Комплексное лечение деструктивного туберкулеза легких у детей и подростков

Рис. 6. Алгоритм лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с деструкцией легочной ткани

Результаты отдаленного наблюдения больных, после хирургического лечения

У 38 прооперированных впервые выявленных больных изучены результаты отдаленных наблюдений (от 1 года до 7 лет). Из 38 больных ранние рецидивы (через 1-1,5 года) отмечены у 3 (7,9%) чел. Причины развития рецидивов: отсутствие курсов противорецидивного лечения, несоблюдение режима питания и отдыха, сохраняющийся контакт с больным туберкулезом. 1 пациент с рецидивом был госпитализирован в подростковое отделение, 2 в терапевтическое отделение ЦНИИТ РАМН. Все больные прошли курсы повторной химиотерапии. У больного, госпитализированного в подростковое отделение, при микробиологическом обследовании методом люминесцентной микроскопии обнаружены КУМ 1+, посевы - отрицательные. При рентгенологическом обследовании выявлены инфильтративные изменения и мелкие очаги в пределах 1-2 сегментов в зоне оперативного вмешательства. Учитывая отсутствие бактериовыделения при первичной госпитализации, химиотерапия назначена по IIб режиму (3 HRZAOx 6 HRZ). Отмечено гладкое течение процесса: прекращение бактериовыделения через 1 мес., значительное рассасывание инфильтративных изменений и очагов через 3 мес. химиотерапии. Стационарный этап лечения - 6 мес., санаторный - 3 мес.

Из 38 больных 23 сняты с диспансерного учета, 15 продолжают наблюдаться. 12 подростков продолжают обучение в школе, 10 учатся в средних специальных учебных заведениях, 5 в высших учебных заведениях, 3 закончили высшие учебные заведения и работают по полученным специальностям. 8 человек не учатся и не работают.

ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ, ПОСТУПИВШИХ НА ПОВТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проведен анализ причин неудач химиотерапии у больных, поступивших на повторное лечение (рис. 7).

Рис. 7. Причины проведения повторных курсов химиотерапии

Как видно из рисунка, в подавляющем большинстве случаев причина проведения повторных курсов, была в назначении неадекватного режима химиотерапии при первичной госпитализации больных, приведших к неэффективному лечению и хроническому течению туберкулеза - 92,9% (52 чел.) случаев. Во всех случаях пациенты получали I режим ХТ в течение 4-12 мес., несмотря на высокий риск лекарственной устойчивости МБТ и отсутствие положительной динамики процесса. Дефекты в организации лечения (лечение в амбулаторных условиях, прерывание химиотерапии), послужившие причиной прогрессирования заболевания отмечены в 26,8% (15 чел.) случаев.

При поступлении в отделение у 30 (53,6%) из 56 человек установлено бактериовыделение, из них методом люминесцентной микроскопии - у 26 (46,4%). Различная степень лекарственной устойчивости определена во всех 30 случаях. Следует отметить высокий уровень МЛУ МБТ - 56,6% (17 чел.) случаев. Из 17 чел. c МЛУ МБТ у 5, помимо устойчивости к HR, была определена устойчивость еще к 1-3 препаратам основного ряда, у остальных 12 чел. устойчивость ко всем препаратам основного ряда дополнялась устойчивостью к препаратам резерва (от 1 до 6). Полирезистентность определена в 16,8% (5 чел.) случаев, ШЛУ МБТ - в 13,3% (4 чел.) случаев.

Изучение спектра лекарственной устойчивости показало, что в группе больных поступивших на повторное лечение наиболее часто определялась устойчивость МБТ к препаратам основного ряда: S - 90,0%, H - 80,0% и R - 76,7%. Из препаратов резерва наиболее высокий уровень устойчивости определен к К - 42,3% и Еt - 34,6%.

Всем пациентам, поступившим на повторное лечение, режим химиотерапии назначали с учетом данных анамнеза (контакт с больным туберкулезом, наличие бактериовыделения у источника инфекции, наличие устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции; течение заболевания), результатов ТЛЧ при первичном лечении, полученной химиотерапии (комбинации препаратов, переносимость), динамики туберкулезного процесса, а также результатов обследования, полученных при поступлении в ЦНИИТ РАМН (клинические, микробиологические, рентгенологические методы). Из 56 больных, поступивших на повторное лечение, индивидуальный режим химиотерапии был назначен - 29 (51,8%) больным, IV режим - 21 (37,5%), IIб режим - 6 (10,7%) больным.

Индивидуальный режим химиотерапии получили 29 больных. В схемы химиотерапии в интенсивную фазу, включали 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ по данным результатов исследований, полученных до поступления в ЦНИИТ РАМН. Также учитывалась переносимость лекарственных препаратов. Из 29 больных получавших индивидуальный режим химиотерапии, в 3 случаях отмечено гладкое течение процесса, в 18 торпидное, в 8 случаях волнообразное. Длительность интенсивной фазы у 3 больных составила 3 мес., у 19 больных - 4-5 мес., у 7 больных - 6 и более месяцев. Интенсивную фазу продлевали у больных с торпидным течением заболевания и непереносимостью химиотерапии.

IV режим химиотерапии получил 21 больной с МЛУ/ШЛУ МБТ. Наибольшие трудности были связаны с подбором режимов химиотерапии больным в случаях, когда устойчивость к 3-5 препаратам 1 ряда сочеталась с устойчивостью к различному числу препаратов 2 ряда (16 чел.). В схемы химиотерапии этих больных были включены препараты 3 ряда (макролиды, пенициллины широкого спектра действия с ингибитором лактомаз, линезолид, имипенем). Назначение препаратов 3 ряда было эмпирическим, так как в лаборатории микробиологии ТЛЧ к этой группе препаратов не проводили. Препараты 3 ряда включали в схему химиотерапии с формулировкой «по жизненным показаниям», в случаях, когда у пациентов не было возможности сформировать комбинацию из препаратов 1 и 2 ряда, в связи с устойчивостью к ним МБТ и непереносимостью лечения. В интенсивную фазу назначали минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ. Длительность химиотерапии определяли с учетом динамики процесса и переносимости препаратов. Из 21 больного с МЛУ/ШЛУ МБТ в 2 случаях отмечено гладкое течение процессов, в 8 торпидное, в 7 волнообразное, в 4 случаях прогрессирующее. Длительность интенсивной фазы у 9 больных составила 6 мес., у 8 больных - 7-9 мес. Следует отметить, что в случаях волнообразного течения заболевания, в период обострения происходил возврат к интенсивной фазе: в 5 случаях на 2 мес., в 2 случаях - на 3 мес.

IIб режим назначали, как эмпирический, больным в случаях отсутствия информации о ТЛЧ или сохранении чувствительности МБТ ко всем препаратам при первичной госпитализации. По данным выписок из историй болезни, ТЛЧ МБТ не были проведены в 5 случаях, чувствительность МБТ сохранена ко всем препаратам при первичной госпитализации - в 1 случае. Предшествующее лечение: у 2 чел. - 4 мес., у 3 чел. - 6 мес., у 1 чел. - 9 мес. При поступлении в ЦНИИТ РАМН, бактериовыделение отсутствовало у всех пациентов. Лечение больных было расценено, как неэффективное по клинико-рентгенологическим данным: сохранение симптомов интоксикации, выраженных инфильтративных изменений и полостей распада в легких. Оценку динамики процессов проводили по срокам исчезновения клинических проявлений заболевания и закрытия полостей распада. У 4 из 6 больных течение заболевания расценено, как гладкое: исчезновение симптомов интоксикации отмечено через 2 мес., полости распада закрылись через 6 мес. химиотерапии. У остальных 2 больных отмечалось торпидное течение заболевания. У 1 больного отмечено формирование туберкулемы, еще у 1 - ФКТ. Подростки были направлены на хирургическое лечение через 3 и 6 мес. химиотерапии. Длительность интенсивной фазы у 4 больных составила 3 мес., у 1 больного - 4 мес. еще у 1 больного - 6 мес. Интенсивная фаза в обоих случаях была продлена в связи с торпидным течением заболевания.

В лечении пациентов, поступивших на повторное лечении, часто применялись методы коллапсотерапии и хирургическое лечение.

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ, ПОСТУПИВШИХ НА ПОВТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к назначению коллапсотерапии определяли одновременно с назначением химиотерапии. В 3 случаях у больных с кавернозным туберкулезом легких, поступивших в ЦНИИТ РАМН в связи с неэффективным лечением, было показано назначение ИП. У всех больных при поступлении обнаружено бактериовыделение методом люминесцентной микроскопии. Во всех случаях каверны локализовались в верхних долях легких. В 2 из 3 случаев проведена операция - видеоторакокаустика. Длительность поддержания ИП: в 1 случае - 3 мес., в 2 случаях - 6 мес. В 1 случае ИП был распущен через 3 мес., в связи с отсутствием тенденции к закрытию каверны. Пациенту было проведено хирургическое лечение. Закрытие полостей распада отмечено в 2 случаях, прекращение бактериовыделения у обоих больных отмечено через 1 мес. поддержания ИП.

ПП применен в лечении 17 больных. У всех пациентов показанием к ПП служила двусторонняя локализация процессов, с наличием каверн, как в верхних, так и средних (12 чел.) и нижних (5 чел.) отделах легких. У 8 пациентов с ФКТ, ПП наложен одновременно с началом химиотерапии, еще у 1 через 2 мес. химиотерапии. У 7 больных с инфильтративным туберкулезом в фазе распада через 3-6 мес. от начала лечения. У 1 больной с казеозной пневмонией через 6 мес. У пациентки с казеозной пневмонией ПП был наложен после отхождения казеозных масс, очищения каверн и истончения их стенок. Продолжительность ПП от 6 до 9 мес. Закрытие каверны отмечено в 1 случае, у пациента из группы неэффективно леченных, через 9 мес. поддержания ПП. У остальных 16 больных отмечалась положительная динамика процессов за счет рассасывания инфильтрации, очагов и закрытия мелких полостей распада. Однако во всех случаях сохранились каверны средних и больших размеров, что потребовало хирургического лечения.

Таким образом, у больных, поступивших на повторное лечение, из методов коллапсотерапии, чаще всего был показан ПП. В результате применения химиотерапии в комплексе с ПП, достигнута стабилизация туберкулезного процесса, что позволило провести хирургическое лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОСТУПИВШИХНА ПОВТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У части больных, поступивших на повторное лечение, вопрос о хирургическом вмешательстве стоял при поступлении в стационар. В этой связи необходимо совместное консультирование этой категории больных педиатром и хирургом с целью определения показаний и сроков проведения операций. На рисунке 8 представлена эффективность лечения больных, поступивших на повторное лечение в результате применения разных методов.

Рис. 8. Эффективность лечения больных, поступивших на повторное лечение в результате применения различных методов

Как видно на рисунке абациллирование в результате проведения химиотерапии отмечено в 63,3% случаев (19 из 30 бактериовыделителей). Каверны в результате проведения химиотерапии, закрылись у 26,8% (15чел.) больных, применение коллапсотерапии позволило достичь абациллирования еще у 6,7% (2 чел.) и закрытия полостей распада у 5,4% (3 чел.) больных. Хирургическое лечение потребовалось 60,6% (34 чел.) пациентов. Бактериовыделение и полости распада сохранились у 4 больных с прогрессирующим течением туберкулеза.

Показанием к хирургическому лечению служили туберкулемы - у 12 (35,3%) человек, кавернозный туберкулез - у 1 (2,9%), фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе стабилизации - у 19 (56,0%) и фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе прогрессирования - у 2 (5,8%) человек. Частота и объем оперативных вмешательств у больных с неэффективным лечением и хроническим течением туберкулеза представлены на рис. 9.

Рис. 9. Частота и объем оперативных вмешательств у больных с неэффективным лечением и хроническим течением туберкулеза

Как видно на рисунке, у этих больных наряду с сегментарными и долевыми резекциями, имели место пневмонэктомии. Следует отметить, что у пациентов с хроническим течением туберкулеза пневмонэктомии проведены достоверно чаще - 40,0% случаев, чем у больных с неэффективным лечением - 11,0% случаев (р = 0,04). У 4 больных резекции легких сопровождались отсроченными ВАТС 3-х реберными экстраплевральными торакопластиками, что позволило избежать формирования остаточных полостей. Все операции у больных были выполнены из минидоступов под контролем видеоторакоскопии, что позволило снизить риск операций и существенно снизить кровопотерю. Послеоперационной летальности не отмечалось.

На рисунке 10 представлены сроки проведения операций у больных, поступивших на повторное лечение (34 чел.).

Рис. 10. Сроки проведения операций у больных, поступивших на повторное лечение

Из рисунка видно, что почти в половине случаев - у 15 (44,1%) чел. хирургическое лечение проведено в первые 3 мес. химиотерапии. В эти сроки операции проведены пациентам с туберкулемами в фазе распада - 6 чел., с ФКТ в фазе стабилизации - 7 чел., с ФКТ в фазе прогрессирования - 2 чел. В последних 2 случаях проведены пульмонэктомии по жизненным показаниям, в связи с исчерпанием возможностей химиотерапии. В остальных 19 случаях операции выполнялись при стабилизации легочных процессов и проведены у 3 (8,8%) пациентов через 3-6 мес. химиотерапии, у 13 (38,2%) через 7-9 мес. и у 3 (8,8%) через 10-12 мес.

Из 34 оперированных больных, поступивших на повторное лечение фаза прогрессирования туберкулезного процесса определена у 22 (64,7%) чел., фаза стабилизации - у 12 (33,3%) чел.

Учитывая результаты проведенного исследования по изучению эффективности химиотерапии, коллапсотерапии и хирургических методов у больных, поступивших на повторное лечение с деструктивным туберкулезом легких, разработан алгоритм лечения (рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм лечения больных, поступивших на повторное лечение

Алгоритм включает в себя следующий порядок действий:

- назначение методов коллапсотерапии одновременно (или в более поздние сроки) с назначением химиотерапии;

- оценка динамики процесса по данным клинико-рентгено-лабораторного обследования через 3 месяца;

- хирургическое лечение проводится при стабилизации туберкулезного процесса или в фазе прогрессирования, при неэффективности химиотерапии и коллапсотерапии (сроки проведения хирургического лечения определяются в индивидуальном порядке, при совместном участии педиатров и хирургов).

Результаты отдаленного наблюдения больных, после хирургического лечения

У всех 34 прооперированных больных, поступивших на повторное лечение изучены результаты отдаленных наблюдений (от 1 года до 7 лет). Из 34 больных 15 сняты с диспансерного учета, 19 продолжают наблюдаться.

Из 34 больных 11 чел. продолжают обучение в школе, 9 чел. учатся в средних специальных учебных заведениях, 2 закончили высшие учебные заведения и работают по полученным специальностям. 12 человек не учатся и не работают.

Выводы

1. Туберкулез легких с наличием полостей распада среди детей старшего возраста и подростков составил 44,0% от общего числа больных, поступивших на лечение. Среди пациентов с деструктивным туберкулезом легких (227 чел.) преобладали впервые выявленные больные - 75,5% (171 чел.).

2. У впервые выявленных больных достоверно чаще, чем у больных поступивших на повторное лечение, диагностирован инфильтративный туберкулез легких - в 91,0% и 46,4% соответственно (Р < 0,001), ФКТ диагностирован в 29,0% случаев, в группе больных, поступивших на повторное лечение, у впервые выявленных больных ФКТ не диагностирован (Р < 0,001).

3. Доказано, что уровень лекарственной устойчивости МБТ к препаратам основного ряда в группе впервые выявленных больных, достоверно ниже, чем у больных, поступивших на повторное лечение: к S 60,7% и 90,0% соответственно (Р < 0,001), к H - 40,1% и 80,0% соответственно (р < 0,001); к R - 32,7% и 76,7% соответственно (Р < 0,001), МЛУ МБТ - 26,2% и 56,6% соответственно (Р = 0,014).

4. Гладкое течение туберкулезного процесса (абациллирование до 3 мес., закрытие каверн до 6 мес.) достоверно чаще отмечено у впервые выявленных больных - 69,5%, у больных, поступивших на повторное лечение - 16,0% (Р < 0,001). В группе больных с повторным лечением, достоверно чаще, по сравнению с впервые выявленными, отмечалось торпидное - 50,0% и 25,7% (Р = 0,001) и волнообразное течение туберкулезного процесса - 26,8% и 4,8% соответственно (Р < 0,001).

5. Установлено, что у впервые выявленных больных, в качестве диагностического материала для исследования на ДНК МБТ методом ПЦР чаще используется смыв с ротоглотки (64,7%), в связи с отсутствием мокроты. Процент обнаружения ДНК МБТ в смыве с ротоглотки достоверно ниже, чем в мокроте - 20,5% и 100% соответственно (Р < 0,001). Лекарственная чувствительность МБТ методом биочипов определена только в 23,5% случаев, в связи с малым количеством ДНК в диагностическом материале.

6. При отсутствии данных о лекарственной чувствительности МБТ, полученных методом биочипов (76,5%), химиотерапию впервые выявленным больным с распространенным деструктивным туберкулезом легких с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ назначали по эмпирическому режиму HRZ|E AFq. Назначение эмпирического режима HRZ|E AFq, до получения ТЛЧ, более эффективно, чем эмпирическое назначение I режима (HRZE): через 1 мес. химиотерапии абациллирование в 75,0% и 42,1% случаев соответственно (Р < 0,002); через 2 мес. в 93,8% и 71,0% случаев соответственно (Р = 0,004).

7. Установлено, что в 92,9% (52 чел.) случаев причиной неудачи химиотерапии у больных, поступивших на повторное лечение, было назначение неадекватного режима химиотерапии, в том числе в 26,8% (15 чел.) случаев - сочетание дефектов в организации лечения (лечение в амбулаторных условиях, прерывание химиотерапии) и неадекватного режима химиотерапии.

8. Больным, поступившим на повторное лечение режимы химиотерапии назначали с учетом данных о лекарственной устойчивости МБТ и переносимости химиопрепаратов: индивидуальный режим назначен в 29 (51,8%) случаях, IV режим - в 21 (37,5%) случае, эмпирический HRZ|E AFq - в 6 (10,7%) случаях.

9. Установлено, что назначение коллапсотерапии показано впервые выявленным больным при отсутствии тенденции к закрытию каверны через 2 мес. химиотерапии; больным, поступившим на повторное лечение, одновременно с началом химиотерапии. Применение ИП в комплексном лечении позволило достичь закрытия полостей распада у 20 (91,0%) из 22 больных, в группе сравнения каверны сохранились во всех 20 случаях (Р < 0,001). С целью формирования полноценного пневмоторакса, большей части пациентов 16 (72,7%) из 22 человек, потребовалось пережигание спаек. Продолжительность коллапсотерапии определяется индивидуально по сроку закрытия каверны.

10. Установлено, что сохранение каверн без тенденции к закрытию через 3 мес. проведения коллапсотерапии и химиотерапии служит показанием к хирургическому лечению. Туберкулемы в фазе распада служили показанием к операции у 68,4% впервые выявленных больных и у 35,3% больных, поступивших на повторное лечение, ФКТ в фазе стабилизации - у 31,6% и 55,9% больных соответственно. Кавернозный туберкулез - у 2,9%, ФКТ в фазе прогрессирования - у 5,9% больных, поступивших на повторное лечение.

11. Установлено, что операции у впервые выявленных чаще всего проведены через 9-12 мес. лечения в 84,2% случаев. У больных, поступивших на повторное лечение в первые 6 мес. в 53,0% случаев, из них в 5,9% через 1 мес., по жизненным показаниям; через 7-12 мес. в 47,0% случаев.

12. У впервые выявленных больных в результате проведения химиотерапии, прекращение бактериовыделния отмечено в 100% случаев, закрытие полостей распада в 66,7% случаев; применение коллапсотерапии позволило достичь закрытия полостей распада еще в 11,1% случаев; хирургическое лечение потребовалось 22,2% больных.

13. У больных, поступивших на повторное лечение, в результате проведения химиотерапии прекращение бактериовыделния отмечено в 63,3% случаев закрытие полостей распада в 26,8%; применение коллапсотерапии позволило достичь прекращения бактериовыделения еще в 6,7% и закрытия полостей распада в 5,4% случаев; хирургическое лечение потребовалось 60,6% пациентов.

Практические рекомендации

1. При отсутствии данных о лекарственной чувствительности МБТ, полученных методом биологических чипов, химиотерапию впервые выявленным больным с распространенным деструктивным туберкулезом легких с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ назначать по эмпирическому режиму HRZ|E AFq.

2. Лечение впервые выявленных больных с деструкцией легочной ткани проводить по следующему алгоритму:

- сохранение полости распада легочной ткани без тенденции к закрытию через 2 мес. химиотерапии, требует решения вопроса о возможности использования методов коллапсотерапии;

- в случае невозможности применения коллапсотерапии: химиотерапия проводится до стабилизации туберкулезного процесса по данным клинико-рентгено-лабораторного обследования;

- отсутствие рентгенологической динамики или прогрессирование в сравнении с предыдущим исследованием (интервал - 3 мес.) - служит показанием к проведению хирургического лечения.

3. При назначении режимов химиотерапии пациентам, поступившим на повторное лечение, необходимо учитывать: данные анамнеза (контакт с больным туберкулезом, наличие бактериовыделения и устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции; течение заболевания), результаты тестов на лекарственную чувствительность МБТ, полученную химиотерапию (комбинации препаратов, длительность назначения, переносимость), динамику туберкулезного процесса, а также результаты обследования, полученные при повторном поступлении в стационар (клинические, микробиологические, рентгенологические методы). В случае отсутствия данных о лекарственной чувствительности МБТ, химиотерапию начинать по эмпирическому режиму HRZ|E AFq.

4. Лечение больных, поступивших на повторное лечение проводить по следующему алгоритму:

- назначение методов коллапсотерапии одновременно (или в более поздние сроки) с назначением химиотерапии;

- оценка динамики процесса по данным клинико-рентгено-лабораторного обследования через 3 мес.;

- хирургическое лечение проводится при стабилизации туберкулезного процесса или в фазе прогрессирования, при неэффективности химиотерапии и коллапсотерапии (сроки проведения хирургического лечения определяются в индивидуальном порядке, при совместном участии педиатров и хирургов).

5. Лечение искусственным пневмотораксом рекомендуется проводить в стационарах, где есть возможность проведения операции - торакокаустики, с целью формирования полноценного пневмоторакса.

6. Химиотерапию больным в послеоперационном периоде проводить по фазе продолжения назначенного режима в случае стабилизации туберкулезного процесса по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и морфологического исследований. В случае стабилизации процесса по данным клинического, лабораторного и рентгенологического обследования, но наличия признаков активности по данным морфологического исследования химиотерапию проводить по интенсивной фазе в течение 3 мес. Химиотерапию больным с МЛУ/ШЛУ МБТ, при обнаружении признаков активности по данным морфологического исследования и выявлении роста МБТ из операционного материала, проводить по интенсивной фазе IV режима, длительность лечения определять индивидуально в зависимости от динамики процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Панова Л.В. Dinamics of MDR-TB increase in children and adolescents / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина // Сб.тезисов 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) - Moscow, 2004. June 22-26. - Р. 57.

2. Панова Л.В. Препараты резерва - безопасность применения у детей и подростков / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза. - 2005. - № 1. - С. 27-28.,

3. Панова Л.В. Эпидемическая ситуация по лекарственно-устойчивому туберкулезу среди детей и подростков жителей Москвы / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина, Л.Б. Стахеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 7. - С. 21-22.

4. Химиотерапия туберкулеза у детей и подростков: проблемы и пути их решения / Е.С. Овсянкина, М.Ф. Губкина, Л.В. Панова, М.Г. Кобулашвили // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 8 . - С. 26-29.

5. Стационарная помощь детям и подросткам, больным туберкулезом / Е.С. Овсянкина, М.Ф. Губкина, Л.В. Панова, М.Г. Кобулашвили // В кн.: Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких. - Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. Под ред. чл.-корр. РАМН В.В. Ерохина. - Москва, 2006. - С. 145-146.

6. Опыт применения краткосрочного искусственного пневмоторакса в лечении больных туберкулезом подростков / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина, Д.Б. Гиллер, К.В. Токаев, Р.Б. Амансахатов // В кн.: Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких. - Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. Под ред. чл.-корр. РАМН В.В. Ерохина. - Москва, 2006. - С. 146-147.

7. Using of results of drug sensibility of infection source in start chemotherapy choice in TB children and teenagers / Vera A. Firsova, Elena S. Ovsyankina, Mariya G. Kobulashvili, Marina F. Gubkina, Lyudmila V. Panova // Abstracts 16 th ERS Annual Congress.-Мюнхен, - 2006. - Vol. 26. - Suppl. 49. - Р. 1244.

8. Risk factors for multi-drug resistant TB in children and adolescents / Lyudmila V. Panova, Elena S. Ovsyankina, Mariya G. Kobulashvili, Marina F. Gubkina // Abstracts 17 th ERS Annual Congress. - Stockholm, - 2007.

9. Effectiveness of treatment for MDR TB in children and adolescents / Liudmila Panova, Elena Ovsyankina, Dmitry Guiller, Marina Gubkina, Mariya Kobulashvili // Abstracts 17 th ERS Annual Congress. - Stockholm, - 2007.

10. Панова Л.В Лечение и исходы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков / Л.В.Панова, Е.С. Овсянкина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 5 . - С. 20-22.

11. Использование микробиологических и молекулярно-генетических методов исследования при выборе режима химиотерапии у больных туберкулезом подростков из очагов туберкулезной инфекции / Е.С. Овсянкина, В.А. Фирсова, М.Г. Кобулашвили, Л.Н. Черноусова, Л.В. Панова // Туберкулез у детей и подростков. Сборник материалов научно-практической конференции, ГУ ЦНИИТ РАМН, 17-18 декабря 2009 г., Москва. - С. 206-209.

12. Хирургическое лечение туберкулеза органов дыхания у детей и подростков / Д.Б. Гиллер, К.В. Токаев, И.В. Огай, И.И. Мартель, Ф.Г. Полуэктова, Л.В. Панова // Туберкулез у детей и подростков. Сборник материалов научно-практической конференции, ГУ ЦНИИТ РАМН, 17-18 декабря 2009 г., Москва. - С. 159-161.

13. Факторы, определяющие развитие туберкулеза у детей и подростков в очагах туберкулезной инфекции / Е.С. Овсянкина, М.Г. Кобулашвили, М.Ф. Губкина, Л.В. Панова, Л.Б. Стахеева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 11. - С. 19-22.

14. Морфологические изменения в легких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах у детей и подростков, оперированных по поводу туберкулеза / Л.Е. Гедымин, Д.Б. Гиллер, Е.Е. Ларионова, Л.В. Панова // Туберкулез у детей и подростков. Сборник материалов научно-практической конференции, ГУ ЦНИИТ РАМН, 17-18 декабря 2009 г., Москва. - С. 155-159.

15. Роль хирургических методов в лечении деструктивных форм туберкулеза у детей и подростков / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина, Д.Б. Гиллер, М.Г. Кобулашвили, И.И. Мартель // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 8. - С. 18-22.

16. Панова Л.В. Эффективность лечения деструктивных форм туберкулеза легких у детей и подростков / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина, М.Г. Кобулашвили // Вестник ассоциации пульмонологов Центральной Азии. Выпуск 14 (№3-4) 2010 г. Материалы VII съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. - С. 87.

17. Клиническое значение определения множественной лекарственной устойчивости МБТ у подростков, больных туберкулезом, методом микрочиповой диагностики / Ф.А. Полуэктова, Л.Н. Черноусова, Е.С. Овсянкина, Л.В. Панова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 21-23 октября 2010 года. - С.-Петербург. - С. 164.

18. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберкулеза легких у подростков (клинические наблюдения) / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина, М.Г. Кобулашвили, С.С. Садовникова, Р.Б. Амансахедов // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №1. - С.53-58.

19. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков / Д.Б. Гиллер, И.В. Огай, Е.С. Овсянкина, Л.В. Панова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» - С.-Петербург, 2011. - С. 345-346.

20. Структура клинических форм и особенности течения туберкулеза с деструкцией легочной ткани у детей старшего возраста и подростков / Е.С. Овсянкина, Л.В. Панова, В.А. Фирсова, М.Ф. Губкина, М.Г. Кобулашвили // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 1. - С. 10-13.

21. Панова Л.В. Лечение туберкулеза легких с деструкцией легочной ткани у детей старшего возраста и подростков / Л.В. Панова, Е.С. Овсянкина // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 1. - С. 26-29.

22. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков / Д.Б. Гиллер, И.В. Огай, И.И. Мартель, А.А. Глотов, Л.В. Панова // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 1. - С. 30-38.

23. Панова Л.В. Химиотерапия туберкулеза легких у детей и подростков (обзор литературы) / Л.В. Панова // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 8. - С. 3-9.

24. Панова Л.В. Коллапсотерапия туберкулеза легких у детей и подростков (обзор литературы) / Л.В. Панова // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - № 1. - С. 10-15.

Размещено на Allbest.ru