Комплексное лечение деструктивного туберкулеза легких у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Панова Людмила Владимировна

Москва - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» Российской академии медицинских наук (директор - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор В.В. Ерохин)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гиллер Дмитрий Борисович

Официальные оппоненты:

Свистунова Анна Семеновна - доктор медицинских наук, профессор,

Заведующая учебной частью ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Григорьев Юрий Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Паршин Владимир Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор,

Руководитель отделения торакальной хирургии Университетской клинической больницы № 1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Защита состоится « » 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564 Москва, ул. Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

Автореферат разослан «____» ____________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Юхименко Наталья Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Доля туберкулеза легких с наличием полостей распада среди детей старшего возраста и подростков на протяжении последних 5 лет сохраняется на уровне 30-50% (Шилова М.В., 2008; Аксенова В.А. и соавт., 2011; Овсянкина Е.С. и соавт., 2012). Позднее выявление заболевания, несвоевременное начало лечения, наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), неадекватные режимы химиотерапии (ХТ) приводят к неблагоприятному течению туберкулеза (Митинская Л.А., 2004; Овсянкина Е.С. и соавт., 2006; Фирсова В.А., 2010).

По опубликованным в печати данным у впервые выявленных больных детско-подростковой группы лекарственная устойчивость определена в 50,0%-75,0% случаев (Полуэктова Ф.Г., 2004; Губкина М.Ф. и соавт., 2009; Ершова Н.Г., 2009; Золотарева Н.А. 2009; Пухальская Н.С. и соавт., 2009). Доля больных туберкулезом детей с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) среди бактериовыделителей (по Российской Федерации за 2010 г.) составляет 22,5%, подростков - 20,4%.

В «Докладе о глобальной борьбе с туберкулезом, 2012 г.», подготовленным ВОЗ, впервые отражена проблема заболеваемости туберкулезом детей. В документах ВОЗ говорится о сложности диагностики туберкулеза у детей и подростков при помощи микробиологических методов. Отсутствие мокроты у большей части пациентов этой возрастной группы, даже при наличии деструктивных изменений в легких, не позволяет выявить возбудителя заболевания и провести тесты на лекарственную чувствительность МБТ быстрыми методами. По данным официальной статистики доля бактериовыделителей у детей 7-14 лет составляет только 6%, у подростков - 28,6% (данные по Российской Федерации за 2010 г.). В этой связи необходимо проведение исследований по изучению эффективности эмпирических режимов химиотерапии у больных туберкулезом легких детей и подростков, с учетом возможного риска лекарственной устойчивости. Высокая эффективность лечения впервые выявленных взрослых больных деструктивным туберкулезом легких по IIб режиму химиотерапии доказана рядом авторов (Ваниев Э.В., 2008; Мишин В.Ю., 2011; Паролина Л.Е., Морозова Т.И., Салина Т.Ю., 2013).

Следует отметить, что более чем у половины бациллярных детей и подростков прекращение бактериовыделения отмечается через 1 месяц от начала лечения. Однако полости распада сохраняются до 6-9 месяцев лечения, или не закрываются вовсе (Митинская Л.А., 2004; Фирсова В.А., 2010).

Активное применение коллапсотерапии в педиатрии закончилось в середине 60-х годов прошлого века. Возрождение интереса к этому методу отмечено с середины 90-х, когда наряду с ростом заболеваемости, увеличилась доля пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ, что привело к резкому снижению эффективности химиотерапии (Винник Л.А., 1999; Чуканов В.И. и соавт., 2005; Мишин В.Ю., 2006). Потребовалась разработка методов контроля формирования искусственного пневмоторакса (ИП) и торакокаустики на новом уровне (Амансахедов Р.Б. и соавт., 2006; Бижанов А.Б., 2009). Однако в литературе мы не встретили работ, указывающих на применение ИП и пневмоперитонеума в педиатрии в современных условиях.

Снижение эффективности химиотерапии больных туберкулезом требует проведения хирургического лечения. В отечественной и зарубежной литературе (за период с 1995 г.) мы встретили единичные сообщения (Огай И.В. и соавт., 1997; Hewitson J., 1997; Blyth D.F. et al., 2002) о необходимости хирургического лечения туберкулеза легких у детей и подростков.

Таким образом, актуальной и нерешенной на настоящий момент проблемой является разработка алгоритмов лечения больных деструктивным туберкулезом легких на основе применения химиотерапии, коллапсотерапии и хирургического лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулеза легких у детей и подростков на основе научно-обоснованного комплексного подхода к назначению режимов химиотерапии, коллапсотерапии и хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить структуру клинических форм деструктивного туберкулеза легких, особенности течения, виды, уровень и спектр лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение.

2. Обосновать необходимость и оценить эффективность эмпирических режимов химиотерапии у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, при отсутствии данных о лекарственной чувствительности МБТ, полученных быстрыми методами.

3. Изучить причины неудач химиотерапии у больных, поступивших на повторное лечение.

4. Определить показания к назначению режимов химиотерапии у больных, поступивших на повторное лечение, с учетом данных об устойчивости МБТ.

5. Определить показания, сроки назначения и продолжительность использования методов коллапсотерапии у впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение.

6. Определить показания и сроки хирургического лечения у впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение.

7. Разработать алгоритм лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.

8. Разработать алгоритм лечения больных деструктивным туберкулезом легких, поступивших на повторное лечение.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка структуры клинических форм, особенностей течения деструктивного туберкулеза легких у детей и подростков, видов, уровня и спектра лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение.

Впервые обоснована необходимость и доказана эффективность назначения эмпирического режима химиотерапии HRZ|E AFq у впервые выявленных больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких с высоким риском лекарственной устойчивости, при отсутствии данных о лекарственной чувствительности МБТ.

Впервые изучены причины неудач химиотерапии у больных, поступивших на повторное лечение. Определены показания к назначению режима ХТ с применением противотуберкулезных препаратов 3 ряда больным, поступившим на повторное лечение.

Определены показания, сроки и продолжительность назначения методов коллапсотерапии у впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение.

Определены показания и сроки хирургического лечения у впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение с деструктивным туберкулезом легких.

Научно обоснованы алгоритмы лечения впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение, на основе назначения химиотерапии, коллапсотерапии и хирургического лечения.

Практическая значимость

Предложены научно-обоснованные рекомендации по назначению эмпирических режимов химиотерапии у впервые выявленных больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких.

Обоснованы показания для назначения режимов химиотерапии больным, поступившим на повторное лечение.

Рекомендованы алгоритмы лечения впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение с учетом научного обоснования сроков проведения химиотерапии, коллапсотерапии и хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Доля туберкулеза легких с наличием полостей распада среди детей старшего возраста и подростков составляет 44,0%. Среди пациентов с деструктивным туберкулезом легких (227 чел.) преобладали впервые выявленные больные - 75,5% (171 чел.).

2. Структура клинических форм деструктивного туберкулеза легких, у больных, поступивших на повторное лечение более тяжелая, чем у впервые выявленных больных. У пациентов поступивших на повторное лечение отмечен высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ, позднее прекращение бактериовыделения и отсутствие закрытия полостей распада в высоком проценте случаев в результате проведения химиотерапии.

3. В качестве диагностического материала для исследования на ДНК МБТ методом ПЦР у впервые выявленных больных, чаще используется смыв с ротоглотки (64,7%), в связи с отсутствием мокроты. Процент обнаружения ДНК МБТ в смыве с ротоглотки достоверно ниже, чем в мокроте - 20,5% и 100% соответственно (Р < 0,001). Лекарственная чувствительность МБТ методом биочипов определена только в 23,5% случаев, в связи с малым количеством ДНК в диагностическом материале.

4. В связи с отсутствием информации о лекарственной чувствительности МБТ, 76,5% впервые выявленных больных были назначены эмпирические режимы ХТ. Назначение эмпирического режима HRZ|E AFq более эффективно в сравнении с эмпирическим назначением I режима HRZE/S у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких по показателю прекращения бактериовыделения: через 1 мес. лечения в 75,0% и 42,1% случаев соответственно (Р = 0,002); через 2 мес. в 93,8% и 71,0% случаев соответственно (Р = 0,004).

5. Индивидуальный режим химиотерапии с учетом данных о лекарственной чувствительности МБТ и переносимости препаратов, назначен 51,5% больным, поступившим на повторное лечение; IV режим химиотерапии - 37,5% больным с МЛУ/ШЛУ МБТ, в том числе с включением в схемы препаратов 3 ряда в 28,6% случаев; эмпирический HRZ|E AFq в 10,7% случаев, в связи с отсутствием информации об устойчивости МБТ.

6. Применение ИП в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких достоверно повышает эффективность лечения впервые выявленных больных по показателю закрытия полостей распада.

7. Показанием к применению хирургических методов лечения у впервые выявленных больных служат туберкулемы и фиброзно-кавернозный туберкулез сформировавшиеся в исходе заболевания в 22,2% случаев. У 60,6% больных, поступивших на повторное лечение показанием к проведению хирургического лечения служат: туберкулемы, кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, в том числе в фазе прогрессирования.

8. В результате проведения ХТ абациллирование достигнуто у 100% впервые выявленных больных; полости распада закрылись у 78,8% больных в результате проведения ХТ и коллапсотерапии, 22,2% больных потребовалось хирургическое лечение. Применение ХТ, коллапсотерапии и хирургических методов, позволяет достичь, по нашим данным, абациллирования у 86,7% больных, поступивших на повторное лечение. В результате проведения ХТ и коллапсотерапии закрытие полостей распада достигнуто только у 32,2% больных, 60,6% больных потребовалось хирургическое лечение.

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детско-подросткового отдела ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН. Предложения по химиотерапии деструктивного туберкулеза легких представлены в МЗ РФ (Проект Приложения по химиотерапии туберкулеза у детей и подростков). Материалы диссертационного исследования используются при проведении курсов тематического усовершенствования в Учебном центре ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании научных отделов ФГБУ «Центральный НИИ туберкулеза» РАМН при участии сотрудников НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ РФ 27 февраля 2013 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14 научно-практических форумах, конференциях, семинарах, в том числе: 17th ERS Annual Congress, Stockholm, 2007 г.; Детской секции Московского городского общества фтизиатров, Москва, 2010 г.; Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургического лечения туберкулеза органов дыхания», Москва, 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков», Москва, 2013 г.

Личный вклад автора

Автором разработан дизайн исследования, обследованы все дети и подростки, включенные в работу. Автор исследования принимала непосредственное участие в назначении режимов ХТ впервые выявленным больным и больным, поступившим на повторное лечение. Автором внедрены в практику отдела и лично проведены методики коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум (ПП)). Совместно с хирургами проводила планирование этапов лечения больных, с определением показаний и сроков проведения операций. Курировала больных, находящихся в хирургическом отделении после проведения операций: проводила клинические осмотры, назначала химиотерапию.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе 12 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации основных положений диссертаций на соискание ученых степеней, 4 в зарубежной печати, 8 в материалах национальных конгрессов и съездов.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 66 рисунками. Список литературы содержит 106 источников отечественных и 33 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено когортное проспективное исследование 227 случаев заболевания деструктивным туберкулезом легких детей старшего возраста и подростков. Когорта сформирована за период с 2004 по 2010 г.г. Наблюдение за когортой завершено в июле 2012 г. Доля деструктивного туберкулеза составила 44,0% от общего числа больных туберкулезом легких, поступивших на лечение в детско-подростковое отделение ЦНИИТ РАМН.

Возраст пациентов от 12 до 17 лет: детей (12-14 лет) было 32 человека, подростков (15-17 лет) - 195 человек. Девочек было 136 человек, мальчиков - 91. Среди 227 пациентов с деструктивным туберкулезом - 171 (75,5%) относится к группе впервые выявленных больных, 56 (24,5%) - повторные случаи лечения (37 - с неэффективным лечением, 15 - с хроническим течением туберкулеза, 4 - с рецидивами).

При поступлении у всех пациентов изучали представленную медицинскую документацию, проводили сбор анамнеза жизни, болезни, эпидемического анамнеза. Применяли комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических и микробиологических методов исследования. При оценке клинической симптоматики определяли степень выраженности синдрома общих нарушений: незначительная, умеренная, выраженная.

Обследование больных проводили по обязательному диагностическому минимуму (ОДМ): клинические анализы крови и мочи; исследование функции печени; диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки (СРГ)) на МБТ методом люминесцентной бактериоскопии, посева и при помощи автоматизированной системы БАКТЕК-960 (тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) МБТ проводили методом абсолютных концентраций и/или на БАКТЕК-960), выделение ДНК МБТ методом ПЦР, исследование диагностического материала на биологических микрочипах ТБ-биочип с целью определения чувствительности к изониазиду (H), рифампицину (R) и фторхинолонам (Fq); рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, прямые томограммы на стороне поражения: 3 среза с интервалом 1,0 см). Рентгеновская компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки проводилась с целью: определения объема поражения легочной ткани, локализации и размера каверн; определения состояния бронхов; обнаружения спаек в плевральной полости после наложения ИП (по методике разработанной в ЦНИИТ РАМН).

При характеристике процесса учитывали объем поражения легочной ткани: 1-2 сегмента - ограниченные процессы, более 2-х сегментов одного легкого или двустороннее поражение независимо от объема патологических изменений - распространенные процессы.

ХТ впервые выявленным больным, до получения результатов ТЛЧ, проводили по I и IIб режимам ХТ. Режимы ХТ пациентам, поступившим на повторное лечение, подбирались индивидуально, с учетом данных об устойчивости МБТ, продолжительности и эффективности предшествующей ХТ, а также переносимости препаратов. Больным, поступившим на повторное лечение, ХТ назначали по IIб, IV и индивидуальному режимам.

Режимы химиотерапии (в основе режимы химиотерапии Приказа МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109 и «Руководства по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом», ВОЗ, 2006 год):

I режим (HRZE/S), как эмпирический, назначали впервые выявленным больным с ограниченными процессами, наличием полости распада не более 2 см в диаметре, с неустановленным контактом с больным туберкулезом;

IIб режим (HRZ|E AFq), как эмпирический, при отсутствии данных о лекарственной чувствительности МБТ, назначали впервые выявленным больным с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ: распространенные процессы, контакт с больным, выделяющим МБТ, устойчивые к противотуберкулезным препаратам. Больным, поступившим на повторное лечение, IIб режим назначали в случае отсутствия данных о лекарственной устойчивости МБТ. В схему включали 3-4 основных препарата, А и Fq. Комбинацию из 6 препаратов назначали больным с объемом поражения более 1 доли легкого или двусторонним поражением независимо от его объема;

IV режим назначали больным туберкулезом с МЛУ/ШЛУ МБТ и больным из контакта с больным с МЛУ/ШЛУ МБТ, до получения ТЛЧ (в фазе интенсивной терапии назначали комбинацию минимум из 5 препаратов 1, 2 и 3 ряда, к которым сохранена чувствительность МБТ, длительность фазы не менее 6 мес., в фазе продолжения - комбинация минимум из 3 препаратов не менее 12 мес.). Из препаратов 3 ряда назначали: кларитромицин, амоксиклав/клавунат, линезолид, имипенем;

Индивидуальный режим назначали больным, поступившим на повторное лечение, с различными видами лекарственной устойчивости, кроме МЛУ/ШЛУ МБТ (в фазе интенсивной терапии назначали комбинацию минимум из 5 препаратов 1, 2 и 3 ряда, к которым сохранена чувствительность МБТ, длительность фазы не менее 3 мес., в фазе продолжения - комбинация минимум из 3 препаратов не менее 9 мес.).

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ

У впервые выявленных больных необходимость применения методов коллапсотерапии в комплексном лечении определяли через 2 мес. химиотерапии. У пациентов с верхнедолевой локализацией каверн применяли ИП. У пациентов с двусторонней локализацией каверн в средних и нижних отделах легких, применяли ПП. ИП был применен в лечении 22 больных, ПП - 3 больных.

У больных, поступивших на повторное лечение, вопрос о применении методов коллапсотерапии решался индивидуально. Коллапсотерапию назначали одновременно с ХТ или в более поздние сроки, при наличии противопоказаний (выраженное перикавитарное воспаление). Показания к назначению пневмоторакса и пневмоперитонеума больным, поступившим на повторное лечение, аналогичны таковым у впервые выявленных больных. ИП был применен в лечении 3 больных, ПП - 17 больных.

ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

С целью изучения вклада ИП в результаты лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких были сформированы 2 группы больных. В 1 группу (основную) вошли пациенты, в лечении которых наряду с химиотерапией применяли ИП, пациенты 2 группы (сравнения) получали только химиотерапию. Формирование групп проводили через 2 мес. химиотерапии, после проведения контрольного рентгенологического обследования. В исследование включали больных, не имеющих положительной рентгенологической динамики (каверны в легких - без тенденции к уменьшению в размерах). В основную группу было включено 22 пациента, в группу сравнения - 20. Эффективность лечения в наблюдаемых группах оценивалась по частоте и срокам заживления каверн в легких.

Первичный пневмоторакс накладывали в хирургическом отделении. При первой инсуфляции вводили 400 мл воздуха. Далее через 1 день еще 400 мл, через 3 дня 600 мл. С целью поддержания оптимального коллапса (поджимающего легкое на 1/3 его объема), инсуфляции воздуха в плевральную полость проводили с интервалом 7-10 дней, объем вводимого воздуха - 400-600 мл. Рентгенологический контроль проводили после каждой инсуфляции воздуха на цифровом рентгеновском аппарате. Закрытие каверны подтверждали проведением КТ органов грудной клетки. Продолжительность ИП от 2 до 7 мес.

В случае обнаружения плевропульмональных сращений проводили операцию - видеоторакокаустику.

ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

При первом поддувании вводили 400-500 мл газа, через день столько же, через 3-4 дня 600-700 мл. В дальнейшем инсуфляции воздуха проводили 1 раз в 7-10 дней, объем вводимого воздуха в среднем 800-1000 мл в зависимости от скорости рассасывания газового пузыря. Объем вводимого газа и интервалы между инсуфляциями индивидуальны. Рентгенологический контроль проводили после каждой инсуфляции воздуха на цифровом рентгеновском аппарате. Рекомендуемый подъем купола диафрагмы - до 4-5 ребра при вертикальном положении больного. Продолжительность ПП от 3 до 9 мес. Закрытие каверны подтверждали проведением КТ органов грудной клетки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В основе показаний к проведению хирургического лечения лежала оценка динамики туберкулезного процесса. У впервые выявленных больных вопрос о хирургическом лечении рассматривался через 6 мес. ХТ. Показанием к операции служило отсутствие рентгенологической динамики в сравнении с предыдущим исследованием (интервал - 3 мес.) У больных, поступивших на повторное лечение, сроки проведения операции определяли индивидуально при совместном консультировании с хирургами.

Показания к операции выставлялись при больших размерах туберкулемы (> 2,0 см) и множественных туберкулемах. По поводу туберкулем, чаще всего выполнялись субсегментарные и сегментарные резекции, реже лобэктомия. При кавернозном туберкулезе чаще всего были показаны: сегментарная резекция легкого с обработкой элементов корня удаляемой части легкого; лоб- и билобэктомия; комбинированные резекции легких; реже пневмонэктомия и коллапсохирургические вмешательства. ФКТ является абсолютным показанием к операции. При этой форме туберкулеза чаще выполняются следующие оперативные вмешательства: пневмонэктомия; лоб- и билобэктомия; комбинированные резекции легких; коллапсохирургические вмешательства; редко удается выполнить сегментарные резекции легкого с обработкой элементов корня удаляемой части легкого.

Лечение всех пациентов проводилось в контролируемых условиях до завершения химиотерапии по назначенному режиму.

Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 7 лет) изучены у 72 оперированных больных.

Статистическую обработку материала проводили с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатистика» по методам, описанным в книге Стентона А. Гланца «Медико-биологическая статистика», 1993 г., перевод издательства «Практика», 1998 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди 227 пациентов с деструктивным туберкулезом легких - 171 составили группу впервые выявленных больных, 56 - повторные случаи лечения.

Анализ структуры клинических форм показал, что у впервые выявленных больных инфильтративный туберкулез диагностирован достоверно чаще, чем у больных поступивших на повторное лечение - в 91,0% (156 чел.) и 46,4% (26 чел.) соответственно (Р < 0,001). В тоже время в группе с повторным лечением в 29,0% (16 чел.) случаев отмечена такая тяжелая форма, как фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ), в группе впервые выявленных больных случаев ФКТ не диагностирован (Р < 0,001). В группе впервые выявленных больных, помимо инфильтративного туберкулеза, диагностированы: очаговый - у 9 (5,3%) чел., казеозная пневмония - у 3 (1,9%) чел., туберкулема - у 2 (1,2%) чел., ПТК - у 1 (0,6%) чел. В группе больных, поступивших на повторное лечение туберкулема диагностирована у 5 (8,7%) чел., в равном числе случаев диссеминированный, кавернозный туберкулез и казеозная пневмония - по 3 (5,3%) случая.

При поступлении в клинику 160 (93,6%) из 171 впервые выявленного больного имели симптомы интоксикации различной степени выраженности (незначительные - 24,0%, умеренно-выраженные - 44,0%, выраженные - 25,4%). 140 (81,9%) больных предъявляли различные жалобы. Из 140 человек 112 (80,0%) имели легочные симптомы, у 116 (83,0%) отмечен астено-невротический синдром. У 76 (44,4%) из 171 пациента отмечен подъем температуры тела, из них субфебрильная температура у 33,0%, фебрильная - у 11,4%.

У больных, поступивших на повторное лечение симптомы интоксикации различной степени выраженности имели 43 (87,8%) из 56 пациентов (незначительные - 43,0%, умеренно-выраженные - 24,4%, выраженные - 20,4%). 34 (60,7%) больных предъявляли различные жалобы. Из 34 человек 20 (58,8%) имели легочные симптомы, у 24 (70,6%) отмечен астено-невротический синдром. У 18 (32,1%) из 56 пациентов отмечен подъем температуры тела, из них субфебрильная температура у 19,8%, фебрильная - у 12,3%.

Сравнение степени выраженности синдрома общих нарушений в указанных группах показало, что у впервые выявленных больных достоверно чаще определялись его умеренно-выраженные проявления - 44,0% (Р = 0,034), среди поступивших на повторное лечение - незначительные - 43,0% (Р = 0,026). Ранее проведенное лечение позволило достичь некоторой положительной клинической динамики процесса в группе больных, поступивших на повторное лечение, прежде всего уменьшения симптомов интоксикации и жалоб.

В группе больных, поступивших на повторное лечение достоверно чаще, чем у впервые выявленных встречались процессы с поражением обоих легких: в 32,5% и 13,0% случаев соответственно, Р = 0,004.

В группе впервые выявленных больных в 26,3% (45 из 171 чел.) случаев при рентгенологическом обследовании выявлялись несформированные каверны, в группе больных, поступивших на повторное лечение - в 10,8% (6 из 56 чел.) (Р = 0,026). В то же время, в группе больных, поступивших на повторное лечение в 44,0% (25 чел.) случаев на рентгенограммах определялись множественные (3 и более) каверны, у впервые выявленных больных - в 25,0% (43 чел.) (Р = 0,019).

Таким образом, деструктивный туберкулез легких у больных, поступивших на повторное лечение, достоверно чаще, чем у впервые выявленных, представлен более тяжелой структурой клинических форм, большим объемом поражения легочной ткани с наличием множественных полостей распада.

МБТ обнаружены у 107 (62,6%) из 171 впервые выявленного больного, из них методом люминесцентной микроскопии у 62 чел. (36,3%). В группе больных с повторным лечением бактериовыделение установлено у 30 (53,6%) из 56 человек, из них методом люминесцентной микроскопии - у 26 (46,4%). Виды лекарственной устойчивости МБТ и частота их определения по группам представлены на рис. 1.

Рис. 1. Виды лекарственной устойчивости МБТ по группам больных

В группе впервые выявленных больных в 26,2% (28 чел.) случаев определена чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, в то время как в группе пациентов с повторным лечением, во всех случаях определена лекарственная устойчивость МБТ (Р < 0,001). При этом достоверно чаще, по сравнению с впервые выявленными больными определена МЛУ МБТ: 56,6% (17 чел.) и 26,2% (28 чел.) случаев соответственно (Р = 0,014). У 6,5% (7 чел.) впервые выявленных больных и 6,7% (2 чел.) больных, поступивших на повторное лечение, ТЛЧ не проводили, в связи со скудным ростом МБТ.

На рисунке 2 представлена частота встречаемости лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам в группах наблюдения.

Рис. 2. Частота встречаемости лекарственной устойчивости МБТ к препаратам основного ряда в группах наблюдения

Наиболее высокий уровень устойчивости МБТ в группе впервые выявленных больных определен к S - в 60,7% (65 чел.) случаев, к H - в 40,1 % (43 чел.), к R - в 32,7% (35 чел.) случаев. В группе больных поступивших на повторное лечение, также наиболее часто определялась устойчивость МБТ к S - 90,0% (27 чел.), к H - 80,0% (24 чел.), к R - 76,7% (23 чел.). Лекарственная устойчивость МБТ к препаратам основного ряда достоверно чаще определена у больных, поступивших на повторное лечение, при сравнении с впервые выявленными.

На диаграмме 3 видно, что частота встречаемости устойчивости МБТ к препаратам резерва достаточно низкая в группе впервые выявленных больных и к большинству препаратов (A, Fq, Ca, Ps, Cs, Et) не достигает 10,0%. Наиболее часто определялась устойчивость к К - 17,0%.

Рис. 3. Частота встречаемости лекарственной устойчивости МБТ к препаратам резервного ряда в группах наблюдения

При сравнении частоты встречаемости лекарственной устойчивости МБТ к препаратам резерва в группах впервые выявленных больных и больных, поступивших на повторное лечение, установлено, что в последней достоверно чаще определялась устойчивость к К - 17,0% и 42,3% соответственно (Р = 0,014), Еt - 9,6% и 34,6% соответственно (Р = 0,004) и Са - 2,5% и 19,2% соответственно (Р = 0,007).

Изучено течение туберкулеза в группах наблюдения: гладкое течение (абациллирование до 3 мес., закрытие каверн до 6 мес.) отмечено у 69,5% (119 чел.) впервые выявленных больных и 16,0% (9 чел.) больных, поступивших на повторное лечение (Р < 0,001); торпидное - у 25,7% (44 чел.) и 50,0% (28 чел.) соответственно (Р = 0,001); волнообразное - у 4,8% (8 чел.) и 26,8% (15 чел.) соответственно (Р < 0,001). В отличие от впервые выявленных больных, у поступивших на повторное лечение в 7,2% (4 чел.) случаев отмечено прогрессирующее течение туберкулеза.

ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МБТ МЕТОДОМ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЧИПОВ, ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СТАРТОВЫХ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ

Определение лекарственной чувствительности МБТ методом биологических чипов внедрено в обследование больных по ОДМ с 2008 г. Значимость метода в назначении стартовых режимов химиотерапии у впервые выявленных больных, с учетом лекарственной чувствительности МБТ, проведена у 68 больных, поступивших на лечение за период 2008-2010 г.г.

В когорте из 68 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких проведен забор диагностического материала для исследования на ДНК МБТ методом ПЦР и проведения ТЛЧ методом биочипов. У большей части пациентов взят СРГ - в 44 (64,7%) из 68 случаев, в связи с отсутствием мокроты, мокрота получена в 24 (35,3%) случаях. Бактериовыделение методом люминесцентной микроскопии определено у 23 (33,8%) из 68 больных. Результаты исследования диагностического материала на ДНК МБТ методом ПЦР представлены в таблице 1.

Таблица 1 Результаты исследования диагностического материала на ДНК МБТ методом ПЦР

Диагностический материал	Число больных	ДНК МБТ методом ПЦР
		обнаружена	не обнаружена
мокрота	24 100%	24 100%	0
СРГ	44 100%	9 20,5% Р1-2 < 0,001	35 79,5%
ВСЕГО	68 100%	33 48,5%	35 51,5%

Информативность исследования мокроты на ДНК МБТ значительно выше, чем СРГ - 100% и 20,5% соответственно (Р < 0,001). В общей сложности ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена в 48,5% (33 чел.) случаев. Результаты исследования лекарственной чувствительности МБТ методом биочипов представлены в таблице 2.

Таблица 2 Результаты определения лекарственной чувствительности МБТ методом биологических чипов

число больных с обнаруженной ДНК МБТ	результаты определения чувствительности МБТ
	не определена в связи с малым количеством ДНК	чувств. к HROx	уст. к Н	уст. к HR	уст. к HROx
33 100%	17 51,5%	8 24,2%	3 9,1%	3 9,1%	2 6,1%

Из 33 больных, в диагностическом материале которых была обнаружена ДНК МБТ, в 17 (51,5%) случаях количество ее было недостаточным для проведения ТЛЧ. В 8 (24,2%) случаях определена чувствительность к HROx, устойчивость к H определена в 3 (9,1%) случаях. МЛУ МБТ - у 5 (15,2%) больных ( в 3 случаях к HR, в 2 к HROx).

Таким образом, низкий процент обнаружения ДНК МБТ (48,5%) в диагностическом материале объясняется отсутствием мокроты у 64,7% больных. Стартовые режимы ХТ, с учетом лекарственной чувствительности МБТ к изониазиду, рифампицину и офлоксацину были назначены только 16 (23,5%) из 68 больных. В этой связи 52 (76,5%) впервые выявленным больным были назначены эмпирические режимы химиотерапии с учетом риска лекарственной устойчивости МБТ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАНДАРТНЫХ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ

С целью изучения эффективности стандартных режимов химиотерапии, проведено наблюдение за когортой из 171 впервые выявленного больного.

До начала ХТ у всех больных проводили забор диагностического материала для исследования на МБТ: мокрота получена у 63 (36,7%), СРГ, в связи с отсутствием мокроты, у 108 (63,3%) из 171 впервые выявленного больного. Из 171 больного бактериовыделение установлено у 107 (62,6%) чел., из них методом люминесцентной микроскопии у 62 чел. (36,3%). Информативность исследования диагностического материала на кислото-устойчивые микобактерии (КУМ) представлена в таблице 3.

Таблица 3 Результаты исследования диагностического материала на КУМ методом люминесцентной микроскопии

Диагностический материал	Число больных	КУМ
		обнаружены	не обнаружены
мокрота	63 100%	59 93,7%	4 6,3%
СРГ	108 100%	3 2,8% Р1-2 < 0,001	105 97,2%
ВСЕГО	171 100%	62 36,3%	109 63,7%

Как видно из таблицы, информативность исследования мокроты на КУМ достоверно выше, чем исследование СРГ - 93,7% и 2,8% соответственно (Р < 0,001). Обнаружение КУМ в диагностическом материале, в сочетании с установленным контактом с больным туберкулезом, расценивалось как наличие высокого риска лекарственной устойчивости МБТ у больного. Химиотерапия до получения ТЛЧ в этих случаях назначалась по IIб режиму.

Проведена оценка эффективности стартовых режимов химиотерапии по двум основным показателям: прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада легочной ткани.

Из 171 больного интенсивная фаза ХТ по I режиму (1 группа) была начата 92 пациентам, по IIб режиму (2 группа) - 74 пациентам, по IV режиму (3 группа) - 5 пациентам.

Из 92 пациентов, получавших лечение по I режиму - 38 (41,5%) выделяли МБТ, из 74 пациентов получавших IIб режим - 64 (87,0%), из 5 пациентов получавших IV режим - 5 (100%).

Динамика прекращения бактериовыделения у больных (по данным посева диагностического материала) в зависимости от стартового режима химиотерапии представлена в таблице 4.

Таблица 4 Динамика прекращения бактериовыделения у больных в зависимости от стартового режима химиотерапии

Номер группы	Число больных с МБТ «+»	Сроки абациллирования
		МБТ «-» через 1 мес.	МБТ «-» через 2 мес.	МБТ «-» через 3 мес.	МБТ «-» через 6 и > мес.*
1	38 100%	16 42,1%	27 71,0%	30 78,9%	38 100%
2	64 100%	48 75,0% Р1-2 = 0,002	60 93,8% Р1-2 = 0,004	62 96,8% Р1-2 = 0,217	64 100%
3	5 100%	2 40,0%	2 40,0%	3 60,0%	5 100%

Как видно из таблицы, через 1 мес. лечения в группе пациентов получавших I режим абациллирование отмечено у 16 чел. (42,1%), в группе пациентов получавших IIб режим - у 48 чел. (75,0%) (р = 0,002); через 2 мес. у 27 (71,0%) и у 60 (93,8%) больных соответственно (Р = 0,004).

Чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам определена в 34,2% (13 чел.) случаев в 1 группе и в 23,4% (15 чел.) во 2 группе; монорезистентность - в 15,8% (6 чел.) и 12,5% (8 чел.) случаев; полирезистентность - в 23,7% (9 чел.) и 25,0% (16 чел.); МЛУ - в 23,7% (9 чел.) и 23,4% (15 чел.) соответственно; ШЛУ - в 6,3% (4 чел.) случаев во 2 группе. С целью оценки эффективности I и IIб режимов химиотерапии у пациентов с полирезистентностью (25 чел.) и МЛУ/ШЛУ МБТ (28 чел.), проведен ретроспективный анализ сроков абациллирования больных в зависимости от стартового режима (по результатам культурального исследования). Динамика прекращения бактериовыделения у больных с полирезистентностью МБТ представлена в таблице 5.

Таблица 5 Динамика прекращения бактериовыделения у больных с полирезистентностью МБТ в зависимости от стартового режима химиотерапии

Режим химиотерапии	Число больных	Сроки абациллирования
		МБТ «-» через 1 мес.	МБТ «-» через 2 мес.	МБТ «-» через 3 мес.
I	9 100%	3 30,0%	7 77,8%	9 100%
IIб	16 100%	13 81,3% Р 1-2 = 0,034	16 100% Р 1-2 = 0,231	16 100%

Как видно из приведенных данных, у пациентов, получавших лечение по IIб режиму, прекращение бактериовыделения через 1 мес. химиотерапии отмечалось достоверно чаще, при сравнении с пациентами, получавшими I режим - 81,3% и 30,0% соответственно (Р = 0,034).

В таблице 6 представлена динамика прекращения бактериовыделения у больных с МЛУ/ШЛУ МБТ в зависимости от режима химиотерапии.

Таблица 6 Динамика прекращения бактериовыделения у больных с МЛУ/ШЛУ МБТ в зависимости от стартового режима химиотерапии

Режим химиотерапии	Число больных	Сроки абациллирования
		МБТ «-» через 1 мес.	МБТ «-» через 2 мес.	МБТ «-» через 3 мес.	МБТ «+» через 3 мес.
I	9 100%	0	1 11,1%	1 11,1%	8 88,9%
IIб	19 100%	8 42,1% Р1-2 = 0,064	15 78,9% Р1-2 = 0,003	17* 89,5%	2 10,5%

Как видно из таблицы, в группе пациентов, получавших IIб режим прекращение бактериовыделения достоверно чаще отмечалось через 2 мес. химиотерапии, при сравнении с группой получавшей I режим - в 78,9% и 11,1% соответственно (Р = 0,003).

Таким образом, назначение IIб режима химиотерапии, на основе эмпирического подхода, впервые выявленным больным деструктивным туберкулезом легких, при отсутствии данных о лекарственной чувствительности МБТ на момент начала лечения, достоверно эффективнее, чем назначение I режима. Абациллирование в более ранние сроки снижает эпидемическую опасность больных.

Достоверных различий по срокам закрытия полостей распада в группах больных не отмечено. Отсутствие различий объясняется тем, что пациенты, получавшие IIб режим химиотерапии имели распространенные процессы с кавернами средних и крупных размеров, в отличие от пациентов, получавших I режим (ограниченные процессы с полостями распада мелких размеров).

Исследование диагностического материала на BACTEC-960 проведено в когорте из 68 больных, поступивших на лечение за период 2008-2010 г.г. Информативность исследования диагностического материала (мокрота, СРГ) на МБТ на BACTEC-960 представлена в таблице 7.

Таблица 7 Результаты исследования диагностического материала на МБТ на BACTEC-960

Диагностический материал	Число больных	рост МБТ получен	рост МБТ не получен
мокрота	24 100%	24 100%	0
СРГ	44 100%	17 38,6% Р1-2 < 0,001	27 61,4%
ВСЕГО	68 100%	41 60,3%	27 39,7%

Как видно из таблицы, информативность исследования мокроты на МБТ на BACTEC-960 достоверно выше, чем исследование СРГ - 100% и 38,6% соответственно (Р < 0,001). МЛУ МБТ, на аппарате BACTEC-960, определена у 12 больных, методом биологических чипов у 5 больных. Таким образом, у 7 пациентов на момент назначения химиотерапии данные о МЛУ МБТ отсутствовали. Из 7 пациентов 1 получал лечение по I режиму, 6 - по IIб режиму. У пациента получавшего I режим прекращение бактериовыделения отмечено через 5 мес. после смены режима ХТ (в общей сложности - 7 мес.). Из 6 пациентов, получавших IIб режим, у 4 прекращение бактериовыделения отмечено через 1 мес. лечения, еще у 1 через 2 мес., что можно расценивать как преодоление лекарственной устойчивости. У 1 из 6 пациентов абациллирование достигнуто через 7 мес. химиотерапии. У данного пациента при культуральном исследовании (методом абсолютных концентраций) определена ШЛУ МБТ. Прекращения бактериовыделения удалось достичь после коррекции ХТ.

Проведена оценка длительности интенсивной фазы (таблица 8) химиотерапии в зависимости от назначенного режима.

Таблица 8 Длительность проведения интенсивной фазы химиотерапии в зависимости от режима химиотерапии

Режим химиотерапии	Число больных	длительность проведения интенсивной фазы
		3 мес.	4-5 мес.	6 и > мес.
I	92 100%	54 58,7%	27 29,3%	11 12,0%
IIб	74 100%	38 51,3% Р1-2 = 0,426	17 23,0% Р1-2 = 0,461	19 25,7% Р1-2 = 0,03
IV	5 100%	0	0	5 100,0%

В обеих группах интенсивная фаза через 3 мес. ХТ была завершена у 50% больных, так как к этому сроку у большинства пациентов происходит абациллирование. Интенсивная фаза продлевалась до 4-5 мес. у пациентов с непереносимостью лекарственных препаратов или устойчивостью МБТ (кроме МЛУ, ШЛУ). Интенсивная фаза длительностью 6 мес. и более была у пациентов с непереносимостью лекарственных препаратов (токсический гепатит, обострение хронических заболеваний ЖКТ) и пациентов с различным уровнем лекарственной устойчивости МБТ. В группе больных получавших лечение по IIб режиму достоверно чаще, при сравнении с получавшими I режим, длительность интенсивной фазы составляла 6 и более месяцев - 25,7% и 12,0% соответственно (Р = 0,03). Это объясняется большим числом больных с МЛУ/ШЛУ МБТ, начавших лечение по IIб режиму. В случае определения МЛУ/ШЛУ МБТ, больной начинал лечение по интенсивной фазе IV режима, что в общей сложности продлевало сроки проведения химиотерапии.

В процессе проведения химиотерапии проводилась модификация или смена режима ХТ, в зависимости от полученных результатов исследования на лекарственную чувствительность МБТ. Модификации и смена режима ХТ проходили при получении результатов исследования чувствительности МБТ на аппарате BACTEC-960 через 1,5-2 мес., методом абсолютных концентраций через 3-4 мес. химиотерапии.

Из 92 больных, начавших ХТ по интенсивной фазе I режима, лечение по фазе продолжения I режима продолжено в 83 случаях. Из 83 больных 54 была назначена комбинация из HRZ, 17 - HZE, 12 - RZE. Исключение из комбинации R связано с развитием гепатотоксической реакции, исключение H в 7 случаях с устойчивостью МБТ, еще в 5 случаях с побочными реакциями. У 9 из 92 больных проведена замена режима ХТ на IV, в связи с определением МЛУ МБТ: в 1 случае через 1,5 мес., в 8 случаях через 3 мес.

Из 74 больных, начавших ХТ по интенсивной фазе IIб режима, лечение по фазе продолжения I режима продолжили 29 чел. Из 29 больных 8 была назначена комбинация HRZ, 12 - HZE, 9 - RZE. У 26 больных комбинация состояла из 2 основных и 2 резервных препаратов. Комбинации препаратов составляли с учетом устойчивости МБТ и переносимости химиотерапии.

У 19 из 74 больных проведена замена режима ХТ на IV, в связи с определением МЛУ/ШЛУ МБТ. В 7 случаях замена режима проведена по результатам ТЛЧ, полученным на BACTEC-960, через 1,5 мес., следует отметить, что к этому сроку достигнуто абациллирование у 5 из 7 больных, в результате преодоления МЛУ. В 12 случаях замена режима проведена через 3-4 мес. химиотерапии, к этому сроку у большинства больных отмечено абациллирование - в 10 случаях. В целом, абациллирование до получения ТЛЧ у больных с МЛУ/ШЛУ МБТ достигнуто в 15 (79,0%) из 19 случаев.

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ

С целью изучения эффективности ИП в комплексном лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких были сформированы 2 группы наблюдения. В 1 группу (основную) вошли пациенты, в лечении которых наряду с ХТ применяли ИП, пациенты 2 группы (сравнения) получали только ХТ. Формирование групп проводили через 2 мес. ХТ, после проведения контрольного рентгенологического обследования. В исследование включали больных, не имеющих положительной рентгенологической динамики (каверны в легких - без тенденции к уменьшению в размерах). В основную группу было включено 22 пациента, в группу сравнения - 20. Группы наблюдения были сопоставимы по объему поражения легочной ткани, локализации и размеру каверн. В группу сравнения вошли пациенты, которые отказались от проведения коллапсотерапии (19 чел.), в 1 случае коллапсотерапия была противопоказана в связи с сопутствующим заболеванием (эпилепсия). Отказ от коллапсотерапии был связан с психо-эмоциональными особенностями пациентов.

Эффективность лечения в наблюдаемых группах оценивалась по частоте и срокам заживления каверн в легких (таблица 9). Оценить эффективность лечения по прекращению бактериовыделения не представлялось возможным, в связи с абациллированием 88,8% впервые выявленных больных через 3 мес. химиотерапии.

Таблица 9 Динамика закрытия полостей распада в группах наблюдения

Номер группы	Число больных	Сроки закрытия полостей распада	CV+ через 9 мес.
		через 4 мес.	через 6 мес.	через 9 мес.
1	22 (100%)	8 36,5%	10 45,5%	2 9,0%	2 9,0%
2	20 (100%)	0	0	0	20 100% Р1-2 < 0,001

Из таблицы видно, что в основной группе через 9 мес. лечения каверны в легких оставались у 9,0% больных, в то время как в группе сравнения каверны сохранились в 100% случаев (Р < 0,001).

Следует отметить, что большей части пациентов 16 (72,7%) из 22 человек, с целью формирования полноценного пневмоторакса потребовалось пережигание спаек. В хирургическом отделении института им была выполнена операция видеоторакокаустика.

Пневмоперитонеум применен в лечении 3 больных с двусторонними процессами. Продолжительность ПП от 6 до 9 мес. У всех 3 пациентов отмечалась положительная динамика процессов за счет рассасывания инфильтрации, очагов и закрытия мелких полостей распада. Однако во всех случаях сохранились каверны средних и больших размеров, что потребовало хирургического лечения.

Наложить ИП удается не всем пациентам, препятствием служат массивные плевральные сращения, а также психо-эмоциональные особенности подростков (отказ от процедуры). В результате чего у таких больных каверны не закрываются, и требуется хирургическое лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ

Развитие распространенных процессов, высокий уровень лекарственной устойчивости снижают эффективность химиотерапии и приводят к необходимости применения хирургических методов лечения (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность лечения впервые выявленных больных в результате применения различных методов

Как видно на рисунке прекращение бактериовыделния в результате проведения химиотерапии отмечено в 100% случаев (107 чел). Полости распада в результате проведения химиотерапии, закрылись у 66,7% (114 чел.), применение коллапсотерапии позволило достичь закрытия полостей распада еще у 11,1% (20 чел.) больных. Хирургическое лечение потребовалось 22,2% (38 чел.) пациентов. Показанием к хирургическому лечению послужили сформировавшиеся в результате заживления воспалительных изменений в легких туберкулемы - у 26 (68,4%) человек и фиброзно-кавернозный туберкулез - у 12 (31,6%) человек. Наиболее часто проводили сегментарные и долевые резекции - в 35,0% и 54,0% соответственно, одномоментные операции на двух легких проведены в 11,1% случаев. Все операции у больных были выполнены из минидоступов под контролем видеоторакоскопии, что позволило снизить риск операций и существенно снизить кровопотерю. Послеоперационной летальности не отмечалось.

Одним из актуальных и нерешенных является вопрос о сроках проведения хирургического лечения. В основе показаний к проведению хирургического лечения лежит оценка динамики туберкулезного процесса индивидуально у каждого больного. Значительное рассасывание инфильтративных изменений, очагов и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных, чаще всего, происходит в первые 6 мес. лечения. На рисунке 5 представлены сроки проведения хирургического лечения у впервые выявленных больных (38 чел.).

Рис. 5. Сроки проведения хирургического лечения у впервые выявленных больных

У впервые выявленных больных вопрос о хирургическом лечении рассматривался через 6 мес. ХТ. В каждом случае показанием к операции служило отсутствие рентгенологической динамики в сравнении с предыдущим исследованием (интервал - 3 мес.). У большей части пациентов хирургическое лечение проведено через 9-12 мес. химиотерапии - в 84,2% случаев. Из 6 (15,8%) больных прооперированных через 6-7 мес. от начала химиотерапии: у 4 показанием к хирургическому лечению послужили туберкулемы, у 2 - каверны крупных размеров без тенденции к закрытию. Следует также отметить, что у последних не представлялось возможным наложить ИП.

У всех прооперированных больных проводили морфологическое исследование операционного материала. Из 38 впервые выявленных больных фаза прогрессирования туберкулезного процесса установлена у 15 (39,5%) чел., фаза стабилизации - у 23 (60,5%) чел. Полученные результаты морфологического и микробиологического исследований операционного материала, учитывались при определении схем и длительности проведения химиотерапии в послеоперационном периоде. Химиотерапия больным в послеоперационном периоде проводилась по фазе продолжения назначенного режима в случае стабилизации туберкулезного процесса по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и морфологического исследований. По интенсивной фазе (в течение 3 мес.) в случае стабилизации процесса по данным клинического, лабораторного и рентгенологического обследования, но наличия признаков активности по данным морфологического исследования. Химиотерапия у больных с МЛУ/ШЛУ МБТ, при обнаружении признаков активности по данным морфологического исследования и/или выявлении роста МБТ из операционного материала, проводилась по интенсивной фазе IV режима, необходимость проведения фазы продолжения и ее длительность определяли индивидуально. клинический деструктивный туберкулез микобактерия

Разработан алгоритм лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани (рис. 6).

Предложена следующая последовательность действий:

- сохранение полости распада легочной ткани без тенденции к закрытию через 2 мес. химиотерапии, требует решения вопроса о возможности использования методов коллапсотерапии;

- в случае невозможности применения коллапсотерапии: химиотерапия проводится до стабилизации туберкулезного процесса по данным клинико-рентгено-лабораторного обследования;

- отсутствие рентгенологической динамики или прогрессирование в сравнении с предыдущим исследованием (интервал - 3 мес.) - служит показанием к проведению хирургического лечения.