Восстановительное лечение больных гастропатиями, обусловленными длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств

Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета программ «STAT LAND». Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: корреляционный анализ, критерии Фишера, Стьюдента, Пирсона, хи-квадрат. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

В исследование были включены больные с заболеваниями костно-мышечной и нервной систем, которые в связи с обострением и резистентностью патологического процесса регулярно в течение 6-8 и более недель принимали нестероидные противовоспалительные средства (мелоксикам, ибупрофен, диклофенак). Все больные подписали добровольное информированное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Протокол исследования, а также форма добровольного информированного согласия пациента были составлены согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Детально изучались возможные причины и факторы риска (установленные и возможные). Так, установленные факторы риска выявлены у 78% больных. Возможные факторы риска наблюдались в 46% случаев.

Всего наблюдалось 68 женщин и 32 мужчин. Лица пожилого возраста (61-71 для мужчин и 65-74 для женщин) составили 28%. При этом наблюдалась прямая корреляционная связь между выраженностью патологического процесса с возрастом и полом: у женщин пожилого возраста эрозивно-язвенные поражения ГДСО были более выражены (г=0,46, р=0,039; г=0,52, р=0,030). Полученные в настоящем исследовании данные подтверждают мнение ученых о том, что у пожилых пациентов чрезвычайно легко возникают токсические эффекты НПВС, осложненные НПВС-индуцированные желудочные кровотечения, острая почечная недостаточность и неврологические осложнения (головные боли, головокружение, деперсонализация).

Сопутствующие заболевания наблюдались у 34% больных. Наиболее частой патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность) и нарушения функции почек (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит). Чаще эти заболевания наблюдались у лиц пожилого возраста (г=0,54, р<0,001). При этом у больных, принимающих в качестве гипотензивных препаратов блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) патологический процесс в ГДСО был более выражен (г=0,51, р<0,001). Совместный с НПВС прием антикоагулянтов отмечали 18 человек. Среди наблюдаемых нами пациентов НР была выявлена у 64%. Всем им была проведена антихеликобактерная медикаментозная терапия - кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе наблюдались у 16% больных. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (рис. 1) были хронический бескаменный холецистит (44%), дискинезии желчевыводящих путей (68%), желчнокаменная болезнь (12%), постхолецистэктомический синдром (8%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (28%), хронический гастродуоденит (73%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (22%), хронический панкреатит (8%), хронический гепатит (4%), синдром раздраженного кишечника (36%) и др.

При проведении корреляционного анализа наблюдалась четкая прямая связь между степенью выраженности НПВС-гастропатии и наличием язвенной болезни в анамнезе (г=0,62, р<0,001), хроническим гастритом (г=0,58, р<0,001), патологией билиарного тракта (г=0,55, р<0,001), заболеваниями поджелудочной железы и толстого кишечника (г=0,52, р<0,001; г=0,54, р<0,001).

Рисунок 1. Частота сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных с НПВС-гастропатиями.

Такие факторы, как продолжительность приема больными НПВП, одновременное лечение несколькими НПВП, прием высоких доз препаратов отмечены в 46,3% случаев, в основном при ревматоидном артрите (г=0,50, р<0,001), а также реактивном артрите (г=0,46, р<0,001). По поводу ревматоидного артрита наблюдался 21 пациент. При этом из них 16 человек получали 2 НПВС (г=0,50, р<0,001), 8 - глюкокортикоиды (г=0,51, р<0,001), длительность НПВС-терапии была более 3 месяцев (г=0,48, р<0,001). Остеоартрозом страдало 25 человек, остеохондрозом - 22, реактивный артрит был выявлен у 16 пациентов.

32% больных при обращении жаловались на умеренные боли и ощущение дискомфорта в эпигастральной области. Изжогу, тошноту (редко рвоту), горечь во рту, отрыжку, тяжесть в подложечной области после приема пищи, нарушения стула (преимущественно в виде запоров) отмечали 68% пациентов. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, головные боли предъявляли 72% наблюдаемых. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области определялась в 34% случаев. Малосимптомность заболевания объяснялась неспецифическим обезболивающим и противовоспалительным эффектами НПВС.

В большинстве случаев в исходном состоянии у больных с НПВС-гастропатиями выявлялись изменения в лабораторных, эндоскопических, функциональных показателях, характеризующих патологический процесс в гастродуоденальной зоне. При ЭГДС у 28 пациентов был выявлен эрозивный гастрит, у 15 - эрозивный дуоденит, у 4% - эрозивный эзофагит, у 28 - эрозивный гастрит, у 15 - эрозивный дуоденит, у 14 - эрозии были выявлены в желудке и двенадцатиперстной кишке. У 12 больных диагностировалась язва желудка, у 16 - луковицы двенадцатиперстной кишки, в 11% случаев наблюдалось сочетанное эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной слизистой оболочки. Все патологические изменения были характерны для фазы неполной ремиссии или затухающего обострения. Проведенный корреляционный анализ выявил зависимость выраженности эрозивно-язвенных поражений ГДСО от возраста (г=0,54, р<0,001), наличия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в анамнезе (г=0,63, р<0,001), дозы (г=0,54, р<0,001), длительности (г=0,59, р<0,001) и количества принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов (г=0,54, р<0,001), обсеменения Helicobacter pylori (г=0,48, р<0,001).

Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы [Т.М. Царегородцева, Т.И. Серова, В.А. Рогозина и др., P.M. Brooks, R.O. Day, 1993]. В нашем исследовании у 85% пациентов отмечено повышение уровня интерлейкина-1в с 0,49±0,2 пг/мл до 1,40±0,1 пг/мл (р<0,02) и ИЛ-8 - с 14,2±1,8 пг/мл до 39,4±4,3 пг/мл (р<0,05) в 76,7% случаев. Одновременно отмечалось повышение в сыворотке крови концентрации многофункционального провоспалительного цитокина, медиатора специфического и неспецифического ответа организма на патогенные факторы - фактора некроза опухолей-альфа с 28,6±2,1 пг/мл до 45,8±4,2 (р<0,05) у 76,7% пациентов. Наряду с повышением концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у 81,7% больных наблюдалось снижение уровня ИЛ-4 с 15,8±1,6 пг/мл до 11,4±1,1 пг/мл (р<0,01). Высокая прямая корреляционная зависимость установлена между степенью выраженности показателей эндоскопии и концентрацией в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 (г=0,65, р=0,021) и ИЛ-8 (г=0,66, р=0,020) и обратная с противовоспалительным ИЛ-4 (г=0,61, р=0,019). Повышенный уровень ФНО-альфа в сыворотке крови коррелировал с тяжестью изучаемого нами патологического процесса (г=0,68, р<0,001).

Исходное состояние обследованных нами больных характеризовалось напряженностью гормональных блоков регуляции и неблагоприятной метаболической ситуацией с преобладанием катаболических процессов, что вполне характерно при эрозивно-язвенных поражениях ГДСО [А.М. Уголев, О.С. Радбиль, 1995]. Это выражалось в гиперкортизолемии у 46% пациентов (в 1,8 раза, р<0,01) при одновременном снижении базального уровня инсулина у 49% (в 1,4 раза, р<0,02), в тенденции к увеличению гастрина (в 1,3 раза, р<0,05) в 55% случаев и в достоверном уменьшении И/К коэффициента у 58% больных. Отмечалась корреляционная зависимость уровня гастринемии и кортизолемии от выраженности деструктивного процесса (r=0,69, р0,001; r=0,66, р0,001).

Длительное, рецидивирующее течение заболевания обусловило отклонения и со стороны биохимических показателей крови у 55-57% больных: было выявлено повышение уровня острофазовых белков: СОЭ, С-РБ и фибриногена, показателей воспаления и деструкции соединительной ткани (оксипролина, ХСК и сиаловых кислот), перекисного гомеостаза (МДА, каталазы) более чем в 1,6-1,8 раза (р<0,01). При проведении корреляционного анализа нами выявлена положительная связь между С-РБ, фибриногеном, оксипролином и степенью тяжести общего состояния больных (r=0,64, р<0,001; r=0,58, р<0,001; r=0,64, р<0,001), что свидетельствует о выраженности патологического процесса как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и со стороны органов опоры и движения. Показатели острофазовых белков (СОЭ, С-РБ и фибриногена) тесно коррелировали с показателями цитокиновой и пероксидазной активности - концентрацией в сыворотке крови провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (г=0,68, р<0,001), ИЛ-8 (г=0,62, р<0,001), МДА (г=0,58, р<0,001) и обратная с противовоспалительным ИЛ-4 (г=-0,61, р<0,001) и показателем антиоксидантной защиты каталазой (г=-0,59, р<0,001), что свидетельствует о сопряженности патогенетических механизмов НПВС-гастропатии.

Уровень боли по ВАШ оказался достаточно высоким: в покое - 31,4±0,8 мм и при движении - 58,6±1,8 мм. Индекс Лекена был в пределах от 6 до 12 баллов (в покое - 6,4±0,11 балла, при движении - 11,6±0,12 балла). Отклонения от нормальных значений альгофункциональных показателей были достоверно значимыми и тесно коррелировали с выраженностью степени основного заболевания (г=0,64, р<0,001; г=0,58, р<0,001). При этом у большинства больных с НПВС-гастропатиями патологический процесс со стороны органов опоры и движения имел среднюю степень выраженности. Между возрастом пациентов и повышением показателей альгофункциональных тестов по ВАШ и индексу Лекена зарегистрирована умеренная прямая зависимость (г=0,58, р<0,001; г=0,54, р<0,001).

При изучении исходных показателей по индексу HAQ отмечено, что у большинства обследованных больных функциональная способность была сохранена. гастропатия нестероидный противовоспалительный пищеварение

Проведенный множественный корреляционный анализ выявил высокую прямую зависимость показателей анкетирования по HAQ с выраженностью болевого (г=0,57, р<0,001) и астеноневротического (г=0,61, р<0,001) синдромов, состоянием гастродуоденальной слизистой оболочки по данным ЭГДС (г=0,54, р<0,001), ФНО-альфа (г=0,59, р<0,001), С-РБ (г=0,62, р<0,001), ХСК (г=0,56, р<0,001), а также между выраженностью боли по ВАШ (г=0,66, р<0,001) и нарушениями функции суставов по индексу Лекена в покое (г=0,57, р<0,001) и в движении (г=0,59, р<0,001).

После проведенного лечения у большинства больных с НПВС-гастропатиями наблюдалась положительная динамика основных клинических и параклинических показателей, характеризующих общее самочувствие и состояние органов гастродуоденальной зоны и опорно-двигательного аппарата. У пациентов, получавших комбинированную терапию с дополнительным применением питьевых минеральных вод и грязевых аппликаций это выразилось в том, что прекратились или значительно уменьшились боли в 96% случаев, диспепсические явления - в 95%, астено-невротические проявления - в 93%, болезненность при пальпации пилородуоденальной зоны - в 96%. У больных, получавших традиционную медикаментозную терапию эффективность лечения была ниже на 15-18% (р1-2<0,05).

По данным эзофагогастродуоденоскопии (табл. 1) у 88% больных отмечалась положительная динамика морфофункциональных показателей гастродуоденальной слизистой, что выразилось в эпителизации эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у 84%, рубцевании язв у 88%. У больных 1-ой группы положительная динамика показателей ЭГДС была ниже на 15-18%. Анализ динамики эндоскопических показателей указывает, что дополнительное применение бальнео-пелоидотерапии существенно повышает эффективность компенсаторно-адаптационных, трофических и регенераторных процессов в гастродуоденальной системе, что отразилось на улучшении состояния слизистых пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: дополнительное воздействие физическими факторами привело не только к уменьшению степени воспалительных изменений, но и ликвидации деструктивных. Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают данные Н.В. Ефименко и соавторов (2000-2002), которыми было выявлено, что применение грязевых аппликаций на шейно-воротниковую зону способствует снижению кислотообразующей и улучшению ощелачивающей функции антрального отдела желудка, снижению активности воспалительного процесса в гастродуоденальной системе и позволяет избежать возможных отрицательных последствий традиционной пелоидотерапии.

Таблица 1. Динамика эндоскопических показателей у больных с НПВС-гастропатиями в зависимости от применяемого лечебного комплекса