Клинико-лингвистические характеристики больных неврозами и их динамика в процессе психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

На правах рукописи

РЕМЕСЛО

Марина Борисовна

КЛИНИКО-ЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Специальность: 14.00.18 -- психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Назыров Равиль Каисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Ташлыков Виктор Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 24 мая 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 23 апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дальнейшее развитие психотерапии предполагает создание более совершенных интегративных психотерапевтических программ для лечения больных с невротическими расстройствами, совмещающих в себе методические компоненты динамического, поведенческого и гуманистических подходов (Карвасарский Б.Д. 1985; Ташлыков В.А., 1992; Исурина Г.Л., 1995; Абабков В.А.,1998; Назыров Р.К., 2003; Кулаков С.А., 2004; и др.).

Для решения подобных задач в истории современной психотерапии привлекались различные интегрирующие концепции, основанные на философских, методологических, мировоззренческих или технологических теориях. Современный этап развития гуманитарных наук предлагает новый аспект рассмотрения человеческого страдания с учетом достижений наук о языке и в, первую очередь, лингвистики, нарратологии и семантики. В психотерапию интегрируются знания из других областей науки (психолингвистики, семиотики, общего языкознания). Интеграции медицинского и гуманитарного знания в психотерапию способствуют отечественные концепции языковой природы сознания А.Н. Леонтьева (1967), А. Р. Лурии (1977), Л. С. Выготского (1978), В.Ф. Петренко (1989).

При всем разнообразии концепций и подходов к психотерапии психических расстройств, в том числе неврозов, основные методы воздействия психотерапии реализуются через языковое общение (Мясищев В.Н., 1960; Платонов К.И., 1962; Бурно М.Е., 1989; Александров, 1997; Карвасарский Б.Д., 1990; Russel R., 1987; Curtis H.,1991, и др.).

Лингвистические аспекты психотерапии остаются областями мало разработанными и незнакомыми большинству психотерапевтов. Декларативность определения психотерапии как прежде всего речевой (языковой) терапии связана с отсутствием научной лингвистической базы у большинства психотерапевтических методов (Черепанова И.Ю., 1996; Леонтьев А.А., 1999).

В настоящее время исследования языковых явлений в клинике больных неврозами немногочисленны (Додонова Н.А.,1989; Казанская А.В., 1996; Корабельникова Е.А., 1997; Abrams S., 1984; Mishara A.L. 1995). Существующие исследования не учитывают современные методологические принципы изучения языка, достижения динамической лингвистики, предполагающие изучение языковых явлений в динамике, на различных уровнях его организации. В последнее время ряд лингвистов отмечают необходимость динамического подхода к языку и введение в рассмотрение лингвистики языковой личности как равноправного объекта изучения (Караулов Н.И., 1987; Калина Н.Ф., 1997).

Применение различных методов психотерапии, представляющих собой преимущественно речевые практики, позволяет предположить, что динамика лингвистических характеристик речи больных в процессе психотерапии в определенной мере связанна с клинико-психологическими феноменами.

Анализ лингвистической динамики больных с невротическими расстройствами в результате применения психотерапевтических методов может стать прикладной моделью изучения клинической динамики психических расстройств вне частных теоретических описаний психотерапевтических методов.

Эти данные могут иметь значение для повышения эффективности деятельности психотерапевтических учреждений при проведении профилактических мероприятий, лечении и реабилитации (Чуркин А.А., 2001; Назыров Р.К., 2003).

В связи с теоретическим и прикладным значением указанных вопросов дальнейшее их изучение представляется весьма актуальным.

Целью настоящего исследования является изучение клинико-лингвистических характеристик больных неврозами и их динамики под влиянием психотерапии.

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решение следующих задач:

1. Изучение структурной организации и особенностей лингвистических характеристик речи больных неврозами.

2. Исследование динамики лингвистических особенностей речи больных неврозами в процессе психотерапии.

3. Установление взаимосвязи лингвистических особенностей речи больных с различными формами неврозов и клинико-психологических характеристик.

4. Выявление лингвистических маркеров основных клинических и клинико-психологических характеристик больных неврозами.

Научная новизна исследований. Впервые в медицинской практике лингвистические особенности больных неврозами исследованы с использованием комплекса методов, позволяющих изучить наиболее значимые уровни организации языка. Впервые исследована динамика психолингвистических показателей при проведении психотерапии. Определена связь психолингвистических показателей и их динамики с видом невротического расстройства, начальной мотивацией к психотерапии, методами и результатами лечения. Эти данные намечают пути повышения эффективности психотерапевтических и психопрофилактических мероприятий при неврозах.

Практическая ценность работы. Значение данного исследования состоит в использовании лингвистических особенностей больных неврозами в психотерапевтической практике и возможности более широкого учета лингвистических закономерностей в психотерапии, в частности, для определения мотивации к психотерапии, типа интрапсихической проблематики, особенностей клинико-психологических характеристик больных неврозами.

Материалы диссертации внедрены в практику работы отделения неврозов и психотерапии и отделения внебольничной психотерапии и реабилитации Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, используются в программах послевузовской специализации по психотерапии и медицинской (клинической) психологии в Учебном центре Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, последипломной подготовке психотерапевтов на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Больные неврозами характеризуются психолингвистическими особенностями по сравнению со здоровыми людьми, которые проявляются в устной речи.

2. Имеется связь между клинико-психологическими и психолингвистическими особенностями больных.

3. Психолингвистические характеристики больных неврозами изменяются после проведенной психотерапии, что отражает их связь с динамикой соответствующих клинических и клинико-психологических показателей.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на научно-практической конференции молодых ученых «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики (Бехтеревские чтения)» (Санкт-Петербург, 28 февраля - 1 марта 2002 г.), научно-практической конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 26 - 27 мая 2005 г.), научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 15 - 17 февраля 2006 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложенных на ____ страницах машинописного текста, содержит ___ таблиц и приложение. Указатель литературы включает ____ отечественных и ____ иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 80 больных неврозами (36 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 18 до 62 лет (69% -- в возрасте от 20 до 40 лет), находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Диагностика невротических расстройств у пациентов обследованной группы строилась с учетом позитивных и негативных критериев, принятых в отечественной неврозологии. В основную группу были включены больные в соответствии с клиническими критериями расстройств, включенных в раздел F-4 МКБ-10.

В качестве контроля были обследованы 50 здоровых испытуемых (не страдающих нервно-психическими и психосоматическими расстройствами). Состав обследованных в группах больных неврозами и здоровых был сходен по полу, возрасту и образованию.

По клинической классификации (Карвасарский Б.Д., 1990) больные распределились следующим образом: истерический невроз -- у 28 пациентов (35%), неврастения -- у 22 (27,5%), невроз навязчивых состояний -- у 30 (37,5%). Длительность заболевания составила от 1 года до 9 лет. Ведущими синдромами были: фобический, астенический, депрессивный и ипохондрический. По стадиям невроза больные распределились следующим образом: острый невроз - 17 человек (21,25%), затяжной невроз - 42 человека (52,5%), невротическое развитие - 21 человек (26,25%).

Для решения поставленных в работе задач применялись клинико-психопатологический, клинико-психологический, экспериментально-психологический и психолингвистический методы.

1. Клинический метод.

В специально разработанной карте больного фиксировался клинический диагноз и диагноз по МКБ-10, форма и стадия заболевания, ведущий и сопутствующий синдромы, продолжительность лечения, характер проводимой терапии, общая эффективность лечения.

2. Клинико-психологический метод.

Состояние больного оценивались с помощью диагностического опросника Е. Александровича, позволяющего определить выраженность невротической симптоматики по 13 клиническим шкалам и общий показатель невротичности.

3. Экспериментально-психологический метод.

Группы больных с невротическими расстройствами и здоровых были обследованы рядом экспериментально-психологических методик: опросник Cпилбергера (STAXI), предназначенный для изучения агрессии (Соловьева С.Л., 2000); тест Эллиса, используемый для выявления иррациональных установок; Торонтская Алекситимическая Шкала (ТАS), применение которой при исследовании больных неврозами описано в методическом пособии Д.Б. Ересько, Г.Л. Исуриной, Е.В. Кайдановской и др. (1994). Группа больных с невротическими расстройствами при поступлении также была обследована методикой для изучения мотивации к психотерапии.

4. Психолингвистический метод.

Исследовались тексты, полученные в результате устных высказываний испытуемых. Испытуемым предлагалось рассказать о себе и о своей жизни. Происходило это в форме монолога, время высказывания не ограничивалось. Речь испытуемого записывалась на магнитный носитель, о чем экспериментатор предупреждал заранее, и затем переводилась в текстовую форму. Полученные тексты составили материал для психолингвистического анализа.

Соответственно иерархическим уровням организации языка выделялись различные уровни анализа исследуемого текста. Для каждого уровня использовались методики, принятые в современном языкознании и психолингвистике.

Учитывая полученные ранее данные (Додонова Н.В., 1989; Черепанова И.Ю., 1999) исследовались более высокие уровни организации языка с применением соответствующих им методов исследования:

Лексико-грамматический уровень.

Определение процентного соотношения слов, представляющих разные части речи. Этот уровень организации языка в большей степени связан с общим психическим функционированием, развитием основных психических функций и интеллекта.

Лексико-стилистический уровень.

Методы контент-анализа (определение психолингвистических коэффициентов). Исследовались следующие показатели: коэффициент глагольности, коэффициент пассивного залога глаголов, коэффициент личных местоимений, коэффициент логической связности, коэффициент эмболии, коэффициент словарного разнообразия. Этот уровень организации языка в большей степени отражает личностные характеристики.

Морфо-синтаксический уровень.

Исследовалось количество слов в тексте (объем речевой продукции), количество предложений, средний размер предложений в словах, процентное соотношение простых и сложных предложений. Особенности организации языка на этом уровне отражают специфику актуального состояния личности, эмоциональное состояние.

Кроме того, применялась методика ключевых слов и выделения семантических категорий, отражающих уникальный опыт человека и его субъективный мир. Данный метод является экспертным и позволяет определить ключевые слова текста и выделить специфику наиболее важных индивидуальных семантических категорий (Леонтьев А.А., 1999, Петренко В.Ф., 1989).

Из каждого текста, полученного в результате устного высказывания, экспертами (врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, специалист по лингвистике) выделялись десять ключевых слов. Затем из текстов всех испытуемых каждой из трех групп выделялось по 5 наиболее часто встречающихся ключевых слов. Эти ключевые слова располагались в порядке убывания частоты встречаемости в текстах испытуемых данной группы. При анализе полученных слов были выделены следующие категории (группы слов, понятий, объединенных одной темой): жизнь, труд, отдых, личные отношения, социальные отношения, общение, долженствование, желание, страдание, удовольствие, достижение, неудача, помощь, собственные положительные качества, собственные отрицательные качества, здоровье, болезнь. Таким образом, все ключевые слова рассматривались с точки зрения принадлежности к одной из вышеописанных категорий.

Исследование проводилось дважды у всех больных неврозами: при поступлении и по окончании лечения в клинике и однократно у здоровых людей.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05).

Для обработки данных по группам испытуемых были использованы только непараметрические статистические методы. Решение об отказе от параметрических критериев определения сходства и различия переменных было принято на том основании, что параметры распределения некоторой части переменных (в особенности это относится к группе больных с невротическими расстройствами) имеют значимые отличия от параметров нормального распределения. Кроме того, оценки по ряду тестов сравниваются не по стандартной шкале, а по «сырым» баллам, что не позволяет определять такие шкалы как интервальные или шкалы отношений.

С целью определения наличия/отсутствия значимых различий по переменным использовались три критерия для двух различных случаев сравнения. Для сравнения группы здоровых и группы больных с невротическими расстройствами, а также группы здоровых и группы больных с невротическими расстройствами после проведенного лечения использовались непараметрические критерии определения уровня значимости различий для независимых выборок: критерий Манна-Уитни, который являлся основным статистическим критерием для определения сходства/различия данных и критерий Вальда-Вольфовица, который использовался нами как вспомогательное средство проверки уровня значимости различий показателей двух выборок.

Сравнение групп больных с невротическими расстройствами до и после лечения проводилось путем использования непараметрического критерия определения уровня значимости различий для зависимых выборок - Т-критерий Вилкоксона, который является наиболее часто используемой альтернативой t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Все критерии вычислялись не направленно.

Анализ лингвистических категорий, выделенных экспертами из ключевых слов, проводился с использованием кластерного анализа. Кластеризации подвергались переменные - лингвистические категории, выделенные группой экспертов при анализе общего массива данных о ведущих маркерах семантики текста испытуемых. Данные описаны в бинарной шкале, определяющей наличие/отсутствие конкретной категории в наборе слов-маркеров конкретного испытуемого. Использованы два варианта объединения данных: метод единичной связи (метод ближнего соседа), эффективный для наиболее точного определения связей между отдельными элементами и метод полной связи, эффективный для изучения структуры групп элементов.

Для установления взаимосвязи между рядом клинико-психологических и психолингвистических показателей был проведен корреляционный анализ. При анализе результатов статистический критерий Спирмана использовался как основной, а статистический критерий Кендалла - как дополнительный.

Клинико-психологические и психолингвистические особенности больных с невротическими расстройствами. Для описания полученных данных приводятся средние значения показателей, а для статистического сравнения и определения уровня значимости данные приводятся в рангах, поскольку при сравнении групп больных с невротическими расстройствами и здоровых использовались непараметрические критерии.

Клинико-психологические показатели в группе больных с невротическими расстройствами по средним величинам значимо отличаются от соответствующих показателей в группе здоровых.

Показатели общей невротичности (по данным шкалы Александровича) у больных с невротическими расстройствами достоверно выше, чем у здоровых. Более высокие показатели невротичности в группе больных неврозами по сравнению со здоровыми отмечались по всем тринадцати шкалам как по средним значениям, так и по сумме рангов, вычисления которых позволило применить непараметрические статистические критерии. Так, при исследовании по средним величинам, общий показатель шкалы Александровича у больных с невротическими расстройствами составил в баллах 272,56±5,09, а у здоровых - 94,68±7,33; по частным шкалам наибольшее расхождение показателей больных неврозами и здоровых отмечалось по шкалам «фобия» (28,28±1,5 и 6,48±1,01 соответственно), «истерические нарушения» - (22,38±1,28 и 8,1±0,93), «трудности в социальных контактах» - (20,33±0,86 и 5,56±0,81). При применении статистических критериев на основании исчисления рангов общий показатель невротичности различался как 7209 и 1306 рангов (у больных с невротическими расстройствами и здоровых), что соответствовало показателю статистической достоверности различий р<0,01. По всем остальным шкалам также были констатированы статистические различия как по основному так и по дополнительному критериям, причем наибольшая достоверность различий была обнаружена по шкалам «фобия», «депрессия», «психастенические нарушения» и «неврастенические нарушения», которая даже превышала надежность различий при исследованию общей невротичности - р<0,01.

Средние показатели агрессии у больных с невротическими расстройствами несколько выше по шкалам «состояние» и «темперамент». Средние показатели «аутоагрессиии», «гетероагрессии» и «контроля агрессии» у больных с невротическими расстройствами ниже, чем в группе здоровых. Показатели по шкалам «черта» и «реакция» у больных с невротическими расстройствами и здоровых практически не отличаются. В целом средние показатели в группах больных с невротическими расстройствами и здоровых соответствуют имеющимся нормативам для России (Соловьева С.Л., 2000). По шкалам теста агрессии достоверные различия выявлены только по вспомогательному критерию Вальда - Вольфовица, поэтому можно говорить только о тенденции. В группе больных с невротическими расстройствами выше (на уровне тенденций) показатели по шкалам «аутоагрессия», «гетероагрессия» и «контроль».

Средние показатели теста Эллиса у больных с невротическими расстройствами приближаются к таковым у здоровых. Наибольшие различия по средним значениям больных с невротическими расстройствами и здоровых наблюдаются по шкале «катастрофизация» (29,31±0.95 и 30,84±1,19 соответственно). Средние показатели ниже в группе больных неврозами (катастрофизация более выражена, чем ниже величина показателя). При проведении статистического анализа по тесту иррациональных установок Эллиса статистически достоверных отличий у больных с невротическими расстройствами не выявлено.

В предыдущих публикациях (Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В. и др., 1994, и др.) указывалось, что уровень алекситимии у больных неврозами значительно выше, чем у здоровых лиц (70,1±1,3 и 59,3±1,3 балла соответственно). Данные анализа средних показателей алекситимии у больных с невротическими расстройствами примерно соответствуют полученным ранее. Средние значения уровня алекситимии выше у больных с невротическими расстройствами, чем у здоровых - (71,99±0,52 и 56,08±1,25 соответственно). Средние показатели алекситимии в группе мужчин, страдающих невротическими расстройствами (71,53±0,48) несколько ниже, чем у женщин (72,36±0,51). У здоровых мужчин средние показатели алекситимии (58,3±0,55) напротив несколько выше, чем у здоровых женщин (54,6±0,53). При применении статистических критериев показатели алекситимии у больных с невротическими расстройствами достоверно выше чем у здоровых. При этом выявляется высокий уровень достоверности (р<0,01) по основному и дополнительному критериям.

Особенности психолингвистических показателей у больных с невротическими расстройствами. Анализ средних значений психолингвистических показателей больных с невротическими расстройствами показал существенные отличия на разных уровнях организации речи.

Средние показатели лексико-грамматического уровня, дающие представление о соотношении отдельных частей речи, в целом соответствуют у больных и здоровых. При этом процентное соотношение частей речи подтверждается имеющимися в литературе данными (Додонова Н.А., 1989; 1989;Черепанова И.Ю, 1996). По средним показателям у больных с невротическим расстройствами несколько выше процентное соотношение местоимений по отношению к другим частям речи (24,78±0,48 - у больных и 22,77±0,54 у здоровых). При применении статистических критериев показатели лексико-грамматического уровня больных с невротическими расстройствами достоверно отличаются по количеству местоимений (по сумме рангов 5781,5 - у больных и 2733,5 - у здоровых). Этот показатель достоверно (р<0,01 по основному статистическому критерию) выше у больных. По остальным частям речи достоверных отличий не выявляется.

Исследование показателей лексико-стилистического уровня (психолингвистических коэффициентов) у больных с невротическим расстройствами выявило существенные отличия. Наибольшее расхождение по средним показателям у больных с невротическими расстройствами и здоровых отмечается по коэффициенту пассивного залога (10,16±0,22 и 8,02±0,41 соответственно), коэффициенту эмболии (8,00±0,16 и 5,46±0,15 соответственно), коэффициенту словарного разнообразия (12,92±0,45 и 13,18±0,56 соответственно). В целом средние величины психолингвистических коэффициентов в группах больных и здоровых соответствуют описанным в литературе нормам (Мийстрик Й., 1988). Коэффициент пассивного залога глаголов достоверно (р<0,01 по обоим статистическим критериям) выше у больных с невротическими расстройствами. Коэффициент связности у больных с невротическими расстройствами ниже (р<0,05) только по основному критерию. Коэффициент словарного разнообразия также ниже у больных с невротическими расстройствами (р<0,05) по основному критерию. Коэффициент эмболии достоверно выше (р<0,05 по основному критерию) у больных с невротическими расстройствами. По таким показателям как коэффициент личных местоимений, коэффициент глагольности не удалось выявить достоверных отличий.

Средние значения показателей морфо-синтаксического уровня выше у больных с невротическими расстройствами. Наибольшие различия отмечаются по количеству слов (306,25±10,23 у больных, 211,72±7,77 - у здоровых) и по количеству предложений (28,25±0,96 у больных, 20,52±0,71 - здоровых). При исследовании достоверности различия у больных с невротическими расстройствами достоверно выше показатели количества слов и количества предложений (р<0,01 по основному и дополнительному критериям). Средний размер предложений в словах у больных с невротическим расстройствами - 10,88±0,09, у здоровых - 10,4±0,21. Средний размер предложений также выше по сумме рангов у больных (5467 и 3048 соответственно), но достоверность обнаружена только по дополнительному критерию, поэтому можно говорить о тенденции к повышению размера предложений у больных неврозами. Средние показатели процентного соотношения простых предложений составили 68,81±0,89 у больных и 73,08±1,1 у здоровых. Простых предложений по сумме рангов достоверно (р<0,01 по основному статистическому критерию) больше в группе больных (сумма рангов по данному показателю составила 4677,5 у больных и 3837, 5 у здоровых).

Отличия в организации речи на различных уровнях у больных с невротическими расстройствами по сравнению со здоровыми отражают их психологические особенности, такие как дисгармоничное сочетание тенденций к увеличению числа семантических конструкций при одновременной склонности к излишнему абстрагированию (в речи больных это может соответствовать сравнительно большему числу простых предложений, увеличению количества речевой продукции). Увеличение количества речевой продукции и коэффициента эмболии может также свидетельствовать о большем уровне эмоционального напряжения у больных. В речи больных неврозами проявляется и непринятие собственной ответственности (более высокие показатели коэффициента пассивного залога глаголов, большая частота употребления местоимений). Отсутствие достоверных отличий больных с невротическими расстройствами от здоровых по процентному соотношению употребляемых частей речи и коэффициенту связности подчеркивает скорее психологические особенности (чем психические нарушения), присущие невротическим расстройствам, что еще раз подтверждает их психогенный характер.

При кластерном анализе ключевых слов методом единичной связи у больных с невротическими расстройствами наибольшая связь обнаруживается между категориями «удовольствие» и «отдых». Расстояние между ними составляет 9 единиц. К этой диаде на расстоянии 10 единиц присоединяется категория «здоровье». Далее следуют, в порядке убывания сходства между ними: «собственные положительные качества» (11 единиц), «желание» (12 единиц), «долженствование» (14 единиц). К данной группе на таком же расстоянии (14 единиц) присоединяется категория «помощь»; далее следуют «достижение» - 15 единиц и категория «неудача» - 16 единиц. Группу дополняют категории «труд» (17 единиц), «собственные отрицательные качества» (20 единиц) и «коммуникация» - на расстоянии 21 единица. Остальные категории не входят в выраженную группу.

Также с помощью кластерного анализа методом полной связи у больных с невротическими расстройствами определяются отдельные группы, включающие связанные друг с другом категории:

1) «отдых», «удовольствие», «здоровье», «собственные положительные качества», «желание», «достижение», «помощь». Диапазон дистанций между членами группы составляет от 9 единиц (пара «отдых»-«удовольствие») до 21 единицы (категория «помощь»).

2) «труд», «долженствование» (21 единица);

3) «собственные отрицательные качества», «неудача» (22 единицы);

4) «коммуникации», «личные отношения» (29 единиц),

5) «болезнь», «страдание» (34 единицы).

В группе здоровых сходство обнаруживается (кластерный анализ методом единичной связи) между 8 категориями из 17. Наиболее выраженное сходство показали категории «здоровье» и «болезнь» - расстояние составляет 1 единицу. Они образуют группу с категориями «неудачи» (2 единицы), «долженствование» (5 единиц), «желание» (7 единиц), «отдых» (8 единиц), «помощь» (9 единиц), «собственные отрицательные качества» (11 единиц).

При анализе методом полной связи распределение категорий происходит следующим образом:

1) «собственные положительные качества», «собственные отрицательные качества» (18 единиц);

2) «болезнь», «здоровье», «неудача», «долженствование», «отдых», «желание», «помощь». Минимальная дистанция в группе отмечается между категориями «болезнь» - «здоровье», а максимальная (17 единиц) для категории «помощь»;

3) «труд», «социальные отношения» (15 единиц).

Сравнение двух исследованных групп (больные неврозами и здоровые) позволило выделить два типа отмеченных феноменов: 1) структурные семантические особенности: количество категорий, связанных между собой у группы пациентов с невротическими расстройствами - 12, а у группы здоровых - 8. Той же тенденции подвержено и количество выраженных групп (5 и 3 соответственно); 2) содержательные характеристики семантических категорий: у больных «собственные отрицательные качества» ассоциированы с категорией «неудача», а у здоровых имеет место тесная диада «собственные положительные качества» - «собственные отрицательные качества». У здоровых категория «труд», ассоциирована с категорией «социальные отношения», которая в семантических группах пациентов отсутствует вовсе (у больных «труд» связан с «долженствованием»). У здоровых, кроме того, не значима категория «страдание», а у больных она связана с категорией «болезнь». У здоровых «болезнь» во-первых, входит в большую плотную группу, во-вторых, тесно связана с категорией «здоровье». У пациентов с неврозами в поле субъективной значимости попадает группа «коммуникации» - «личные отношения», в то время, как в группе здоровых данные категории не значимы.

Возможно, мы сталкиваемся с существенной особенностью, характерной именно для невроза: появление «проблемной зоны», связанной с межличностными отношениями с одновременным разрывом семантических связей в ней и замещением изначальных объектов категорией «болезнь».

Динамика клинико-психологических и психолингвистических показателей у больных с невротическими расстройствами в процессе психотерапии. Приводятся средние значения показателей, а для статистического сравнения и определения уровня значимости приводится сумма рангов, либо число изменившихся рангов.

Клинико-психологические показатели в группе больных с невротическими расстройствами по средним величинам после лечения отличаются от соответствующих показателей до лечения.

Средние показатели общей невротичности и показатели по всем шкалам (по данным шкалы Александровича) после лечения снижаются. Так, средний показатель общей невротичности у больных после лечения составляет 187,14±5,32, а до лечения 272,56±5,09. Наиболее выраженное снижение средних показателей у больных после лечения отмечается по шкалам «фобии» (17,31±0,95 и 28,28±1,5 соответственно), «дереализация» (4,45±0,48 и 8,03±0,68). При этом средние показатели невротичности по всем шкалам остаются более высокими, чем соответствующие показатели у здоровых. Так, общая невротичность у больных с невротическими расстройствами после лечения - 187,14±5,32, а у здоровых - 94,68±7,33. Наибольшее расхождение средних показателей у больных после лечения и здоровых отмечается по шкалам «нарушение сна» (11,71±0,71 и 6,7±0,81 соответственно), «навязчивости» (10,64±1,03 и 4,36±0,88 соответственно), «трудности в социальных контактах» (15,45±0,62 и 5,56±0,81 соответственно). При статистическом анализе показатели невротичности достоверно снижаются после проведенного лечения. При сравнении показателей невротичности до и после проведенного лечения снижение отмечается по всем шкалам с высоким уровнем достоверности (р<0,01). При сравнении групп здоровых и больных после лечения отмечаются достоверные различия - показатели невротичности выше в группе больных с невротическими расстройствами после лечения (достоверность р<0,01 по основному и дополнительному статистическим критериям).

Полученные при использовании опросника Cпилбергера (STAXI), у больных после лечения средние показатели агрессии ниже, чем до лечения по шкалам «состояние» (10,86±0,11 и 11,18±0,15 соответственно), «гетероагрессия» (14,89±0,38 и 15,25±0,42), «контроль» (19,39±0,37 и 20,44±0,41). При применении статистических критериев обнаруживаются достоверные изменения. По шкалам «состояние», «контроль» при сравнении с группой больных неврозами до лечения отмечается снижение значений (р<0,05). По шкале «гетроагрессия» статистически достоверных изменений не получено. В тоже время отмечается увеличение средних показателей по шкалам «темперамент» (9,35±0,24 и 8,25±0,26 соответственно), «реакция» (9,21±0,25 и 8,68±0,25). При применении статистических критериев по шкалам «темперамент»и «реакция» отмечается повышение показателей (р<0,05). Средние показатели по шкалам «аутоагрессия» и «состояние» практически не изменяются после проведенного лечения, что подтверждается отсутствием статистически достоверного уровня изменений. При сравнении больных с невротическими расстройствами после лечения и здоровых статистически достоверные различия (р<0,01 по основному критерию) обнаруживаются по шкале «темперамент», показатели которой выше у больных с невротическими расстройствами ( по сумме рангов 5968,5 и 2546,5 соответственно)

После лечения средние показатели теста Эллиса остались практически неизменными по всем шкалам. Также не установлено статистически достоверных различий между показателями теста Эллиса в группе больных после лечения и здоровых.

Средние показатели алекситимии после лечения снижаются (до лечения уровень алекситимии составляет 71,99±0,52, после лечения - 69,74±0,41). Снижение средних показателей алекситимии после лечения отмечается в группах мужчин (71,53±0,48 и 69,39±0,32 соответственно) и женщин (72,36±0,51 и 70,02±0,44). Применение статистических критериев подтверждает достоверное снижение (р<0,01) показателей алекситимии после лечения. При сравнении соответствующих показателей с группой здоровых отмечаются достоверные различия (р<0,01 по основному и дополнительному статистическим критериям), так как несмотря на снижение показателя алекситимии, он не достигает уровня здоровых.

Динамика психолингвистических показателей в процессе психотерапии. При анализе психолингвистических показателей после проведенного лечения в группе больных с невротическими расстройствами обнаруживаются изменения на всех рассматриваемых уровнях организации речи.

Показатели лексико-грамматического уровня после лечения по средним значениям практически не изменяются. Происходит некоторое повышение среднего показателя количества глаголов после лечения (18,22±0,26) по сравнению с больными до лечения (17,77±0,26). При использовании статистических критериев обнаруживается достоверное (р<0,01 ) увеличение количества глаголов по отношению к другим частям речи. Анализ изменений других частей речи после проведенной терапии достоверных различий не выявляет. У больных после терапии в сравнении со здоровыми показатель количества местоимений остается достоверно более высокий, как и до лечения (р<0,01 по основному критерию).

Показатели лексико-стилистического уровня у больных с невротическим расстройствами после лечения по средним значениям изменяются значительно. В частности коэффициент глагольности выше после лечения (0,45±0,24), чем до него (0,36±0,01). При использование статистических критериев отмечается достоверное повышение рангов данного показателя (р<0,01). Повышение коэффициента глагольности определяется увеличением в речи слов, обозначающих действие (глаголы, деепричастия). Увеличение коэффициента глагольности в литературе часто связывается с повышением активности, готовности к действиям, что применительно к больным с невротическим расстройствами может отражать намерение более активных действий по разрешению существующих трудностей. Коэффициент пассивного залога глаголов после лечения достоверно не изменяется, но можно говорить о тенденции к понижению (средняя величина показателя после лечения составляет 9,19±0,22, а до лечения - 8,96±0,22). Средние значения коэффициента личных местоимений незначительно увеличиваются после лечения (4,43±0,2 - после лечения и 4,33±0,21 - до лечения), однако при использовании статистических критериев обнаруживается достоверное повышение (р<0,05) в группе больных с невротическими расстройствами после лечения. Это лингвистическое изменение может свидетельствовать о позитивной динамике такой характеристики личности как самооценка. Средние значения коэффициентов связности (0,73±0,01 - после лечения, и 0,62±0,02 - до лечения) и словарного разнообразия (13,22±0,44 - после лечения и 12,92±0,45 - до лечения) также изменяются после проведенного лечения. Коэффициент связности после терапии достоверно (р<0,01 ) увеличивается, что говорит об изменении такого важного показателя речи как логическая связность. Косвенно, по мнению психолингвистов, этот коэффициент свидетельствует об активизации пассивного словарного запаса. Коэфиициент словарного разнообразия достоверно (р<0,01) увеличивается после проведенной терапии. Средний показатель коэффициента эмболии после терапии (6,08±0,12) снижается по сравнению с таковым до лечения (8,00±0,16), что подтверждается достоверным снижением рангов при использовании статистических критериев (р<0,001). Коэффициент эмболии прямо пропорционален уровню эмоционального напряжения, и его снижение может быть связано с эмоциональной поддержкой, эмоциональным отреагированием и снижением эмоционального напряжения после проведенного лечения, другой стороной динамики этого показателя может быть отражение актуализации вербальной стороны интеллекта.

При сравнении полученных данных с соответствующими психолингвистическими коэффициентами здоровых отмечаются достоверные различия (р<0,01) по коэффициенту глагольности - он выше в группе больных после лечения. По данному показателю выявляется высокий уровень достоверности различий по основному и дополнительным статистическим критериям. Коэффициент пассивного залога достоверно выше у больных после лечения (р<0,01). Коэффициент эмболии (неспособность подобрать слова, сложность с выражением собственной мысли, эмоциональное напряжение) также достоверно выше в группе больных после терапии, чем у здоровых (р<0,05). По остальным психолингвистическим показателям этого уровня достоверных различий с группой здоровых не выявлено.

На морфо - синтаксическом уровне организации речи у больных с невротическими расстройствами после лечения снижаются средние показатели количества слов (306,25±10,25 - до лечения, 264,90±8,3 - после лечения) и количества предложений (28,25±0,96 и 24,28±0,78 соответственно). При анализе с использованием статистических критериев для зависимых групп отмечается достоверное снижение вышеуказанных показателей (р<0,01 по Т- критерию Вилкоксона). Показатель среднего размера предложений у больных до лечения практически не отличается от такового после лечения (10,98±0,09 и 10,88±0,09 соответственно). При анализе средних показателей простых предложений отмечается их снижение после лечения (68,81±0,89 - до лечения и 66, 74±0,7 после лечения). Снижение средних показателей соответствует статистической достоверности изменения рангов (р<0,01 по Т- критерию Вилкоксона). По показателю среднего размера предложений достоверных изменений не отмечено. При сравнении полученных данных с группой здоровых выявляются достоверно (р<0,01) более высокие показатели количества слов, предложений и простых предложений в группе больных после лечения, которые, несмотря на их изменения, не достигают уровня здоровых.

Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике после курса лечения, которая отражается в исчезновении достоверных различий со здоровыми по ряду психолингвистических коэффициентов. В то же время отдельные психолингвистические показатели у больных неврозами после лечения отличаются от здоровых, что может говорить о сохранении своеобразных психологических особенностей, присущих пациентам с невротическими расстройствами.

При кластерном анализе ключевых слов больных с невротическими расстройствами после лечения методом единичной связи наибольшая связь (4 единицы), обнаруживается между категориями «отдых» и «долженствования». Почти такую же плотную диаду - 5 единиц образуют категории «неудачи» и «собственные отрицательные качества». Расстояние между данными парами составляет 7 единиц. На расстоянии 14 единиц к ним присоединяется категория «удовольствия».

Остальные категории, (в порядке убывания сходства) - «здоровье» (17 единиц), «труд» (18 единиц), «желания» - 19 единиц.

Кластерный анализ ключевых слов методом полной связи позволил выделить две отдельные группы:

1) «отдых», «долженствование», «неудачи», «собственные отрицательные качества», «удовольствия», «здоровье», «желание». Минимальные расстояния отмечены в диадах «отдых»-«долженствование» (4 единицы) и «неудачи»-«собственные отрицательные качества» (5 единиц); максимальное в этой группе расстояние зафиксировано для категории «желание» (25 единиц).

2) «достижения», «собственные положительные качества» (26 единиц).

Таким образом, количество категорий, связанных между собой, в группе больных неврозами после проведенного лечения наименьшее из всех трех обследованных групп - 5 из 17. Той же тенденции подвержено и количество выраженных групп (после проведенного лечения - 2, у больных до лечения - 5, а у здоровых - 3). Кроме того, можно отметить и различия по степени плотности групп: у пациентов после лечения она выше, чем в группе пациентов до лечения, однако, не достигает уровня здоровых. Сравнивая все три группы по данным показателям, можно предположить, что уменьшение количества субъективно значимых категорий, используемых для построения когнитивных схем, упрощает процесс принятия решений. У больных неврозами количество субъективно значимых категорий самое большое, что может приводить к трудностям в этой сфере. После проведенного лечения из поля субъективной значимости пропадают такие смысловые категории как «болезнь» и «страдание», что может свидетельствовать об изменении значимости этой темы.

Исследовалась также динамика психолингвистических показателей отдельно в группах с различными формами невротических расстройств, мотивацией к психотерапии при поступлении в клинику.

Динамика психолингвистических показателей в группах с различными формами невротических расстройств имеет ряд особенностей. Исследовались изменения психолингвистических показателей отдельно по трем группам с основными формами невротических расстройств (невроз навязчивых состояний, неврастения, истерический невроз) По таким показателям как количество слов и количество предложений наблюдается достоверное (р<0,01) снижение во всех трех группах после проведенного лечения. Средний размер предложений в словах достоверно (р<0,01) понижается в группе больных с неврозом навязчивых состояний (ННС) и повышается (р<0,01) в группах больных с неврастенией (Н) и истерическим неврозом (ИН). Показатель местоимений достоверно снижается в группе больных ННС, в других группах достоверных изменений не выявляется. Коэффициент глагольности достоверно (р<0,01) повышается в группах больных с неврастенией и истерическим неврозом, в группе больных с ННС можно говорить только о тенденции к его повышению. Коэффициент пассивного залога достоверно снижается в группах с Н и ИН (р<0,01). Коэффициент связности достоверно (р<0,01) повышается в группах с ННС и Н, в группе с ИН имеется тенденция к повышению, но статистически достоверных изменений не выявлено. Коэффициент эмболии достоверно снижается во всех трех группах после проведенного лечения. Коэффициент словарного разнообразия достоверно повышается в группах больных с Н, при этом в группе больных с ИН и ННС отмечается тенденция к повышению данного показателе. В целом можно отметить что наименьшее изменение психолингвистических показателей отмечалось в группе с ННС. Изменения психолингвистических показателей, характерные для всей группы больных с невротическими расстройствами в целом, наиболее ярко проявлялись в группе больных с неврастенией.

В группах с разными типами мотивации к психотерапии также имеются особенности динамики психолингвистических показателей. Всего выделены четыре группы по ведущему типу мотивации к психотерапии: мотивация на инсайт, мотивация на изменение поведения, мотивация на симптоматическое улучшение, и мотивация на получение вторичной выгоды (рентная) или иная, включая пассивную позицию. Показатели количества слов и количества предложений достоверно (р<0,01) увеличиваются во всех группах. Количество простых предложений достоверно (р<0,05) снижается только в группе с мотивацией на изменение поведения. В остальных группах можно говорить о тенденции к повышению. В группе с мотивацией на получение вторичной выгоды происходит достоверное понижение количества глаголов (р<0,01). Коэффициент эмболии достоверно понижается во всех группах. Коэффициент связности и коэффициент глагольности повышаются во всех группах, кроме группы с мотивацией на получение вторичной выгоды. В последней не обнаруживается достоверных изменений. Коэффициент словарного разнообразия достоверно повышается в группах с мотивацией на инсайт и на изменение поведения. В группах с мотивацией на симптоматическое улучшение и на получение вторичной выгоды достоверных изменений по этому показателю не выявляется. Таким образом, в наименьшей степени изменения психолингвистических показателей отмечались в группе с рентной или пассивной мотивацией в отличии от групп с другими типами мотивации.

По результатам лечения все больные с невротическими расстройствами были разделены на три группы: полное выздоровление, частичное улучшение, отсутствие изменений или ухудшение. По показателям количества слов и количества предложений, коэффициенту глагольности отмечается достоверное повышение во всех группах. Показатель простых предложений достоверно понижается в группах с выздоровлением или с частичным улучшением. Количество глаголов достоверно выше во второй и третьей группах. Коэффициент личных местоимений достоверно повышается только во второй группе. Коэффициенты связности, словарного разнообразия достоверно повышаются в первой и второй группах. Коэффициент эмболии достоверно снижается в первой и второй группах.

По характеру проводимой терапии было выделено три группы: 1) больные, получавшие индивидуальную психотерапию, 2) - групповую и индивидуальную и 3) группа больных, получавшая кроме психотерапии и биологическую терапию. При анализе психолингвистических показателей отмечается достоверное повышение количества простых предложений и коэффициента личных местоимений во второй и третьей группах. У больных, получавших только индивидуальную психотерапию, достоверных изменений этих показателей не выявлено.

Клинико-лингвистические особенности больных с невротическими расстройствами. Для установления связи между клинико-психологическими и психолингвистическими показателями был проведен корреляционный анализ. При анализе результатов статистический критерий Спирмана использовался как основной, а статистический критерий Кендалла как дополнительный. При анализе результатов выявлены следующие корреляции.

Ряд показателей шкалы Е. Александровича взаимосвязан с психолингвистическими показателями. «Общая невротичность» с высоким уровнем достоверности (р<0,01 по основному и дополнительному статистическим критериям) корреллирует с количеством слов и количеством предложений. «Беспокойство» достоверно коррелируют со средним размером предложений. «Нарушение сна» дает достоверные корреляции с количеством слов, количеством предложений, средним размером предложения, коэффициентом связности. Показатели по шкале «истерия» достоверно коррелируют с количеством слов и количеством предложений. Показатели по шкале «неврастенические нарушения» достоверно коррелируют с коэффициентом словарного разнообразия. «Сексуальные нарушения» достоверно коррелируют с количеством слов и количеством предложений. «Дереализация» достоверна коррелирует с процентным соотношением простых предложений. «Навязчивости» достоверно коррелируют с коэффициентом связности. Таким образом, можно говорить о наличии у больных с невротическими расстройствами клинико-лингвистических особенностей.

Показатели шкал агрессии у больных с невротическими расстройствами коррелируют с рядом психолингвистических характеристик. Установлена достоверная связь (р<0,01 по основному и дополнительному статистическим критериям) между «темпераментом» и процентным отношением простых предложений, «аутоагресией» и коэффициентом логической связности, шкалой «гетероагрессией» и процентным отношением простых предложений, «контролем» и коэффициентом пассивного залога.

Показатели теста Эллиса достоверно (р<0,05 по основному и дополнительному статистическим критериям) коррелируют с психолингвистическими характеристиками: выявлена корреляция между «катастрофизацией» и коэффициентом связности, «низкой фрустрационной толерантностью» и коэффициентом личных местоимений, «низкой фрустрацинной толерантностью» и коэффициентом эмболии.

Обнаружена достоверная (р<0,05 по основному и дополнительному статистическим критериям) корреляция между показателями алекситимии и количеством глаголов.

Возможности применения психолингвистических показателей для оценки особенностей невротических расстройств и их динамики в процессе психотерапии. Учитывая полученные данные, использование психолингвистических показателей возможно для диагностики невротических расстройств и оценки их динамики в процессе психотерапии.

Наиболее перспективными для анализа представляются более высокие уровни организации речи, т.к даже на лексико-грамматическом уровне отмечаются только небольшие различия со здоровыми. Наиболее достоверными для использования являются следующие психолингвистические показатели: количества слов и количества предложений, процентное соотношение простых предложений, которые у больных с невротическими расстройствами выше, чем в группе здоровых. Дополнительным показателем является количество местоимений (выше у больных с невротическими расстройствами). Наиболее достоверными психолингвистическими коэффициентами для больных с невротическими расстройствами являются коэффициент пассивного залога и коэффициент эмболии (выше у больных с невротическими расстройствами). Дополнительными при обследовании могут быть коэффициенты логической связности и словарного разнообразия (ниже у больных с невротическими расстройствами).