Размещено на http://www.allbest.ru/

НАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ветрова Екатерина Витальевна

Москва - 2007 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна

доктор медицинских наук Кушнарева Мария Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится « » 2007 г на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 г.Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эффективное лечение тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей является актуальной проблемой современной неонатологии. Несмотря на снижение младенческой смертности за последние 5 лет с 14,6 до 11,2 на 1000 родившихся живыми детей, этот показатель продолжает оставаться высоким (Володин Н.Н., 2006). В структуре причин неонатальной смертности тяжелая инфекция составляет около 36% (Кешишян Е.С.,1996; Bodmann K.F. et.al., 2003; Gruson D. et.al., 2003). В последние 10 лет среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных увеличился удельный вес пневмонии, развившейся у детей, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделениях реанимации. Эти пневмонии получили определение «ИВЛ-ассоциированные» пневмонии (Белобородов В.Б., 2000; Руднов В.А., 2001; Kollef M.,1993; Rello J., 1997; Lune C., 1997) и характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью (Кешишян Е.С., 1996; Фадеева Г.Б., 2001; Мельне И.О., 2001; Edward A.M. et. al., 2002; Apisarnthanarak A.,2003; Branson R.D.,2005). Широкое внедрение в неонатологию высокотехнологичных методов обследования и лечения, в том числе аппаратной искусственной вентиляции легких, обеспечивает возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью и глубокими нарушениями функции дыхания. Однако в условиях незавершенности становления иммунной системы и развития механизмов местной неспецифической противоинфекционной защиты, у недоношенных новорожденных возможна повышенная микробная колонизация организма ребенка и развитие таких пневмоний.

Совершенствование методов антибактериальной терапии тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей за счет использования новых поколений антибиотиков не всегда дает ожидаемый положительный результат по причине быстрого развития поливалентной устойчивости нозокомиальной микрофлоры и внутриклеточных возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам, а также значительной распространенности грибковых патогенов. Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению таких больных. В последние годы одним из перспективных методов фармакотерапии является применение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Несмотря на накопленный большой материал по применению иммуноглобулинов у недоношенных детей, их назначение при тяжелой инфекции новорожденных, находящихся на ИВЛ, считается не обязательным, а мнения исследователей по их эффективности в раннем неонатальном периоде расходятся: от положительной оценки (Hill H.R., 1993; Haque, 1995; Коваль Г.С., 1999; Дементьева Г.М. с соавт., 2000; Коровина Н.А. с соавт., 2000; и др.) до категорического утверждения отсутствия эффекта при их применении (Baker C.G., 1992; Weisman L.E. et al., 1993; Fanaroff A.A., 1994, Hirata C.H., 1999). Положительный клинический опыт использования иммуноглобулинов у недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями не подтвержден научной оценкой их эффективности, в частности на основании исследований локального иммунитета в очаге воспаления. Четко обоснованных показаний к их применению в специальной литературе не приводится. Низкая масса тела при рождении, недоношенность и тяжелые вирусно-бактериальные инфекции у новорожденных рассматриваются только как относительные показания к применению стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), которые при этих состояниях не являются препаратами выбора и назначаются по усмотрению лечащего врача (Коровина Н.А. с соавт., 2000; Заплатников А.Л., 2001; Формуляр по использованию препаратов ИГВВ в неонатологии, 2006).

В настоящее время имеются лишь единичные исследования по обоснованию назначения препаратов иммуноглобулинов при бактериальной инфекции у недоношенных детей с учетом периода заболевания, а также особенностей иммунного статуса больного ребенка при рождении (Sandberg K. et. al.. 2000; Евтеева. Н.В., 1997; Коваль Г.С., 1999).

Отсутствуют также объективные лабораторные критерии оценки эффективности иммунотерапии, определяющие кратность и продолжительность лечения иммуноглобулинами.

Не проводилось изучение влияния стандартных препаратов ИГВВ на состояние местного иммунитета и патологическую колонизацию микроорганизмами дыхательных путей при пневмониях у недоношенных новорожденных на искусственной вентиляции легких. Особенно важным представляется проведение исследований в этом направлении для предложения патогенетически обоснованного выбора и рационального применения иммуноглобулинов, обеспечивающих эффективное лечение. Не разработаны показания к применению и оптимальные сроки назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, учитывая высокий риск развития у таких детей бактериальной инфекции.

Учитывая актуальность вопроса профилактики и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных и возможные подходы его решения с применением стандартных препаратов ИГВВ, определены цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования: Снизить риск возникновения пневмонии, тяжесть ее течения и летальность у недоношенных новорожденных детей с респрираторным дистесс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на основе применения внутривенных иммуноглобулинов с учетом особенностей состояния местного иммунитета дыхательных путей.

Задачи:

Выявить особенности местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных с неосложненным респиратрорным дистесс-синдромом и при развитии ИВЛ-ассоциированной пневмонии с учетом периода заболевания.

Исследовать динамику состояния местного иммунитета дыхательных путей при использовании иммуноглобулинов для внутривенного введения в зависимости от периода заболевания у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Определить фагоцитарную активность нейтрофилов крови у детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненном пневмонией, в динамике инфекционно-воспалительного процесса при применении препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Провести анализ клинической и микробиологической эффективности комплексного лечения, включающего иммуноглобулины для внутривенного введения, у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией и трахеобронхитом при разных сроках начала иммунокорригирующей терапии и предложить рекомендации по их использованию.

Научная новизна.

В остром периоде РДС у недоношенных детей до развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита выявлен дефицит иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA как в плазме крови, так и в трахеобронхиальном аспирате. Установлено достоверное снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и щелочной фосфатазы, соотношения лимфоцитов CD4/CD8, тенденция к увеличению процента макрофагов и снижению доли нейтрофилов в дыхательных путях по сравнению с детьми с неосложненным течением РДС. В динамике развития пневмонии также отмечалась сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей в начале и в периоде развернутых клинических проявлений заболевания. Концентрация лизоцима увеличивалась в остром периоде трахеобронхита как показатель хорошего реактивного ответа организма новорожденного на колонизацию респираторного тракта микроорганизмами.

Выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgG и IgM плазмы крови с одной стороны и показателями фагоцитоза нейтрофилов крови с другой стороны у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови у детей с пневмонией, обусловленной ассоциациями бактерий-возбудителей и микоплазм-контаминантов, была существенно ниже, чем у детей с бактериальной пневмонией, что может быть связано с взаимодействием микоплазм с фагоцитами и их угнетающим влиянием на функцию последних. Показана однонаправленность фагоцитарной функции нейтрофилов крови в отношении стандартного штамма S.aureus 209 и штаммов - бактериальных возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

Назначение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения способствует улучшению состояния местного иммунитета дыхательных путей: стимулирует активность ферментов нейтрофилов, повышает содержание иммуноглобулинов и лимфоцитов субпопуляции CD4 в трахеобронхиальном аспирате (ТБА). Выявлено усиление функции фагоцитоза нейтрофилов крови. Показан выраженный санирующий эффект препаратов ИГВВ в отношении возбудителей пневмонии бактериальной, грибковой этиологии, а также при контаминации респираторного тракта микоплазмами и хламидиями. Выявлена прямая тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и IgM в плазме крови и дыхательных путях у новорожденных детей с пневмонией, что указывает на хорошую их проницаемость из системного кровотока в очаг воспаления.

Определена высокая клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Показано достоверное снижение риска развития, тяжести течения и продолжительности пневмонии, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях, летальности и частоты осложнений.

Практическая значимость.

На основании оценки микробиоценоза и местного иммунитета дыхательных путей, а также фагоцитарной активности нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС, выявлены факторы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей.

На основании клинических, микробиологических и иммунологических исследований доказана необходимость и определены показания для назначения иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ.

Предложены клинико-лабораторные критерии эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, включающие снижение титра возбудителей в дыхательных путях, повышение уровня иммуноглобулинов IgG и IgM в крови и ТБА, стимуляцию фагоцитоза нейтрофилов крови.

Работа выполнена в ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор института - д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев, главный врач - д.м.н. Г.Г. Осокина) в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководитель отделения - д.м.н., профессор Г.М. Дементьева). Клинические наблюдения проведены в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома городской клинической больницы № 70 г Москвы (главный врач - д.м.н. В.Н. Галкин, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии - к.м.н. В.О. Лопухин) и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 (главный врач - Л.С. Аронов, заместитель главного врача по педиатрии - М.И. Фролова).

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделения физиологии и интенсивной терапии новорожденных родильного дома городской клинической больницы № 70 г. Москвы, отделении реанимации и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 г.Москвы.

Материалы диссертации представлены на IV Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке. Изложена на___ страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей ___ работ, из них ___ отечественных и ___зарубежных авторов. Работа иллюстрирована____ таблицами и ____рисунками.

иммунитет новорожденный синдром респираторный

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных детей

Под наблюдением находилось 132 недоношенных новорожденных ребенка с гестационным возрастом от 26 до 36 недель (в среднем 31,8+2,2 недель) и массой тела при рождении от 940 до 2750 г (в среднем 1618+488,3 г), длиной тела от 32 до 49 см (в среднем 41,5+3,6 см).

Критериями включения ребенка в исследование были:

1. гестационный возраст менее 37 недель;

2. масса тела менее 2750 г;

3. респираторный дистресс-синдром с первых часов жизни;

4. ИВЛ с первых часов жизни;

5. пневмония и трахеобронхит у детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, развививающиеся на 4-8 сутки жизни;

Исключались новорожденные с:

1. врожденными пороками развития плода;

2. гемолитической болезнью новорожденного по Rh-фактору и АВО-системе.

3. тяжелой черепно-мозговой травмой, церебральной ишемией 3 степени;

4. с внутриутробной инфекцией, в том числе с врожденной пневмонией.

Большинство обследованных недоношенных детей родились у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом при осложненном течении беременности и родов. Хроническая соматическая и инфекционная патология (гипертоническая болезнь, пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов, частые ОРВИ) наблюдалась у 68 женщин (55%), а хронические гинекологические заболевания (эрозия шейки матки, сальингооофорит, вагинит) - в 50% случаев. Часто отмечались медицинские аборты (38%) и самопроизвольные выкидыши (19%). Из осложнений течения данной беременности наиболее часто регистрировались токсикозы в первой половине (35%), гестозы (40%), неоднократные угрозы прерывания (38%). Обращает на себя внимание наличие факторов риска по развитию инфекции у новорожденного: инфекционные заболевания в третьем триметре (пиелонефрит, вагиноз, ОРВИ - у 20 матерей (16%)), у 17 женщин (14%) отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек, безводный промежуток более 8 часов был в 6% случаев. В 23% случаев имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения. Указанная патология матерей способствовала нарушению развития плода, морфо-функциональной незрелости его органов и тканей, приводила к тяжелой гипоксии и асфиксии при рождении.

Состояние новорожденных при рождении оценивалось как тяжелое в связи с наличием асфиксии (в том числе тяжелой у 36 детей (27,3%)) и дыхательной недостаточности, обусловленной респираторным дистресс-синдромом. Всем детям проводились реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ с рождения. 20 детей в динамике не имели инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. У 14 новорожденных на 4-8 сутки жизни был выявлен трахеобронхит, у остальных 98 (74%) новорожденных на 4-8 день жизни была диагностирована ИВЛ-ассоциированная пневмония. Диагностика, оценка тяжести и течения пневмонии осуществляли с использованием классификации, разработанной К.А. Сотниковой (1985). У 112 детей (85%) была тяжелая форма заболевания, острое течение, у остальных 20 (15%) - среднетяжелая, 11 из них имели острое течение пневмонии, 9 - подострое. У 32 новорожденных (24,2%) отмечалась хронизация патологического процесса с формированием бронхолегочной дисплазии.

В этиологии ИВЛ-ассоциированной пневмонии преобладали грамотрицательные возбудители - представителей энтеробактерий (E.coli (32%), Klebsiella spp. (26%)) и Ps.aeruginosa - 12%. Среди грамположительных микроорганизмов чаще других встречались S.epidermidis с гемолизирующими свойствами (17%) и энтерококки (14%), значительно реже - стрептококки (8%) и золотистый стафилококк (5%). Все выделенные штаммы-возбудители продуцировали факторы патогенности в зависимости от вида микроорганизма (гемолизины, ДНК-азу, протеолитичекие ферменты, лецитиназу, уреазу). У 23 новорожденных (18%) наряду с бактериями из дыхательных путей высевались грибы рода Сandida. Помимо возбудителей у 77 (58%) были обнаружены внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, уреаплазмы и хламидии) в этиологически не значимом количестве (lg1). Моноинфекция была выявлена у 40% детей с пневмонией, а микст-инфекция у 60%. Среди последних у 32% детей отмечалось сочетание бактерий, а у 28% - бактерий с грибами рода Candida. Этиология трахеобронхита была обусловлена тем же спектром возбудителей, что и пневмония. На вторые сутки жизни у 79 детей (81%) еще до развития пневмонии отмечалась массивная колонизация дыхательных путей условно-патогенной бактериальной микрофлорой (от lg3 до lg6). В противоположность этому у 20 детей с РДС, находящихся на ИВЛ без развития инфекционно-воспалительных осложнений, количество выделенных микроорганизмов из ТБА составило lg1-lg2 КОЕ/мл. В основном они были представлены сапрофитной микрофлорой (непатогенные коринебактерии и нейссерии, сапрофитный стафилококк, зеленящий стафилококк), а представители условно патогенных возбудителей (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка) не продуцировали факторы патогенности. Таким образом, высокая микробная контаминация ТБА условно-патогенной микрофлорой, равная общему микробному числу lg3 КОЕ/мл и выше является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

У 120 детей имели место сопутствующие заболевания, в частности, поражения центральной нервной системы в виде внутрижелудочковых кровоизлияний (преимущественно 1-2 степени) у 28 (21%) детей, перивентрикулярной лейкомаляции в 7,5% случаев. В отдаленном периоде формирование тяжелой неврологической патологии отмечено у 3 новорожденных.

Из сопутствующей инфекционной патологии наиболее часто встречались: омфалит у 4 новорожденных, флебит пупочной вены у 4 детей, флебит периферических вен у 5 новорожденных, язвенно-некротический энтероколит у 6 детей, менингит у 2 детей, сепсис - у 7 новорожденных.

Осложненное течение пневмонии с развитием пневмоторакса наблюдалось у 15 новорожденных (11,4%).

Всем детям проводилась базовая терапия, включающая антибактериальную, в том числе противогрибковую, а также антигеморрагическую, инфузионную терапию и парентеральное питание. По показаниям новорожденным назначали кардиотоники, кофеин, детям с неонатальной желтухой проводилась фототерапия.

Летальность составила 11,4%.

Все обследованные дети были подразделены на группы в соответствии с задачами исследования: в зависимости от наличия инфекционно-воспалительных осложнений респираторного дистресс-синдрома в дыхательных путях, использования в схеме лечения ИГВВ и сроков их назначения. Все новорожденные находились на ИВЛ по поводу РДС.

Первая группа включала 20 недоношенных новорожденных, находившихся с рождения на ИВЛ по поводу РДС без развития инфекционно-воспалительной патологии в динамике заболевания. В комплексе лечения они не получали иммуноглобулины для внутривенного введения. Масса тела при рождении составила 1716+284г, длина 43,6+3,4см, гестационный возраст 31,9+1,6 недель.

Вторая группа состояла из 14 недоношенных новорожденных, у которых на фоне ИВЛ, проводимой по поводу РДС, наблюдалось развитие трахеобронхита на 4-8 день жизни. Эти пациенты получали иммуноглобулины для внутривенного введения начиная со второго дня жизни. Масса тела при рождении составляла 1901+505 г, длина 41,8+2,3 см, гестационный возраст 33,2+2,7 недель.

Третью группу составили 16 недоношенных детей с РДС, которым иммунокорригирующая терапия проводилась, начиная со вторых суток жизни, в связи с наличием факторов риска по развитию постнатальной инфекции: недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре (ОРВИ, пиелонефрит, бактериальный и грибковый вагиноз в течение последнего месяца беременности), осложненное течение родов со стороны матери (преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток более 8 часов, повышение температуры в родах) и со стороны ребенка (тяжелая асфиксия при рождении - оценка по шкале Апгар менее 3 баллов на первой минуте жизни), ИВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни, требующая аппаратной вентиляции легких в «жестких» режимах и ужесточения параметров ИВЛ, необходимость проведения длительной инотропной поддержки при наличие адекватно проводимой посиндромной терапии, критически низкое содержание Ig G в крови (менее 3 г/л).

У детей этой группы наблюдалось развитие пневмонии на 4-8 сутки жизни. Масса тела при рождении детей данной группы: 1836+390 г, длина 42,2+2,9 см, гестационный возраст 32,4+1,7 недель.

Четвертая группа была представлена 47 недоношенными новорожденными с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, развившейся на фоне РДС, которым, наряду с базисной терапией, проводилось лечение иммуглобулинами для внутривенного введения в остром периоде заболевания. Масса тела при рождении составила 1585+192 г, длина 40,5+1,7 см, гестационный возраст 31,5+1,2 недель,

Пятую группу составили 35 больных с РДС, осложнившимся ИВЛ-ассоциированной пневмонией, которым лечение иммуноглобулинами не проводилось. Массой тела при рождении новорожденных этой группы была 1574+145 г, длина 39,9+1,4 см, гестационный возраст 30,4+0,9 недель,

Показатели физического развития новорожденных, гестационного возраста, особенности анамнеза матерей, состояние детей при рождении в выделенных группах достоверно не различались, что указывает на их репрезентативность по этим критериям.

Методы исследования

А. Общеклинические методы обследования пациентов

- Анализ общего и акушерско-гинекологического анамнеза матерей новорожденных. При обследовании обращали внимание на состояние здоровья матери до и во время данной беременности, течение родов и послеродового периода, состоние ребенка при рождении.

- Клиническое обследование новорожденных детей проводилось с использованием лабораторных и функциональных методов в динамике заболевания: общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, исследования водно-электролитного и кислотно-основного состава крови, рентгенографии, ультразвуковой диагностики. На этапе нахождения ребенка в реанимационном отделении осуществлялся мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, насыщения крови кислородом.

Клиническая оценка эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения осуществлялась посредством анализа следующих критериев: продолжительности пневмонии, длительности и агрессивности искусственной вентиляции легких, количества инвазивных санационных процедур, продолжительности антибактериальной терапии, длительности пребывания ребенка в тяжелом состоянии, количества внелегочных инфекционных осложнений, симптомов токсикоза, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в легких. Учитывались также такие показатели, как частота формирования бронхолегочной дисплазии и летальность.

Б. Специальные методы исследования

I. Микробиологические методы.

1) Посев биологических жидкостей осуществлялся стандартным количественным методом на широком наборе питательных сред для выявления аэробных и факультативных микроорганизмов. Все бактериальные и грибковые культуры, полученные в аэробных и микроаэрофильных условиях идентифицировали до рода и вида общепринятыми методами. Количество микроорганизмов выражали в следующих единицах: а) количество колониеобразующих единиц в 1 мл биожидкости при микробной обсемененности до 1000 клеток; б) десятичный логарифм (lg) при микробной обсемененности 1000 и более микробных клеток в 1 мл биожидкости. Для ТБА считали этиологически значимым количество микробных клеток lg 4/мл и выше.

2) Микоплазмы, уреаплазмы, хламидии выявляли методами прямой иммунофюоресценции и полимеразной цепной реакции.

3) Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар с помощью стандартных наборов дисков и методом серийных разведений в жидкой питательной среде.

4) Содержание лизоцима в ТБА определяли с использованием супернатанта ТБА с последующим учетом разведения. Использовали метод радиальной иммунодиффузии в агаре по лизису ацетонового порошка клеточных стенок Micrococcus lisodeiktikus, штамм 2665.

II. Цитохимические методы

1) Определяли в мазках, окрашенных по Романовскому с подсчетом % лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов.

2) Цитохимическое исследование нейтрофилов трахеобронхиальных аспиратов включало в себя определение активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы, миелопероксидазы, а также НАДФ-оксидазы (по НСТ-тесту). Методы определения основаны на расщеплении специфических субстратов этими ферментами с образованием окрашенных продуктов реакции, которые выявляются в нейтрофилах с помощью световой микроскопии.

III. Иммунологические методы

1) Исследование содержания иммуноглобулинов в плазме крови и ТБА проводили методом радиальной иммунодиффузии ( Manchini G. et. al., 1965, в ТБА - в модификации Чернохвостовой Е.В., 1987).

3) Определение количества Т- и В-лимфоцитов и естественных киллеров (NK) в мазках трахео-бронхиальных аспиратов определяли по фенотипической принадлежности субпопуляций лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте с помощью моноклональных антител типа «CD» в реакции флюоресценции ( Landry A., 1983; Барышников А.Ю., 1990).

4). Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов крови включало определение фагоцитарного число (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) при инкубации цельной крови с взвесью Staphilococcus aureus P 209 через 30 и 90 минут и аутоштаммами через 30 и 90 минут методом Серебрийского И.Я. в модификации Кост Е.С.(1976).

В. Методы статистической обработки полученных данных.

Полученные данные обрабатывались параметрическими методами: вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартного отклонения, средней ошибки средней арифметической (m), с определением критерия Стьюдента (t) и достоверности различия (р), а также определения частоты встречаемости (Р), коэффициента корреляции (r) и непараметрическим методом Пирсена (х² ). Вычисления производились с использованием программ «Exel» и «Biostat».

Дизайн исследования

Из 132 детей 77 новорожденным иммунокорригирующая терапия ИГВВ проводилась в разные периоды заболевания. 30 детям в комплексное лечение респираторного дистресс-синдрома включали ИГВВ на вторые сутки жизни в связи с наличием у них нескольких факторов риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний (недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре, осложненное течение родов, длительный безводный промежуток, тяжелая асфиксия, перенесенная в процессе родоразрешения, ИВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни при наличие адекватно проводимой посиндромной терапии, высокое общее микробное число (ОМЧ) - lg 3 КОЕ/мл и выше в ТБА. Из них у 16 детей развилась ИВЛ-ассоциированная пневмония, у 14 детей - трахеобронхит на 4 - 8 сутки жизни. 47 пациентам препараты иммуноглобулинов вводили в остром периоде пневмонии на 5-8 день заболевания. 55 новорожденных не получали иммуноглобулины, в том числе 20 - без инфекционной патологии, 35 - с ИВЛ-ассоциированной пневмонией.

Все ИГВВ вводились путем медленных внутривенных инфузий, три дня подряд, один раз в сутки. Использовались дозы, рекомендованные для применения у новорожденных (Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологии, 2006): «Октагам» - 500 мг/кг/сут , «Пентаглобин»-250 мг/кг (5 мл/кг), «Интраглобин» - 6-8 мл/кг, ИГВВ « ИМБИО» - 400 мг/кг/сутки.

Специальные исследования проводили всем детям в остром периоде РДС на 1-2 сутки жизни. Новорожденные, получавшие иммуноглобулины, обследовались до введении препаратов ИГВВ, через сутки после их первой инфузии и через 3 дня после окончания курса иммунотерапии. В 1 группе (детям без инфекционно-воспалительных заболеваний) микробиологические посевы и исследование местного иммунитета дыхательных путей проводили на 1-2 и 3-5 сутки жизни. Дальнейшее получение ТБА у них было невозможно вследствие окончания проведения искусственной вентиляции легких. В 5 группе состояние местного иммунитета определяли в сроки, приближенные к временным интервалам обследования новорожденных других групп, в динамике заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Показатели местного иммунитета дыхательных путей у обследованных новорожденных

В результате проведенных исследований были выявлены следующие особенности состояния местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся ИВЛ.

В возрасте первых двух дней жизни, на фоне проводимой с рождения ИВЛ, у всех 132 новорожденных отсутствовали иммуноглобулины A, M и G в трахеобронхиальных аспиратах. Клеточный состав трахебронхиальных аспиратов был представлен нейтрофилами (36+5,54%), лимфоцитами (28+3,21%), макрофагами (35+4,41%) примерно в одинаковом соотношении. Количество эозинофилов было низким (1+0,49%).

Анализ спектра лимфоцитов по CD - маркерам показал наличие всех основных иммунофенотипов субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3 - 50+3,3%, CD4 - 25,3+2,0%, CD8 - 21,7+1,67%, cоотношение CD4/ CD8 - 1,17+0,16, В-лимфоцитов (CD16) - 14,2+1,26% и натуральных киллеров (CD22) - 17+2,36%, CD25 - 6,75+0,74%, содержание которых достоверно не отличалось по сравнению с результатами исследования периферической крови у аналогичной группы новорожденных, обследованных ранее в нашей клинике (Коваль Г.С., 1998). Проведенные исследования трахеобронхиального аспирата показали достаточно высокую активность ферментов нейтрофилов: кислой фосфатазы (186+13.2 у.е.), щелочной фосфатазы (180+14,8 у.е.), миелопероксидазы (170+15,9 у.е.). Концентрация лизоцима составляла в среднем 1,65+0,23 мг/мл.

У детей с РДС, не осложненном инфекционно-воспалительными заболеваниями, на 3-5 сутки в ТБА появлялись IgG в количестве 0,61+0,176 мг/мг альбумина, IgM - 1,17+ 0,57 мг/мг альбумина, IgA не обнаруживался. Содержание лизоцима не изменилось по сравнению с 1-2 сутками и составило 1,2+0,33 мг/мл. Активность ферментов нейтрофилов также не менялась к 3-5 дню жизни.

Сравнительный анализ полученных данных в выделенных группах, представленный в таблице 1, показал отсутствие достоверных различий по всем параметрам, за исключением активности нейтрофилов в НСТ-тесте, которая была снижена у детей, заболевших пневмонией в последующие дни жизни (3 группа) и трахеобронхитом (2 группа) по сравнению с детьми без инфекции (1 группа) (31.3+3.69%, 28.0+2.59% против 49.0+2.5%, р<0.05) и свидетельствовала о слабой способности нейтрофилов продуцировать активные формы кислорода и выполнять киллерную функцию в отношении возбудителей. Отмечена тенденция к снижению содержания лимфоцитов CD 4, соотношения CD4/CD8, процентного содержания нейтрофилов и к возрастанию доли макрофагов в клеточном составе ТБА у детей 2-5 групп, то есть, у новорожденных с развившейся пневмонией и трахеобронхитом по сравнению с первой группой. Концентрация лизоцима у детей второй группы с трахеобронхитом была выше по сравнению с первой группой в два раза (3,10,42 мг/мл и 1,550,36 мг/мл, соответственно, р<0,05), а у детей с последующим развитием пневмонии уровень лизоцима (1,670,20 мг/мл) не отличался от такового у детей без инфекции.

Изменения местной противоинфекционной защиты у обследованных детей сочетались с дефицитом иммуноглобулинов плазмы крови.

Исследование концентрации иммуноглобулинов в плазме крови у 14 недоношенных детей с трахеобронхитом и у 16 детей с пневмонией на вторые сутки жизни в остром периоде РДС выявило дефицит гуморального звена иммунитета, что является особенностью недоношенных новорожденных детей. Так, у половины обследованных новорожденных 2 и3 групп определялся IgA в следовых количествах (0,0110,0008 г/л и 0,0150,008 г/л, соответственно). Только у 5 и 7 детей этих групп определялся IgM в средних концентрациях 0,0260,0021 г/л и 0,0320,001 г/л, соответственно. Наличие IgG обнаружено у всех новорожденных, но его концентрация была существенно ниже нормы и соответствовала критически низкому уровню (менее 3 г/л). Таблица 1

Показатели местного иммунитета у новорожденных с РДС в возрасте 1-2 дней жизни (M+ m)

Группа больных Показатель	1 группа (n=20)	2 группа (n=14)	3 группа (n=16)	4 группа (n=47)	5 группа (n=35)
Нейтрофилы (%)	44,9+8,51	33,1+3,44	33,3+3,39	35,8+7,58	31,4+4,8
Лимфоциты (%)	25,4+5,3	32,6+0,95	30,9+3,43	23,6+3,86	28,6+2,5
Макрофаги (%)	29,7+5,2	32,9+4,27	33,4+2,46	40,5+5,94	39,4+4.2
Эозинофилы (%)	0	2,0+0,67	2,3+0,72	1,5+0,28	1,3+0,8
CD3 (%)	50,6+6,0	51,4+2,2	51,2+2,58	45,7+2,63	51,0+3,4
CD4 (%)	29,8+4,2	23,6+1,41	21,6+1,19	24,5+1.20	27,0+2,0
CD8 (%)	21,4+3,32	20,4+0,97	22,9+1,21	20,3+1,24	23,6+1,6
CD4/CD8	1,4+0,23	1,15+0,14	0,94+0,097	1,2+0,11	1,14+0,22
CD16 (%)	14,1+2,01	13,6+0,99	13,6+0,76	15,1+1,06	14,4+1,5
CD22 (%)	17,6+3,39	18,0+0,73	16,2+3,4	19,2+2,16	14,0+2,1
CD25 (%)	6,8+1,32	5,9+0,26	6,25+0,5	7,8+0,9	7,0+0,7
Кислая фосфатаза (у.е.)	204+17,0	186,2+8,7	179+7,99	161,6+14,3	200,1+18,0
Щелочная фозфатаза (у.е.)	205+30,0	179,1+8,7	181,4+7,9	173,7+13,5	159+14,0
Миелопероксидаза (у.е.)	183+37	144,6+9,19	156,8+8,4	185,9+14,5	181+10,4
НСТ (%)	49,0+2,5	28,0+2,59	26,4+2,0	32,9+3,41	34+5,6
Лизоцим (мг/мл)	1,55+0,36	3,1+0,42	2,1+0,18	1,7±0,12	1,5+0,18

Примечание. «» - отличия достоверны по сравнению с 1 группой (р<0,05 - 0,001)

У новорожденных 5 группы, как в начале заболевания, так и в остром периоде, имела место сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей. Постепенное нарастание этих показателей и приближение их к норме наблюдалось только перед экстубацией при наличии положительной клинической динамики.

Наряду с этим, у половины обследованных детей с последующим развитием ИВЛ-ассоциированной пневмонии на вторые сутки жизни отмечалась низкая фагоцитарная активность нейтрофилов крови по 1 - 3 показателям, но почти во всех случаях уменьшался процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе. У 7% детей фагоцитоз был незавершенный. Эти изменения сохранялись и в остром периоде пневмонии в отношении аутоштаммов-возбудителей, что указывало на недостаточную реактивность организма недоношенных новорожденных.

II. Изменения местного иммунитета и микробиоценоза дыхательных путей и фагоцитоза нейтрофилов крови в динамике лечения препаратами ИГВВ

Принимая во внимание полученные нами результаты исследования иммунной системы 30 недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ, мы сочли целесообразным включить в комплексное лечение детей 2 и 3 групп инфузии одного из стандартных препаратов ИГВВ. В дальнейшем на 4-8 сутки жизни у 16 новорожденных развилась пневмония, у 14 - трахеобронхит. Изменения показателей местного иммунитета дыхательных путей мы сопоставили с данными, полученными при обследовании детей 4 группы, получавших иммунотерапию в остром периоде пневмонии и 5 группы, которым проводилась базисная терапия (таблицы 2-4).

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов (мг/мг альбумина) и лизоцима (мг/мл) в трахеобронхиальном аспирате у недоношенных новорожденных 2 и 3 групп (Mm)

№ п/п	Показатель	До введения ИГВВ	Через 24 часа после первого введения ИГВВ	Через 3 суток после курса ИГВВ
2 группа (n=14)
1	IgА	0	0,10,099	0,940,28
2	IgM	0	1,290,14	0,380,15
3	IgG	0	1,730,44	1,60,45
4	Лизоцим	3,10,42	3,90,81	4,00,9
3 группа (n=16)
5	IgА	0	0,240,069	0,240,09
6	IgM	0	0,390,08	0,520,12
7	IgG	0	3,20,13	2,10,77
8	Лизоцим	2,10,18	3,00,58	3,10,47

Примечания_- «»- отличия достоверны по сравнению с детьми 1 группы (р<0,05).

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов (мг/мг альбумина) и лизоцима (мг/мл) в трахео-бронхиальном аспирате у недоношенных новорожденных с ИВЛ-ассоциированной пневмонией в динамике лечения иммуноглобулинами (4 группа, n=47, Mm)

№ п/п	Показатель	1-2 сутки жизни	До введения ИГВВ	Через 24 часа после 1-го введения ИГВВ	Через 3 суток после курса ИГВВ
1	IgА	0	0,060,002	0,40,026*	0,200,09
2	IgM	0	0,0780,019	0,490,12*	0,360,08*
3	IgG	0	0,0520,012	1,320,50*	1,10,11*
4	Лизоцим	1,70,12	1,400,50	1,540,40	1,60,34

Примечание. “*” - отличия достоверны по сравнению с исследованием до введения ИГВВ (р<0,05 - 0,001). «»- отличия достоверны по сравнению с детьми 1 группы (р<0,05).

Таблица 4

Динамика содержания иммуноглобулинов (мг/мг альбумина) и лизоцима (мл/мл аспирата) в трахеобронхиальном аспирате у недоношенных новорожденных с ИВЛ - ассоциированной пневмонией, получавших базисную терапию (5 группа, n=35, Mm)

№	Показатель	1-2 сутки жизни	3 - 4 сутки жизни	7-8 сутки жизни	13 -17 сутки жизни
1	IgА	0	0	0,080,031	0,0930,028
2	IgM	0	0,0930,026	0,150,029	0,1410,059
3	IgG	0	0,0510,012	0,1730,042*	0,2170,075*
4	Лизо-цим	1,50,18	1,50,16	1,90,125	1,930,25

Примечания. 1. «*» - достоверное увеличение показателя по сравнению с исходной величиной (р<0,05). 2. «» - отличия достоверны по сравнению с 1 группой (р<0,05 - 0,001).

Во 2 и 3 группах в ТБА через сутки от начала иммунотерапии появлялись IgG, IgA, а при лечении пентаглобином и IgM, причем уровень IgG и IgA был выше, чем у детей с неосложненным течением РДС (1 группа). После окончания курса иммунотерапии в течение 3 дней концентрация этих иммуноглобулинов была высокой. Назначение ИГВВ сопровождалось увеличением титра IgG в плазме крови как у детей с последующим развитием трахеобронхита, так и у детей с пневмонией. IgM в плазме крови появлялся у всех новорожденных, леченных пентаглобином. Увеличивались частота обнаружения и титр IgA. Эффект был стабильным в течение трех дней после курса ИГВВ. Концентрация иммуноглобулинов всех исследуемых классов в крови на фоне лечения препаратами ИГВВ и после курса лечения была значительно выше, чем исходная. При сопоставлении уровня иммуноглобулинов в плазме крови и ТБА была выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь для IgG (r=+0,78) и IgM (r=+0,9) у детей с пневмонией при раннем назначении препарата как через сутки после введения первой дозы ИГВВ, так и после окончания курса лечения - для IgG - r=+0,7, для IgM - r=0,91. Однако у детей с трахеобронхитом тесная прямая корреляционная взаимосвязь была установлена только между IgG в крови и ТБА через сутки после введения первой дозы иммуноглобулина (r=+0,9). Эти данные позволяет предположить, что у детей с пневмонией при наличии воспалительного процесса в легких более высокая проницаемость IgG и IgM из кровяного русла в дыхательные пути в начале и остром периоде заболевания, чем у детей с трахеобронхитом, что согласуется с данными других авторов, полученные при исследовании местного иммунитета дыхательных путей у более старших детей (Цветкова Е.И. с соавт.,1982).

У детей 4 группы в остром периоде пневмонии до назначения ИГВВ были обнаружены иммуноглобулины всех исследуемых классов в следовых количествах, что свидетельствовал об их незначительном проникновении в дыхательные пути из плазмы крови. Через сутки после введения первой дозы ИГВВ их концентрации увеличивались многократно, достигала показателей или превышала таковые у детей 1 группы. Однако уровень IgG был достоверно ниже, чем у новорожденных 3 группы, что возможно было связано с его активным использованием в остром периоде пневмонии. Через 3 суток после окончания курса ИГВВ показатели иммуноглобулинов сохранялись на том же высоком уровне, но концентрация IgG была ниже, чем в 3 группе. У детей 5 группы на фоне развития пневмонии в ТБА появлялись иммуноглобулины всех классов, но их величины в начале и в остром периоде заболевания были существенно ниже (в 3-8 раза) показателей у детей с неосложненным течением РДС (Р<0,001). В 5 группе концентрация IgG была в 19 и 12 раз ниже, чем в 3 и 4 группах после однократного введения ИГВВ; в 5 и 6 раз ниже после окончания курса лечения, соответственно. Также в этой группе IgМ был в 2,5-3,5 раза ниже, а IgА в 3-5 раз ниже, чем в 3 и 4 группах на всех этапах обследования. Таким образом, применение препаратов иммуноглобулинов у детей с РДС, осложненном ИВЛ-ассоциированной пневмонией на разных этапах заболевания, особенно при раннем их назначении, обеспечивало существенно более высокую антибактериальную защиту респираторного тракта, чем у новорожденных детей с пневмонией на базисной терапии.

Особенностью клеточного иммунитета дыхательных путей по нашим данным являлось то, что спектр лимфоцитов по CD - маркерам практически не менялся в динамике лечения, за исключением увеличения показателя CD4 - лимфоцитов при применении ИГВВ, но без превышения нормы. Это, по-видимому, является сигналом для синтеза собственных иммуноглобулинов. До лечения у детей с пневмонией, в 1-4 сутки жизни, отмечено преобладание супрессорной функции лимфоцитов (низкий индекс CD4/CD8), показатели которого не менялись в динамике иммунотерапии.

Динамика изменения активности ферментов нейтрофилов в ТБА у детей с трахеобронитом и пневмонией в процессе иммунотерапии представлена в таблицах 5-6.

Таблица 5

Активность ферментов нейтрофилов трахеобронхиальных аспиратов у недоношенных новорожденных детей с трахеобронхитом и ИВЛ-ассоциированной пневмонией в динамике лечения иммуноглобулинами ( Mm)

№ п/п	Активность фермента нейтрофилов	До введения ИГВВ	Через 24 часа после 1-го введения ИГВВ	Через 3 суток после курса ИГВВ
2 группа (n=14)
1	Кислая фосфатаза (у.е.)	186,28,7	210,88,0*	210,47,0*
2	Щелочная фосфатаза (у.е.)	179,18,7	209,96,31*	211,56,45*
3	Миелопероксидаза (у.е.)	144,69,19	207,911,6*	206,212,3*
4	НСТ - тест (%)	28,02,59	44,13,27*	49,43,53*
3 группа (n=16)
5	Кислая фосфатаза (у.е.)	179,97,99	209,07,5*	222,06,46*
6	Щелочная фосфатаза (у.е.)	181,47,9	210,97,1*	215,17,57*
7	Миелопероксидаза (у.е.)	156,88,35	226,310,0*	225,29,12*
8	НСТ - тест (%)	26,42,07	45,32,87*	42,53,81*
4 группа (n=47)
9	Кислая фосфатаза (у.е.)	185,518,0	194,017,0	199,09,1*
10	Щелочная фосфатаза (у.е.)	169,525,0	204,015,1	210,514,0**
11	Миелопероксидаза (у.е.)	191,526,0	214,026,2	201,014,4
12	НСТ - тест (%)	40,06,7	61,05,7*	52,15,1*

Примечания. 1. «» - отличия достоверны по сравнению с 1 группой (р<0,05).

2. «*» - отличия достоверны по сравнению с исходными показателями до лечения препаратами ИГВВ (р<0,05).

3. «**» - тенденция к повышению показателя по сравнению с исходным значением.

Таблица 6

Динамика активности ферментов нейтрофилов трахео-бронхиальных аспиратов у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, получавших базисную терапию (5 группа, n=35, Mm)

№ п/п	Активность фермента нейтрофилов	1-2 сутки жизни	3 - 4 сутки жизни	7-8 сутки жизни	13 - 17 сутки жизни
1	Кислая фосфатаза (у.е.)	200,118,0	1846,3	198,57,93	196,88,87
2	Щелочная фосфатаза (у.е.)	159,04,0	163,36,7	169,613,45	177,410,91
3	Миелопероксидаза (у.е.)	181,010,4	170,311,11	194,510,85	185,69,97
4	НСТ - тест (%)	34,05,6	31,32,31	34,92,22	49,82,16*

2. * - отличия достоверны по сравнению с показателем в начале пневмонии. 3. - отличия достоверны по сравнению с показателем на 7 - 8 сутки жизни. 4. «»- отличия достоверны по сравнению с 1 группой.

Лечение препаратами ИГВВ стимулировало активность ферментов нейтрофилов в дыхательных путях при разных сроках их назначения. Но лучший эффект имел место при раннем применении иммунотерапии (2 и 3 группа) с увеличением активности всех изучаемых ферментов уже через сутки от начала лечения и с сохранением эффекта в течение трех суток после окончания курса. Введение ИГВВ в остром периоде ИВЛ-ассоциированной пневмонии сразу увеличивало активность нейтрофилов в НСТ-тесте и имело стойкий эффект. Активность кислой и щелочной фосфатазы повышалась только после проведения всего курса иммуноглобулинов, а активность миелопероксидазы не менялась. Однако эти показатели были достаточно высокими в течение острого периода пневмонии, по-видимому, за счет активации нейтрофилов микрофлорой дыхательных путей. У детей на базисной терапии в динамике острого периода активность ферментов нейтрофилов также была высокой, кроме показателя НСТ-теста, который достигал нормы только перед экстубацией.

Применение ИГВВ у детей 3 группы стимулировало фагоцитарную активность крови уже через сутки. Наблюдалась положительная динамика в активности фагоцитоза: увеличивался пул активированных нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе у 13 из 16 детей. Возрастала фагоцитарная активность каждого активированного нейтрофила, а именно, их способность адгезировать и поглощать микроорганизмы у 15 детей. У всех новорожденных этот показатель соответствовал норме. Возрастание ИЗФ отмечалось у 15 детей, и фагоцитоз был завершенным у всех новорожденных этой группы. Через трое суток после курса ИГВВ фагоцитарная активность стабилизировалась у 11 из 16 детей и все показатели были в пределах нормы. Однако у 5 новорожденных в динамике наблюдения в разгар заболевания отмечалось снижение фагоцитоза по одному из трех показателей, но они оставались в пределах номы и были выше, чем их исходные величины. Поэтому, для этих же детей можно отметить положительную динамику фагоцитоза по сравнению с первоначальным состоянием, но с недостаточным фармакологическим эффектом иммуноглобулина. У детей с пневмонией, развившейся на ИВЛ, и не получавшим в комплексном лечении внутривенные иммуноглобулины, в разгар заболевания уже через неделю от его начала происходило снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Это, по-видимому, связано с уменьшением опсонизирующей способности плазмы крови из-за расходования IgG, что сопровождалось угнетением захватывающей и переваривающей способности нейтрофилов. При сопоставлении фагоцитарной активности нейтрофилов с клиническим состоянием детей в этой группе, установлено, что у 7 новорожденных с исходно низкими показателями фагоцитоза течение заболевания было очень тяжелым. В том числе у 3 детей развилась бронхолегочная дисплазия, два ребенка умерли.

Проведение корреляционного анализа у детей 3 группы показало, что через сутки после введения ИГВВ отмечалась тесная положительная корреляционная взаимосвязь между IgG и ФЧ₃₀ (r=+0,79), умеренная взаимосвязь между IgG и ФИ₃₀ (r=+0,51), а также между IgG и ИЗФ (r=+0,37). Через трое суток после курса ИГВВ существенная взаимосвязь отмечена только между IgG и ИЗФ (r=+0,79). По-видимому, нейтрофилы на этом этапе обследования максимально активированы, чему способствовали вводимые IgG.

Была выявлена взаимосвязь особенностей фагоцитарной активности нейтрофилов крови с микробным спектром при пневмонии у детей, получавших иммуноглобулины. Так, при выделении из ТБА ассоциаций бактерий-взбудителей и внутриклеточных микроорганизмов-контаминантов (M.hominis, U.urealiticum, Chlamidia spp.), обнаруженных в этиологически не значимом количестве, у 7 детей показатель ФЧ₃₀ был достоверно ниже до введения ИГВВ и через сутки после введения первой дозы препарата и составил в среднем 32,32,77% и 45,43,06%, соответственно, против показателей у 6 детей с бактериальными возбудителями пневмонии (41,02,5% и 55,32,61%, соответственно; p<0,05). Можно предположить, что внутриклеточная локализация микоплазм и уреаплазм у новорожденных детей была возможна вследствие изначально нарушенной киллерной и переваривающей способности нейтрофилов. Вместе с тем, проникновение указанных микроорганизмов в клетку и выработка ею токсинов могли нарушить первоначально нормальную функцию фагоцита. Нельзя исключить и тот вариант, когда микроорганизм, способный внутриклеточно вегитировать, проникнув в нейтрофил с низкой фагоцитарной активностью, включается в клеточный метаболизм (использование химических компонентов фагоцита в качестве питательных субстратов, встраивание генома микоплазм в генетический аппарат фагоцита) приводит к усугублению имеющихся нарушений. Применение ИГВВ позволило повысить фагоцитарную активность нейтрофилов до нормы у детей, дыхательные пути которых были контаминированы микоплазмами, уреаплазмами и хламидиями.