Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении: анатомо-топографические аспекты диагностики и профилактики

14.01.14 - стоматология

14.03.01 - анатомия человека

Копылова Ирина Анатольевна

Ставрополь - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития"

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Коробкеев Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития"

Защита состоится "___" __________ 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.098.01 в ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития" по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "____" "___________" 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Повышение эффективности лечения и профилактики перфораций нижнечелюстного канала за счет использования новых данных об анатомо-топографическом строении нижней челюсти в возрастно-половом аспекте и степени ее атрофии при частичной и полной вторичной адентии.

Задачи исследования:

1. Изучить строение нижнечелюстного канала, соотношение между компактным и губчатым костным веществом в различных отделах нижней челюсти в возрастно-половом аспекте.

2. Изучить расположение нижнечелюстного канала при частичной и полной вторичной адентии нижней челюсти, зоны иннервации, топографию нижнего альвеолярного и подбородочного нервов в различных возрастных группах.

3. В клинических условиях определить основные симптомы и способы диагностики перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтических и имплантологических вмешательствах.

4. Изучить характер болевого синдрома и показатели электровозбудимости кожи лица и пульпы зубов при перфорации нижнечелюстного канала дентальным имплантатом и пломбировочным материалом.

5. Провести клинико-рентгенологическое и социологическое исследование, установить основные причины выведения пломбировочного материала и дентального имплантата в нижнечелюстной канал.

6. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по профилактике перфораций нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении.

Научная новизна полученных результатов

Получены новые сведения о топографической анатомии нижнечелюстного канала, обнаружена широкая вариабельность его размеров, формы и вариантов пространственного положения. Установлено, что у женщин и у мужчин, практически стабильным в течение жизни остается среднее соотношение губчатого и компактного костного вещества в области ветвей, угла и подбородочной части нижней челюсти, в области тела челюсти эти показатели с возрастом изменяются в сторону увеличения губчатого и потери компактного компонента, наиболее выраженными эти изменения становятся у женщин после 45-50 лет.

Научно обоснована необходимость учета врачами-стоматологами индивидуальных и возрастных особенностей строения нижней челюсти при планировании и проведении эндодонтических и имплантологических вмешательств. Установлено, что основным способом выявления перфорации нижнечелюстного канала является рентгенологический, тяжесть клинических проявлений зависит от длительности заболевания, своеобразие неврологической клиники при повреждении нижнего альвеолярного нерва может объясняться наличием или отсутствием сосудисто-нервных анастомозов между ментальными нервами с противоположных сторон нижней челюсти. Выделены и клинически обоснованы анатомические факторы риска хирургических осложнений дентальной имплантации: длительная адентия альвеолярной части нижней челюсти с выраженной атрофией ее костной составляющей, хамепрозопическая форма лица, широкая и низкая нижняя челюсть, индивидуальные особенности расположения нижнечелюстного канала и нижнего альвеолярного нерва в теле челюсти. Изучены и обобщены данные о характере врачебных ошибок, приводящих к перфорации нижнечелюстного канала и повреждению нижнего альвеолярного нерва при эндодонтическом и имплантологическом лечении.

Научно-практическая значимость полученных результатов

На основе полученных данных выявлены возрастные и половые различия в топографии нижнечелюстного канала, нижнего альвеолярного и ментального нерва. Установлено, что нижнечелюстной канал сохраняет свое положение по отношению к основанию нижней челюсти, независимо от возраста и степени атрофии ее альвеолярной части.

Установлено, что при убыли альвеолярной части нижней челюсти изменяется топография ментального отверстия по отношению к внутриротовым ориентирам - преддверию и дну полости рта, внутренней поверхности щек, что необходимо учитывать при проведении проводникового местного обезболивания у пожилых и лиц со значительной атрофией альвеолярного отростка для профилактики внутрисосудистой инъекции местноанестезирующего раствора. Кроме этого, в таких случаях необходимо корректировать тактику ортопедического лечения и планирование адекватных конструкций для съёмного протезирования на нижней челюсти.

Практическому здравоохранению предложена рабочая схема-классификация, учитывающая диаметр нижнечелюстного канала, характер его прилежания к кортикальным пластинкам нижней челюсти, размер углов поворота на выходе из подбородочного отверстия, а так же наличия дополнительных каналов и собственных стенок из компактной костной ткани. Разработаны практические рекомендации для профилактики перфорации нижнечелюстного канала. Использование разработанных рекомендаций и рабочей схемы-классификации позволяет успешно и эффективно планировать безопасное эндодонтическое и имплантологическое лечение на нижней челюсти.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нижнечелюстной канал сохраняет свое положение в теле нижней челюсти независимо от возраста и степени атрофии альвеолярного отростка.

2. Разнообразие архитектоники и строения нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка может обуславливать индивидуальный характер клинических проявлений перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении.

3. Оперативное устранение перфорации нижнечелюстного канала сокращает период реабилитации и полного выздоровления больных.

4. Выделение неврологической симптоматики при перфорации нижнечелюстного канала дентальным имплантатом или пломбировочным материалом позволяет более дифференцированно подойти к терапии больных с данной патологией.

5. При терапевтических и хирургических вмешательствах на нижней челюсти следует учитывать особенности строения нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка на основании данных анатомо-топографического и рентгенологического исследования.

Внедрение результатов исследований

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах оперативной хирургии, стоматологии ФПДО, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нормальной анатомии Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольской краевой стоматологической поликлиники, городской стоматологической поликлиники №1 г. Ставрополя, бюро судебно-медицинской экспертизы г. Ставрополя, в стоматологических клиниках "Фитодент" и "Полет".

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, анатомо-топографическое и клиническое исследования, курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы с трупным материалом и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённого анатомо-топографического и клинического исследований сделаны обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Публикации и апробация работы

нижнечелюстной канал перфорация

По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 2 - в центральной печати, получены 3 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы диссертации доложены на конференции "Дентал-экспо" (г. Ростов-на-Дону, 2008 г), XIII Всероссийском научном форуме с международным участием "Стоматология 2009" (г. Москва, 2009), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Образование, наука и практика в стоматологии" по объединенной тематике "3D технологии - новое развитие стоматологии" (г. Москва, 2010). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПДО, оперативной хирургии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста, нормальной анатомии ГОУ ВПО "Ставропольская государственная медицинская академия". Номер государственной регистрации - 01200950147.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах стандартного компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 321 источник, из них отечественных - 112, зарубежных - 209. Диссертация иллюстрирована 68 рисунками и содержит 21 таблицу.

Основное содержание работы

Исследование проводилось в трех направлениях:

1) анатомо-топографическое;

2) клинико-рентгенологическое;

3) социологическое. В ходе работы выполнен комплекс топографо-анатомических, гистологических, клинических, рентгенологических и социологических исследований. Их характер и объем представлен в таблице 1.

Таблица 1. Характер и объём выполненных исследований

Материалы и методы анатомо-топографических исследований. Анатомо-топографическое исследование проведено на базе кафедр нормальной анатомии и стоматологии последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Забор секционного материала осуществлялся в краевом бюро судебно-медицинской экспертизы и в прозектурах городских больниц г. Ставрополя. Изучены 149 паспортизированных черепов мужчин и женщин 5 возрастных групп: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 лет и старше с нижними челюстями (часть - из музея кафедры нормальной анатомии, часть - из музея краевого бюро судебно-медицинской экспертизы). Топографо-анатомическое исследование строения нижней челюсти проведено на 12 фиксированных и 80 нефиксированных трупах людей обоего пола, которое включало резецирование нижней челюсти, препарирование анатомических образований, удаление мягких тканей, выдержку препаратов в 40% соляном растворе в течение 3 недель, вываривание, прокаливание и сушку. После того, как нижние челюсти были полностью высушены, производили послойные распилы челюсти в области тела, ветвей и определяли форму, длину, диаметр нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка и величину угла его медиального отклонения от горизонтали на выходе из ментального отверстия. Выясняли вариабельность анатомического строения сосудисто-нервного подбородочного пучка и подбородочного отверстия, топографические взаимоотношения и расстояния между верхушками корней моляров и премоляров нижней челюсти и нижнечелюстным каналом при различных вариантах его длины и расположения в костной ткани.

Для изучения строения нижнечелюстного канала в масштабе 1: 1 производились продольные послойные распилы с маркировкой каждого снятого слоя. Для изучения строения костной структуры, вариантов отклонений в вестибуло-оральном направлении и пространственной ориентации нижнечелюстного канала произведено 1160 поперечных распилов 149 сухих челюстей, из них 75 челюстей были полностью беззубые (n=150), 68 - частично сохранившие зубы (n=136) и 6 - полностью сохранившие все зубы (n=12). После маркировки альвеолярного края, а также основания (края) нижней челюсти, выполнялись поперечные распилы специальными сепарационными дисками толщиной 0,1, 0,3 и 0,5 мм в области ментального (Fme) и нижнечелюстного (Fma) отверстия, угла нижней челюсти (УНЧ), межзубных промежутков в области премоляров (П1, П2) и моляров (М1, М2, М3).

Горизонтальные и вертикальные соотношения различных сторон нижней челюсти к НК определялись по специальной формуле и таблице (Miethke, 1972). При частичной и полной адентии нижней челюсти эти точки устанавливались с учетом предполагаемой ширины соответствующих зубов. Замеры проводились с помощью штангенциркуля, краниального циркуля и электронного микрометра Esspe (Франция). Горизонтальные и вертикальные соотношения от различных сторон нижней челюсти к нижнечелюстному каналу определялись по специальной формуле (Casey D., 1978). Затем определяли градиент плоскости, в которой располагается петля канала, измеряя расстояние между самой медиальной его точкой и вершиной (ментальным отверстием). Эти измерения позволяют четко представить анатомические особенности нижнечелюстного канала. Были изучены размеры корней зубов у мужчин и женщин различных возрастных групп, а так же толщина стенок корневых каналов 854 интактных зубов нижней челюсти, удаленных у трупов мужчин и женщин, в возрастных группах 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 лет и старше. Подготовку материала к исследованию проводили по методике Н.Т. Аболмасова (1967).

Материалы и методы рентгенологических исследований. Рентгеноанатомические особенности строения нижнечелюстного канала здоровых людей изучены на 453 ортопантомограммах лицевого отдела черепа и 240 компьютерных томограмм, выполненных на аппарате "Фуджи" (Япония). Исследовано 267 челюстей у мужчин и 299 у женщин в возрастных группах: 16-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-75 лет. Использовали цифровую обработку снимков в режиме негативного изображения, амплитудного рельефа, цветового раскрашивания и построения денситограммы. На рентгенограммах определена форма канала, измерены длина, диаметры и углы их отклонения в медиальном направлении по горизонтали, проведенной от нижнечелюстного до ментального отверстия.

В каждой возрастной группе определены процентные соотношения длины и диаметра каналов, высоты расположения верхушек моляров по отношению к проекции канала, величина малых, средних и больших углов их отклонения, определены среднестатистические значения этих параметров. Изучена зависимость между величинами длины, диаметров и углов отклонения НК от степени вторичной адентии и возрастных изменений в структуре костной ткани нижней челюсти.

Материалы и методы клинических исследований. Клинические наблюдения и анализ архивных историй болезни были проведены у 271 пациентов в возрасте от 25 до 67 лет в 5 возрастных группах: 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65 лет и старше. Из них женщин - 151, мужчин - 120. У всех пациентов была выявлена перфорация нижнечелюстного канала в результате эндодонтического или имплантологического лечения. В зависимости от вида стоматологического вмешательства, вызвавшего перфорацию нижнечелюстного канала, все больные были разделены на 2 группы: в 1-ой группе (82 пациента, 30,3%) - причиной перфорации стали эндодонтические манипуляции и выведенный в НК пломбировочный материал, во 2-ой группе (189 пациентов, 69,7%) - ошибки имплантологического лечения. Электрофизиологические исследования (электровозбудимость кожи лица и пульпы зубов) проводились у 64 пациентов с использованием цифрового аппарата второго поколения PARKELL-II по методикам В.И. Яковлевой (1997) и Л.Р. Рубина (1976).

Материал и методы социологических исследований. Были изучены некоторые проблемы эндодонтического и имплантологического лечения путем анкетирования врачей-стоматологов. В 2007-2010 гг. всего было подвергнуто анкетированию 540 врачей-стоматологов, из них 245 врачей-стоматологов-терапевтов (по проблемам эндодонтического лечения зубов), 295 врачей-стоматологов-хирургов и врачей-стоматологов смешанного приема (по проблемам имплантологического лечения). Группы формировались из врачей, обучающихся на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации на кафедре стоматологии ФПДО факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, д. м. н., профессор С.В. Сирак), в которые входили как врачи государственных учреждений, так и частных стоматологических кабинетов. Стоматологам-терапевтам была предложена анкета, содержащая 20 вопросов, стоматологам со смешанным приемом и стоматологам-хирургам - анкета, содержащая 21 вопрос, при подготовке анкет были использованы научные работы Е.В. Боровского (1998, 2003, 2006) и А.В. Алимского (2004, 2008).

Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики. Вариационно-статистическую обработку результатов исследования в сочетании с корреляционным и регрессивным анализом (Плохинский Н.А., 1970; Автандилов Г.Г., 1990; Лакин Г.Ф., 1990) проводили на IBM PC/AT и "Pentium IV" в среде Windows 2003, с использованием пакета анализа данных в программе "Excel Windows Office XP" и "Statistica 6,0" (Statsoft, USA) с расчетом средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). При проведении статистического анализа был использован t-критерий Стьюдента для независимых выборок (Гланц С., 1999). Результат считался достоверным при p<0,05.

Результаты собственных исследований

Как показали проведенные исследования, наблюдается прямая связь возникновения осложнений эндодонтического лечения зубов нижней челюсти в виде выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, а также имплантологического лечения в виде выведения дентального имплантата в НК с анатомическими особенностями этой зоны.

Установлено, что у женщин расстояние от верхушек корней первого и второго моляра в 0,5-2,5 раза меньше, чем у мужчин соответствующего возраста. Эндодонтическое лечение корневых каналов именно этих зубов по статистике, чаще остальных, может привести к выведению материала в нижнечелюстной канал. В возрастной группе 45-54 лет резкое уменьшение расстояния от верхушек корней до нижнечелюстного канала может быть связано со значительной атрофией альвеолярного отростка в местах удаленных зубов, с хроническими парадонтитами и другими патологическими процессами, разрушающими опорно-удерживающий аппарат зубов. Как показали проведенные исследования, размеры корней моляров и премоляров нижней челюсти у мужчин и женщин соответствующих возрастных групп практически одинаковы. Исключение составляет первый моляр нижней челюсти, так у лиц женского пола мезиальный и дистальный корни были на 2,74±0,34 и 2,91±0,60 мм длиннее, чем у лиц мужского пола (p<0,05). Установлено, что в зависимости от возраста и пола по-разному изменяется соотношение компактного и губчатого костного вещества нижней челюсти, сдвиг пропорции наиболее выражен у женщин в возрастных группах 45-54, 55-64 лет. Атрофия альвеолярного отростка вследствие потери зубов также является предрасполагающим фактором потери компактного компонента костной ткани, так как из 102 распиленных половин челюсти в возрастной группе 55-64 лет, 96% препаратов были беззубыми со значительной убылью альвеолярной части нижней челюсти в области моляров и премоляров и практически неизменной высотой в области резцов и клыков.

Как показали проведенные исследования, и у женщин и у мужчин, практически стабильным в течение жизни остается среднее соотношение губчатого и компактного костного вещества в области ветвей (6,15±0,35/1,35±0,35 мм), угла (6,22±0,45/1,27±0,75 мм) и подбородочной части нижней челюсти (1,4±0,70/2,88±1,35 мм). В области тела челюсти эти показатели с возрастом изменяются в сторону увеличения губчатого и потери компактного компонента кости. Наиболее выраженными эти изменения становятся после 45-50 лет у женщин, что можно объяснить естественными инволютивными процессами, гормональной перестройкой организма вследствие менопаузы и постклимактерических изменений костной ткани. В ходе проведенного исследования было установлено, что в большинстве случаев (74,5%), стенки, выполняющие нижнечелюстной канал, представляют собой компактное костное вещество. Установлено 5 основных разновидностей нижнечелюстных каналов в зависимости от наличия или отсутствия у него стенок на различных участках тела нижней челюсти. К первому типу отнесен НК со всеми стенками, ко второму - канал, в котором одну из стенок выполняет компактная пластинка наружной стенки (чаще язычная) нижней челюсти, к третьему - канал без альвеолярной стенки, четвертый - с отсутствием любых двух или более стенок и пятый - нижнечелюстной канал, стенки которого выполнены не собственным компактным, а губчатым веществом челюсти, т.е. без собственных стенок.

Как показали проведенные исследования, с возрастом, особенно у женщин, уменьшается количество каналов I типа (каналы с собственными стенками из компактного костного вещества) - от 73,55±0,33% в возрастной группе 25-34 лет, до 48,32±0,54% в группе 65 лет и старше. Напротив, у женщин в старших возрастных группах, по сравнению с группой 25-34 лет, наблюдается прирост числа каналов III, IV и V типов (с отсутствием альвеолярной стенки, с отсутствием любых двух или более стенок, канал без собственных стенок) - 2,05±0,96/5,11±0,23, 2,05±0,27/4,24±0,27, 2,15±0,31/14,0±0,96 соответственно.

Эти явления у женщин могут быть связаны с увеличением толщины губчатого вещества кости, и уменьшением толщины компактных пластинок в области тела челюсти. Именно этим можно объяснить прирост с возрастом у женщин числа нижнечелюстных каналов, щечную или язычную стенку которых в районе М2/М1 выполняют компактные пластинки челюсти. Установлено, что в таком случае перемещается не канал, а изменяется толщина окружающей его костной ткани.

Определенный интерес представляет топография НК в области подбородочного отверстия. Проведенные исследования показали, что в большинстве изученных препаратов НК выходит из подбородочного отверстия под определенным углом. В 46,9±0,8/49,8±0,2% случаев у мужчин и женщин соответственно, форма канала напоминает дугу с углом менее 90° (в пределах от 65 до 85°). Подобный вид канала обозначен как первый (I) тип (рис.3 - А). Максимальное расстояние между подбородочным отверстием и наиболее выступающей точкой НК достигало 6,5 мм. В 42,76±0,1/36,5±0,2% случаев, канал восходил непосредственно к подбородочному отверстию без создания острого угла изгиба во фронтальном отделе, а максимальное отклонение составляло 90-120°. Такой вид канала отнесен ко второму (II) типу (рис.3 - Б). В 10,4±0,6/13,64±0,2% случаев НК выходил из подбородочного отверстия без четко выраженного угла поворота, с постепенным отклонением в латеральном направлении. Эти каналы были определены как третий тип (III) анатомического строения (рис.3 - В).

Результаты изучения анатомического строения и топографии нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка на трупном материале

В ходе исследования на трупном материале было обнаружено несколько вариантов внутриканального строения нижнего альвеолярного нерва. В частности, было установлено, что нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), из которого формируются нижние зубные и десневые ветви, встречается в 35,4±0,5% случаев, а в 65,5±0,5% rami dentalis et gingivales inferior отходят непосредственно от основного ствола n. alveolares inf., без образования сплетения. Подобное строение нижнего альвеолярного нерва наиболее характерно для мономагистральных нижнечелюстных каналов, причем в 85% случаев наблюдалась асимметричная конфигурация НАН на разных сторонах нижней челюсти. Архитектоника основного ствола нижнего альвеолярного нерва соответствовала мономагистральномц каналу, занимающему срединное положение. В некоторых случаях (17,5%) собственных стенок у нижнечелюстного канала не обнаруживалось. На сравнительно небольшой глубине - 4-5 мм на уровне М1/П2 и 5-6 мм на уровне М2/М1 обнаруживали стенку нижнечелюстного канала из компактного вещества, после вскрытия которой, выделяли нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок.

В процессе исследования выявлено сформированное нижнеальвеолярное сосудисто-нервное сплетение непосредственно в толще костной ткани нижней челюсти в 27,8±0,5% случаев. В 63,4±0,3% случаев, НАН отдавал ветви к зубам и деснам без образования сплетений. Наличие сплетения (plexus alveolaris inf.) было более характерным для нижнечелюстных каналов Ш и IV типа (без стенок или с одной стенкой), причем чаще у мужчин (79,4±0,6% случаев) при наличии широкого основания нижней челюсти, с выраженной наружной косой линией и высокой альвеолярной частью тела. В одном случае был обнаружен НАН, входящий в нижнечелюстное отверстие одним стволом, после чего на уровне УНЧ/М3 он делился на 2 ветви, идущие параллельно в одном футляре, которые на уровне М1/П2 вновь соединялись в одну магистраль. Ментальное отверстие в этих случаях располагалось, как правило, на 2-5 мм ниже среднего значения этого показателя.

У женщин преобладали каналы I и II типа, нижний альвеолярный нерв имел значительную толщину (в 5,7±1,1% случаев спаренный ствол), и отдавал самостоятельные ветви к зубам и деснам (74,1±1,4%) или имел одну ветвь, параллельную основной (чаще всего без собственного канала), отходящую в районе УНЧ/М2 или проходящую выше основного ствола и заканчивающуюся слепо в области М1/П2. Строение подбородочной ветви нижнего альвеолярного нерва после выхода из f. mentale отличалось большим разнообразием (рис.1)

Рис.5. Подбородочный нерв I типа (1), справа - подбородочный нерв III типа (2)

Было выявлено 4 основных типа строения ментального нерва. I тип - единая магистраль, выходящая мощным стволом и веерообразно разделяющаяся на 3-5 ветвей, адресно иннервирующих слизистую нижней губы и кожу подбородка. Такое строение ментального нерва наиболее характерно для мужчин, чаще брахицефалов (23,4±0,5/5,5±0,4 % случаев соответственно у мужчин и у женщин). II тип - двойная или тройная спаренная магистраль, которая при выходе на расстоянии 2-5 мм от ментального отверстия, делится на 2-4 ветви, идущие к коже подбородка (нижние ветви) и на 2-5 веточек (верхние), иннервирующих слизистую оболочку нижней губы. Такое строение наиболее характерно для женщин, чаще долихоцефалов (25,3±0,5/45,6±0,3% случаев у мужчин и у женщин, соответственно). III тип - повторение II-го с той разницей, что подбородочный нерв сразу выходит из одноименного отверстия отдельными пучками встречается одинаково часто и у мужчин и женщин - 32,7±0,4/27,5±0,2%. IV тип - наиболее редкий, отмечен в 2-х случаях (6,5±0,5%).

Степень ветвления ментального нерва не зависела от физической конституции, диаметр подбородочного нерва после выхода из одноименного отверстия у женщин, в среднем, был на 35,4% меньше мужского (при n=92). Ментальный нерв II типа образовывал сплетение в подслизистом слое нижней губы с веточками подбородочного нерва противоположной стороны челюсти, даже если последние принадлежали к I или III типу. Сплетения подобного вида наблюдали у 49,4±0,2% нервов II типа, а в 19,5±0,5% случаев ни у одного из исследованных типов подбородочного нерва, не обнаружили ветвей, предпосылаемых к коже подбородка. У 15% трупов (при n=92) обнаружили, что ментальный нерв II или III типа на любой стороне челюсти, после выхода из одноименного отверстия, отдает несколько ветвей (от 1 до 4) в сторону жирового комка щеки, который они пронизывают с образованием нервной сети и анастомозов с периферическими ветвями n. buccalis, располагаясь на наружной поверхности m. buccinator.

Результаты клинического исследования. Как показали проведенные исследования, строение нижнего альвеолярного нерва после выхода через подбородочное отверстие весьма вариабельно, и, как правило, асимметрично на разных сторонах нижней челюсти. У мужчин и женщин наблюдались различные типы строения ментального нерва - от одного мощного ствола, выходящего из подбородочного отверстия и идущего без ответвлений 2-4 см, до серии мелких веточек, рассыпающихся сразу после или непосредственно в области f. mentale, иннервирующих кожу подбородка и щеки, слизистую оболочку нижней губы. Такое многообразие строения конечной ветви нижнего альвеолярного нерва, по-видимому, в немалой степени обусловливает своеобразие неврологической клиники при повреждении внутриканальных стволовых структур НАН. Область гипо - или парестезии, охватывающая всю нижнюю губу и кожу подбородка, иногда вместе со щекой и даже височной областью, а так же болевые ощущения на "здоровой" стороне челюсти, при выведении пломбировочного материала или дентального имплантата в нижнечелюстной канал с противоположной стороны, может объясняться наличием нервно-сосудистых анастомозов между ментальными нервами обеих половин нижней челюсти. Кроме того, несмотря на неизменность расположения нижнечелюстного канала, с возрастом, по мере убыли альвеолярной части нижней челюсти, изменяется топография ментального отверстия по отношению к внутриротовым ориентирам (преддверие и дно полости рта, внутренняя поверхность щек). Такие особенности необходимо учитывать прежде всего при проведении местного обезболивания (особенно проводниковым способом) ментального нерва у пожилых и лиц со значительной атрофией альвеолярной части нижней челюсти, с целью профилактики внутристволовой инъекции местноанестезирующего раствора. Кроме этого, в таких случаях необходимо корректировать тактику и планирование техники и тактики съёмного протезирования на нижней челюсти.

У всех обследованных больных, вне зависимости причины, вызвавшей перфорацию НК, наблюдалось повышение порогов электровозбудимости в исследуемых зонах кожи лица и снижение электровозбудимости пульпы зубов (вплоть до полного отсутствия реакции на ток), однако клиническая картина была различной. У части пациентов основной жалобой была боль различной интенсивности и эмоциональной окраски (78,550,25%), онемение соответствующих зон лица и слизистых (46,750,5%), сухость и шелушение кожи (15,40,22%), либо несколько этих жалоб одновременно (33,71,05%). У некоторых больных жалобы на боль составляли половину случаев (52,30,75%), отсутствие выраженных болевых ощущений отмечали 23,550,5% пациентов. Основной жалобой этой части больных являлось "онемение" нижней губы, 75,6% этих больных жаловались прежде всего на то, что: "нельзя накрасить губы" (85,4%), "трудно разговаривать" (74,5%), "не могу пить чай и кофе - расплескиваю и не чувствую температуры" (35,3%), "не чувствую десен при чистке зубов" и "не могу сплюнуть после чистки зубов" (15,5%).

Проведенный анализ динамики электровозбудимости исследуемых зон лица у больных с небольшими сроками заболевания (от 1 до 3 месяцев) показал тенденцию к нормализации чувствительности зон нижней губы, подбородка и клинических проявлений после начала лечения. У больных с длительным сроком заболевания (от 8-12 месяцев и более), отсутствовала положительная динамика как показателей электровозбудимости, так и клинических проявлений (некоторое снижение уровня болевого синдрома) не смотря на проведенное лечение.

Таким образом, ведущим клиническим проявлением перфорации НК являлась боль постоянного характера. Больные жаловались на тупые, ноющие, пульсирующие, реже - рвущие, давящие, распирающие, зудящие боли. На фоне вышеописанных ощущений, время от времени, отмечалось приступообразное усиление болей, длящиеся от 10 мин до нескольких часов. Приступ развивался медленно, кривая нарастания боли пологая, с последующим медленным стиханием. Больные, как правило, не могли точно определить, что именно явилось провоцирующим моментом (стрессовые ситуации, физические нагрузки или изменение климата). Часть больных отмечала, что механическое раздражение провоцировало и обостряло болевые ощущения, а температурное раздражение, наоборот, существенного влияния на болевой синдром не оказывало.

Между приступами обычно остается ноющая, пульсирующая, тупая боль нерезкого выражения. Наблюдается состояние внутреннего напряжения, ожидания боли. Вначале заболевания, как правило, приступы оказываются редкими, с увеличением продолжительности заболевания, они все учащаются, нарастает их интенсивность. Болевые проявления в основном ограничивались зоной иннервации нижнего альвеолярного нерва. Однако, нередко боль, помимо локализации в зоне иннервации НАН, распространялась в зону НАН с противоположной стороны или иррадиировала в какую-либо область головы (висок, темя, затылок). При объективном исследовании отмечалось выпадение или понижение поверхностной чувствительности соответствующих зон кожи подбородка, кожи и слизистой оболочке нижней губы, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны (исключение составляет зона участка от второго премоляра до середины коронковой части второго моляра, иннервируемой щечным нервом).

Вертикальная перкуссия зубов на стороне перфорации была резко болезненна. Электровозбудимость зубов на стороне поражения была понижена или отсутствовала, раздражение постоянным током силой 60-70 мкА вызывало у 64,5% обследованных больных ощущение ноющей, длительно длящейся боли (явления перерождения нервной ткани), у 35,5% больных реакция на ток данной силы и более (до 120 мкА) отсутствовала.

При продолжительности заболевания в 1-3 месяца, незначительная электрочувствительность сохранялась только у моляров (90-100 мкА - первый и второй, 45-75 мкА - третий моляр). В случае неврита нижнего альвеолярного нерва давностью более 6-8 месяцев, электровозбудимость пульпы зубов, получающих иннервацию от данного нерва, была ниже, чем предельный порог определения данных значений нашими приборами. Таким образом, наблюдалось резкое снижение электровозбудимости пульпы резцов и клыков у больных даже с небольшим сроком после перфорации нижнечелюстного канала. В группах с длительными сроками заболевания (от полугода и более), реакция на электрический ток у фронтальных зубов отсутствовала. Сразу после операции по устранению перфорации, показатели электровозбудимости пульпы снижались, в среднем, на 15-35%, а спустя 7-14 дней начиналось постепенное повышение показателей ЭОД. В группе моляров и премоляров наблюдали меньшую вовлеченность в патологический процесс - изначально показатели электровозбудимости моляров были на 15-35% выше, чем у премоляров (кроме первого моляра), а у премоляров - на 10-12% выше, чем у резцов и клыков. Как следует из полученных данных, процесс изменения электровозбудимости пульпы зубов, иннервируемых НАН, протекал по-разному. Очевидна связь между длительностью заболевания и сроками восстановления чувствительности зубов, особенно резцов и клыков. В группах лиц с длительностью заболевания свыше 6-8 месяцев и более одного года, полного восстановления чувствительности фронтальных зубов не произошло, (ЭОД - 90,2 и 100 мкА у резцов и клыков), даже через 12 месяцев.

Вегетативные нарушения были обнаружены у всех больных, особенно ярко они были выражены на стороне повреждения НАН и проявлялись в виде гиперсаливации, припухлости мягких тканей лица, гиперемии слизистой оболочки, гиперемии кожных покровов лица, слезотечения. Следует отметить, что у подавляющего числа больных во время приступа болей отмечалось сердцебиение и потливость. Характерным было и то, что в начальной стадии заболевания вегетативные симптомы в основном соответствовали зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва пораженной стороны челюсти, но по истечении времени, без оперативного удаления пломбировочного материала из НК, нарушения охватывали зоны иннервации НАН противоположной стороны. Это можно объяснить наличием анатомических связей ветвей НАН с парасимпатическими узлами лица (в основном с крылонебным ганглием) в составе ветвей тройничного нерва - симпатических волокон, идущих от сплетений наружной и внутренней сонных артерий лица, и наличием обширной сети анастомозов между ветвями одного нерва.

Согласно полученным данным социологического исследования, до 70,5% врачей пренебрегают рентгенологическим исследованием до лечения, 78,9% - во время лечения, 55,4% - после пломбирования корневых каналов. Между тем, рентгенологический контроль (А.И. Николаев, 2009) при эндодонтическом и имплантологическом лечении должен включать до 4-5 рентгенологических исследований, начиная с диагностической рентгенограммы, и, заканчивая рентгенологическим контролем результатов лечения.

Согласно опросам, проведенным в 2008-2010 гг. среди 245 врачей-стоматологов терапевтического профиля, обучавшихся на кафедре стоматологии ФПДО факультета последипломного образования СтГМА, только 17 человек (7,9%) из них пользуются апекс-локаторами, 5 человек (2%) знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов, всего лишь 116 человек (43,8%) используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины и только 3 человека (1,6%) пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала. В программе анкетирования, проведенного у врачей-стоматологов, стоял вопрос о материалах для пломбирования корневых каналов. На применение фосфат-цемента для обтурации корневых каналов указали 35,3% респондентов, 77,5% из опрошенных врачей регулярно использовали резорцин-формалиновый метод, только 22,4 и 3,5% врачей пользовались соответственно "Эндометазоном" и материалами на основе гидроокиси кальция. Кроме того, 34,8% человек указали на необходимость пломбирования корневого канала "за верхушку", 44,7% - до верхушки, и 5,6% - до физиологической верхушки (на 1-2 мм не до верхушечного отверстия). Такое значительное количество сторонников "активной заверхушечной терапии" вместе с применением неадекватных методов лечения (использование резорцин-формалиновой пасты, фосфат-цемента для пломбирования канала), является частичным объяснением увеличения частоты регистрации перфораций соседних с зубами анатомических образований - верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала.

Недостаточная информированность врачей (отсутствие информации о международных стандартах, необходимости измерения рабочей длины корня, использовании шприцов для ирригации каналов, применения бумажных штифтов), а так же крайне слабые знания по анатомии челюстно-лицевой области, ставит под сомнение качество академического образования и требует серьёзной корректировки последипломного курса обучения, в том числе и циклов повышения квалификации. Ни один из опрошенных нами врачей-стоматологов-терапевтов не смог описать анатомию нижнечелюстного канала и не знал о возможном существовании дополнительных каналов в нижней челюсти. Не вызывает сомнений, что полученные данные о возможном наличии дополнительных нижнечелюстных каналов, проходящих в непосредственной близости от верхушек корней моляров и премоляров нижней челюсти, представляют особую ценность - в таком случае риск попадания пломбировочного материала в просвет нижнечелюстного канала при эндодонтическом лечении зубов особенно велик. В этих ситуациях особенно важно соблюдение всех правил работы в корневом канале с обязательным рентгенографическим контролем до и после завершения эндодонтического лечения, использование апекс-локатора и инструментов с силиконовым ограничителем длины.

В случае близкого расположения нижнечелюстного канала к верхушкам зубов или отсутствия его изображения на обзорных рентгенограммах, необходимо использовать радиовизиографический метод исследования и компьютерную томографию для уточнения расположения, количества и формы нижнечелюстных каналов. Как альтернатива может быть показана зубосохраняющая операция с резекцией верхушки корня зуба с последующим ретроградным пломбированием корневого канала. Профилактика выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал заключается в соблюдении правила "пяти шагов":

1. Определение "группы риска" - куда входят женщины в возрасте от 25 до 55 лет, у которых предполагается эндодонтическое лечение вторых моляров, премоляров, первого и третьего моляра нижней челюсти.2. Обзорная рентгенография с целью предварительного определения на ортопантомограмме отношения верхушек корней к нижнечелюстному каналу. Как дополнительный метод - получение панорамных снимков в разных проекциях.3. Проведение радиовизиографического или КТ-исследования.4. Прохождение, расширение и пломбирование корневых каналов под электрометрическим и радиовизиографическим контролем, с исключением агрессивных паст.5. При выявлении нижнечелюстных каналов без альвеолярной стенки или выстоянии верхушек корней в просвет НК - зубосохраняющая операция с ретроградным пломбированием корневого канала.

Причины, вызывающие перфорации НК при имплантологическом лечении также лежат в плоскости несоблюдения правил и протоколов хирургических вмешательств на нижней челюсти. К числу наиболее частых врачебных ошибок относится необоснованный выбор типа, размера и диаметра дентального имплантата, недостаточный рентгенологический контроль на всех этапах дентальной имплантации, низкие знания врачей по анатомии челюстно-лицевой области, в частности, по анатомии нижней челюсти. Основываясь на полученных данных, установлено, что возможность травмы нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка при выполнении операции дентальной имплантации наиболее вероятна в тех случаях, когда оперативное вмешательство проводится без учета возрастных и индивидуальных особенностей строения нижнечелюстного канала, а также использования неадекватных по длине и форме дентальных имплантатов.

Данные о топографии НК вместе с компьютерной томографией позволяют точно подобрать дентальный имплантат с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Анкетирование врачей-стоматологов, занимающихся дентальной имплантацией, показало крайне низкий уровень обеспеченности стоматологических клиник рентгенологическим оборудованием, особенно в государственных клиниках в сельских районах (рис.2).

Рис.2. Наиболее часто встречающиеся осложнения хирургического этапа дентальной имплантации, справа - наиболее частые осложнения послеоперационного этапа дентальной имплантации (по данным анкетирования, %)

Отчасти из-за отсутствия необходимого оборудования большое количество респондентов (59,4%) указало на преимущественное использование внутриротовых прицельных близкофокусных рентгенограмм, которые сами по себе, по вполне понятным причинам, являются недостаточно информативными. Только треть от числа опрошенных хирургов (33,7%) используют на этапах выполнения дентальной имплантации панорамную рентгенографию (ортопантомограммы), 2,9% - компьютерную томографию, 2,6% - радиовизиографию. С другой стороны, не смотря на то, что подавляющее число врачей (96,4%) выполняет рентгенологическое исследование на этапе предоперационного и послеоперационного обследования пациента, лишь 6,8% из них проводят рентгенологическое исследование на всех этапах операции, а 3,6% врачей, рентгенологического исследования не проводят. Полученные данные во многом объясняют позднее выявление допущенных ошибок на этапах операции дентальной имплантации, фиксируемых при обращаемости пациентов с уже развившимся осложнением (рис.8).

К числу наиболее частых осложнений хирургического этапа дентальной имплантации 55,8% опрошенных врачей отнесли кровотечение, 27,7% - перфорацию гайморовой пазухи, 14,6% - травму нижнего альвеолярного нерва вследствие перфорации нижнечелюстного канала, 1,9% - перфорацию дна полости носа. Наиболее частые осложнения послеоперационного этапа дентальной имплантации, по данным обработанных анкет, составили гайморит (45,3%), неврит (35,5%), периимплантит (19,2%). Безусловные лидеры опроса - одонтогенные гайморит и неврит нижнего альвеолярного нерва. На вопрос анкеты "Учитываете ли Вы особенности анатомического строения и топографии ЧЛО при планировании дентальной имплантации?" все (!) участники опроса ответили утвердительно. Однако 79,5% респондентов не знают о возможном наличии нескольких нижнечелюстных каналов, 14,7% опрошенных врачей не смогли правильно указать анатомические ориентиры для определения месторасположения ментального отверстия. Несколько вопросов анкеты было посвящено проблеме диагностики возникающих осложнений дентальной имплантации, в частности, электродиагностике. Так, по данным опроса, лишь 12,5% врачей используют в своей работе отечественные аппараты типа ЭОМ или портативные дигги-тестеры импортного производства, 87,5% таких исследований не проводят. Однако наиболее показательным стал последний вопрос анкеты, где врачам было необходимо указать на пороговые значения электровозбудимости пульпы интактных зубов и кожи лица в норме. Лишь 64,7% респондентов дали правильный ответ о пороге электровозбудимости пульпы интактных зубов, а 94,3% (!) опрошенных врачей значений электровозбудимости кожи лица в норме назвать не смогли.