных саркоидозом органов дыхания» в рамках социального заказа (сроки выполнения: 2001-2003 гг., № госрегистрации 20022588).

Материалы диссертационной работы были использованы при разработке государственной программы Республики Беларусь «Туберкулез» (сроки выполнения: 2001-2004 гг.), приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.03.2013 №381 «Алгоритм диспансерного наблюдения пациентов с саркоидозом органов дыхания в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения».

Цель исследования: разработать комплексную программу диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни пациентов с саркоидозом органов дыхания.

Задачи исследования

1. Оценить динамику показателей заболеваемости и первичной инвалидности вследствие саркоидоза в Республике Беларусь и составить прогноз дальнейшего развития эпидемиологической ситуации.

2. Провести анализ клинического течения и отдаленных результатов лечения саркоидоза органов дыхания, в том числе в сочетании с внелегочными проявлениями.

3. Изучить уровень общего липидного фосфора сурфактанта и содержание про- и противовоспалительных цитокинов в различных биологических жидкостях у пациентов с саркоидозом органов дыхания.

4. Разработать алгоритм диагностики саркоидоза органов дыхания с учетом определения новых биологических маркеров активности и течения заболевания.

5. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов с саркоидозом органов дыхания и определить влияющие на нее факторы.

6. Разработать тактику медикаментозного и немедикаментозного лечения и программу медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом органов дыхания с оценкой их клинической эффективности.

Объект исследования: 678 пациентов с саркоидозом органов дыхания, в том числе сочетанным с поражением других органов и систем, проходивших стационарное обследование и лечение в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в период 1996-2015 гг.

Предмет исследования: динамика заболеваемости и первичной инвалидности вследствие саркоидоза, клинико-лабораторные проявления и частота реактиваций саркоидоза, уровень общего липидного фосфора сурфактанта и цитокинов в индуцированной мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови, пути совершенствования диагностики, повышения эффективности лечения и медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом органов дыхания.

Научная новизна

Впервые с 1977 года изучена эпидемиология саркоидоза органов дыхания в Республике Беларусь, определена динамика его заболеваемости и распространенности и математически рассчитан эпидемиологический прогноз. Проведен сравнительный анализ заболеваемости саркоидозом в различных регионах Республики Беларусь, среди городского и сельского населения, а также возрастной структуры заболеваемости у мужчин и женщин. Установлено, что динамика заболеваемости саркоидозом и туберкулезом имеет разнонаправленный характер, что типично для стран с развитой системой здравоохранения.

Впервые проведена оценка динамики первичной и общей инвалидности вследствие саркоидоза, определены ее наиболее частые причины, изучена структура первичной инвалидности у пациентов разного пола и возраста. Показано, что уровень инвалидности не находится в прямой зависимости от заболеваемости саркоидозом, а снижается на 2,4% в год, что отражает эффективность внедрения новых подходов к диагностике и лечению.

Изучено клиническое течение саркоидоза органов дыхания в белорусской популяции и показано, что применение компьютерной томографии, визуализирующей мелкоочаговую диссеминацию в легких, находящуюся за пределами диагностических возможностей рентгенографии, изменило представление о преобладающей стадии саркоидоза: ранее наиболее частой считалась I стадия, а теперь доминирует II стадия саркоидоза (76%).

Проведен анализ реактиваций саркоидоза в белорусской популяции, что позволило выявить достоверные предикторы рецидивирования и обосновать целесообразность, сроки диспансерного наблюдения и характер обследования пациентов.

Впервые в Республике Беларусь изучена частота внелегочных проявлений саркоидоза и показано, что саркоидоз органов дыхания в сочетании с внелегочными проявлениями чаще характеризуется прогрессирующим и рецидивирующим течением. Предложен новый порядок обследования для улучшения диагностики и обоснована необходимость мультидисциплинарного наблюдения пациентов. Впервые проведен ретроспективный анализ поражений сердца у пациентов с саркоидозом в белорусской популяции и выявлены диагностические критерии, свидетельствующие о высокой вероятности саркоидоза сердца, которые целесообразно использовать для скрининга.

В ходе сравнительного анализа показано значение туберкулиновой пробы Манту для диагностики саркоидоза в условиях высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза. Установлено, что содержание общего липидного фосфора в индуцированной мокроте коррелирует с его содержанием в лаважной жидкости и не зависит от стадии саркоидоза, а снижение его уровня является неблагоприятным прогностическим критерием, что позволило предложить способ прогнозирования течения саркоидоза (патент Республики Беларусь №9444 от 30.06.07). Показано, что уровень ФНО- в индуцированной мокроте выше 70,0 нг/мл не зависит от обширности поражения легких при саркоидозе и является новым неинвазивным суррогатным биомаркером активности (патент Республики Беларусь №18904 от 28.02.2015). На основе проведенных исследований предложен новый подход к диагностике саркоидоза и разработан диагностический алгоритм.

Впервые проведен анализ состояния минеральной плотности костной ткани у пациентов с саркоидозом и влияния на него уровней провоспалительных цитокинов в лаважной жидкости и показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Выявлен дефицит костной массы и определены новые ранние факторы риска остеопороза у пациентов с саркоидозом.

Разработана новая дифференцированная тактика лечения пациентов с саркоидозом, предполагающая использование при легких формах заболевания в качестве стартовой терапии пентоксифиллина (как лекарственного средства с анти ФНО- эффектами) вместо глюкокортикоидов.

Разработаны и патогенетически обоснованы новые способы лечения саркоидоза органов дыхания путем сочетанного использования амброксола и миллиметроволновой терапии (патент Республики Беларусь №8557 от 30.10.06), а также двуцветной магнитолазеротерапии, в том числе с использованием постоянного магнитного поля (патенты Республики Беларусь №14231 и №14232 от 30.04.2011), повышающие эффективность медикаментозной терапии.

Впервые разработан алгоритм медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом, определены оптимальные методы экспертно-реабилитационной диагностики и мероприятия медицинской реабилитации, предложен комплекс критериев оценки реабилитационного потенциала и доказана эффективность предлагаемой программы реабилитации на основе долгосрочного наблюдения (не менее 2-х лет).

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость саркоидозом в белорусской популяции растет со среднегодовым темпом прироста 5,6% без тенденции к снижению по данным рассчитанного прогноза. Среди пациентов преобладают женщины (59,4%),

2. а средний возраст пациентов постепенно увеличивается, особенно среди женщин. Уровень первичной инвалидности вследствие саркоидоза не находится в прямой зависимости от эпидемиологических факторов, а снижается на 2,4% в год.

3. В белорусской популяции саркоидоз органов дыхания характеризуется преобладанием II стадии (76,0%), мало- и бессимптомного течения (80,2% случаев) и в 15,7% случаев сочетается с внелегочными проявлениями. Поражение паренхимы легких и использование системных глюкокортикоидов провоцируют обострения саркоидоза, а малосимптомный характер течения может рассматриваться как предиктор рецидивов.

4. Анализ содержания фактора некроза опухоли альфа и общего липидного фосфора сурфактанта в индуцированной мокроте позволил определить биомаркеры активности и течения саркоидоза (диагностическая чувствительность - 88,24-80,00%; специфичность - 100,00-85,71%).

5. Саркоидоз органов дыхания сопровождается дефицитом костной массы губчатого (на 13,65%) и компактного вещества (на 17,07%), степень которого пропорциональна снижению жизненной емкости легких и повышению активности гранулематозного воспалительного процесса, что требует мониторирования уровня минеральной плотности костной ткани пациентов.

6. Разработана тактика медикаментозного лечения пациентов

7. с саркоидозом органов дыхания, предполагающая использование (при наличии признаков активности) в качестве стартовой терапии легких форм саркоидоза ингибитора фактора некроза опухоли альфа - пентоксифиллина, что позволяет достичь клинического эффекта без применения глюкокортикоидов. Разработанные и апробированные методы сочетанного использования амброксола и миллиметроволновой терапии, а также двуцветной магнитолазеротерапии способствуют улучшению функции внешнего дыхания.

8. Разработана программа медицинской реабилитации пациентов

9. с саркоидозом органов дыхания, основанная на дифференцированном подходе

10. в соответствии с функциональным классом и реабилитационным потенциалом, что позволяет снизить частоту обострений (в 2,04 раза), повысить функциональные возможности легких, толерантность к физической нагрузке (на 20,2%) и качество жизни пациентов (на 29,2%).

Личный вклад соискателя учёной степени

Соискателем совместно с научным консультантом определена тема диссертации, поставлены цели и задачи, определены пути их достижения. Диссертантом лично выделены этапы работы и определен дизайн исследований. Все основные научные результаты диссертационной работы получены автором лично. В работе использованы материалы научно-исследовательских разработок, в которых автор являлась ответственным исполнителем. Соискателем лично осуществлены набор клинического материала, учет отдаленных результатов лечения, выполнение функциональных проб, интервьюирование пациентов по опроснику качества жизни, получение индуцированной мокроты у пациентов, анализ показателей заболеваемости и инвалидности вследствие саркоидоза. Участие всех соавторов отражено в совместных публикациях: изучение фосфолипидного состава сурфактанта изложено в статьях [2-6, 18, 20, 21, 41, 42, 59], вклад соискателя - 85%. Анализ уровня цитокинов в сыворотке крови, бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) и индуцированной мокроте (ИМ) [5, 6, 18, 24, 26, 31, 38, 49, 59], вклад диссертанта - 90%. Изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса у пациентов с саркоидозом изложено в совместных публикациях [1, 21, 92, 123], вклад соискателя - 85%. Разработка способа лазеротерапии [40, 51, 52, 56, 109], вклад соискателя - 85%. Диссертантом лично сформулирована концепция методов прогнозирования и оценки степени активности саркоидоза, подтвержденных патентами [143, 146], а также способов лечения саркоидоза [142, 144, 145], вклад соискателя - 85%. Алгоритмы диагностики и медицинской реабилитации, схема терапевтической тактики при саркоидозе, вклад соискателя - 90%. Изучение минеральной плотности костной ткани у пациентов с саркоидозом изложено в статьях [19, 33, 46], при этом интерпретация результатов выполнялась диссертантом, вклад соискателя - 90%. Лично сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертации и информация об использовании её результатов

Результаты диссертационного исследования докладывались на 14-м Европейском конгрессе по клинической химии и лабораторной медицине (Прага, 2001), X съезде терапевтов Республики Беларусь (Минск, 2001), республиканской конференции с международным участием, посвященной

75-летию НИИ пульмонологии и фтизиатрии «Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии» (Минск, 2003), XII и XIV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2004), международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), клинической конференции ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» (Минск, 2006), 5, 7, 8, 10, 11, 13-м конгрессах турецкого респираторного общества (Анталья, 2002, 2004, 2005, 2007, 2008, Стамбул, 2010), VI и VII международных научных конференциях «Лазерная физика и оптические технологии» (Гродно, 2006, Минск, 2008), 11-19-м конгрессах Европейского респираторного общества (Берлин, 2001, 2008; Стокгольм, 2002, 2007; Вена, 2003, 2009; Глазго, 2004; Копенгаген, 2005; Мюнхен, 2006; Барселона, 2010), заседаниях Минского городского общества фтизиатров (Минск, 2009) и Минского городского респираторного общества (Минск, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания медицинской помощи пациентам с терапевтической патологией» (Минск, 2012), Республиканских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы пульмонологии» (Витебск, 2015; Минск, 2016).

Физиотерапевтический метод лечения саркоидоза органов дыхания, сочетающий применение амброксола и миллиметровой терапии, внедрен в практику Гомельской областной туберкулезной клинической больницы, Гродненского УЗ «Фтизиатрия», 1-го и 2-го Минских городских, всех областных противотуберкулезных диспансеров и учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии УО «БГМУ» (9 актов внедрения).

Методика использования пентоксифиллина при саркоидозе внедрена в практику Гомельской областной туберкулезной клинической больницы, Гродненского УЗ «Фтизиатрия», Брестского и Витебского областных противотуберкулезных диспансеров (4 акта внедрения).

Индивидуальные реабилитационные программы при саркоидозе органов дыхания внедрены в практику Гомельской областной туберкулезной клинической больницы, 1-го и 2-го Минских городских, всех областных противотуберкулезных диспансеров, ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» и учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии УО «БГМУ» (10 актов внедрения).

Метод прогнозирования течения саркоидоза по уровню общих фосфолипидов сурфактанта в индуцированной мокроте внедрен в клиническую практику медицинского центра Минского тракторного завода, учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии УО «БГМУ» и кафедры пульмонологии и фтизиатрии БелМАПО (3 акта внедрения).

Методика определения активности саркоидоза внедрена в клиническую практику 1-го и 2-го Минских городских, Витебского, Брестского областных противотуберкулезных диспансеров, поликлиник №9, 12, 14 г. Минска, медицинского центра Минского тракторного завода, ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» и учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии УО «ВГМУ» и УО «ГГМУ» (11 актов внедрения).

Опубликование результатов диссертации. По теме диссертации опубликовано: 38 статей в научных журналах, соответствующих пункту 18 Положения о присуждении ученых степеней и присвоении ученых званий в Республике Беларусь, объемом 24,5 авторских листа (из них 7 - за рубежом), 103 публикации в других журналах, сборниках научных трудов (в том числе 1 - в рецензируемом ежегоднике), материалах конференций и тезисах докладов. Соискатель является автором 5 патентов на изобретение, 5 инструкций по применению, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, перечня условных обозначений, введения, общей характеристики работы, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 5 главах, заключения, библиографического списка, включающего 355 литературных источников (из них 143 русскоязычных и 212 иностранных), списка публикаций автора и приложений. Работа иллюстрирована 59 таблицами (27 страниц) и 72 рисунками (24 страницы).

Основное содержание работы

фосфор сурфактант саркоидоз дыхание

Материал и методы исследования

Анализ эпидемиологических показателей по саркоидозу в Республике Беларусь проводился на основании данных официальной статистики, а анализ динамики первичной инвалидности вследствие саркоидоза осуществлялся на основании государственного реестра «Инвалидность».

Проводилось динамическое рандомизированное исследование на базе клиники ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии» с 1996 по 2015 гг. Материалом явились данные обследования 678 пациентов с саркоидозом органов дыхания (в том числе сочетанным с поражением других органов и систем, а также с генерализованным процессом). 400 пациентов были обследованы проспективно (средний возраст - 35,2±5,9 лет; 95% доверительный интервал (ДИ) - 23,6-46,86; м/ж - 46,5/53,5%) с анализом клинической картины, анамнеза, рентгенологических, функциональных данных и отдаленных результатов лечения. I стадия саркоидоза диагностирована в 46,8%, II - в 36,0%, III - в 13,5%, IV - в 3,8% случаев.

Исследование иммунного статуса у 44 пациентов c саркоидозом включало анализ общего количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций СD³⁺, СD⁴⁺, СD⁸⁺, СD¹⁶⁺, СD¹⁹⁺, СD⁷²⁺ (цитофлюориметрия с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов на аппарате «Cytoron Ortho»), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов (Ig) А, M, G. У 32-х пациентов с саркоидозом и 22-х с туберкулезом легких определяли наличие и уровни антител IgM и IgG к хламидийному антигену в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

Об окислительном метаболизме и антиоксидантной защите судили по содержанию диеновых конъюгатов и диенкетонов в сыворотке крови

с использованием ультрафиолетовой фотометрии гептанового экстракта гидроперекисей липидов при 233 нм и 278 нм (В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная, в модификации В.С. Камышникова, 1990), уровню шиффовых оснований, ретинола и -токоферола, определяемых на спектрофлюориметре МРF-4 «Hitachi», Япония (В.С. Камышников, 1990).

Для оценки характера поражения сердца проведено ретроспективное исследование с включением 278 пациентов с саркоидозом в возрасте до 45 лет

с отсутствием ишемической болезни сердца, ревматических пороков сердца, «малых пороков», алкогольной кардиопатии, системных заболеваний соединительной ткани, а также острых воспалительных заболеваний за 3 месяца до исследования. При разработке скрининга саркоидоза сердца пациентам из группы риска (n=20) помимо ЭКГ, УЗИ сердца проводились сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография.

Уровень общего липидного фосфора (ОЛФ) сурфактанта в БАЛЖ был определен у 98 пациентов, в том числе у 54 - при разработке критерия прогнозирования, а в ИМ - у 72 пациентов (в том числе у 60 - при разработке метода прогнозирования). Количественное определение ОЛФ проводили методом V. Vaskovsky, 1975, а фосфолипидные фракции сурфактанта разделяли методом тонкослойной хроматографии.

При разработке способа определения активности саркоидоза ФНО-б в БАЛЖ определен у 98 пациентов, а в ИМ - у 50. Количественное определение ФНО-б, г-интерферона, интерлейкинов (ИЛ) - 4 и 6 в периферической крови, БАЛЖ и ИМ проводили методом твердофазного «сэндвич» - варианта иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью наборов реагентов ProCon (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, РФ), наборов, изготовленных в государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий», и тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург, РФ).

Проведено исследование уровня минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 51 пациента с саркоидозом (35,94,8 лет; ж/м - 22/29) без поражения костно-суставного аппарата, сопутствующих эндокринных заболеваний, никогда не принимавших системные глюкокортикоиды (сГК) в сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц (n=53). Проведено тестирование для исключения семейных, анамнестических и связанных с образом жизни факторов риска остеопороза. На основе лабораторных исследований элиминировалось влияние на МПКТ гормонов щитовидной, паращитовидной желез, надпочечников и биохимических параметров (общий белок, калий, натрий, щелочная фосфатаза). МПКТ определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (диагностический комплекс «DexaScanDX-10» («Direx», Израиль)).

Для оценки диагностической значимости внутрикожной пробы Манту и диаскинтеста сформированы 3 группы: 70 пациентов с саркоидозом (ж/м - 38/32, средний возраст - 33,1±9,8 года), 50 пациентов с туберкулезом легких и 20 относительно здоровых лиц соответствующего возраста и пола.

Для оценки значимости алгоритма диагностики анализировалась частота верификации саркоидоза у впервые диагностированных пациентов (n=241).

Для сравнительной оценки эффективности и безопасности терапии пентоксифиллином сформирована группа из 133 пациентов (м/ж - 57/76 в возрасте 34,52,4 лет) с клинико-лабораторными признаками активности саркоидоза. Эффективность оценивалась отдельно у пациентов, лечившихся без использования сГК (I-II группы) и получавших их (III-IV группы). I группа (n=26) получала только пентоксифиллин перорально в дозе 800 мг в сутки,

II группа (n=31) - только б-токоферол. В III группе (n=31) назначали пентоксифиллин в той же дозе вместе с сГК в начальной дозе 25-30 мг (в пересчете на преднизолон), а в IV группе (n=46) - только сГК в той же дозе.

Методика комбинированного использования амброксола и миллиметроволновой терапии (ММТ) и оценка ее эффективности: амброксол в дозе 90-180 мг/сутки назначался за 3 приема перорально ежедневно одновременно с проведением курсов ММТ на аппарате «Прамень» на верхнюю треть грудины (контактно в непрерывном режиме при длине волны 5,6 или 7,1 мм в течение 30-40 минут ежедневно общим курсом 20-25 процедур; патент Республики Беларусь №8557). Обследованы 97 пациентов с саркоидозом (I ст. - 56 пациентов, II-III ст. - 41 пациент; 32,6±5,8 лет), которые были разделены на 2 группы слепым методом. Пациенты основной группы (n=46) дополнительно к стандартной схеме лечения б-токоферолом (I подгруппа, n=30) или сГК (Iс подгруппа, n=16) получали амброксол в дозе 90-180 мг/сутки на фоне ММТ. Группа сравнения получала только б-токоферол (n=34) или сГК (n=17).

Двуцветная магнитолазеротерапия (МЛТ) проводилась на аппарате «Люзар МП». Воздействовали на каждую из 6 точек, расположенных паравертебрально справа и слева от остистых отростков позвонков на уровне Th3-Th6, на середину тела грудины, центр яремной ямки и точки в центре надплечий непрерывным коллимированным излучением сначала красной области спектра с длиной волны 0,67±0,02 мкм при плотности мощности излучения 50-60 мВт/см², а затем инфракрасной области спектра с длиной волны 0,78±0,02 мкм при плотности мощности 90-100 мВт/см² в сочетании

с постоянным магнитным полем индукцией 40±10 мТл (10-12 ежедневных процедур; патенты №14231, №14232). Обследованы 50 пациентов (31,4±4,8 лет; I ст. - 17 пациентов, II-III - 33), которые были разделены на 2 группы слепым методом. I группа (25 пациентов; м/ж - 11/14; I ст. - 8 пациентов, II-III ст. - 17) получала терапию б-токоферолом или сГК (n=10) и дополнительно курс МЛТ. II группа (n=25; м/ж - 12/13; I ст. - 9 пациентов, II-III стадия - 16) получала только терапию б-токоферолом или сГК (n=12).

Для оценки эффективности программы медицинской реабилитации 116 пациентов (34,4±4,8 лет; ж/м - 67/49; I стадия - 37, II - 62, III - 17) были разделены на 2 группы слепым методом. Основную группу составили

76 пациентов (35,2±4,6 лет; ж/м - 45/31), которым на фоне лечения проводились мероприятия медицинской реабилитации. Определяли функциональный класс и реабилитационный потенциал пациентов. Группа сравнения представлена 40 пациентами (33,9±4,8 лет; ж/м - 21/19), которые использовали только базисную терапию. Качество жизни оценивалось у 45 пациентов с саркоидозом и 45 - с туберкулезом легких без множественной лекарственной устойчивости аналогичного возрастно-полового состава по анкете «Качество жизни 100».

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью пакета программ для медико-биологических исследований Statistica 6.0 и Biostat. Рассчитывались показатели относительного риска (ОР), отношения шансов (ОШ) и ч², вычислялся коэффициент корреляции (r) Пирсона. Использовались кластерный и ROC-анализ. Определялись показатели диагностической чувствительности, специфичности, эффективности и предсказательной ценности «-» и «+» результатов тестов.

Результаты исследований и их обсуждение

Заболеваемость, распространенность и инвалидность вследствие саркоидоза в Республике Беларусь

С 1977 по 2012 гг. заболеваемость саркоидозом в Республике Беларусь увеличилась в 6,2 раза (с 1,3 до 8,0 на 100 000 населения). Рост заболеваемости с 1977 по 2012 гг. составил 515%. Среднегодовой темп прироста с 1996 г. - 5,6% (с 2013 года сведения о заболеваемости саркоидозом не включались в перечень обязательной отчетности фтизиатрической службы). Согласно прогнозу (погрешность 3,3-5,4%) в 2019 году заболеваемость достигнет уровня 10,2±0,34 на 100 000 населения (рисунок 1).



Рисунок 1. Прогноз заболеваемости саркоидозом в Республике Беларусь

Заболеваемость саркоидозом в г. Минске и Минской области в 2010-2012 гг. была выше, чем в среднем по республике на 61-100% и 40-60% соответственно. Значительное различие показателей в различных регионах Республики Беларусь, а также быстрая их динамика свидетельствуют о гиподиагностике саркоидоза. Динамика структуры заболеваемости заключается в повышении доли лиц женского пола с 53,4±2,4% в 1997-2004 гг. до 61,2±4,9% в 2005-2012 гг., городских жителей - с 64,8±2,1% до 72,1±4,3% и повышении среднего возраста пациентов с 27,3±3,2 до 34,2±4,7 лет. В 1970-1978 гг. саркоидоз был характерен только для лиц молодого возраста с пиком заболеваемости в среднем в 25 лет (у лиц старше 44 лет саркоидоз не регистрировался). Незначительно преобладали лица мужского пола (53%). В настоящее время у мужчин максимальный уровень заболеваемости наблюдается в 25-34 года, а у женщин - в 35-44 года, причем доля лиц старше 44 лет среди женщин составляет 20,7±1,6%.

За период исследований в Республике Беларусь ежегодно от 2,53% до 0,35% общего числа вновь выявленных пациентов с саркоидозом теряли трудоспособность и становились инвалидами. Доля инвалидов I-II группы при саркоидозе составила 54,7%, причем большинство впервые признанных инвалидами пациентов было трудоспособного возраста (в возрасте 30-54 лет - 66,9%), что подчеркивает социальную значимость проблемы. Возрастные структуры первичной инвалидности значительно отличаются у мужчин и женщин. У мужчин в 7,5 раз выше уровень выхода на инвалидность в возрасте 20-24 года, а максимальный уровень наблюдается в 35-39 лет.

У женщин отмечаются два равнозначных возрастных интервала с максимальным уровнем первичной инвалидности - 35-39 лет и 50-54 года. Средний возраст инвалидов за период исследований повысился с 40,1±2,1 до 45,4±2,5 лет (p<0,05). Несмотря на ежегодный рост заболеваемости, показатель первичной инвалидности снижается на 2,4% в год, а общей инвалидности - в 1,8 раза (с 0,037 до 0,020 на 10 000 населения за период наблюдений), что свидетельствует об отсутствии прямой зависимости от эпидемиологических факторов и отражает эффективность современных диагностических и лечебно-реабилитационных подходов.

Клиническое течение саркоидоза в Республике Беларусь

В белорусской популяции превалируют пациенты с мало-и бессимптомным течением саркоидоза (84,3% в 1996-2004 гг. и 80,2% в 2005-2015 гг.), но доля пациентов с бессимптомным течением заболевания уменьшилась на 9,4% (ч²=4,210, р=0,040). I стадия саркоидоза в 1996-2004 гг. была преобладающей (44,3%). В 2005-2015 гг. по данным рентгенографии ситуация не изменилась, а по данным компьютерной томографии доминирующей стала II стадия саркоидоза (76%), что связано с улучшением визуализации мелкоочаговой диссеминации (ч²=9,165; р=0,002). Симптомы неспецифического характера имели место у 39,0% пациентов (преимущественно при I-II стадии), а респираторные симптомы - у 26,0% (III-IV стадии). Полный синдром Лефгрена наблюдался в основном при I стадии саркоидоза (17,8%).

У большинства пациентов с саркоидозом I-II стадии нарушения функции дыхания отсутствовали, при III стадии в 35,8% случаев выявлялись как обструктивные, так и рестриктивные нарушения, а при IV стадии в 100% случаев выявлялись рестриктивные нарушения.

Впервые в Республике Беларусь проведен анализ особенностей саркоидоза с внелегочными проявлениями (ВнП), которые выявлялись в 15,7% случаев, причем 84% из них были наиболее простыми для диагностики (поражения кожи и периферических лимфоузлов). Модификация протокола обследований за счет включения ультразвукового исследования органов брюшной полости и щитовидной железы, оценки уровня кальция в крови, рентгенографии кистей и консультаций врачей-специалистов позволила повысить выявление ВнП в 1,5 раза, преимущественно за счет диагностики поражения селезенки (ч²=7,830; р=0,005), печени (ч²=13,38; р=0,000) и глаз (ч²=4,821; р=0,026). Саркоидоз с ВнП наблюдается в основном при II-III стадиях (75,3% случаев), характеризуется склонностью к рецидивам (ч²=17,389; р=0,000), более частому прогрессирующему течению (ч²=6,946; р=0,008), редкому развитию синдрома Лефгрена (ч²=6,703; р=0,010) и выявляется преимущественно при обращении за медицинской помощью (67,8% случаев; ч²=31,052; р=0,000).

Для разработки методики скрининга поражения саркоидозом сердца проведен ретроспективный анализ 278 пациентов с саркоидозом в возрасте до 45 лет без сопутствующих заболеваний сердца. Из 111 пациентов (39,9%), у которых имелись кардиалгии, нарушения сердечного ритма и проводимости или Эхо-признаки поражения сердца, случайным методом сформирована группа из 20 пациентов, которая была проспективно дообследована (перфузионная сцинтиграфия, магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография), и у 5 из них был диагностирован саркоидоз сердца. На основании расчета отношения шансов с двукратным критерием Фишера выделены критерии - нарушение проводимости (ОШ=56; p=0,005) и желудочковая экстрасистолия (ОШ=26; p=0,014), которые свидетельствует о высокой вероятности поражения саркоидозом сердца у пациентов с верифицированным саркоидозом органов дыхания (при исключении других кардиологических заболеваний). Диагностический скрининг оправдан как с медицинской точки зрения, так и экономически, так как позволяет существенно сузить круг пациентов, которым необходимо дальнейшее обследование с использованием сложных диагностических методов.

Анализ отдаленных результатов показал, что реактивации саркоидоза наблюдаются у 37,3±4,1% пациентов (в том числе обострения у 28,0%). Экспансия саркоидоза на паренхиму легких (ч²=6,471; p=0,011) и применение сГК (ч²=5,514; p=0,019) провоцируют обострения, но не влияют на частоту поздних рецидивов, риск которых повышается при малосимптомном течении заболевания (ч²=36,369; p=0,000; ОР - 14,365±1,00; 95% ДИ - 2,001-103,073). Число реактиваций саркоидоза в Республике Беларусь по сравнению с 1996-2003 гг. снизилось с 49,3 до 23,3%, в основном за счет обострений, что отражает эффективность новой терапевтической тактики, ограничивающей использование сГК.

Впервые проведено сравнительное исследование диагностической значимости внутрикожных тестов (туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ и диаскинтест) при саркоидозе в белорусской популяции. Отрицательный результат пробы Манту при саркоидозе наблюдался в 77% случаев и почти в 8 раз реже у здоровых лиц (ч²=27,045; p=0,000), что определяет высокую чувствительность (96,43%) при диагностике заболевания. Диаскинтест не имеет диагностической значимости при верификации диагноза саркоидоза.

Нарушения биохимических параметров у большинства пациентов отсутствовали, однако у 17% пациентов наблюдалась кальциемия. У пациентов с саркоидозом в среднем отмечалось снижение уровней СД⁴⁺ и СД⁸⁺, значение соотношения СД⁴⁺/СД⁸⁺ соответствовало нормальному значению. Не было выявлено признаков истинного иммунодефицита по Т-клеточному типу и корреляции между характером клинического течения саркоидоза и наличием антител к хламидийному антигену.

Обоснование новых методов и алгоритма диагностики саркоидоза

Ошибки в диагностике саркоидоза имели место у 147 пациентов (36,75% случаев). 26,25% пациентов прошли как минимум 1 курс лечения по поводу других заболеваний. Для разработки новых методов диагностики саркоидоза проведено изучение фосфолипидного состава сурфактанта. Анализ БАЛЖ показал, что при саркоидозе отмечаются как количественные, так и качественные изменения состава сурфактанта: снижение содержания фосфолипидов (на 25,5 мкМ Р/л по сравнению с контролем; р<0,001) и нарушение соотношения фосфолипидных фракций. Высокая корреляция (r=0,98; р<0,001) между содержанием фосфатидилхолина и ОЛФ позволила использовать последний для суждения о количестве фосфолипидов в целом. Содержание ОЛФ в ИМ при саркоидозе было снижено по сравнению с контролем более чем в 2 раза (р<0,05) и коррелировало с его уровнем в БАЛЖ (r=+0,72). Показано, что низкий уровень ОЛФ в БАЛЖ (<30 мкМ Р/л) является критерием неблагоприятного течения саркоидоза (специфичность 90,91%).

С целью разработки неинвазивного метода прогнозирования течения заболевания 60 пациентов с саркоидозом наблюдались в течение 4,80,7 лет. Учитывались случаи реактивации, динамика клинико-функциональных и рентгенологических данных, применение сГК, трудоспособность. На основе балльной оценки критериев были сформированы 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным течением саркоидоза. Анализировались следующие параметры: уровень ОЛФ в ИМ, значение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), длина дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой (6 МТ), наличие респираторных симптомов. Наиболее значимыми оказались уровень ОЛФ и длина дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой (р<0,05). У пациентов с благоприятным течением уровень ОЛФ в ИМ был более чем в 2 раза выше (124,3±24,4 и 68,6±12,9 мкмоль Р/л, р<0,05). Показано, что содержание ОЛФ в ИМ<90,5 мкмоль Р/л является прогностически неблагоприятным критерием (патент Республики Беларусь №9444). Если уровень ОФЛ превышает это значение, то следует дополнительно провести 6 МТ: если пройденная пациентом дистанция >425 м, то прогноз саркоидоза благоприятный, а если <425 м, то неблагоприятный. Эффективность метода прогнозирования была проверена в экзаменационной группе из 12 пациентов. Эффективность прогноза соответствовала методу анализа БАЛЖ - диагностическая чувствительность, специфичность и предсказательная ценность теста составили 80,00%, 85,71% и 83,33% соответственно (рисунок 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. «Дерево классификации» определения течения саркоидоза

Для разработки биомаркера активности саркоидоза анализировались уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, БАЛЖ и ИМ. Уровень ФНО- в БАЛЖ и ИМ в 7 раз превышал контрольные показатели (r=0,81; p<0,01), коррелировал с концентрацией ИЛ-6 (r=+0,86; p<0,02) и не зависел от стадии саркоидоза. Самые высокие значения наблюдались при синдроме Лефгрена, ярком примере острого начала заболевания.

Для проверки гипотезы, что содержание ФНО- в ИМ может служить маркером активности саркоидоза, проведен кластерный анализ (метод k-средних). Были отобраны параметры, потенциально способные характеризовать активность саркоидоза: уровни ФНО- в ИМ, СРБ, наличие неспецифических и респираторных симптомов, лимфопения. Максимально значимым оказался уровень ФНО-, что позволило разработать новый подход к диагностике активности саркоидоза, основанный на определении пограничного значения ФНО- в ИМ. Эффективность данного критерия (ФНО- в ИМ>70,0 нг/мл) проверена в экзаменационной группе из 20 пациентов с исходно неясной активностью саркоидоза, что показало его высокую диагностическую чувствительность (88,24%) и специфичность (100%) в качестве суррогатного неинвазивного биомаркера активности заболевания (патент №18904).

Изменение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при саркоидозе органов дыхания

У пациентов с саркоидозом выявлен дефицит костной массы губчатого (на 13,65%) и компактного вещества (на 17,07%) костей предплечья по сравнению с контрольной группой, p<0,05. Значимых различий между пациентами разного пола и с разными формами заболевания не было. Степень снижения МПКТ ассоциировалась с уменьшением ЖЕЛ (r=0,750). С целью определения порогового значения ЖЕЛ, при котором МПКТ резко снижается, использовали ROC-анализ (площадь под кривой - 0,837, что соответствует очень хорошему качеству классификатора). Пороговое значение ЖЕЛ (69,5%) получено при чувствительности 93%, специфичности 84% (рисунок 3).

Рисунок 3. Корреляционные связи между уровнями ИЛ-6 и ФНО-альфа (БАЛЖ) и МПКТ (BMD-MDST, мг/см²) при саркоидозе

Так как снижение МПКТ было выявлено и в отсутствии нарушений ФВД, сделано предположение, что на уровень МПКТ оказывают влияние и другие факторы. Обнаружены отрицательные корреляционные связи между показателями МПКТ и уровнями ИЛ-6 (r= -0,631) и ФНО- в БАЛЖ (r= -0,640) (рисунок 4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4. ROC-кривая зависимости между уровнями ФНО-альфа, ИЛ-6 (БАЛЖ) и МПКТ (BMD-MDST, мг/см²) при саркоидозе

Разработка диагностического алгоритма при саркоидозе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Алгоритм диагностики саркоидоза

Предложен новый алгоритм диагностики саркоидоза, внедрение которого в клиническую практику способствовало улучшению диагностики саркоидоза органов дыхания, в том числе в сочетании с внелегочными проявлениями (с 7,21% в 1996-1999 гг. до 23,85% в 2011-2015 гг.; ч²=18,286; р=0,000), и повышению частоты морфологической верификации диагноза с 47,8% в 2005-2010 гг. до 89,2% в 2011-2015 гг. (ч²=40,897; р=0,000) (рисунок 5).

Анти ФНО- терапия пентоксифиллином

Проанализирована динамика уровня ФНО-б в ИМ у 50 пациентов

с различной степенью активности саркоидоза (28 пациентов с уровнем ФНО- в ИМ>70 нг/мл и 22 - с уровнем ФНО- в ИМ<70 нг/мл) после лечения пентоксифиллином перорально в дозе 800 мг в сутки в течение 3 месяцев. Выявлено, что достоверное (p<0,001) снижение содержания ФНО- наблюдалось у тех пациентов, у которых до лечения уровень ФНО- в ИМ был высоким (>70 нг/мл), что указывало на активную фазу саркоидоза. При исходно низком уровне ФНО-б в ходе терапии существенных изменений не было. Таким образом, показана необходимость оценки активности процесса до начала лечения и высокая информативность биомаркера активности - ФНО- в ИМ>70 нг/мл для назначения пентоксифиллина при саркоидозе (ч²=15,322; p=0,000). Снижение уровня ФНО- в ИМ сопровождалось улучшением рентгенологической картины в легких (ч²=20,502; p=0,000) (рисунок 6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6. Динамика уровня ФНО-б на фоне приема пентоксифиллина у пациентов в активной фазе саркоидоза

Сравнение эффективности различных методов лечения у 133 пациентов показало, что монотерапия пентоксифиллином ассоциирована с более частым уменьшением изменений в легких при рентгенологическом исследовании, чем при использовании антиоксиданта б-токоферола (ОШ - 16,10; 95% ДИ 3,89-66,56; p=0,000). Сочетание пентоксифиллина с сГК при лечении тяжелых форм саркоидоза на 27% чаще нормализует рентгенологическую картину, чем монотерапия сГК (ОШ - 5,27; p=0,019) и способствует улучшению ФВД (ОШ - 3,84; p=0,029). Частота побочных эффектов при сочетании пентоксифиллина с сГК статистически значимо не отличалась от группы сравнения, принимавшей только сГК (ОР=1,15±0,37; p=0,912). Таким образом, терапия пентоксифиллином саркоидоза в активной фазе характеризуется высокой эффективностью как в виде монотерапиии, так и в сочетании с сГК.

Эффективность сочетанного применения амброксола и ММТ

В предварительных исследованиях установлено, что прием амброксола в дозе 90-180 мг/сутки перорально приводит к повышению в 1,5 раза (p<0,05) содержания ОЛФ в БАЛЖ у пациентов с саркоидозом. Для усиления эффекта амброксол был дополнен ММТ, обладающей бронхолитическим и иммуномодулирующим действием. Применение этой методики (патент Республики Беларусь №8557) у пациентов с разной степенью тяжести заболевания (в том числе принимающих сГК) способствовало уменьшению респираторных симптомов (p=0,045 и p=0,007), росту показателей бронхиальной проходимости (p=0,039 и p=0,016), а также нормализации иммунного статуса (СД⁴⁺/СД⁸⁺; р<0,001 и фосфолипидного состава БАЛЖ; p<0,001). Побочных эффектов зарегистрировано не было. Методика особенно показана пациентам с наличием бронхообструктивного синдрома, иммунологическими нарушениями и дисбалансом системы перекисного окисления липидов.

Эффективность двуцветной магнитолазеротерапии (МЛТ)

Разработана методика МЛТ при саркоидозе (патенты Республики Беларусь №14231 и №14232), суть которой сводится к воздействию на ткани излучения с разной длиной волны в сочетании с магнитным полем. Излучение красной области спектра проникает в поверхностные ткани и способствует восстановлению структуры клеток. Инфракрасное излучение проникает более глубоко и способствует восстановлению функции тканей. Использование коллимированного не расходящегося лазерного излучения позволяет добиться максимально возможной глубины проникновения. Таким образом, воздействие осуществляется поэтапно на каждый слой тканей. Дополнительным достоинством методики является простота выполнения, так как воздействие осуществляется на рефлексогенные зоны, а не на точки акупунктуры, что не требует навыков специалиста по рефлексотерапии.

В группе пациентов, получавших МЛТ, чаще и быстрее исчезали неспецифические симптомы заболевания (ч²=4,848; p=0,027). Суставной синдром купировался на 7,3 суток раньше, чем в группе сравнения, p<0,05; общая слабость - на 7,9 суток, p<0,05. Применение МЛТ вызывало более высокий прирост ОФВ₁ (16,3±1,1 по сравнению с 6,5±0,7; p<0,05), МОС₂₅ (14,9±1,1 по сравнению с 6,1±0,8; p<0,05), МОС₅₀ (13,7±0,9 по сравнению с 5,3±0,6; p<0,05). МЛТ способствовала нормализации процессов ПОЛ: достоверно повышался уровень токоферола (с 2,19±0,1 до 3,84±0,2 мкмоль/л; p<0,05) и снижалось содержание шиффовых оснований (с 5,12±0,2 до 3,2±0,3 отн. ед./мл, p<0,05). Побочных эффектов или нежелательных явлений при использовании МЛТ не отмечалось. Таким образом, разработанные физиотерапевтические методики благодаря их эффективности, безопасности и доступности следует использовать в комплексе клинико-реабилитационных мероприятий у пациентов с саркоидозом на различных этапах оказания медицинской помощи.

Разработка тактики лечения саркоидоза органов дыхания

Разработана модифицированная схема терапевтической тактики при саркоидозе, основанная на выраженности клинико-функциональных нарушений, а не на характере рентгенологических изменений, и предлагающая существенное ограничение роли сГК в лечении саркоидоза. В основе данной стратегии лежит использование в качестве стартовой терапии саркоидоза с признаками активности ингибитора ФНО-б пентоксифиллина вместо сГК (за исключением случаев с тяжелыми респираторными симптомами и нарушением ФВД). Назначение сГК рекомендуется только при прогрессирующем течении саркоидоза на фоне используемого лечения в течение 6-9 месяцев. Пациенты с бессимптомным саркоидозом без лабораторных признаков активности в лечении не нуждаются. Использование данного алгоритма в течение последних 15 лет способствовало повышению эффективности лечения, снижению числа тяжелых побочных эффектов, связанных с приемом сГК, и реактиваций саркоидоза (рисунок 7).



Рисунок 7. Схема терапевтической тактики при саркоидозе органов дыхания

фосфор сурфактант саркоидоз дыхание

Медицинская реабилитация пациентов с саркоидозом органов дыхания и оценка ее эффективности

Программа медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом органов дыхания и алгоритм ее проведения были разработаны на основе системного подхода к проблеме реабилитации хронических заболеваний (В.Б. Смычок, 2005; И.С. Абельская, 2011). Реализация программы медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом органов дыхания осуществлялась по этапам: экспертно-реабилитационная диагностика с определением перечня обязательных и дополнительных методов обследования, непосредственно медицинская реабилитация и оценка ее эффективности.

I ступень - определение функционального класса (ФК; 0-4);

II ступень - выявление реабилитационного потенциала (РП) пациента;

III ступень - анализ качества жизни (КЖ) пациента с последующим определением, по какому из критериев отмечается максимальное снижение показателей (физический, психологический, критерий независимости или социальных взаимоотношений);