Новые методические подходы к организации трансфузиологической помощи в многопрофильной клинической больнице

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Ишанова Гульнара Рустембековна

Алматы, 2008

Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Куралбаев Б.С.

- доктор медицинских наук Танбаева Г.З.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Мустафаев С.У.

- кандидат медицинских наук Брежнева И.В.

Ведущая организация: Институт развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Защита диссертации состоится "30" октября 2008 г. в 16-00 часов на заседании диссертационного совета ОД при Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Высшей Школы общественного здравоохранения г. Алматы, ул. Утепова, 19а.

Автореферат разослан "___" _____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Касымова Г.П.

Summary

Ishanova Gulnara Rustembekova. Economic-organizing parallels in evaluation of development of transfusional help in multiple-discipline clinical hospital

The economic-organizing evaluation of the quality of the transfusional support in multi-discipline hospitals has shown that nowadays transfusion therapy is used in the clinical practice more and more.

Among hospital patients of surgical subdivisions, blood components and preparations, medical mixtures, and in subdivisions of therapeutic types medical mixtures especially are used equally.

At the same time most of the interrogated patients of the hospital were positively concerned with transfusional therapies; among them the thrust for this kind of therapy increases. However caution can be felt when concerning use of blood.

During research of doctor's opinions about problems in organizing transfusional help in hospital it was investigated that majority of respondents have positive attitude toward usage of transfusional therapy.

Also such attitude did not depend on experience, qualification, and level of knowledge and quality in sphere of transfusional therapy is higher among doctors of surgical specialization rather than therapeutic. Now all doctors are understanding necessity of rational using of transfusional therapy, including its limits because of economical considerations.

Estimation of objective indicators has shown that use of components and preparations of blood in hospital during 2004-2006 has made volumetric and structural changes. And as the volume of their use gradually decreased, the basic share has made freshly frozen plasma and its main consumers were reanimation and surgical wards.

In the therapeutic wards tendencies in frequency of use of studied components and preparations of blood was not found. Though it is noted, that volume of their use was much smaller, than in surgical wards.

It is investigated that during several years of research, usage of components and preparations of blood in period of preparation for operation, during operation and especially after operation was decreasing, and it was caused by component parts, difficulty of clinical performance, operation ranges, etc. Clinical evidences were priority-driven, economical considerations had secondary importance.

During investigation of cost characteristics it is found that usage of frozen plasma has biggest expenditures and red corpuscle mass has lowest expenditures for their acquisition that were government contractual work and paid based, were increasing synchronously, and discovered tendencies characterized little changed membership of sick people and their need for components and preparations of the blood.

Range of blood substitute, transfusing yearly is increasing approximately for 10-15% per year. They were mostly used in reanimation (35, 0%), surgical (17,4%),gynecological subdivisions (18,8%). In other hospital departments blood substitutes are used rarely, about 0,1% till 6,6% among hospital total.

In hospital among transfusional solutions mostly used solution of glucose (5%), isotonic solution of natrium chloride and complex salt . Mostly these transfusional devices are transfusioned in reanimation subdivision and departments of therapy profiles and expenditures are increasing for about 15-20% per year.

Main criteria of rational usage of transfusional devices is reaching balance among clinical expediency and economical limitations. Investigated tendencies for decrease of component usage, blood preparations and synchronous increase of transfusing ranges of blood substitutes and complex solutions, testify about presence of such restrictive mechanisms at hospital.

Monitoring system for quality of transfusional help in hospital, based on new principles of integration and interaction clinical subdivisions with transfusional department, and drugstore inside hospital gives opportunity for efficient usage of transfusional resources, evaluation and planning of corresponding expenditures.

Введение

Актуальность проблемы. В современных условиях развития специализированной стационарной медицинской помощи населению, необходимости повышения ее качества и более эффективного использования медико-технологических ресурсов, возрастает значение анализа, оценки и разработки новых методических подходов к оценке организации трансфузиологической помощи не только в системе территориального здравоохранения, но и в крупных клинических больницах [Куралбаев, 2002, 2003; А.А. Аканов, 2004, 2005].

В последние годы, как известно, переливание крови, кровезаменителей и фармакотерапевтических компонентов, инфузионно - трансфузионная терапия в целом стала универсальным методом синдромального лечения не только многих неотложных состояний, но и широко используются в качестве патогенетического средства в лечении основных неинфекционных заболеваний [Куралбаев, Г.З. Танбаева, 2004].

Между тем, анализ литературных источников, клиническая практика показывает, что организация трансфузиологической помощи, методология инфузионной терапии в больничных условиях, требуют дальнейшего научного обоснования и разработки таких организационных технологий, которые бы обеспечивали более высокий уровень ее клинической и экономической эффективности. В этой связи представляют большой научно-практический интерес исследования, направленные на изучение организационно-экономических аспектов совершенствования трансфузиологической помощи в крупной многопрофильной больнице, разработка новых принципов и технологий управления трансфузиологической помощью на основе всесторонней оценки уровня и качества внутрибольничной интеграции и преемственностью между клиническими подразделениями, направленными на более эффективное использование медико-технологических и финансовых ресурсов.

Исходя из вышеизложенного целью проведенного исследования являлось разработка новых методических подходов к оценке трансфузиологической помощи в крупной многопрофильной больнице с применением индикаторов организационной и экономической эффективности использования ресурсов.

Для реализации поставленной цели были поставлены и реализованы следующие задачи:

1. Дать научную оценку организационным технологиям и методическим приемам организации трансфузиологической помощи населению в крупных многопрофильных больницах.

2. Разработать и внедрить методику социологической оценки качества трансфузиологической помощи больным в условиях многопрофильной клинической больницы.

3. Изучить динамику изменения объемов и структуры трансфузиологической помощи, используемой в хирургической и терапевтической практике современной многопрофильной клинической больницы.

4. Разработать организационно-функциональную модель повышения эффективности трансфузиологической помощи в современной многопрофильной клинической больнице, основанную на интеграции, взаимодействии и преемственности клинических и ресурсных подразделений больницы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в общественном здравоохранении при разработке методики мониторинга за развитием трансфузиологической помощи в многопрофильной больнице, применены индикаторы количественной и структурной оценки использования трансфузиологических средств, а в качестве дополнительной доказательной базы учтено мнение пациентов и врачей. При этом для совершенствования трансфузиологической помощи в многопрофильной больнице предложена система мониторинга за качеством трансфузиологической помощи, основанная на использовании новых организационных технологий.

Практическая ценность исследования обуславливается тем, что разработанная модель мониторинга за объемными и структурными изменениями в использовании трансфузиологических средств, а также его затратами, позволяет более рационально использовать, планировать трансфузиологические ресурсы многопрофильной больницы, осуществлять ограничительные экономические меры при определении клинической целесообразности. трансфузиологический хирургический больница

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что при организационно-экономической оценке развития трансфузиологической помощи в многопрофильной больнице, использованы новые методические инструменты: динамические ряды, показатели соотношения, удельные затраты, а при формировании модели управления трансфузиологической помощью - интеграционные принципы и механизмы, позволяющие глубже раскрывать ее внутренний потенциал.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социологическая оценка отношения пациентов и врачей, позволяет обнаруживать позитивные и негативные тенденции в использовании трансфузиологических средств, является действенным инструментом лучшего понимания актуальных проблем развития трансфузиологической помощи в многопрофильной больнице, и может служить дополнительной доказательной базой при ее совершенствовании.

2. Использование динамических рядов, показателей соотношения и удельных затрат в оценке трансфузиологической помощи, в многопрофильной больнице, позволяет объективизировать объемные и структурные изменения, и строить систему мониторинга за рациональным использованием трансфузионных средств.

3. Система мониторинга за рациональным использованием трансфузионных средств в многопрофильной больнице должна состоять из следующих организационно-функциональных элементов: экспертная оценка клинической целесообразности назначения и эффективности использования трансфузионных средств; количественного и структурного анализа объемов и удельных затрат; внедрение новых методов трансфузионной терапии; текущее и перспективное планирование потребности в инфузионно-трансфузионных средствах и финансовых ресурсах.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: IV ежегодной Международной научно-практической конференции "Современные аспекты общественного здоровья и здравоохранения" - г. Алматы, 2007; III съезде врачей и провизоров Республики Казахстан. - г. Астана, 2007.; юбилейной конференции ЦКБ МЦ УДП РК "Инновационная деятельность центральной клинической больницы Медицинского Центра управления делами Президента Республики Казахстан. - г. Алматы, 2007.; коллегии Медицинского Центра управления делами Президента Республики Казахстан. - 2007 г.; научном семинаре Высшей Школы общественного здравоохранения, 2008, 2008.; Апробационном Совете Высшей Школы общественного здравоохранения, 2008.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 статей, в том числе 4 в изданиях аккредитованных КНАОН РК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, содержит 50 рисунков и 55 таблиц.

Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Основная часть исследования

Программа исследования состояла из 5 этапов. На первом этапе исследования осуществлялась изучение специальной литературы, определение цели, задач и методической базы. На втором этапе исследования проводился социологический опрос пациентов и врачей больницы; на третьем - изучалась динамика изменения объемов, структуры и затрат на организацию трансфузиологической помощи; на четвертом проводилась разработка новых методических подходов к оценке организационной и экономической эффективности трансфузиологической помощи и модели организации мониторинга за качеством трансфузиологической помощи в больнице; на пятом - обобщение и публикации результатов собственных исследований.

Для реализации программы исследования использованы следующие материалы: данные 193 литературных источников; результаты опроса 526 пациентов хирургических и терапевтических подразделений больницы; 54 врачей-экспертов и 10 руководителей структурных подразделений больницы;

Данные официальной статистики МЗ РК, Центральной клинической больницы Управления Делами Президента Республики Казахстан глубиной три года, в том числе:

1. Динамика экстенсивных и интенсивных показателей деятельности клинических подразделений больницы.

2. Динамика изменения медико-статистических и экономических показателей использования трансфузионной терапии в больнице.

Для реализации поставленных задач в работе были использованы современные методы научного исследования: исторический, аналитический, социологический, экономический.

Изучение основных индикаторов деятельности клинических подразделений больницы показало, что в исследуемые годы уровень госпитализации, состав больных изменялся неоднозначно. Очевидно, что и тот и другой показатель зависели от изменения нозологических форм болезней, с которыми госпитализировались больные; тяжести их клинического течения и нуждаемости в стационарном лечении. Эти характеристики были в дальнейшем использованы при анализе и оценке объемов и структуры трансфузиологической терапии, используемой в основных клинических подразделениях больницы.

В соответствии с первой задачей исследования обзор 193 источников специальной литературы показал, что исследований, касающихся изучения организационно-экономических аспектов трансфузиологической помощи населению крайне незначительно. Анализ имеющихся источников стал основанием для формирования основных приоритетов выполненной работы.

В ходе реализации второй задачи исследования было опрошено 526 пациентов и 64 врача ЦКБ МЦ УДП РК. При этом изучалось распределение респондентов по полу, возрасту, уровню образования, месту жительства, по поводам, профилю и виду госпитализации, по среднедушевому доходу на 1 члена семьи и затратам на стационарное лечение; отношению к эффективности трансфузионной терапии, частота и структура переливаний трансфузиологических средств среди респондентов, лечившихся по госзаказу и платной основе.

Результаты социологического опроса пациентов показали, что трансфузионная терапия все чаще и чаще используется в клинической практике больницы. При этом среди пациентов хирургических подразделений, одинаково часто используются компоненты и препараты крови, кровезаменители и лечебные смеси, а в подразделениях терапевтического профиля - кровезаменители и особенно, лечебные смеси.

Социологические исследования показали, что большая часть опрошенных пациентов больницы позитивно относится к трансфузионной терапии и среди них растет понимание важности и эффективности этого вида лечения. В то же время среди них ощущается осторожность в отношении использования крови. Однако, очевидно, что трансфузионная терапия в больнице становится повседневной клинической практикой при лечении основных хирургических и терапевтических заболеваний. В этих условиях возрастает значение более тщательного определения показаний и противопоказаний к использованию трансфузионной терапии, постоянного клинического мониторинга за ее эффективностью, а также слежения за ее экономической целесообразностью.

При изучении мнения врачей о проблемах организации трансфузиологической помощи в больнице установлено, что большинство респондентов положительно относятся к использованию средств трансфузионной терапии. При этом такое отношение не зависело от стажа работы и квалификации. Однако обнаружено, что уровень знаний и умений в области трансфузионной терапии выше среди врачей хирургического профиля, чем терапевтического. Важным результатом проведенного исследования является оценка пациентами и врачами проблем и ясное понимание приоритетов развития трансфузиологической помощи в больнице. К числу последних, респонденты отнесли высокую стоимость трансфузионных средств, необходимость лучшего взаимодействия клинических подразделений с кабинетом трансфузиологии, внутрибольничной аптекой, а также при определении показаний и противопоказаний при их назначении.

Очевидно, что эти результаты являются обнадеживающими, так как свидетельствуют о том, что у врачей больницы укрепляется понимание необходимости рационального использования средств трансфузионной терапии, в том числе их ограничения по экономическим соображениям.

Признано целесообразным, чтобы эти результаты учитывались при совершенствование системы мониторинга за качеством трансфузиологической помощи в больнице.

При формировании доказательств в пользу решения третьей задачи исследования, в отделениях больницы изучалась динамика изменения объемов и структуры переливания компонентов и препаратов крови в 2004-2006 годах. При этом показано, что в 2004 году всего в больнице было перелито 96,66 литров эритроцитарной массы, или 27,4% от общего объема, и первое ранговое место по данному показателю занимало реанимационное отделение, в котором перелито 47,8% всей эритроцитарной массы, на втором месте находилось хирургическое отделение (19,6%), на третьем - гинекологическое (16,8%); на четвертом - урологическое (7,3%) и на пятом - неврологическое (4,0%).

В следующем 2005 году в целом по больнице эритроцитарной массы перелито 106,5 литров, и как в предыдущем году, наибольший удельный вес приходился на реанимационное отделение (48,8%). Второе ранговое место занимало хирургическое отделение (24,6%), третье - гинекологическое (10,6%); четвертое - урологическое (7,2%) и пятое - ОЭГК (3,8%).

При этом установлено, что по сравнению с 2004 годом количество перелитой эритроцитарной массы увеличилось в целом по больнице на 10,2%. Одновременно изучаемый показатель был выше в реанимационном (на 12,5%), хирургическом (на 38,3%) и урологическом (на 8,5%), во втором терапевтическом (на 58,4%) и в первом кардиологическом (на 291,3%) отделениях. В остальных отделениях данный показатель уменьшился.

Далее обнаружено, что в 2006 году в целом по больнице было перелито 97,0 литров эритроцитарной массы, что на 9,0% было меньше, чем в 2005. При этом первое ранговое место занимало реанимационное отделение (46,2%), второе - хирургическое (26,6%), третье - гинекологическое (16,5%); четвертое - урологическое (3,6%) и пятое - ОЭГК (3,0%). В остальных отделениях больницы количество перелитой эритроцитарной массы колебалось от 0,3 до 1,4 литров. Одновременно установлено, что в 2006 году по сравнению с 2005, количество перелитой эритроцитарной массы в гинекологическом и неврологическом отделениях увеличилось соответственно на 41,6% и 133,3%.

В результате дальнейшего исследования установлено, что в 2004 году свежезамороженной плазмы всего по больнице было перелито 209,1 литров или 59,2% от общего количества перелитых компонентов и препаратов крови. При этом первое ранговое место с наибольшим удельным весом перелитого данного компонента крови, приходилось на реанимационное отделение (61,2%); на втором месте было хирургическое (22,9%), на третьем - гинекологическое (9,0%); на четвертом - урологическое (3,3%) и на пятом - терапевтическое отделение №1 (1,3%).

Далее установлено, что в 2005 году свежезамороженной плазмы перелито уже 270,1 литров или 65,4% от общего количества перелитых компонентов и препаратов крови. При этом наибольший удельный вес занимало, по-прежнему, реанимационное отделение (64,5%), второе ранговое место заняло - хирургическое отделение (23,8%), третье - гинекологическое (5,7%); четвертое - урологическое (3,6%) и на пятом было терапевтическое отделение №2 (1,4%). Причем, при сравнении количества перелитой свежезамороженной плазмы с 2004 годом выявлено, что в целом по больнице оно увеличилось на 30,0%. Одновременно изучаемый показатель повысился в реанимационном (на 36,1%), хирургическом (на 34,5%), урологическом (на 37,9%), во втором терапевтическом (на 88,8%) и неврологическом (на 144,4%) отделениях, а в остальных он, наоборот, уменьшился.

Показано далее, что в 2006 году в целом по больнице было перелито 221,0 литров свежезамороженной плазмы. При этом первое ранговое место, как и в предыдущие годы, занимало реанимационное отделение (62,9%), второе - хирургическое (22,4%), третье - гинекологическое (11,9%); четвертое - урологическое (2,3%).

При этом в 2006 году по сравнению с 2005, количество перелитой свежезамороженной плазмы в целом по больнице, как и в большинстве отделений, снизилось (на 18,7%), за исключением гинекологического отделения, в котором изучаемый показатель, наоборот, увеличился на 69,7%, а в первом кардиологическом отделении он не изменился.

При изучении динамики изменения переливания 10% альбумина по отделениям больницы в 2004-2006 годах установлено, что в 2004 году всего было перелито 44,4 литров 10% альбумина, или 12,6% от общего количества перелитых компонентов и препаратов крови. При этом наибольшая доля приходилась на реанимационное отделение (64,0%), хирургическое (14,2%) и терапевтическое отделение №2 (12,4%).

Показано далее, что в 2005 году количество перелитого 10% альбумина в целом по больнице составило 36,5 литров. При этом наибольшая доля, по-прежнему, приходилась на реанимационное отделение (75,9%), второе ранговое место заняло - хирургическое отделение (13,7%) и третье - урологическое (5,5%).

Установлено также, что в 2005 году по сравнению с предыдущим годом, в целом по больнице количество перелитого 10% альбумина уменьшилось на 11,8%. Причем только в урологическом отделении, изучаемый показатель увеличился на 150,0%; гинекологическом отделении остался на прежнем уровне, тогда как в остальных клинических отделениях он уменьшился.

Далее обнаружено, что в 2006 году в целом по больнице было перелито 36,4 литров 10% альбумина. При этом первое ранговое место занимало, по-прежнему, реанимационное отделение (84,6%), второе - хирургическое (8,5%) и третье - терапевтическое отделение №2 (3,3%). В остальных отделениях больницы, количество перелитого 10% альбумина было незначительным и колебалось в пределах от 1,6 до 1,9 литров. Причем, в 2006 году по сравнению с 2005, количество перелитого 10% альбумина в целом по больнице почти не изменилось, а в реанимационном оно увеличилось на 11,2%; во втором терапевтическом - на 20,0%.

Характерно, что, начиная с 2005 года в кардиологических, неврологическом, гастроэнтерологическом отделениях и ОЭГК 10% альбумин вообще не переливался.

Полученные результаты, по-видимому, характеризуют и отражают состав пролеченных больных, который в исследуемые годы различался по объективной потребности в использовании изучаемых компонентов и препаратов крови. С другой стороны, очевидно, что среди врачей всех клинических подразделений больницы постепенно зрело понимание необходимости ограничения их использования и переориентации на более безопасные и эффективные средства инфузионной терапии, а также развитие кровесберегающих методов лечения. Кроме того, возможно, ограничение использования компонентов и препаратов крови диктовалось необходимостью сокращения расходов и их дороговизной. Допуская одновременное действие всех вышеуказанных факторов и еще возможных сугубо клинических, в целом можно позитивно оценить результаты проведенного анализа, так как они свидетельствуют о появившихся новых других возможностях и средств в повышении эффективности и качества трансфузионной терапии.

Как известно, компоненты и препараты крови, чаще всего используются на этапе подготовки больного к операции; во время самой операции и после нее для ускорения восстановления жизненно-важных функций оперированного больного. Изучение объемных и структурных показателей использования компонентов и препаратов крови в клинической практике отделений хирургического профиля больницы на этих медико-технологических этапах, посвящен следующий раздел исследования. Для реализации поставленной подзадачи в разрезе подразделений хирургического профиля изучалась динамика количества переливаемых компонентов крови и препаратов крови, число переливаний и число больных, которым они переливались. В результате сопоставления этих трех индикаторов определялась средняя величина перелитых компонентов и препаратов крови в расчете на 1 больного на последовательных этапах хирургического лечения.

Изучение указанного индикатора в хирургическом отделении больницы показало, что в 2004 году среднее количество эритроцитарной массы, перелитой одному больному в период подготовки к операции составляло 373,7 мл; во время операции 377,2 мл и после нее - 310,0 мл.

Установлено, что в целом на 1 оперированного больного было израсходовано 1061 мл эритроцитарной массы. Далее показано, что в 2005 году число переливаний до операции уменьшилось соответственно на 36,7% и 42,1%; во время операции их число уменьшилось на 41,6%, а количество больных, которым они переливались, наоборот, увеличилось более чем в 1,6 раза. При этом среднее количество эритроцитарной массы, перелитой одному больному во время подготовки к операции почти не изменилось, а во время и после операции уменьшилось соответственно на 6,6% и 13,1%. Причем понятно, что доля эритроцитарной массы, перелитой в период подготовки к операции увеличилась, и составила 40,3% от общего их количества, против 30,7% в 2005 году, а перелитой во время и после операции соответственно уменьшилась на 14,6% и 15,9% по сравнению с 2004 годом. Еще через год в 2006 году, как показали дальнейшие исследования, число переливаний и больных, которым эритроцитарная масса переливалась до операции, резко уменьшилось, соответственно на 85,7% и 81,8%, а соответствующие показатели во время и после операции, наоборот, увеличились, соответственно в 2,3, 2,2 раза и 1,7, 1,7 раза. При этом среднее количество эритроцитарной массы, перелитой одному больному в период подготовки к операции уменьшилось на 17,7%; во время операции - на 7,4% и после операции - на 40,8% и составляло соответственно 265,0 мл, 362,3 мл и 156,0 мл.

Изучение изменения объемных и структурных изменений в использовании другого компонента крови - свежезамороженной плазмы показало, что в 2004 году среднее количество свежезамороженной плазмы, перелитой 1 больному в период подготовки к операции, во время операции и после нее колебалось в пределах от 320 до 380 мл. Установлено в последующем, что в 2005 году число переливаний свежезамороженной плазмы в отделениях до операции уменьшилось почти в 3 раза, во время операции - на 33,8%, после операции - более чем в 3 раза. При этом по сравнению с 2004 годом, происходило уменьшение числа оперированных больных, и среднее количество свежезамороженной плазмы в расчете на 1 переливание до операции - на 22,0%, во время операции - на 8,4% и после нее - на 32,4%.

Анализ и оценка результатов исследований по данным 2006 года по сравнению с 2005 показали, что число переливаний в хирургических отделениях в период подготовки к операции увеличилось на 22,2%; количество оперированных больных не изменилось, а среднее количество свежезамороженной плазмы на 1 переливание - уменьшилось на 7,6%. Изучение этих же показателей во время операции показало, что первый из них увеличился на 58,5%, второй - на 34,7% и третий - на 11,0%. Наконец, установлено, что после операции общее число переливаний в этих отделениях увеличилось в 2,3 раза, число оперированных больных в 1,9 раза и среднее количество свежезамороженной плазмы - на 19,2%. Следует особенно отметить, что доля использованной свежезамороженной плазмы в общем объеме перелитых компонентов и препаратов крови колебалось в широких диапазонах и была наибольшей.

Результаты изучения показателей использования 10% альбумина в хирургической практике показали, что в 2004 году доля 10% альбумина в общем количестве использованных в отделении компонентов и препаратов крови составляла: при подготовке больных к операции 6,8%, при проведении операции - 7,5% и после операции - 12,6%. При этом в расчете на 1 больного в первом периоде хирургического лечения за 1 раз переливалось 185,7 мл альбумина, во втором - 200,0 мл и в третьем - 266,7 мл. Установлено далее, что в 2005 году по сравнению с 2004, изучаемые показатели изменялись однонаправленно. При этом и число больных, и число переливаний и средне количество 10% альбумина, перелитого за 1 переливание при подготовке больного к операции, почти не изменились. В 2006 году изменения были другими. Так установлено, что при почти не изменившихся числах оперированных больных и переливаний, среднее количество 10% альбумина, перелитого в порядке подготовки к операции, уменьшилось на 14,7%, во время операции - на 10,0%, а после операции - не изменилось.

Исследование изучаемого показателя после операции показало, что в 2005 году по сравнению с 2004 он уменьшился более чем в 3 раза, а в 2006, наоборот, увеличился в 1,7 раза, но был все равно в 2 раза ниже значения 2004 года. В результате исследования показано, что в течение 2004-2006 годов среднее число переливаний на 1 оперированного больного в период его подготовки к операции снижалось на 10-14% в год; во время операции в 2004-2005 годах, изучаемый показатель снизился на 11,1%, а в 2006 году опять повысился (на 13,3%). Наконец, среднее значение изучаемого индикатора после операции в течение 2004-2005 годов уменьшилось на 25,4%, а в 2006 вновь увеличилось (на 14,0%).

Результаты изучения использования компонентов крови в гинекологическом отделении больницы показали, что в 2004 году, в общей структуре компонентов крови, перелитых больным гинекологического отделения до операции 70,6% составляла свежезамороженная плазма. При этом в среднем на 1 больного переливалось 357,5 мл эритроцитарной массы и 297,5 мл свежезамороженной плазмы. Во время операции в структуре общего количества переливаемых компонентов крови, 53,2% составляла свежезамороженная плазма и 46,8% - эритроцитарная масса, а среднее их количество составляло соответственно 236,9 мл и 356,3 мл. После операции доля свежезамороженной плазмы составляла 58,1% в общем объеме переливаемых компонентов крови, а эритроцитарная масса - 41,9%. При этом среднее их количество на 1 гинекологическую больную составило соответственно 263,3 мл и 285,0 мл.

Установлено далее, что в 2005 году соотношение между эритроцитарной массой и свежезамороженной плазмы, переливаемых больным до операции почти не изменилось. При этом среднее количество эритроцитарной массы, перелитой гинекологическим больным, уменьшилось на 15,2%, а свежезамороженной плазмы, напротив, увеличилось на 36,7%.

Изучение изменения исследуемых индикаторов во время операции показало, что соотношение в объемах переливаемых компонентов крови, оставалось неизменным. Однако среднее количество переливаемой эритроцитарной массы продолжало снижаться (на 11,0%), а свежезамороженной плазмы, наоборот, увеличиваться (на 21,6%) по сравнению с 2004 годом.

Анализ изучаемых показателей во время операции показал, что в 2005 году, по сравнению с 2004, в соотношении объемов переливаемых компонентов; доля свежезамороженной плазмы уменьшилась почти на 5,0%, а эритроцитарной массы, соответственно увеличилась. Одновременно среднее количество переливаемой эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы синхронно уменьшалось, соответственно на 6,1% и 15,6%.

Наконец, обнаружено, что после операции использование эритроцитарной массы в гинекологическом отделении увеличилось в 1,6 раза, свежезамороженной плазмы в 1,8 раза, по сравнению с 2004 годом. При этом среднее количество эритроцитарной массы на 1 гинекологическую больную уменьшилось на 20,0%, а свежезамороженной плазмы - на 40,5%.

В результате изучения динамики изменения переливания кровезаменителей в отделениях больницы в 2004-2006 годах установлено, что в 2004 году всего в них было перелито 241,6 литра гемодеза. При этом наибольшая доля перелитого данного кровезаменителя приходилась на гинекологическое отделение (24,2%); на втором месте - стояло терапевтическое отделение №2 (19,4%), на третьем - ОЭГК (11,8%); на четвертом - урологическое (10,3%) и на пятом - гастроэнтерологическое (9,3%).

В следующем 2005 году количество перелитого гемодеза составляло уже 304,0 литров, и, как в предыдущем году сравнения. При этом наиболее часто он переливался в гинекологическом отделении, составляя 25,1% от общего количества по больнице. Второе ранговое место заняло - хирургическое отделение (13,9%), третье - терапевтическое отделение №2 (13,2%); четвертое - гастроэнтерологическое (12,2%) и пятое - урологическое (10,5%).

При сравнительном анализе количества гемодеза, перелитого в 2005 году по сравнению с 2004 годом выявлено, что в целом по больнице оно увеличилось на 25,8%. При этом в реанимационном, во втором терапевтическом и во втором кардиологическом отделениях, изучаемый показатель уменьшился соответственно на 10,0%, 15,5% и 53,4%. В остальных отделениях он, наоборот, увеличился.

Далее выявлено, что в 2006 году в целом по больнице было перелито 408,7 литров гемодеза. При этом наибольший его удельный вес, по-прежнему, приходился на гинекологическое отделение (25,5%), второе место занимало ОЭГК (26,6%), третье - урологическое (17,3%); четвертое - гастроэнтерологическое (8,2%) и пятое - кардиологическое отделение №1 (7,8%).

Установлено также, что в 2006 году, по сравнению с 2005, количество перелитого гемодеза в целом по больнице повысилось на 34,4%. При этом синхронное повышение изучаемого показателя отмечалось в гинекологическом, урологическом, в первом терапевтическом, в первом кардиологическом, неврологическом и ОЭГК отделениях. В остальных отделениях больницы он, напротив, незначительно уменьшился.

На следующем этапе исследования была изучена динамика изменения переливания по отделениям больницы другого кровезаменителя - рефортана в 2004-2006 годах. Так установлено, что в 2004 году в целом по больнице перелито 397,5 литров рефортана. При этом первое ранговое место с наибольшим удельным весом перелитого данного кровезаменителя занимало реанимационное отделение (45,6%), на втором месте было гинекологическое (22,6%), на третьем - хирургическое (19,6%); на четвертом - первое терапевтическое (6,2%) и на пятом - гастроэнтерологическое отделение (3,9%).

Далее установлено, что в 2005 году количество перелитого в целом по больнице рефортана составило 578,3 литров, и долевое распределение по отделениям было таким же, как и в 2004 году: в реанимационном отделении перелито 58,5% от общего количества в целом по больнице, на втором месте находилось гинекологическое (16,2%), на третьем - хирургическое (15,2%); на четвертом - первое терапевтическое (4,4%) и на пятом - гастроэнтерологическое (3,0%).

При этом по сравнению с 2004 годом, количество перелитого рефортана в целом по больнице увеличилось на 45,5%. Одновременно его использование увеличилось во всех отделениях больницы - от 3,3% в первом терапевтическом до 230,0% в первом кардиологическом.

Дальнейшее исследование показало, что в 2006 году в целом по больнице было перелито 443,6 литров рефортана, что на 23,3% было меньше, чем в предыдущем году. При этом первое ранговое место, по-прежнему, занимало реанимационное отделение (47,1%), второе - гинекологическое (25,6%), третье - хирургическое (15,3%); четвертое - гастроэнтерологическое (6,5%) и пятое - первое кардиологическое (4,2%).

При этом в 2006 году по сравнению с 2005, количество перелитого рефортана в гинекологическом увеличилось на 21,3%, в первом кардиологическом на 460,6% и гастроэнтерологическом на 65,7%. В остальных отделениях отмечалось уменьшение его использования.

Результаты изучения динамики изменения переливания стабизола по отделениям больницы в 2004-2006 годах показали, что в 2004 году всего по больнице было перелито 217,0 литров стабизола. При этом наибольший удельный вес в общем объеме его количества по больнице приходился на реанимационное (59,0%) и хирургическое (31,6%) отделения.

Показано далее, что в 2005 году объем перелитого стабизола в целом по больнице составил 426,8 литров. При этом наибольшее его количество, по-прежнему, приходилось на реанимационное (25,3%) и хирургическое (69,5%) отделения, а в других отделениях стабизол использовался значительно меньше, и колебался от 0,1 до 4,1 литров. Установлено, что в 2005 году по сравнению с предыдущим годом, в целом по больнице выявлено увеличение объема перелитого стабизола на 96,7%. Причем в хирургическом отделении изучаемый показатель увеличился более чем в четыре раза; в урологическом более - чем в два раза, тогда как в других отделениях он уменьшился.

Дальнейшее исследования показали, что в 2006 году в целом по больнице было перелито 153,0 литров стабизола. При этом, как и предыдущие годы, наибольший удельный вес приходился на реанимационное (50,0%) и хирургическое (41,8%) отделения. Причем в 2006 году по сравнению с 2005, количество перелитого стабизола в целом по больнице значительно уменьшилось (на 64,2%). Одновременное уменьшение данного показателя отмечалось почти во всех отделениях, за исключением урологического, в котором его использование, наоборот, увеличилось в два раза.

Иная картина наблюдалась при изучении динамики использования в отделениях больницы другого кровезаменителя - инфезола. Установлено, что в 2004 году всего по больнице было перелито 212,3 литров этого кровезаменителя. При этом половина - 50,2% из общего его количества приходилась на реанимационное отделение, ј часть - на хирургическое и 13,4% - на гинекологическое.

В дальнейшем установлено, что в 2005 году всего было перелито 304,1 литра инфезола. При этом наибольший удельный вес приходился опять на реанимационное отделение (46,9%), хирургическое (28,9%) и ОЭКГ (12,0%). По сравнению с предыдущим годом во всех отделениях больниц отмечалось увеличение его использования, а в целом по больнице его объем увеличился на 43,2%. В 2006 году объем перелитого инфезола в целом по больнице составил 328,5 литров, или на 8,0% больше чем в 2005 году. При этом, как и прежде, первые два места занимали реанимационное (59,1%) и хирургическое (23,3%) отделения, а на третье ранговое место переместилось первое кардиологическое отделение (6,4%).

Изучение динамики изменения объема переливания следующего кровезаменителя - реамберина по отделениям больницы в 2004-2006 годах показало, что в 2004-2005 годы этот кровезаменитель переливался лишь в реанимационном отделении и его объем составил соответственно 22,8 и 15,0 литров в год. В 2006 году реамберин переливался уже в пяти отделениях больницы (335,8 литров). При этом наибольший объем его приходился на реанимационное отделение (59,9%). В других отделениях больницы его объем колебался от 0,4% до 18,2%.

Изучена динамика изменения количества больных, которым проводилось переливание кровезаменителей в отделениях больницы в 2004-2006 годах. Так установлено, в 2004 году всего в больнице кровезаменители переливались 1596 больным. При этом наибольшая их доля приходилось на реанимационное (30,2%), хирургическое (18,5%) и гинекологическое отделение (18,7%). В других отделениях больницы, доля таких больных было незначительной, и колебалась от 0,1% до 7,2%.

Далее установлено, что в 2005 году общее число больных, которым переливались кровезаменители, составило 1945 человек. При этом и, как в предыдущем году, наибольший удельный вес больных которым переливались кровезаменители, составили пациенты реанимационного (35,4%), хирургического (19,2%) и гинекологического отделений (14,6%). В остальных отделениях больницы, доля таких больных была незначительной и колебалась от 0,3% до 8,2%. Причем, по сравнению с предыдущим годом, число больных которым переливались кровезаменители увеличилось на 22,9%. Одновременно установлено, что увеличение изучаемого показателя отмечалось в большинстве отделений, за исключением гинекологического, второго терапевтического и второго кардиологического, в которых изучаемый показатель, наоборот, уменьшился соответственно 5,4%, 36,5% и 54,0%.

Показано далее, что в 2006 году число больных, при лечении которых использовались кровезаменители, вновь выросло, и составило 2707 человек, что на 39,2% было больше, чем в 2005 году. Причем, наибольшее их количество приходилось, как и в предшествующие годы, на реанимационное (36,4%), хирургическое (18,3%) и гинекологическое отделения (18,5%). В других отделениях больницы, этот показатель был меньше и колебался от 0,1% до 6,4%. Обнаружено также, что в 2005 году число больных, которым проводилось переливание кровезаменителей увеличилось почти во всех отделениях. И только во втором терапевтическом и неврологическом отделениях оно, наоборот, уменьшилось соответственно на 1,4% и 60,0%.

Как известно, использование компонентов и препаратов крови, по-прежнему, является эффективным методом подготовки больного к оперативным вмешательствам, является средством поддержания гомеостаза во время операции, а также восстановление жизненно важных функций в послеоперационном периоде.

Однако, несмотря на высокую клиническую целесообразность, использование компонентов и препаратов крови с каждым годом становится все более дорогостоящей процедурой.

Поэтому при формировании доказательной базы четвертой задачи исследования прослежено, как в течение последних лет изменялись затраты на компоненты и препараты крови в ЦКБ УДП РК. Сравнительное изучение этих индикаторов показало, что в 2004 году общие затраты на перелитый объем компонентов и препаратов крови составили 3212,3 тыс. тенге. Далее установлено, что в том же году, затраты на приобретение компонентов и препаратов крови по государственному заказу составляли чуть более 40,0%, а по платным медицинским услугам на те же цели - почти 60,0% и составили соответственно 1284,9 тыс. тенге и 1927,2 тыс. тенге. Одновременно установлено, что наибольшую долю затрат по государственному заказу, составляли расходы на приобретение свежезамороженной плазмы (72,9%), а расходы на эритроцитарную массу и 10% альбумин были меньшими и составляли соответственно 16,0% и 11,0%. При этом, расходы на приобретение свежезамороженной плазмы составили 1405,5 тыс. тенге; эритроцитарной массы 308,2 тыс. тенге и 10% альбумина - 213,5 тыс. тенге.

В 2005 году в структуре затрат по государственному заказу, основной удельный вес составляли расходы на приобретение свежезамороженной плазмы (729,3 тыс. тенге или 71,2%). На втором ранговом месте стояли затраты на приобретение 10,0% альбумина (155,1 тыс. тенге или 15,2%); на третьем - на приобретение эритроцитарной массы (139,6 тыс. тенге или 13,6%). При этом общие расходы по платным медицинским услугам, по сравнению с 2004 годом, уменьшились на 9,8%. Однако, в их структуре, по-прежнему, основную долю составляли расходы на использование свежезамороженной плазмы (1253,6 тыс. тенге или 7,1%). На втором месте в структуре расходов были затраты для приобретения 10% альбумина (251,7 тыс. тенге или 14,5%) и на последнем - стояли расходы на эритроцитарную массу (232,7 тыс. тенге), но их размер определялся наибольшей долей (75,5%) в общем объеме использованных компонентов и препаратов крови.

Далее установлено, что в 2006 году при изучении структуры расходов на приобретение компонентов и препаратов крови по государственному заказу показано, что в целом они составляли 1246,5 тыс. тенге или на 21,7% больше, чем в 2005 году. Причем основную долю затрат составляли расходы на приобретение свежезамороженной плазмы (922,4 тыс. тенге или 72,9%). На втором ранговом месте стояли затраты на приобретение 10% альбумина (175,4 тыс. тенге или 14,2%), и на третьем - на приобретение эритроцитарной массы (148,7 тыс. тенге или 11,9%). При этом эти затраты были соответственно выше уровня 2005 года на 6,5%, 26,5% и 13,1%.

При анализе и оценке расходов для использования компонентов и препаратов крови на платной основе установлено, что в целом они составили 1922,1 тыс. тенге. При этом основную долю, по-прежнему, составляли расходы на приобретение свежезамороженной плазмы (1409,9 тыс. тенге или 73,3%). Второе место занимали расходы на использование 10% альбумина (256,7 тыс. тенге или 13,4%) и третье - при использовании эритроцитарной массы (255,5 тыс. тенге или 13,3%). Кроме того, установлено, что по сравнению с 2004 годом, расходы на приобретение свежезамороженной плазмы увеличились на 12,5%; 10% альбумина - на 2,0% и эритроцитарной массы - на 9,7%, а в целом - на 10,6%.

В рамках проводимого исследования было важно проследить какие уровневые и структурные изменения происходят в затратах при использовании трансфузионных средств.

Установлено, что в 2004 году суммарные затраты на компоненты и препараты крови в целом по больнице составили 3.986.116 тенге. При этом в структуре этих затрат 60,2% приходились на реанимационное отделение; 31,0% - на отделения хирургического профиля и 8,8% - на отделения терапевтического профиля.

Показано далее, что в структуре общих затрат на кровезаменители, 46,9% средств израсходовано на реанимационное отделение; 41,2% - на отделения хирургического и 11,9% - на отделения терапевтического профиля.

При изучении структуры затрат использования солевых растворов в основных клинических подразделениях больницы обнаруживались другие долевые соотношения. Так, на солевые растворы, использованные в реанимационном отделении, израсходовано 278067 тенге или 17,8% от общего их количества; в отделениях хирургического профиля - 486564 тенге или 31,2% и в отделениях терапевтического профиля 793501 тенге или 50,9%.

Обнаружено, что в 2005 году общие затраты на приобретение компонентов и препаратов крови в целом по больнице увеличились на 13,2% и составили 4510905 тенге. Параллельно обнаружено, что наблюдалось увеличение соответствующих затрат в реанимационном отделении и отделениях хирургического профиля (соответственно на 22,3% и 15,5%), а в отделениях терапевтического профиля они, напротив, снизились почти в 2,5 раза. В 2005 году более выраженными были изменения в уровне и структуре затрат при использовании кровезаменителей. Так, в целом по больнице они увеличились более чем в 1,5 раза; в реанимационном отделении - почти в 1,5 раза; в отделении хирургического профиля более чем в 1,6 раза, а в отделениях терапевтического профиля - на 35,5%.

Изучение изменения объемов и затрат при использовании раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия установило, что в течение всех исследуемых лет в отделениях больницы расходы на 5% раствор глюкозы составили 1089238 тенге. При этом показано, что наибольшую долю (17,9%) в общих расходах на 5% раствор глюкозы составляли затраты первого кардиологического отделения. На втором ранговом месте по этому показателю стояло реанимационное отделение (12,6%; на третьем - урологическое (11,3%) и первое терапевтическое (11,5%) отделения. На последующих ранговых местах находились остальные клинические подразделения больницы, в которых доля использованного 5% раствора глюкозы колебалась от 8,8% в гинекологическом отделении до 6,5% - в неврологическом.

Дальнейшие исследования показали, что в течение 2004-2006 годов в больнице на приобретение изотонического раствора хлорида натрия израсходовано 1975707 тенге. При этом установлено, что в общем объеме затрат на 0,9% раствор хлорида натрия, 26,2% приходились на реанимационное отделение; 17,2% - на первое терапевтическое; 13,2% - на неврологическое; 11,2% - на хирургическое и 10,0% на первое кардиологическое отделение. В остальных отделениях затраты при использовании изотонического раствора хлорида натрия был значительно меньшими и колебались от 9,2% во втором терапевтическом отделении до 0,2 - в урологическом.

Изучение использования в больнице более сложных солевых растворов показало следующие результаты. Установлено, что в течение 2004-2006 годов при переливании ацесоля, совокупные расходы составили 591249 тенге. При этом чаще всего этот солевой раствор использовался в гинекологическом, урологическом, гастроэнтерологическом, хирургическом и реанимационном отделениях, на которые приходилось соответственно 28,7%, 18,4%, 14,9%, 10,4% и 9,6% от общих затрат по больнице.

Дальнейшие исследования показали, что другой сложный солевой раствор - дисоль, в течение изучаемых лет использовался в 5 раз реже, чем ацесоль. При этом затраты были в 4,5 раза меньше. Обнаружено, что чаще всего указанный сложный солевой раствор использовался в тех же отделениях, что и ацесоль, а в кардиологических отделениях он вообще не использовался.

Наконец, установлено, что третий изучаемый сложный солевой раствор - трисоль, в течение исследуемых лет использовался в три раза реже, чем дисоль и почти в 12 раз реже, чем ацесоль. При этом основными потребителями этого раствора были урологическое и реанимационное отделения, на долю которых приходилось соответственно 51,5% и 29,3% от общего количества использованных по больнице. При этом затраты при использовании этого солевого раствора были в 2,9 раза меньше, чем при переливании дисоля и в 13 раз меньше, чем при потреблении ацесоля.

Проведенные исследования позволили разработать методику организационно-экономической оценки трансфузиологической помощи в больнице (рисунок 1).

В целом результаты исследования показали, что в последние годы затраты на использование трансфузионных средств в больнице неуклонно растут. Эта тенденция детерминируется утяжелением состава госпитализации больных, необходимостью интенсификации лечебного процесса, которое достигается, как это и предусмотрено, действующими клиническими протоколами лечения. Однако важно понимать, что кроме клинической целесообразности, в ограничении частоты использования трансфузионных средств, в тех случаях, когда это возможно, должны действовать экономические соображения.