Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики

41

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему, так как относится к числу наиболее распространенных и лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти и сопряжена со значительным экономическим ущербом (Чучалин А.Г. и соавт., 2010; Авдеев С.Н., 2010; Bousquet J. et al, 2007). В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при ХОБЛ продолжают возрастать. В Удмуртской Республике отмечается увеличение общей заболеваемости ХОБЛ с 8,4 в 2003 году до 9,3 в 2010 году на 1000 населения. По прогнозам экспертов, к 2020 году ХОБЛ как причина смертности будет занимать третье место и пятое среди всех причин нетрудоспособности (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996, 1997). По официальной статистике в России около 1 млн. больных ХОБЛ, хотя на самом деле этот показатель значительно выше. Это связано с тем, что заболевание диагностируется на поздних стадиях. Медленное прогрессирующее течение болезни, являясь особенностью ХОБЛ, затрудняет раннюю диагностику и приводит к запоздалому лечению. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых 10-15 лет, когда терапия наиболее перспективна, диктует необходимость принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ.

В патогенезе ХОБЛ особая роль принадлежит хроническому воспалению, которое ведет к формированию основных морфологических проявлений ХОБЛ - эмфиземе легких, ремоделированию воздухоносных путей, включая перибронхиальный фиброз (Чучалин А.Г., 1998; Шмелев Е.И., 1998; Foltinova J. et al., 1978; Basbaum C. et al., 1988; Aaron S.D. et al., 2002). В последнее время важную роль в патогенезе ХОБЛ отводят нарушению обменных процессов в соединительной ткани в стенке бронхов (Серов В.В. и др., 1981; Новиков Д.К.и др., 1998; Федосеев Г.Б., 1998). Вместе с тем метаболические нарушения в соединительной ткани при ХОБЛ остаются еще недостаточно изученными. В литературе малочисленны исследования, посвященные изучению медицинской активности, гигиенической грамотности, качества жизни и психоэмоционального состояния больных ХОБЛ и их влияния на течение заболевания.

В свете сказанного, изучение распространенности, факторов риска, механизмов развития, разработка эффективных способов лечения и реабилитации больных ХОБЛ остается актуальной проблемой.

Цель исследования: совершенствование системы профилактики и повышение эффективности лечения ХОБЛ на основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования.

Задачи:

1. Изучение факторов риска и определение их прогностического значения в развитии ХОБЛ.

2. Исследование распространенности ХОБЛ на примере промышленного города (г. Ижевска) и оценка скрининговых методов в выявлении нарушений бронхиальной проходимости.

3. Изучение особенностей изменений обмена веществ соединительной ткани в сыворотке крови и носовом секрете при различных степенях тяжести ХОБЛ.

4. Оценка показателей качества жизни больных ХОБЛ с использованием общих (SF-36) и специальных (SGRQ) опросников.

5. Определение медицинской активности, гигиенической грамотности и психоэмоционального статуса у пациентов с ХОБЛ.

6. Комплексная оценка эффективности базисной терапии пациентов с ХОБЛ.

7. Оценка медико-социального значения терапевтического обучения пациентов с ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые в промышленном регионе изучена распространенность ХОБЛ с определением постбронходилатационного отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ<0,70, а также определены факторы риска развития ХОБЛ. Установлено значительное превышение данных истинной распространенности ХОБЛ, полученных при проведении эпидемиологического исследования, по сравнению с данными статистических отчетов, где учитываются в основном больные с тяжелым и среднетяжелым вариантом течения болезни. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ, ведущее место среди которых занимает курение. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних стадиях.

Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена гликозаминогликанов и сиалосодержащих соединений в сыворотке крови у больных ХОБЛ. Доказана выраженность обменных нарушений у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания, длительности болезни, проводимой терапии.

Впервые изучено содержание фракций сиаловых кислот в назальном секрете у больных ХОБЛ. Показана роль выявленных изменений в патогенезе заболевания. Установлена корреляция между степенью тяжести ХОБЛ и выраженностью изменений в обмене сиалогликопротеинов назального секрета.

Выявлено ограничение всех составляющих нормальной жизни человека (физической, психической, социальной) при ХОБЛ, нарастающих параллельно тяжести заболевания. Обнаружен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности у пациентов ХОБЛ. Выявлены корреляционные взаимоотношения между степенью субъективного восприятия одышки и психоэмоциональным статусом пациентов с ХОБЛ.

Базисная бронхолитическая терапия при среднетяжелом течении и применение ингаляционных глюкокортикостероидов или их комбинации с длительнодействующими в₂-агонистами при тяжелом и крайне тяжелом течении у больных с ХОБЛ способствует снижению частоты и продолжительности обострений заболевания, сопровождается улучшением функционального состояния бронхиальной проходимости, снижением активности воспалительного процесса в дыхательных путях, улучшением качества жизни.

Показано, что групповое обучение больных приводит к улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни.

Практическая значимость. Определение истинных показателей распространенности ХОБЛ и факторов риска его развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Для специалистов первичного звена разработан инструмент по выявлению групп риска на развитие ХОБЛ. Использование разработанных критериев формирования групп повышенного риска формирования ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно улучшит его прогноз.

Выявленные факторы риска заболеваемости, обострений и утяжеления течения ХОБЛ позволяют разработать рекомендации по профилактике и повысить качество жизни больных с данной патологией.

Установлено, что сиалосодержащие соединения и гликозаминогликаны отражают степень тяжести патологического процесса и становления метаболической ремиссии. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определение уровня гликозаминогликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот и ферментов их обмена может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке эффективности лечения ХОБЛ.

Определение сиалогликопротеинов в назальном секрете может служить неинвазивным и доступным методом оценки состояния неспецифической местной защиты у пациентов с ХОБЛ.

Показана высокая эффективность базисной терапии ХОБЛ, образовательных программ.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Истинная распространенность ХОБЛ в 5,4 раза выше данных статистической отчетности.

2. Ведущим фактором риска является курение табака, повышающий относительный риск развития ХОБЛ более чем в 13 раз.

3. Инструментальные критерии ХОБЛ ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% и ПСВ<80% при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Чувствительным и специфичным критерием для выявления ХОБЛ является ОФВ₁<80%.

4. При ХОБЛ у пациентов имеет место нарушение обмена гликозаминогликанов, сиало- и фукозосодержащих соединений, зависящее от тяжести заболевания и проведения базисной терапии.

5. ХОБЛ приводит к достаточно значимым нарушениям в сферах физического, психического и социального функционирования больного человека.

6. Проведение базисной терапии пациентам при ХОБЛ приводит к снижению биохимических параметров и улучшению качества жизни.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в МУЗ ГБ №3, МУЗ ГКБ №8, МУЗ ГП №3 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ПП и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Изданы методические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность, диагностика, лечение» и информационное письмо «Распространенность хронической обструктивной болезни в городе Ижевске», утвержденное Министерством здравоохранения УР.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IХ Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2002), На Всероссийских научно-практических конференциях (Тула, 2002; Ижевск, 2005, 2008, 2009 гг., Нижний Новгород, 2009, Астрахань, 2009 г., Екатеринбург, 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе в 20 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 6 приложений. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы включает 470 источников (215 отечественных и 255 иностранных).

Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборе методов его выполнения, подборе пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследовании и их наблюдении. Автор осуществлял сбор материала, провел их статистическую обработку, анализ и обобщение результатов.

Содержание работы

обструктивный легкое медицинский

Материалы и методы исследования

В связи с вышеизложенной целью и поставленными задачами исследования для изучения распространенности ХОБЛ на первом этапе проводился одномоментный скрининг у 2106 человек, из них 1157 мужчин и 949 женщин, включающий анкетирование по респираторной анкете, пикфлоуметрию, спирометрию. Бронхиальная проходимость оценивалась по следующим параметрам: ФЖЕЛ, ОФВ₁, ПСВ. За бронхиальную обструкцию принимались показатели ОФВ₁ и ПСВ ниже 80% от должных величин, ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%. Определение ОФВ₁, ФЖЕЛ и ОФВ₁/ФЖЕЛ проводилось с использованием портативного спиротеста УСПЦ-01. При получении результатов по спиротесту ниже 80% от должных величин проводился бронходилатационный тест - повторное измерение после ингалирования дозированного аэрозольного ингалятора с 400 мкг Сальбутамола. При величине прироста ОФВ₁ более 15% или 200 мл обструкция считалась обратимой.

На втором этапе проводилось углубленное клинико-функциональное обследование лиц с подозрением на бронхообструктивную патологию с целью верификации диагноза. Верификация диагноза ХОБЛ основывалась на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока. Приоритетным критерием при постановке диагноза было снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70%, постбронходилатационное снижение ОФВ₁ и / или ПСВ менее 80% от должных величин. Расчетным методом определяли 3 индекса: индекс курящего человека (ИКЧ) как количество выкуренных сигарет в день, умноженное на 12; индекс пачка-лет (ИПЛ) как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день и стажа курения, деленное на 20; индекс массы тела (ИМТ) как частное от деления массы тела на квадрат роста.

Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ: 34 человека с легким течением, 178 - средней степенью и 148 - с тяжелым течением заболевания, из них 38 с крайне тяжелым течением. Мужчин было 293, женщин 67 человек. Для оценки клинических симптомов ХОБЛ нами использована модифицированная система баллов (Марачева А.В., 1997). Оценку функции внешнего дыхания до лечения и после проведенного курса терапии больным ХОБЛ проводили методом исследования кривой «поток-объем» форсированного выдоха на аппарате «Этон-01-22», обеспечивающего автоматический анализ структуры легочных объемов.

Для изучения качества жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ использовали общие опросники (SF-36), применяемые как у здоровых лиц, так и у больных независимо от нозологии, и специальные опросники (SGRQ), разработанные только для пациентов с ХОБЛ. Опросник SF-36 позволяет проанализировать КЖ по 8 шкалам, отражающим физический и психосоциальный статус. Каждое измерение высчитывается в соответствии со шкалой 0-100, при этом, чем ниже балл, тем хуже КЖ. Оценка 4 обобщенных шкал опросника SGRQ после перекодировки «сырых баллов» производится по 100-балльной шкале, при этом чем выше балл, тем более негативное влияние оказывает болезнь на КЖ респондента и более высокая оценка соответствовала более тяжелому течению заболевания. Клинически значимыми считаются изменения той или иной шкалы минимум на 4 балла - (P.W. Jones, 2002).

Изучение психосоциального статуса (тревоги и депрессии) проведено методом анкетирования пациентов с ХОБЛ по шкале Цунга. Шкалы самооценки тревоги, депрессии состоят из 20 пунктов. Балл определялся в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл составляет 80. Индекс тревоги и индекс депрессии рассчитывался делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл (80). Анализ гигиенической грамотности и медицинской активности больных проведен по разработанной нами анкете с последующим прогнозированием уровня заболеваемости ХОБЛ и предотвращения социального ущерба.

Помимо изучения анамнестических и клинических данных, проводилось исследование состояния соединительной ткани: гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови в лаборатории кафедры клинической и лабораторной диагностики ФПП и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравсоцразвития РФ (зав. каф. проф. П.Н. Шараев). Для оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях нами изучались сиалосодержащие соединения в назальном секрете, который получали по методике Л.А. Матвеевой (1993). Для сравнения полученных биохимических показателей больных ХОБЛ со здоровыми была создана контрольная группа, состоявшая из 32 пациентов, не имевших хронических воспалительных заболеваний (это были пациенты на этапе реабилитации травматологического отделения МУЗ ГБ №3 г. Ижевска), сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ.

После сбора, проверки, группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m), оценка достоверности различий показателей и средних по критерию Стьюдента (t), выявление связей между признаками с определением критерия согласия (ч²). При этом нулевая гипотеза отвергалась при t>2 и p<0,05. Кроме того, нами применялся скорректированный коэффициент сопряженности (ССкорр), дающий возможность определять тесноту связей в диапазоне от 0 до 1, что облегчает ее оценку и сравнение с результатами других исследователей (Закс Л., 1976; Гланц С., 1999). Для изучения комплексного влияния факторов на показатели эффективности лечения, а также прогнозирования заболеваемости был применен метод многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса).

Работа выполнена с соблюдением принципов биоэтики, с получением добровольного информированного согласия. Проведение исследования одобрено локальным Этическим Комитетом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, аппликационный номер 132 от 24.06. 2008 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из главных факторов риска развития ХОБЛ является курение. Частота курения взрослого населения составила 49,6 на 100 обследованных, при этом курящих мужчин было 73,4, а женщин - 20,5 на 100 опрошенных, что в 3,6 раза меньше, чем мужчин.

Интегральным показателем, отражающим интенсивность курения в течение жизни, является индекс пачка-лет (ИПЛ). Именно этот индекс позволяет проанализировать курительный статус популяции. У мужчин с возрастом нарастает число лиц с ИПЛ?25. Так, число лиц с ИПЛ?25 в возрастной группе 20-29 лет составляет 0,9% и увеличивается до 2,3% в 30-39 лет, до 19,8% в 40-49 лет, до 37,7% в возрасте 50-59 лет. К 60 годам и старше число лиц с ИПЛ?25 начинает снижаться. С 60 лет число курильщиков значительно уменьшается, что обусловлено, по-видимому, меньшей продолжительностью их жизни. У женщин максимальная активность курения приходится на возраст 20-39 лет, после 40 лет количество курящих женщин резко уменьшается.

Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раза. Рассчитанный атрибутивный риск позволяет представить резервы снижения уровня заболеваемости при коррекции факторов риска формирования ХОБЛ. Частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена при исключении курения на 88,1%, при отсутствии профвредности (холода и сквозняков на рабочем месте), частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена на 74,9%.

На скрининге респираторные симптомы (заболевания органов дыхания, выделение мокроты в течение этих заболеваний, одышка, ощущение «хрипов или свиста») оценивались при анкетировании по респираторному опроснику, позволяющим предположить наличие и выраженность бронхообструкции у пациента. Заболевания органов дыхания с возрастом увеличиваются как у курящих, так и у некурящих лиц. Но на заболевания органов дыхания в течение последних трех лет курящие лица жаловались достоверно чаще, чем некурящие (табл. 1). При этом, у курящих мужчин заболевания органов дыхания встречались существенно чаще, чем у некурящих мужчин и у курящих женщин, что возможно, связано с более интенсивным курением табака мужчинами и более ранним началом курения. У курящих и некурящих женщин жалобы на заболевания органов дыхания за последние три года были практически одинаковыми, что можно связать со снижением количества курящих женщин с возрастом. Во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 60 лет и старше, заболевания органов дыхания у мужчин встречаются в 1,3-1,7 раза чаще, чем у женщин.

Таблица 1. Частота заболеваний органов дыхания, выделения мокроты и ощущения «хрипов или свиста» у курящих и некурящих мужчин и женщин

П р и м е ч а н и е: здесь и в табл. 2: * - достоверность различий между курящими и некурящими (* - <0,05; ** - <0,01; *** - <0,001), # - достоверность различий между мужчинами и женщинами (# - <0,05; ## - <0,01; ### - <0,001).

Жалобы на выделение мокроты при заболеваниях органов дыхания также увеличивались с возрастом, при этом эти жалобы в 2,5 чаще встречались у курящих лиц, чем у некурящих (табл. 1). Курящие мужчины существенно чаще жалуются на выделение мокроты, чем некурящие мужчины и курящие женщины. Отмечается положительная корреляция между стажем курения и выделением мокроты при заболеваниях органов дыхания (r=0,39; р<0,01). У мужчин продукция мокроты достигает высокой частоты к возрасту 40-49 лет, затем еще несколько увеличивается. У женщин жалобы на выделение мокроты увеличиваясь к возрасту 30-39 лет в последующие возрастные периоды остаются примерно на этом же уровне, что связано со снижением интенсивности курения женщинами. Продукция мокроты у мужчин в различные возрастные периоды была в 1,9-2,6 раза выше, чем у женщин.

Ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали и курящие и некурящие лица и с возрастом эти жалобы увеличивались, при этом существенно чаще эти жалобы встречались у курящих (табл. 1). У курящих мужчин данные жалобы выявлялись в 3,1 раза чаще, чем у некурящих мужчин, а у курящих женщин - в 1,5 раза чаще, чем у некурящих женщин. Чем выше ИКЧ и ИПЛ, тем чаще наблюдается ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке (r = 0,30; р<0,05 и r = 0,35; р<0,01 соответственно). Среди некурящих жалобы на ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали существенно чаще женщины, чем мужчины.

С возрастом у курящих и некурящих отмечается увеличение жалоб на одышку, как у мужчин, так и у женщин. У курящих мужчин одышка от 1 до 4 баллов выявляется достоверно чаще, чем у некурящих мужчин (табл. 2). У курящих женщин существенно чаще встречалась одышка в 2 и 3 балла в сравнении с некурящими женщинами. У курящих мужчин одышка в 3 балла отмечалась в 1,8 раза чаще, чем у курящих женщин, а одышка в 4 балла - в 3,8 раза чаще, что можно связать с более интенсивным курением табака мужчинами. Одышка, оцениваемая в 1 и 2 балла, у курящих в отличие от некурящих существенно чаще регистрировалась с возраста 40-49 лет и старше, одышка в 3 балла отмечалась достоверно чаще с возраста 50-59 лет и старше, а одышка в 4 балла - с возраста 60 лет и старше.

Таблица 2. Балльная оценка степени тяжести одышки у курящих и некурящих мужчин и женщин

Результаты скрининговой спирометрии выявили существенные различия в соотношении мужчин и женщин с нормальными и сниженными показателями. Удельный вес мужчин со сниженными показателями бронхиальной проходимости был достоверно выше, чем удельный вес женщин. Наиболее объективным показателем, отражающим проходимость дыхательных путей, является ОФВ₁. Необходимо отметить широкий диапазон значений скрининговых показателей: ОФВ₁ - от 33,7% до 138,4% у мужчин и от 38,8% до 158,4% у женщин, ПСВ - от 38,5% до 168,4% и от 39,8% до 184,5% соответственно, хотя большинство значений спирометрических показателей были значительно выше нижней границы нормы.

Сопоставление клинических и инструментальных признаков ХОБЛ показывает неоднозначное соотношение этих параметров. Наряду с обилием респираторных жалоб отмечаются соответственно низкие показатели ОФВ₁ и в то же время скудность клинической симптоматики сочетается со значительным снижением ОФВ₁ и, наоборот, обилие респираторных жалоб сочетается с нормальным ОФВ₁.

При сравнении респираторных жалоб со сниженными показателями ОФВ₁80% достоверно чаще у мужчин выявляется жалоба на выделение мокроты, а у женщин - одышка. В группе мужчин и женщин со сниженными показателями ПСВ достоверно больше лиц, предъявляющих жалобы на одышку, отхождение мокроты и ощущение «хрипов или свиста» в груди, то есть на 3 симптома. В то же время со сниженными показателями ПСВ одышка регистрируется у женщин достоверно чаще, чем у мужчин. Важное значение имеет тот факт, что 6,0% мужчин и 40,4% женщин со сниженными показателями ОФВ₁ и ПСВ не предъявляют респираторных жалоб, более того, даже при резком снижении бронхиальной проходимости (ОФВ₁<50%) жалобы отсутствуют у 20,0% мужчин и у 33,3% женщин, то есть у значительной части пациентов инструментальные признаки бронхиальной обструкции опережают клинические.

Результаты второго этапа позволили выявить истинную распространенность ХОБЛ у мужчин и женщин в различные возрастные периоды. Показатель распространенности ХОБЛ был в 5,4 раза выше данных официальной статистики и в целом составил 4,8 на 100 обследованных, в том числе у мужчин - 7,0 на 100 обследованных, что в 3,2 раза выше, чем у женщин (2,2 на 100 обследованных). В структуре ХОБЛ в общей популяции преобладали первая и вторая стадии заболевания, на которые пришлось 77,6% всех случаев ХОБЛ, а на третью и четвертую стадии - 22,4%. Основную массу больных ХОБЛ, не включенных в официальную статистику, составляли пациенты с легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

При анализе распространенности ХОБЛ у мужчин в зависимости от возраста, закономерно прослеживается тенденция роста распространенности ХОБЛ по мере увеличения возраста (рис. 1). Частота ХОБЛ у мужчин нарастает с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет (р<0,05), до 13,0 в 50-59 лет (р<0,001 в сравнении с группой 40-49 лет), и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р<0,05 в сравнении с группой 50-59 лет). Частота ХОБЛ у женщин с возрастом стабильно нарастает с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет (р>0,05), до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р>0,05 в сравнении с группой 50-59 лет, p>0,05 в сравнении с группой 40-49 лет).

При дообследовании лиц со сниженными инструментальными показателями на скрининге часть из них оказались здоровы (ложноположительные результаты скрининга). И, наоборот, у части больных ХОБЛ некоторые тесты на скрининге были нормальными (ложноотрицательные результаты скрининга). В связи с этим, были определены чувствительность и специфичность скрининговых определений бронхиальной проходимости и анамнестических данных. С этой целью было проанализировано соотношение ложноположительных и истинно отрицательных результатов у здоровых лиц с ложноотрицательными и истинно положительными результатами у пациентов с ХОБЛ.

Рис. 1. Показатели распространенности ХОБЛ в возрастном аспекте у мужчин и женщин

Определение ОФВ₁ на скрининге имеет высокие операционные характеристики. Уровень ПСВ<80% при высокой специфичности оказался недостаточно чувствительным методом. Учитывая, что основная задача скрининга - это выявление лиц с явной или скрытой патологией, высокая чувствительность диагностического теста является необходимым условием исследования. Наиболее доступным инструментом в работе цехового или участкового терапевта является пикфлоуметр, однако для критерия ПСВ<80% чувствительность теста не высока (при хорошей специфичности). При увеличении критерия отбора до ПСВ<90% чувствительность теста возрастает до 88,9% у мужчин и до 85,7% у женщин. Снижение критерия ПСВ<70% увеличивает его специфичность до 95,7% у мужчин и до 97,7% у женщин. Вышеизложенное позволяет рекомендовать для повседневной работы амбулаторной службы использование в качестве диагностического критерия ХОБЛ уровень ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90% как показание для определения ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ.

Вследствие того, что важным фактором риска развития ХОБЛ является курение, нам было интересно определить, каким образом различные параметры табакокурения отражаются на частоте бронхообструктивной патологии. Проведен анализ соотношения лиц с нормальными и сниженными показателями ОФВ₁ у некурящих и у курящих с разной степенью интенсивности курения. Среди некурящих мужчин значительно больше лиц с нормальными показателями ОФВ₁ (р<0,01 в сравнении с курящими). Среди курящих процент мужчин с нормальными показателями ОФВ₁ резко уменьшается по мере увеличения ИПЛ. У мужчин с ИПЛ?25 значительно больше удельный вес лиц как с умеренно, так и с резко сниженными значениями ОФВ₁ (р<0,001 в сравнении с курящими мужчинами с ИПЛ<10 и c ИПЛ 10-25). У женщин наблюдается та же тенденция, но отличия статистически не значимы. Подобные изменения наблюдаются при анализе зависимости ОФВ₁ от ИКЧ.

Чтобы выяснить, какой из этих индексов более информативен в качестве маркера бронхиальной обструкции, была изучена зависимость между спирометрическими показателями и изучаемыми индексами. У мужчин выявлена отрицательная корреляция между ОФВ₁ и ИПЛ r=-0,35; р<0,01, между ПСВ и ИПЛ - r=-0,24; p<0,05, между ОФВ₁ и ИКЧ - r=-0,22; р>0,05, между ПСВ и ИКЧ - r=-0,21; р>0,05. У женщин связь между этими параметрами отсутствует. Таким образом, ИПЛ является более информативным как маркер предрасположенности к бронхиальной обструкции.

При анализе частоты ХОБЛ в зависимости от образования, выявлено, что у лиц с высшим образованием частота ХОБЛ меньше, чем со средним образованием. При анализе распространенности ХОБЛ от индекса массы тела (ИМТ) выявлено, что у мужчин ХОБЛ чаще встречается в группе с ИМТ<18, а у женщин в группе с ИМТ>30. То есть у мужчин наиболее ассоциированными с ХОБЛ оказались такие факторы как курение, ИПЛ?25, образование среднее, дефицит веса, а у женщин - курение, образование среднее, ИМТ>30. Данные факторы можно рассматривать как маркеры предрасположенности к развитию ХОБЛ и учитывать при формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий.

Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ. Среди больных преобладали пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (49,5% и 41,1% соответственно). Особенность клинической картины ХОБЛ у этих пациентов состояла в том, что долгое время болезнь протекала без выраженных клинических проявлений. Средняя длительность заболевания при легком течении ХОБЛ составила 8,7 лет, среднетяжелом - 16,8 лет и при тяжелом - 21,2 года. Среди пациентов с ХОБЛ 312 человек (86,71,9%) являлись активными курильщиками, из них мужчин - 275 (88,11,8%) и женщин - 37 человек (11,91,8%). Стаж курения составил при легком течении ХОБЛ 24,6 лет, при среднетяжелом течении - 35,0 лет и при тяжелом течении - 38,8 лет. В среднем пациенты выкуривали от 10 до 30 сигарет (0,5 - 1,5 пачки) в день. Основной жалобой у больных c легким течением ХОБЛ был длительный кашель. Одышка наблюдалась лишь при физической нагрузке. Эпизоды обострений ХОБЛ при легком течении возникали 1-3 раза в год преимущественно в холодные сезоны года, составив в целом 1,5±0,3 обострений в год. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ больные отмечали одышку, кашель и выделение мокроты не только в периоде обострения, но и в периоде стабильного течения болезни. При среднетяжелом течении мокрота выделялась в небольшом количестве утром, имела слизистый характер и приобретала гнойный характер лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые и расценивались как обострение заболевания. Частота обострений при среднетяжелом течении ХОБЛ составила 3,4±0,2 раза в год. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ обострение характеризовалось ухудшением состояния, проявлялось нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами. У 25,7% больных с тяжёлым течением ХОБЛ обострения сопровождались развитием острой дыхательной недостаточности, что требовало проведения мероприятий интенсивной терапии. Частота обострений болезни у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ возникали более 4-х раз в год (4,6±0,3) и чаще расценивались как заболевание с непрерывно-рецидивирующим течением.

У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния отмечались повышенные уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастали по мере увеличения тяжести заболевания. Системное воспаление приводило к развитию системных эффектов: снижению питательного статуса, формированию сердечно-сосудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.

С нарастанием степени тяжести ХОБЛ отмечалось уменьшение количества пациентов с нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ) и увеличение числа больных со сниженными показателями ИМТ (?19,9). При тяжелой ХОБЛ снижение ИМТ у пациентов встречалось достоверно чаще (62,2±3,9%), чем при легком (2,9±2,8%) и среднетяжелом течении болезни (15,7±2,7%).

Установлено наличие взаимосвязи между выраженностью системного воспаления по уровню С-реактивного белка и интенсивностью курения (r=0,38; p<0,05), а также между показателями

С-реактивного белка и тяжестью ХОБЛ (r=0,47; p<0,01).

У больных с тяжелой ХОБЛ, находившихся на лечении в реанимационном отделении при анализе газового состава крови выявлено достоверное (р<0,01) улучшение показателей парциального давления углекислого газа (ра СО₂) и парциального давления кислорода (ра О₂) в периоде неполной ремиссии по сравнению с периодом обострения. Так, ра О₂ у больных с тяжелым течением ХОБЛ снижалось в периоде обострения до 75,8±7,4 мм рт. ст. и восстанавливалось в периоде неполной ремиссии (106,0±5,9 мм рт. ст.). При крайне тяжелой ХОБЛ в периоде обострения выявлялось повышение ра СО₂ в артериальной крови до 47,5±6,2 мм рт. ст. и снижение ра О₂ до 63,5±8,0 мм рт. ст., а в периоде неполной ремиссии отмечалась нормализация лишь ра СО₂ (39,7±6,3 мм рт. ст.), в то время как ра О₂ не достигало нормальных цифр (82,7±10,8 мм рт. ст.).

У большинства пациентов (89,41,6%) выявлялась различная сопутствующая патология, преимущественно со стороны сердечнососудистой системы (63,12,5%) и желудочно-кишечного тракта (60,02,6%), при этом с увеличением степени тяжести ХОБЛ увеличивалось количество сопутствующих заболеваний на одного больного. Так при легком течении ХОБЛ количество сопутствующих болезней на одного пациента составило 1,2, при среднетяжелом течении - 2,9, а при тяжелом течении ХОБЛ - уже 4,6. При ХОБЛ в воспалительный процесс вовлекаются все структуры стенки бронха.

Метаболические нарушения развиваются и в основном веществе соединительной ткани, основу которой составляют гликозаминогликаны (ГАГ). При обострении ХОБЛ наблюдалось увеличение уровня суммарных ГАГ и гиалуронидазной активности (ГА) в сыворотке крови, в периоде стабильного течения - их снижение, не достигавшее уровня пациентов контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3. Содержание гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови больных ХОБЛ различной степени тяжести в периоде обострения и стабильного течения

У больных ХОБЛ отмечалось увеличение сиало- и фукозосодержащих соединений в периоде обострения и их снижение в периоде ремиссии заболевания, но не достигало уровня пациентов контрольной группы, что определяет необходимость продолжения базисной терапии. Повышение значений ССК, ОССК и ОСФ в сыворотке крови свидетельствует об активизации ферментативного распада сиало- и фукозосодержащих белков тканей и крови, отщеплении сиаловых кислот от клеточных структур, то есть связан с деградацией острофазных белков, разрушением клеток и слизистых образований в процессе воспаления. Подобные «дефектные» гликопротеины могут предрасполагать к персистированию воспалительного процесса с утяжелением заболевания.

Изучение сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов было бы неполным при анализе только сывороточных фракций без определения местных показателей, непосредственно в очаге воспалительного процесса или максимально приближенного к нему. Наиболее доступным и неинвазивным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях, является изучение сиалосодержащих соединений (ССК, ОССК, БССК) в носовом секрете. Нами выявлено увеличение всех фракций сиаловых кислот в носовом секрете в периоде обострения, сохранявшееся на меньшем уровне в периоде ремиссии ХОБЛ (табл. 4). Некоторое увеличение БССК в носовом секрете в периоде обострения и ремиссии можно связать с компенсаторно-повышенной выработкой муцина в ответ на сохраняющийся воспалительный процесс. Так как трахеобронхиальное дерево и полость носа представляют собой единое целое, и отмечается параллелизм в характере и выраженности изменений слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей [Кузьменко Д.И, 2003, Пискунов Г.З., 1997], то можно предположить схожесть изменений со стороны сиалосодержащих соединений в носовом и трахеобронхиальном секретах. К тому же, это подтверждается наличием достоверной зависимости между уровнем ОССК в носовом секрете и степенью тяжести ХОБЛ (r=0,36; р<0,01), а также отношением ОФВ₁/ФЖЕЛ (r=-0,62; р<0,001).

Таблица 4. Содержание основных фракций сиаловых кислот в назальном секрете в зависимости от степени тяжести ХОБЛ в периоде обострения и стабильного течения

П р и м е ч а н и е: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (* р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001); над чертой - показатели в периоде обострения, под чертой - в периоде стабильного течения

По величине БССК/ССК можно судить о направленности воспалительного процесса. Так, у пациентов контрольной группы этот показатель составил 3,43, а при обострении ХОБЛ - 2,29, в периоде стабильного течения - 3,09. Снижение данного соотношения указывает на усиление процессов катаболизма сиалогликопротеинов назального секрета у больных ХОБЛ в периоде обострения, которое сохраняется на меньшем уровне в периоде стабильного течения.

Таким образом, в периоде обострения при ХОБЛ преобладают катаболические процессы, сопровождающиеся значительным увеличением свободных и олигомерсвязанных фракций сиаловых кислот в назальном секрете. Одновременно при этом выявляются и синтетические процессы с увеличением белоксвязанных фракций сиаловых кислот в носовом секрете, что указывает на степень выраженности острофазной реакции организма на воспаление. В периоде стабильного течения ХОБЛ катаболические процессы угасают, но продолжаются, что подтверждается достоверно более высоким уровнем ССК и ОССК в носовом секрете, чем у пациентов контрольной группы. Синтетические процессы в этот период преобладают. Полученные данные позволяют говорить о сохранении хронического воспаления в периоде стабильного течения. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете является неинвазивным, доступным, информативным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях.

Традиционная оценка состояния больного, основанная только на клинико-функциональных параметрах, не дает о нем полной и всесторонней информации. Изучение КЖ проведено у 228 пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести. Для исследования популяционного уровня проведено анкетирование 448 человек по опроснику SF-36. При исследовании КЖ выявлено значительное снижение его у больных ХОБЛ по сравнению с популяционным уровнем (табл. 5). Установлена связь между уровнем снижения КЖ и степенью тяжести ХОБЛ. Исключение составили только пациенты с легким течением заболевания, у которых по большинству шкал опросника не было выявлено существенных отличий от популяционной «нормы», а показатели таких шкал, как «роль физических проблем», и «роль эмоциональных проблем» были достоверно ниже. Последнее обстоятельство свидетельствует, что респонденты с легким течением ХОБЛ на момент анкетирования уже имели ограничения в своей повседневной деятельности из-за проблем с физическим здоровьем, эмоциональным статусом, но это позволяло им сохранять высокую социальную активность.

КЖ у больных среднетяжелой ХОБЛ по всем показателям в отличие от пациентов I стадии было существенно ниже по сравнению с популяционными значениями. Это касалось шкал, характеризующих физический статус (ФА, РФ, 03, Б, ЖС), что указывало на снижение физической активности, жизненного тонуса и шкал, характеризующих психосоциальный статус (РЭ, СА, ПЗ, ОЗ, ЖС). Во II и III стадии заболевания происходит еще большее ухудшение КЖ, отмечается дальнейшее снижение показателей КЖ, характеризующих как физический статус, так и психосоциальный статус. При крайне тяжелой ХОБЛ происходит максимальное снижение показателей КЖ по всем шкалам.

Таблица 5. Показатели качества жизни (SF-36) у больных ХОБЛ в сравнении со среднепопуляционными значениями

П р и м е ч а н и е: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 по сравнению со среднепопуляционными значениями

При изучении КЖ с использованием специального инструмента SGRQ было выявлено, что увеличение тяжести ХОБЛ ассоциируется с прогрессирующим ухудшением субъективной оценки пациентом статуса своего здоровья, что проявляется в клинически значимом (>4 баллов) увеличении оценок по шкалам опросника на каждой следующей стадии заболевания (p<0,001). Это максимально выражено при анализе шкал «активность», «влияние» и «суммарный балл» (табл. 6).

Таблица 6. Показатели качества жизни (SGRQ) у больных ХОБЛ с различной степенью тяжести

Наличие зависимости между КЖ и показателями функции внешнего дыхания вполне логичны (табл. 7). Наличие тесной

взаимосвязи между показателями ОФВ₁ и параметрами КЖ свидетельствует о существенной роли обструкции дыхательных путей в снижении КЖ пациентов, страдающих данным заболеванием.

Нами также выявлена зависимость показателей КЖ, изученной по опроснику SF-36 (ФА - r=0,43; р<0,01, РФ - r=0,33; р<0,05, РЭ - r=0,41; р<0,01) и SGRQ («активность» - r=-0,49; р<0,01, «влияние» - r=-0,36; р<0,05, «суммарный балл» - r=-0,42; р<0,01) с возрастом пациента. Корреляция возраста с субъективной оценкой выраженности ХОБЛ указывает на то, что молодые пациенты тяжелее переносят заболевание.

Таблица 7. Зависимость качества жизни от функциональных показателей дыхания у пациентов с ХОБЛ (r)

П р и м е ч а н и е: * - знак достоверности (* - р<0,05; ** - р<0,05)

Обобщая полученные данные, следует отметить, что ХОБЛ приводит к ограничению всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни человека. Эти ограничения нарастают параллельно тяжести заболевания. Прогрессирующие клинико-функциональные нарушения сопровождаются не только ограничением физической активности и повседневной деятельности, но и растущими психосоциальными проблемами, которым врачи уделяют, как правило, недостаточное внимание. Качество жизни является одним из важных и самостоятельных параметров, который в практике ведения больных ХОБЛ необходимо оценивать наряду с функциональными показателями.

Больные ХОБЛ подвержены изменению психоэмоционального состояния (Хетагурова А.К., 2003, Краснов В.Н., 2009). Исследование психоэмоционального состояния по шкале Цунга нами проведено у 114 больных ХОБЛ. Для сравнения полученных данных психоэмоционального состояния больных ХОБЛ по шкале Цунга была сформирована группа сравнения, состоявшая из 80 практически здоровых людей, сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии - 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44±0,01, р<0,001 и 0,43±0,02, р<0,001 балла соответственно). С увеличением степени тяжести ХОБЛ повышается уровень тревоги и уровень депрессии. Так, при легкой ХОБЛ уровень тревоги и уровень депрессии составили 0,51±0,01 и 0,55±0,02, при среднетяжелой - 0,54±0,01 и 0,59±0,02, при тяжелой - 0,57±0,01 и 0,63±0,02 соответственно.

Выявлены корреляционные взаимоотношения у больных ХОБЛ между уровнем тревоги и субъективным ощущением одышки (r=0,41; р<0,01) и возрастом пациента (r=0,30; p<0,05), а также между уровнем депрессии и степенью ощущения одышки (г=0,30; p<0,05), ОФВ₁ (г=0,38; p<0,01), МОС₇₅ (г=0,39; p<0,01), ПОС (г=0,28; p<0,05), МОС₂₅ (г=0,28; p<0,05). Отсутствие высокой степени корреляции у больных ХОБЛ между одышкой и психоэмоциональным состоянием, по нашему мнению, можно объяснить развитием удовлетворительной психологической адаптации к собственному состоянию.