Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови (типология, эпидемиология, терапия)

Обращает на себя внимание минимальная выраженность поведенческих расстройств. Признаки аномального поведения в болезни ограничиваются редкими обращениями с просьбами дополнительных обследований в соответствии с неадекватными интерпретациями тех или иных симптомов, резонерскими рассуждениями о полезности нетрадиционных методов лечения, необходимости расширения диагностических обследований и пр. Подавляющее большинство пациентов следует рекомендациям специалистов по режиму активности и диетическим ограничениям, аккуратно принимают назначенные медикаменты, охотно соглашаются на необходимые исследования.

Тревожно-коэнестезиопатические нозогении в наших наблюдениях развиваются у больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией (астенический вариант с явлениями невропатии) (шизофренические нозогенные реакции [Ильина Н.А., 2006; Бурлаков А.В., 2006]). Формируясь, чаще всего, в подростковом либо юношеском возрасте, такая форма эндогенного процесса сопряжена, помимо формирования разнообразных навязчивостей и фобий (чаще всего - ипохондрического содержания), с нарастанием с годами астенической симптоматики, приобретающей персистирующий характер и сопровождающейся формированием феноменов соматопсихической хрупкости [Внуков В.А., 1937]. На первое место в клинической картине выступают проявления астенического дефекта [Смулевич А. Б. , 1987; Смулевич А. Б., 1994; Воробьев В.Ю., 1988; Huber G., 1976] с ослаблением интенциональных компонентов деятельности (истощаемость, нарушения концентрации внимания, падение спонтанности психических процессов, объективно регистрируемая утрата активности). У таких пациентов с детского возраста наблюдаются соматогенно провоцированные (реже - аутохтонные) полиморфные функциональные симптомы, патологические телесные сенсации, явления аллергии, метеопатии, сопряженные с аномальным поведением в болезни. Соматогенные факторы являются у таких больных одним из условий манифестации патологических (как вариант - нозогенных) реакций.

Динамика шизофренических нозогенных реакций в целом сопоставима по своим клиническим проявлениям с динамикой нозогений, формирующихся у лиц без признаков эндогенной психической патологии. Развитие шизофренических нозогений не сопровождается экзацербацией эндогенного процесса, лишь в ряде случаев такие нозогении носят более затяжной характер.

При этом в случае диссоциативных шизофренических реакций при субъективном улучшении состояния, уменьшении количества принимаемых лекарственных препаратов проявления латентной тревоги редуцируются и на первый план выступают собственно диссоциативные расстройства, достигающие степени «патологического отрицания болезни» [Strauss D.S. et al., 1990].

В случае же тревожно-коэнестопатических нозогений при субъективном улучшении состояния уровень тревоги снижается, что сопровождается в той или иной степени дезактуализацией патологических ощущений.

Терапия психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови

В ходе исследования соматотропной активности психофармакологических средств, их взаимодействия с лекарствами, применяемыми в клинике заболеваний системы крови, уточнен круг психотропных препаратов, предпочтительных для использования у гематологических больных.

Эффективность психофармакотерапии психических расстройств, манифестировавших на фоне заболеваний системы крови, исследовалась в ходе лечения 310 пациентов, составивших обе клинические выборки (соматогенных психозов и нозогенных реакций). Наряду с собственными данными (больные получали кветиапин, сульпирид, галоперидол, рисперидон, оланзапин, лоразепам, феназепам, сертралин, пароксетин, ципралекс, имован), учитывали сведения, содержащиеся в публикациях за последние 20 лет. Кроме того, была изучена доступная литература последнего времени, посвященная влиянию психотропных препаратов на систему кроветворения.

В соответствии со сложившимися стандартами препаратами выбора для купирования соматогенных психозов считаются антипсихотики [Caraceni A., Grassi L., 2003], среди которых, наряду с современными атипичными антипсихотиками (рисперидон, кветиапин), используются и бутирофеноны (галоперидол), обладающие мощным антипсихотическим действием. Парентеральное и особенно внутривенное введение этих препаратов снижает риск токсических эффектов в отношении внутренних органов [Moulaert P., 1995]. При необходимости дополнительной седации в случаях тяжелого психомоторного возбуждения предполагается комбинированное применение бутирофенонов с инъекционными формами бензодиазепиновых транквилизаторов (лоразепам, диазепам, феназепам) [Тиганов А.С., 1999; Meagher D.J., 2001].

Терапия соматогенных психозов у изученных больных носила поэтапный характер. Целью первого этапа являлось купирование психоза, второго - поддерживающее лечение, направленное на профилактику рецидива психотического расстройства.

Предпочтение отдавалось внутривенному введению психотропных средств (в большинстве случаев - через венозный катетер), что соответствует рекомендациям по ведению больных с заболеваниями системы крови [Воробьев А.И., 2005].

При делириозных расстройствах сознания основной объем терапевтического вмешательства концентрировался на первом этапе; лечение непродолжительно и включало применение антипсихотиков бутирофенонового ряда (галоперидол до 15 мг/сут, применяемый, как правило, в условиях отделения интенсивной терапии). При необходимости быстрой седации или купирования тревожных/инсомнических расстройств в терапевтическую схему вводился диазепам (до 20 мг/сут).

Терапия эндогеноморфных психозов требовала более интенсивных воздействий (суточные дозы антипсихотиков повышались: галоперидол до 20-30 мг) и большей длительности (до 2 недель). При умеренном и слабо выраженном психомоторном возбуждении у некоторых больных использовался трифлуоперазин (до 10 мг/сут). На втором этапе лечения эндогеноморфных психозов дозировки применяемых психотропных средств снижались (галоперидол до 5 мг/сут, трифлуоперазин до 5 мг/сут).

Наиболее продолжительного (до 1,5-2 мес) лечения с использованием максимальных дозировок препаратов (20-40 мг/сут) требовали соматогенно провоцированные приступы шизофрении. При этом назначения корректировались в соответствии с динамикой соматической патологии (дозы снижались при утяжелении соматического состояния).

Клинически значимых побочных эффектов в ходе терапии применяемыми психотропными препаратами или их неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами (включая кортикостероиды - преднизолон, дексаметазон и цитостатики - цитозар, рубомицин, винкристин, циклофосфан) отмечено не было, хотя такая вероятность рассматривается в некоторых исследованиях [Добровольский А.В., Дробижев М.Ю., 1998; Дробижев М.Ю., Добровольский А.В., 1998].

Динамика психического состояния при применении психотропных препаратов у больных с соматогенными психозами, оцениваемая при помощи шкалы общего клинического впечатления (CGI-S), представлена на рис.1.

Рис. 1. Динамика психического состояния при применении психотропных препаратов у больных с соматогенными психозами

Лечение больных с заболеваниями системы крови, у которых выявлены нозогенные реакции, при соблюдении указанных рекомендаций и с учетом возможности развития побочных эффектов, позволило добиться купирования реактивного состояния у 156 (81,3%) пациентов.

При купировании тревожно-диссоциативных расстройств применялась двухэтапная терапевтическая тактика. На первом этапе проводилось лечение диссоциативных расстройств. При этом наряду с психофармакотерапией, где доминировали препараты класса атипичных нейролептиков, в особенности в случаях, когда пациенты отказывались от медикаментозной терапии, поскольку не видели в этом необходимости, применялось психотерапевтическое воздействие (рациональная и поведенческая психотерапия, изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания), направленное на купирование диссоциативной части реакций [Бескова Д.А., Сиранчиева О.А., 2009]. Психотерапия проводилась 24 пациентам. При этом в связи с осознанием пациентами своего заболевания уровень тревоги повышался. На втором этапе предусматривалось купирование тревожных расстройств назначением транквилизаторов.

В таблице 8 представлены данные по эффективности терапии нозогенных расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

Таблица 8 Эффективность терапии нозогенных расстройств у больных с заболеваниями системы крови

Наиболее полный терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с тревожно-фобическими нозогенными реакциями.

Особенно значительная редукция психопатологических расстройств отмечалась у больных с преобладанием в структуре реакции соматизированной тревоги (на первом плане разнообразные патологические телесные сенсации - массивные вегетативные нарушения, алгии, конверсии, тогда как содержание тревоги, как правило, исчерпывается танатофобиями, а панические атаки встречаются редко и отличаются рудиментарностью). При терапии таких нозогенных состояний улучшение под влиянием транквилизаторов наступало уже к 3-5 дню приема. Пациенты отмечали редукцию фобий, тревожных опасений, а также выраженности и продолжительности соматизированных проявлений. Выявлялось также улучшение общего самочувствия, которое больные связывали как с сомато-, так и с психотропной терапией. Пациенты охотнее вовлекались в обсуждение проблем, связанных с необходимостью их собственного участия в процессе лечения соматического заболевания.

Столь же значительный терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с тревожно-депрессивными реакциями. В частности, у больных с депрессивными нозогениями это проявляется уменьшением выраженности снижения настроения, содержательного комплекса депрессии. Больные отмечают улучшение настроения с одновременным уменьшением вялости, подавленности, констатируют увеличение физических возможностей, прилив сил. Уменьшается выраженность ипохондрических фобий. Отмечая восстановление прежнего душевного равновесия, пациенты сообщают об уменьшении тревожных опасений по поводу состояния своего здоровья, подчеркивают, что раньше слишком пессимистично оценивали ситуацию, драматизировали прогноз заболевания и его социальных последствий.

Гипоманиакальные нозогенные реакции были купированы во всех 3-х случаях. Ввиду их казуистичности, нам не удалось выявить особенности терапии таких состояний у больных с заболеваниями системы крови по сравнению с иными соматическими заболеваниями, коморбидными данным расстройствам.

Наиболее резистентными к проводимой терапии оказались шизофренические нозогенные реакции. Такие нозогенные реакции были в разной степени купированы в 19 (65,5%) из 29 наблюдений. В наблюдениях с диссоциативными шизофреническими реакциями последние оказывались достаточно резистентными к проводимой терапии. Лишь примерно в 2/3 наблюдений удалось достигнуть терапевтического эффекта в виде увеличения комплаентности больных.

У больных с тревожно-коэнестопатическими реакциями клиническая эффективность нейролептиков последних генераций (кветиапин, сульпирид и т.п.) в наибольшей степени проявлялась в отношении эссенциальных сенестопатий. Наименьшая эффективность наблюдалась у больных с фантастическими сенестопатиями. Промежуточное положение по характеру ответа на терапию занимали элементарные и алгические сенестопатии.

Препараты, применяемые при психофармакотерапии нозогенных реакций у изученных пациентов, обладали хорошей переносимостью и безопасностью. Не наблюдалось клинически значимых взаимодействий между препаратами, применяемыми для лечения основного заболевания (цитостатики, антибиотики) и психотропными препаратами, что во многом объясняется наличием разных путей метаболизма этих препаратов. Вместе с тем, в единичных случаях наблюдались побочные эффекты психотропных препаратов, описываемых и у пациентов, не страдающих патологией системы крови. В частности, в 3 случаях при приеме антидепрессанта сертралина наблюдались диспепсические расстройства (метеоризм, тошнота, диарея), не потребовавшие отмены препарата, а лишь временного снижения дозировки. В одном случае (у пожилого больного с сочетанной гематологической и общесоматической патологией) при приеме рисперидона наблюдались первые признаки экстрапирамидных расстройств (крупноразмашистый тремор пальцев кисти), что вынудило нас отменить препарат.

В заключение подчеркнем, что полученные данные можно использовать для планирования и осуществления профилактических и реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями системы крови, у которых развились психические нарушения, влекущие за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка, поскольку психические расстройства могут серьезно затрагивать качество жизни и адаптационные возможности пациента, зачастую ассоциируются с нарушением терапевтического альянса, что, в свою очередь, ведет к усугублению проявлений телесного недуга, осложняет его лечение, прямо влияет на длительность пребывания больных в гематологическом стационаре. Представленная типология психических расстройств позволяет осуществить их валидную диагностику. Разработанные терапевтические рекомендации в значительной мере уточняют потребность больных с заболеваниями системы крови в психофармакотерапии и способствуют оптимизации лечения.

Выводы

1. Психические расстройства при заболеваниях системы крови характеризуются высокой частотой встречаемости, которая в нашем материале составила 71,3%. Это означает, что риск развития психических расстройств у подобных больных составляет не менее 0,7. Наиболее часто выявляются нозогенные реакции (54,7% из общего числа больных с психическими расстройствами), реже - хроническое расстройство сна (6,6%), соматогенные психозы (3,3%), реактивная тревожная депрессия (2,2%), органический психосиндром (1,5%), панические атаки (1,5%) и специфические фобии (1,5%).

2. В формировании психических расстройств при заболеваниях системы крови участвуют психогенные (нозогенные - семантика диагноза, события, сопряженные с соматической патологией), соматогенные (заболевания системы крови и их осложнения), ятрогенные (побочные явления терапии заболеваний системы крови) и преморбидные (психическая, наркологическая патология, расстройства личности) факторы.

3. Соматогенные психозы при заболеваниях системы крови клинически гетерогенны и дифференцируются на три типа: делириозное помрачение сознания (61,9%), эндогеноморфные психозы (32,2%) (из них галлюцинаторно-параноидные - 50%, депрессивно-бредовые - 42,1%, онейроидные - 7,9%) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении (5,9%).

3.1. Соматогенные психозы при заболеваниях системы крови формируются при сочетанном участии разных патогенетических факторов - соматогенных, наркологических и психиатрических, в разной степени представленных при разных типах психозов. Соматогенные факторы включают осложнения заболеваний системы крови со стороны ЦНС (нейролейкемия и вирусный энцефалит) и побочные эффекты терапии заболеваний системы крови (цитостатические препараты, глюкокортикоиды, интерферон-альфа) и равномерно представлены при всех трех типах соматогенных психозов. Наркологическая патология (алкоголизм) вносит весомый вклад в манифестацию соматогенных психозов по типу делирия (26,1%) и практически не встречается при двух других типах соматогенных психозов. Психиатрическая патология вносит значимый вклад в формирование эндогеноморфных соматогенных психозов (шизотипическое личностное расстройство - 15,8%, вялотекущая шизофрения - 7,9%) и соматогенно провоцированных приступов шизофрении (приступообразная шизофрения - 100%).

4. Нозогенные реакции при заболеваниях системы крови клинически гетерогенны и включают 6 типов с разной частотой встречаемости. Нозогении у пациентов без признаков эндогенно-процессуальной патологии включают тревожно-диссоциативные (34,9%), тревожно-фобические (21,9%), тревожно-депрессивные (26,6%) и гипоманиакальные (1,6%) реакции. Нозогении у пациентов, страдающих шизофренией, включают диссоциативные (9,9%) и тревожно - коэнестопатические нозогенные (5,2%) реакции.

5. Клинические типы нозогенных реакций при заболеваниях системы крови дифференцируются по спектрам личностных расстройств и преморбидной психической патологии:

5.1. Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции формируются преимущественно на фоне шизоидного (экспансивные шизоиды (42%) и ананкастного (23%) личностного расстройства. В остальных 35% случаев выявляется истерическое, диссоциальное и аффективное (гипертимное, циклоидное) личностное расстройство.

5.2. Тревожно-фобические нозогенные реакции формируются на фоне личностных расстройств тревожного спектра - избегающего (21%), обсессивно-компульсивного (16 %) и истерического (блазированная истерия, 31%).

5.3. Аффективные (тревожно-депрессивные и гипоманиакальные) нозогенные реакции формируются у пациентов с признаками биполярного либо монополярного (с преобладанием депрессивных или маниакальных фаз) аффективного расстройства.

5.4. Диссоциативные нозогенные реакции формируются на фоне шизотипического личностного расстройства или психопатоподобных изменений в рамках шизофрении.

5.5. Тревожно-коэнестезиопатические нозогенные реакции формируются у больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией.

6. Заболевания системы крови дифференцируются по частоте манифестации при них психических расстройств. Встречаемость соматогенных психозов и нозогенных реакций максимальна при острых лейкозах и тяжелых лимфопролиферативных заболеваниях - соматогенные психозы при острых лейкозах - 36,5%, соматогенные психозы при лимфопролиферативных заболеваниях - 33%, нозогенные реакции при острых лейкозах - 23,4%, нозогенные реакции при лимфопролиферативных заболеваниях - 55,2% против 30,5% соматогенных психозов и 21,4% нозогенных реакций при остальных шести заболеваниях системы крови.

7. Нозогенные реакции чаще формируются на фоне проведения сопроводительной терапии (61,95%), полихимиотерапии (18,75%) и трансплантации костного мозга (10,4%).

8. Соматогенные психозы чаще формируются на фоне проведения полихимиотерапии (68,6%) и сопроводительной терапии (28,7%). Частота соматогенных психозов выше при сочетании цитостатических препаратов с глюкокортикоидами (57,6%), чем в отсутствии последних (29,7%).

9. Вероятность развития соматогенных психозов каждого типа дифференцируется в зависимости от вида заболевания системы крови.

9.1. Редуцированный делирий с одинаковой частотой развивается при всех заболеваниях системы крови. Частота развернутого делирия выше при остром миелобластном лейкозе, хроническом миелобластном лейкозе и лимфосаркомах - 5,61%, 3,74% и 3,74%, соответственно, против 7,47% (суммарно) при остальных восьми формах изученных заболеваний системы крови.

9.2. Частота эндогеноморфных психозов выше при лимфосаркомах, множественной миеломе и остром миелобластном лейкозе - 9,35%, 6,54% и 5,61%, соответственно, против 9,43% при остальных восьми формах изученных заболеваний системы крови.

9.3. Соматогенно провоцированные приступы шизофрении встречаются только при лимфогранулематозе (4,67%).

10. Эффективность и безопасность фармакотерапии психических расстройств при заболеваниях системы крови определяют адекватность выбора медикаментов с учетом клинических показаний, возможных способов их введения, спектра побочных эффектов и риска лекарственных взаимодействий: доли респондеров составляют 95,6% при соматогенных психозах (типичные нейролептики - галоперидол и атипичные антипсихотики) и 81,3% - при нозогенных реакциях (анксиолитики, антидепрессанты новых поколений, атипичные антипсихотики). Наилучшие результаты психофармакотерапии регистрируются при тревожно-фобических, тревожно-депрессивных и гипоманиакальных нозогениях. Наиболее резистентны к психофармакотерапии шизофренические нозогенные реакции (диссоциативные и тревожно-коэнестопатические).

11. Своевременная диагностика и терапия психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови способствуют оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента пациентов, облегчают профилактику неблагоприятных последствий заболевания, его осложнений и терапии как медицинского (злокачественное течение заболевания, неблагоприятный исход), так и социального порядка (снижение качества жизни и адаптационных возможностей пациента, инвалидизация).

Практические рекомендации

1. Применение типологии психических расстройств, наблюдающихся у больных с заболеваниями системы крови, которая представлена в диссертационном исследовании, позволяет улучшить распознавание и обеспечивает дифференцированную диагностику состояний.

2. Учет спектра факторов риска развития соматогенных психозов у изученных больных позволяет точнее прогнозировать вероятность развития таких расстройств, что влияет на выбор методов профилактики и тактики лечения психозов.

3. Результаты исследования позволяют проводить дифференцированную терапевтическую тактику в зависимости от тяжести и типа психического расстройства, выявляемого у больных с заболеванием системы крови.

4. Учет данных проведенного эпидемиологического исследования позволит повысить эффективность планирования профилактических и лечебных мероприятий у больных с заболеваниями системы крови, а также может быть использован при разработке стандартов оказания медицинской помощи таким больным.

психический расстройство заболевание кровь

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ

1. Выборных Д.Э. Стратегии совладания при гемобластозах. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2000. - №4. - стр.46-47.

2. Выборных Д.Э. Симптоматические психозы у гематологических больных. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2001. - №4. - стр.49-50.

3. Выборных Д.Э. Психофармакотерапия астено-депрессивных состояний при гемобластозах. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2002. - №3. - стр.51-52.

4. Выборных Д.Э. Влияние психотропных препаратов на систему кроветворения. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. - №4. - стр. 71-79.

5. Выборных Д.Э., Савченко В.Г., Исаев В.Г. Соматические маски депрессий в гематологической клинике. // Тер. архив. - 2004. - №7. - стр.24-28.

6. Выборных Д.Э. Депрессии у больных с гемобластозами. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2004. - №2. - стр.38-39.

7. Выборных Д.Э. Динамика личностных расстройств при гемобластозах. // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2004. - №2. - стр.39.

8. Выборных Д.Э., Савченко В.Г. Депрессивные расстройства у больных гемобластозами. / Часть 1. Типология депрессивных расстройств у больных гемобластозами. // Гематология и трансфузиология, 2005, №5, стр.41-44.

9. Выборных Д.Э., Савченко В.Г. Депрессивные расстройства у больных гемобластозами. / Часть 2. Терапия депрессивных расстройств у больных гемобластозами. // Гематология и трансфузиология, 2005, №6, стр.37-41.

10. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при гемобластозах. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б. Смулевича) 2006-№1-стр.27-31.

11. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при онкогематологических заболеваниях. Типология и терапия соматогенных психозов при онкогематологических заболеваниях. // Тер. архив. - 2007. - №10. - стр.61-66.

12. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э., Терентьева М.А., Фролова В.И., Выборных Д.Э., Самушия М.А., Шафигуллин М.Р. Развития личности при соматических заболеваниях (к проблеме нажитых ипохондрий). // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б. Смулевича) 2008-№2-стр.3-11.

13. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г., Гемджян Э.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при заболеваниях системы крови. Факторы риска соматогенных психозов при заболеваниях системы крови. // Тер.архив. - 2008. - №7. - стр.38-43.

14. Выборных Д.Э., Моисеева Т.Н., Габеева Н.В., Савченко В.Г. Нарушения терапевтического сотрудничества (non-compliance) у пациентов с лимфогранулематозом. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б. Смулевича) 2009-№1-стр.32-34.

15. Выборных Д.Э. Субъективные теории болезни и нозогенные реакции у пациентов с заболеваниями системы крови. // Гематология и трансфузиология. 2011 - №4 - стр.30-35.

16. Выборных Д.Э., Петинати Н.А. Истерокататония в структуре психогенных расстройств у пациентки с острым лимфобластным лейкозом. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б. Смулевича). 2011. - №2 -стр.42-45.

17. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Нозогенные реакции у больных с заболеваниями системы крови. // Психические расстройства в общей медицине (под ред. А.Б. Смулевича). 2011. - №3-4. - стр. 4-10.

18. Выборных Д.Э., Савченко В.Г., Любимова Л.С., Менделеева Л.П., Демидова И.А. Нозогенные (психогенные) реакции у больных с лейкозами после трансплантации костного мозга. / Актуальные вопросы гематологии и переливания крови. Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004 г., стр.16.

19. Смулевич А.Б., Выборных Д.Э. Влияние антидепрессантов на систему кроветворения. / Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: МИА, 2004. - стр.301-307.

20. Vybornykh D.E. Psychogenic reactions in hematological malignancies. // Psycho-Oncology, 2004, - Aug, Vol.13 - N8 (suppl.). - p.74.

21. Vybornykh D.E. Existential depression in hematological malignancies. // Psycho-Oncology, 2005, - Jan, Vol.14 - N1(suppl.).- p.44.

22. Vybornykh D.E., Savchenko V., Lubimova L., Mendeleeva L., Demidova I. Psychogenic reactions at the patients with leukemia after bone marrow transplantation. // Hematologica/The hematology journal-2005; 90(s2) 109-110.

23 .Vybornykh D.E., Savchenko V., Lubimova L., Mendeleeva L., Demidova I. Paranoiac reactions in patients with hematological malignancies after bone marrow transplantation. // BMT 2006 March-Vol.37.-Suppl.1.-S320.

24. Vybornykh D.E., Savchenko V.G., Moiseeva T.N., Gabeeva N.G. Noncompliance in the patients with Hodgkin's disease. // Psycho-Oncology, 2006, - Oct, Vol.15 -S2.- S.449.

25. Vybornykh D.E., Lubimova L., Mendeleeva L., Demidova I., Savchenko V. Schizophrenic Reactions in Patients with Hematological Malignancies after Bone Marrow Transplantation. // Psycho-Oncology, 2007, - Sept, Vol.16 -S2.- S.165.

26. Vybornykh D.E., Moiseeva T.N., Gabeeva N.G, Savchenko V.G. Spectrum of Mental and Personality Disorders in Patients with Hodgkin Disease and the Main Treatment Strategies. // Psycho-Oncology, 2007, - Sept, Vol.16 -S2.- P.244.

27. Выборных Д.Э. Рекомендации по терапии психических расстройств (соматогенных психозов), манифестирующих при гемобластозах. // В кн.: Программное лечение лейкозов. Под ред. чл.-корр.РАМН В.Г. Савченко. 2008. - стр. 468-477.

28. Vybornykh D.E., Urnova E.S. SSRI and hemostasis in hematological malignancies patients. // J Thromb Haemost - 2011 - July - Vol. 9, Issue Supplement s2. - p.374.

Размещено на Allbest.ru