Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых
Организация оказания медицинской помощи, симптоматическое лечение эндокринной офтальмопатии. Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения. Показания для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 20.12.2018 |
| Размер файла | 256,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии: По данным открытых исследований, эффективность лучевой терапии как монотерапии составляет около 60%. Обычно используют следующую схему лечения: 20 Грей (Гр) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 -3 недель. Увеличение дозы не сопровождается усилением эффективности проводимого лечения. В ряде исследований отмечено, что режим низких доз облучения (суммарная доза 10 Гр), столь же эффективен, как и стандартный режим (суммарная доза не более 20 Гр). Дозы более 20 Гр использовать не рекомендуется [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].
Лучевая терапия обычно хорошо переносится пациентами, но может вызвать транзиторное утяжеление глазных симптомов, которое предотвратимо одновременным назначением глюкокортикоидов. Проведение лучевой терапия с бокового поля исключает развитие катаракты. Ретинальные микрососудистые аномалии обнаружены у небольшого количества пациентов, главным образом у лиц с тяжелой артериальной гипертензией или диабетической ретинопатией, последняя является относительным противопоказанием к лучевой терапии.
· Рекомендуется комбинация глюкокортикоидов (внутривенное или локальное -периорбитальное - введение) с лучевой терапией, которая показала максимальную эффективность (до 95%), чем каждый из вышеперечисленных методов введения ГК в отдельности [2, 53].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. Рандомизированных клинических исследований показывающих, что внутривенное введение глюкокортикоидов в сочетании с лучевой терапией эффективнее, чем только внутривенное введение глюкокортикоидов недостаточно.
Рекомендуется избегать проведение лучевой терапии при поражении роговицы (инфильтрат, язва) и с осторожностью назначать пациентам с диабетической ретинопатией или тяжелой артериальной гипертензией [46, 71, 72, 80].
3.2 Хирургическое лечение
· Рекомендуется хирургическое лечение ЭОП проводить только в специализированных офтальмологических центрах. Хирургическое лечение ЭОП включает:
· декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме (для уменьшения степени экзофтальма),
· операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии - для увеличения объема движений глаза и коррекции положения глаза в орбите),
· операции на леваторе (при ретракции верхнего века) и блефаропластику [2, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
· Рекомендуется срок и последовательность хирургического вмешательства тщательно обосновать и соблюдать установленную последовательность действий: декомпрессия орбиты, хирургия на глазодвигательных мышцах, вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой [2, 13, 24, 76].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - III)
Комментарии. Почти все исследования указывают на эффективность и достаточную безопасность декомпрессии орбиты при выполнении ее по строгим показаниям, которые определяет офтальмохирург. Однако отсутствуют данные, какая техника является предпочтительной из-за разнородности групп исследуемых и недостаточного количества самих рандомизированных клинических исследований. Декомпрессию орбиты для устранения остаточного экзофтальма следует выполнять у пациентов в эутиреоидном состоянии и неактивной (по крайней мере, в течение последних 6 месяцев) ЭОП [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].
3.3 Иное лечение
Терапия отчаяния или терапия с недоказанной эффективностью включает в себя лечение аналогами соматостатина#**, азатиоприном#**, циамексоном# и внутривенным введением иммуноглобулинов (Ig)#. Два исследования показали преимущество комбинации пероральных ГК с циклоспорином#**. Некоторые открытые исследования показали потенциальную эффективность иммуномодуляторов, таких как ритуксимаб#, этанерцепт#. Хотя рандомизированных клинических исследований в достаточной мере не проводилось [43, 66, 67, 79, 81].
4. Реабилитация
· Рекомендуется реконструктивные операции на орбите (остаточный экзофтальм), глазодвигательных мышцах (вторичное косоглазие) и веках (остаточная ретракция верхнего или нижнего век, блефаропластика) проводить при неактивной ЭОП (по крайней мере, в течение последних 6 месяцев). Длительное течение ЭОП не является противопоказанием к реконструктивной хирургии [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - Ib)
Комментарии: После перехода заболевания в неактивную стадию у ряда пациентов сохраняются жалобы функционального (диплопия) и/или эстетического характера (асимметрия ширины глазной щели), что значительно снижает качество жизни пациентов, особенно трудоспособного возраста. Операции на ЭОМ и веках позволяют скорректировать диплопию, улучшить функцию век и внешний вид [21, 23].
· Рекомендуется в случае рецидива ЭОП после реконструктивной хирургии назначать системную терапию метилпреднизолоном** и/или лучевую терапию по тем же схемам.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: На настоящий момент не проводилось рандомизированных клинических исследований относительно того, снижается ли необходимость в реконструктивной хирургии после консервативной терапии. До сих пор этот вопрос остается открытым.
5. Профилактика
· Рекомендуется полный отказ от курения пациентов с ЭОП для профилактики утяжеления течения заболевания. Отказ от курения - обязательная рекомендация курящим пациентам с ДТЗ и ЭОП при подготовке к РЙТ [25, 55, 58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - IIb)
· Рекомендуется обследовать пациентов с неактивной стадией ЭОП у офтальмолога каждые 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
· Рекомендуется при подозрении на ЭОП обследование эндокринолога с целью получения адекватного лечения для быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза [10, 76].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
· Рекомендуется всех пациентов диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом обследовать у офтальмолога [10].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
Комментарии. В алгоритм обследовании офтальмолога, помимо стандартного офтальмологического обследования, должны быть включены: исследование цветового зрения, компьютерная периметрия (уточненные поля зрения), компьютерная томография орбит в двух проекциях (при первичной диагностике и определения тактики лечения) или МРТ орбит в ходе динамического наблюдения.
· Рекомендуется наблюдение пациентов с ЭОП офтальмологом в течение первого года после проведения комплексной медикаментозной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии. Динамический осмотр офтальмолога включает: ежемесячное проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, каждые 6 месяцев - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения, через год после окончания лечения - компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей. Наблюдение эндокринолога ( включая исследование гормонального статуса - ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ - ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза.
· Рекомендуется диспансерное наблюдение пациентов с ЭОП по истечению первого года после окончания курса комплексной медикаментозной терапии в следующем режиме: каждые полгода проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, раз в год - компьютерной периметрии и исследования цветового зрения. Компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей или МРТ орбит и рентгеновскую остеоденситометрию проводят по показаниям. Наблюдение эндокринолога (включая исследование гормонального статуса - ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ- ежеквартально) и поддержание стойкого эутиреоза.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
· Рекомендуется при выборе протокола лечения учитывать, что сахарный диабет и/или артериальная гипертензия не являются противопоказаниями к терапии глюкокортикоидами или хирургическому лечению ЭОП.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: Системная терапия глюкокортикоидами может привести к развитию или утяжелению сахарного диабета и/или артериальной гипертензии. Однако показания к назначению глюкокортикоидов такие же, как и у пациентов без сахарного диабета и артериальной гипертензии. Крайне важен тщательный контроль гликемии и АД, контроль врача-эндокринолога. Во время пульс-терапии глюкокортикоидами следует осторожно назначать тиазидные или петлевые диуретики с целью избежания гипокалиемии. Тот же самый принцип применим и к хирургическому лечению.
Лучевая терапия может по крайне мере увеличить риск развития ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Сахарный диабет при отсутствии ретинопатии является относительным противопоказанием к лучевой терапии, но в настоящее время доказательств данного утверждения недостаточно.
· Рекомендуется полный отказ от курения - известного фактора риска прогрессирования и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденного многими исследованиями. Показана дозозависимая связь между числом выкуриваемых сигарет в день и вероятностью развития ЭОП. Курение увеличивает вероятность прогрессирования ЭОП после радиойодтерапии ДТЗ. Отказ от курения связан с более хорошим исходом ЭОП. Все пациенты с ДТЗ должны быть информированы о высоком риске развития ЭОП у курящих с акцентом о влиянии курения на: развитие ЭОП; ухудшение течения ЭОП; уменьшение эффективности лечения ЭОП; прогрессирование ЭОП после терапии 131I [25, 55, 58].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IIb)
· Рекомендуется пациента направить к специалисту, если рекомендации по прекращению курения не соблюдаются.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - IV).
Критерии оценки качества медицинской помощи
|
№ |
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендаций |
|
|
1 |
Проведено обследование эндокринолога до начала лечения |
IIb |
B |
|
|
2 |
Выполнено определение уровня гормонов щитовидной железы и антител к рецепторам ТТГ до начала лечения |
Ia |
A |
|
|
3 |
Выполнено определение остроты зрения и зрительных функций до лечения и после лечения |
Ib |
A |
|
|
4 |
Выполнено обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели др.) |
IV |
C |
|
|
5 |
Определить активность и тяжесть ЭОП для каждой орбиты |
IV |
C |
|
|
6 |
Выполнена компьютерная томография в 2-х проекциях для определения варианта течения заболевания |
Ib |
A |
|
|
7 |
Выполнен контроль биохимических показателей крови при проведении глюкокортикоидного лечения |
III |
B |
|
|
8 |
Достигнуто улучшение показателей зрительных функций на фоне проведения комбинированного лечения |
IIb |
B |
|
|
9 |
Достигнуто уменьшение степени экзофтальма и восстановление зрительных функций после декомпрессионных операций на орбите |
III |
B |
|
|
10 |
Достигнуто увеличение объема движений глаза при операциях на экстраокулярных мышцах |
III |
B |
Список литературы
1. Бровкина А.Ф. Патогенез оптической нейропатии при отечном экзофтальме // Вест. Офтальмол. - 2009.- №4.- C. 30-33
2. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Издательский дом «Гэотар-Мед.» Москва, 2008. - 184 с.
3. Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. «Профилактика и лечение синдрома «сухого глаза» при эндокринной офтальмопатии». Синдром сухого глаза, 2003, № 4, с.21 - 24
4. Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н., Пантелеева О.Г., Жильцова М.Г. "Магнитно-инфракрасно-лазерная терапия в комплексном лечении эндокринных офтальмопатий". Пособие для врачей. М., 2004.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 422 с.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Медицина, 2000-С. 172-179
7. Лихванцева В.Г., Шеремета М.С., Свириденко Н.Ю. и др. Клиническое течение эндокринной офтальмопатии при болезни Грейвса в зависимости от эффекта радиойодтерапии // Проблемы эндокринологии. - 2011. - Т. 56. - № 3. - С. 17-20
8. Мельниченко Г.А. Болезни щитовидной железы и беременность: В кн.: Болезни органов эндокриннойсистемы (руководство по внутренним болезням) / Под ред. И.И. Дедова. -- М.: Медицина, 2002.
9. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии // Автореф. дис. д. мед. наук - М. 2007г. 47с.
10. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии. // Международный эндокринологический журнал. - 2010. - Т. 3. -№ 27. - P. 117-122.
11. Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии // Вестник офтальмологии-2006-№4-С.25-28.
12. Руководство по медицине. Под ред. Р. Беркоу. М., 1997; 1: 730-3.
13. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В. “Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия” под редакцией академика РАН И РАМН И.И. Дедова и академика РАМН Г.А. Мельниченко, М. МАИ-ПРИНТ, 2012, 143 стр.
14. Саакян С.В., Пантелеева О.Г. Офтальмологическое средство Систейн в лечении эндокринной офтальмопатии. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии, 2008, N 5, с. 10 - 14.
15. Саакян С.В., Пантелеева О.Г. Кератопротектор Систейн в комплексной медикаментозной терапии эндокринной офтальмопатии. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии, 2009, N 4, с. 28 - 31.
16. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса// Пробл. эндокринол- 2011- № 2- C. 23-26.
17. Свириденко Н.Ю., Шеремета М.С., Бєловалова И.М., Гарбузов П.И., Чепурина А.А., Гончаров М.П. Клінічний перебіг ендокринної офтальмопатії після радіойодтерапії хвороби Грейвса// Мiжнародний Ендокринологiчний Журнал, Донецк 2012г. N 2 (42) стр.118-121
18. Сирмайс О.С. Клинико-диагностические критерии и причины развития рефрактерных форм эндокринной офтальмопатии// Автореф. дис. канд. мед. наук - М. 2013 г. 24 с.
19. Фадеев В.В., Абрамова Н.А., Прокофьев С.А. и др. Антитела к рецептору ТТГ в дифференциальной диагностике токсического зоба // Пробл. эндокринол. -2005. -Т. 51, № 4. -С. 10-18
20. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И. и др. Отдалённые результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131I // Проблемы эндокринологии- 2005. -Т. 51. № 1.- С. 3-10
21. Baldeschi L., Lupetti A., Vu P., Wakelkamp I.M., Prummel M.F., Wiersinga W.M. Reactivation of Graves' orbitopathy after rehabilitative orbital decompression. Ophthalmology 2007, v.114, p. 1395-1402.
22. Baldeschi L., MacAndie K., Hintschich C., Wakelkamp I.M., Prummel M.F., Wiersinga W.M. The removal of the deep lateral wall in orbital decompression: its contribution to exophthalmos reduction and influence on consecutive diplopia. Am. J. of Ophthal., 2005, v.140, p. 642-647.
23. Baldeschi L., Wakelkamp I.M., Lindeboom R., Prummel M.F., Wiersinga W.M. Early versus late orbital decompression in Graves' orbitopathy: a retrospective study in 125 patients. Ophthalmology, 2006, v.113, p. 874-878.
24. Baldeschi L. Decompression surgery for thyroid-related orbitopathy: state of the art and unresolved issues. In Essentials in Ophthalmology: Orbit and Oculoplastic, Edn 9. Eds R Guthoff & J Katovitz. Berlin: Springer, 2007 (ch 9) p. 143-151.
25. Bartalena L., Marcocci C., Bogazzi F., Manetti L., Tanda M.L., Dell'Unto E., Bruno-Bossio G., Nardi M., Bartolomei M.P., Lepri A., Rossi G., Martino E., Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. New Eng. J. Med., 1998, v. 338, p.73-78.
26. Bartalena L., Marcocci C., Bogazzi F., Panicucci M., Lepri A., Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent progression of Graves' ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. New Eng. J. Med., 1989, v.321, p. 1349-1352.
27. Bartalena L., Marcocci C., Tanda M.L., Rocchi R., Mazzi B., Barbesino G., Pinchera A. Orbital radiotherapy for Graves' ophthalmopathy. Thyroid, 2002, v. 12, p. 245-250.
28. Bartalena L., Pinchera A., Marcocci C. Management of Graves' ophthalmopathy: reality and perspetives. Endoc. Rev., 2000, v. 21, p.168-199.
29. Bartley G.B. The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 1994, Vol. 92, p. 477-588.
30. Carrasco J.R., Castillo I., Bolyk R., Probitkin E.A., Savino P.J. Incidence of infraorbital hypesthesia and sinusitis after orbital decompression for thyroid-related orbitopathy: a comparison of surgical techniques. Ophthal. Plas. Reconstr. Surg., 2005, v.21, p.188-191.
31. Dederichs B., Dietlein M., Jenniches-Kloth B., Schmidt M., Theissen P., Moka D., Schicha H. Radioiodine therapy of Graves' hyperthyroidism in patients without pre-existing ophthalmopathy: can glucocorticoids prevent the development of new ophthalmopathy? Experimen. Clinic. Endocr. Diab., 2006, v. 114, p. 366-370.
32. Eckstein A., Quadbeck B., Mueller G., Rettenmeier A.W., Hoermann R., Mann K., Steuhl P., Esser J. Impact of smoking on the response to treatment of thyroid associated ophthalmopathy. Br. J. Ophthal., 2004, v. 87, p. 773-776.
33. Fung S., Malhotra R., Selva D. Thyroid orbitopathy. Aust. Fam. Phys., 2003, V. 32, P. 615-620.
34. Goldberg R.A., Christenbury J.D., Shorr N. Medial entropion following orbital decompression for dysthyroid ophthalmopathy. Ophthal. Plas. Reconstr.Sur 1988, v. 4, p. 81-85.
35. Kahaly G., Schrezenmeir J., Krause U., Schwikert B., Meuer S., Muller W., Dennebaum R., Beyer J. Ciclosporin and prednisone vs. prednisone in treatment of Graves' ophthalmopathy: a controlled, randomized and prospective study. Europ. J. Clin. Inves 1986, v. 16, p. 415-422.
36. Kahaly G.J., Petrak F., Hardt J., Pitz S., Egle U.T. Psychosocial morbidity of Graves' orbitopathy. Clin. Endocr 2005, v. 63, p. 395-402.
37. Kahaly G.J., Pitz S., Hommel G., Dittmar M. Randomized, singleblind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves' orbitopathy. J. Clin. Endocr. Metab., 2005, v. 90, p. 5234-5240.
38. Kahaly G.J., Rosler H.P., Pitz S., Hommel G. Low- versus high-dose radiotherapy for Graves' ophthalmopathy: a randomized, single blind trial. J. Clin. Endocr. Metab., 2000, v.85, p. 102-108.
39. Kauppinen-Makelin R., Karmi A., Leinonen E., Loyttyniemi E., Salonen O., Sane T., Setala K., Viikari J., Heufelder A., Valimaki M. High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroid-associated ophthalmopathy. Acta Ophthalmol, Scand., 2002, v. 80, p. 316-321.
40. Kendler D.L. Lippa J., Rootman J. The initial clinical characteristics of Graves" orbitopathy vary with age and sex. Arch. Ophthalmol., 1993, Vol. 111, p.197-201.
41. Kung A.W., Michon J., Tai K.S., Chan F.L. The effect of somatostatin versus corticosteroids in the treatment of Graves' ophthalmopathy. Thyroid, 1996, v. 6, p. 381-384.
42. Le Moli R., Baldeschi L., Saeed P., Regensburg N., Mourits M.P., Wiersinga W.M. Determinants of liver damage associated with intravenous methylprednisolone pulse therapy in Graves'ophthalmopathy. Thyroid, 2007, v.17, p.357-362.
43. Li J., Xiao Z., Hu X., Li Y., Zhang X., Zhang S., Gong W., Zhao J., Ye X. The Efficacy of Rituximab Combined with 131I for Ophthalmic Outcomes of Graves" Ophthalmopathy Patients. Pharmacol., 2017; v.99 (3-4), p. 144-152.
44. Macchia P.E., Bagattini M., Lupoli G., Vitale M., Vitale G., Fenzi G. High-dose intravenous corticosteroid therapy for Graves' ophthalmopathy. J. Endocrin. Invest, 2001, v. 24, p. 152-158.
45. Marcocci C., Bartalena L., Panicucci M., Marconcini C., Cartei F., Cavallacci G., Laddaga M., Campobasso G., Baschieri L., Pinchera A. Orbital cobalt irradiation combined with retrobulbar or systemic corticosteroids for Graves' ophthalmopathy: a comparative study. Clin. Endocr., 1987, v.27, p.33- 42.
46. Marcocci C., Bartalena L., Rocchi R., Marino` M., Menconi F., Morabito E., Mazzi B., Mazzeo S., Sartini M.S., Nardi M., Cartei F., Cionini L., Pinchera A. Long-term safety of orbital radiotherapy for Graves' ophthalmopathy. J. Clin. Endocr. Metab., 2003, v. 88, p. 3561-3566.
47. Marcocci C., Bartalena L., Tanda M.L., Manetti L., Dell'Unto E., Rocchi E., Barbesino G., Mazzi B., Bartolomei M.P., Lepri P., Cartei F., Nardi M., Pinchera A. Comparison of the effectiveness and tolerability of intravenous or oral glucocorticoids associated with orbital radiotherapy in the management of severe Graves' ophthalmopathy: results of a prospective, single-blind, randomized study. J. Clin. Endocr. Metab, 2001, v.86, p. 3562 - 3567.
48. Marquez S.D., Lum B.L., McDougall I.R., Katkuri S., Levin P.S., MacManus P.S., Donaldson S.S. Long-term results of irradiation for patients with Graves' ophthalmopathy. Intern. J. Rad. Oncol. Biol. Phys., 2001, v. 51, p. 766-774.
49. McCormick C.D., Bearden W.H., Hunts J.H., Anderson R.L. Cerebral vasospasm and ischemia after orbital decompression for Graves ophthalmopathy. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 2004, v. 20, p. 347-351.
50. Mourits M.P., Koornneef L., Wiersinga W.M., Prummel M.F., Berghout A., van der Gaag R. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves' ophthalmopathy: a novel approach. Br. J.Ophthal., 1989, v.73, p. 639-644.
51. Mourits M.P., Prummel M.F., Wiersinga W.M., Koornneef L. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves" ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 1997, v. 47, p.9-14.
52. Nakahara H., Noguchi S., Murakami N., Morita M., Tamaru M., Ohnishi T., Hoshi H., Jinnouchi S., Nagamadu S., Futami S. Graves' ophthalmopathy: MR evaluation of 10 Gy vs. 24 Gyirradiation combined with systemic corticosteroids. Radiol 1995, v. 196, p. 857-862.
53. Ng C.M., Yuen H.K.L., Choi K.L., Chan M.K., Yuen K.T., Ng Y.W., Tiu S.C. Combined orbital irradiation and systemic steroids compared with systemic steroids alone in the management of moderate-to-severe Graves' ophthalmopathy: a preliminary study. Hong Kong Med. J., 2005, v. 11, p.322-330.
54. Noth D. Graves" ophthalmopathy: natural history and treatment outcomes. Swiss Med. Wkly., 2001 Vol. 131, P. 603 - 609.
55. O'Hare J.A., Georghegan M. Cigarette smoking as a promoter of Graves' disease. Europ. J. Intern. Med., 1993, v. 4, p. 289-292.
56. Perros P., Dickinson A.J. Ophthalmopathy. In Werner's and Ingbar's The Thyroid - A Fundamental and Clinical Text, edn 9pp 474-487. Eds. LE Braverman & RD Utiger, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005 (ch 23B).
57. Perros P., Kendall-Taylor P., Neoh C., Frewin S., Dickinson J. A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active Graves' ophthalmopathy. J. Clin. Endocr. Metab, 2005, v. 90, p.5321-5323.
58. Pfeilschifter J., Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption. Clin. Endocrin 1996, v.45, p. 477 - 481.
59. Prummel M.F., Wiersinga W.M., Mourits M.P., Koornneef L, Berghout A., van der Gaag R. Amelioration of eye changes of Graves' ophthalmopathy by achieving euthyroidism. Acta Endocrin., 1989, v.121, (Suppl 2), p. 185-189.
60. Prummel M.F., Wiersinga W.M., Mourits M.P., Koornneef L., Berghout A., van der Gaag R. Effect of abnormal thyroid function on the severity of Graves' ophthalmopathy. Arch. of Int. Med., 1990, v.150, p. 1098-1101.
61. Prummel M.F., Mourits M.P., Berghout A., Krenning E.P., van der Gaag R., Koornneef L., Wiersinga W.M. Prednisone and cyclosporine in the treatment of severe Graves' ophthalmopathy. New Engl. J. Med., 1989, v.321, p.1353-1359
62. Prummel M.F., Mourits M.P., Blank L., Berghout L., Koornneef L., Wiersinga W.M. Randomised double-blind trial of prednisone versus radiotherapy in Graves' ophthalmopathy. Lancet, 1993, v.342, p.949-954.
63. Rose G.E. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves" orbitopathy. Clin Endocr. (Oxf)., 1997, v.47, p.15.
64. Rose G.E., Lund V.J. Clinical features and treatment of late enophthalmos after orbital decompression: a condition suggesting cause for idiopathic `imploding antrum' (silent sinus syndrome). Ophthalmol., 2003, v.110, p. 819-826
65. Rose G.E. Postural visual obscurations in patients with inactive thyroid eye disease; a variant of `hydraulic' disease. Eye, 2006, v. 20, p.1178-1185.
66. Ruchaіa М, Sawicka-Gutaj Н. Advances in the pharmacological treatment of Graves" orbitopathy. Expert Rev. Clin. Pharmacol., 2016, v. 9, p. 981-989.
67. Sasaki S., Asahara D., Kaneko K., Komatsumoto S. Successful Combination Therapy with Rituximab and Glucocorticoids for Autoimmune Optic Neuropathy. Am. J. Case Rep., v. 2015, v.16, p. 357-360.
68. Sasim I.V., Berendschot T.T., van Isterdael C., Mourits M.P. Planning health care for patients with Graves" orbitopathy. Graef. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2008, v.246, p. 1315-21.
69. Tallstedt L., Lundell G., Terring O., Wallin G., Ljunggren J.-G., Blomgren H., Taube A., Thyroid Study Group. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism. New Engl. J. of Med., 1992, v. 326, p.1733-1738.
70. Terwee C.B., Gerding M.N., Dekker F.W., Prummel M.F., Wiersinga W.M. Development of a disease-specific quality of life questionnaire for patients with Graves' ophthalmopathy. Br. J. Ophthal., 1998, v. 82, p.773-779.
71. Viebahn M., Marricks M.E., Osterloh M.D. Synergism between diabetic and radiation retinopathy: case report and review. Br. J. Ophthal., 1991, v. 75, p. 29-32.
72. Wakelkamp I.M., Tan H., Saeed P., Schlingemann R.O., Verbraak F.D., Blank L.E., Prummel M.F., Wiersinga W.M. Orbital irradiation for Graves' ophthalmopathy: is it safe? A long-term follow-up study. Ophthalmol., 2004, v.111, p.1557-1562.
73. Weetman A.P. Graves' disease. New Engl. J. of Med., 2000, v. 343, p. 1237-1248.
74. Weissel M., Hauff W. Fatal liver failure after high-dose glucocorticoid pulse therapy in a patient with severe eye disease. Thyroid, 2000, v.10, p. 521
75. Wiersinga W.M., Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves" ophthalmopathy. Thyroid, 2002, v.12, p. 855-60.
76. Wiersinga W.M., Perros P., Kahaly G.J., Mourits M.P., Baldeschi L. et al. European Group on Graves" Orbitopathy (EUGOGO). Clinical assessment of patients with Graves" orbitopathy: the European Group on Graves" Orbitopathy recommendations to generalists, specialists and clinical researchers. Eur. J. Endocrinol., 2006; v.155, p. 387-389
77. Wiersinga W.M., Prummel M.F. Graves' ophthalmopathy: a rational approach to treatment. Trends in Endocr. and Metab., 2002, v.13, p. 280-287.
78. Wiersinga W.M., Prummel M.F., Terwee C.B. Effects of Graves' ophthalmopathy on quality of life. J. Endocr. Inves, 2004, v.27, p. 259-264.
79. Wiersinga W.M. Advances in treatment of active, moderate-to-severe Graves" ophthalmopathy. Lanc. Diab. Endocr., 2017, v. 5, p.134-142.
80. Wiersinga W.M. Management of Graves' ophthalmopathy. Nature Clin.Pract. Endocr. and Metab., 2007, v. 3, p. 396-404.
81. Xiaomei Liu, Hui Guo, Juan Liu, Bingyin Shi. Clinical efficacy of combined rituximab treatment in a woman with severe Graves" ophthalmopathy. Exp. Ther. Med., 2016, v.12, p. 1093-10.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Офтальмологи:
Астахов Ю.С. - профессор, д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Бессмертная Е.Г. - к.м.н., в профессиональных Ассоциациях не состоит;
Бровкина А.Ф. академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Вальский В.В. - д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Золотарев А.В. - профессор, д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Катаргина Л.А. - профессор, д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Липатов Д.В. - д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Нероев В.В. - член-корресподент РАН, профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Пантелеева О.Г. - д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Саакян С.В. - профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ, член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Сейдашева Э.И. - профессор, д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
Догадова Л.И. - профессор, д.м.н., член Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов».
Эндокринологи:
Беловалова И.М. - к.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Гринева Е.Н. - профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Дедов И.И. - академик РАН, профессор, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Мельниченко Г.А. - академик РАН, профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Петунина Н.А. - профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Румянцев П.О. - профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Свириденко Н.Ю. - профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Стронгин Л.Г. - профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Трошина Е.А. - член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Фадеев В.В. - член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»;
Шеремета М.С. - к.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов».
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронной базе данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASEи MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов
· Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (таблица 2).
Таблица 2.
Уровни доказательности (1) и уровень рекомендаций (2)
|
1. Уровни доказательности (Агентство по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR 1992) |
||||
|
Ia |
Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований |
|||
|
Ib |
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном |
|||
|
IIa |
Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании |
|||
|
IIb |
Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном |
|||
|
III |
Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль |
|||
|
IV |
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов |
|||
|
2. Уровень рекомендации (рекомендаций Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ 1994) |
||||
|
Уровень рекомендации |
Уровни доказательности |
Описание |
||
|
A |
Ia, Ib |
Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном |
||
|
B |
IIa, IIb, III |
Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях |
||
|
C |
IV |
Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества |
||
Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов
· Систематические обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из неё рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
В работе использованы: Консенсус Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO) (2006 год), материалы Европейской Тиреоидологической Ассоциации (ЕТА) (2005 год), материалы Клинических рекомендаций по диагностике и лечению тиреотоксикоза Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (2011 год); Клинические рекомендации Эндокринологического общества США по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности (2012 год), систематические обзоры, мета-анализы и оригинальные статьи.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценке обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints - GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка
· Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей-эндокринологов и врачей-офтальмологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. врач-офтальмолог
2. врач-эндокринолог
3. врач общей практики (семейный врач)
4. врач-невролог
5. врач-терапевт
6. врач-радиолог
7. врач-радиотерапевт
8. врач ультразвуковой диагностики
9. врач-физиотерапевт
Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов c эндокринной офтальмопатией. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
Основные рекомендации: сила рекомендаций (A-С), уровни доказательств (Iab, IIab, III, IV) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Приложение А3. Связанные документы
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2012 г. № 1597н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при экзофтальме, связанном с нарушением функции щитовидной железы"
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 872н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при тиреотоксикозе".
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология».
5. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 754н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тиреотоксикозе".
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом. 2014 г.
7. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
При подозрении на ЭОП необходимо:
§ провести стандартное офтальмологическое обследование, исследование цветового зрения, компьютерную периметрию (уточненные поля зрения), компьютерную томографию орбит в двух проекциях;
§ провести обследование у эндокринолога
§ получить адекватное лечение с целью быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза;
§ консультация в специализированном центре, за исключением случаев неактивной легкой ЭОП;
§ получить рекомендации по прекращению курения.
§
Приложение Г
|
Клинические симптомы |
OD |
OS |
|
|
Спонтанная ретробульбарная боль |
|||
|
Боль при движении глаз |
|||
|
Покраснение век |
|||
|
Инъекция конъюнктивы |
|||
|
Отек век |
|||
|
Хемоз |
|||
|
Покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца |
|||
|
ИТОГО |
|||
|
За последние 2 месяца: |
|||
|
Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм |
|||
|
Ограничение подвижности глаз в любом направлении более чем на 8 градусов, |
|||
|
Снижение остроты зрения |
|||
|
ИТОГО |
*- ЭОП считают неактивной при наличии 1 - 2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ?3/7) при первичном осмотре. Дополнительные признаки определяют при повторном осмотре через 2 месяца. Повторно устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента, но степень активности оценивают как неактивная при наличии 1 - 3 баллов (из 10), активной - при 4 и более баллах (CAS ?4/10).
Приложение Г2 Оценка тяжести ЭОП
|
ЭОП, угрожающая потерей зрения или тяжелая |
Оптическая нейропатия и/или повреждение роговицы, спонтанный вывих/подвывих глаза |
|
|
ЭОП средней тяжести |
Латентная стадия оптической нейропатии, ретракция века ? 2 мм, умеренно выраженные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм, непостоянная или постоянная диплопия. |
|
|
Легкая ЭОП |
Ретракция века <2 мм, незначительные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм <3 мм, транзиторная диплопия или отсутствие диплопии |
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Классификация узлов щитовидной железы. Факторы риска злокачественных заболеваний, диагностика. Опухолеподобные поражения. Тактика лечения и мониторинга узлового/многоузлового зоба. Препараты гормонов щитовидной железы. Показания к оперативному лечению.
презентация [1,4 M], добавлен 17.02.2016Анатомо-физиологические особенности эндокринной системы и обмена веществ. Пороки развития щитовидной железы, диагностика и лечение. Основные симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза. Организация сестринского процесса при заболеваниях щитовидной железы.
реферат [209,6 K], добавлен 25.03.2017Изучение функций щитовидной железы - эндокринной железы у позвоночных и человека, вырабатывающей гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ - тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин. Заболевания щитовидной и поджелудочной желез, половых органов.
презентация [48,9 K], добавлен 05.12.2010Понятие и сущность травмы, причины повреждения век и неотложная помощь. Повреждения век, конъюнктивы и роговицы. Поверхностные инородные тела роговицы и характеристика лечения. Описание возможных осложнений проникающего ранения, лечение и диагностика.
презентация [944,4 K], добавлен 22.05.2019Представления о влиянии патологии щитовидной железы на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения. Оценка ее функционирования во время беременности. Классификация заболеваний ЩЗ. Диагностика и лечение гипертиреоза и узлового зоба.
презентация [1,6 M], добавлен 15.12.2015Причины и предпосылки развития патологий щитовидной железы, особенности их протекания и степень опасности для жизни больного. Клинические проявления и методика лечения гипер- и гипотиреоза. Анестезия и лечение при патологиях паращитовидных желез.
реферат [20,2 K], добавлен 03.01.2010Разные варианты лечения рака щитовидной железы, которое зависит от типа рака и его стадии, размер опухоли, поражения близлежащих лимфатических узлов, а также её распространения (метастазов). Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.
презентация [451,9 K], добавлен 02.06.2015Функции, классификация эндокринной системы человека. Схема желез внутренней секреции. Гормоны: виды, механизмы действия. Гормональные функции, патологии, диагностика, лечение эпифиза (шишковидной железы). Серотонин и мелатонин. Опухоли шишковидной железы.
презентация [2,4 M], добавлен 18.11.2015Основные гормоны щитовидной железы. Влияние тироксина и трийодтиронина на детский организм. Методы исследования паращитовидных желез, признаки их клинической недостаточности. Особенности дифференцировки надпочечников у детей. Клиническая болезнь Кушинга.
контрольная работа [29,3 K], добавлен 21.10.2013Отделения для оказания медицинской помощи в критических ситуациях. Агентства общественной безопасности. Преемственность оказания помощи и стандартизация сведений о пациенте. Риск инфекционного заболевания. Небрежное лечение на догоспитальном этапе.
методичка [27,2 K], добавлен 15.04.2009
