Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.05-кардиология

доктора медицинских наук

Меркулов Евгений Владимирович

Москва - 2013



Работа выполнена в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения и отделе неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессорРуда Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессорАбугов Сергей Александрович

Руководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ "Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН;

Доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич

Руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ «НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москва;

Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич

Заведующий кафедрой кардиологии ФГБУ «Учебно-научного центра Управления Делами Президента Российской Федерации», научный руководитель ЦКБ УДП РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 12 декабря 2013 года в 13³⁰ часов на заседании диссертационного совета ФГБУ «РКНПК» Минздрава России (Москва, ул. 3-я Черепковская д.15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.

Автореферат разослан «___» ________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., Полевая Т.Ю.

коронарный вмешательство артерия стентирование



Cписок сокращений

АГ - артериальная гипертония

АТ - антитромботическая терапия

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ДИ - доверительнай интервал

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМ бпST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КИН -контрастиндуцированная нефропатия

КШ -коронарное шунтирование

КШГ - коронарошунтография

ЛЖ - левый желудочек

НРС - нарушения ритма сердца

НС - нестабильная стенокардия

ОА - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСпST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ОКСпST ПНА/ОА - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на -связанными ПНА или ОА

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - относительный риск

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

РЦА - реваскуляризация целевых артерий

СВЛ - стенты выделяющие лекарства

СД - сахарный диабет

ССА - симптом-связанная артерия

СС - сердечная смертность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СтЛКА - ствол левой коронарной артерии

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ФВ - фракция выброса

ФРК-фракционный резерв кровотока

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХОКГ - эхокардиография



Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 году[Herrick, 1912], и до настоящего времени прогноз жизни у этих больных остается неблагоприятным. 3-х летняя смертность этих больных, находящихся на медикаментозном лечении составляет около 50% [Taylor и соавт, 1989; Cohen и соавт, 1975]. Несколько исследований показали значительно лучшие отдаленные результаты операции коронарного шунтирования (КШ) по сравнению с медикаментозной терапией у этих больных [Yusuf и соавт, 1994; Caracciolo и соавт, 1995], и поэтому, до настоящего момента операция КШ считается золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением СтЛКА.

Гемодинамически значимый стеноз СтЛКА при остром коронарном синдроме (ОКС)встречается в 4-7% [Cohen, 1972;Stone, 1979]. Стеноз СтЛКА значительно ухудшает прогноз заболевания. В случае ОКС стеноз СтЛКА может быть как причиной развития ОКС, так и сопутствующим поражением, когда симптом-связанной (СМА) является другая коронарная артерия. В обоих случаях лечение СтЛКА сопряжено с повышенным риском осложнений.

До 2009г. выполнение чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозированииСтЛКА входило в класс III рекомендацийACC/AHAпо ЧКВ[ACC/AHA, 2007], поэтому большинству больных с клинически значимым поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. Тем не менее, к этому времени было опубликовано уже несколько работ, демонстрирующих хороший непосредственный успех ЧКВ при стенозе СтЛКА. В 2009 г. в рекомендациях ACC/AHA по ведению больных с ОКСпSTи ACC/AHA рекомендациях по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В[ACC/AHA, 2009], что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендация по реваскуляризации - ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B[ESC, 2010].

Несмотря на большой интерес к изучению ЧКВ СтЛКА, тактика лечения больных с ОКС в случаях, когда это поражение обусловливает клиническую картину, или при его сопутствующем поражении, не ясна. Нам представлялось важным оценить влияние различных клинических и ангиографических факторов на выживаемость больных после ЧКВ СтЛКА при ОКС, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности ЧКВСтЛКА при ОКС,изучение ближайших и отдаленных (5 лет и более) результатов интервенционного лечения, а также выработка тактики лечения и определение показаний для проведения ЧКВпри стенозе СтЛКА у больных ОКС.

Задачи исследования

1. Проанализировать непосредственный результат ЧКВ СтЛКА и госпитальные осложнения у больных ОКС.

2. Выявить и оценить клинические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.

3. Выявить и оценить ангиографические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.

4. Оценить клинические и ангиографические показания для ЧКВ СтЛКА, в т.ч. с учетом шкал Euroscore и SYNTAX..

5. Оценить отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА у больных с ОКС.

6. Определить возможность выполнения ЧКВ СтЛКА лучевым доступом.

7. Выработать показания к проведению ЧКВ со стентированием СтЛКА у больных ОКС.



Научная новизна

Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ клинических и ангиографических факторов, влияющих на прогноз при ЧКВ СтЛКА у больных ОКС. Выявлено, что прогноз хуже при ЧКВ СтЛКАу больных ОКС старше 75 лет, женщин, больных с сахарным диабетом, ФВ ЛЖ менее 35%, высоким индексом по шкалеGRACE и больных с кардиогенным шоком. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза оказались: левый тип кровоснабжения сердца, окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА. Установлено, что применение лучевого доступа при ЧКВ СтЛКА значительно снижает риск местных осложнений при проведении вмешательства.

Показано, что повышение индекса массы тела (ИМТ) >25 г/м2 является предвестником благоприятного течения заболевания при ЧКВ СтЛКАв отдаленном периоде.

Выявлено, что у больных с низким индексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX вероятность ССО при длительном наблюдении наименьшая, а летальность минимальная. В тоже время у больных с высокиминдексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX непосредственный и отдаленный прогноз наихудший. Сопутствующий СД значительно ухудшает прогноз у больных умеренного и высокого риска по шкалам EuroScoreи SYNTAX.

Впервые выявлена прогностическая ценность индекса по шкале GRACEпри ЧКВ СтЛКА при ОКС в отношении отдаленного прогноза.

Впервые изучена тактика одномоментного вмешательства на ИСА ПНА или ОА и стенозе СтЛКА.Такой подход к лечению оказался эффективным и безопасным.

Показано, что ЧКВ СтЛКА при ОКСбпST сопряжено с наименьшим риском госпитальных осложнений и наилучшим отдаленным прогнозом.

Практическая значимость

ЧКВ СтЛКА может быть рекомендовано как эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с ОКС. Оно становится методом выбора, когда клиническая картина обусловлена, в основном, поражением СтЛКА, а хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно. Радиальный доступ является предпочтительным дл проведения вмешательства. В случае ОКСПSTи симптом-связанными ПНА или ОА возможно одномоментное стентирование ИСА и СтЛКА. Для стратификации риска развития ССО в период госпитализации и при долгосрочном наблюдении следует принимать во внимание возрастбольного - прогноз хуже у лиц старше 75 лет, пол- прогноз хуже у женщин, наличие СД, низкую ФВ ЛЖ (менее 35%), высокий индекс по шкале GRACE и клиническую картину кардиогенного шока. Неблагоприятными ангиографическими факторами являются левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА.

Публикации

По теме диссертации опубликована 19 статей, 26 тезисов, 1 монография и главы в двух монографиях. Материалы диссертации доложены на 16российских и 42зарубежных конгрессах.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 188страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 194 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 35 рисунками.

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013г. на заседании Ученого Совета НИИ Кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК.

Материал и методы исследования

Структура исследования. За период с 2006 по 2012 гг. в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ИКК им А.Л. Мясникова было выполнено 327 процедур ЧКВ СтЛКА, 269 из них выполнено больным с ОКС (таб. 1).

Таблица 1. Количество ЧКВ СтЛКА за 2006-2012 гг.

	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012
Количество процедур	20	29	31	36	41	57	55

В работу было включено 269 больных с ОКС и поражением СтЛКА, которым в остром периоде заболевания проводилась ЧКВ СтЛКА, из них - 113 больных с ОКСпST, 156 больных с ОКСбпST (рис.1).

Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.

Больные с ОКС проходили лечение на базе отдела неотложной кардиологии ИКК им. А. Л. Мясникова (руководитель - проф. М.Я Руда). Средний срок наблюдения составил 4,5 лет (19-60 месяцев) мес.

Критерии включения:

- больные с ОКС, причиной развития которого было поражение ветвей ЛКА при сопутствующем стенозе СтЛКА ? 50%;

- больные, у которых развитие ОКС обусловлено поражением СтЛКА;

Критерии исключения:

- отказ больного от проведения ЧКВ

- невозможность приема антиагрегантной терапии

- терминальная ХПН

- больные, перенесшие операцию КШ, с функционирующими шунтами в системе ЛКА

- больные с ятрогенным поражением СтЛКА при проведении интервенционных или других процедур.

Исследование не предполагало формирование групп сравнения с больными, леченными медикаментозно или оперативно.

Определения и термины, используемые в работе

ДиагнозОКСпST и ОКСбпST ставился в соответствии с последним (2012) пересмотром классификации и диагностических критериев ОКСпST и ОКСбпST Европейского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца [ESC, 2012].

Нарушение мозгового кровообращения подтверждали в случае развития постоянного неврологического дефицита или при появлении достоверных изменений при компьютерной томографии головного мозга.

Под реваскуляризацией целевого сегмента артерии (РЦА) понималипроведениехирургической или чрезкожной реваскуляризации вследствие значительного (>50%) сужения просвета сосуда внутри стента или в 5 мм от его проксимальной или дистальной границ. Под реваскуляризацией целевых сосудов определяли необходимость в повторной реваскуляризации ранее леченных сосудов.

Согласно определениям AcademicResearchConsortium (ARC)[Cutlip, 2007], тромбоз стента разделяли на достоверный, возможный и вероятный, а также ранний (0- 30 день), поздний (31- 360 дней), или очень поздний (>360 дней). Достоверный тромбоз диагносцировали в случае развития ОКС с ангиографическим или аутопсийными признаками тромбоза или окклюзии коронарной артерии. Возможным тромбозом стента объясняли смерть от неизвестных причин в течение 30 дней после перенесенного ЧКВ или ИМ в бассейне целевой артерии при отсутствии ангиографического подтверждения. В случаях необъяснимой смерти в сроки более 30 дней от процедуры диагносцировали вероятный тромбоз.

Неблагоприятными сердечно-сосудистые событиями (MACE) за время наблюдения считали смерть, инсульт, ИМ или необходимсоть повторного вмешательства на целевом сосуде. При отсутствии документального подтверждения иных причин смерти, все летальные случаи объясняли сердечно-сосудистыми событиями.

Контрастиндуцированную нефропатию диагносцировали в случае повышения уровня креатинина на 25% от исходного в течение 48 часов после перенесенного ЧКВ.

Гемодинамически значимым считалось поражение коронарной артерии ?70%, неровностями контуров считали изменения просвета коронарных артерий до 30%. Поражение СтЛКА считали значимым при наличии его стеноза ? 50%. В случаях менее очевидного поражения выполнялось ВСУЗИ. При необходимости проведения второго этапа ЧКВ на других сегментах коронарных артерий для определения гемодинамической значимости стеноза в некоторых случаях измерялся фракционный резерв кровотока (ФРК).

При стабильной гемодинамике, не требующей экстренного вмешательства, перед планируемым ЧКВ СтЛКА все клинические ситуации и ангиограммы были обсуждены на консилиуме, в состав которого включались кардиологи, специалисты по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и кардиохирурги.

Для оценки эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (ThrombolysisInMyocardialInfarction) [1985]: TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 - частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии, TIMI 2 - контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 - нормальный кровоток. ЧКВ считается успешным при устранении полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза, если остаточный стеноз просвета дилатируемой артерии был менее 30% диаметра сосуда и кровотоком не менее TIMI 2, при условии отсутствия коронарных осложнений процедуры (обширной диссекции коронарной артерии, эмболизации дистального русла, реокклюзии коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, проведением экстренного коронарного шунтирования или повторного ЧКВ, либо смерти).

Стентирование считается оптимальным, если после него восстанавливается кровоток 3 степени по классификации ФЙМЙ с остаточным стенозом менее 30% по диаметру при отсутствии ангиографически видимых диссекций, и не требуется проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом считается остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее ФЙМЙ 2. Неоптимальным результатом метода считается остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее ФЙМЙ 2.

Клиническая характеристика групп

Краткая клиническая характеристика больных представлена в таб.2. Ангиографическая - в таб. 3.

Всем больным назначалась стандартная терапия согласно Российским рекомендациям по лечению ОКСпST[2007]и ОКСбпST [2006].Все пациенты перед выполнением ЧКВ получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогреля 600 мг. Ингибитор гликопротеиновыхIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов монафрамвводился внутривенно в виде однократного болюса в дозе 0.25 мг/кг веса больного. Во время ЧКВ вводился гепарин под контролем активированного времени свертывания (целевые показатели 275-300 секунд).



Таблица 2. Исходная клиническая характеристика больных ОКС, перенесших ЧКВ СтЛКА.

	Больные с ОКС n=269	%
Возраст, годы	65,6±15,3
Возраст старше 75 лет	52	22,3%
Женщины	80	29,7
Сахарный диабет	64	23,8
Артериальная гипертония	189	70,3
ИМТ	28,5±9,9
ФВ ЛЖ, %		39,0±14,1
ФВ ЛЖ 35%	110	41,0
ХПН	43	15,9
ПИКС	76	28,3
Ранее перенесенное ЧКВ	59	21,9
Ранее перенесенное КШ	1	0,004
ОНМК в анамнезе	34	12,6
ОКСпST	113	42,0
ОКСбпST	156	58,0
Killip 2-4	159	59,1
Средний индекс по шкале GRACE	179,9±55,5
Средний индекс по шкале EuroScore	8,3±4,8
Кардиогенный шок	8	3,0
Внезапная сердечная смерть до ЧКВ СтЛКА	2	0,7

После ЧКВ было рекомендовано продолжить прием аспирина 100 мг в сутки (пожизненно) и клопидогрела 75 мг в суткив течение не менее 12 месяцев от даты выполнения ЧКВ. Приверженность к лечению в данной когорте больных оказалась высокой. Так, только двое больных (0,7%) перестали принимать ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел менее чем, через 3 месяца от момента ЧКВ. Один из этих больных перенес ОНМК через 1 год после госпитализации, у второго больного осложнений не было. Еще один больной самостоятельно через 2 месяца после ЧКВ прекратил прием всех медикаментов, включая аспирин и клопидогрел. Этот пациент скончался через 1,5 года от повторного ИМ. Большая часть больных принимала двойную антиагрегантную терапию в течение года, некоторые пациенты продолжали прием клопидогрела более длительный срок (до 4хлет). Анализ частоты ССО в зависимости от длительности приема клопидогрела не проводился.

Неблагоприятные события регистрировали за время госпитализации, через 1 месяц после госпитализации, а затем каждые 12 месяцев. Пациенты приходили на осмотр или информация была получена по телефону. При каждом контакте с больным контролировалась принимаемая терапия.

Таблица 3. Ангиографическая характеристика больных и особенности выполненного вмешательства.

	Пациенты с ОКС (n=269)
Тип кровоснабжения сердца: правый левый смешанный	208 (77,3%) 15 (5,6%) 46 (17,1%)
Изолированное поражение СтЛКА Стеноз СтЛКА + поражение: однососудистое двухсосудистое трехсосудистое	10 (3,7%) 42(15,6%) 135 (50,2%) 158 (30,5%)
Поражение СтЛКА: устье и проксимальная треть средняя треть терминальная треть	39 (14,5%) 58 (21,6%) 172 (63,9%)
Бифуркационное поражение	114 (42,4%)
SyntaxScore средний: низкий (? 22) средний (23 - 32) высокий (? 33)	31,3±12,1 44(16,4%) 97 (36,0%) 128 (47,6%)
Доступ при выполнении ЧКВ: бедренный радиальный	54 (20,1%) 215 (79,9%)
Частота применения: ВАБК ВСУЗИ Монафрам	46 (17,1%) 53 (19,7%) 81 (30,1%)
Частота использования: тромбоэкстракция прямое стентирование “kissing”- баллонирование	32 (11,9%) 161 (59,9%) 242 (89,9%)
Стенты, выделяющие лекарства	269 (100%)
Поражение ПКА	164 (61,0%)
Средняя длина стента, мм	21,5±9
Средний диаметр стента, мм	3,58±0,46
Средний объем введенного контрастного вещества, мл	266±80

Эндоваскулярныеметоды обследования и лечения

Эндоваскулярные вмешательства проводились в катетеризационной лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOMARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA» (Philips, Германия). Коронарография выполнялась по методике Judkins[Judkins, 1967] или Amplatz[Amplatz, 1967] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis, BostonScientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Транслюминальнаябаллонная коронарная ангиопластика проводиласьтрансфеморальным или трансрадиальным доступами по методу Gruentzig[Gruentzig, 1979].

Контрастное вещество (Омнипак-350, NycomedAmersham, Великобритания или Оптирей, Тyco/Healthcare, США).

Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «QCA-Plus» (SundersSystems, США).

Методы Клинического обследования

За время госпитализации все больные проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию органов грудной клетки, а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента.

Всем больным проводился подсчет риска по шкалам GRACE, EuroScore и SYNTAX.

Статистическая обработка материала

Все рассматриваемые в диссертации группы пациентов по всем параметрам описаны с использованием методов описательной статистики. Для всех количественных характеристик пациентов, имеющих нормальное распределение, указывается максимальное и минимальное значение, медиана, среднее значение и стандартное отклонение.Для всех качественных характеристик пациентов указывается частота и относительная частота всех возможных значений параметра.При сравнении различных групп использовались следующие статистические критерии: 1) Для количественных характеристик, распределенных по нормальному закону, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок; 2) Для количественных характеристик, имеющих нормальное распределение, использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney); 3) Для качественных характеристик использовался критерий ч².При сравнении групп пациентов по количеству перенесенных осложнений использовали методы анализа выживаемости Каплана-Мейера, различия в выживаемости определяли при помощи логарифмического рангового критерия (log-ranktest). Статистическими значимыми считались различия при р< 0.05.Многофакторный анализ проводился методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения). При проведении статистической обработки результатов был использован статистический пакет STATISTICA 6.0.

Результаты

результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС в госпитальном периоде

ЧКВ было успешным у 265 больных (98,5%). За время госпитализации во всей когорте больных зарегистрировано 13 конечных точек (таб. 4). В госпитальном периоде скончалось 8 больных. Из них 4 больных умерли во время процедуры ЧКВ, а 4 - в раннем послеоперационном периоде. Из пациентов, умерших после ЧКВ,в одном случае причиной смерти был тромбоз стента, подтвержденный при аутопсии. Тромбоз стента развился через 18 часов после процедуры. В других случаях у больных отмечалось прогрессивное ухудшение симптомов сердечной недостаточности. Смертельный исход в трех случаях наступил через 8, 11, и 28 часов после процедуры. Вскрытие было проведено у одного больного из троих. Были выявлены признаки шокового поражения внутренних органов.

Госпитальная летальность соответственно составила 3,0%. У 2 больных диагносцировано ОНМК в течение 24 часов после проведения ЧКВ. В 3 случаях процедура осложнилась ИМ, связанным с вмешательством (тип 4а). Таким образом, частота ССО за время госпитализации составила 4,8%.

Таблица 4. Частота регистрацииконечных точек после ЧКВ СтЛКА при ОКС за период госпитализации.

Осложнение	Частота развития в группе ОКС (n=269)
	N	%
Смерть за период госпитализации	8	3,0
ИМ	3	1,1
Реваскуляризация целевых артерий	0	0
ОНМК	2	0,7
Итого:	13	4,8

Наиболее частыми осложнениями, не связанными с процедурой, были сердечная недостаточность и рецидив стенокардии.

Надо отметить, что при использовании радиального доступа частота локальных осложнений была достоверно меньше, чем при бедренном доступе (0,9% и 5,6% соответственно, р=0,01) (таб. 5). В подгруппе больных, которым процедура выполнена через лучевую артерию, все местные осложнения обусловлены сопутствующей пункцией бедренной артерии для установки ВАБК. В случае бедренного доступа однократно потребовалась трансфузия компонентов крови из-за развития массивного кровотечения, связанного с гематомой в месте пункции. Количество других осложнений при обоих доступах не различалось при различном доступе.

КИН выявлена в 6 случаях. При проведении анализа факторов, способствующих развитию КИН, оказалось, что наибольшая вероятность развития этого осложнения была у пациентов старше 70 лет со сниженной ФВ ЛЖ (ОР=2,1, 95% ДИ (1,7-3,0), р=0,04). Также выявлена корреляция между частотой развития КИН и СД (корреляционная связь прямая, средняя, достоверная: r=+0,59; p99,9%).

Таблица 5. Различия в частоте местных осложнений в зависимости от доступа при проведении ЧКВ.

Осложнение	Лучевой доступ (n=215)	Бедренный доступ (n=54)	р
Гематома, требующая трансфузии компонентов крови	0	1 (1,9%)	0,02
Осложнения в месте пункции: пульсирующая гематома, артериовенозное соустье	2 (0,9%)	3 (5,6%)	0,01
Окклюзия артерии	6 (2,8%)	0	0,01

За период госпитализации вторым этапом выполнено 102 процедуры ЧКВ для лечения других сосудов (37,9%).Повторные вмешательств на целевых артериях не проводились.

отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС

Средний период наблюдения составил 4,5 года (от 9 до 60 месяцев). За это время обследовано 258 больных, информацию об 11 больных получить не удалось. Эти пациенты были исключены из регрессионного анализа Кокса и анализа выживаемости. За время наблюдения зарегистрировано 86 ССО (32,0%). При анализе ССО, зарегистрированных в ходе работы, учитывались, и повторные события, развивающиеся у одного и того же больного. Однако, в случае летального исхода от ИМ или ОНМК учитывалась только смерть.Общее количество летальных исходов составило 18, из них у 2 причиной смерти оказались онкологические заболевания. В 16 случаях предполагается сердечный механизм смерти: 5 больных умерли внезапно,в 4 случаях от декомпенсации СН, у 4 предполагался ИМ, в 3 случаях причиной смерти послужило фатальное ОНМК. У 14 больных диагносцировалиповторный ИМ, нефатальное ОНМК перенесли 13 больных, повторная РЦА потребовалась в 41 случае (таб. 6). РЦА по поводу повторного ИМ считали самостоятельной конечной точкой, вне зависимости от типа реваскуляризации и сроков ее выполнения. Таких больных оказалось 5 человек, из них в 3 случаях выполнено ЧКВ и у 2 больных - КШ.

Тромбоз стента документирован в 4х случаях (1,5%), из них 1 - за период госпитализации и 3 после выписки. Тромбоз стента, развившийся в госпитальном периоде, через 18 часов после ЧКВ - привел к летальному исходу. В отдаленном периоде у одной пациентки был зарегистрирован повторный тромбоз стента через 15 и 19 месяцев после ЧКВ СтЛКА. Третий случай тромбоза стента развился у больного через 14 месяцев после ЧКВ

Наибольшее количество осложнений зарегистрировано в первый год наблюдения, включая период госпитализации. Частота развития осложнений по годам наблюдения представлена в таб. 6.

Таблица 6. Частота неблагоприятных событий, зарегистрированных в исследовании.

	1 год	2 год	3 год	4 год	5 год	Итого	%
Смерть	10	2	2	1	3	18	6,7
Инфаркт миокарда	4	2	3	3	2	14	5,2
ОНМК	2	3	3	2	3	13	4,8
Повторнаяреваскуляризация целевых артерий	7	5	8	11	10	41	15,2
Общее количество неблагоприятных событий	23	12	16	17	18	86	32,0



Всего осложнения наблюдались у 74 больных. По основным характеристикам больные с осложненным и неосложненным течением были сопоставимы. Однако, имелись определенные отличия. Так в группе больных с неблагоприятными событиями достоверно чаще встречались пациенты старческого возраста и больные СД. Среди группы с осложненным течением оказалось достоверно больше пациентов, у которых ССА был СтЛКА, а ФВ ЛЖ была ниже (31% и 40% соответственно, р=0,01).

Группу с повторными осложнениями составили 5 больных, из них у одной больной зарегистрировано 4 осложнения, у двоих больных - по 3 осложнения и еще у двоих - 2 осложнения. В этой подгруппе больные оказались старше, чем в группе с неосложненным течением болезни (68,8±16,1 и 63,9±13,0 соответственно, р=0,004), практически у всех больных был СД (80,0% и 19,0%, р<0,002) и сниженная сократительная функция ЛЖ (ФВ ЛЖ 27±14 и 40±18, р<0,001). Индексы по шкалам GRACE (186±66,9 и 143±50,2, р=0,03), Euroscore (13,9±6,4 и 6,4±2,1, р=0,03) и SYNTAX (36,2±13,5 и 30,2±11,9, р=0,02) были также достоверно выше.

ангиографические характеристики, влияющие на прогноз при чквстлка

Результаты ЧКВ СТЛКА у больных с разным типом коронарного кровоснабжения

При разделении всей когорты больных в зависимости от типа кровоснабжения миокарда на правый, левый и смешанный оказалось, что у пациентов с правым типом кровоснабжения прогноз лучше (ОР = 0,8; 95% ДИ 0,5-1,0, р=0,05). Наоборот, наличие левого и смешанного вариантов кровоснабжения было сопряжено с повышенным риском ССО в периоде госпитализации (ОР =1,5; 95% ДИ 1,2-2,3, р=0,03). После выписки из стационара прогностическая ценность этого типа кровоснабжения оказалась не достоверной (ОР =1,3; 95% ДИ 0,9-2,3, р=0,07).

Результаты ЧКВ при бифуркационном поражении СтЛКА. Бифуркационное стентирование было выполнено в 114 больным (42,4%). Из них в 73 случаях (64,0%) проведено одновременное стентирование ПНА и ОА, 41 пациенту (36,0%) - одновременное стентирование ПНА и баллонирование ОА. “Kissing”-баллонирование было проведено 89 больным (78,1%). По сравнению с остальными больными, в случаях бифуркационного поражения чаще вводили блокатор IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (40,4% и 22,6%, р=0,05), а также отмечалась тенденция к более частому использованию ВАБК (15,9% и 20,2% соответственно, р0,05). По своим клиническим характеристикам, в т.ч. по индексу EuroScore,достоверных отличий между пациентами с поражением бифуркации и без не было. Как и ожидалось, средние величины риска по шкале Syntax были значимо выше у пациентов с бифуркационным поражением, чем с небифуркационным(35,1 и 22,5, р0,01).

При анализе количества ССО за период госпитализации, оказалось, что достоверных различий между подгруппами больных с вовлечением бифуркации и без не было. В то же время, за период наблюдения выявлено достоверное увеличение числа РЦА (20,2% и 12,3% соответственно, р=0,03) и, следовательно, общего количества ССО в группе больных с ЧКВ бифуркации СтЛКА (36,8% и 29,0%, р >0,05). При проведении однофакторного анализа вовлечение бифуркации СтЛКА оказалось достоверным предвестником осложненного течения заболевания как в период госпитализации, (ОР =1,9; 95% ДИ 1,4-4,2, р=0,02), так и после выписки (ОР =2,3; 95% ДИ 1,7-4,9, р=0,01).

Результаты ЧКВ СтЛКА при сопутствующем поражении ПКА

Сопутствующее поражение ПКА выявлено у 164 (61,0%), причем хроническая окклюзия ПКА была у 27 больных (10,3%) случаях. ЧКВ ПКА было выполнено у 94 больных (34,9%) больных. При наличии показаний вмешательство на ПКА выполнялось вторым этапом спустя несколько дней после ЧКВ СтЛКА. Основаниями для выполнения ЧКВ ПКА служили: рецидив стенокардии или признаки ишемии миокарда в бассейне ПКА по данным стресс-тестов. При сравнении больных с или без поражения ПКА оказалось, что в группе с изменениями в ПКА чаще встречались больные старше 75 лет (в 37% и 18% соответственно) и имеющие СД (в 26% и 19% соответственно). Эти различия оказались статистически не значимы. Достоверные отличия выявлены в отношении индекса по шкале SYNTAX. Как и ожидалось, показатель оказался выше у больных с сопутствующим поражением ПКА (39,0±17,1и 26±13,8 соответственно, р=0,05). При проведении регрессионного анализа окклюзия ПКА оказалась достоверным предвестником осложненного течения заболевания как за время госпитализации, (ОР =1,3; 95% ДИ 0,9-1,7, р=0,05), так и в периоде наблюдения (ОР =1,5; 95% ДИ 1,2-2,1, р=0,05) (таб. 7).

Влияние индекса по шкале Syntax на результаты ЧКВ СтЛКА

При разделении всей когорты больных в зависимости от значения по шкале Syntax оказалось, что большая часть пациентов относится к группам высокого и среднего рисков. Так в группе высокого риска было 128 больных, в группе среднего 97 и низкого 44 больных. В группах больных, разделенных

Таблица 7. Ангиографические показатели, имеющие статистически достоверную прогностическую ценность.

Показатели, влияющие на прогноз в госпитальном периоде
	ОР	95% ДИ	р
Левый и смешанный тип коронарного кровоснабжения	1,5	1,2-2,5	0,03
Поражение бифуркации СтЛКА	1,9	1,4-4,2	0,02
Окклюзия ПКА	1,3	0,9-1,7	0,05
Показатели, влияющие на отдаленный прогноз
	ОР	ДИ	р
Поражение бифуркации СтЛКА	2,3	1,7-4,9	0,01
Окклюзия ПКА	1,5	1,2-2,1	0,05

в зависимости от индекса по шкале Syntax,отмечались достоверные различия (таб. 8). Так в группе с высоким рискомпо шкале Syntaxбыло достоверно больше пациентов старческого возраста, больных с СД и ХПН, а ФВ ЛЖ была ниже. Это нашло отражение и в различиях в индексе по шкале GRACE: в группе высокого риска по шкале Syntax индекс по шкалеGRACEбыл максимальным. Показатель различался и в группах низкого и умеренного рисков, хотя отличия не достигали статистической достоверности. В группе высокого риска по шкале Syntax было больше пациентов с бифуркационным и многососудистым поражением.

Таблица 8. Клиническая характеристика больных в подгруппах в зависимости от индекса по шкале SYNTAX.

	SYNTAX низкий (?22) n=44 I	SYNTAX средний (23-33) n=97 II	SYNTAX высокий ( ?33) n=128 III	p I-II	p I-III	p II-III
Возраст, годы	65,6±10	63,8	67,4	нд	нд	нд
Возраст старше 75 лет	10 (22,7%)	18 (18,5%)	42 (32,8%)	нд	0,04	0,05
Женщины	19 (43,2%)	26 (26,8%)	35 (27,3%)	нд	0,05	нд
Сахарный диабет	11 (25,0%)	25 (25,8%)	28 (21,9%)	0,04	0,03	нд
Артериальная гипертония	25 (56,8%)	49 (50,5%)	115 (89,8%)	нд	0,01	0,02
ИМТ	28,5±14,1	26,8±13,8	27,9±8,9	нд	нд	нд
ФВ ЛЖ, %	42,1±7,9	40,0±6,9	35,1±5,9	нд	0,05	нд
ХПН	6 (13,6%)	14 (14,4%)	23 (17,9%)	нд	0,03	0,05
ОНМК	5 (11,4%)	15(15,4%)	14(10,9%)	нд	нд	нд
ПИКС	10 (22,7%)	26 (26,8%)	40 (31,3%)	0,02	0,03	нд
ССА СтЛКА	5 (11,4%)	7(7,2%)	6(4,7%)	нд	0,05	нд
Бифуркационное поражение	13 (29,5%)	36 (37,1%)	65 (50,7%)	0,01	0,002	0,04
Killip 2-4	10 (22,7%)	54 (55,7%)	95 (74,2%)	0,05	0,01	0,02
Средний индекс по шкале GRACE	118±38,2	169±49,6	192±56,4	0,05	0,01	нд
Средний индекс по шкале EuroScore	6,9±3,4	8,3±4,7	8,7±4,9	нд	нд	нд

В тоже время количество пациентов с ССА СтЛКА, было наибольшим в группе низкого риска по шкале SYNTAX. Несмотря на прогрессивное увеличение индекса EuroScoreв группах больных с низким, средним и высоким рисками по шкале SYNTAX, эти различия оказались статистически не достоверны (таб. 8).

Рисунок 2. Кривые выживаемости без развития ССО в зависимости от возраста (А), пола (Б), сахарного диабета (В), среднего индекса по шкале GRACE (Г), ИМТ (Д), среднего индекса по шкале Euroscore (Е), фракции выброса (Ж), индекса по шкале SYNTAX(З).

При анализе исходов в зависимости от индекса по шкалеSYNTAXоказалось, что в группе с высоким значением показателя количество ССО больше, причем в первую очередь, за счет увеличения частоты повторных реваскуляризаций. Это хорошо иллюстрируется кривыми выживаемости Каплана-Мейера, на которых различия обнаруживаются после 2х лет наблюдения (рис. 2-З).

клинические характеристики больных, влияющие на прогноз при чквстлка

При проведении регрессионного анализа оказалось, что предвестниками развития неблагоприятных событий в госпитальный период оказались возраст старше 75 лет (ОР-1,3, р=0,002), женский пол (ОР-1,7; р=0,01), СД (ОР-1,9; р=0,01),снижение ФВ ЛЖ менее 35% (ОР-2,3; р=0,01) и высокая индекс по шкале GRACE (ОР-2,1; р=0,004) (таб. 9).

Таблица 9. Предвестники развития ССО по результатам пропорциональной регрессии Кокса. ОР- относительный риск, ДИ- доверительный интервал.

Показатели, влияющие на прогноз в госпитальном периоде
	ОР	95% ДИ	р
Женский пол	1,3	1,05-2,15	0,002
Возраст старше 75 лет	1,7	0,95-1,96	0,01
Сахарный диабет	1,9	1,2-3,12	0,01
Индекс GRACE	2,1	1,4-2,6	0,004
ФВ ЛЖ< 35%	2,3	1,2-3,4	0,01
Кардиогенный шок	5,4	3,5-7,2	0,003
Показатели, влияющие на отдаленный прогноз
	ОР	95% ДИ	р
Женский пол	1,5	1,15-2,25	0,001
Возраст старше 75 лет	2,1	1,1-2,87	0,002
Сахарный диабет	2,4	1,0-4,10	0,04
Индекс GRACE	2,8	1,9-4,02	0,002
Индекс массы тела	0,7	0,5-1,05	0,05
ФВ ЛЖ< 35%	2,7	1,3-3,2	0,001

Максимальный риск развития осложнений отмечал при кардиогенном шоке (ОР-5,4; р=0,003).

В отдаленном периоде снижение ФВ менее 35% и высокий индекс по шкалеGRACE оказались факторами, обладающими наибольшим риском развития ССО (ОР-2,7; р=0,001 и ОР-2,8; р=0,002 соответственно). Обратная зависимость наблюдалась в отношении индекса массы тела. При повышении индекса массы тела более 25 наблюдалось снижение риска неблагоприятных событий (ОР-0,7; р=0,05). Показатели, имеющие наибольшую прогностическую значимость, представлены в таб. 9.

Влияние возраста на результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС

Во всей когорте больных оказалось 52 пациента старше 75 лет. Клиническая характеристика больных старше 75 лет, а также отличия от остальных больных представлены в (таб. 10).

Таблица 10. Клиническая характеристика больных ОКС, перенесших ЧКВ СтЛКА, старше и моложе 75 лет.

	Больные ? 75 лет n=52	Больные 75 лет n=217	р
Возраст	78,6±2,8	59,8±9,6	0,001
Женский пол	23 (44,2%)	57 (26,2%)	0,05
Сахарный диабет	8 (15,0%)	56 (25,8%)	0,05
Euroscore	11,2±4,9	7,1±3,2	0,05
GRACE	214±44,5	155±29,1	0,05
Креатинин, мкмоль/л	115±31	99±25	0,05
Перенесенное ЧКВ	14 (26,9%)	45 (20,7%)	0,04
ОНМК в анамнезе	9 (17,3%)	25 (11,5%)	0,05
ХОБЛ/Бронхиальная астма	3 (5,8%)	6 (2,8%)	0,05
Анемия	3 (5,8%)	2 (0,9%)	0,02
Онкологические заболевания	4 (7,7%)	5 (2,3%)	0,04

Повышение риска неблагоприятных событий у пациентов старше 75 лет наблюдалось как в течение госпитализации (таб. 11), так и после выписки (таб. 12). Кривые выживаемости в зависимости от возраста представлены на рис. 2 А.

Таблица 11. Осложнения в период госпитализации в группах больных старше и моложе 75 лет.

Осложнение	Больные ? 75 лет n=52	Больные 75 лет n=217	р
Смерть за период госпитализации	3 (5,8%)	5 (2,3%)	0,04
ИМ во время процедуры	2 (3,8%)	2 (0,9%)	0,01
Осложнения в месте пункции бедренной/лучевой артерии: пульсирующая гематома, артериовенозное соустье, окклюзия сосуда	3 (5,7%)	8 (3,6%)	нд
ОНМК	1 (1,9%)	1 (0,5%)	нд
Контрастиндуцированная нефропатия	3 (5,7%)	3 (1,4%)	0,001
Общее количество осложнений	12 (22,9%)	19 (8,7%)	0,03

Таблица12. Частота неблагоприятных событий в группах больных старше и моложе 75 лет.

	Больные ? 75 лет n=52	Больные 75 лет n=217	р
Смерть, включая госпитальную СС смерть	8 (15,4%) 6 (11,5%)	10 (4,6%) 10 (4,6%)	0,01 0,05
Инфаркт миокарда	4 (7,7%)	10 (4,6%)	нд
ОНМК	5 (9,6%)	8 (3,7%)	0,05
Повторнаяреваскуляризация целевых артерий	8 (15,4%)	33 (15,2%)	нд
Общее количество ССО	25 (48,1%)	61 (28,1%)	0,03

Результаты ЧКВ СтЛКА у женщин

Средний возраст у женщин оказался выше (68,9 ± 19,1), чем у мужчин (63,2±17,8), однако, различия не достигли статистической значимости. Остальные исходные клинические и ангиографические характеристики у пациентов разного пола практически не отличались. За время госпитализации вероятность ССО у мужчин и женщин была одинаковой. Повышение риска развития неблагоприятных событий у женщин зарегистрировано в отдаленном периоде наблюдения (ОР=1,5; 95% ДИ 1,15-2,25, р=0,001). На рис.2Б представлены кривые выживаемости в зависимости от пола.

Влияние сопутствующего сахарного диабета на результаты ЧКВ СтЛКА

Сахарный диабет встречался в 23,8% случаев (64 больных). Среди больных с СД было больше пациентов с ССА СтЛКА и чаще отмечалось вовлечение дистального сегмента СтЛКА. В тоже время частота многососудистого поражения оказалась одинаковой в подгруппах больных с СД и без СД. Индекс по шкале SYNTAX был достоверно выше в группе больных с СД, а различий по шкалам EuroScoreи GRACEвыявлено не было.

Общее количество неблагоприятных событий в подгруппе больных с СД было значимо большим (39,2% и 17,7% соответственно, р0,01). При анализе конечных точек оказалось, что различия обусловлены большим количеством смертельных исходов (9,8% и 4,6%, р=0,02) и более высокой частотой повторных реваскуляризаций (19,6% и 9,6%, р0,01) в подгруппе больных с СД. Эти различия сохранялись в течение всего периода наблюдения. На рис. 2В представлены кривые выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия СД.

Влияние индекса по шкале GRACE на результаты ЧКВ СтЛКА

Среднее значение индекса по шкале GRACEпри поступлении составило 179,9±55,5, при выписке - 113,6±26,1. Распределение значения по шкале GRACEпо перцентилям представлено в таб. 13.

Таблица 13. Распределение больных в зависимости от индекса по шкале GRACE при поступлении по перцентилям.

Перцентили	25%	25-50%	50-75%	75%
Показатели
Индекс по шкале GRACE при поступлении для расчета госпитальной летальности	124,4	?124,4179,9	?179,9235,4	?235,4
Количество больных	65	71	90	43
Количество смертельных исходов за период госпитализации	0	1	3	4
Всего смертельных исходов	1	3	6	8

При средних значениях индекса по шкале GRACEвероятность смертельного исхода за период госпитализации составила 8,0%, а риск смерти и повторного ИМ 27,0%. Тем не менее, реальная госпитальная летальность оказалась значительно ниже, рассчитанной по GRACE (3,0% и 8,0% соответственно, р=0,01). При разделении всей когорты больных по перцентилям в зависимости от индекса GRACE, различия между действительной и рассчитанной госпитальной смертностью в каждой из подгрупп также оказались статистически достоверны (рис 3A).

При расчёте 6-месячного прогноза по шкале GRACE риск смерти составил 12%, а вероятность смерти и ИМ - 40%. Однако, действительное количество смертельных исходов не только за 6 месяцев, но и за весь срок наблюдения оказалось значительно ниже летальности, рассчитанной по шкале GRACE для 6 месяцев(рис. 3Б).

При сопоставлении индекса по шкалеGRACE при поступлении с течением заболевания, оказалось, что количество ССО и число летальных исходов среди пациентов с высоким значением показателя выше как в периоде госпитализации, так и в дальнейшем. Так , среди группы больных со значением по шкале GRACEпри поступлении ниже среднего зарегистрировано три летальных случая за весь период наблюдения, тогда как в группе больных с индексом выше среднего умерло 15 больных (р=0,03). Наибольшее количество смертельных исходов отмечалось в группе больных с максимальным значением показателя (рис. 4). Как видно из рисунка 4, при сравнении количества ССО в зависимости от среднего значения по шкале GRACE выявлены достоверные различия, как за время госпитализации, так и в общем периоде наблюдения.

Высокий индекс по шкале GRACEподтвердил свою прогностическую ценность в отношении риска развития ССО, а количество осложнений в подгруппах больных с высоким значением показателя оказалось наибольшим. ОР развития ССО при индексе по шкале GRACE более 180 за

Рисунок 3. Реальная госпитальная летальность и госпитальная летальность, рассчитанная по индексу по шкале GRACE при поступлении (А); Смертность в отдаленном периоде (60 месяцев) и смертность за 6 месяцев, рассчитанная по индексу по шкале GRACE при выписке (Б).

Рисунок 4. Смертность и частота ССО (в процентах) за период наблюдения в подгруппах больных с различными значениями по шкале GRACE при поступлении (А); Количество ССО за время госпитализации и в отдаленном периоде в подгруппах больных в зависимости от среднего индекса по шкале GRACE (Б).

время госпитализации составил 2,1 (95% ДИ 1,4-2,6; р=0,004), за период последующего наблюдения - 2,8 (95% ДИ 1,9-4,02; р=0,02). Кривые выживаемости в зависимости от среднего индекса по шкале GRACEпредставлены на рис. 2Г.

Влияние индекса по шкале глобальной стратификации риска

Средний индекс по шкале Euroscore составила 8,3±4,8, что относит всю группу больных к высокому риску с риском смертельных исходов 11%. При разделении всей группы больных в зависимости от индекса по шкале EuroScore оказалось, что большая часть больных относится к среднему и высокому рискам (таб.14).

Таблица 14. Распределение больных в зависимости от индекса по шкалам SYNTAX и EuroScore (шкала глобальной стратификации риска).

	SYNTAX низкий (?22) n=44	SYNTAX умеренный (23-32) n=97	SYNTAX высокий ( ?33) n=128	SYNTAX Score средний n=269
EuroScoreнизкий (0-2,99) n=28	6	9	13	28,5±11,5
EuroScoreумеренный (3-5,99) n=98	19	28	51	30,6±13,2
EuroScore высокий (?6) n=143	19	60	64	33,4±14,9
EuroScore средний n=269	6,9±3,4	8,3±4,7	8,7±4,9	8,3±4,8

Сопоставление полученных данных с результатами разделения по шкале SYNTAX позволило выделить больных с низким, умеренным и максимальным риском по обеим шкалам, используя градацииглобальной классификации риска. Эти подгруппы включили 62, 153 и 64 больных соответственно. Количество ССО нарастало от подгруппы низкого к подгруппе высокого риска.Сходная динамика выявлена и в отношении смертельных исходов. В подгруппе низкого риска зарегистрирован только 1 смертельный исход (1,5%), тогда как большая часть летальных событий оказалась в подгруппе высокого риска (10 больных, 15,6%). Все различия были статистически достоверны. Распределение частоты осложнений в подгруппах представлено на рис. 5.

Рисунок 5. Смертность и вероятность ССО в подгруппах больных низкого, умеренного и среднего риска по шкалам Syntax и EuroScore.

Большая часть ССО в подгруппах умеренного и высокого рисков оказалась у больных с СД (20 и 13 соответственно, р=0,05). При проведении анализа факторов, влияющих на исход в подгруппах умеренного и высокого рисков, оказалось, что наличие СД ухудшает прогноз после ЧКВ СтЛКА. Однако, результат не был статистически значимым (ОР =2,2, 95% ДИ 1,8-3,9, р>0,05).

Различия между кривыми Каплана-Мейера в группах больных с оценкойEuroScoreвыше и ниже среднего имели высоко достоверные отличия (рис. 2 Е, З). Повышение индекса по шкале EuroScore выше 8,3 оказалось предвестником неблагоприятного исхода (ОР = 1,7, 95% ДИ 1,5-3,2, р=0,04).

Результаты ЧКВ СтЛКА у больных со сниженной фракцией выброса

Средняя ФВ ЛЖ составила 39%, у 41% больных снижение систолической функции ЛЖ было выраженным (ФВ ЛЖ менее 35% ). В подгруппе больных с резким снижением ФВ пациенты были старше, чем в подгруппе с более высокой ФВ (66,9 и 63,8 лет соответственно, р>0,05) и чаще встречались больные с СД (26,1% и 22,8% соответственно, р>0,05). Однако, эти различия оказались статистически не значимы. При анализе характера течения заболевания обнаружено достоверное повышение частоты развития ССО в подгруппе больных с резким снижением сократительной функции ЛЖ как в периодгоспитализации, так и после выписки (таб.15). Увеличение числа ССО отмечалось за счет увеличения числа летальных исходов, частоты РЦА и ОНМК.

Таблица 15. Непосредственные и отдаленные результаты после ЧКВ СтЛКА при ОКС в зависимости от величины ФВ ЛЖ.

Осложнение	Больные с ФВ< 35% (n=110)	Больные с ФВ?35% (n=159)	p
Смертность Госпитальная летальность Смертность за период наблюдения	13 (11,8%) 7 (6,3%) 5 (4,5%)	5 (3,1%) 1 (0,6%) 4 (2,5%)	0,02 0,01 0,05
Повторнаяреваскуляризация целевых артерий	19 (17,3%)	22 (13,8%)	нд
Инфаркт миокарда	6 (5,5%)	8 (5,0%)	нд
ОНМК	7 (6,4%)	6 (3,8%)	0,05
Общее количество ССО	45 (40,9%)	41 (25,8%)	0,05
Выживаемость без ССО	59,1%	74,2%	0,05



При снижении ФВ ЛЖ выживаемость без MACE оказалась ниже (рис. 2 Ж), а при проведении логистического анализа показатель оказался достоверным предвестником неблагоприятного прогноза (ОР =2,7 (ДИ 1,3-3,2), р=0,001).

При повторной ЭХОКГ при выписке средняя ФВ ЛЖ составила 46%±15,2. Различия между исходной ФВ ЛЖ и ее величиной при повторном исследовании были высоко достоверны (р=0,004).

Результаты ЧКВ СтЛКА у больных с кардиогенным шоком

У 8 пациентов диагносцирован кардиогенный шок. Среди них у 4 ССА был СтЛКА, у 4 - ОКСпST ПНА/ОА. У всех больных с кардиогенным шоком выявлено многососудистое поражение. У большинства (5) больных было бифуркационное поражение ПНА и ОА, сопутствующие изменения в ПКА (7). Практически все пациенты с кардиогенным шоком оказались в подгруппе с резким снижением ФВ ЛЖ(7 и 1, р<0,001). В этой подгруппе госпитальная летальность была максимальной - 6 больных (75%). По данным регрессионного анализа кардиогенный шок оказался самым мощным предвестником неблагоприятного исхода (ОР-5,4; р=0,003).У двоих выживших больных сохранялись низкие значения ФВ ЛЖ при выписке (32% и 35%). Один больной скончался через 2 года от ОНМК. У второго больного в отдаленном периоде регистрируемых событий не было.

ЧКВ при ОКС вследствие поражения СТЛКА

В этой группе больных причиной ОКС было поражение СтЛКА. Среди них оказалось8 больныхОКСпST и 10 - ОКСбпST. Из всех больных ОКС частота встречаемости ССА СтЛКА составила 6,7%.



Таблица 16. Отличия больных с симптом-связаннымСтЛКА от остальных больных ОКС со стенозом СтЛКА.

	Больные с ССА СтЛКА (n=18)	Все пациенты с ОКС (n=251)	p
Внезапная сердечная смерть до ЧКВ	1 (5,6%)	1 (0,4%)	0,01

Подобные документы

• Инфаркт миокарда

  Атеросклероз коронарных артерий. Ишемический некроз сердечной мышцы. Эмболизация коронарной артерии. Острая окклюзия коронарной артерии. Атипичные формы инфаркта миокарда. Биомаркеры некроза кардиомиоцитов. Восстановление коронарного кровотока.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 21.11.2013
  

• Диагностика и лечение острого коронарного синдрома

  Инвазивная и консервативная стратегия при лечении острого коронарного синдрома, влияние дисфункции почек на его появление. Критерии перенесенного инфаркта миокарда и его классификация, российские национальные рекомендации по лечению и профилактике.
  
  презентация [10,1 M], добавлен 23.10.2013
  

• Острый коронарный синдром

  Патогенез острого коронарного синдрома, его классификация. Виды бляшек. Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST, картина коронарного русла. Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о "нестабильности" состояния больного.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 15.10.2015
  

• Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и острой сердечной недостаточности

  Этиопатогенез острого коронарного синдрома. Факторы, определяющие прогноз ОКС. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. Ограничение зоны ишемического повреждения. Рекомендации на амбулаторный этап. Диагностика при острой сердечной недостаточности.
  
  реферат [19,3 K], добавлен 10.01.2009
  

• Острый коронарный синдром

  Причины острого снижения коронарной перфузии. Недостаточное обеспечение миокарда кислородом. Основные формы острого коронарного синдрома. Классификация по глубине поражения, локализации, стадии, тяжести течения. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
  
  презентация [3,6 M], добавлен 20.02.2017
  

• Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, тактика лечения

  Смертность от острого коронарного синдрома в мире. Оценка риска неблагоприятного исхода у пациента, поступившего с подозрением на него. Ведущий патогенетический механизм острого коронарного синдрома, его симптомы, патогенез, факторы риска и диагностика.
  
  презентация [715,3 K], добавлен 25.02.2016
  

• Изолированный и инфундибулярный стеноз легочной артерии, дефекты межпредсердной перегородки

  Причины возникновения изолированного инфундибулярного стеноза легочной артерии, нарушение гемодинамики. Ослабление легочного рисунка и слабую пульсацию корней легких. Показания к операции, ее техника. Группы больных с дефектами межпредсердной перегородки.
  
  реферат [16,7 K], добавлен 13.05.2010
  

• Острый коронарный синдром

  Классификация, механизм развития острого коронарного синдрома. Виды бляшек. Оценка клинических признаков, свидетельствующих о "нестабильности" состояния больного. Причины загрудинных болей. Лечебная тактика при ОКС. Методы восстановления кровотока.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 27.04.2016
  

• Физическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

  Основная причина развития инфаркта миокарда, его клиническое проявление. Факторы возникновения тромбоза коронарной артерии. Нарушения ритма и проводимости при инфаркте. Физическая реабилитация больных, особенности двигательного режима, упражнения.
  
  реферат [72,3 K], добавлен 24.03.2015
  

• Коронарография

  Рентген-контрастное исследование сосудов сердца. Показания к применению. Риск развития осложнения при проведении коронарографии. Противопоказания к коронарографии. Определение места, характера и степени сужения внутреннего просвета коронарной артерии.
  
  презентация [719,7 K], добавлен 19.11.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам