Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови (типология, эпидемиология, терапия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови (типология, эпидемиология, терапия)

14.01.06 - психиатрия

14.01.21 - гематология и переливание крови

Выборных Дмитрий Эдуардович

Москва - 2012

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования

За последние 20 лет эффективность лечения заболеваний системы крови изменилась коренным образом. Если раньше речь шла преимущественно о продлении жизни пациентов, то в настоящее время основной задачей гематологической клиники является достижение биологического излечения от опухоли, т.н. химиотерапевтическая эрадикация. Так, например, при острых лейкозах эффективность лечения составляет от 30% до 80%, в зависимости от формы заболевания. При некоторых формах лимфатических опухолей выздоровление достигает 60%-80%.

Указанные результаты могут быть достигнуты только за счет реализации в полном объеме принципов, основанных на соблюдении дозы и интенсивности химиотерапевтического воздействия, что предполагает выполнение протокола лечения в максимально полном объеме. Нарушение этого принципа неизбежно приведет к нарушению принципа лечения. Затруднять реализацию протокола могут такие факторы, как токсические, инфекционные осложнения, и в т.ч. психические нарушения. Кроме того, последние существенно нарушают качество жизни пациентов. Следовательно, их купирование является важным не только само по себе, но и способствует реализации химиотерапевтического протокола в полном объеме, т.е. влияет на результаты лечения. Все это диктует необходимость теоретического и практического изучения психических нарушений, манифестирующих у больных с заболеваниями системы крови.

Однако изучению психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови в отечественной литературе до настоящего времени не уделялось специального внимания. Публикации, наибольшее число которых датируется 1960-1970 г.г., носили единичный характер, а пациенты с заболеваниями системы крови включались в гетерогенные выборки больных с различными онкологическими нозологиями и не подвергались специальному анализу. Наиболее крупная работа Б.А.Целибеева по проблеме психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови, вошедшая в качестве отдельной главы в монографию «Психические нарушения при соматических заболеваниях», вышла в 1972 году и посвящена соматогенным психозам.

Несколько больше внимания этой проблеме уделялось в зарубежной литературе, однако и в этих исследованиях, выполненных преимущественно на сравнительно малых выборках пациентов с заболеваниями системы крови, основное внимание также уделяется проблеме соматогенных психозов, преимущественно делирия, тогда как возможные варианты психозов иной психопатологической структуры не рассматриваются вовсе [Prieto J.M. et al, 2002 и др.].

Нозогенные реакции, которые по современным оценкам относятся к наиболее распространенным формам психической патологии у больных соматическими заболеваниями [Смулевич А.Б. с соавт., 1992; Дробижев М.Ю., 2000], рассматриваются лишь в отдельных исследованиях заболеваний системы крови [Зверев В.В., 2005; Ибрагимова С.З., 2009 и др.]. При этом, несмотря на широкий спектр нозогений, выявляемых в общей медицине [Дробижев М.Ю., 2000], в работах по психическим расстройствам при заболеваниях системы крови выделяемые клинические типы расстройств, сопоставимых по своим психопатологическим характеристикам с нозогенными реакциями, ограничиваются тревожными, депрессивными либо смешанными (тревожно-депрессивными) нарушениями [Hosaka T. et al., 1994; Prieto J.M. et al., 2002 и др.].

Обращает на себя внимание также ограниченность сведений о терапии рассматриваемых состояний. Так, сообщается о симптоматической терапии наблюдаемых психозов и реакций дезадаптации [Sirota P. et al., 1988; Dixon D, Craven J., 1993; Slaughter J.R. et al. 2000; Kopp M. et al., 2001; Ito M. et al., 2003; Michopoulos I. et al., 2010], однако систематических исследований в этом направлении не проводилось.

Возможность целостного анализа проблемы (включая такие важнейшие ее аспекты, как клиника, эпидемиология и лечение) психопатологически завершенных психических нарушений, манифестирующих в связи с соматогенным и психотравмирующим воздействием гематологического заболевания, открывается в связи с проведением комплексного исследования выборки больных крупного гематологического стационара.

Цель исследования

Целью настоящей работы является клиническое (с использованием эпидемиологических методов) изучение психических нарушений, манифестирующих у пациентов с заболеваниями системы крови.

Задачи исследования

1. Оценка распространенности психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

2. Типологическая дифференциация психических расстройств при заболеваниях системы крови.

3. Анализ психосоматических соотношений с учетом конституциональных особенностей и соматогенных факторов.

4. Оптимизация подходов к психофармакотерапии.

Научная новизна работы

В результате проведенного исследования впервые решена проблема комплексного клинического и клинико-эпидемиологического изучения психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

Впервые на большой выборке выполнена эпидемиологическая оценка распространенности психических нарушений и расстройств личности в популяции больных с заболеваниями системы крови.

Разработана типология и дана психопатологическая квалификация (на синдромальном и нозологическом уровне) соматогенных психозов и нозогенных реакций.

Использование статистических методик позволило выявить клинические (гематологическая патология, психические расстройства в анамнезе) и конституциональные (расстройства личности) факторы, влияющие на процесс формирования психических расстройств.

Выявлены значимые факторы манифестации соматогенных психозов, связанные с заболеваниями системы крови (тяжесть течения, осложнения, побочные эффекты терапии со стороны ЦНС, психическая и наркологическая патология в анамнезе, конституциональные особенности).

Установлены значимые взаимосвязи между конституциональными особенностями (личностными расстройствами) и синдромальными характеристиками нозогенных реакций при заболеваниях системы крови.

Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные выделенным типам психических расстройств.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психических нарушений, манифестирующих в связи с заболеваниями системы крови, в том числе нозогенных расстройств - наиболее распространенных среди больных гематологического стационара психических нарушений. Выявленные закономерности формирования психических расстройств могут быть использованы для оптимизации терапии осложнений как самих заболеваний системы крови, так и их лечения, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования расширяют возможности психофармакотерапии психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови, позволяют определить группу психотропных препаратов, адекватных для лечения рассматриваемого контингента пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации сделано 12 докладов на отечественных и международных конференциях. Предложен список факторов риска развития и разработаны методы психофармакотерапии соматогенных психозов при заболеваниях системы крови. Разработанные в диссертации данные типологии и факторы риска развития, а также методики психофармакотерапии психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови внедрены в практику ведения больных в ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗСР РФ, сомато-психиатрическом отделении ГБУЗ ГКБ№67 ДЗ г.Москвы, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена МЗСР РФ, ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева» РАМН, ПНД №13 ДЗ г.Москвы, и в педагогический процесс кафедры психиатрии РМАПО и кафедры гематологии и трансфузиологии РМАПО.

Публикации по теме диссертации опубликовано 28 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 17 - в журналах, утвержденных Высшей аттестационной комиссией, и 2 главы в монографиях. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции ФГБУ «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАМН А.С.Тиганов) (НЦПЗ) и ФГБУ «Гематологический Научный Центр» Минздравсоцразвития РФ (директор - академик РАМН В.Г.Савченко) (ГНЦ) 2 ноября 2011 года.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на отечественных и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах: XVIII конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 16-18 июня 2000 г., Москва; XXII конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 26-28 июня 2002 г., Москва; XXVI конференции «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования», 12-14 июня 2004 г., Москва; Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», 8-10 июня 2004 г., Санкт-Петербург; 7-м Международном конгрессе по психоонкологии, 25-28 августа 2005 г., Копенгаген, Дания; 2-й Ежегодной конференции Американского Психосоциального онкологического общества (APOS), 27-29 января 2005 г., Феникс, Аризона, США; 10-м Конгрессе Европейской гематологической ассоциации (EHA), 2-5 июня 2005 г., Стокгольм, Швеция; 32-м Ежегодном собрании Европейской группы по трансплантации костного мозга (EBMT), 19-22 марта 2006 г., Гамбург, Германия; 8-ом Международном конгрессе по психоонкологии, 16-21 октября 2006 г., Венеция, Италия; 9-ом Международном конгрессе по психоонкологии, 16-20 сентября 2007 г., Лондон, Великобритания; I-ом Всероссийском конгрессе «Психические расстройства в онкологии», 17 сентября 2008 г., Москва; Всероссийском декаднике «Клиническая гематология и трансфузиология», 11-25 апреля 2011 г., Москва; XXIII конгрессе Международного общества по тромбозу и гемостазу, 23-28 июля 2011 г., Киото, Япония.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови представлены как соматогенными психозами, так и расстройствами невротического уровня, в том числе нозогенными реакциями.

2. Соматогенные психозы гетерогенны по своей структуре и подразделяются на клинические типы, дифференцирующиеся по всем основным параметрам - этиопатогенетическим, психопатологическим, нозологическим.

3. В формировании соматогенных психозов участвуют факторы риска, связанные как с самим заболеванием системы крови, так и с лечебными воздействиями, психической патологией и конституциональными особенностями.

4. Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови также гетерогенны по своей структуре и представлены широким спектром психопатологических расстройств.

5. В формировании нозогенных реакций участвуют как конституциональные факторы (структура личности), преморбидная психическая патология, так и особенности течения и прогноза заболевания системы крови.

6. Основное место в лечении психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови занимает психофармакотерапия, включающая препараты различных классов и групп.

2. Содержание работы

Материалы и методы

В исследование включены больные с установленным диагнозом заболевания системы крови по критериям МКБ-10, находящиеся в гематологическом стационаре, давшие свое информированное согласие, тяжесть соматического состояния которых позволяло провести клиническое и клинико-эпидемиологическое обследование.

Для изучения отдельных аспектов проблемы психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови (эпидемиологии психических нарушений и расстройств личности, типологии соматогенных психозов, нозогенных реакций и психофармакотерапии) сформированы три независимые выборки пациентов, сопоставимость которых обеспечивалась едиными критериями отбора (таблица 1).

Больных обследовали в клинических отделениях ГНЦ.

Настоящее исследование выполнено клиническим и клинико-эпидемиологическим методами. В клинико-эпидемиологическое исследование было включено 274 пациента, последовательно поступавших в стационар ГНЦ за период с 1 декабря 2007 года по 31 августа 2008 года (149 женщин, 125 мужчин, средний возраст 39,21?16,88 года).

Для проведения исследования были разработаны учетные документы (электронная карта обследования, глоссарий психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации), предназначенные для сбора материала. Социально-демографические показатели в изученных выборках больных представлены в таблице 2.

Таблица 1 Распределение больных по гематологическим диагнозам

2. Результаты исследований

Клинико-эпидемиологическое исследование репрезентативной выборки пациентов с заболеваниями системы крови

В результате клинико-эпидемиологического исследования установлено, что общая распространенность психических расстройств среди изученных нами больных составляет 71,3%, что соответствует данным других авторов (29-77%) [Lloyd G.G. et al., 1984; dos Santos M.J. et al., 1991; Hurtado F. et al., 1993; Hosaka T. et al., 1994; Sasaki T. et al., 2000; Stark D. et al., 2002; Prieto J.M. et al., 2002; Malyszczak K., et al., 2005; Beglinger L.J., et al., 2006; Fadul N.A., et al., 2008], но, тем не менее, существенно превышает среднюю распространенность таких расстройств по данным литературы (44,1%) [Prieto J.M. et al., 2002].

Среди отдельных нозологий и психопатологических синдромов, выявленных у изученных больных, преобладают нозогенные реакции (54,8%), хроническое расстройство сна (6,6%) и соматогенные психозы (3,3%) (таблица 3).

Таблица 2 Социально-демографические показатели изученных пациентов

Как уже указывалось, распространенность нозогений заметно превышает показатели, представленные в литературе, что можно объяснить разницей в диагностическом подходе, используемом в данной работе и в работах иных авторов. В то же время распространенность соматогенных психозов соответствует средним цифрам, отраженным в литературных источниках. Данных же о распространенности хронического расстройства сна в доступной литературе не найдено.

Таблица 3 Психические расстройства у изученных пациентов (n=274)

Изучалась личностная структура обследованных больных. У ј пациентов были выявлены расстройства личности, среди которых преобладали личностные аномалии шизоидного круга, истерическое и аффективное личностное расстройство. То же соотношение сохранялось и в структуре личности пациентов, не достигавшей уровня личностных расстройств (таблица 4).

В ходе эпидемиологического обследования, помимо личностных расстройств, регистрировались развития личности, и выносилось заключение об имеющейся соматопсихической акцентуации (таблица 5).

Таблица 4 Структура личности изученных больных (n=274)

Таблица 5 Соматопсихическая акцентуация и развитие личности у изученных пациентов (n=274)

Клиническое обследование включало анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки, протоколы заседаний МСЭК), заключений специалистов о гематологическом и неврологическом статусе с учетом параклинических данных (исследования показателей периферической крови, костного мозга, ультразвуковое исследование, электрокардиография, компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография и др.).

При анализе соматического состояния использованы результаты клинического обследования, выполненного сотрудниками клинических отделений ГНЦ. Соматогенные психозы у больных с заболеваниями системы крови: клиническая систематика и условия формирования

Клинически (с использованием данных соматического обследования) изучено 118 пациентов с соматогенными психозами, манифестировавшими на фоне тяжелого течения различных заболеваний системы крови (большинство (64,7%) - мужчины, медиана возраста - 53 года (от 16 до 84 лет). Кроме того, было изучено 192 пациента, у которых на фоне заболеваний системы крови сформировались нозогенные реакции (небольшое преобладание мужчин (51,6%), средний возраст 36,63±13,07 года (от 19 до 68 лет). Установлена типологическая гетерогенность психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

Выявлено три типа соматогенных психозов: 1) делирий, 2) эндогеноморфные психозы (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы) и 3) соматогенно провоцированные обострения шизофрении (таблица 6).

1-й тип,делирий(73 (61,9%) наблюдения). В этой группе клиническая картина в целом была сопоставима с делириозными состояниями при других тяжелых соматических заболеваниях [Бурлаков А.В., 2005] и включала нарушения сознания, наплывы зрительных галлюцинаций, острый чувственный (галлюцинаторный) бред, выраженное двигательное возбуждение. Явления помрачения сознания были представлены полной или частичной дезориентировкой в окружающем.

Таблица 6 Типология соматогенных психозов у больных с заболеваниями системы крови (n=118)

В ряду аффективных нарушений преобладало чувство тревоги, страха с явлениями растерянности. В отдельных случаях (5 (6,8%) наблюдений) отмечались эпизоды тревожно-злобного возбуждения с агрессивными действиями в отношении медицинского персонала.

По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцировались по мере улучшения соматического состояния) выявлялись признаки ретроградной амнезии (полная утрата воспоминаний, связанных с симптомами делирия).

На протяжении 5-7 дней после редукции психопатологической симптоматики сохранялась неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при минимальных физических или умственных нагрузках, капризность и обидчивость.

Следует подчеркнуть, что в изученной выборке делириозные расстройства носили преимущественно стертый характер, причем помрачение сознания протекало с выраженными астеническими и апатическими расстройствами. Эта рудиментарная форма делириозного помрачения сознания, при котором психомоторное возбуждение либо отсутствует, либо не выражено, была выявлена у большинства - 49 из 73 больных (67,1%).

В клинической картине доминировали явления раздражительной слабости, кратковременные эпизоды повышенной возбудимости, сменявшиеся длительными периодами истощаемости. Выявлялась аффективная лабильность с преобладанием гипотимии; при этом подавленность с повышенной слезливостью чередовалась с апатией или элементами дисфории. В некоторых случаях отмечались явления астенического ментизма с потоком образных представлений. Резко расстраивалась функция внимания, а затем манифестировали нарушения ориентировки во времени и пространстве.

Развернутый делирий (с преобладанием обманов восприятия и психомоторного возбуждения) был диагностирован у 24 из 73 (32,9%) больных. В пределах таких делириозных состояний выделено два варианта, обозначенных в соответствии с терминологией современных исследователей [Liptzin B., 1999; O"Keeffe S.T., 1999] как гипоактивный (19 из 73 наблюдений (79,2%) и гиперактивный (5 из 73 наблюдений (20,8%).

Гипоактивный вариант развернутого делирия характеризовался присоединением к явлениям спутанности обманов восприятия (истинные - зрительные, слуховые либо тактильные галлюцинации) чаще обыденного содержания. Галлюцинаторные расстройства носили фрагментарный характер либо (реже) имели более сложную сюжетную структуру и усиливались в вечернее время. Такие нарушения нередко сопровождались психомоторным возбуждением, как правило, ограничивающимся пределами постели.

Гиперактивный вариант развернутого делирия чаще всего приобретал характер мусситирующего, при котором реакция на внешние раздражители отсутствовала, а двигательное возбуждение исчерпывалось стереотипно повторяемыми движениями с невнятным бессвязным бормотанием. На высоте такого редуцированного возбуждения развивался симптом обирания (карфологии) в виде натягивания одеяла или стряхивания мнимых соринок, неосмысленных хватательных движений или движений пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки простыню либо белье.

В нашем исследовании длительность делирия составляла в среднем 4,5?0,8 дней. В 7 (29,2%) случаях развернутого делирия, несмотря на проводимую терапию, у больных сформировалось аментивное расстройство сознания с хаотическим беспорядочным возбуждением, сопровождавшее развитие септического шока и завершившееся у 6 (25%) больных летальным исходом. Еще в 3 (12,5%) случаях развернутого делирия наблюдалось развитие неалкогольного корсаковского синдрома с массивной полинейропатией.

2-й тип,эндогеноморфные психозы(38 (32,2%) наблюдений). Наряду с более длительным, чем при делирии (7-11 дней) течением и сопоставимостью клинических проявлений (изменения сознания, обманы восприятия) в первые сутки, в картине таких психозов постепенно обнаруживались значительные отличия от картины делирия.

Эндогеноморфные психозы в изученной выборке были представлены следующими формами: галлюцинаторно-параноидными и депрессивно-бредовыми психозами, а также состояниями онейроидного помрачения сознания.

При галлюцинаторно-параноидных состояниях (19 (50%) наблюдений) с первых же дней психоза вербальные иллюзии, манифестирующие в дебюте по типу акоазмов (шипение, скрипы) или элементарных функциональных галлюцинаций (обращенные к пациенту отдельные слова или фразы, возникающие на фоне реальных звуков медицинской аппаратуры или речи персонала), постепенно усложнялись. Формировались вербальные псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма (идеи воздействия с помощью медицинского оборудования). При этом манифестировали соответствующие содержанию обманов восприятия бредовые идеи преследования. Фабула бреда ограничивалась малосистематизированными идеями отношения. Больные придавали особое значение любым действиям медицинского персонала, «замечали», что врачи как-то по-особенному переглядываются в их присутствии либо что-то недоговаривают, вероятно, чтобы избежать сообщения «фатальной» информации. Доминировали представления о «предвзятости» медицинского персонала, однако фабула «заговора» не разрабатывалась.

В 16 наблюдениях (42,1%) манифестация депрессивно-бредовых состояний сопровождалась выраженной гипотимией с отчетливым тревожным аффектом, достигающим максимальной выраженности в вечерние часы. У 8 из 16 (50%) больных в ночное время отмечалось развитие обманов восприятия в форме истинных гипнагогических зрительных галлюцинаций, имевших элементарный характер. В 6 из 16 (37,5%) наблюдениях депрессивные расстройства приобретали витальный характер с чувством тоски, беспомощности, идеями самообвинения и даже суицидальными мыслями. По мере нарастания тревожного и тоскливого аффекта присоединялись параноидные расстройства, представленные явлениями персекуторного бреда (идеи отношения, преследования). Последние отличались монотематичностью фабулы, не обнаруживая тенденции к систематизации и ограничивались идеями предвзятого отношения и осуждения со стороны окружающих (медицинский персонал, пациенты) либо идеями преследования судебными органами за «прошлые проступки».

В большинстве случаев длительность галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний составляла менее 2 недель. В процессе обратной динамики психоза последовательной редукции подвергались бредовые идеи, галлюцинации, а затем - депрессивные проявления и астенические расстройства.

Особенности клинической картины эндогеноморфных психозов требуют отграничения от приступа шизофрении. Состояния, квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных психозов, обнаруживают ряд дифференциально-диагностических отличий от сходных расстройств, характерных для шизофрении. К их числу относятся выступающие на первый план явления астении со слезливостью и истощаемостью аффекта, а не отгороженность и безразличие, присущие больным шизофренией. Другие отличительные признаки - изменчивость лишенных монотонности поведения и аффекта и соматогенный характер доминирующих астенических расстройств, не вытесняемых галлюцинаторно-бредовой или депрессивно-бредовой симптоматикой. Кроме того, имеет отличия психопатологическая характеристика бредовых расстройств, не имеющих тенденции к систематизации, усложнению, расширению фабулы и переходу к хроническому течению. Окончательное диагностическое суждение опирается на отсутствие изменений личности, эмоционального либо когнитивного дефицита по завершении психоза.

В отдельных наблюдениях (3 (7,9%) пациента (из 118) на фоне тяжелого соматического состояния, требующего наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии, нарушения сознания приобретали признаки, свойственные онейроиду [Тиганов А.С., 1999] с явлениями двойной ориентировки. Больные одновременно выступали в роли пациентов клиники и сторонних наблюдателей. Формирующиеся при этом сценоподобные галлюцинаторные расстройства характеризовались (в отличие от фантастически-иллюзорных картин, свойственных «классическим» онейроидным психозам) обыденным содержанием. Картина психоза дополнялась признаками кататонии с эпизодами ступора и мутизма. Наряду с онейроидно-кататоническими проявлениями выявлялись отрывочные идеи преследования.

3 тип соматогенных психозов -соматогенно провоцированные приступы в рамках приступообразной шизофрении(7 наблюдений (5,9%). У 6 больных приступы протекали с галлюцинаторно-параноидным, а у 1 - с маниакально-бредовым синдромом.

Психопатологическая структура психоза определялась сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной патологии. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время) уже в дебюте психоза выявлялись психопатологические нарушения, присущие эндогенно-процессуальному заболеванию. В дальнейшем, по мере нормализации соматического состояния пациента с обратным развитием нарушений сознания и других соматогенных расстройств, проявления психоза не редуцировались, а приобретали синдромально завершенный характер психотического приступа в рамках приступообразной шизофрении. При психозах с ведущей галлюцинаторно-параноидной симптоматикой восстановление соматического состояния сопровождалось кристаллизацией бреда (воздействие на мысли и поступки со стороны персонала либо спецслужб, в том числе с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями. Манифестация галлюцинаторно-бредовой симптоматики сопровождалась агрессией с попытками физического насилия в отношении «преследователей» - медработников и пациентов.

В случаях соматогенно провоцированных приступов шизофрении эндогенный психоз приобретал затяжное течение; ремиссия формировалась лишь спустя 2,5-3 месяца даже в условиях адекватной терапии.

Следует подчеркнуть, что психозы, отнесенные нами к соматогенно провоцированным приступам шизофрении, сопоставимы по проявлениям с психотическими приступами, выявлявшимися в анамнезе пациентов и потребовавшими в 3 наблюдениях стационарного лечения в психиатрической клинике. Длительность эндогенного процесса составила в среднем 9,2±3,5 лет.

Исследовались факторы риска развития соматогенных психозов у больных с заболеваниями системы крови. Обнаружено, что во всех изученных случаях соматогенные психозы формируются на фоне тяжелого течения заболеваний системы крови, сопровождающегося развитием полиорганной патологии (острая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность), массивной интоксикацией, выраженными электролитными нарушениями (гиперкальциемия, гипонатриемия либо гипернатриемия), угнетением кроветворения (агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия). Соматогенные психозы формировались на фоне воздействия следующих экзогенных факторов: цитостатические препараты - 103 наблюдения (87,2%) (из них 68 (57,6%) - в сочетании с глюкокортикоидными препаратами), еще в 2 наблюдениях (1,7%) (у больных с апластической анемией) применялись глюкокортикоидные препараты без цитостатических препаратов; введения интерферона-альфа - 5 наблюдений (4,2%), вирусного энцефалита - 5 наблюдений (4,2%) (в 3 случаях - герпетический, в 2 - вызванный вирусом Эпштейна-Бар), нейролейкемии - 3 наблюдения (2,5%).

Соматогенные психозы, сопряженные с проведением курсов химиотерапии, включавших сочетание цитостатиков с глюкокортикоидными препаратами (68 пациентов, 57,6%), представлены всем спектром психотических состояний, наблюдавшихся у пациентов изученной выборки: делирий редуцированный - 31 наблюдение из 68 (45,6%), делирий развернутый - 16 (23,5%); эндоморфные психозы - галлюцинаторно-параноидный - 7 (10,3%), депрессивно-бредовой - 6 (8,8%); онейроидный - 3 (4,4%), соматогенно провоцированные приступы шизофрении - 5 (7,4%). При этом, несмотря на клиническую гетерогенность, все указанные психозы манифестируют вслед за инициальным периодом тревожных расстройств, продолжающихся от нескольких часов до 5-6 суток и сопровождающихся двигательным беспокойством, нарушениями сна. Сведения о том, что в большинстве случаев «стероидные» психозы возникают после отмены препаратов этого класса [Takasato Y. et al., 1992], не нашли подтверждения в нашем материале, поскольку во всех выявленных случаях психотические симптомы манифестировали еще в процессе лечения глюкокортикоидными препаратами.

Среди соматогенных психозов, сопряженных с проведением курсов химиотерапии, не включавших глюкокортикоидные препараты (35 наблюдений, 29,7%), преобладали делирии (22 из 35 больных, 62,9%), лишь в 13 наблюдениях (36,1%) отмечалось формирование галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний.

Как уже отмечалось, в изученной выборке зафиксировано 5 случаев психозов на фоне вирусного энцефалита (3 наблюдения - вызванного вирусом герпеса простого и 2 - вирусом Эпштейна-Барр). В 4-х из 5 случаев психоз манифестировал по типу редуцированного делирия с относительно быстрой неблагоприятной динамикой в связи с ухудшением соматического состояния: примерно через 3-е суток развивалось аментивное помрачение сознания с последующим переходом в сопор или кому. В одном наблюдении исходом психоза был апаллический синдром. Только в одном из пяти наблюдений вирусный энцефалит выступал как дополнительный фактор, связанный с развитием соматогенно провоцированного приступа шизофрении.

Манифестация соматогенных психозов каждого типа не обнаруживает достоверной связи с каким-либо одним из оцениваемых факторов риска, что подтверждает предположение о полиморфизме и гетерогенности этиологических факторов соматогенных психозов у пациентов с заболеваниями системы крови. Даже применение цитостатических препаратов, которые вносят наиболее существенный вклад (до 75%) в развитие соматогенных психозов, не представляется возможным считать облигатным условием развития соматогенного психоза. Вклад глюкокортикоидных препаратов, интерферона-альфа, нейролейкемии, как и поражения вирусным энцефалитом существенно меньший. Несомненно, полученные результаты во многом связаны с особенностями терапии заболеваний системы крови, предусматривающей комбинированное применение препаратов разных фармакологических классов. В первую очередь речь идет о сочетанном назначении цитостатических и глюкокортикоидных препаратов - комбинация, которая применяется у подавляющего числа пациентов с рассматриваемой гематологической патологией и, следовательно, встречается у пациентов с любым из приведенных клинических типов психоза в данном исследовании.

Что касается факторов риска, связанных с преморбидными особенностями пациентов, то такие особенности у больных с эндогеноморфными психозами представлены расстройствами личности шизоидного (17 пациентов) либо паранойяльного (7 пациентов) круга. В 3-х наблюдениях личностные аномалии квалифицированы в рамках шизотипического расстройства личности (позитивные, негативные, когнитивные, аффективные расстройства шизофренического спектра, без признаков текущего процесса). Еще в 3 наблюдениях у пациентов выявлялись критерии вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Психопатологические личностные расстройства у трех пациентов, у которых развились онейроидные помрачения сознания, квалифицировались в рамках шизотипического расстройства личности. Соматогенно провоцированные эндогенные психозы развились у пациентов, страдающих приступообразной шизофренией (5 наблюдений).

В свою очередь, у пациентов, перенесших делирий, установлена более высокая частота алкоголизма в анамнезе - 26,1% среди пациентов с делирием против менее 2% при других типах соматогенных психозов.

В результате анализа соотношения заболеваний системы крови с разными типами соматогенных психозов установлены определенные закономерности, которые, хотя и не позволяют сформулировать окончательного суждения в связи с относительно малым числом пациентов с каждым заболеванием системы крови, но тем не менее отражают определенные тенденции, заслуживающие отдельного рассмотрения.

В первую очередь следует отметить значительно более высокий удельный вес психозов шизофренического спектра (эндогеноморфный психоз и приступ шизофрении) при лимфопролиферативных заболеваниях, особенно при лимфосаркомах и лимфогранулематозе. Причем в случае лимфогранулематоза эти формы соматогенных психозов встречаются значительно чаще, чем делирий, в отличие от других заболеваний системы крови, при которых выявляются противоположные тенденции. Кроме того, лимфогранулематоз является единственным заболеванием системы крови в изученный выборке, при котором выявляются соматогенно провоцированные приступы шизофрении. Эти данные соотносятся с указаниями ряда авторов, преимущественно, гематологов, на то, что среди больных с лимфопролиферативными заболеваниями, особенно при лимфогранулематозе, заметно высока доля пациентов с особенностями поведения, присущими лицам с расстройствами шизофренического спектра («странности характера», «неадекватность поведения») [Schklovsky-Kordi N. et al., 1998].

В ходе проведенного исследования не было выявлено единичных облигатных специфических факторов, обусловливающих манифестацию определенных психозов. Напротив, соматогенные психозы при каждом из рассматриваемых заболеваний системы крови обнаруживают связь с множеством различных факторов. Соответственно, полученные данные позволяют предполагать полифакторную этиологию соматогенных психозов, т.е. сочетание 2-х и более факторов, включая определенные схемы фармакотерапии, конкретный тип заболевания системы крови, преморбидные особенности и психические расстройства в анамнезе. На основании полученных данных можно сформулировать предположение, что определяющее значение для клинической картины, динамики и прогноза соматогенных психозов при заболеваниях системы крови приобретает «профиль» факторов, типичных для каждого заболевания. Для подтверждения и дальнейшего уточнения полученных в настоящей работе данных необходимы дополнительные исследования на относительно больших выборках пациентов с каждым из заболеваний системы крови.

Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови

Нозогенные реакции в изученной выборке представлены сравнительно широким спектром психопатологических состояний (таблица 7).

Таблица 7 Синдромальные типы нозогенных реакций у изученных больных с заболеваниями системы крови

Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции(n=67) протекают с явлениями феномена отчуждения реального заболевания системы крови и признаками латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость), сопровождающимися аномальным поведением в болезни [Barsky AJ, Klerman GL., 1983].

В соответствии со степенью выраженности диссоциативных расстройств у больных с этим типом реакций был выделен подтип умеренной диссоциативной реакции.

На первый план в клинической картине выступает свойственная расстройству множественной личности (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-TR) фрагментарность самосознания. Отчуждение проявлений заболевания системы крови сопряжено с выраженными деперсонализационными и дереализационными расстройствами. Происходящие в стационаре события, связанные с диагностикой и лечением заболевания системы крови, воспринимаются как бы со стороны.

При умеренной диссоциации проявления тревожных расстройств сводятся к соматовегетативным нарушениям незначительной степени выраженности. Пациенты категорически отрицают какие-либо опасения, связанные с исходом болезни. При данном подтипе реакций собственно диссоциация охватывает не только и не столько аффективное сопровождение реакции на болезнь, сколько ее когнитивный аспект, т.е. фактологическое содержание, связанное с заболеванием системы крови (т.н. «когнитивная» диссоциация [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]). Такая диссоциация реализуется сомнениями относительно наличия заболевания системы крови, правильности диагноза, фантазиями и декларациями полного выздоровления, игнорированием симптомов ухудшения соматического статуса либо интерпретацией их в качестве проявления менее тяжелого заболевания, например, преходящей анемии.

В данном исследовании получены сведения о том, что в случаях тревожно-диссоциативных нозогений психопатологические расстройства сосуществуют в рамках большого синдрома [Снежневский А.В., 1970] и скорее представляют собой выступающие в разных пропорциях основные компоненты единого клинического образования, нежели самостоятельные, но совпадающие во времени типы психогенных реакций [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]. Соответственно, данный вид нозогений у пациентов с заболеваниями системы крови может рассматриваться в качестве «двойной» реакции: реакция первого плана, представленная диссоциативной симптоматикой, и реакция фона, реализующаяся формированием тревожно-депрессивного симптомокомплекса. При этом диссоциативные расстройства преимущественно перекрывают и маскируют тревожную симптоматику, вступая в антагонистические коморбидные соотношения с последней: чем более выражена диссоциация, тем меньше представлена тревожная симптоматика, и наоборот.

Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с тревожно-диссоциативными нозогениями сопряжено с широким спектром личностных расстройств. При этом преобладают лица стенического склада, работоголики, в системе ценностей которых здоровье не занимает лидирующих позиций (эгодистонное отношение к здоровью). Такая тенденция реализуется в преобладании лиц с шизоидным (экспансивные шизоиды) (42%) и ананкастическим (23%) личностными радикалами. Среди остальных 35% больных выявляются лица с истерическими, диссоциальными, аффективными (гипертимы и циклоиды) и другими чертами характера.

В случаетревожно-фобических нозогенных реакций(n=42) на первый план в клинической картине выступают явления генерализованной тревоги с ощущением напряжения, беспокойства. Характерны страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности в дальнейшем полной социальной реабилитации, которые сочетаются с гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. В ряде случаев анксиозные расстройства достигают степени панических атак, протекающих со страхом смерти и соматовегетативными симптомами ("соматическая тревога" по C.Cloninger [Cloninger C.R., 1988]) - диспноэ, тахикардия, кардиалгии и т.д. Клиническая картина реактивного состояния дополняется ипохондрическими фобиями, среди которых преобладает танатофобия. Пациенты сообщают о страхе смерти, тревожных опасениях «перетрудить» и без того затронутые болезнью внутренние органы (сердце, легкие, и т.д.), «заработать» инсульт, инфаркт миокарда.

В статусе пациентов выявляется выраженная лабильность эмоционального фона с отчетливыми обострениями тревоги и фобических расстройств в связи с практически любыми предстоящими лечебными манипуляциями (химиотерапия, трансплантация костного мозга и пр.) и диагностическими обследованиями (по типу «невроза ожидания» [Иванов С.В., 2002]).

Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с тревожно-фобическими нозогенными реакциями также сопряжено с выраженной неоднородностью преморбидных личностных черт. Тем не менее, можно отметить, что в этой группе выявляется накопление конституциональных аномалий, непосредственно связанных с подобным типом реагирования на стрессовые факторы - избегающее (21%), обсессивно-компульсивное (16%) и истерическое личностное расстройство по типу конверсионной блазированной истерии [Petrilowitsch N., 1960] (31%).

Притревожно-депрессивных нозогениях(n=51) на первом плане в клинической картине выступает депрессивный симптомокомплекс. При этом пациенты жалуются на подавленность, колебания настроения, как суточные, так и связанные с динамикой соматического состояния. В структуре содержательного комплекса рассматриваемых нозогений выделяется апатия, пессимистическое отношение к вероятности излечения и прогнозу заболевания, наплывы мыслей о скором мучительном финале, сопровождающиеся слезливостью.

Кроме того, присутствует тревога, сопряженная с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия и обостренным самонаблюдением. Преобладают представления о фатальности нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях. Важной психопатологической особенностью нозогенных тревожных депрессий является значительная выраженность соматовегетативных проявлений. Среди последних - падение веса, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, астения, диспноэ, боли в грудной клетке, диспепсические нарушения, включая горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.

На первом плане в клинической картинегипоманиакальных нозогений(n=3) выступает повышенный аффект, сопровождающийся суетливостью, взбудораженностью, нередко - раздражительностью, чрезмерной общительностью или даже фамильярностью, недостаточной оценкой тяжести соматического состояния, преуменьшением серьезности его симптомов. Отмечалось ускорение темпа мышления, смена тематики по случайным признакам, речевой напор, склонность к сомнительным шуткам. Больные с явной бравадой высказывают убежденность в благоприятном исходе болезни. Уклоняясь от обсуждения текущих событий, связанных с медицинской помощью в онкологическом стационаре, они охотно рассказывают о своих бытовых и профессиональных планах (явления «прекрасного равнодушия» [Janet P., 1892]). Такие пациенты зачастую не соблюдают предписанный врачами лечебный режим, не являются на амбулаторное обследование, пропускают курсы химиотерапии.

При ухудшении соматического состояния у пациентов нарастает конфликтность, негативистичность, раздражительный фон настроения с дисфорическим оттенком, придирчивость сочетается со склонностью к спорам с лечащими врачами на повышенных тонах.

При стабилизации соматического состояния и более или менее удовлетворительном самочувствии больные возвращаются к образу жизни, сопоставимому с тем, который они вели до болезни, «вспоминая» о ней только если нужно пройти очередное обследование или продолжить курс полихимиотерапии (при наблюдении в амбулаторных условиях). Если же больной наблюдается стационарно, то иногда отмечается «компенсаторное» гедонистическое поведение, сочетающееся с нежеланием признавать свое положение тяжелого больного. Так, пациент, находившийся в стерильном боксе, несмотря на то, что врач информировал его об опасности нарушения лечебного режима и диеты, периодически заказывал себе вино и деликатесы из-за границы, объясняя это тем, что решил «побаловать себя», считал наличие у него таких продуктов «символом» свой «прежней» жизни до болезни, знаком своего внешнего благополучия.

Формирование нозогенных реакций в группе пациентов с аффективными нозогенными реакциями (тревожно-депрессивными и гипоманиакальными) сопряжено с такими преморбидными чертами, как склонность к аффективным колебаниям в рамках биполярного аффективного расстройства либо монополярного с преобладанием депрессивных или маниакальных фаз. У таких пациентов в анамнезе наблюдались психогенные реакции на травмирующие события, не связанные с соматическим заболеванием, сопоставимые по содержанию с описываемыми нозогениями, а также сезонные колебания настроения.

Диссоциативные реакции(n=19) по своей клинической картине соответствуют тяжелой диссоциативной нозогенной реакции (синдрому псевдодеменции) [Смулевич А.Б. с соавт., 2007]. При этом доминирует феномен отчуждения заболевания системы крови, достигающий степени полного отрицания самого факта заболевания. В статусе выявляются грубые когнитивные нарушения, характеризующиеся отчетливой парциальностью, свойственной синдрому псевдодеменции.

В связи с тотальным и категорическим непринятием факта заболевания системы крови больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий, мотивируя это тем, что они практически здоровы и не нуждаются в специализированной помощи. Как правило, такие пациенты повторно обращаются за помощью только при возникновении осложнения, угрожающего жизни (например, двухсторонней пневмонии с подъемом температуры тела до 39°-40°С и развитием тяжелой дыхательной недостаточности) либо при значительном ухудшении состояния, вплоть до уровня терминального, вследствие рецидива заболевания системы крови.

В подгруппе больных, у которых выявляются диссоциативные нозогении (шизофренические нозогенные реакции [Ильина Н.А., 2006; Бурлаков А.В., 2006]), преобладают лица с выявлением психопатоподобных личностных расстройств в рамках конституциональных особенностей (шизотипическое расстройство личности по DSM-IV, n=15) или изменениями личности при юношеской одноприступной шизофрении (вне обострения на момент обследования) (n=4). В качестве одного из главных признаков шизотипического расстройства личности выступает «патологическая аутистическая активность» (по E.Minkowsky (1927), сопровождающаяся вычурными, не согласующимися с конвенциональными нормами нелепыми поступками, отражающими полный отрыв как от действительности, так и от прошлого жизненного опыта. Формирование «патологической аутистической активности» тесно связано с такими изменениями, как распад критических функций. У пациентов отмечаются расстройства оценки своего «Я» (осознание собственной индивидуальности посредством сопоставления с другими). Вычурный внешний облик больных дополняется неестественностью, манерностью мимики, диспластичностью и угловатостью моторики.

Юношеская шизофрения у изученных нами больных протекала с выявлением единственного приступа эндогенного заболевания в подростковом возрасте. Период инициальных проявлений заболевания начинался в возрасте 12-15 лет. Он характеризовался заострением черт характера, появлением аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда континуального характера, с наличием дисфорического оттенка депрессии, недовольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непродуктивностью, отсутствием стремления к контактам - в гипомании. Такие расстройства сочетались с проявлениями оппозиции к окружающему, стремлением к самоутверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. У двух пациентов выявлялись неразвернутые дисморфофобические идеи сверхценного характера. Внимание пациентов фиксировалось на сознании измененности своего физического и психического «Я», наблюдалась склонность к самоанализу и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов в области «абстрактных» проблем.

На первом плане в клинической картинетревожно-коэнестопатических нозогенных реакций(n=10) выявляются полиморфные аномальные телесные сенсации, квалифицируемые как телесные фантазии [Shontz F., 1974; Буренина Н. И., 1997] и коэнестезиопатии. При этом формирование патологических телесных ощущений представляется сложным процессом. Наряду с явлениями соматизированной тревоги (собственно соматоформные расстройства) существенный вклад вносят симптомокомплексы объективно существующей соматической патологии. Так, выраженный зуд кожных покровов при лимфогранулематозе воспринимается как трудно описываемое ощущение, сопровождающееся «перекатываниями», «переливаниями» под кожей, в некоторых случаях достигающее степени транзиторного дерматозойного бреда. Кроме того, нередко описанные телесные сенсации сочетаются с истинными болевыми расстройствами.

Тревожные опасения в рамках тревожно-коэнестопатических нозогений манифестируют на этапе стационарного либо амбулаторного обследования в связи с воздействием целого ряда факторов, включая установление диагноза угрожающей жизни патологии системы крови, разъяснения специалистов относительно тяжести соматической патологии и возможных неблагоприятных последствий, наблюдение за другими пациентами отделения, у которых развиваются опасные для жизни осложнения. Страх смерти, опасения утяжеления болезни, глубокой инвалидизации, социальных последствий неблагоприятного исхода заболевания (распад семьи, необеспеченность детей в случае смерти пациента и т. п.), достигающие на высоте тревоги степени панической атаки, персистируют на всем протяжении нозогении и подвергаются редукции по мере нормализации соматических функций и восстановления привычного уровня активности.

Тревожно-фобические симптомокомплексы, выступающие в рамках коэнестопатических нозогений, как правило, сочетаются с субклиническими проявлениями гипотимии (подавленность, чувство безнадежности, бессонница, жалобы на потерю энергии). Аффективные расстройства чаще всего субъективно не осознаются и ассоциируются с проявлениями телесного страдания.

Клинические проявления рассматриваемого варианта такой нозогении дополняются идеообсессивными расстройствами по типу овладевающих представлений (ложные суждения о состоянии здоровья). Несмотря на неоднократные указания специалистов на непосредственную связь телесных симптомов с гематологической патологией, пациенты склонны к установлению прямых параллелей между локализацией ощущения и топикой патологии внутренних органов. Предметом ипохондрической фиксации становятся ощущения, объективно не имеющие отношения к актуальному заболеванию («потрескивание в коленном суставе», «распирание и перекатывание в грудине» и пр.). Подобная тенденция реализуется «выявлением» множества заболеваний, в ряду которых текущей гематологической патологии может отводиться одно из последних мест.