Аутоагрессивное поведение и оценка суицидального риска у больных алкогольной зависимостью и членов их семей

Обнаружено, что МСАЗ и их жёны обнаруживают достоверно высокие показатели как суицидальных, так и несуицидальных аутоагрессивных паттернов в сравнении с супругами из браков без алкогольной проблематики. Суицидальные феномены больше представлены у МСАЗ.

Большинство попыток самоубийств у МСАЗ возникали на фоне алкогольного абстинентного синдрома 73,33% (22 человека), четыре (13,3%) носили психотический характер, три (10%) - импульсивный характер на фоне алкогольного опьянения, в одном случае (3,33%) попытка суицида возникла как реакция на психотравмирующую ситуацию на работе и не сопровождалась алкогольным опьянением. Четыре пациента имели повторные парасуициды (10,0%). Предпочитаемыми способами осуществления суицидальных попыток были: самоповешение (47,5%), нанесение самопорезов (22,5%), самоотравление (17,5%).

Остановимся на обнаруженной особенности диагностики суицидального поведения МСАЗ. Обычно информация о парасуициде МСАЗ получается путём целенаправленного расспроса (субъективный анамнез). В нашей работе у десяти из 125 обследованных МСАЗ, наличие суицидальной попытки выявлено со слов супруги или матери пациента (объективный анамнез), что составило 25% от всех обнаруженных суицидальных попыток в группе. Таким образом, необходимо пользоваться легитимной возможностью сбора объективного суицидологического анамнеза от родственников, что имеет важное клиническое значение.

Суицидальность жён МСАЗ в основном была связана с «семейными проблемами», неспособностью контролировать алкогольную зависимость мужа и вызываемыми этим моментами безысходности - 83,33%. В 16,67% случаев были указаны иные причины (проблемы на работе, тяжёлое заболевание, неспособность уйти к другому человеку). В 75% случаев парасуицидов жены МСАЗ предпочитали самоотравление.

Предпочитаемыми вариантами психологической защиты у МСАЗ явились вытеснение, регрессия и проекция, сочетание которых отражает пассивно-агрессивный тип личностной адаптации (Plutchik R., Conte H.R., 1997). У их жён ведущими были проекция и замещение, также характерным для них была высокая шкала направленности гнева «на себя» (STAXI) - 14,5±4,5 (12,6±3,2 в контрольной группе - p<0,05).

По данным теста Mini-Mult МСАЗ характеризовали пассивность, медленная социальная приспосабливаемость, неустойчивость в социальных конфликтах, склонность к депрессивным реакциям. Их жён - тенденция разрешать жизненные проблемы уходом в болезнь, игнорирование проблем, создание искажённой картины реальности.

Метод оценки аутоагрессивного потенциала респондентов

Поскольку исследование подразумевало многочисленные внутри- и межгрупповые сравнения аутоагрессивных показателей групп различного пола, возраста, имеющих и не имеющих алкогольную зависимость, возникла необходимость создания наглядного и универсального параметрического показателя, отражающего напряжённость аутоагрессивной (просуицидальной) сферы. Для решения этой задачи был разработан коэффициент просуицидальной напряженности (КПСН).

КПСН является интегральным показателем, полученным в результате сложения произведений присутствия определенных признаков у респондентов, на коэффициенты линейной корреляции этих признаков с фактом суицидальной активности в анамнезе (отдельно в мужской и женской популяциях). Данные признаки выявляются с помощью ряда вопросов, входящих в опросник для выявления аутоагрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем (Шустов Д.И., 2005), положительные ответы на которые, статистически достоверно и максимально линейно, связанны с фактом суицидальной активности в анамнезе. Для унификации коэффициента и возможности статистического межгендерного сравнения его значений, в женский вариант добавлены признаки, значимые только для мужской выборки с соответствующими коэффициентами линейной корреляции. Признаки, оказавшиеся значимыми для женской популяции, имели аналогичное значение и в мужской выборке. Перечислим вопросы, выявляющие признаки, необходимые для расчета КПСН: 1) Наблюдались ли Вы у психиатра? (F1); 2) Пытались ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F2); 3) Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F3); 4) Вы имели тесный опыт общения с будущим самоубийцей? (F4); 5) Вам характерно долго переживать вину? (F5); 6) Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда? (F6); 7) Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? (F7); 8) Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды сниженного настроения? (F8); 9) Бывают ли у Вас моменты безысходности? (F9); 10) Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказу от пищи? (F10); 11) Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию? (F11); 12) Наносили ли Вы себе самоповреждения? (F12); 13) У Вас бывают эпизоды, когда вы не видите в жизни никакого смысла? (F13); 14) Вас часто мучают угрызения совести? (F14).

Поскольку опросник предполагал биноминальный вариант ответов на вопросы - «Да» (1) или «Нет» (0), то при положительном ответе весовая значимость фактора равнялась 1n (где n - коэффициент корреляции данного фактора с наличием классической суицидальной активности), при отрицательном ответе, соответствующее произведение, равнялось нулю. Сумма всех соответствующих произведений давала значение КПСН. Для удобства пользования произведена нормализация коэффициента в границах [0, 10]. Исходя из универсального алгоритма расчета коэффициента: КПСН=(F1*k1+F2*k2+...FN*kN)*10/(k1+k2+...kN), в окончательном варианте мы имеем следующие его формулы:

КПСН (мужчины) = (F1*0,24+F2*0,77+F3*0,85+F4*0,27+F5*0,22+F6

*0,15+F7*0,34+F8*0,31+F9*0,36+F10*0,2+F11*0,41+F12*0,22+F13*0,21+F14*0,2)*10/4,75

КПСН (женщины)=(F1*0,19+F2*0,6+F3*0,94+F4*0,1+F5*0,16+F6*0,2

+F7*0,28+F8*0,21+F9*0,22+F10*0,11+F11*0,35+F12*0,19+F13*0,25+F14* 0,13) /10*3,93

Аналогично получены формулы для расчёта КПСН за последние два года (использованы те же вопросы, касающиеся последнего двухлетнего периода), что позволило мониторировать этот параметр во времени.

КПСН за последние два года (мужчины)=(F1*0,17+F2*0,42+F3*0,5 +F4*0,22+F5*0,13+F6*0,11+F7*0,23+F8*0,37+F9*0,34+F10*0,17+F11*0,34 +F12*0,15+F13*0,22+F14*0,15)/10*3,54

КПСН за последние два года (женщины) = (F1*0,17+F2*0,4+F3*0,7 +F4*0,09+F5*0,1+F6*0,15+F7*0,25+F8*0,22+F9*0,21+F10*0,11+F11*0,23+ F12*0,11+F13*0,25+F14*0,1)/10*3,0

Значения коэффициентов значимо отличали группу МСАЗ от мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, а также, соответственно, их супруг, что отражено в таблице № 3.

Таблица № 3

Сравнение показателей КПСН мужчин, страдающих и не страдающих алкогольной зависимостью, и их жён (p<0,05)

Сравнительная характеристика мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе

На данном этапе работы была проверена следующая гипотеза: является ли само суицидальное поведение единственным отличием между группами МСАЗ, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе, либо отнесение к «суицидальному» кластеру подразумевает наличие других, значимых для суицидологии и наркологии особенностей. Для решения этой задачи, внутри обследованной группы МСАЗ были выделены подгруппы пациентов, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе, которые подверглись сравнению.

Обнаружено, что отличие изучаемых групп шире, чем только в отношении группобразующих факторов, что отражено в таблице № 4.

Таблица № 4

Представленность несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов у МСАЗ с суицидальной активностью в анамнезе (p<0,05)

Как следует из приведенной таблицы, МСАЗ, имеющих суицидальную активность, характеризуют достоверно высокие показатели, отражающие несуицидальное направление реализации аутоагрессивных импульсов. Это, прежде всего, касается таких рискованно-виктимных модусов поведения как подверженность насилию, наличие опасных для жизни хобби и привычек, травматической патологии. Данная группа МСАЗ достоверно чаще оказывается носителем важнейших предикторов аутоагрессивного поведения. Представлен «поведенческий» блок предикторов - наличие суицидов среди близких родственников и друзей. Подчеркнём, что отягощённость завершённым суицидом близкого родственника в общей группе МСАЗ (125 человек) составила 20,0% (25 суицидов). Однако, в изолированную выборку МСАЗ, с наличием у них суицидальной активности (52 человека), вошли 20 вышеуказанных родственников, совершивших самоубийство, то есть 80% от общего числа, что свидетельствует о важности данного фактора для формирования суицидальной карьеры у МСАЗ, как ранее предполагалось рядом учёных (Сливко К.Ю., 2003; Шустов Д.И., 2009). Отметим также блок «суицидогенных эмоциональных состояний» - достоверно высокая частота одиночества, безысходности, депрессий, длительность переживания вины и угрызений совести. Суицидальным паттернам поведения у МСАЗ, достоверно часто сопутствует склонность к гетероагрессии, согласующаяся с частотой семейного насилия в отношении близких в подобных браках (28,75% и 9,59% соответственно, p<0,05). Оговоримся, что ряд авторов подвергают сомнению наличие связи между феноменами ауто- и гетероагрессии (Реан А.А., 2001), однако, наши результаты, касающиеся рассматриваемой субпопуляции, позволяют утверждать обратное, что согласуется с мнением других исследователей (Вольнов Н.М. [и др.], 2004), и позволяет рассматривать повышенную гетероагрессивность МСАЗ, как фактор склонности к аутоагрессивным реакциям.

Обратим внимание на значительное количество несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов в группе МСАЗ с суицидальной активностью в анамнезе, имеющееся у них до вступления в брачные отношения - выделено в таблице серым цветом (феномен добрачной аутоагрессивной почвы). То есть, многие пациенты этой группы до вступления в брак, и развития у большинства из них алкогольной зависимости, имели аутоагрессивные паттерны.

Установлено, что при выявлении суицидальных феноменов у МСАЗ до брака, у 77,78% респондентов они обнаруживались и в период брачной жизни, что делает указанный признак важным для суицидологической практики в наркологии.

КПСН пациентов, имевших суицидальную активность в анамнезе, значительно превышает таковой в оставшейся группе. Повторное исследование значения КПСН за два последних года, после трёх и более лет ремиссии в группе МСАЗ, имевших суицидальную активность, констатировало статистически значимое снижение значения коэффициента (26 наблюдений), которое составило 2,7±1,8 (p<0,05). В группе МСАЗ без суицидальной активности в прошлом (37 наблюдений), показатель за этот же период имел тенденцию к снижению и составил 1,4±1,0, однако разница не достигала показателей контрольной группы мужчин, не имеющих алкогольной зависимости (0,7±0,7).

В отношении экспериментально-психологических показателей, пациенты, имевшие суицидальную активность, характеризуются склонностью винить во всех своих неприятностях других людей или обстоятельства (57,7% и 39,73% в группе МСАЗ без суицидальных тенденций, p<0,05). С этим сочетается предпочитаемое использование ими регрессии и замещения, как ведущих механизмов психологической защиты, когда субъект заменяет решение сложных задач на относительно более простые, часто не устраняющие проблемной ситуации, и направляет свою активность на объекты, представляющие меньшую опасность. По шкалам теста STAXI МСАЗ с суицидальной активностью, обнаруживают достоверно высокие показатели, отражающие оба направления выражения гнева и агрессии, как «вовне» (гетерокомпонент - 17,0±4,6 и 12,9±3,8 соответственно, p<0,05), так и «на себя» (аутокомпонент - 16,0±4,7 и 13,5±4,0 соответственно, p<0,05). Сочетание шкал теста Mini-Mult Hs (1), D (2), Pd (4), Sch (8), показатели которых достоверно выше у парасуицидальных МСАЗ (p<0,05), характеризует испытуемых как носителей таких черт как пассивность, агрессивность, эскапизм, отчуждённость в межличностных отношениях.

Наркологические характеристики групп приведены в таблице № 5.

Таблица № 5

Наркологические и терапевтические показатели МСАЗ, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе (p<0,05)

Тип течения алкогольной зависимости, в случае наличия у пациента суицидальных паттернов, можно описать как гораздо более неблагоприятный. Это касается частоты высокопрогредиентного типа формирования алкогольной зависимости и относительной редкости низкопрогредиентного развития. Формирование абстинентного синдрома возникает в более раннем возрасте, отмечается большая продолжительность псевдозапойного периода. Обращает на себя внимание существенная разница в отношении результатов лечения: продолжительность ремиссий в группе МСАЗ с суицидальной активностью значительно меньше, большинство из пациентов этой группы неоднократно неуспешно лечились в прошлом. Многие пациенты этой группы имели установку на более короткие сроки терапевтического воздействия.

Таким образом, группа МСАЗ, имеющих суицидальную активность в анамнезе, обладает выраженными специфическими чертами. Безусловно, МСАЗ в целом представляют собой неблагоприятную группу в плане аутоагрессивного поведения, однако внутри нее существует клинически обособленный кластер, вносящий основную долю аутоагрессивных паттернов и их предикторов в совокупные показатели антивитальной активности МСАЗ вообще - пациенты с парасуицидальной активностью.

Характеристика женщин, мужья которых страдают алкогольной зависимостью и имеют суицидальную активность в анамнезе

После изучения влияния суицидальной активности на клинико-экспериментальные характеристики МСАЗ, следующим этапом в дизайне исследования являлся ответ на вопрос, обладают ли какими-либо суицидологическими, личностно-созависимыми и экспериментально-психологическими особенностями жены из браков, где муж (МСАЗ) имеет суицидальную активность в анамнезе.

Характеристики аутоагрессивной сферы изучаемых подгрупп жен МСАЗ приведены в таблице № 6.

Таблица № 6

Характеристика аутоагрессивной сферы жён МСАЗ, чьи мужья имели и не имели суицидальную активность в анамнезе (p<0,05)

Обращает на себя внимание достоверно высокое количество суицидальных паттернов у женщин, чьи мужья МСАЗ, имеют суицидальную активность в анамнезе (феномен, обозначенный нами, как парасуицидальный супружеский параллелизм). Вероятность обнаружения суицидальных паттернов у жены МСАЗ при наличии таковых у супруга, в 1,78 раза выше, чем в браках с ее отсутствием у мужа. Акцент в спектре несуицидальной аутоагрессивности у жён парасуицидальных МСАЗ приходится на виктимный модус поведения - подверженность насилию. В 69,23% имело место семейное насилие (преимущественно, физическое), в остальных - вне семьи. Обращает на себя внимание высокая частота злоупотребления алкоголем в группе. У четверых респонденток диагностирована алкогольная зависимость I-II стадии (7,69%).

Значения КПСН в группе жен МСАЗ, имевших суицидальную активность, значительно превышает таковой в оставшейся группе. При этом они ниже, чем у их мужей, а по значению КПСН - 4,0±2,9 и 5,9±2,1 - достигают статистически достоверной разницы (p<0,05), что означает больший аутоагрессивный потенциал самих МСАЗ. Любопытно, что в группе женщин, чьи мужья, страдают алкогольной зависимостью, но не имеют суицидальной активности в анамнезе, указанные коэффициенты выше соответствующих показателей супруга (достоверные отличия получены по обоим коэффициентам: КПСН - 4,0±2,9 и 1,7±1,3 соответственно, p<0,05; КПСН за два года - 3,1±2,7 и 1,5±1,3 соответственно, p<0,05), что может отражать гендерную специфичность аутоагрессивного поведения вообще, либо говорить о высоком аутоагрессивном потенциале женщин, вступающих в брак с МСАЗ.

Экспериментально-психологические особенности группы жён парасуицидальных МСАЗ сводятся к достоверно более частому использованию замещения, как ведущего психологического защитного механизма, когда подавленная агрессия и недовольство мужем проецируется «на себя» (Potter-Efron R.Т., Potter-Efron P.S., 1989). Женщин из этой группы характеризует меньшая удовлетворённость брачными отношениями, они неоднократно подавали заявления на развод, не приведшие к распаду брака (44,23% и 17,81% соответственно, во второй группе, p<0,05). Отметим, что рассматриваемые группы жён МСАЗ не обнаруживают достоверных отличий в личностном профиле (Mini-Mult).

Таким образом, проживание в браке с МСАЗ, имеющим суицидальную активность, предполагает присутствие определённых суицидологических и психологических особенностей у их жён. Наличие суицидальной активности у мужа, страдающего алкогольной зависимостью, является значимым фактором риска аутоагрессивного, в том числе, суицидального поведения их жён.

Метод диагностики риска суицидального поведения у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Создание методов прогнозирования суицидального поведения в рассматриваемой группе сложный вопрос, поскольку, уже само наличие алкогольной зависимости подразумевает повышенный суицидальный риск. Однако, с учётом полученных данных, мы разработали и апробировали скрининговый метод оценки риска суицидального поведения у МСАЗ. Он основан на определении уровня некого параметра, превышение которого означает существенно более высокий риск суицидального поведения у респондента, нежели среднепопуляционный в группе МСАЗ.

КСО (коэффициент суицидальной опасности) - это параметрическая величина, нормализованная в интервале [0;10], оценивающая риск суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. В его основу положен описанный выше коэффициент просуицидальной напряжённости (КПСН), из которого исключён признак «наличие суицидальной попытки», вероятность которой, коэффициент призван оценить. Также, был добавлен дополнительный ряд опорных признаков - феноменов несуицидальной аутоагрессии, достоверно отличающих МСАЗ, имеющих суицидальную активность, от МСАЗ, не имеющих суицидальных паттернов в анамнезе, с соответствующими коэффициентами линейной корреляции этих признаков, с наличием суицидальной активности в анамнезе для мужской популяции.

Список вопросов следующий: 1) Наблюдались ли Вы у психиатра? (F1); 2) Были ли в вашей семье трагические смерти близких родственников (F2); 3) Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F3); 4) Вы имели тесный опыт общения с будущим самоубийцей? (F4); 5) Вам характерно долго переживать вину? (F5); 6) Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда? (F6); 7) Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? (F7); 8) Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды депрессии? (F8); 9) Бывают ли у Вас эпизоды безысходности? (F9); 10) Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказа от пищи? (F10); 11) Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию? (F11); 12) Наносили ли Вы когда-нибудь себе серьёзные повреждения? (F12); 13) У Вас бывают эпизоды, когда вы не видите в жизни никакого смысла? (F13); 14) Вас часто мучают угрызения совести? (F14); 15) Были ли у Вас ЧМТ (F15); 16) Имеете ли Вы опасные для жизни хобби или привычки (F16); 17) Склонны ли Вы к неоправданному риску (F17). Формула для расчёта КСО следующая:

КСО = (F1*0,24+F2*0,25+F3*0,85+F4*0,27+F5*0,22+F6*0,15+F7* 0,34+F8*0,31+F9*0,36+F10*0,2+F11*0,4+F12*0,22+F13*0,21+F14*0,2+F15 *0,31+F16* 0,33+F17*0,25)*10/5,11

Были проведены расчёты коэффициента в мужских группах, данные значения коэффициента приведены в предлагаемой таблице № 7.

Таблица № 7

Значение КСО и границы значений параметра в мужских группах

Эти данные позволили выделить зону низкого риска суицидального поведения (диапазон КСО в группе женатых мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью) - соответственно от 0 до 2. Промежуток от 2 до 4,7 представлял собой среднюю зону значений коэффициента, отражающую популяционный риск суицидального поведения в группе МСАЗ. Диапазон от 4,7 до 10 является зоной высокого риска. 70% МСАЗ с парасуицидом в анамнезе имели значения коэффициента выше 4,7; более низкое его значение у ряда респондентов было связано с психотическим или остро-реактивным характером суицидальной попытки. Из МСАЗ, не имевших суицидальной активности, 84% обследованных имели КСО ниже 4,7. Однако 16% из них имели его значение выше этих границ, представляя группу потенциально высокого суицидального риска, при фактическом отсутствии у них прямых и косвенных указаний на возможность подобной активности. Это приобретает особое значение с учетом обнаруженного феномена сокрытия суицидальной активности мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью - в группе пациентов, скрывших наличие суицидальной активности в анамнезе, у 80% из них коэффициент превышал 4,7.

Коэффициент предназначен для выявления именно этих подгрупп, что позволяет проводить более акцентированную и фокусную терапию зависимости с использованием специфических методов, учитывающих аутоагрессивный компонент заболевания, а также для скрининговой оценки суицидального риска больных алкогольной зависимостью в наркологической практике вообще. Диагностическое и терапевтическое место коэффициента отражено на рисунке № 1.

Клинико-терапевтическая типология семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Нами выделены и описаны четыре динамических типа развития семейной системы в рассматриваемых браках. В основу первых трёх положены такие признаки негармоничного брака, как нарушенная проницаемость семейных границ, и особенности «созависимой» реакции супруги. Четвёртый вариант функционирует в рамках эпискрипт-модели.

Брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой (ПЗСС) - это вариант, когда после этапа борьбы за здоровье мужа или в его процессе, супруга создаёт непроницаемые семейные границы (феномен истинной закрытости), инкапсулируя проблему в пределах узкого круга, с последующей имитацией гармоничной семьи. Для жен типичны тотальное чувство вины и частые угрызения совести, являющиеся их эмоциональными маркёрами. Жены, в таких браках, изначально имеют патологическую потребность в заботе о ком-либо, опредмечивая и наполняя смыслом свою жизнь (Москаленко В.Д., Шибакова Т.Л., 2003; Чернышова Л.А., 2006), занимают главенствующую роль в семье, что достоверно коррелирует с алкогольной зависимостью мужа (Федотова

Рис. 1. Варианты диагностики и терапевтической работы с аутоагресиивными тенденциями при алкогольной зависимостиН.Ф., 1983). Любая неудача воспринимается «на свой счёт» и в браке такие жены занимают роль «Спасателя», начиная «притапливать» мужа, чтобы иметь возможность его спасать (Karpman S., 1968; Steward I., Joines V., 1996).

Психодинамика этих отношений хорошо описана с позиций трансакционного анализа - концепция игры «Алкоголик» (Steward I., Joines V., 1996; Steiner C., 2003) и драматического треугольника S. Karpman (1968).

Потребность супруги в признании формирует своеобразную волнообразную поступательную семейную динамику (Schaef A.W., 1986), которая способствует поддержанию гомеостаза зависимо-созависимых отношений и нарастающей закрытости, так как то, что происходит внутри семьи, в связи с явной нелогичностью, показывать нельзя. Муж часто занимает позицию «Взрослого ребёнка», создающего проблемы заботливой материнской фигуре - супруге.

Данный вариант встретился у 61,6% обследованных нами семей МСАЗ (77 наблюдений). Данная система носит устойчивый характер и на бессознательном уровне удовлетворяет супругов.

Характеристика жён соответствует классическому созависимому - некоему, патологическому развитию личности, сформированному задолго до вступления в брачные отношения, в которых созависимость реализуется именно по алкогольному типу.

Клинически обнаруживаются три разновидности данного типа брака по представленности у супругов суицидальных феноменов. Наиболее распространёнными вариантами оказались следующие: суицидальные паттерны обнаруживаются у обоих супругов (22,1%); только у МСАЗ (22,1%). Третий вариант, когда суицидальное поведение выявляется только у супруги МСАЗ, обнаружен в 6,5%. Общее количество семей, где хотя бы у одного супруга обнаруживались суицидальные феномены составило 50,7%.

В 37,66% браков антивитальные паттерны были представлены несуицидальными формами аутоагрессии.

11,64% семей данной группы были интактны в отношении саморазрушающих форм поведения.

Брак МСАЗ с первично открытой семейной системой (ПОСС) - это вариант, когда по мнению супруги, алкогольные проблемы мужа носят «нормативный», социально, либо профессионально приемлемый характер. Супруга рассматривает употребление алкоголя мужем как необходимый атрибут, например, его карьеры.

Отмечается рентное отношение к выпивкам мужа. Финансовое положение семьи часто бывает выше среднего, хотя не обязательно.

Характерно, что при данном варианте отсутствует, ставшая «классической», поступательная динамика алкогольного брака (Kaufman E., Pattison E.M., 1986; Hudak J., Krestan J.A., Bepko C., 1999), не обнаруживается и характерных сценарных и игровых отношений (Steiner C., 2003).

МСАЗ из этой группы обычно сами обращались за помощью к наркологу из-за возникших параалкогольных соматических проблем, либо прекращали употребление алкоголя самостоятельно. В рассматриваемом варианте семейная жизнь носит конгруэнтный для супругов характер.

Данный тип встретился в 15,2% изученных нами браков МСАЗ (19 наблюдений).

Отношение супруги к алкогольной зависимости мужа можно описать как безсозависимое.

Брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой (ВОСС) - это вариант, подразумевающий на первом этапе, стадию инициальной закрытости, однако, в конечном итоге, система лжи, создание мнимой семейной успешности, перестают поддерживаться супругой, что формирует динамический этап вторичной (финальной) открытости, означающий изменение существовавших семейных ролей и знаменующий этап несозависимых в классическом понимании отношений.

Эмоциональным маркёром супруги являются чувства разочарования и гнева. Формирование вторичной открытости часто происходит по типу озарения (инсайта), или носит постепенный характер. Сами женщины характеризуют этот момент, как «надоело», «у него своя судьба, а у меня трое детей», «намучалась, буду жить для себя».

Различными путями происходит публичное признание и супруга перестаёт скрывать проблемы мужа - семейная система становится вторично открытой («Да у меня муж пьёт, не повезло…», «я не муж, это его проблемы»).