Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых
Организация оказания медицинской помощи, симптоматическое лечение эндокринной офтальмопатии. Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения. Показания для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.12.2018 |
| Размер файла | 256,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г
Ключевые слова
o Офтальмопатия
o Диплопия
o Экзофтальм
o Отеки век
o Слезотечение
o Синдром сухого глаза
o Синдром «вершины орбиты»
o Миопатия
o Орбита
o Декомпрессия
o Диффузный токсический зоб
o Болезнь Грейвса
Список сокращений
АД - Артериальное давление
АИТ - Аутоиммунный тиреоидит
ГК - Глюкокортикоидная терапия
ДТЗ - Диффузный токсический зоб
ЗН - Зрительный нерв
КТ - Компьютерная томография
ЛТ - Лучевая терапия
МСКТ - Мультиспиральная компьютерная томография
МРТ - Магнитно-резонансная томография
РБК - Ретробульбарная клетчатка
РЙТ - Радиойодтерапия
рТТГ - Рецептор тиреотропного гормона
РФП - Радиофармпрепарат
Своб Т3 - Свободный трийодтиронин
Своб Т4 - Свободный тироксин
ТГ - Тиреоглобулин
ТПО - Тиреопероксидаза
ТТГ - Тиреотропный гормон гипофиза
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЩЖ - Щитовидная железа
ЭОМ - Экстраокулярные (глазодвигательные) мышцы
ЭОП - Эндокринная офтальмопатия
CAS - Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии [ClinicalActivityScore]
EUGOGO - Европейская группа по изучению эндокринной офтальмопатии
131I - Радиоактивный йод
Термины и определения
Эндокринная офтальмопатия - самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, ассоциированное с аутоиммунной патологией ЩЖ.
Тиреотоксикоз -- синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани. медицинская помощь офтальмопатия роговица
Гипотиреоз - синдром, вызванный дефицитом тиреоидных гормонов ЩЖ или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Наиболее частой причиной гипотиреоза является АИТ.
Тяжесть - совокупный показатель функциональных расстройств и косметических дефектов, определяемых во всех фазах естественного течения заболевания.
Активность - показатель амплитуды воспалительного процесса в орбите.
1. Краткая информация
1.1 Определение
ЭОП - самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, ассоциированное с аутоиммунной патологией ЩЖ. [2, 73].
ЭОП -- мультидисциплинарная проблема, находящаяся на стыке эндокринологии и офтальмологии. В настоящее время помощь пациентам с ЭОП недостаточна именно вследствие плохого взаимодействия офтальмологов и эндокринологов. В России практически отсутствуют специализированные центры, где пациенты с ЭОП могут получить комплексное лечение, включая хирургическое. Поздние диагностика и обращение за квалифицированной медицинской помощью, отсутствие стойкой компенсации функциональных нарушений ЩЖ, ошибки в определении фазы ЭОП и выборе метода ее лечения, отсутствие преемственности и согласованности между офтальмологами и эндокринологами являются причинами низкой эффективности лечения ЭОП. Отсутствие в нашей стране единых подходов к диагностике и лечению ЭОП, необходимость включить опыт международных центров по решению проблем ЭОП в отечественную практику, объединить усилия разных специалистов (эндокринологов, офтальмологов, радиологов, эндокринных хирургов) в решении проблем ЭОП явились предпосылками для создания данных рекомендаций.
По современным представлениям ЭОП (код МКБ - H06.2) - самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ. В 80% случаев ЭОП развивается при ДТЗ, в 10% при АИТ у эутиреоидных/гипотиреоидных пациентов и в 10% - на фоне нормальных уровней тиреоидных гормонов и ТТГ [12]. Частота развития клинически выраженной ЭОП при ДТЗ составляет 30 - 50%. Доказано, что реальная частота ЭОП у пациентов с ДТЗ намного выше, если учитывать долю субклинических форм [9, 10, 75]. Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: РБК, ЭОМ, вовлечением ЗН и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы) [2]. Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 3 - 5% случаях [28, 73].
"Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса - Базедова)" представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия) [5, 6, 8, 13, 73]. Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза. В большинстве случаев, наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ. ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений ЩЖ (26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или вовремя пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции.
Гипотиреоз -- клинический синдром, вызванный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы. Наиболее частой причиной гипотиреоза является АИТ - аутоиммунное заболевание, приводящее к развитию гипотиреоза вследствие разрушения ткани щитовидной железы.
1.2 Этиология и патогенез
Патогенез заболевания мало изучен, что определяет отсутствие единых подходов к диагностике и лечению данной патологии. Предполагается, что патогенетические механизмы возможного прогрессирования ЭОП могут быть связаны с активацией аутоиммунных процессов в орбитальных тканях на фоне высокого уровня антител к рТТГ. Нарушение функции ЩЖ оказывает отрицательный эффект на течение ЭОП, поэтому необходимость компенсации тиреотоксикоза, равно как и гипотиреоза, не вызывает сомнений.
1.3 Эпидемиология
ЭОП возникает в любом возрасте. Женщины болеют в 2 - 5 раз чаще, чем мужчины [40, 54, 73, 75]. Пики развития заболевания приходятся на 40 -- 44 и на 60 -- 64 года у женщин. У мужчин на 45 - 49 и на 65 - 69 лет [2, 33]. Согласно данным G. Bartley (1994), ежегодно ЭОП диагностируется у 16 женщин, и у 2,9 мужчин на 100 000 населения [29]. C появлением новых методов исследования, диагностика ЭОП улучшилась, и, соответственно, частота выявления заболевания возросла. ЭОП может сочетаться с другой аутоиммунной патологией, как эндокринной, так и неэндокринной.
1.4 Кодирование по МКБ 10
H 06.2 - Экзофтальм при нарушении функции щитовидной железы.
1.5 Классификация
В настоящее время известны несколько классификаций ЭОП. Отечественные авторы выделяют три формы ЭОП (1983): тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию [2]. А также разделяют ЭОП на три стадии по степени компенсации патологического процесса (2004): компенсации, субкомпенсации и декомпенсации [2]. Наиболее распространены и общепризнанны в мире следующие классификации [50, 51, 63, 68, 76]:
· определение тяжести ЭОП - NOSPECS (1969, 1977)
· определение активности ЭОП - CAS (1989).
Общепризнанные классификации ЭОП выделяют:
· характер патологического процесса (формы ЭОП),
· степень клинических проявлений (стадии ЭОП),
· динамику патологического процесса (активность - CAS и тяжесть - NOSPECS).
Для оценки тяжести ЭОП используют классификацию, рекомендуемую EUGOGO:
· ЭОП, угрожающая потерей зрения или тяжелая (оптическая нейропатия и/или повреждение роговицы, спонтанный вывих/подвывих глаза) требует экстренного лечения. Риск повреждения и перфорации роговицы увеличивается при наличии лагофтальма, ассоциированного с феноменом Белла (рефлекторное движение глаза кверху при смыкании век, что особенно важно во время сна, т.к. предотвращает высыхание роговицы).
· К средней тяжести относится ЭОП без угрозы потери зрения из-за повреждения роговицы. Пациенты с умеренной ЭОП имеют 1 или более из следующих признаков: латентная стадия оптической нейропатии, ретракция века ? 2 мм, умеренно выраженные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм, непостоянная или постоянная диплопия.
· К легкой ЭОП относят случаи с незначительным снижением качества жизни, имеющие 1 или более из следующих признаков: ретракция века <2 мм, незначительные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм <3 мм, транзиторная диплопия или отсутствие диплопии.
1.6 Клиническая картина
Первыми («ранними») жалобами пациентов являются: непостоянная диплопия (в основном, утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы), чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы слезотечение и/или светобоязнь. Степень отека век варьирует в течение суток, максимальный - утром, в течение дня - уменьшается. Ранние симптомы ЭОП неспецифичны, что может затруднить диагностику ЭОП [2, 13].
В клинической картине обращают на себя внимание пристальный (изумленный) взгляд пациента, в ряде случаев - вынужденное положение головы (для уменьшения степени диплопии), светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отеки век разной степени, тремор закрытых век, ретракция верхнего века, усиленный блеск глаз (симптом Крауса), пигментация век различной степени выраженности (симптом Еллинека), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), спонтанная боль в орбите или боль при движении глаз, симптом Грефе. На ранних стадиях заболевания явного увеличения выстояния глаз (экзофтальм) может и не быть. Постепенно развивается нарушение подвижности глаз, при прогрессировании ЭОП - вплоть до офтальмоплегии. Несмыкание век, особенно ночью, приводит к развитию краевых кератитов, а далее - к язвами роговицы, когда появляется кратерообразный язвенный дефект. При выраженном отеке конъюнктивы (хемоз) может наблюдаться некроз конъюнктивы. ЭОП может сопровождать повышением внутриглазного давления (гипертензия).
Стационарный экзофтальм может быть как асимметричным, так и односторонним, но у большинства - двусторонний. Поражение второго глаза и орбиты при одностороннем экзофтальме наблюдается в течение последующих трех лет. Выраженный экзофтальм может сопровождаться вывихом/подвывихом глаза из орбит.
Другими жалобами, свидетельствующими о поражении ЩЖ являются: повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потеря веса. Нередко пациенты отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто пациенты предъявляют жалобы на мышечную слабость. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. При длительно существующем тиреотоксикозе у пациентов может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.
Классическими симптомами гипотиреоза являются быстрая утомляемость, сонливость, выраженная сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук, нижних конечностей, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, депрессивное состояние, нарушение менструального цикла, бесплодие и т.д. Эти симптомы достаточно неспецифичны и могут присутствовать при заболеваниях другой этиологии.
1.7 Организация оказания медицинской помощи
Первое обращение пациента с вышеперечисленными жалобами может происходить как к врачу-офтальмологу, так и врачу-эндокринологу или врачу общей практики или другой специальности (терапевт, невролог и тому прочее)
При подозрении на ЭОП и/или функциональные нарушения ЩЖ врач общей практики или другой специальности направляет пациента на исследование базального уровня ТТГ. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога [2, 5, 8, 13, 50, 76].
Врачи общей практики и врачи, не специализирующимся на лечении ЭОП, направляют пациентов с ЭОП к офтальмологу для определения активности заболевания и степени его тяжести. Неактивная ЭОП легкой степени требует выжидательно-наблюдательной тактики или проведения только симптоматической терапии офтальмологом. Динамическое наблюдение офтальмологом осуществляют каждые 2 - 3 месяца. Пациентов с ЭОП направлять в специализированные центры необходимо, когда происходит утяжеление клинической картины в связи с недостаточной эффективностью лечения для профилактики развития тяжелых осложнений или при появлении признаков активности ЭОП
Диспансерное наблюдение пациентов с ЭОП офтальмологом в течение первого года после проведения комплексной медикаментозной терапии включает ежемесячное проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, каждые 6 месяцев - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения, через год после окончания лечения - компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей. Наблюдение эндокринолога включает исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ - ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза.
Диспансерное наблюдение офтальмологом пациентов с ЭОП по истечению первого года после окончания курса комплексной медикаментозной терапии проводят в следующем режиме: каждые полгода проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, раз в год - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения. Компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей или МРТ орбит и рентгеновскую остеоденситометрию проводят по показаниям. Наблюдение эндокринолога включает исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ- ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза. При появлении признаков активности или оптической нейропатии следует направлять пациента в специализированные центры, специализирующихся на лечении ЭОП.
2. Диагностика
· Рекомендуется одновременно с диагностикой ЭОП провести диагностику функции щитовидной железы, поскольку у пациентов как с гипер-, так и с гипотиреозом, чаще развивается тяжелая ЭОП, чем у пациентов с эутиреозом [5, 13, 32, 59, 60, 76].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии: ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или вовремя пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции. В связи с чем, в половине случаев первое обращение пациента может происходить как к врачу-офтальмологу, так и врачу-эндокринологу или врачу общей практики или другой специальности (терапевт, невролог и тому прочее).
2.1 Жалобы и анамнез
На ранней стадии ЭОП первые жалобы, на которые пациенты обращают внимание, характерны для «синдрома сухого глаза» (чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы и другие) или других заболеваний переднего отрезка глаза (слезотечение, светобоязнь и другие). Другими «ранними» жалобами пациентов могут быть непостоянная диплопия (в основном, утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы) [2, 13].
· Рекомендуется, при наличии вышеперечисленных жалоб, врачу общей практики пациента направить на консультацию к узким специалистам (офтальмологу и эндокринологу).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса. Нередко пациенты отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто пациенты предъявляют жалобы на мышечную слабость. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий - грозное осложнение тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У пациентов с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе у пациентов может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности.
Классическими симптомами гипотиреоза являются быстрая утомляемость, сонливость, выраженная сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук, нижних конечностей, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, депрессивное состояние, нарушение менструального цикла, бесплодие и т.д. Эти симптомы достаточно неспецифичны и могут присутствовать при заболеваниях другой этиологии. Нередко пациенты гипотиреозом годами лечатся у врачей разных специальностей, пока их не направят к эндокринологу. Кроме того, симптомы гипотиреоза часто «маскируются» под другую патологию.
2.2 Физикальное обследование
· Рекомендуется при внешнем осмотре обращать внимание на: пристальный (изумленный) взгляд пациента, светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отек век, тремор закрытых век. Степень отека век варьирует в течение суток, максимальный - утром, в течение дня отек век уменьшается. Ранние симптомы ЭОП неспецифичны, что может затруднить диагностику ЭОП [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется оценить состояние век, положение глаз и объем их движений [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется отличать истинный отек век от псевдоотека (грыжа ретробульбарной клетчатки), который обусловлен пролапсом орбитального жира кпереди [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций c (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется отличать истинную ретракцию верхнего века от псевдоретракции. При движении глаз книзу, при истинной ретракции верхнего века, обнажается склеральная полоска (симптом Грефе) [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется отмечать спонтанную боль в орбите или боль при движении глаз [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется помнить, что на ранних стадиях заболевания явного увеличения выстояния глаз (экзофтальм) может и не быть. Экзофтальм может быть как асимметричным, так и односторонним, но у большинства - двусторонний. Истинный экзофтальм следует отличать от псевдоэкзофтальма (ложного экзофтальма), наблюдаемого у лиц с высокой степенью миопии, асимметрией лицевого скелета и др. состояниях. Истинная и псевдоретракция могут имитировать экзофтальм [2, 9, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
2.3 Лабораторная диагностика
· При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога [2, 5, 8, 13, 50, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
Комментарии: Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено. У некоторых пациентов отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов) [13].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
· Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 - 100% больных ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать [13, 16, 19].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
· Не рекомендуется рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ. [5, 6, 13].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III).
Комментарии: При гипотиреозе концентрация ТТГ повышена, содержание своб.Т4 снижено (манифестный гипотиреоз); у некоторых пациентов отмечается повышение уровня ТТГ без одновременного снижения уровня своб.Т4. Такое состояние расценивается как “субклинический” гипотиреоз.
Концентрация ТТГ исвоб.Т4 в пределах нормальных значений (эутиреоз).
Антитела к ТГ и ТПО выявляются у 80 - 90% пациентов АИТ. Определение антител к TПO играет доминирующую роль по сравнению с антителами к ТГ, как средство диагностики АИТ. Исследование динамики содержания циркулирующих антител к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не проводят, так как это не имеет диагностического и прогностического значения. У ряда пациентов с ЭОП и АИТ определяется высокий уровень антител к рТТГ. Предполагается, что они не обладают функциональной активностью или обладают блокирующими свойствами.
2.4 Инструментальная диагностика
· Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и ЩЖ [2, 13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Методы визуализации ЩЖ включают - УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию ЩЖ, рентгенологическое исследование, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томография (МРТ).
С помощью УЗИ определяют объем и эхоструктуру ЩЖ.
Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используют для диагностики различных форм токсического зоба.
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогает диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода [5, 6, 12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIa)
· Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать - визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей [2, 9, 13, 76].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования [2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии. Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 - 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.
· Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсную допплерографию для оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты [1, 2, 9, 10, 11, 18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии: Внедрение в широкую клиническую практику методов визуализации мягких тканей орбиты позволили дополнить и расширить картину поражения органа зрения. Среди них - компьютерная томография орбиn (особенно при первичной диагностике) и МРТ орбит (в процессе динамического наблюдения).
· Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЭОП проведение компьютерной томографии орбит в двух проекциях [2, 9, 10, 13, 18].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. КТ орбит позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить вариант течения заболевания, выявить КТ-признаки, свидетельствующие о формировании синдрома вершины орбиты. Величина экзофтальма при ЭОП находится в сильной прямой корреляционной связи с величиной суммы размеров всех ЭОМ. Увеличение ЭОМ отмечают практически во всех случаях активной ЭОП или при длительном течении заболевания, но появление первых симптомов ЭОП может быть и неодновременное (метахронное), а период между поражением орбит может достигать трех лет. Вместе с тем, только увеличение размера ЭОМ не является признаком активной ЭОП.
· Рекомендуется при проведении компьютерной томографии орбит проводить денситометрию мягкий тканей орбиты (каждой глазодвигательной мышцы и жировой клетчатки в обеих орбитах) для выявления признаков их отека, что позволяет определить варианта течения ЭОП [2, 9, 13].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Комментарии. Наиболее часто встречается смешанный вариант течения ЭОП, который характеризуется изменение размеров и плотности ЭОМ и отеком РБК. Миогенный вариант, характеризуется увеличением размера прямых и косых мышц глаза и изменением их плотности. Редкий вариант ЭОП, который трудно поддается медикаментозному лечению, липогенный, при котором отмечено значительное увеличение объема РБК и рентгенологические признаки ее отека, при этом размер и плотность ЭОМ не изменены.
2.5 Иная диагностика
· Рекомендуется после клинического обследования пациента для каждой орбиты определить степень активности и тяжести течения ЭОП [50, 51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Исходя из понимания цикличности воспалительного процесса, важно при ЭОП разделять понятия тяжести и активности. С точки зрения практикующего врача-офтальмолога для решения вопроса о сроках, методах лечения и тактики ведения пациентов важно определить степень активности и тяжести ЭОП. На основании анализа особенностей клинической картины офтальмолог оценивает активность и тяжесть ЭОП, что позволит в дальнейшем правильно подойти к выбору тактики лечения. Таким образом, классификации CAS и NOSPECS позволяют определить алгоритм лечения пациента с ЭОП.
Активность ЭОП (шкала клинической активности - CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты [50, 51]:
1. спонтанная ретробульбарная боль;
2. боль при взгляде верх или вниз;
3. покраснение век;
4. инъекция конъюнктивы;
5. отек век;
6. хемоз;
7. покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца
ЭОП считается неактивной при наличии 1 - 2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ?3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2 - 3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента:
8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 - 3 месяца.
9. Уменьшение подвижности глаза более чем на 8є в любом направлении за последние 2 - 3 месяца.
10. Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 - 3 месяца.
После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 - 3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS ?4/10).
· Рекомендуется определять тяжесть ЭОП для каждой орбиты. Тактика лечения определяется, исходя из тяжести орбиты с более выраженной клинической картиной.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется офтальмологу для принятия решения о возможности лечения оценить заключение врача-эндокринолога (срок давности не более 1 месяца), включающего результаты исследования гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ) [13, 16, 19], ультразвукового исследования ЩЖ и рентгеновской остеоденситометрии по показаниям [5, 6, 7, 12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии. Рентгеновскую остеоденситометрию проводят всем пациентам старше 50 лет и/или тем, кто ранее длительно получал глюкокортикоиды (если во время денситометрии выявлен остеопороз -- назначается лечение бисфосфонатами и динамические проверки необходимо выполнять как минимум раз в год).
· Рекомендуется для выявления нераспознанного сахарного диабета провести лабораторное исследование гликированного гемоглобина (HbA1c) - интегрального показателя гликемии за последние три месяца [5, 12].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется исключить наличие вирусного гепатита и нарушение функции печени [13, 42, 74, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. Примерно у 0,8% пациентов с ЭОП, получавших лечение глюкокортикоидами, отмечено развитие острого поражения печени и летальной печеночной недостаточности [74].
3. Лечение
· Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Критериями отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре являются:
· все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП;
· пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков.
Пациенты с ДТЗ без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консультации и лечения в специализированном центре.
Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:
1. ухудшение остроты зрения;
2. одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;
3. значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);
4. неполное смыкание век;
5. отек диска зрительного нерва (ДЗН).
Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является наличие одного из следующих состояний:
6. светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1-2 месяцев;
7. ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;
8. боль в орбите или в глазу;
9. изменение внешнего вида глаз;
10. ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы («вынужденное положение головы»);
11. стойкая ретракция век;
12. отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;
13. экзофтальм;
14. неполное смыкание век;
15. отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.
3.1 Консервативное лечение
· Учитывая возможные тяжелые исходы, рекомендуется многокомпонентное лечение ЭОП, которое включает медикаментозную терапию, лучевую терапию, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях, симптоматическую терапию, включая физиотерапию [5, 6, 8, 13].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии: Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки.
У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами [32, 60].
Методы лечения тиреотоксикоза:
- консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
- оперативное (тиреоидэктомия)
- лечение радиоактивным йодом.
· Рекомендуется консервативное лечение тиреостатическими препаратами для достижения эутиреоза. Препаратом выбора является тиамазол** [5, 13, 17, 20, 26, 31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП проводить по схеме «блокируй и замещай».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП [5, 6, 13, 56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется перед отменой тиреостатической терапии определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ [13, 19, 56, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: При правильно проведенном лечении (стойкое эутиреоидное состояние на фоне тиреостатиков) частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более.
· Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола** вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
Комментарии: целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
Комментарии: Гипотиреоз обычно развивается в течение 6-12 месяцев после введения Натрия йодид[131I]. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, факторов риска ухудшения течения ЭОП [20, 25, 26, 31, 57, 69].
· Рекомендуется достижение стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином натрия**[17].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib )
· Рекомендуется после терапии Натрия йодид [123I] при активной ЭОП (CAS = 3,4) провести курс терапии глюкокортикоидами (в дозе 0,3-0,5 мг/кг/сут преднизолона** ежедневно) в течение 1-3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 месяцев) и последующей отменой препарата [31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ia)
· Не рекомендуется проводить курс глюкокортикоидов после терапии Натрия йодид [123I] при неактивной ЭОП, особенно при отсутствии гипотиреоза [31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Противопоказано проведение РЙТ пациентам с тяжелым течением ЭОП (CAS = 5 - 7) и угрозой потери зрения [31, 56, 57, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения ДТЗ с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Если операция выбрана в качестве лечения ДТЗ, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом** (нормальный уровень своб. Т3, своб. Т4). Препараты левотироксина натрия** назначаются сразу после операции в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1,7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 4 - 6 недель после операции. При планировании оперативного лечения ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение.
· Рекомендуется лечение глюкокортикоидами в активную фазу ЭОП (CAS?3) до проведения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется своевременное достижение и поддержание эутиреоза. Кроме того, крайне важен частый контроль функции ЩЖ (каждые 4-6 недели) [2, 5, 6, 12, 13, 56, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - IIa)
Комментарии: ЭОП может развиться при аутоиммунном тиреоидите и гипотиреозе, а также при отсутствии клинических и лабораторных признаков нарушения функции ЩЖ. При гипотиреозе назначаются препараты левотироксина натрия** из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. При эутиреозе исследуется уровень ТТГ в динамике (1 раз в 3 месяца).
Симптоматическое лечение ЭОП
· Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени активности и тяжести) сопровождать симптоматической терапией. Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь, при кератопатии - дополнительно назначение антисетиков, препаратов, обладающих репаративными свойствами и мазевых форм, при более значительных повреждениях - антибактериальные капели, репаранты и глазные мази [2, 3, 13, 14, 15, 28, 56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется пациентам с симптоматической диплопией ношение призматических очков, что возможно при девиации глаза до 100.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется при ретракции век назначение м- и х-холиномиметиков, в т.ч. антихолинэстеразных средств, препаратов, улучшающих обменные процессы в поперечно-полосатой мускулатуре, антигипоксантов, антиоксидантов, ангиопротекторов, корректоров микроциркуляции.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется проведение физиотерапии в составе комплексного лечения ЭОП. Лечебный курс, состоит из 10 сеансов, индивидуально составленных для каждого пациента после изучения функционального состояния органа зрения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии. Особенностью курса является комплексное применение различных видов и сочетаний воздействия на орган зрения, как правило, магнитотерапии в сочетании или без эндоназального электрофореза. Но существуют противопоказания к проведению физиотерапии по общему состоянию (например, злокачественные заболевания) [2, 4].
Лечение легкой неактивной ЭОП
Критерием назначения лечения пациентам с легкой степенью ЭОП является качество их жизни.
· Рекомендуется выжидательно-наблюдательная тактика или проведение только симптоматической терапии для большинства пациентов с легкой и неактивной ЭОП. Глюкокортикоиды и лучевая терапия эффективны при легкой ЭОП, но в данном случае их не целесообразно назначать, поскольку риск превышает пользу их применения. У небольшого числа пациентов с легкой ЭОП качество жизни настолько снижается, что оправдано назначение терапии, применяемой при средней тяжести ЭОП, поскольку даже легкая ретракция век, отек мягких тканей орбиты, экзофтальм крайне негативно влияют на качество жизни и являются психосоциальной проблемой в зависимости от индивидуальных обстоятельств [36, 70, 78].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Лечение ЭОП в специализированных центрах (активной ЭОП)
· Рекомендуется пациентов с ЭОП направлять в специализированные центры, когда происходит утяжеление клинической картины в связи с недостаточной эффективностью лечения для профилактики развития тяжелых осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП
· Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной тяжелой ЭОП (CAS ? 3/7 или CAS ? 4/10) - пульс-терапия глюкокортикоидами, которую проводят в специализированных центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной ЭОП и при оптической нейропатии внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев) [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется при первом внутривенном введении препарата взрослым пациентам выбирать стартовую дозу метилпреднизолона** исходя из расчета 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолона** при отсутствии абсолютных противопоказаний [37, 38, 76].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется при наличии относительных противопоказаний стартовую дозу метилпреднизолона** определять индивидуально.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется не превышать 8 гр - суммарную дозу на курс лечения метилпреднизолоном** [42].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется до назначения пульс-терапии метилпреднизолоном** исключить острые инфекции, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, глаукому [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
· Рекомендуется проводить в дальнейшем мониторинг с целью раннего выявления побочных эффектов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется одновременно с пульс-терапией метилпреднизолоном** проводить сопроводительную симптоматическую терапию, которую назначают индивидуально, исходя из особенностей клинической картины [2, 13]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Лечение оптической нейропатии
· Рекомендуется при оптической нейропатии назначение комплексной терапии, включающей метилпреднизолон** и/или хирургическую декомпрессию орбиты - единственных методов лечения, доказавших свою эффективность [2, 6, 13, 21, 22, 23, 24, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется при оптической нейропатии в качестве терапии первого выбора назначать внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев) [2].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. До назначения пульс- терапии метилпреднизолоном** необходимо исключить острые инфекционные заболевания, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей. При наличии хронических заболеваний необходимо получить разрешение соответствующих специалистов о возможности введения мега-доз ГК. Внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) более эффективно и сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов и тяжелых глазодвигательных нарушений, по сравнению с пероральным или локальным введением глюкокортикоидов [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется при отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых 2-х недель комплексной медикаментозной терапии проводить декомпрессию орбиты по ургентным показаниям [2, 53]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Комментарии. Показания к операции определяются индивидуально. Декомпрессия орбиты не является альтернативой иммуносупрессивной терапии и проводится только по ургентным показаниям. Вместе с тем, следует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией метилпреднизолоном** и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов [22, 23, 24].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, проводить декомпрессию орбиты [2, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется лечение глюкокортикоидами и декомпрессию орбиты проводить в специализированных офтальмологических центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения
· Рекомендуется при повреждении роговицы (от кератопатии до изъязвления/перфорации роговицы) к местной терапии присоединять антибактериальные капли [1, 2, 3, 14, 15].
· Рекомендуется при угрозе и/или перфорации роговицы решать вопрос об экстренной хирургии, направленной на защиту роговицы (кровавая тарзорорафия, биопокрытие роговицы, кератопластика, декомпрессия орбит).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Терапию ЭОП проводят одновременно с лечением роговицы.
Лечение ЭОП средней тяжести
· Рекомендуется при активной ЭОП (CAS ? 3/7 или CAS ?4/10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора - пульс-терапия метилпреднизолоном**, которую проводят в специализированных центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии: Глюкокортикоиды назначают внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77]. Необходимо учитывать, что при пероральном приеме глюкокортикоиды оказываются эффективны примерно в 33-63% случаев. [35, 37, 41, 44, 47, 61, 62].
Частой проблемой является рецидив ЭОП как в случае отмены глюкокортикоидов, так и при снижении их дозы. Другой проблемой является достаточно частое развитие побочных эффектов.
· Рекомендуется избегать длительного (более 2-х месяцев) перорального приема глюкокортикоидов [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии. Исходом перорального приема глюкокортикоидов более 2 месяцев у 30,6% пациентов является развитие вторичного альтернирующего косоглазия, тяжелых глазодвигательных осложнений в 64,1% наблюдений, в ряде случаев, вплоть до полной офтальмоплогии [18].
Длительная пероральная терапия глюкокортикоидами сопровождается риском развития остеопороза, который можно уменьшить назначением бисфосфанатов. Бисфосфанаты назначаются при длительном (более 3 месяцев) пероральном приеме глюкокортикоидов (средняя суточная доза >5 мг преднизолона или эквивалента).
· Рекомендуется при выборе схемы лечения учитывать, что ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюкокортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна [45].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Лучевая терапия на область орбит
· Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит, и синдромом вершины орбиты [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].
Подобные документы
Классификация узлов щитовидной железы. Факторы риска злокачественных заболеваний, диагностика. Опухолеподобные поражения. Тактика лечения и мониторинга узлового/многоузлового зоба. Препараты гормонов щитовидной железы. Показания к оперативному лечению.
презентация [1,4 M], добавлен 17.02.2016Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Изучение функций щитовидной железы - эндокринной железы у позвоночных и человека, вырабатывающей гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ - тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин. Заболевания щитовидной и поджелудочной желез, половых органов.
презентация [48,9 K], добавлен 05.12.2010Понятие и сущность травмы, причины повреждения век и неотложная помощь. Повреждения век, конъюнктивы и роговицы. Поверхностные инородные тела роговицы и характеристика лечения. Описание возможных осложнений проникающего ранения, лечение и диагностика.
презентация [944,4 K], добавлен 22.05.2019Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Причины и предпосылки развития патологий щитовидной железы, особенности их протекания и степень опасности для жизни больного. Клинические проявления и методика лечения гипер- и гипотиреоза. Анестезия и лечение при патологиях паращитовидных желез.
реферат [20,2 K], добавлен 03.01.2010Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Функции, классификация эндокринной системы человека. Схема желез внутренней секреции. Гормоны: виды, механизмы действия. Гормональные функции, патологии, диагностика, лечение эпифиза (шишковидной железы). Серотонин и мелатонин. Опухоли шишковидной железы.
презентация [2,4 M], добавлен 18.11.2015Основные гормоны щитовидной железы. Влияние тироксина и трийодтиронина на детский организм. Методы исследования паращитовидных желез, признаки их клинической недостаточности. Особенности дифференцировки надпочечников у детей. Клиническая болезнь Кушинга.
контрольная работа [29,3 K], добавлен 21.10.2013Отделения для оказания медицинской помощи в критических ситуациях. Агентства общественной безопасности. Преемственность оказания помощи и стандартизация сведений о пациенте. Риск инфекционного заболевания. Небрежное лечение на догоспитальном этапе.
методичка [27,2 K], добавлен 15.04.2009
