Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СОЧЕТАНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

14.01.27 - наркология, 14.01.06 - психиатрия

Киселев Дмитрий Николаевич

Москва - 2014 г.

Работа выполнена на кафедре психиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Шустов Дмитрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Любов Евгений Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом суицидологии Федерального государственного бюджетного учреждения "Московский научно-исследовательский институт психиатрии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ненастьева Анна Юрьевна, кандидат медицинских наук, руководитель отделения клинических исследований наркоманий Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный научный центр наркологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "24" июня 2014 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.051.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный научный центр наркологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный научный центр наркологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://www.nncn.ru.

Автореферат разослан "__" ___________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Усманова Нилуфар Нематжановна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. До настоящего времени остаются значительными как учтенная распространенность алкогольной зависимости (АЗ) (до 2 % общей численности населения), так и серьезные медицинские и социальные последствия, связанные с злоупотреблением алкоголем, что свидетельствует о высокой и непреходящей актуальности исследования данной проблемы (Иванец Н.Н., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009; Кошкина Е.А., 2012). Психические расстройства, сочетающиеся с алкогольной зависимостью, все чаще становятся объектами пристального изучения, поскольку существуют "на стыке" двух специальностей - наркологии и психиатрии, тем самым, обуславливая трудности диспансеризации, профилактики и лечения пациентов. Так, по данным разных авторов, среди больных алкогольной зависимостью, наркоманией и токсикоманией пятая часть (20 %) обнаруживает процессуальные эндогенные психические расстройства, а среди больных с эндогенными расстройствами от 12 до 50 % пациентов злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002; Гофман А.Г. и соавт., 2003, 2008; Miles et al., 2003).

Постановка вопроса о проблеме "сочетанности" болезней зависимости и иных психопатологических расстройств экзогенного и эндогенного спектра, изучение влияния "патологической почвы" (Жислин С. Г., 1935, 1954) на течение болезней зависимости продиктовано не столько трудностями диагностики и дифференциальной диагностики такого рода пациентов (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003, 2008; Малков К.Д., 2000, 2001; Ковалев С. С., 2001; Бузик О.Ж., Агибалова Т.В., 2008), сколько трудностями их диспансерного наблюдения и, следовательно, оказания адекватной терапевтической помощи (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998; Агибалова Т.В., Шулькин Л.М., 2009). До настоящего времени специального диспансерного учета пациентов этой группы не ведется ни в наркологических, ни в психоневрологических диспансерах.

При достаточно изученной клинической части проблемы сочетания психической патологии с алкогольной зависимостью, особенно у пациентов с шизофренией, аффективными психозами, некоторыми органическими поражениями головного мозга, пограничными нервно-психическими расстройствами и посттравматическими стрессовыми расстройствами (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003; Ураков И.Г. с соавт., 1986; Рыбакова Т.Г., 1988, 2003; Ерышев О.Ф., Колобов В.В., 1991; Ковалев А.А., 1998, 2002; Болдырев А.И., 2000; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2002; Погосов А.В., 2006; Лошаков Е.С., Шлемина И.В., 2007; Dixon L., 1999; Nunes E.V., Levin F.R., 2004), следует констатировать недостаточную освещенность клинических особенностей течения вторичной алкогольной зависимости - истинной и симптоматической (Энтин Г.М., 1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2001), а также роли личностных особенностей и личностных расстройств у коморбидных пациентов, которые сами по себе форсируют начало злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами (ПАВ) (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010), а также являются катализаторами как прогредиентности (злокачественности) течения болезней зависимости (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981), так и агрессивного и аутоагрессивного поведения (Шумаков В.М., 1988; Шустов Д.И., 2005, 2009; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Можгинский Ю.Б., 2009; Cohen C.P., Sherwood, 2002; Echerburua E. et al., 2007).

В исследуемом контексте изучение начала и течения коморбидного расстройства, его клинических особенностей, агрессивных и аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов с сочетанной патологией, условий диспансерного наблюдения имеет большое социальное значение для улучшения качества организации психиатрической и наркологической помощи. В доступной литературе мы не нашли исследований сравнительного характера, освещающих различия в социо-демографических и психопатологических характеристиках у пациентов с сочетанной патологией, находящихся в условиях обычного диспансерного наблюдения и активного диспансерного наблюдения (АДН) - склонных к совершению общественно опасных деяний (ООД). Между тем, сочетание алкогольной зависимости с шизофренией способствует повышению числа ООД в 4 раза в сравнении с контингентом, страдающих только шизофренией (Руженков В.А., 1990; Гофман А.Г., 2003; Nedopil N., 2005). До настоящего времени, пациенты с сочетанной патологией специально не наблюдаются.

Таким образом, исследование сочетанной патологии с обозначенных позиций, в том числе, с позиции общественной опасности, позволит оптимизировать внебольничное наблюдение за указанными пациентами, будет способствовать выработке оптимальной терапевтической и реабилитационной тактик. Трудности терапии и диспансеризации такого рода пациентов также определяют актуальность данной работы.

Цель исследования. Выявить клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами для усовершенствования организации и оптимизации диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Выделить и описать клинические особенности группы пациентов, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с психическими расстройствами, по материалам диспансерного наблюдения Рязанского и Тамбовского психоневрологических диспансеров.

2. Установить особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами с ретроспективной оценкой возможностей их антиалкогольного лечения.

3. Определить влияние на совершение общественно опасных деяний (ООД) преморбидных особенностей, психопатологических нарушений и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами, путем сравнения по указанным критериям групп пациентов, находящихся на обычном диспансерном наблюдении (ДН) и активном диспансерном наблюдении (АДН).

4. Выявить особенности суицидального и несуицидального аутоагрессивного поведения у пациентов с сочетанной патологией.

5. Разработать рекомендации, направленные на оптимизацию диагностики, прогноз общественно опасной активности и организацию наблюдения пациентов с сочетанной патологией.

Научная новизна работы. Существенно дополнены клинико-анамнестические особенности вторичной истинной и симптоматической алкогольной зависимости, сочетающейся с шизофренией и органическими поражениями головного мозга, в контексте возможных направлений антиалкогольной терапии.

Впервые на оригинальном клиническом материале установлены параметры сочетанной психической патологии в психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном статусах, имеющие существенное значение для разделения пациентов с сочетанной патологией по формам диспансерного наблюдения - АДН и ДН, а также определены возможные подходы к оптимизации наблюдения группы АДН и прогнозу ООД.

Впервые показана роль патологической личностной "почвы" (диссоциальной акцентуации и диссоциального личностного расстройства), предшествующей развитию алкогольной зависимости и шизофрении, как фактора, негативно влияющего на протекание сочетанной патологии с точки зрения общественной опасности, ауто- и гетероагрессивности.

Научно-практическая значимость исследования. Пациентам с вторичной истинной алкогольной зависимостью, сочетающейся с психическими расстройствами, показана, в том числе и изолированная, антиалкогольная терапия, а негативные эффекты алкоголизации являются для них мощным мотивирующим фактором. Пациенты с шизофренией настроены в равной мере и на фармакотерапию, и на психотерапию зависимости. Пациенты с органическими поражениями головного мозга больше настроены на фармакотерапию зависимости, неоправданно игнорируя психотерапевтические методики.

Выделенные особенности пациентов группы АДН указывают на необходимость более широкого применения психотерапевтических методов для коррекции патологического влечения к алкоголю, а также на необходимость профилактики и лечения аффективных нарушений. Повышенная аутоагрессивная активность данного контингента пациентов должна учитываться при проведении комплексных (психиатр - нарколог - клинический психолог - социальный работник) превентивных мероприятий, а патологическая личностная предиспозиция оправдывает психотерапевтические мероприятия на принципах терапии диссоциальных расстройств.

Наличие диссоциального преморбида у больных с алкогольной зависимостью, сочетающейся с шизофренией, должно расцениваться как потенциально опасное в плане совершения ООД, а эти пациенты должны отслеживаться и наблюдаться в группе АДН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что клиника вторичной истинной алкогольной зависимости определяется видом сочетающегося с ней психического расстройства, а именно, сочетаясь с шизофренией, алкогольная зависимость предшествует дебюту приступообразно-прогредиентной шизофрении, имеет периодический тип злоупотребления и высокопрогредиентный темп, в дальнейшем принимая регрессивное течение; сочетаясь же с органическим поражением головного мозга, вторичная истинная алкогольная зависимость чаще присоединяется к психическому расстройству, имеет постоянный тип злоупотребления и среднепрогредиентный темп, в дальнейшем принимая галопирующее течение с необратимыми последствиями в социальном, сомато-неврологическом и психическом статусах.

Вторичная симптоматическая алкогольная зависимость развивается в основном на фоне шизофрении; у большинства пациентов, в отличие от истинной зависимости, обеспечивает патологическую адаптацию в социуме.

2. Доказано, что в группе АДН именно алкогольная составляющая определяет субъективную тяжесть и социальные последствия сочетанного расстройства, заключающиеся в преобладании истинного характера АЗ, отсутствии транквилизирующего эффекта алкоголя, стимулировании обострений психического расстройства, агрессивного поведения и перехода к полизависимости фармакологической и нефармакологической природы.

3. Выявлено, что пациенты с преморбидными личностными особенностями диссоциального круга, предшествующими развитию и алкогольной зависимости, и шизофрении, во многом определяли криминальную активность группы АДН в плане совершения ООД, что подтверждается преобладанием таких пациентов именно в этой группе, повышенной частотой судимостей, склонностью к рискованному и антисоциальному поведению, нарушению норм морали и нравственности.

4. Доказано, что пациентов группы АДН отличает от пациентов группы ДН специфика аутоагрессивного поведения, что выражается в повышенной частоте совершения ими суицидальных попыток (парасуицидов) на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов, склонности к получению тяжелых черепно-мозговых травм с потерей сознания в сочетании с опасными для жизни увлечениями ("хобби") и употреблением наркотиков и иных ПАВ.

Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр психиатрии; клинической психологии и психотерапии; психиатрии и психотерапии ФПДО; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 декабря 2011 г.. Основные результаты исследований были доложены на VIII международной научно-практической конференции "Проблемы развития личности: психологическое консультирование и психотерапия" (Рязань, 2008), XI международной научно-практической конференции "Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия" (Рязань, 2011), неоднократно доложены и обсуждены на городских и областных клинических врачебных конференциях, семинарах врачей психиатров и психиатров-наркологов (Тамбов 2008, 2009, 2010, 2011, 2012), на заседании Проблемной комиссии по наркологии ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем диссертации и ее структура. Работа представлена в объеме 147 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Имеет 18 поясняющих таблиц, 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач нами за период 2008-2010 г.г. проведено клиническое обследование 108 пациентов, 93 (86,1 %) мужчин и 15 (13,9 %) женщин, страдающих психическими расстройствами, сочетанными с алкогольной зависимостью. Все пациенты наблюдались и состояли на диспансерном учете в Рязанском ПНД и Тамбовском ПНД. Поскольку специальной статистики указанного контингента официально не ведется, то обследованию предшествовала большая работа по выявлению соответствующих лиц. При этом исследовался весь объем учетной медицинской документации диспансеров, а именно - 3 974 амбулаторные карты больного (формы № 200, № 203/у) в Рязани и 2 600 амбулаторных карт в Тамбове. Основной контингент был обследован амбулаторно: либо во время очередного визита пациента на осмотр в диспансер, либо во время активного выезда к пациенту на дом. В последнем случае, с согласия больного, вся беседа фиксировалась на диктофон и изучалась при дальнейшем прослушивании. Исследование проводилось после получения информированного согласия пациента.

Пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией, по данным Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера, было определено 76 человек или 1,76 % от всего взрослого контингента, состоящего на диспансерном учете. Пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией по данным Тамбовского областного психоневрологического диспансера было определено 235 человек или 9 % от всего контингента, состоящего на учете.

В соответствии с поставленной целью и задачами, мы использовали клинико-психопатологические методы обследования, касающиеся наркологической и психиатрической составляющей сочетанного расстройства. При этом, мы ориентировались на МКБ-10, и руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии (Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 1999). Мы использовали также классификацию алкогольной зависимости по стадиям, приведенным в Национальном руководстве по наркологии (2008).

Прогредиентность алкогольной зависимости оценивалась по скорости формирования алкогольного абстинентного синдрома в соответствии с критериями Н.Н. Иванца (Иванец Н.Н., Савченко Л.М.,1996). Психиатрическая нозологическая оценка производилась согласно МКБ-10 и ряду отечественных глоссариев и руководств (Фелинская Н.И., Чибисов Ю.К., 1975; Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г.,1990; Тиганов А.С., 2012). Неясные в диагностическом отношении пациенты консультировались заведующим кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО РязГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, доктором медицинских наук, профессором Д.И. Шустовым, а также сотрудниками этой кафедры. Аутоагрессивность исследовалась методом полуструктурированного интервью, утвержденным секцией наркологии УС МЗ РФ (Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000). В качестве стимульного материала мы использовали подготовленную нами анкету, состоящую из четырех блоков: формального (1), психиатрического (2), наркологического (3), аутоагрессивного (4).

При проведении статистической обработки материала, включающего количественные и качественные показатели, использовались методы математической статистики с применением компьютерных программ Excel 2007 и Statistica 5.5. Для корректности применения статистических критериев в рамках сравнительного анализа между группами проводилась процедура предварительной оценки распределения изучаемых признаков с использованием критерия ч-квадрат. В целях характеристики групп по интересующим нас социо-демографическим и клинико-психопатологическим параметрам проводился описательный статистический анализ показателей, в процессе которого вычислялись среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего, медиана, сумма, мода, процентная доля от общего количества. При представлении данных для континуальных, нормально распределенных переменных указывались среднее значение признака и стандартная ошибка среднего, для категориальных переменных - процентная доля в соответствующей выборке. Для установления статистической достоверности различий в случаях, подчиняющихся закону нормального распределения, использовался параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок. Для анализа качественных признаков применялись таблицы сопряженности с использованием непараметрического критерия точный тест Фишера. В иных случаях (распределение отличается от нормального, дискретные переменные) для внутри- и межгруппового анализа клинических отличий использовались непараметрические критерий Вилкоксона и U-критерий Манна-Уитни, соответственно. Наличие различий между группами констатировалось при достижении уровня значимости p < 0,05 (Зайцев В.М., 2003).

Результаты собственных исследований. Исследуемый контингент пациентов с сочетанной патологией представляет собой реальный "срез" лиц, находящихся под диспансерным наблюдением и замеченных в интенсивном потреблении алкоголя.

С нозологической точки зрения, максимально с алкогольной зависимостью сочетались расстройства группы шизофрении и органические расстройства, в меньшей мере - пациенты с аффективными расстройствами настроения и "чистыми" личностными расстройствами. Можно предположить, что данные сочетания просто не были отмечены (замечены) персоналом по различным причинам, в том числе по причине скрытности депрессивных больных, а пациенты с личностными расстройствами и алкогольной зависимостью традиционно сосредотачиваются на учете в НД, если вообще становятся на учет.

Особенности АЗ у пациентов с психическими расстройствами. В соответствии с целью и задачами исследования в структуре коморбидной патологии мы рассматривали истинную алкогольную зависимость и симптоматическую алкогольную зависимость как составляющие одного коморбидного расстройства. При этом мы ориентировались на понимание этой проблемы и соответствующую, принятую в научных кругах терминологию (вторичная истинная и вторичная симптоматическая АЗ), данные в работах Московского НИИ психиатрии (Энтин Г.М.,1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008) и ННЦ наркологии МЗ РФ применительно к эндогенным расстройствам (Чирко В.В., Дроздов Э.С.,2001; Чирко В.В., 2002). Истинная алкогольная зависимость (вторичная истинная алкогольная зависимость) была диагностирована нами у 67 человек (60 мужчин и 7 женщин) (1 гр), симптоматическая - у 34 человек (29 мужчин и 5 женщин) (2 гр). алкогольная психическое аутоагрессивное поведение

С точки зрения психиатрической составляющей, сочетанного расстройства в 1 гр. было больше (P<0,05), чем во 2-ой, пациентов с органическим поражением головного мозга (32,8 %) и олигофренией (11,9 %), а во 2 гр. существенно преобладали пациенты с шизофренией (88,24 %) и их было больше, чем в 1 гр. (P<0,05). У пациентов с истинной алкогольной зависимостью достоверно чаще (Р<0,05) встречались родственники с алкогольной зависимостью и определялась связь дебюта психического расстройства с предшествующей интенсивной алкоголизацией (P<0,05). Достоверно чаще в 1 гр. (P<0,05) пациенты начинали злоупотреблять алкоголем до 25 лет, и, соответственно, раньше формировался алкогольный абстинентный синдром (ААС), достоверно чаще (P<0,05) наблюдался и периодический тип злоупотребления алкоголем и чаще (P<0,05) наблюдались алкогольные психозы. У пациентов 1 гр. алкоголизация достоверно чаще негативно сказывалась на течении сочетанного психического расстройства, чем во 2 гр. (P<0,05), что выражалось в провокации обострений основного заболевания, повышении агрессивности, в том числе к близким людям, повышении антисоциальной активности, что зачастую служило поводами к госпитализации в психиатрический стационар. Пациенты 1 гр демонстрировали достоверно меньшие промежутки времени нахождения вне стен психиатрического стационара 29 (SE=4,7) дней против 54,9 (SE=14,4) дней (P<0,05). Пациенты 2 гр. чаще (P<0,05) утверждали, что прием алкоголя "смягчает" психиатрическую симптоматику, например, снижает степень выраженности депрессии, раздражительности ("успокаивает") и подозрительности, улучшает коммуникацию и проч. По-видимому, вследствие этого специфически разного способа действия алкоголя, пациенты 2 гр. меньше стремились лечиться от алкогольной зависимости, тогда как почти половина (46,3 %; P<0,05) пациентов 1 гр. пробовали лечиться от алкогольной зависимости разными методами, в том числе предметно-опосредованной психотерапией. Повторно лечились от алкогольной зависимости в 34,3 % случаев в 1 гр. и 11,8 % - во 2 гр. Однако, несмотря на столь убедительную разницу в обращаемости, средняя длительность терапевтической ремиссии достоверно не отличалась между группами.

Характеризуя истинную и симптоматическую алкогольную зависимость, мы не могли не учитывать их динамическую связь с тем или иным сочетающимся психическим расстройством. Поэтому мы предприняли исследование специфики истинной и симптоматической зависимостей у пациентов шизофренией и органическими поражениями головного мозга - доминирующими нозологиями в нашем контингенте.

Особенности вторичной АЗ у больных шизофренией. Истинная алкогольная зависимость, сочетающаяся с шизофренией, чаще предшествует дебюту эндогенного заболевания, имеет выраженный наследственный компонент, высокую прогредиентность, превалирующий периодический тип злоупотребления алкоголем с более ранним формированием ААС - с выраженными соматическим и психическим компонентами и возникающими на фоне ААС металкогольными психозами. Истинная алкогольная зависимость способствует в подавляющем большинстве случаев утяжелению течения шизофрении, повышению аутоагрессивности и агрессивности, проявлениям антисоциального поведения - совершению ООД, что приводит к судимостям и АДН. Вместе с тем, столь негативные эффекты алкоголизации, сказывающиеся на течении коморбидного расстройства, в социальном, профессиональном и семейном статусах, способствуют переживанию этих негативных эффектов со стремлением к лечению алкогольной зависимости, в том числе и психотерапевтическими методами.

Симптоматическая зависимость развивается в основном на фоне шизофренического процесса, ее динамика соответствует динамике эндогенного заболевания, а влияние на течение коморбидного расстройства более неоднозначное. Вместе с негативным влиянием на эндогенную составляющую коморбидного расстройства у половины пациентов отмечается употребление алкоголя по "лечебным мотивам" с целью устранить дискомфорт, повысить настроение, социализироваться, что в ряде случаев способствует замедлению нарастания дефекта и формированию своеобразной адаптации по Гретеровскому типу. Неоднозначное и, зачастую, "лечебное" или копинговое действие интенсивной алкоголизации в рамках симптоматической зависимости приводит к неоправданному избеганию обращения за наркологической помощью.

Особенности вторичной АЗ у больных с органическим поражением головного мозга. Алкогольная зависимость, сочетающаяся с органическими поражениями головного мозга, носит преимущественно истинный характер, имеет среднепрогредиентный темп течения и тяготеет к постоянному типу злоупотребления алкоголем. В ААС превалирует неврологический компонент, проявляющийся цефалгиями, крупноразмашистым тремором и судорожными припадками. Достаточно часто на фоне ААС возникают алкогольные психозы. Несмотря на среднепрогредиентный тип формирования основных симптомов зависимости, после этапа формирования ААС течение приобретает неблагоприятный характер и значимо сказывается на снижении психического (с формированием деменции), соматоневрологического (очаговая симптоматика, острые нарушения мозгового кровообращения, вторичная эпилепсия) и социального (вовлеченность в ООД на фоне повышения агрессивности, потеря работы, семьи, невозможность оформить группу инвалидности и проч.) статусов. Многочисленные попытки фармакологического лечения зависимости не приводят к успеху (нет ремиссии свыше месяца), а возможности психотерапии не востребуются из-за интеллектуального снижения.

Симптоматический вариант зависимости, сочетающейся с органической патологией мозга, редок, но отвечает всем закономерностям, описанным и для эндоформного алкоголизма, а именно, отсутствию сформированного ААС даже на фоне постоянного интенсивного употребления алкоголя, использованию алкоголизации в целях патологической адаптации и социализации.

Сравнительное изучение сочетанной патологии у пациентов различных групп диспансерного наблюдения. При осуществлении отбора пациентов с сочетанной патологией из контингента, состоящих на диспансерном наблюдении, было замечено их явное относительное преобладание в группе активного диспансерного наблюдения (АДН), по сравнению с группой обычного наблюдения (ДН).

Группа АДН выделена в целях профилактики общественно опасных деяний (ООД) психически больных, где алкогольная зависимость и наркомания учитываются как "осложняющие факторы" (приказ МЗ РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269 и приложение к нему). Этот факт указывает на повышенную социальную значимость изучения коморбидных пациентов в контексте разных групп наблюдения, установления социо-демографических и клинических особенностей коморбидных пациентов, склонных к совершению ООД. Пациенты АДН по сравнению с ДН были достоверно моложе за счет преобладания лиц до 30 лет и снижения количества лиц свыше 50 лет, при отсутствии лиц старше 60 лет. Возможно, что данная пропорция отражает более раннее начало антисоциальной деятельности (что приводит к наблюдению в группе АДН), гибели от разного рода насильственной смертности, в том числе и суицидальной, а также может отражать процессы "выгорания" агрессивной и диссоциальной активности, что вместе со снижением или прекращением злоупотребления алкоголем служит поводом к пересмотру формы наблюдения в пользу ДН.

Группы АДН и ДН не различались между собой по нозологической структуре психиатрической составляющей коморбидного расстройства. В синдромальном отношении в группе АДН статистически чаще (Р<0,05) регистрировались депрессивно-параноидный синдром (за счет пациентов с шизофренией) (15,5 % против 1,3 %) и психопатоподобный (45,5 % против 24 %), статистически реже (Р<0,05) - дементный (6 % против 18,8 %) за счет меньшей представленности этого контингента в общественно опасной группе. Что касается психопатоподобного синдрома, то на первый взгляд он может отражать психопатоподобный дефект при шизофрении (1), психопатоподобную органическую симптоматику или "органическое личностное расстройство" (2), либо алкогольные изменения личности - "алкогольную личность"(3). Однако, при более пристальном изучении случаев с психопатоподобным синдромом, мы установили, что существует значительная часть пациентов (15 чел.), из которых 11 входили в группу АДН, имеющих в раннем и подростковом анамнезе указания на патологию личности диссоциального плана. При этом, ни развернутой картины алкогольной зависимости, ни дебюта шизофрении к тому времени не определялось. Более того, клинические критерии, демонстрируемые этими пациентами, свидетельствовали о наличии у них личностного расстройства, как с точки зрения "классической" психиатрии (Ганнушкин П.Б.,1933), так и современной (Смулевич А.Б., 2008, 2012; Kaplan H., Sadok B., 1996). По мере взросления психопатические черты сохранялись, а аномальное поведение соответствовало возрасту и новому положению пациентов. Так, многие из них совершали преступления и были осуждены (судебно-психиатрическая экспертиза не определила у них процессуального расстройства), некоторые проходили военно-психиатрическую экспертизу и также, освобождались от службы в армии на основании статьи 7 (психопатия, личностные расстройства). На протяжении всей жизни эти лица были склонны к совершению криминальной и антисоциальной деятельности. Они не оставили ее и при присоединении к личностному расстройству алкогольной зависимости, а затем и шизофрении (очень часто в таких случаях дебют шизофрении приходился на время нахождения в тюрьме). Примерно в половине случаев дебют шизофрении предшествовал развитию алкогольной зависимости, но так или иначе, на момент нашего освидетельствования данных лиц все они могли быть диагностированы как имеющие преморбидное личностное расстройство диссоциального круга, шизофрению и алкогольную зависимость. Сравнивая эту новую группу с группой шизофрении, сочетающейся с алкогольной зависимостью, мы констатировали более высокий уровень образования, более высокий уровень разводов, наблюдение в группе АДН и судимость, меньше случаев нахождения в армии, меньшую связь дебюта заболевания со злоупотреблением алкоголем, более раннее начало злоупотребления алкоголем (до 25 лет), превалирование истинной алкогольной зависимости над симптоматической, наличие многочисленных и разнообразных, дополнительной к алкогольной, зависимостей, увеличение числа парасуицидов и самоповреждений, переломов костей, ожогов, склонности к рискованному поведению и нарушению норм морали и нравственности.

Все вышеизложенное позволяет считать выделенную группу некоей сердцевиной основной группы пациентов с АДН, где личностные особенности (или личностная структура) во многом обуславливают социальную опасность данной группы, их склонность к совершению преступлений и ООД. В.М. Шумаков (1988), характеризуя лиц с антисоциальным поведением, совершающих ООД, писал, что для них характерна "специфическая личностная дисгармония…закладывается на ранних этапах онтогенеза под влиянием комплекса социально-психологических и биологических факторов. Преморбидные личностные особенности нередко проявляются в патопластике клинической картины. Деформированные болезнью, они часто остаются доминирующими в иерархии мотивов… на неосознаваемом уровне… Заболевание облегчает реализацию устойчивых негативных личностных предпосылок". Становится понятным и роль алкогольной зависимости в этом контексте, которая является катализирующей, облегчающей и мотивирующей совершение ООД. Бредовая интерпретация событий и явлений, искаженная логика, наличие галлюцинаторных феноменов, "добавляемых" шизофреническим процессом, делает эту категорию пациентов особенно опасной и мало контролируемой.

Таким образом, искомое различие, обуславливающее специфику группы АДН и, следовательно, направления диагностики, формирования группы наблюдения, превенции аутоагрессивных актов, преступлений и ООД, лечения и реабилитации, скорее связаны с особенностями личностной организации и наркологической составляющей сочетанного расстройства. Это положение подтверждается, например, А.Г. Гофманом и соавторами (2003), поскольку присоединение алкогольных расстройств к шизофрении почти в 4 раза увеличивает возможность совершения ООД.

Сравнительное изучение АЗ, сочетающейся с психическими расстройствами, у пациентов групп АДН и ДН. Исследуя приоритет развития алкогольной зависимости или шизофрении, алкогольной зависимости или органических расстройств головного мозга с учетом фактора диспансерного наблюдения - групп АДН и ДН, мы не нашли различий по приоритету дебюта заболевания в группе органических расстройств, тогда как достоверно чаще (Р<0,05) пациенты группы АДН встречались среди пациентов с предшествующей шизофрении алкогольной зависимостью. Наши данные показывают, что ко времени дебюта шизофрении пациенты формировали среднюю стадию АЗ и ААС. Поведение, связанное с алкогольными эксцессами, зачастую на фоне диссоциальной личностной предиспозиции, еще до развития шизофренического приступа, приводило наших пациентов к увольнениям по 33 статье, на скамью подсудимых и даже в места лишения свободы. Многие проходили анонимное, амбулаторное антиалкогольное лечение, то есть наблюдались у психиатров-наркологов с верификацией основного наркологического диагноза. Данное наблюдение является существенным для рассматриваемого вопроса, хотя бы потому, что без учета фактора диспансерного наблюдения, в популяции алкогольная зависимость предшествует шизофрении в 50 % случаев, и в 50 % случаев алкогольная зависимость развивается на фоне предшествующей шизофрении (Гофман А.Г. и соавт., 2003).

Исследуя собственно особенности алкогольной зависимости, нами было установлено, что в группе ДН достоверно чаще (P<0,05), чем в группе АДН, встречалась симптоматическая зависимость, которая доминировала в обеих подгруппах пациентов - с шизофренией и у пациентов-органиков. В группе АДН преобладала истинная алкогольная зависимость у пациентов, страдающих от шизофрении (P <0,05).

Истинный алкоголизм, трансформируясь сопутствующим или ко-морбидным заболеванием, и становясь симптоматическим, подстраиваясь под иную психопатологию, смягчая или ожесточая последнюю, утрачивает некий криминогенный потенциал, возможно связанный с переживанием алкогольной эйфории и абстинентной тревоги. Симптоматический алкоголизм, скорее стимулирует апатию и абулию, подводя их к некой норме активности, смягчая депрессию, приостанавливая прогрессивное течение психического расстройства, нежели чем увеличивает активность, усиливает агрессивные и аутоагрессивные тенденции вплоть до агрессивного акта и суицидальной попытки. Показателен анализ данных об агрессивности сравниваемых групп. Так, в трезвом виде высказались о своей агрессивности 61,3 % лиц из группы АДН и только 28,4 % - из ДН (Р<0,05). Фактор опьянения же "поднял" эти цифры до 90,3 % - в АДН и 76,1 % - в ДН (Р<0,05), что может быть интерпретировано и таким образом, что у ДН опьянение поднимает низкую агрессивность до высокой, выполняя подчиненную стимулирующую роль, тогда как у пациентов группы АДН опьянение еще более потенцирует и без того высокую фоновую агрессивность, снимая ограничения антисоциального поведения (Straus M.A., Gelles R.J., 1990), заставляя почти каждого из этой группы ощущать свой ненормальный агрессивный потенциал.

Мы также констатировали более высокую прогредиентность алкогольной зависимости в группе АДН по показателю "возраст регулярного употребления алкоголя", который был меньше в этой группе (P<0,05). В группе же ДН статистически чаще злоупотребление алкоголем диагностировалось после 25 лет. Достоверно чаще (P <0,05) в группе ДН встречались и алкогольные психозы, может быть за счет большего количества в этой группе пациентов с органическими психическими расстройствами, а может быть, и из-за неправильной ретроспективной диагностики. Также, при относительно высоких показателях наследственной отягощенности по алкогольной зависимости (например, Гофман А.Г. и соавт. (2003) приводят цифру 23 % для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с шизофренией) различия между группами не найдено. Как не найдено и по возрасту развития ААС - показателя физической зависимости от алкоголя, что можно объяснить, исходя из достаточно высоких цифр симптоматической алкогольной зависимости в группе ДН. При симптоматическом алкоголизме у 50 % лиц ААС может не развиваться. Вместе с тем данные рассуждения, характеризующие особенности меньшей части группового АДН-контингента, не опровергают вывода о том, что в группе АДН "алкоголизм" моложе и злокачественнее.

Неожиданными оказались данные, отражающие ответ пациентов исследуемых групп на лечение от алкогольной зависимости. Примерно 40 % пациентов обеих групп сообщили о своих попытках "вылечить алкогольную зависимость", причем большинство из них предпринимали такую попытку неоднократно. Однако, пациенты группы АДН достоверно чаще (P<0,05) использовали предметно-опосредованную психотерапию - самую распространенную в России из быстро осуществляемых амбулаторных методик.

В группе ДН практически каждый больной, кто использовал эту методику, ремиссии не сформировал и возобновлял употребление алкоголя.

В группе больных АДН, количество "срывов" терапевтической программы было статистически достоверно меньше (P<0,05), т.е. приблизительно каждый второй пациент выдерживал срок оговоренной на терапевтическом сеансе трезвости, либо на фоне актуализации влечения воспользовался услугами нарколога для снятия врачебного запрета выпивки. Так или иначе, употребление алкоголя на фоне "терапевтического запрета, достигаемого в ходе предметно-опосредованной психотерапии" (или на фоне имплантированного препарата "эспераль") признается аутоагрессивным актом, поскольку пациент преодолевает запрет выпивать "под страхом смерти", рискует собственной жизнью (Энтин Г.М., 2001).

Таким образом, можно констатировать, что изучение ответов пациентов исследуемых групп на психотерапию, выявило неожиданно хороший потенциал среди пациентов группы АДН для лечения и реабилитации у психотерапевта-нарколога. Учитывая факт недостаточного наркологического учета коморбидных пациентов (даже и при недостаточном психиатрическом, который все же неофициально ведется), можно сожалеть о неиспользуемом значительном терапевтическом и социо-реабилитационном резерве и рекомендовать его для практического применения.

Другой вопрос, который интересовал нас в контексте социальной опасности пациентов с двойным диагнозом, а также при выявленных фактах о ведущей роли алкогольного компонента как катализатора ООД у пациентов с сочетанной патологией, был вопрос почему употребление алкоголя у одних пациентов с психической патологией приводит к противоправной активности, а у других - нет. С одной стороны, мы попытались ответить на этот вопрос, когда констатировали статистически достоверное превалирование антисоциальной личностной почвы у пациентов группы АДН. С другой стороны, нам был важен механизм действия алкоголя в условиях сочетанной патологии, который прямо или косвенно содействовал бы осуществлению ООД. Этот механизм мог бы быть использован в комплексной работе по профилактике ООД у пациентов с двойным диагнозом.

Мы исследовали обе группы пациентов на предмет действия высоких доз алкоголя на сопутствующую симптоматику, то есть пытались определить мотивы (сознательные или неосознанные) злоупотребления алкоголем психически больных лиц опять же в контексте совершении ими ООД. Мы анализировали высказывания пациентов, информацию, содержащуюся на бумажных носителях (истории болезни, амбулаторные карточки), мнения врачей и лечащего персонала.

Как выяснилось, интенсивное потребление алкоголя чрезвычайно негативно сказывается на пациентах группы АДН. Практически отсутствовали данные об облегчающем (транквилизирующем) действии алкоголя в этой группе, имеется тенденция к провокации (стимулированию) приступов психоза (у каждого 5 из группы АДН) и статистически достоверная тенденция (Р<0,05) усиления агрессивных ответов. В группе же ДН, достоверно чаще наблюдалось "положительное" или "Гретеровское" действие алкоголя: пациенты "лечили" депрессию, "обретали" смысл жизни, увеличивали патологические коммуникации и социальные связи, "тормозили" прогредиентность, что выражалось в длительных периодах времени, проведенных вне стен психиатрического стационара. Может быть поэтому, в этой группе столь неудачны попытки антиалкогольной психотерапии: людям не было смысла отказываться от "лекарства", которое, со слов одного пациента, "прописал сам врач". В известном смысле, действие алкоголя у многих пациентов группы ДН приближалось к классическому, когда эйфоризирующий, седативный, транквилизирующий, антидепрессивный эффекты оказывали своего рода терапевтическое действие. О пациентах группы АДН такого сказать было нельзя. Косвенно, негативное, "необлегчающее" действие алкоголя в этой группе подтверждает статистически достоверное (P<0,05) преобладание в группе АДН лиц, имеющих полизависимость (фармакологической и нефармакологической природы), наблюдающуюся у каждого второго пациента. Это говорит о неспособности одного алкоголя стимулировать "системы поощрения" с положительными ожидаемыми эффектами и необходимости употреблять другие наркотики и ПАВ, либо стремиться к соответствующим поведенческим эффектам через гемблинг, промискуитет, сексуальные перверзии, клептоманию, рискованное поведение.

Таким образом, изучение алкогольной составляющей сочетанного заболевания привело нас к определению некоей наркологической специфичности, обуславливающей общественно опасное поведение и совершение ООД. Это, конечно же, диссоциальная "почва", которая способствует опережающему психическое заболевание доминированию и развитию алкогольной зависимости, которая к моменту присоединения психического расстройства, приобретает все черты истинной алкогольной зависимости и характеризуется и психической, и физической зависимостью от алкоголя. Истинная алкогольная зависимость, которая преобладала у пациентов АДН группы, характеризовалась ранним началом и злокачественностью, вместе со стимулированием и без того высокой агрессивности, не обеспечивая антидепрессивного, релаксационного и копингового эффектов алкоголя, в отличие, например, от пациентов группы ДН. То есть, употребление алкоголя, уже не приносило радостной ажитации и прежнего по силе и стойкости эйфоризирующего эффекта, так что пациенты АДН отвечали в большей степени позитивно на лечение и купирование наркологической составляющей, либо начинали использовать (либо продолжали использовать во все возрастающих масштабах) другие разрушительные формы поведения, приносящие некое суррогатное удовлетворение. Часто эти формы поведения являлись аутоагрессивными по сути, поэтому следующей задачей исследования явилось выяснение аутоагрессивного потенциала пациентов наших групп сравнения.

Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов АДН и ДН групп. В силу особенностей алкогольной составляющей сочетанного расстройства в группе АДН, аутоагрессивная активность, отличная от активности в группе ДН, могла бы обозначить основные направления движения патологической ауто- и гетероагрессивной "энергии". Последнее могло бы играть существенную роль в понимании собственно различий в аутоагрессивном потенциале двух групп и, следовательно, быть полезной для профилактики ООД и лечения пациентов этой группы.

В процессе исследования аутоагрессивности, было выяснено, что практически по всем основным пунктам аутоагрессии группа АДН статистически достоверно превосходила контрольную группу. Так, 40 % пациентов АДН совершали суицидальные попытки, что в 2 раза превышало уровень суицидов в группе ДН. Был определен достаточно высокий процент пациентов АДН с аутохтонными (беспричинными) депрессивными эпизодами, которые, думается, алкоголь слабо "купировал" в этой группе. Чаще рискованному поведению (Р<0,05) пациентов АДН сопутствовали черепно-мозговые травмы с потерей сознания(Р<0,05), опасные хобби (воровство и бокс, Р<0,05), употребление наркотиков (Р<0,05) и, естественно, судимость (Р<0,05). В группе ДН преобладали хронические соматические заболевания (Р<0,05) и, может быть, за счет большего среднего возраста (46,43против 39,33; Р<0,05). Хотя преобладание пациентов с анорексией (Р<0,05) в группе ДН возрастом объяснить трудно.

Таким образом, анализируя "аутоагрессивный" материал можно заключить, что в группе АДН преобладают активные "адреналиновые" виды аутоагрессивного поведения, призванные восполнить по нашей гипотезе, недостаток "лечебного" или смягчающего (приносящего удовольствие и эйфорию) действия алкоголя. В группе ДН, наоборот, виды повышенной аутоагрессии не связаны с получением дополнительного, допингового удовольствия.

Исследование в этой части подтвердило мысль о том, что алкогольное потребление в группе АДН ужесточает течение заболевания, повышая агрессию, "разрешает" диссоциальной части личности совершать ООД. Поиск эйфоризирующей, расслабляющей медиации в зоне поощрения, в какой-то мере толкает пациентов группы АДН, использовать рискованное и антисоциальное поведение с соответствующими последствиями (травмы, переломы, ожоги и проч). Повышен уровень и классической аутоагрессии, косвенно отражающий и нереализованный во вне агрессивный потенциал (Вольнов Н.М., Войцех В.Ф., Шустов Д.И., 2004; Цупрун В.Е., 2007). В группе ДН, наоборот, виды повышенной аутоагрессии не связаны с получением дополнительного, допингового удовольствия.

Таким образом, было констатировано, что аутоагрессивный потенциал в группе, совершивших ООД, достоверно выше, чем среди прочих пациентов с сочетанной патологией, что подтверждает мнение об одинаковой природе агрессивного и аутоагрессивного поведения. Особенности алкогольной составляющей сочетанного расстройства, а именно преобладание истинной зависимости в группе АДН и симптоматической - в группе ДН, могут способствовать криминальному поведению и совершению ООД, за счет поведения, направленного на поиск дополнительных источников стимуляции и восполнения катехоламинового дефицита в "системе подкрепления" головного мозга (Анохина И.П., 1998).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с коморбидными расстройствами, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, достоверно чаще встречаются сочетанные с алкогольной зависимостью приступообразно-прогредиентная шизофрения и органические расстройства, реже - аффективные и личностные расстройства.

2. Вторичная истинная алкогольная зависимость негативно сказывается на течении заболевания, провоцируя обострения, агрессию и антисоциальное поведение, что нередко служило поводом к госпитализации в психиатрический стационар с достоверно меньшим количеством дней, проведенных вне стен психиатрического стационара. Вместе с тем, эти пациенты достоверно чаще предпринимали попытки лечения зависимости, в том числе используя психотерапию.

Клиническая специфика вторичной истинной алкогольной зависимости определяется видом сочетающегося с ней психического расстройства. Сочетаясь с шизофренией, истинная алкогольная зависимость предшествует дебюту приступообразно-прогредиентной шизофрении, характеризуется высокой прогредиентностью, периодическим типом злоупотребления алкоголем и в дальнейшем - регредиентным течением.

Сочетаясь с органическими поражениями головного мозга, вторичная истинная алкогольная зависимость чаще присоединяется к основному заболеванию, характеризуется постоянным типом злоупотребления алкоголем, алкогольным абстинентным синдромом с выраженным преобладанием неврологического компонента (крупноразмашистым тремором, цефалгиями, судорожным синдромом), алкогольными психозами и среднепрогредиентным течением, которое сменяется галопирующим с необратимыми последствиями в социальном, психическом и соматоневрологическом статусах.

3. Вторичная симптоматическая алкогольная зависимость развивается в основном на фоне текущего шизофренического процесса и ее влияние на течение коморбидного расстройства более неоднозначное, нежели влияние истинной алкогольной зависимости: так у половины пациентов отмечается интенсивный постоянный прием алкоголя с целью устранить дискомфорт, повысить настроение, социализироваться, что в ряде случаев снижает скорость наступления дефектного состояния, служит для патологической адаптации по Гретеровскому типу с игнорированием всех видов противоалкогольной терапии.

4. Общественная опасность пациентов с сочетанной патологией, наблюдающихся в группе активного диспансерного наблюдения, определяется констелляцией следующих факторов: истинным характером алкогольной зависимости, сочетающейся с депрессивно-параноидным и психопатоподобным синдромами в рамках шизофрении, наличием диссоциальных преморбидных личностных особенностей, предшествующих развитию и алкогольной зависимости, и шизофрении.

5. Специфика аутоагрессивного поведения у пациентов группы активного диспансерного наблюдения складывается из повышенной частоты совершения суицидальных попыток (парасуицидов) на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов, а также состоит в склонности пациентов к получению тяжелых черепно-мозговых травм с потерей сознания в сочетании с опасными для жизни увлечениями ("хобби") и употреблению наркотиков и других психоактивных веществ.