Особенности вакцинации против туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Вакцинопрофилактика: история, задачи, значение

Вакцинопрофилактика - система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Вакцина - биологически активный медицинский препарат, содержащий антиген для выработки иммунного ответа, который защищает привитого от соответствующего инфекционного заболевания.

Значение вакцинопрофилактики.

С каждым годом устойчивость возбудителей инфекций к антибактериальным препаратам и другим лекарственным средствам увеличивается, в связи с чем лечение становится затруднительным. Многие инфекции, от которых проводится вакцинация, протекают молниеносно, приводят к летальным исходам или к инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире ежегодно умирает более 12 миллионов детей, 2/3 этих смертей вызваны болезнями, которые могли бы быть предотвращены при помощи вакцин.

1.Снижение заболеваемости (в том числе, хроническими заболеваниями), смертности (особенно детской) и инвалидности

2.Увеличение продолжительности жизни населения

(в Европе - на 20 лет)

3.Снижение расходов на лечение (на 1 доллар вложений - 7-8 долларов прибыли)

4.Предупреждение развития онкопатологии, связанной с патогенными микроорганизмами

Цели вакцинопрофилактики:

· Улучшение качества жизни человека

· Снижение смертности и инвалидизации от инфекционных болезней

· Предупреждение, ограничение распространения и ликвидация инфекционных болезней.

· Увеличение продолжительности жизни

ВОЗ рассматривает стратегию по ликвидации в Европейском регионе эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы. Прекращение иммунизации или недостаточный охват прививками населения ведет к развитию эпидемий.

Задачи нашего центра по вопросам вакцинопрофилактики:

Участие в работе по достижению и поддержанию высокого, не менее 95%, уровня охвата населения (детей и взрослых) профилактическими прививками против вакциноуправляемых инфекций в декретированных возрастах в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, путем использования разнообразных методов и средств гигиенического образования населения:

· Оказание практической методической помощи специалистам органов Роспотребнадзора, лечебных учреждений в вопросах организации и методики проведения информационной работы среди населения с целью формирования у него позитивного отношения к вакцинопрофилактике.

· Информирование населения о целях, задачах вакцинопрофилактики, о последствиях инфекционных заболеваний для непривитого организма, о последствиях недостаточного охвата прививками населения;

· Информирование населения о мерах профилактики управляемых инфекционных заболеваний.

· Повышение информированности родительского сообщества в вопросах вакцинопрофилактики с целью формирования приверженности к вакцинации, снижения отказов от прививок.

· Подготовка публикаций, разработка видеолекций, памяток и других методических материалов, направленных на формирование у населения доверительного отношения к вакцинопрофилактике.

· Проведение конференций, семинаров, круглых столов на тему вакцинопрофилактики.

· Работа с образовательными организациями, субъектами предпринимательства по вопросам пропаганды вакциноуправляемых инфекций с целью формирования в этой среде приверженности к вакцинации.

· Ответы на возникающие вопросы у населения об инфекционных заболеваниях, неспецифической профилактики и проводимой вакцинации в отношении этих инфекций.

2. Особенности современного эпидпроцесса

1.Увеличение заболеваемости «старыми» инфекционными болезнями: вирусными (корь, эпид. паротит, полиомиелит,бешенство), бактериальными (туберкулез, дифтерия, коклюш, чума, холера), паразитарными (малярия, токсоплазмоз, эхинококкоз

2. Снижение общего процента охвата прививками в конце 80-х годов (70%).

3. Микроорганизмы играют важную роль в этиологии многих заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными.

4. Вакцинозависимость населения.

5. Низкий охват населения прививками в странах бывшего СССР, граничащих с Российской Федерацией.

Особенности современной вакцинопрофилактики:

Хроническая патология является показанием к вакцинации.

Отдельные вирусные вакцины не только создают противоинфекционный иммунитет, но и препятствуют развитию онкологических заболеваний.

Вакцины обладают помимо специфического действия и неспецифическим защитным эффектом.

Вакцины, приготовленные для одних стран, могут быть недостаточно эффективны для других.

Иммунная система людей стала медленнее реагировать на патогены.

Многократное введение вакцин не может привести к антигенной перегрузке и параличу иммунного ответа.

Актуальна разработка селективных и индивидуальных способов вакцинации.

3. Группы биологических препаратов, применяемых для иммунопрофилактики и иммунотерапии. Вакцины и их типы.

ь вакцины, создающие активный иммунитет;

ь иммунные сыворотки и иммуноглобулины, обеспечивающие пассивную защиту;

ь бактериофаги, вызывающие лизис бактерий;

ь цитокины и другие биологические иммуностимуляторы.

Наиболее эффективным средством предупреждения инфекционных заболеваний являются вакцины.

Виды вакцин:

В РФ производится более 60 видов вакцин:

1. Живые (против кори, эпид.паротита, полиомиелита, туберкулеза, гриппа и др.)

2. Убитые (инактивированные) (против коклюша, гепатита А, гриппа, холеры и др.)

3. Анатоксины (ДА, СА, гангренозный, ботулинический, холерный, стафилококковый, синегнойный)

4. Химические (менингококковая, пневмококковая)

5. Рекомбинантные (гепатит В)

По количеству компонентов:

Монокомпонентные (БЦЖ, полиомиелитная, гриппозная, коревая, паротитная)

Ассоциированные (АКДС, MMR(корь, паротит, краснуха), гриппозная (из 3-х циркулирующих штаммов вируса гриппа) и др.)

Живые вакцины: Взвесь вакцинных штаммов микроорганизмов (бактерий, вирусов, риккетсий), выращенных на различных питательных субстратах. Вакцины готовятся на основе непатогенных возбудителей, аттенуированных в искусственных или естественных условиях. Вакцинные штаммы способны размножаться в месте введения, регионарных лимфатических узлах и внутренних органах. Вакцинальная инфекция длится несколько недель без развития клинических проявлений и завершается формированием иммунитета. Не содержат консервантов. За 1-2 дня до введения и в течение 7 недель после нельзя принимать антибиотики.

Преимущества: создают прочный, напряженный иммунитет (аналогично постинфекционному) уже после V1.

Недостатки: могут вызывать вакцинассоциированные заболевания (связанные с остаточной реверсией вирулентных свойств) у пациентов с ИДС. Необходим постоянный контроль реверсии вакцинных штаммов.

Для обеспечения безопасности живых вакцин необходимо:

иметь генетически стабильный гомогенный аттенуированный штамм;

проводить постоянный контроль реверсии вирулентности возбудителя;

строго соблюдать требования, обеспечивающие сохранение жизнеспособности микроорганизмов и специфической активности препарата (живые вакцины следует хранить и транспортировать при температуре 4 - 8єС);

при работе с живыми вакцинами необходимо строго соблюдать правила асептики, не допускать нарушение целостности ампул, что может привести к инактивации препарата в связи с проникновением воздуха и влаги.

Инфекции, для профилактики которых применяются живые вакцины - туберкулез, полиомиелит, эпидемический паротит, корь, бруцеллез, лихорадка Ку, желтая лихорадка, сибирская язва, сыпной тиф, туляремия, чума.

Убитые (ингактивированные) вакцины:

Убитые вакцины готовятся из инактивированных вирулентных бактерий и вирусов, утративших жизнеспособность и обладающих полным набором необходимых антигенов. Стойкий иммунитет создают только при повторном ведении.

Для инактивации возбудителей применяют: нагревание, обработку формалином, мертиолатом натрия, ацетоном, спиртом, которые обеспечивают надежную инактивацию и минимальное повреждение структуры антигенов.

Высушивание вакцин обеспечивает высокую стабильность препаратов и снижает концентрацию некоторых примесей (формалина, фенола).

Используются для профилактики коклюша, брюшного тифа, гриппа, клещевого энцефалита, холеры, лептоспироза, герпеса.

Химические вакцины: Состоят из антигенов, полученных из микроорганизмов различными способами, преимущественно химическими методами.

Химические вакцины не являются гомогенными, содержат примесь отдельных органических соединений или комплексов, состоящих из белков, полисахаридов и липидов.

Основные принципы получения химических вакцин: выделение протективных антигенов, обеспечивающих развитие надежного иммунитета, очистка этих антигенов от балластных веществ.

Химические вакцины обладают слабой реактогенностью, могут вводиться в больших дозах и многократно. Применение адъювантов усиливает эффективность вакцин. Химические вакцины, особенно сухие устойчивы к влиянию внешней среды, хорошо стандартизируются, могут применяться в различных ассоциациях, направленных одновременно против ряда инфекций.

Используются для профилактики менингококковой инфекции, холеры.

Анатоксины: Готовятся из экзотоксинов различных видов микробов. Токсины подвергаются обезвреживанию 0,3-0,4% раствора формалина при температуре 37С в течение 3-4 недель. Анатоксины не токсичны, обеспечивают формирование антитоксического иммунитета (за счет антител - антитоксинов), который по эффективности уступает постинфекционному. Не препятствуют формированию бактерионосительства. Очищенный от балластных веществ и концентрированный анатоксин сорбируют на адъюванте - гидроксиде алюминия. Используются для профилактики дифтерии, столбняка, газовой анаэробной инфекции, ботулизма, холеры, стафилококковой и синегнойной инфекции.

Рекомбинантные вакцины:

Этапы получения рекомбинантных вакцин:

ь клонирование генов, обеспечивающих синтез необходимых антигенов;

ь введение этих генов в вектор;

ь введение векторов в клетки-продуценты (вирусы, бактерии, грибы);

ь культивирование клеток in vitro;

ь отделение антигена и его очистка.

В конце культивирования следует определять процент клеток, содержащих вектор. К вирусу-вектору предъявляются строгие требования: должен иметь достаточную степень аттенуации, не обладать онкогенной активностью, не вызывать побочных эффектов.

Ассоциированные вакцины:

Включают в свой состав несколько вакцин против различных инфекций. При их введении в организм формируется иммунитет ко многим антигенным детерминантам антигенов, входящих в их состав. При разработке таких вакцин учитывается совместимость как их антигенных детерминант, так и адъювантов. В таких вакцинах одни компоненты усиливают действие других (например, коклюшный компонент усиливает действие дифтерийного анатоксина). Побочные реакции чаще формируются к ассоциированным вакцинам, чем к моновакцинам.

Примеры: АКДС-вакцина (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), АДС-М-анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), MMR-вакцина (корь, краснуха, паротит), и др.

3. Адъюванты: типы и механизмы введения

Адъюванты - вещества, неспецифически усиливающие иммунный ответ на антиген.

Классификация по происхождению:

1. Препараты тимусного происхождения

2. Синтетические вещества: полинуклеотиды, пептиды, липосомы, микрокапсулы (полиоксидоний, иимунофан и др).

3. Цитокины и пептиды со свойствами цитокинов: естественные цитокины и их пептиды.

4. Минеральные адъюванты: минеральные коллоиды, растворимые соединения, кристаллоиды (гидрат окси алюминия).

5. Растительные адъюванты: сапонины.

6. Микробные адъюванты: корпускулярные (Bordetella pertussis - коклюшная палочка, Mycobactйrium tuberculуsis - палочка Коха), липополисахаридно-белковые комплексы).

v Механизмы действия адъювантов:

v 1. Направлен на изменение свойств антигена. Путем изменения его структуры, изменения полимерности, растворимости, изменения молекулярного веса.

v 2. Стимуляция функций иммунной системы. Действия адъювантов зависит от исходного иммунного статуса. Они способны менять динамику развития иммунитета, ускорять развитие и повышать его уровень, увеличивать длительность иммунитета. Характерным при применении адъювантов является длительный подъем и медленное снижение напряженности иммунитета. Адъюванты в зависимости от их свойств стимулируют гуморальный или клеточный иммунитет, или одновременно оба вида иммунитета.

4. Особенности формирования поствакцинального иммунитета и методы его оценки

Поствакцинальный иммунитет складывается из двух видов иммунных ответов :клеточного и гуморального. Фазы развития поствакцинального иммунитета:

I. Латентная - между введением антигена и появлением антител, цитотоксических лимфоцитов и эффекторов ГЗТ (несколько суток).

II. Фаза роста - накопление антител и иммунокомпетентных клеток в крови (от 4 дней до 4 недель).

III. Фаза снижения иммунитета - происходит сначала быстро, затем медленно - в течение нескольких лет или десятилетий. Уровень IgM, IgA падает быстрее, чем IgG. Чем быстрее снижается иммунитет, тем чаще нужно вводить бустерные дозы вакцины.

Законы вакцинации по П.Ф.Здродовскому:

1. Закон оптимальной дозы вакцины

2.Закон оптимального интервала введения вакцины.

3.Закон оптимальной кратности введения вакцин.

Методы оценки поствакцинального иммунитета:

Поствакцинальный гуморальный иммунитет оценивают с помощью серологических реакций (ИФА, РПГА).

Определяют «защитный титр антител» - уровень антител, обеспечивающий минимальную защиту от данной инфекции.

Для каждой инфекции устанавливается свой защитный титр антител:

для кори, паротита - 1/10, столбняка, дифтерии - 1/20 и др. Величина его регламентируется соответствующими инструктивными документами на данный период.

Для оценки поствакцинального клеточного иммунитета в настоящее время в мире адекватных способов оценки не существует.

Разрабатывается концепция экстренной защиты от патогенов (часы), основанная на предположении о том, что стимуляция созревания дендритных клеток с помощью носителей PAMPs (иммуномодуляторов бактериального происхождения) приведет к активации эффекторных механизмов врожденного иммунитета (24 часа) и формированию протективного иммунитета против конкретного патогена (7-14 дней)

4. Требования предъявляемые к вакцинам, этапы производства и контроля безопасности вакцин.

Требования к качеству и производству вакцин:

При разработке своих национальных требований к вакцинам все страны руководствуются рекомендациями ВОЗ.

Экспертный Комитет по биологической стандартизации ВОЗ рассматривает, одобряет и публикует рекомендации практически по всем видам вакцин.

В рекомендациях отражены все этапы производства и контроля вакцин, начиная с сертификации вакцинного штамма и клеточных культур, на основе которых готовятся вакцины, и кончая контролем конечного продукта.

Требования к специфической безопасности вакцин:

Полнота инактивации токсинов, бактерий, вирусов.

Отсутствие остаточной вирулентности ( или реверсии вирулентности) и контаминации.

Наличие генетической стабильности и генетической гомогенности вакцинного штамма.

Основные этапы в технологии получения вакцин:

Получение и характеристика исходного штамма

получение биомассы, получение антигена

его инактивация, очистка, стерелизация, розлив, упаковка

масштабное производство вакцин.

5. Методы введения вакцин

Основными воротами инфицирования и естественной иммунизации организма являются кожа, слизистая дыхательных путей, слизистая желудочно-кишечного тракта. Иммунитет к любому возбудителю инфекционных заболеваний можно получить практически при любом способе вакцинации. При выборе метода введения вакцины учитываются такие факторы как ее безопасность, эффективность, экономичность, производительность, простата применения вакцины, психологический фактор (отсутствие неприятных ощущений и боли у пациента).

К парентеральным методам вакцинации относятся все способы введения антигена, минуя желудочно-кишечный тракт:

ь накожный,

ь внутрикожный,

ь подкожный,

ь внутримышечный,

ь аэрозольный.

ь Накожный способ вакцинации применялся для профилактики оспы, в настоящее время используется главным образом для иммунизации живыми вакцинами против особо опасных инфекций (чума, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, лихорадка Ку). Накожный метод позволяет максимально снизить реактогенность вакцины, однако нестандартность дозирования препарата и техники скарификации, а также малая производительность ограничивает сферу применения этого метода.

ь Внутрикожный метод применяется для введения БЦЖ вакцины. Вакцину вводят в область наружной поверхности плеча до появления «лимонной корочки». Этот способ введения требует определенного навыка. При неправильном введение БЦЖ вакцины существует опасность образования холодного абсцесса.

ь Подкожная вакцинация используется для несорбированных вакцин. Вакцину вводят в подлопаточную область или в участок наружной поверхности плеча на уровне границы верхней и средней третей плеча. Реакции на вакцину при подкожном введении под лопатку менее выражены по сравнению с подкожным введением в другие участки тела.

ь Внутримышечное введение вакцины может осуществляться в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы и передне-наружнюю область бедра. Это основной способ иммунизации сорбированными препаратами. При внутримышечном введении местная реакция выражена слабо.

ь Аэрозольный метод вакцинации стал интенсивно развиваться после публикаций работ А.М. Безредки (1925), который выдвинул теорию местного иммунитета и считал, что вакцины необходимо вводить тем же путем, каким возбудители инфекционных заболеваний проникают в организм.

Аэрозольная (ингаляционная) иммунизация происходит при введении вакцин в виде аэрозолей и закапывание вакцин в нос.

Интраназальный метод применяется преимущественно с целью ревакцинации.

При аэрозольной иммунизации иммунный ответ формируется на любую вакцину: живую, убитую, химическую, жидкую, сухую. Более удобными являются вакцины сухие, концентрированные с определенным фракционнно-дисперсным составом.

Ш Энтеральный метод вакцинации разрабатывается со времен Л. Пастера, который в 1880 году высказал точку зрения о возможности пероральной вакцинации против сибирской язвы.

В кишечнике имеются благоприятные условия для проникновения растворимых антигенов и микроорганизмов слабощелочная среда, интенсивное всасывание, хорошо развитый лимфоидный аппарат. Значительному всасыванию способствует большая площадь слизистой, имеющей ворсинки, которые в свою очередь покрыты нитевидными отростками, что увеличивает поверхность слизистой. Желудочно-кишечный тракт является важным органом иммунитета.

5. Критерии оценки эффективности вакцинации: показатели документированной привитости (охват прививками), иммунологическойи эпидемиологической эффективности. Экономическая эффективность вакцинации.

Вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку предусматривает охват прививками широких слоев населения. В связи с этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. Эффективность иммунизации оценивается по трем группам критериев:

· показатели документированной привитости (охват прививками),

· показатели иммунологической или клинической эффективности,

· показатели эпидемиологической или полевой эффективности.

Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. По степени иммунологической эффективности можно судить о том, «работает» ли вакцина, в то время как эпидемиологическая эффективность позволяла сделать вывод, «помогает ли прививка людям» [5, 7]. Иными словами, иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации как профилактического мероприятия -- разные понятия. Если под иммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препарата вызывать выработку иммунитета у привитого человека, то эффективность иммунизации оценивается на основании различия в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц [3, 4].

Сбор сведений о вакцинированности осуществляется на уровне педиатрического участка по данным журналов профилактических прививок (ф. 064-у), карт профилактических прививок (ф. 063-у), истории развития ребенка (ф. 112-у), сертификата о профилактических прививках (ф. 156-у). Эта информация передается в территориальные центры Госсанэпиднадзора, последние анализируют ее по территориям и переадресуют вышестоящим учреждениям. Оценка привитости проводится на основании изучения величины охвата прививками лиц декретированного возраста в соответствии с действующим календарем профилактических прививок, утвержденным приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г. Нормативными показателями охвата прививками в возрастных группах детей до трех лет следует считать 95%, в старших возрастных группах -- 97-98%. Опыт борьбы с оспой показал, что 80-90%-ный охват прививками недостаточен для ликвидации инфекции. Оспу удалось ликвидировать лишь тогда, когда было привито 99% населения. Это обстоятельство важно учитывать при решении задачи ликвидации других инфекций.

Среди болезней, с которыми реально можно бороться средствами активной иммунизации, видное место занимают корь, краснуха и паротит. Вакцинопрофилактика привела к существенному снижению показателей заболеваемости этими инфекциями; среди заболевших уменьшился удельный вес детей прививаемых возрастов, снизились очаговость и пораженность детских дошкольных учреждений. Особенно заметные успехи в этом плане достигнуты в ряде стран за последние два-три десятилетия, что позволило прогнозировать ликвидацию данных заболеваний. В России в последние годы отмечается рост заболеваемости этими инфекциями

Оценка иммунологической эффективности осуществляется выборочно среди различных групп населения и прицельно в индикаторных группах населения (получающих в соответствии с возрастом прививки), а также в группах риска (детские интернаты, дома ребенка и др.). Основные требования, предъявляемые к иммунологическим исследованиям, сводятся к следующему:

· короткий промежуток времени, в течение которого исследуются все сыворотки;

· стандартность диагностических препаратов, сыворотки и диагностикумов;

· высокая чувствительность иммунологического теста для определения антител [4]. Для этого используется весь арсенал серологических исследований (РНГА, РТГА, ИФА и др.). Выбор теста для оценки иммунологической эффективности вакцины зависит от характера иммунитета при данной инфекции. Например, для столбняка, дифтерии, кори, паротита критерием эффективности вакцины является определение уровня циркулирующих антител, а для туберкулеза, туляремии и бруцеллеза -- клеточные реакции, например кожные пробы замедленного типа. К сожалению, для большинства инфекций, в основе которых лежит клеточный иммунитет, защитные уровни клеточных реакций не установлены.

Изучение иммунологической эффективности вакцин проводится путем сопоставления титров специфических антител в сыворотке крови привитых до и в разные сроки после иммунизации, а также путем сравнения этих результатов с данными уровня антител, полученными в те же сроки при обследовании лиц, которым вводили плацебо или препарат сравнения. Плацебо помещают в точно такие же ампулы или флаконы, как и изучаемую вакцину. В ряде случаев целесообразно, исходя из этических соображений, использовать вместо плацебо вакцины, предназначенные для профилактики других инфекционных заболеваний. При этом схема иммунизации, дозировка и место введения препарата должны быть такими же, как и в группе испытуемых.

Наиболее объективную оценку иммунологической эффективности вакцин можно получить при вакцинации серонегативных к специфическим антигенам людей. Из таких лиц формируют опытную и контрольную группы. Оценку иммуногенности вакцинного препарата осуществляют на основе определения разницы в числе лиц, имеющих антитела в этих двух группах. Коэффициент иммунологической эффективности определяют по следующей формуле:

, где

КЭ -- коэффициент иммунологической эффективности;

А -- число привитых испытуемым препаратом, у которых исследовали парные сыворотки крови;

Б -- то же в контрольной группе лиц;

б -- число привитых с возникшим иммунологическим сдвигом;

в -- то же в контрольной группе

Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди различных групп населения. Кроме того, сопоставляются данные о заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и там, где ее не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет.

Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат показатели не только заболеваемости, но и смертности; изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуре болеющих, а также клиническом течении соответствующей вакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.

Коэффициент защищенности (Е) определяется по формуле:

, где

б -- заболеваемость среди лиц, получивших препарат;

в -- заболеваемость среди лиц, не получивших препарат.

По показателю защищенности можно определить, какой процент людей из числа получающих вакцинный препарат защищен от заболевания. Показатель защищенности может с известной долей достоверности выводиться из показателя непосредственного риска, определяемого в ходе когортного эпидемиологического исследования.

Индекс эффективности показывает, во сколько раз заболеваемость среди лиц, получивших препарат, ниже заболеваемости среди лиц, его не получивших. Он определяется по формуле.

Индекс эффективности вакцинации равен показателю относительного риска.

О высокой экономической отдаче мероприятий по вакцинации свидетельствует тот факт, что все затраты по искоренению оспы, проводимые по программе ВОЗ во всем мире, окупились в течение одного месяца после исчезновения этого грозного заболевания. По мнению ВОЗ, ликвидация полиомиелита является важнейшим экономическим приоритетом для всех стран мира, так как продолжение вакцинации больших контингентов населения сопряжено с огромными финансовыми затратами.

Для оценки экономического эффекта от вакцинации наиболее часто используют критерий выгоды (прибыли). Он вычисляется как отношение затрат на вакцинацию к предотвращенным затратам, т.е. ко всем затратам, связанным с лечением заболеваний невакцинированных людей.

Наиболее экономичными способами иммунизации являются безыгольный и внутрикожный методы введения вакцин. Пероральный метод вакцинации прост, но требует большого количества антигена.

6. Национальный календарь прививок. Иммунопрофилактика инфекций с помощью национального календаря прививок.

В каждой стране - участнице ВОЗ есть собственный календарь прививок. Национальный календарь прививок России не имеет принципиального отличия от национальных календарей прививок развитых стран. В некоторых странах предусмотрена вакцинация против инфекций, не входящих в российский календарь прививок (гепатит А, менингококковая инфекция, вирус папилломы человека, ротавирусная инфекция). Таким образом, например, национальный календарь прививок США более насыщен, чем календарь РФ. С другой стороны, в некоторых странах не предусмотрена в рамках Национального календаря вакцинация против туберкулеза.

Документы регламентирующие проведение плановой иммунизации населения:

* Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 31.12.2014, с изм. от 19.12.2016) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»

* Приказ Минздрава России от 21.03.2014 N 125н

(ред. от 13.04.2017) «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

«Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям» определяет сроки и типы вакцинаций, проводимых бесплатно и в массовом порядке в соответствии с программой ОМС.

К заболеваниям, входящим в перечень для обязательной массовой профилактики путем вакцинации населения на территории РФ, относят:

туберкулез,гепатит В,коклюш,дифтерию,столбняк,полиомиелит,корь,краснуху,грипп,Hiв-инфекции (инфекции, вызванные Haemophilus influenzae серотипа b),пневмококковую инфекцию.

7. Особенности вакцинации АКДС-вакциной.

Профилактическая прививка АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) впервые стала применяться за рубежом в конце 40-х годов прошлого столетия. Зарубежный аналог вакцины АКДС - Инфанрикс. Обе комбинированные вакцины относят к цельноклеточным, т.е. содержащим убитые (инактивированные) клетки возбудителей коклюша (4 МЕ*), столбняка (40 МЕ или 60 МЕ) и дифтерии (30 МЕ). Такая дозировка столбнячных и дифтерийных анатоксинов обусловлена необходимостью достижения нужной интенсивности реакции иммунной системы ребенка, которая ещё несовершенна и только формируется. *) МЕ - международная единица.

Коклюш, дифтерия и столбняк очень опасны, и у маленьких детей они протекают тяжело. Коклюш коварен тяжелыми осложнениями: пневмонией (воспаление легких) и энцефалопатией (поражение головного мозга). Судорожный кашель может вообще привести к остановке дыхания. После введения вакцины иммунная система вырабатывает антитела, из которых формируются клетки памяти. Если в дальнейшем организм вновь сталкивается с возбудителем болезни (коклюшная палочка), иммунная система как бы «вспоминает», что она знакома уже с вирусом, и начинает активно включать защитные реакции. Особенность столбняка и дифтерии заключается в том, что развитие заболевания, протекание и осложнения связаны не с микробами, а с его токсинами. Другими словами, чтобы избежать тяжелой формы заболевания, необходимо в организме создать иммунитет против токсина, а не против вируса в целом. Таким образом, прививка призвана сформировать противотоксический иммунитет организма.

Существует график вакцинации, который в России определяется национальным календарем профилактических прививок. Вакцина АКДС - Инфанрикс по стандартной схеме состоит из 4 прививок: первая делается в возрасте 2-3 месяца, две последующие с интервалом 1-2 месяца и четвертая проводится через 12 месяцев от третьей прививки (ревакцинация АКДС). В случае если ребенку вакцинацию провели позже 3 месяцев, то вакцины с коклюшным компонентом ему вводят 3 раза с интервалом в 1,5 мес., а четвертый раз - через 1 год от даты последнего введения вакцины. Последующие ревакцинации в России предусмотрены только против столбняка и дифтерии. Проводят их в 7, 14 и потом каждые 10 лет в течение всей жизни. Применение отечественной АКДС-вакцины имеет некоторые особенности. Согласно действующей инструкции, этой вакциной можно прививать детей только до 4-х летнего возраста. По достижении ребенка 4 лет незаконченный курс вакцинации АКДС завершается с применением АДС-вакцины (до 6 лет) или АДС-М (после 6 лет). На зарубежные АКДС (Инфанрикс) данное ограничение не распространяется.

Вакцина АКДС для организма ребенка является достаточно тяжелой. Реакция АКДС может проявиться в первые три дня в виде боли в месте укола, раздражительности и повышении температуры от невысокой до средней (ректально 37,8-40 °С). Это самые обычные проявления. Местная реакция АКДС представляет собой покраснение и припухлость в месте укола. Иногда припухлость достигает 8 см в диаметре (но не более!). Это заметно уже сразу после прививки и может сохраняться в течение 2-3 суток. Общая реакция АКДС выражается недомоганием: у ребенка может пропасть аппетит, появиться сонливость и гораздо реже - открыться небольшая рвота и понос. Различают слабую реакцию на прививку (температура до 37,5 °С и незначительные нарушения общего состояния), среднюю (температура не выше 38,5 °С) и сильную реакцию АКДС (температура выше 38,6 °С и ярко выраженные нарушения общего состояния). Развитие обычных побочных вакцинальных реакций не зависит от того, какая по счету порция прививки вводится ребенку. Но с кратностью введения АКДС-вакцины у некоторых детей возможно увеличение проявлений аллергических реакций (чаще всего местных). Это обуславливается наследственностью, предрасположенностью ребенка к аллергии.

К общим противопоказаниям относят обострение хронического заболевания, повышенную температуру, аллергию на компоненты прививки и тяжелый иммунодефицит. Прививка АКДС временно или абсолютно противопоказана, если у малыша отмечались судороги, не связанные с повышением температуры, или существует прогрессирующая патология нервной системы. Тогда детей прививают вакциной, не имеющей в своем составе коклюшного компонента.

6. Особенности вакцинации против туберкулеза

Более 2 млрд. человек, или 1/3 всего населения мира, инфицировано микобактериями туберкулеза. Каждый 10-й человек из этих людей заболеет активной формой туберкулеза на протяжении своей жизни. Наиболее неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РФ сохраняется в Северо-Западном, Северо-Кавказском, Дальневосточном и Сибирском федеральных округах. Туберкулез - инфекционная болезнь, характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфизмом клинической картины.Заболевание вызывают микобактерии туберкулеза, открытые Кохом более 100 лет назад. Заражение туберкулезом обычно происходит аэрогенным путем от больных людей, выделяющих микобактерии при определенных формах заболевания в окружающую среду. Принято считать, что естественного и трансплацентарного иммунитета при туберкулезе не существует.

БЦЖ - Все вакцинные штаммы имеют происхождение от М. bovis, который французские ученые Кальметт и Герен, чьим именем названы штамм и вакцина (BCG), пассировали через многочисленные циклы в течение 13-летнего периода 1909-1921 гг.

* Впервые вакцина БЦЖ была использована для вакцинации людей в 1921 г.

БЦЖ-М- разработана в нашей стране для щадящей иммунизации.

Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации, БЦЖ-М - для вакцинации.

Вакцинация:

* БЦЖ-М вводят новорожденным 3-7 дней жизни;

* в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом вакцинация осуществляется вакциной БЦЖ.

Ревакцинация против туберкулеза проводится детям 6-7 лет вакциной БЦЖ однократно.

Иммунизируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин в пробе Манту и Диаскинтесте

Осложнения после вакцинации БЦЖ наблюдаются редко: летальная диссеминации БЦЖ (0,19-1,56 на 1 млн. вакцинированных), значительные местные реакции, например обширное местное изъязвление и регионарный лимфаденит (менее 1 на 1 тыс. и в большинстве случаев у лиц с иммунодефицитом). осложнения на вакцинацию в 30-40% связаны с нарушением техники прививки, 30% - с сопутствующей патологией у ребенка и только 30% с введением самой живой вакцины.сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение;иммунодефицитные состояния;иммуносупрессия, злокачественные новообразования; беременность;недоношенность - к вакцинации БЦЖ - масса тела при рождении менее 2500 г, к вакцинации БЦЖ-М - масса тела при рождении менее 2000 г;келоидный рубец, в т.ч. после предыдущей дозы;генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;



7. Вакцинация по эпидемическим показаниям

· В Российской Федерации иммунопрофилактика осуществляется в соответствии с Федеральным законам «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» и Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

· Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний включает в себя плановую иммунизацию и иммунизацию по эпидемиологическим показаниям. Плановые прививки проводят во всех регионах страны, возраст, кратность и количество прививок регламентированы Национальным календарем профилактических прививок, включающим в себя обязательную иммунизацию против 11 инфекций: кори, туберкулеза, столбняка, вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, полиомиелита, эпидемического паротита, краснухи, гемофильной инфекции и гриппа.

· Прививки по эпидемическим показаниям проводятся населению, проживающему на территориях, для которых характерно распространение определенных инфекций. Эти зоны утверждены Министерством здравоохранения России. На данных территориях проводится плановая вакцинопрофилактика сибирской язвы, лихорадки Ку, бруцеллеза, чумы, туляремии, клещевого весенне-летнего энцефалита, лептоспироза. Экстренно по эпидемическим показаниям проводится вакцинопрофилактика при обнаружении неблагоприятной эпидемической обстановки (например, пандемия гриппа) или при контакте восприимчивого лица с источником инфекции (например, укус собаки, травма).

· Экстренно в очагах инфекционных заболеваний, иммунизация может проводиться среди непривитых, против таких заболеваний, как грипп, вирусный гепатит В, столбняк, дифтерия, краснуха, коклюш, корь, паротит, коклюш, менингококковая инфекция, бешенство, гемофильная инфекция, вирусный гепатит А, клещевой энцефалит.

· К вакцинации по эпидемическим показаниям относится и проведение прививок против бешенства, сибирской язвы, бруцеллеза работникам животноводческой и сопутствующих отраслей. Вакцинация -- один из самых эффективных способов профилактики многих тяжелых заболеваний, приводящих к серьезным осложнениям.

· Проведенные правильно и в нужные сроки прививки обеспечивают надежную защиту от опасных для здоровья и жизни инфекционных заболеваний.

Наименование прививки	Контингенты подлежащие прививкам
Бешенство	Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных. Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты. Лица, работающее с "уличным" вирусом бешенства.
Бруцеллез (козье-овечьего типа)	Лица, выполняющие следующие работы: - по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллезом, - по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах энзоотичных по бруцеллезу. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллеза.
Брюшной тиф	Население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. Население, проживающее на территориях при хронических водных эпидемиях брюшного тифа. Лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей. Лица, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны. Контактные в очагах по эпидпоказаниям. Лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа.
Гепатит А	Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А. Медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений. Работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей. Лица, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны. Контактные в очагах по эпидпоказаниям.
Гепатит В	Дети и взрослые, в семьях которых есть носитель HВsAg или больной хроническим гепатитом В. Дети из домов ребенка, детских домов и интернатов. Дети и взрослые регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные. Лица, у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных. Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови. Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники). Лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.
Грипп	Лица старше 60 лет. Лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ. Дети дошкольного возраста, школьники. Медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений.
Дифтерия	Контактные в очагах дифтерии, ранее не привитые.
Желтая лихорадка	Лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по желтой лихорадке районы. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки.
Клещевой вирусный энцефалит	Население, проживающее на энзоотичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти территории лица [5], выполняющие следующие работы: - сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные, - по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого вирусного энцефалита.
Корь	Контактные в очагах кори, ранее не привитые и не болевшие.
Лептоспироз	Лица, выполняющие следующие работы: - по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, на энзоотичных по лептоспирозу территориях, - по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов, - по отлову и содержанию безнадзорных животных. Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лептоспироза.
Лихорадка Ку	Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку скота. Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку. Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку.
Менингококковая инфекция	Дети, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком А или С серогруппы [7]. Лица повышенного риска заражения ( дети из ДДУ, учащиеся 1-2 класса школ, подростки из организованных коллективов, объединенные проживанием в общежитиях, дети из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях) при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом.
Сибирская язва	Лица, выполняющие следующие работы на энзоотичных по сибирской язве территориях: - сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, - по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции, - по убою скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя сибирской язвы.
Туляремия	Население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: - сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные, -по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии.
Холера	Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (по согласованию с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России). Население приграничных районов России в случае возникновения неблагополучной по холере эпидобстановке на сопредельной территории (по решению Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России).
Чума	Население, проживающее на энзоотичных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы.
Эпидемический паротит	Контактные в очагах эпидемического паротита, ранее не привитые и не болевшие.



8. Система мероприятий и типы препаратов для вакцинопрофилактики гриппа

Грипп - чрезвычайно заразное острое вирусное заболевание, проявляющееся симптомами общей интоксикации (ознобом, головной болью, слабостью, мышечными болями) и поражением дыхательных путей. В тяжелых случаях заболевание проявляется ярко выраженным нейротоксикозом с гипертермическим и менингоэнцефалитическим синдромами, фибринозно-некротическим ларинготрахеитом, геморрагическим диатезом вплоть до возникновения геморрагического отека легких, приводящих к летальному исходу.

Заболевание вызывается тремя антигенно самостоятельными вирусами - А, В, С. Эпидемии болезни вызываются типами А и В. Вирус гриппа А подразделяется на субтипы в зависимости от особенностей двух поверхностных антигенов гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Заболевание у детей обусловлено разнообразными комбинациями трех подтипов гемагглютинина (Н1, Н2 и Н3) и двух подтипов нейраминидазы (N1 и N2).

Для профилактики гриппа используются как инактивированные, так и живые вакцины.

Инактивированные гриппозные вакцины в зависимости от характера иммунизирующего антигена делятся:

* на вирионные (из цельных вирусных частиц - вирионов);

* расщепленные (сплит-вакцины);

* субъединичные, содержащие особо важные поверхностные антигены вируса гриппа - гемагглютинин и нейраминидазу.

Вирионные вакцины представляют собой препараты из цельного инактивированного формалином, ультрафиолетовыми лучами или другими способами вируса гриппа, выращенного в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов.

К цельновирионным препаратам, выпускаемым в России, относятся:

* вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая, суспензия для подкожного и внутримышечного введения;

* вакцина гриппозная инактивированная центрифужная «Грипповак» для подкожного и интраназального введения;

* вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная «Грифор», суспензия для интраназального введения.

* Все три препарата вводятся однократно подкожно в верхненаружную часть плеча и применяются для иммунизации лиц старше 7 лет.

В настоящее время в России, как и во всем мире, практическое применение находят в основном инактивированные расщепленные и субъединичные гриппозные вакцины.

* При введении инактивированных сплит- и субъединичных вакцин формируется преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от гриппа.

* Все гриппозные вакцины изготавливаются из актуальных штаммов вируса гриппа А (H1N1), A (H3N2) и В, рекомендуемых ВОЗ.

В России в настоящее время разрешены к применению следующие препараты:«Гриппол» , «Гриппол плюс», «Ультрикс»(Россия), «Флюарикс» , «Агриппал S1», «Бегривак» (Германия) , «Инфлювак» (Голландия), «Ваксигрип» (Франция), «Инфлексал V» (Швейцария), «Флюваксин» (Китай).

Живые гриппозные вакцины изготавливаются из живых аттенуированных (ослабленных), безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А (Н3N2), А (H1N1) и В.В России разрешена к применению живая гриппозная вакцина отечественного производства «Ультравак».Иммунизация живыми вакцинами должна заканчиваться до начала гриппозного эпидемического сезона.

Категории граждан, подлежащих вакцинации: дети с 6 месяцев, учащиеся 1 - 11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу;лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

Схема вакцинации

* Иммунизацию против гриппа инактивированными препаратами можно проводить в любое время года, но предпочтительнее ее начинать осенью (в сентябре-ноябре), перед началом гриппозного сезона.

Взрослым вакцинация проводится однократно; детям, ранее не болевшим гриппом - двукратно с интервалом 30 дней.
Поствакцинальный иммунитет

* При введении живой гриппозной вакцины воспроизводится ослабленная естественная инфекция, в ходе которой формируется как местный, так и общий клеточный и гуморальный иммунитет.

* Инактивированные вакцины формируют преимущественно гуморальный иммунитет.

* Поствакцинальный иммунитет не только видоспецифичен (грипп А, В, С) и типоспецифичен, но и субтипоспецифичен.

* Иммунитет при введении инактивированных вакцин развивается через 2 нед. после вакцинации.

* Через 6-12 мес. уровень специфических антител постепенно снижается, поэтому прививки необходимо проводить ежегодно, тем более с учетом возможной смены актуальных штаммов.

* Профилактическая эффективность инактивированных гриппозных вакцин у детей и взрослых высока и достигает более чем 90%.

Прививочные реакции и осложнения

Инактивированные расщепленные сплит- и субъединичные вакцины слабореактогенны.

В месте введения возможны легкая болезненность, покраснение и слабая инфильтрация; редко возникают общие реакции в виде повышения температуры тела, головной боли, недомогания, миалгий и др.

Противопоказания

Гриппозные живые и инактивированные вакцины противопоказаны лицам с гиперчувствительностью к яичному белку.

Живые гриппозные вакцины противопоказаны людям с ИДС, иммуносупрессией, злокачественными новообразованиями, беременным.

14. Побочное действие вакцин, причины его возникновения. Основные группы поствакцинальных осложнений.

Нет абсолютно безопасных вакцин. Вакцины могут оказывать побочное действие на функцию многих органов и систем. По определению ВОЗ «Побочная реакция, возникающая после иммунизации, является нежелательным явлением, которое вызвано вакциной, процессом иммунизации или по времени связано с иммунизацией».