Аутоагрессивное поведение и оценка суицидального риска у больных алкогольной зависимостью и членов их семей

Спустя некоторое время (чаще несколько месяцев) могут спонтанно исчезать симптомы «созависимого» состояния. Женщина больше времени начинает заниматься собой, детьми.

Частым завершением является распад брака, либо его сохранение де-юре. Действительно, многие из обследованных нами разведённых женщин, бывших супруг МСАЗ, прекратили брачные отношения именно в этот период по собственной инициативе (24 из 31 - 77,4%).

Характерно, что 83,3% из них негативно относились к перспективе возобновления брачных отношений в будущем, связывая это с имеющимся негативным опытом и страхом его повторения. Время формирования финального этапа обычно не превышало девяти лет супружеской жизни (96% наблюдений).

Семейные отношения при наличии вторично открытой семейной системы являются неконгруэнтными для супругов, что в конечном итоге приводит к возникновению вторичной открытости.

Данный вариант встретился в 20,8% обследованных нами семей МСАЗ (26 наблюдений).

Реакцию женщины можно охарактеризовать как реактивно-созависимую, либо псевдосозависимую, так как при данном варианте в формировании клиники «созависимого» состояния ведущую роль играет реактивный механизм - где в качестве дистрессора выступает сам носитель алкогольной зависимости.

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики МСАЗ из браков с первично, вторично открытой и перманентно закрытой семейной системами

Показатели суицидальной активности достоверно не отличают МСАЗ из изучаемых групп - суицидальные попытки выявлены у 21,05%, 19,23%, 27,27% пациентов в соответствующих группах, что согласуется с мнением ряда учёных считающих, что суицидальное поведение «генетически» связано с алкогольной зависимостью (Шустов Д.И., 2005; Menninger K.A., 1938; Rossow I., 1995).

Формирование вторичной открытости семейной системы не вызывало у МСАЗ увеличения суицидальной активности. Характерно, что МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой, имели значительное количество достоверных отличий от обеих других групп в отношении присутствия несуицидальных аутоагрессивных феноменов и их предикторов еще до брака (таких как, травматическая патология, частые физические наказания родителями, склонность к неоправданному риску, длительным депрессивным эпизодам, употребление наркотических препаратов, нанесение самоповреждений).

Психологическим маркёром МСАЗ из браков со вторично открытой семейной системой, достоверно отличающим их от обеих оставшихся групп, является использование реактивных образований в качестве ведущего механизма психологической защиты (p<0,05). МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой характеризует склонность к внешнеобвиняющему типу реакций - 55,84% пациентов (p<0,05).

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с перманентно закрытой, первично и вторично открытыми семейной системами

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой. Течение алкогольной зависимости у пациентов из подобных браков наиболее мягкое и «доброкачественное», что отражено в таблице № 8.

Таблица № 8

Наркологические характеристики МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой (приведены пары сравнений p<0,05)

Это касается типа преобладающей прогредиентности - в 73,7% встречается низкопрогредиентный вариант развития заболевания. Позже формируется похмельный синдром, при в целом похожих сроках начала злоупотребления алкоголем.

Для этой группы менее характерно употребление суррогатов алкоголя, ниже толерантность к алкоголю и реже встречаются амнестические формы опьянения, значительно чаще встречаются длительные терапевтические ремиссии (свыше пяти лет), срок ремиссии более продолжительный, чем в оставшихся группах (38,8±21,8 месяцев).

В группе не встретилось «срывов» на фоне действующей терапевтической программы, более 60% пациентов продлили срок лечебного воздействия после его окончания.

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Отличия от пациентов из браков с первично открытой семейной системой приведены выше (см. таблицу № 8). От пациентов из семей с вторично открытой семейной системой данная группа отличается более ранним началом употребления алкоголя (21,2±2,5 и 23,0±3,0 соответственно, p<0,05), редким возникновением алкогольных психозов (12,99% и 34,62% соответственно, p<0,05), наличием срывов на фоне лечения в анамнезе (91,67% и 63,64% соответственно, p<0,05).

Несмотря на сходство клинической картины, группы отличаются терапевтическими показателями в пользу МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Это касается длительности ремиссии после проведённого нами лечения (23,3±15,4 и 13,6±7,6 месяцев соответственно, p<0,05), количества ранних (до шести месяцев) «срывов» (5,17% и 26,09% соответственно, p<0,05); начала употребления алкоголя на фоне действия терапевтической программы (15,25% и 52,17% соответственно, p<0,05) и использования «раскодирования» (11,86% и 56,52% соответственно, p<0,05).

По срокам ремиссии после проведённого лечения МСАЗ этой группы достоверно занимают промежуточное место в континууме: МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой - МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой - МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой (38,8±21,8; 23,3±15,4; 13,6±7,6 соответственно, p<0,05 в обоих парах сравнений).

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой. Наркологические характеристики группы сходны с таковыми у МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Однако имеются существенные терапевтические особенности группы, создающие ее клинико-терапевтическую специфичность. Это наименьшая продолжительность ремиссий после проведённого нами лечения, в сравнении с остальными группами (13,6±7,6 месяцев), частое начало употребления алкоголя на фоне терапевтической программы, «кода» (более, чем у 50%), большое количество срывов сроком до шести месяцев (26,09% пациентов), преобладающие выборы коротких сроков лечения (год).

Именно пациенты этой группы чаще пользовались процедурой «раскодирования» - 56,52% (p<0,05). Так, при недлительных терапевтических ремиссиях и частых ранних срывах, у МСАЗ этой группы, процент «опасных» выпивок, без снятия терапевтической программы, был достоверно меньшим, чем у пациентов из браков с перманентно закрытой семейной системой (где этой процедурой воспользовалось только 11,9% пациентов).

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с перманентно закрытой, первично и вторично открытыми семейной системами

Аутоагрессивная и личностно-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Группа имеет существенное количество достоверных отличий от наиболее благоприятной группы - жён МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой в отношении факторов, характеризующих аутоагрессивно-суицидологический профиль (смотри таблицу № 10).

Это, в частности, касается суицидальных феноменов (суицидальные попытки в группе обнаружены у 15,58%, суицидальные мысли 25,97%), зачастую на фоне безысходности - у 62,34%.

Группа сходна по количеству суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных паттернов с женами МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой.

Однако, между ними выявляются отличия в профиле эмоциональных состояний, значимых для суицидологической практики. Женщин из данных семей характеризует длительное переживание вины (37,66% и 15,38% соответственно, p<0,05), особенно из-за неспособности справиться с алкогольными проблемами мужа, частые угрызения совести «по любому поводу» (33,77% и 7,69% соответственно, p<0,05).

Основной акцент отличий данной выборки жён МСАЗ приходится на показатели личностно-созависимых характеристик, что представлено в таблице № 9.

Таблица № 9

Личностно-созависимая характеристика жен МСАЗ из

браков с ПЗСС (пары сравнений с p<0,05)

Несмотря на неудачи в лечении мужа, подавляющее большинство женщин продолжает активные поиски любых новых методов лечения, зачастую курьёзных, продолжает активно скрывать зависимость своего супруга и создаёт иллюзию счастливого брака. Женщины из этой группы чаще других подвергаются физическому насилию со стороны мужа (32,47%).

Аутоагрессивная и экспериментально-психологическая характеристики жен МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой. Отметим доброкачественность данной группы в сравнении с двумя другими, что отражено в таблице № 10.

Описанная выше клиническая семейная типология охватила в исследовании большинство изученных нами браков (96,8%). Однако, четыре семьи (3,2%) выглядели клинически обособлено.

Анализ психодинамических семейных характеристик и динамики наркологических и аутоагрессивных проявлений позволил нам выявить и отнести данные браки МСАЗ к семейной модели с использованием механизма эпискрипта. Эпискриптом в транзакционном анализе называется некая личностная стратегия, основаная на магическом предположении, что человек сможет избежать некой трагедии, если передаст ее жертвенному объекту (реципиенту). Реципиент, принимая эпискрипт другого человека, освобождает его, по меньшей мере, временно, от его трагической судьбы (English F., 1969). Мы имеем ряд клинических наблюдений, когда женщина, не имевшая до брака никаких аутоагрессивных паттернов, после вступления в брак с мужчиной, страдающим алкогольной зависимостью, приобретает таковые. При этом ее супруг, имевший их до этого момента, спонтанно становится более «благополучным» - у него снижается интенсивность и выраженность аутоагрессивных проявлений, меняется клиническое течение алкогольной зависимости в положительную сторону, нередко отмечается социальный, профессиональный или финансовый рост. Типичный вариант приведен на рисунке № 2.

На рисунке хорошо виден момент трансляции эпискрипта, который ознаменован спонтанным возникновением аутоагрессивных паттернов у супруги и исчезновением их у супруга. В последующем просматривается нетипичность динамики алкогольной зависимости - внезапное смягчение течения (фактическое возникновение «контролируемых выпивок»), социально-финансовый рост пациента. Также хорошо видна и точка возврата эпискрипта, совпавшая с моментом развода супругов, когда у А. вновь актуализируются суицидальная активность, и клиническая картина алкогольной зависимости приобретает галопирующий характер.

При оценке анамнестических сведений, в подобных случаях, можно проследить все этапы передачи деструктивных конструктов (эпискрипта): первичное носительство антивитальной программы; ее передача; акцепцию эпискрипта и реализацию инкорпорированной программы реципиентом; возвращение эпискрипта первичному носителю.

Нами выделено два варианта эпискрипт-модели: с возвращением деструктивной программы первичному носителю и без таковой. С учетом вышеизложенного, важным моментом при проведении интервенций в отношении аутоагрессивных феноменов при алкогольной зависимости и созависимости, является дифференциальный диагноз между состояниями, когда МСАЗ или/и его жена имеют собственную аутоагрессивную активность, и ситуацией, когда суицидальные и иные аутоагрессивные проявления у супругов, есть результат акцепции эпискрипта.

Рис. № 2. Графическая динамика брака мужчины, страдающего алкогольной зависимостью, с присутствием эпискрипта

Таким образом, динамика браков МСАЗ весьма разнообразна. Это весьма неоднородная группа, и с учетом особенностей и типа реакции супруги на алкогольную зависимость мужа, а также динамики проницаемости границ семейной системы, целесообразно использовать предложенную клинико-терапевтическую типологию, значимую как в наркологическом, так и суицидологическом контекстах.

Впервые продемонстрировано, что феномен «созависимости» не сводится к однотипной реакции супруги на зависимость мужа, как это предполагалось ранее.

Типы реакций супруги на алкогольную зависимость мужа варьируют в зависимости от динамической модели семейной системы и наоборот, и сводятся к следующим: классическая созависимая реакция (браки с перманентно закрытой семейной системой), безсозависимая (браки с первично открытой семейной системой), временно созависимая, или псевдосозависимая (браки с вторично открытой семейной системой).

Аутоагрессивная, наркологическая и экспериментально-психологическая характеристики взрослых детей, выросших в семьях, где родитель, страдал алкогольной зависимостью

Внимание исследователей в последнее время привлекают дети, выросшие в семьях, где в первом или втором поколении были больные алкогольной зависимостью (Москаленко В.Д., 2006; Jordan S., 2010).

Считается, что люди, выросшие в таких семьях, являются созависимыми и на протяжении всей жизни «носят психологический груз», полученный в детстве (Hall C.W., Webster R.E., 2002), что приводит к меньшей продолжительности их жизни (Balsa A.I., Homer J.F., French M.T., 2009).

В литературе встречаются единичные работы, касающиеся суицидального поведения взрослых людей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, причём характер работ носит констатирующий характер и касается завершённых самоубийств (Положий Б.С., 2010; Van Den Berg N., Hennigan K., Hennigan D., 1989).

С учётом данных о частоте встречаемости алкогольной зависимости у родителей людей, погибших в результате самоубийства, в своём исследовании мы взглянули на эту проблему с обратной стороны, то есть, изучили представленность факторов, имеющих отношение к аутоагрессивному поведению, соответственно, у живых взрослых детей из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью.

Аутоагрессивная, наркологическая и экспериментально-психологическая характеристики юношей, выросших в семьях, где родитель, страдал алкогольной зависимостью. Основные отличия между рассматриваемыми группами отражены в таблице № 14.

Таблица № 14

Аутоагрессивные, наркологические и экспериментально-психологические характеристики юношей, имеющих и не имеющих родителя, страдающего алкогольной зависимостью (p<0,05)

Сравнения аутоагрессивных показателей в исследованных группах

Сокращения, использованные в таблице:

Ю А- - юноши из семей, где родитель не страдал алкогольной зависимостью;

Ю А+ - юноши из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью;

Д А- - девушки из семей, где родитель не страдал алкогольной зависимостью;

Д А+ - девушки из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью;

Примечания к таблице: *; ^; +; <; #; > - достоверные отличия в парах в соответствующем столбце. Стрелки обозначают тренд признака.

Видно, что в мужских группах отчётливо просматривается увеличение значений всех выбранных показателей от контрольных групп - женатых мужчин из семей без алкогольной проблематики и юношей, выросших в семьях, где родители не страдали алкогольной зависимостью, к юношам из семей, где родитель имел алкогольную зависимость и женатым мужчинам, страдающим алкогольной зависимостью. Между группами женатых мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, и юношами из «неалкогольных» семей отсутствуют достоверные отличия, то есть группы практически идентичны по рассматриваемым признакам. Юноши, выросшие в семьях, где родитель имел алкогольную зависимость, по всем показателям достоверно отличаются от обеих вышеобозначенных контрольных групп и вплотную приближаются к показателям в группе МСАЗ, за исключением суицидальных попыток, которые в два раза чаще встречаются у МСАЗ.

В изученных женских группах наблюдается практически идентичная картина, за исключением того, что девушки, выросшие в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, имеют более высокие показатели, характеризующие классическую аутоагрессивную активность, нежели группа жён МСАЗ. В таблице также показан тренд значений КПСН, отражающий обнаруженные закономерности.

Влияние развода на аутоагрессивные, экспериментально-психологические и наркологические характеристики МСАЗ и их бывших жен

Считается, что развод негативно сказывается на дальнейшей судьбе зависимого от алкоголя человека (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999). Это касается ухудшения наркологических характеристик, снижения продолжительности жизни, роста суицидальности группы (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999; Grollman E.A., 1988; Lewis C.E. [et al.], 1995), однако, существуют и работы, указывающие на явную переоценку значения развода и послеразводного состояния (Nostrцm T., 1995).

С другой стороны, имеются данные, говорящие в пользу того, что для бывшей жены зависимого от алкоголя мужчины, развод является фактором, приводящим к улучшению ее общего соматического состояния, стабилизации психологических нарушений, сформированных в результате созависимой реакции (Москаленко В.Д., Гунько А.А., 1994; Зайцев С.Н., 2004).

Таким образом, взгляды на влияние развода на МСАЗ и их бывших супруг, весьма противоречивы, что дало повод для данного этапа исследования аутоагрессивных и наркологических характеристик бывших супругов из изучаемых нами браков, для комплексного и системного понимания динамики интересующих нас показателей.

Влияние развода на аутоагрессивные, экспериментально-психологические и наркологические показатели МСАЗ. Характеристики суицидальной активности групп приведены в таблице № 17.

- брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой. Первый этап - заключение индивидуальных контрактов на: а) лечение алкогольной зависимости (при необходимости, с акцентом на аутоагрессивном поведении); б) контракт на лечение созависимого состояния с акцентом (или без) на аутоагрессивном поведении и патологических моделях поведения; в) контракт с супругой «на невмешательство» - антисаботажный контракт, с целью блокировки ее прежних «параалкогольных» модусов поведения (например, жена берет на себя обязательство не контролировать супруга, актуализируя в настоящем своё прежнее отношение к нему, как к пьющему человеку); г) контракт с женой на поддержку происходящих с мужем терапевтических изменений (создание атмосферы принятия и доверия, позитивная вербальная и невербальная оценка его успехов, создание долгосрочных планов). Второй этап - с целью исключения возможного игрового и сценарного поведения супругов, проводится индивидуальная работа с супругами (фаза «терапевтического» развода). МСАЗ проходит курс «классического» (Рожнов В.Е. 1996) или мортально-ориентированного (Шустов Д.И., 2005) лечения зависимости, супруга посещает индивидуальные или групповые занятия для созависимых. Третий этап - соединение супругов в «безалкогольный» брак на новых, конструктивных основаниях (правилах), подразумевающих развитие семьи, без использования алкогольной и созависимой субличностей, с использованием различных терапевтических техник;

- брак МСАЗ с первично открытой семейной системой. Терапия фокусируется только на самом зависимом мужчине и осуществляется в один этап, с заключением контракта на лечение алкогольной зависимости (при необходимости, с акцентом на аутоагрессивном поведении);

- брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой. Первый этап - лечение сконцентрировано больше на самом зависимом от алкоголя мужчине (при необходимости, с акцентом на аутоагрессивном поведении). При возможности, следует использовать и «супружеский» ресурс на уровне контракта «на невмешательства» и поддержку. Контракт на коррекцию резидуальных явлений состояния созависимости заключается по желанию супруги. Возможность осуществления этапа «возобновления супружеских отношений на новом уровне» (что в определённой степени соответствует третьему этапу терапии МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой) предлагается недирективным образом и может осуществляться, по желанию супругов, отсрочено, во время поддерживающих встреч с пациентом.

- эпискрипт модель супружеских отношений. Терапевтическая работа с носителем деструктивного сценария и акцепторным звеном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шустов Д.И., Меринов А.В. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью: пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов. - М., 2000. - 20 с.

2. Меринов А.В., Шустов Д.И. К понятию созависимости // 50 лет университета: Научные итоги и перспективы: тез. докл. - Рязань: РязГМУ, 2000. - Ч. 2. - С. 12-14.

3. Шустов Д.И., Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение больных алкогольной зависимостью: этиопатогенетические и клинические аспекты: методическое пособие для психиатров-наркологов. - М., 2001. - 20 с.

4. Меринов А.В. Семейные «мифы» супруг мужчин больных алкоголизмом // Личность в современных исследованиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности» (Рязань, 30 окт. 2001г.) / Ряз. обл. ин-т развития образования; РязГМУ. - Рязань; М.; Ярославль, 2001. - Вып. 4.- С. 104-105.

5. Шустов Д.И., Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение больных хроническим алкоголизмом (диагностика, клиника, лечение): учебное пособие. - Рязань: РязГМУ, 2002. - 93 с.

6. Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение: выжить или погибнуть // Медицинские и медико-социальные аспекты формирования психического здоровья: материалы межрегион. науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера.- Рязань, 2002. - С. 226-228.

7. Меринов А.В., Шустов Д.И. Аутодеструктивное поведение жён в «алкогольных семьях» // Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - № 3-4. - С. 43-47.

8. Меринов А.В. Закономерные случайности // Личность в современных условиях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности» (Рязань, 14-15 ноября 2002 г.). - Рязань, 2002. - Вып. 5. - С. 149-151.

9. Меринов А.В., Шустов Д.И. Супружеские аспекты аутоагрессивного поведения в семьях больных хроническим алкоголизмом // Рос. психиатр. журн. - 2002. - № 3. - С. 58-61.

10. Меринов А.В. Сценарные аспекты поведения жён мужей больных алкоголизмом // Вопросы ментальной медицины и экологии.- 2002.- Т.8, № 2. - С. 36-37.

11. Меринов А.В. Типы распределения аутодеструктивных феноменов у супругов в семьях больных алкоголизмом // Современные проблемы наркологии: материалы Междунар. науч. - практ. конф. (Москва, 18-20 ноября 2002 г.). - М., 2002. - С. 41.

12. Меринов А.В. Феномен «проигравшего» // Человек как субъект жизнедеятельности: материалы IX Рос. науч. конф. (Рязань, сентябрь 2002 г.). - Рязань: Узорочье, 2002. - С. 134-135.

13. Меринов А.В., Шустов Д.И., Ховрачев А.П. Эпискрипт в «алкогольном» браке // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2002. - Т.8, № 2. - С. 37-40.

14. Меринов А.В. Вера в «загробную жизнь» жён мужчин, больных алкоголизмом // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2003. - С. 90-95.

15. Меринов А.В. Феномен «периферической» супруги в алкогольном браке // Личность в современных исследованиях: сб. тез. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2003. - Вып. 6. - С. 177-178.

16. Меринов А.В. Виктимологические особенности женщин, состоящих в браке с больным алкоголизмом // Первый Нац. конгр. по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2-3 декабря 2004 г). - М., 2004. - С. 84-85.

17. Меринов А.В. К механизму возникновения созависимости // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний: конф. молодых учёных: тез. докл. - СПб., 2004. - С. 23-24.

18. Меринов А.В. Профили аутоагрессивности молодых людей без брачного опыта // Личность в современных исследованиях: сб. тез. межрегион. науч. - практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2004. - Вып. 7. - С. 205-206.

19. Меринов А.В. Семейные «мифы» жён в алкогольных браках // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний: конф. молодых учёных: тез. докл. - СПб., 2004. - С. 22-23.