Совершенствование деятельности фтизиатрической службы на основе внедрения медико-организационных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Назирова Нурхан Ибрайхановна

Совершенствование деятельности фтизиатрической службы на основе внедрения медико-организационных технологий

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2009

Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Касымова Г.П.

доктор медицинских наук, профессор Исмаилов Ш.Ш.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хайдарова Т.С.

кандидат медицинских наук Бурибаева Ж.К.

Ведущая организация: Карагандинская государственная медицинская академия

Защита состоится «_____»____________ 2009 года в _______ часов на заседании диссертационного совета ОД 09.19.02 при Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050060, г. Алматы, ул. Утепова 19 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Высшей Школы общественного здравоохранения: 050060, г. Алматы, ул. Утепова 19 а.

Автореферат разослан « »______________ 2009года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Касымова Г.П.

ВВЕДЕНИЕ

медицинская помощь туберкулез казахстан

Актуальность проблемы. Начало XXI века характеризуется значительным ростом заболеваемости туберкулезом и смертности от него во всем мире. Туберкулез занимает в настоящее время первое место, как причина смертности от инфекционных заболеваний населения, также высока инвалидность от него. По данным ВОЗ ежегодно туберкулезом заболевают 9 млн. человек и более 3 млн. умирают от этой болезни. [Алексеев В.М. с соавт., 2007]

Проблема туберкулеза - одна из нерешенных в мире. В 90-е годы XX века число случаев смерти от туберкулеза в мире составило 3-5 млн. в год. Высокой заболеваемостью туберкулезом характеризуются многие страны Африки, Азии, Латинской Америки, страны ЦВЕ. Важным аспектом проблемы является широкое распространение и продолжающийся рост показателей лекарственно-устойчивых форм, включая полирезистентные формы туберкулеза, лечение которых оказывается малоэффективным и в 100 раз дороже нерезистентных случаев. Туберкулез в основном поражает людей в трудоспособном возрасте: 80-90% случаев приходится на возрастные группы 15-49 лет. Большое влияние туберкулеза на здоровье трудоспособного населения и экономическое развитие обуславливает высокую степень экономической оправданности мероприятий по борьбе с ним. [Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А., 1999; Перельман М.И., 2002; Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П., 2002; Zignol H., 2006; Migliori G.B. et al., 2007]

Туберкулез в Республике Казахстан до настоящего времени является важнейшей эпидемиологической и медико-социальной проблемой. Глубокие социальные и экономические изменения в республике в 90-х годах прошлого столетия отразились на качестве и объеме проводимых противотуберкулезных мероприятий. Заболеваемость туберкулезом в республике в период с 1991 по 2007 годы увеличилась в 2,0 раза, смертность - в 1,7 раза.

В связи с этим, Президентом Республики Казахстан Назарбаевым Н.А. в 1998 году был издан Указ «О первоочередных мерах по улучшению состояния здоровья граждан Республики Казахстан», в котором регламентировалось повсеместно внедрить стратегию, рекомендованную ВОЗ, в диагностике и лечении туберкулеза. [Указ Президента РК Назарбаева Н.А. №3956 от 18 мая 1998 года]

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) является глобальной проблемой современности, в том числе, и в Казахстане. По данным, Третьего Отчета ВОЗ и Международного Союза борьбы с туберкулезом и легочными болезнями по лекарственной устойчивости в мире и в Казахстане, первичный ТБ МЛУ составляет 14,2%, а приобретенный - 39,1%. В пенитенциарной системе эти показатели в 1,2-2,0 и более раз выше. Всего в настоящее время в Казахстане насчитывается около 8 тыс. больных ТБ МЛУ. [ВОЗ, Копенгаген, 2001; Исмаилов Ш.Ш., 2007]

Прогноз экспертов ВОЗ в 1960 году, и неоднократно проводившийся в последующие годы о возможности искоренения туберкулеза, в ближайшем будущем не оправдался как в глобальном масштабе, так и в отдельных регионах, и даже в отдельных странах. [Аксенова В.А., 2002; Frieden T.R., 1994; Dye C. et al, 2005]

Социально-экономические проблемы отрицательно отразились на системе профилактических противотуберкулезных мероприятий (иммунизации вакциной БЦЖ, туберкулино-диагностики, флюорографии). Социально-экономическая нестабильность повлияла на усиление миграционных процессов, способствовала увеличению социопатических семей. В условиях ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и увеличения групп риска по развитию заболевания, наибольшего внимания требуют пациенты из очагов туберкулезной инфекции и социальных групп риска. Важная роль принадлежит организации противотуберкулезных мероприятий общей лечебно-профилактической сети, и ее интеграции с фтизиатрической службой.

Вышеперечисленное предопределило актуальность данного исследования и позволило разработать методические подходы к реализации противотуберкулезных мероприятий.

Целью исследования явилось: разработка и внедрение методических рекомендаций по совершенствованию оказания медицинской помощи больным туберкулезом на основе изучения уровня заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза и состояния фтизиатрической службы.

Для реализации цели исследования поставлены и решены следующие задачи:

1. Определить комплексную характеристику общих закономерностей заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности от туберкулеза и провести прогнозирование эпидемиологической ситуации на перспективу.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику и изучить образ жизни больных туберкулезом с учетом возрастной и половой характеристик, и определить основные факторы риска развития туберкулеза.

3. Проанализировать состояние фтизиатрической службы, показатели объема и качества лечебно-профилактической помощи, и выявить факторы, влияющие на эффективность оказания медицинской помощи, направленные на стабилизацию и снижение уровня заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза.

4. Предложить организационную структуру и уровни системы мониторинга и оценки деятельности противотуберкулезной службы в республике.

5. Разработать и внедрить медико-организационные технологии по контролю над туберкулезом в Казахстане в рамках Национальной программы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено медико-социальное исследование условий формирования заболеваемости туберкулезом в отдельных регионах Казахстана, и в целом по республике;

- выполнен комплексный анализ и оценка показателей заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности от туберкулеза;

- выявлены социально-гигиенические особенности формирования распространенности туберкулеза;

- изучена деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих фтизиатрическую помощь населению с углубленным исследованием кадровых и финансовых ресурсов;

- приведены результаты анализа мнений врачей фтизиатрических учреждений и пациентов о проблемах организации, и путях совершенствования фтизиатрической помощи;

- предложена система мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий, включающая уровни выполнения, информационное обеспечение, лекарственный менеджмент и организацию лечебно-диагностического процесса;

- разработана Национальная программа контроля над туберкулезом, интегрированная в систему здравоохранения, с определением целевых индикаторов, для эффективного выявления и лечения больных туберкулезом, и снижения распространения туберкулезной инфекции.

Практическая ценность работы заключается в том, что:

- результаты исследования позволяют дать оценку современной эпидемиологической ситуации в Казахстане в реальных социально-экономических условиях и являются исходными для динамической характеристики основных тенденций, и закономерностей формирования туберкулеза;

- разработанная профильная анкета для раннего выявления туберкулеза органов дыхания и критериев для оценки риска заболевания среди населения, позволит повысить эффективность работы врача общей практики по выявлению туберкулеза;

- в процессе мониторинга определены основные динамические изменения в состоянии здоровья больных туберкулезом и выявлены наиболее значимые факторы, способствующие прогрессированию заболевания;

- на основе проведенного исследования подготовлены методические рекомендации: Разработка, внедрение и эксплуатация автоматизированной информационной системы «Национального регистра больных туберкулезом в Республике Казахстан» с возможностью слежения за мультирезистентным туберкулезом (2004 год);

- разработанная Национальная противотуберкулезная программа, основанная на принципах ДОТS - стратегии, которая позволяет провести контроль над туберкулезом в республике и эффективно использовать медико-организационные технологии;

- по результатам исследования разработаны методические рекомендации по мониторингу и оценке противотуберкулезных мероприятий в Республике Казахстан (2008 год), руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан (2008 год), утвержденные Министерством здравоохранения Республики Казахстан;

- результаты диссертационного исследования внедрены в работу противотуберкулезных учреждений республики и используются в учебном процессе на кафедре политики и управления здравоохранением Высшей Школы общественного здравоохранения и при проведении семинаров в Национальном Центре проблем туберкулеза, и Национального Центра проблем формирования здорового образа жизни.

- Материалы исследования внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений республики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенностями эпидемиологии туберкулеза в Республике Казахстан является рост уровня заболеваемости и смертности, неравномерность данных показателей в различных регионах, преобладание в структуре патологии - туберкулеза органов дыхания, и среди населения - контингента мужчин и женщин наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста.

2. Ухудшение социально-экономических условий, недостаточное проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза, рост случаев туберкулеза легких с распадом легочной ткани, увеличение числа больных с прерванным лечением, рецидивами и лекарственной устойчивостью к штаммам возбудителя туберкулеза составляют важнейшие аспекты проблемы туберкулеза в республике.

3. Реализация Национальной противотуберкулезной программы, основанной на внедрении медико-организационных технологий мониторинга и оценки проведения противотуберкулезных мероприятий, способствует координации и стратегическому планированию всех компонентов по улучшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Казахстане и направлена на достижение эффективного выявления, лечения больных туберкулезом, предотвращение распространения инфекции и лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и представлены на:

- II съезде врачей и провизоров Республики Казахстан (г. Астана, 2002);

- Второй республиканской научно-практической конференции с участием международных организаций «Опыт, проблемы и перспективы реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан» (г. Алматы, 2002);

- Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии, трансфузиологии и внутренней медицины (г. Караганда, 2002);

- Международной конференции «Актуальные вопросы и перспективы дальнейшего развития сельского здравоохранения в Республике Казахстан (г. Павлодар, 2003);

- Третьем конгрессе государств Европейского региона по туберкулезу (г. Москва, 2004);

- IV научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации (г. Астана-г. Ессентуки, 2004);

- I конгрессе фтизиатров Казахстана (г. Алматы, 2004);

- Международной научно-практической конференции «Проблемы, опыт и перспективы развития программы скрининга, раннего выявления заболеваний, диагностического наблюдения и оздоровления населения Республики Казахстан (г. Астана - г. Алматы, 2004);

- Научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой и неотложной помощи в Республике Казахстан (г. Астана, 2004);

- Международном симпозиуме «Управление качеством медицинской и санаторно-курортной помощи в современных условиях (г. Астана - г. Чолпон-Ата, 2005);

- Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006);

- IV ежегодной международной научно-практической конференции «Современные аспекты общественного здоровья и здравоохранения» (г. Алматы, 2007);

- На заседании Ученого совета и Проблемной комиссии - Апробационного совета Высшей Школы общественного здравоохранения (г. Алматы, 2008, 2009).

Публикации

Основные результаты и положения диссертации изложены в 33 научных публикациях, в том числе, в трех методических рекомендациях, одном руководстве, обсуждены и доложены на международных и республиканских конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, списка использованных источников, приложения. Список литературы содержит 364 источника, из них, 302 - на русском и 62 - на иностранном языках.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 32 таблиц и 14 рисунков.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Методологическая база, используемая в данной работе, направлена на реализацию цели и задач исследования. Планирование комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования вместе с организацией и применением современных методик, в полной мере, способствовало получению достоверных результатов.

Высокий уровень множественной лекарственной устойчивости, некачественный лекарственный менеджмент, большая текучесть и неукомплектованность кадров, недостаточная интеграция фтизиатрической службы с сетью ПМСП, отсутствие социальной поддержки уязвимых групп больных туберкулезом, наряду со специфическими особенностями национального здравоохранения как системы, внутренние закономерности его развития усиливают актуальность и объективность научного исследования.

Для полноты полученного материала использованы результаты собственной информационной базы: анкеты пациентов, больных туберкулезом и врачей-фтизиатров. Проведено динамическое наблюдение больных туберкулезом и оценка качества фтизиатрической помощи. Выполнена выкопировка сведений из медицинских карт, проведено изучение научной литературы и нормативной базы, проанализированы материалы официальной статистической отчетности.

Источником информации о показателях заболеваемости, болезненности по туберкулезу, инвалидности и смертности от него, служили отчетные данные противотуберкулезных учреждений, официальные материалы Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Государственного Комитета по статистике Республики Казахстан.

Фрагментами выполнения работы явились: обзор современной литературы по проблеме распространенности туберкулеза, статистические данные за семнадцатилетний период (1991-2007 годы), изучение нормативной базы по специализированной службе, материалы информационной базы на основе собственно разработанных форм, экспертная оценка полученного материала, определение социально-гигиенической характеристики контингентов больных туберкулезом, оценка деятельности фтизиатрической службы с анализом кадровой структуры и специализированного коечного фонда, разработка методических рекомендаций по совершенствованию оказания фтизиатрической помощи населению республики.

В качестве объектов исследования избраны специализированные учреждения противотуберкулезной службы (Национальный Центр проблем туберкулеза Республики Казахстан, областные противотуберкулезные диспансеры и больницы, туберкулезные отделения при центральных районных больницах (ЦРБ), именно: Карагандинский областной противотуберкулезный диспансер, Карагандинский городской противотуберкулезный диспансер, районная туберкулезная больница Бухарского района Карагандинской области, туберкулезное отделение при ЦРБ Улытауского района Карагандинской области; Алматинский областной противотуберкулезный диспансер, городской противотуберкулезный диспансер г. Алматы, областной туберкулезный диспансер г. Талды-Кургана, районная туберкулезная больница Аксуского района Алматинской области, туберкулезное отделение при ЦРБ Кербулакского района Алматинской области.

Для проведения исследования избраны г. Алматы, г. Караганда, в которых находятся медицинские организации, оказывающие специализированную фтизиатрическую помощь, имеющие серьезную базу для диагностики и лечения туберкулеза. Кроме того, в данных городах медицинские работники, одними из первых в республике, стали внедрять стратегию DOTS, рекомендованную ВОЗ.

В связи с выполнением фрагмента работы по определению социально-гигиенической характеристики пациентов, болеющих туберкулезом, а также особенностей обеспечения фтизиатров в сельской местности республики, были выбраны в Алматинской области: Аксуский и Кербулакский районы; в Карагандинской области - Бухарский и Улытауский районы, имеющие типичную инфраструктуру медицинских учреждений, оказывающих фтизиатрическую помощь.

Единицей наблюдения явился больной с установленным диагнозом туберкулеза.

Помимо источников официальной статистической отчетности, информационной базой исследования, служили лично разработанные автором формы медицинской документации:

1. Анкета социально-гигиенического исследования больного туберкулезом.

2. Карта динамического наблюдения за больным туберкулезом.

3. Анкета опроса врача - фтизиатра.

4. Карта экспертной оценки качества медицинской помощи больного с туберкулезом.

При проведении исследования были использованы информационный, социально-гигиенический, социологический, математико-статистический, прогностический, экспериментальный, аналитический методы и метод экспертной оценки. Анализ материала проведен с помощью современных методов статистики с использованием корреляционного анализа, вычисления интенсивных, экстенсивных показателей, средних величин, показателей динамического ряда, оценки достоверности.

Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с программным обеспечением и базировалась на методиках, разработанных таблиц с применением современных вычислительных систем (IBM / PQ). Использовался макет стандартных программ “Microsoft Excel”, “Statgraph”, “Access” с набором современных статистических методик, включая вариационную описательную статистику, программу корреляционного и регрессионного анализов. Достоверность различий в сравниваемых группах выполнена с использованием t - критерия Стъюдента.

Работа по сбору материала осуществлялась в 2003-2007 годах.

Таким образом, избранные методы исследования, объекты, информационная база, инструменты сбора и анализ результатов позволили создать методологическую основу для выполнения цели и задач исследования.

Выполнено формирование трех выборочных совокупностей с помощью метода направленного отбора:

- первая группа, включала больных туберкулезом - жителей г. Алматы, г. Караганды, получающих специализированную медицинскую помощь в городских специализированных лечебно-профилактических учреждений;

- вторая группа представляла контингент больных туберкулезом, проживающих в Аксуском и Кербулакском районах Алматинской области, и в Бухарском и Улытауском районах Карагандинской области. Представители данной группы получали фтизиатрическую помощь в сельских специализированных лечебно-профилактических учреждениях противотуберкулезной службы.

- третью группу составили врачи-фтизиатры со стажем работы в области фтизиатрии не менее трех лет, работающих в лечебных учреждениях фтизиатрической службы.

В соответствии с общепринятой методикой по определению необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях, и численности выборочной совокупности: 400-800 единиц наблюдений (Отдельнова К.А., 1980), выборочная совокупность городских и сельских больных туберкулезом составила, соответственно, в г. Алматы: 462 человека; по Алматинской области: в Аксуском районе - 245 человек, в Кер-булакском районе - 226 человек; в Караганде: 448 человек; по Кара-гандинской области: в Бухарском районе - 262 человека, в Улытауском районе - 216 человек.

Следовательно, объем выборочной совокупности в городской популяции населения:

по г. Алматы составляет 462 человека,

в сельских районах Алматинской области - 471 человек;

по г. Караганде: 448 человек;

в сельских районах Карагандинской области: 478 человек.

В опросе участвовало 150 врачей, что составило 10% выборку всей численности фтизиатров по республике за 2003-2005 годы (1482 человека).

Контингент обследованных включал больных обоего пола, получающих амбулаторную и стационарную помощь в учреждениях противотуберкулезной службы республики.

Была проведена экспертная оценка качества медицинской помощи больным туберкулезом и разработка методических рекомендаций по снижению уровня заболеваемости туберкулезом с определением путей совершенствования фтизиатрической помощи в республике, с включением системы мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий, и контроля над туберкулезом в республике.

Таким образом, использование комплексного социально-гигиенического подхода при проведении данного исследования, наряду с углубленным изучением заболеваемости населения туберкулезом, проведением социологического опроса пациентов и работников системы здравоохранения (врачей), экспертной оценки качества медицинской помощи, в совокупности с применением современной методологической базы, позволило разработать рекомендации по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным туберкулезом.

Анализ показателей заболеваемости туберкулезом населения Казахстана за семнадцатилетний период (1991-2007 годы) показывает увеличение показателя заболеваемости в 2,0 раза в 2007 году (126,4 на 100 тысяч населения) по сравнению с 1991 годом (64,4 на 100 тысяч населения). Резкое увеличение показателя связано с социальными и экологическими последствиями, происшедшими в обществе за анализируемый период. В течение данного периода отмечается рост показателя заболеваемости туберкулезом детей с 23,3 (1991 год) до 30,5 (2007 год), с максимальным уровнем показателя в 1999 году (57,6 на 100 тысяч детей). В течение 1991-2007 годов показатель заболеваемости туберкулезом в республике возрос в 1,3 раза.

Установлено, что в динамике уровень заболеваемости туберкулезом городского населения за период 1991-2007 годов возрос в 2,4 раза (с 59,3 до 145,2 на 100 тысяч населения), и сельского населения в 1,5 раза (с 71,2 до 105,4 на 100 тысяч населения). Необходимо указать, что если в 1991 году имело место преобладание показателей заболеваемости туберкулезом сельского населения (71,2 на 100 тысяч населения) над городскими (59,3 на 100 тысяч населения), то в 2007 году отмечается обратная тенденция: преобладание показателей заболеваемости городского населения (145,2) над сельским (105,4 на 100 тысяч населения), р<0,05, что взаимосвязано с миграционными процессами, безработицей, снижением уровня жизни населения республики.

Примечательно, что заболеваемость городского населения Алматинской области за период 2001-2007 годов, и Карагандинской области осталась почти на прежнем уровне, и в 2007 году показатель заболеваемости туберкулезом городского населения Алматинской области (129,4) несколько ниже среднереспубликанского (145,2 на 100 тысяч населения), в то время, как показатель заболеваемости городского населения Карагандинской области несколько превышает республиканский уровень (148,1 на 100 тысяч населения).

Однако, анализ заболеваемости туберкулезом сельского населения в Республике Казахстан показывает снижение уровня заболеваемости в течение 2001-2007 годов по Алматинской области (с 112,8 до 89,4 на 100 тысяч населения) и в Карагандинской области (с 129,5 до 97,6 на 100 тысяч населения). При этом, в данных областях республики в 2007 году уровень заболеваемости ниже среднереспубликанского показателя (105,4 на 100 тысяч населения).

Одновременно, исследуя показатели заболеваемости туберкулезом детей, подростков, взрослых и всего населения Казахстана, необходимо отметить снижение показателей во всех указанных группах, и в целом по республике. При этом, снижение показателя заболеваемости туберкулезом произошло у детей - на 37,0%; подростков - на 18,6% и взрослых - на 21,0%, рисунок 1.

Болезненность туберкулезом является важным показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и качество оказания специализированной фтизиатрической помощи. Анализируя болезненность туберкулезом населения в Республике Казахстан в 1991-2007 годах, следует указать, что в 2007 году данный показатель (283,6 на 100 тысяч населения) почти соответствует показателю болезненности туберкулезом населения республики в 1992 году (282,5 на 100 тысяч населения). Примечательно, что за исследуемый период наибольший показатель болезненности туберкулезом отмечен в 2004 году (449,5), и рост показателя имеет место с 1995 года (271,1 на 100 тысяч населения). При этом, после введения DOTS - терапии в республике установлено некоторое снижение показателя в течение 1999-2000 годов (323,0 - 327,5) с последующим его ростом включительно до 2005 года (449,5 на 100 тысяч населения).

Рисунок 1 - Заболеваемость туберкулезом детей, подростков и взрослых в Казахстане в течение 2001-2007 годов (на 100 тысяч населения).

Снижение показателя болезненности туберкулезом в РК в 1999-2000 годах, мы связываем с введением в республике в 1998 году ряда законодательных актов по снижению туберкулеза и принятием DOTS - стратегии.

Однако, рост показателя болезненности туберкулезом с 2001 года объясняется развитием мультирезистентных микобактерий и развитием лекарственной устойчивости МБТ. Вместе с тем, предпринятые в 2007 году мероприятия по борьбе с туберкулезом, включая Национальный план действий с разработкой региональных программ борьбы с туберкулезом на 2008-2010 годы, создание системы мониторинга и оценки мероприятий, и формирование единой электронной базы данных по борьбе с туберкулезом, способствовали снижению показателя в 2007 году до уровня - 283,6 на 100 тысяч населения.

Следует указать, что дифференцировано по группам населения наблюдается динамика болезненности туберкулезом во всех группах (дети, подростки, взрослые), рисунок 2. Резкое снижение показателя болезненности туберкулезом произошло в 1999 году (через год после внедрения DOTS - терапии в республике). Однако, далее отмечается увеличение показателя болезненности во всех избранных группах (у детей, подростков и взрослых), что по нашему мнению, связано с развитием мультирезистентных микобактерий туберкулеза.

Рисунок 2 - Болезненность от туберкулеза а Республике Казахстан в различных группах населения (на 100 тысяч населения).

За пятнадцатилетний период (1991-2005 годы) показатель инвалидности от туберкулеза в Казахстане имеет тенденции к увеличению с колебаниями показателя: 14,5 (1995 год) и 23,4 на 100 тысяч населения (1998 год). При этом, в 2005 году показатель инвалидности при туберкулезе (19,3 на 100 тысяч населения) превышает данный показатель в 1991 году (17,6 на 100 тысяч населения) - на 8,8%.

Анализ показателя смертности в течение 1991-2007 годов показывает рост смертности с 10,6 до 18,1 на 100 тысяч населения. Примечательно, что наибольшие показатели инвалидности и смертности от туберкулеза зафиксированы в 1998 году. Однако, предпринятые Правительством и противотуберкулезной службой, мероприятия не способствовали резкому снижению данных показателей в дальнейшем.

Нами рассчитан прогноз заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулеза на 2012 и 2018 годы. Прогноз ситуации проведен на основании регрессионной модели: соответствующих аппроксимирующих показателей регрессии и расчета индекса соотношения показателей заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулеза, и численности населения республики. При разработке математических моделей для получения гипотетических показателей использованы рекомендации Е.Н. Шиган, 1986; Fujimasa I., Kaihara S., Atsumi K., 1978; Kaihara S. et al, 1979.

По рассчитанному нами прогнозу, к 2012 году уровень заболеваемости туберкулезом по республике составит 142,2; к 2018 году - 147,6 на 100 тысяч населения; и соответственно, инвалидность составит 20,8 и 19,0 на 100 тысяч населения. В то же время, показатели смертности в соответствии с прогнозом в 2012 и 2018 годах будут равны: 26,7 и 19,7 на 100 тысяч населения, рисунок 3.

Рисунок 3 - Прогноз эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Казахстан (на 100 тысяч населения).

Среди обследованных лиц обоего пола в группе городских жителей преобладали представители возрастной группы 20-29 лет (25,4±1,8%), 30-39 (22,0±2,0%) и 40-49 лет (17,9±1,5%). Среди сельских жителей наибольшую группу составляли больные возрастной группы 30-39 лет (25,7±1,7%), 20-29 лет (22,0±2,1%) и 40-49 лет (18,6±1,3%).

Городские мужчины, болеющие туберкулезом, трудоспособного возраста 20-59 лет составили 78,7±3,6%; сельские мужчины данной возрастной категории - 85,7±4,1%, р<0,05. При этом, на долю городских женщин, больным туберкулезом, в активном трудоспособном возрасте приходится 81,4±3,6%, и сельских - 80,6±4,0%, р<0,05. Вместе с тем, удельный вес городских жителей с туберкулезной инфекцией составляет 65,3±3,1% в возрасте 20-49 лет, и сельских жителей 66,3±2,7%, р<0,05, то есть, значительная часть больных туберкулезом мужчин и женщин находятся в активном трудоспособном возрасте. В целом на долю обследованных лиц обоего пола в возрасте 20-49 лет приходится 65,9±3,9%.

Распределение больных туберкулезом по национальной принадлежности показывает, что среди городских жителей представители казахской национальности составляют - 48,6±2,1%, и среди сельских - 66,6±4,0%. Больные туберкулезом русской национальности выявлены чаще среди городских жителей: 32,7±1,8%, чем среди сельских жителей: 25,4±2,0%, р<0,05. При этом, доля больных другой национальности чаще отмечена среди городских (18,7±0,7%), нежели среди сельских жителей (8,0±0,7%), р<0,01.

Таким образом, среди обследованного контингента больных казахи составили 57,5±3,1%; русские - 29,4±1,6% и лица другой национальности - 13,1±0,5%, р<0,05.

В соответствии с характеристикой социального положения, среди лиц обоего пола больных туберкулезом, не работали 35,9±2,5%; инвалиды составили - 10,5±1,6%; пенсионеры по возрасту - 5,8%. Процент неработающего контингента, среди сельских жителей (40,2±2,5%) был достоверно выше, чем городского (31,7±1,8%), р<0,05; удельный вес инвалидов и пенсионеров среди городских и сельских жителей почти одинаков (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика социального положения больных туберкулезом (в %).

Социальный статус	Городские жители	Сельские жители	Всего
Неработающие	31,7	40,2	35,9
Инвалиды	10,7	10,4	10,5
Пенсионеры	5,9	5,7	5,8
Социально незащищенные	48,3	56,3	52,2

В совокупности, социально незащищенные больные туберкулезом, проживающие в сельской местности, составляют: 56,3±3,5%, что выше данного показателя у городских жителей: 48,3±1,8%, р<0,05. Среди неработающих преобладали больные с распространенными процессами в легких (76,5±3,1%), как и у представителей рабочих профессий (68,0±4,5%), в то время, как у служащих - чаще отмечается ограниченный туберкулезный процесс (58,2±6,4%), р<0,01.

Работающий контингент представлен в основном специалистами рабочих профессий (водители, сварщики, слесари и другие) - 22,6±1,8%; служащие составляют - 18,4±1,7%; животноводы - 4,9% и представители других профессий - 1,9±0,8%. Следует указать, что почти каждый десятый сельский житель, болеющий туберкулезом, работал животноводом (9,8±0,6%). Однако, среди городских жителей менее трети (28,1±1,7%) являлись рабочими, а каждый пятый (22,5±1,2%) - служащими, р<0,05.

Анализ больных туберкулезом по уровню образования показывает следующее распределение больных туберкулезной инфекцией среди городских и сельских жителей: менее трети (32,2±2,4%) имели средне-специальное образование; более четверти (26,5±3,0%) - среднее образование; каждый пятый - незаконченное высшее или высшее образование (22,9±0,7%) и неполное образование отмечалось у 18,4±1,2% больных. Вместе с тем, у городских жителей чаще имело место средне-специальное образование (38,6±2,5%), высшее и незаконченное высшее образование (29,3±2,2%) по сравнению с сельскими жителями, соответственно, 25,8±1,7% и 16,3±0,8%, р<0,05. В то время, как среднее образование (32,3±2,6%) и неполное среднее образование (25,6±2,0%) чаще отмечалось у представителей сельских районов Алматинской и Карагандинской области, чем у их соотечественников - жителей городов: Алматы и Караганды, соответственно, 20,9±0,6% и 11,2±0,3%, р<0,01.

Уровень среднемесячной материальной обеспеченности оценивается по размеру материальной обеспеченности на одного члена семьи. Доход ниже 5 тысяч тенге на одного члена семьи отмечается у 22,7±1,3% городских и более половины сельских жителей (57,5±4,2%); в размере 5-10 тысяч тенге: у 48,8±2,9% жителей г. Алматы и г. Караганды и более трети (37,6±2,0%) представителей сельских районов Алматинской и Карагандинской областей. И подушевой доход - свыше 10 тысяч тенге имеет место у 28,5±0,6% городских и только у 4,9±1,7% сельских семей, где проживает больной с туберкулезной инфекцией (р<0,01).

В 38,8±1,6% случаев у городских и сельских больных туберкулезом оценены жилищно-бытовые условия, как плохие; удовлетворительные - у 42,4±2,8% и хорошие - у 18,8±0,5% больных. Тем не менее, лишь 11,2±0,6% сельских больных имеют хорошие жилищно-бытовые условия, что в 2,4 раза ниже, по сравнению с городскими жителями (26,4±1,3%), страдающими туберкулезом, р<0,01.

Только 8,2±1,6% городских и сельских больных туберкулезом оценили качество своего питания, как полноценное; 22,7±1,2% - как удовлетво-рительное и 69,1±3,4% больных отметили, что характер их питания - неудовлетворительный, рацион недостаточно содержал питательные вещества и витамины.

Нами установлено, что сопутствующие заболевания имели 98,3±3,6% пациентов, в том числе: хронический алкоголизм и бытовое пьянство - 26,8±2,3%; хронические неспецифические заболевания легких - 20,4±1,7%; заболевания желудочно-кишечного тракта - 15,6±1,3%; заболевания сердечно-сосудистой системы - 10,2±0,8%; эндокринной системы - 8,3±1,2%; мочеполовой системы - 6,4±1,5%; опорно-двигательного аппарата - 5,2±1,1%; наркоманией страдали - 5,4±1,3% больных туберкулезом.

В 1998 году в Казахстане принята стратегия DOTS, которая стала осуществляться с 1999 года в масштабах всей страны. После начала осуществления стратегии DOTS показатель случаев туберкулеза с бактериовыделением снизился, однако заболеваемость туберкулезом продолжала повышаться.

Вместе с тем, проведенный нами анализ лекарственной устойчивости больных туберкулезом в республике за 2005-2007 годы демонстрирует высокий уровень множественной лекарственной устойчивости и высокий показатель «неудач лечения» среди новых случаев туберкулеза, в частности, легочного туберкулеза с положительным мазком мокроты.

Исследование общего числа пациентов с посевом обследованных на лекарственную устойчивость показывает, что среди группы пациентов, никогда не получавших лечение, снизился процент полностью чувствительных пациентов с 54,5% до 51,0%; количество устойчивых к лекарственной терапии при этом возросло с 45,5% до 49,0%; остался без изменений процент пациентов с монорезистентностью (9,1% - 9,1%); увеличилось число пациентов с множественной резистентностью (с 14,2; до 20,0%) и несколько снизилось общее число пациентов с полирезистентностью (с 22,2% до 20,0%) за период 2005-2007 годы, рисунок 4.

Рисунок 4 - Лекарственная устойчивость больных туберкулезом, ранее не получавших лечение (в %)

Параллельно в группе пациентов, получавших ранее терапию (? месяца) наблюдаются следующие изменения: сокращение числа пациентов чувствительных к лекарственной терапии (с 25,6% до 23,2%); некоторое увеличение числа устойчивых к лекарственным препаратам, пациентов (с 74,4% до 76,8%); почти без изменений зарегистрировано число пациентов с монорезистентностью (6,7% - 6,5%); увеличение на 20,8% пациентов с множественной резистентностью (с 41,9% до 52,9%) и некоторое сокращение числа пациентов с полирезистентностью (с 25,8% до 20,4%).

В целом, изучение общего числа пациентов, никогда не получавших и получавших лекарственной терапию, показывает в 2005-2007 годы сокра-щение числа лиц, чувствительных к лекарственным препаратам (с 40,2% до 38,0%); увеличение контингента лиц, устойчивых к терапии (с 59,8% до 63,9%); стабильное число пациентов с монорезистеностью (7,9% - 7,8%); увеличение числа пациентов фтизиатрического профиля со множественной резистентностью (с 27,9% до 35,9%) и незначительное снижение числа пациентов с полирезистентностью резистентностью (24,0% - 20,2%), рисунок 5, рисунок 6.

Рисунок 5 - Лекарственная устойчивость больных туберкулезом, ранее получавших лечение (в %).

Рисунок 6 - Число больных туберкулезом, чувствительных и устойчивых к лекарственной терапии (в %)

Таким образом, внедрение DOTS-терапии туберкулеза в Казахстане, отразилась на некоторой стабилизации показателей заболеваемости, болезненности, смертности и инвалидности. Тем не менее, ни один из данных показателей, кроме показателя инвалидности, не достиг уровня 1991 года.

На основании результатов опроса врачей фтизиатров установлено, что большинство респондентов (70,1%) считало необходимым для повышения интенсивности лечения введение новых, более прогрессивных технологий. Важным для сокращения длительности стационарного лечения 43,6% опрошенных врачей считали ранний перевод больных на амбулаторное лечение, а 33,9% - их перевод в отделение сестринского ухода.

Оценивая динамику качества медицинской помощи за последние годы, треть респондентов (33,9%) считала, что за последние годы оно улучшилось, 22,6% отмечали его ухудшение, 43,6% считали, что оно не изменилось. Среди факторов, снижающих качество медицинской помощи, врачи в большинстве случаев, указывали на низкую заработную плату персонала, высокую текучесть кадров. Далее по уровню значимости следуют недостаточное финансирование здравоохранения, и в силу этого слабая материально-техническая база здравоохранения.

Среди предложений высказанных врачами и направленных на совершенствование фтизиатрической помощи населению, можно отметить следующие: улучшение финансирования здравоохранения, в том числе фтизиатрической помощи (его высказали 40,5% опрошенных); совершенствование контроля над лечением (17,7%); улучшение контроля над приемом лекарственных препаратов больными, вплоть до принудительного лечения (за это высказались 43,6% респондентов); предоставление нуждающимся больным отдельной жилищной площади (65%), расширение льгот; создание консультативно-диагностических центров (3,2%); улучшение санитарно-просветительной работы, обязательная флюорография и диспансеризация населения (12,9%); более широкое развитие стационарозамещающих технологий (6,5%); организация более тесного взаимодействия с другими специалистами (8,1%).

Среди опрошенных пациентов большинство (73,7%) состояли на учете не более 5 лет; 12,1% - 5-10 лет; 14,1% - свыше 10 лет. Более длительным был указанный период у женщин.

Среди лечившихся в стационаре 11,7% отметили, что вынуждены были самостоятельно приобретать некоторые медикаменты. При амбулаторном лечении назначенные медикаменты большинство (82,2%) респондентов получило бесплатно; 3,7% покупали самостоятельно; 14,1% - получали бесплатно и приобретали самостоятельно.

О достаточной профилактической направленности всех служб здравоохранения (в том числе, фтизиатрической) свидетельствует повышение доли больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 39,6% в 1998 году до 60,5% (2007 году)), увеличение числа больных, снятых с бациллярного учета (с 26,4% до 46,2%), закрытие полостей распада у впервые выявленных больных (с 65,5% до 78,2%) - в течение 1998-2007 годов.

Экспертиза качества специализированной (фтизиатрической) помощи включала ряд аспектов, в том числе: ведение медицинской документации, сроки выявления и постановки диагноза туберкулеза, проведение непосредственного контролируемого лечения, заполнение контрольного листа по выполнению противотуберкулезных процедур, сбор мокроты, флюорографическое исследование, сроки отсутствия противотуберкулезных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях, внедрение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категорией больного, результаты лечения, материально-техническое обеспечение и оснащение специализированным оборудованием, консультации специалистов.

Рассчитанный уровень коэффициентов качества фтизиатрической помощи, определенный нами по предложенной формуле ниже 40% следует считать низким; в пределах 41-85% - средним и, 86% и выше - высоким качеством оказания фтизиатрической помощи.

Таким образом, экспертиза качества фтизиатрической помощи представляет собой важнейший раздел организационно-управленческого плана и контролирует предоставление населению республики достаточно высокого уровня специализированной помощи, что позволяет добиться положительной динамики при устранении дефектов оказания медицинской помощи.

Разработанные нами методологические подходы к управлению противотуберкулезной службой с помощью медико-организационных технологий включают:

- системные базы данных на контингенты больных туберкулезом;

- методы анкетного сбора информации от пациентов и сотрудников фтизиатрической службы;

- информационно-аналитическое сопровождение на основе пакета программных средств, позволяющих проводить мониторирование комплекса противотуберкулезных мероприятий на различных уровнях территориальной программы, и в целом Национальной противотуберкулезной программы, в виде нейросетевого анализа по вопросам планирования и прогнозирования результатов программы, что позволило разработать методологию стратегии развития противотуберкулезной службы.

Целью контроля над туберкулезом являлось снижение распространения туберкулезной инфекции путем своевременного выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза и качественного лечения больных всеми формами туберкулеза.

Основными направлениями Национальной программы по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан: оказание консультативной, организационно-методической помощи ПТО областного, городского, районного уровней, медицинским организациям общей лечебной сети; осуществление контроля в определении потребности в противотуберкулезных препаратах для лечения, профилактики туберкулеза, над их рациональным использованием; бесперебойное обеспечение качественным ПТП и обеспечение доступа к качественной бактериологической диагностике туберкулеза; мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий; организация и проведение тренингов, семинаров, конференции для специалистов фтизиатрической службы; работа с неправительственными организациями, в том числе общественными и международными.

Основными принципами химиотерапии являются:

- Непосредственный контроль лечения;

- Строгое соблюдение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категориями больных.

Одной из основных задач управления лекарственным обеспечением в рамках Национальной программы контроля над туберкулезом является непрерывное снабжение всем перечнем высококачественных противотуберкулезных препаратов первого ряда.

Разработанные нами ключевые индикаторы мониторинга системы лекарственного обеспечения противотуберкулезных препаратов, подразделяются на:

- среднюю продолжительность периода (в %) отсутствия необходимого перечня противотуберкулезных препаратов в противотуберкулезных учреждениях.

- процент новых случаев легочного туберкулеза с положительным мазком, когда назначено правильная терапия в соответствии с принятым клиническим руководством.

Разработанная и внедренная автоматизированная информационная система «Национальный регистр больных туберкулезом Республики Казахстан» с возможностью слежения за мультирезистентным туберкулезом дает возможность получения данных для проведения количественной оценки и мониторинга на разных уровнях выявления больных, исходов лечения пациентов и оценки деятельности Национальной противотуберкулезной программы в целом.

В результате внедрения медико-организационных технологий деятельности фтизиатрической службы, основные индикаторы Национальной противотуберкулезной программы выглядят следующим образом:

- показатель излечиваемости новых случаев с бактериовыделением в течение 2001-2006 годов по Алматинской области составляет 81,7% - 80,6%; по Карагандинской области - 78,2% и 58,8%;

- удельный вес бактериовыделителей среди новых случаев легочного туберкулеза в период 2001-2007 годов по Алматинской области равен - 44,4% - 40,1%; по Карагандинской области - 44,8% - 33,1%;

- показатель смертности от туберкулеза по Алматинской области соответствует 17,2% - 8,6%; по Карагандинской области: 29,5%-26,1% (2001-2007 годы).

ВЫВОДЫ

1. Анализ заболеваемости туберкулезом населения Казахстана за семнадцатилетний период (1991-2007 годы) показывает увеличение показателя заболеваемости в 2,0 раза в 2007 году (126,4 на 100 тысяч населения) по сравнению с 1991 годом (64,4 на 100 тысяч населения).

2. Установлено, что в динамике уровень заболеваемости туберкулезом городского населения в течение 1991-2007 годов возрос в 2,4 раза (с 59,3 до 145,2 на 100 тысяч населения), и сельского населения - в 1,5 раза (с 71,2 до 105,4 на 100 тысяч населения).

3. Исследуя болезненность туберкулезом населения Республики Казахстан, установлено, что в 2007 году данный показатель (283,6 на 100 тысяч населения) почти соответствует показателю болезненности туберкулезом в 1992 году (282,5 на 100 тысяч населения). Рост показателя болезненности туберкулезом с 2001 года (354,0), и его стабилизация в течение 2002-2006 годов (414,5 - 426,0 на 100 тысяч населения) связаны с развитием мультирезистентных и полирезистентных микобактерий туберкулеза.

4. Предпринятые в 2007 году мероприятия по борьбе с туберкулезом, включая Национальный план с разработкой региональных программ борьбы с туберкулезом, создание системы мониторинга оценки мероприятий и формирование единой электронной базы данных по туберкулезу, способствовали снижению показателя болезненности туберкулеза в 2007 году до уровня - 283,6 на 100 тысяч населения.

5. Общей закономерностью заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности от туберкулеза является то, что в структуре данных показателей, основное место занимают легочные формы туберкулеза. Туберкулезом чаще поражаются мужчины и женщины активного трудоспособного возраста - 20-49 лет (65,9±3,9%).

6. Социально незащищенные больные туберкулезом обоего пола составляют 52,2%, в том числе, неработающий контингент составляет - 35,9%, инвалиды - 10,5% и пенсионеры - 5,8%.

7. Изучение лекарственной устойчивости 1859 больных туберкулезом в избранных городах и сельских районах республики в течение 2005-2007 годов демонстрируют высокий уровень множественной лекарственной устойчивости и полирезистентности (59,8% - 63,9%).

8. Экспертиза качества специализированной (фтизиатрической) помощи включает ряд аспектов, в том числе: ведение медицинской документации, сроки выявления и постановки диагноза туберкулеза, проведение непосредственного контролируемого лечения, заполнение контрольного листа по выполнению противотуберкулезных процедур, сбор мокроты, флюорографическое исследование, сроки отсутствия противотуберкулезных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях, внедрение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категорией больного, результаты лечения, материально-техническое обеспечение и оснащение специализированным оборудованием, консультации специалистов. Рассчитанный уровень коэффициентов качества фтизиатрической помощи, определенный нами по предложенной формуле ниже 40% следует считать низким; в пределах 41-85% - средним и, 86% и выше - высоким качеством оказания фтизиатрической помощи.

9. Организационная структура и система мониторинга, и оценки деятельности противотуберкулезной службы включают следующие уровни выполнения: национальный, областной, районный и внутриучрежденческий. Мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий осуществляет контроль за определением потребности в лекарственных препаратах для лечения и профилактики туберкулеза, их рациональным использованием, строгое соблюдение стандартных режимов химиотерапии, систему регистрации и отчетности, санитарно-просветительскую работу.

10. Медико-организационные технологии по контролю над туберкулезом в Казахстане, основанные на индикаторах Национальной противотуберкулезной программы, способствуют достижению высокого показателя излечения больных, низкому уровню приобретенной лекарственной устойчивости и высокого показателя выявления случаев туберкулеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методологию исследования рекомендуется использовать специалистом противотуберкулезной службы, руководителем специализированных клиник фтизиатрического профиля при разработке новых статистических форм отчетности.

2. Разработанная методика расчета уровня коэффициентов качества фтизиатрической помощи может быть использована для официальной статистической отчетности при экспертизе качества выполнения противотуберкулезных мероприятий.

3. При подготовке медицинских кадров на постдипломном этапе в учебные программы следует внести разделы по социально-гигиенической оценки больных туберкулезом и управлению противотуберкулезной службой на основании медико-организационных технологий.

4. При проведении мониторинга системы лекарственного обеспечения следует учитывать ключевые и дополнительные индикаторы обеспеченности фармацевтическими препаратами. Для проведения количественной оценки и мониторинга на разном уровне выявления больных и исходов пациентов, необходимо внедрить автоматизированную информационную систему «Национальный регистр больных туберкулезом Республики Казахстан».

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сагын Х.А., Назирова Н.И. Проблемы туберкулеза в Республике Казахстан и пути решения. // Материалы II съезда врачей и провизоров Республики Казахстан. - Астана, 2002. - Том I. - С. 574-576.