Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

ФВ менее 35%

10 (55,6%)

100 (39,8%)

0,05

ФВ средняя

33%

39%

0,05

GRACE

199±59

156±32

0,04

Euroscore

11,8±5,6

5,8±2,8

0,05

Поражение ПКА

7 (38,9%)

157 (62,5%)

0,02

Killip 2-4

15 (83,3%)

144 (57,3%)

0,05

В этой группе больных у трети диагностирован кардиогенный шок (6 больных), а снижение ФВ ЛЖ менее 35% регистрировалось у большинства пациентов (10 больных, 55,6%). В этой группе было меньше женщин, пациенты оказались моложе и чаще имели ПИКСи многососудистое поражение, хотя различия не достигали статистической значимости.У большинства больных с ИМ вследствие поражения СтЛКА зарегистрированы желудочковые аритмии высоких градаций: пароксизмы устойчивой и неустойчивой ЖТ, фибрилляция желудочков.В таб. 16 представлены статистически значимые отличия этой группы больных от остальных пациентов с ОКС. В таб. 17 - ангиографические характеристики группы.

Таблица 17. Ангиографические характеристики больных и особенности выполненного вмешательства при ССА СтЛКА.

	Пациенты с ССА СтЛКА (n=18)
Изолированное поражение СтЛКА Стеноз СтЛКА + поражение: однососудистое двухсосудистое трехсосудистое	10 (55,5%) 2 (11,1%) 3 (16,7%) 3 (16,7%)
Поражение СтЛКА: устье и проксимальная треть средняя треть терминальная треть	7 (38,9%) 5 (27,8%) 6 (33,3%)
Бифуркационное поражение	5 (27,8%)
SyntaxScore средний: низкий (? 22) средний (23 - 32) высокий (? 33)	25,8±12,9 5(27,8%) 7(38,9%) 6 (33,3%)
Доступ при выполнении ЧКВ: бедренный радиальный	3 (16,6%) 15 (83,4%)
Частота применения: ВАБК ВСУЗИ Монафрам	4 (22,2%) 3 (16,6%) 7 (38,9%)
Частота использования “kissing”- баллонирования	13 (72,2%)
Средняя длина стента, мм	12,1±2,8
Средний диаметр стента, мм	3,82±0,89
Среднее количество стентов	1,1±0,3

За период госпитализации в этой группе больных умерло 4 человека (22,3%), причем 3-е из них скончались во время процедуры ЧКВ. Таким образом, интраоперационная летальность в этой подгруппе составила 16,7%, что значительно выше, чем у пациентов без ССА СтЛКА. Причиной смерти одного больного после проведенной ЧКВ оказался кардиогенный шок. Общее количество ССО составило 27,8% (5 больных). Частота ССО в период госпитализации у больных с ССА СтЛКА значительно превышала частоту

ССО у остальных больных (27,8% и 2,4%; р=0,006). Это привело к серьезному увеличению общего числа ССО, хотя после выписки из стационара течение заболевания у большинства больных было относительно благоприятным. Выживаемость без ССО в этой группе составила 38,9%, тогда как у больных без ССА СтЛКА 70,1% (р=0,05). Необходимость в реваскуляризации нелеченных сегментов в подгруппе больных с ССА СтЛКА составила 22,3% (4 больных) за период госпитализации и 5,6% (1 больной) в течение периода наблюдения. За период наблюдения 2 больных были направлены на КШ.Большая часть осложнений регистрировалась в подгруппе с ФВ ЛЖ менее 35%.

чквстлка при ОКСпST с симптом-связаннымипна или оа

Эту группу составляли больные с ОКСпST с симптом-связанными ветвями ЛКА и сопутствующим гемодинамически значимым стенозом СтЛКА. Клиническая характеристика группы представлена в таблице 18.

Таблица 18. Клиническая характеристика больных ОКСпST ПНА/ОА.

	Больные с ОКСПST ПНА/ОА n=105	%
Возраст, годы	64,9±10,1
Возраст старше 75 лет	22	21,0
Женщины	28	26,7
Сахарный диабет	23	21,9
Артериальная гипертония	76	72,4
ФВ ЛЖ средняя, %		34,0
ФВ ЛЖ менее 35%	70	66,7
ХПН	15	14,3
ПИКС	29	27,6
Ранее перенесенное ЧКВ	22	21,0
ОНМК в анамнезе	12	11,4
Killip 2-4	86	81,9
Средний индекс по шкале GRACE	190,2±63,4
Средний индекс по шкале EuroScore	10,7±5,9
Кардиогенный шок	4	3,8

Ангиографические показатели и особенности проведенного вмешательства представлены в таб. 19 и 20. В большинстве случаев причиной ИМ явилось поражение ПНА (63,7%) и в меньшем количестве случаев - ОА (36,3%).



Таблица 19. Ангиографические характеристики больных с ОКСпST ПНА/ОА.

	Пациенты с ОКСпST ПНА/ОА (n=105)
ОКС вследствие поражения ПНА	67 (63,8%)
ОКС вследствие поражения ОА	38 (36,1%)
Стеноз СтЛКА + поражение: однососудистое двухсосудистое трехсосудистое	18 (17,1%) 51 (48,6%) 36 (34,3%)
Поражение СтЛКА: устье и проксимальная треть средняя треть терминальная треть	12 (11,4%) 21 (20,0%) 72 (68,6%)
Бифуркационное поражение	48 (45,7%)
SyntaxScore средний: низкий (? 22) средний (23 - 32) высокий (? 33)	30,7 15(14,3%) 41(39,0%) 49 (46,7%)

Интраоперационная летальность составила 1,9% (2 больных с кардиогенным шоком и инфаркт-связанной ПНА). Во всех остальных случаях процедура ЧКВ была успешна. В период госпитализации умерли еще 2 больных. Таким образом, общая госпитальная летальность в этой группе составила 3,8%. У 38 больных (36,2%) отмечалась постинфарктная стенокардия, связанная с гемодинамически значимым поражением других коронарных артерий, что потребовало второго этапа эндоваскулярного лечения.

После выписки из стационарапо разным причинам умерло 5 (4,8%) больных. Таким образом, общая смертность в этой группе составила 8,6%. Инфаркт миокарда диагносцирован в 4,8% случаев (5 больных), ОНМК - у 7,6% (8 больных). Повторная РЦА была выполнена у 23 больных (21,9%)(таб. 21).Из них ЧКВ СтЛКА проведено 3 больным. В одном случае у больной дважды развивался неокклюзирующий тромбоз стента в ПНА и

Таблица 20. Особенности выполненногоЧКВ СтЛКА и ИСА при ОКСпST ПНА/ОА.

	Пациенты с ОКСпST ПНА/ОА (n=105)
Доступ при выполнении ЧКВ: бедренный радиальный	19 (18,1%) 86 (81,9%)
Частота применения: ВАБК ВСУЗИ Монафрам	19 (18,1%) 24 (22,9%) 26 (24,8%)
Частота использования прямого стентирования	39 (37,1%)
Частота применения техник бифуркационного стентирования СтЛКА provisional (cross-over) стентирование minicrush-стентирование V- стентирование Т-стентирование модифицированное Т-стентирование «culotte» SKS-стентирование	85 (81,0%) 7 (6,7 %) 3 (2,9%) 14 (13,4%) 4 (3,8%) 2 (1,9%) 2 (1,9%)
Частота использования “kissing”- баллонирования	101 (96,2%)
Количество имплантируемых стентов 1 2 3 4 и более	5 (4,8%) 72 (68,6%) 27 (25,7%) 1 (0,9%)
Средняя длина стента, мм	28,5±9,1
Средний диаметр стента, мм	3,62±0,74
Среднее количество стентов	1,9±0,9

терминальном отделеСтЛКА через 16 и 18 месяцев после ОКС. Спустя 7 дней после последнего ЧКВ пациентке выполнена операция КШ, через 1,5 года после которой больная внезапно умерла. У больной выявлена мутация в гене фибриногена (FGB - 455A). Второму больному повторное ЧКВ СтЛКАпровели через 13 месяцев из-за возобновления приступов стенокардии. На ангиограммахнайден протяженный рестеноз стента в СтЛКА и признаки прогрессирования атеросклероза в ОА. В третьем случае пациентке с сопутствующимдекомпенсированным СД пришлось повторить ЧКВ через 6 месяцев из-за рестеноза стентов в СтЛКА и ПНА. В 12 случаях проводилось повторное ЧКВ ПНА и у 8 больных ЧКВ ОА.Выживаемость безнеблагоприятных событий составила 57,1%.Реваскуляризациянелеченных сегментов за период наблюдения выполнена 10 больным. На операцию КШ были направлены 6 человек (таб. 21).

Таблица 21. Частота различных методов реваскуляризации миокарда в группе больных ОКСпST ПНА/ОА за период наблюдения.

	Больные ОКСпSTПНА/ОА (n=105)	%
Повторнаяреваскуляризация целевых артерий СтЛКА ПНА ОА	23 3 12 8	21,9 11,4 9,5 7,6
Реваскуляризациянелеченных сегментов	10	9,6
Итого ЧКВ КШ	33 27 6	31,4 25,7 5,7

чквстлка у больных с ОКСбпST

Группа больных с ОКСбпST мало отличалась от всей группы в целом, как по своим исходным клиническим, так и ангиографическим характеристикам. Тем не менее, в этой подгруппе больных отмечалась тенденция к более высокой ФВ ЛЖ (42% и 39% соответственно, р0,05), а количество больных с резким снижением систолической функции ЛЖ было достоверно меньшим (20,5% и 41,0% соответственно, р=0,05).

За период госпитализации количество ССО было минимальным: у 3 больных диагносцирован инфаркт миокарда. Остальные ССО зарегистрированы в периоде наблюдения. Несмотря на сходные со всей группой в целом ангиографические характеристики, прогноз в этой когорте больных оказался благоприятным как в периоде госпитализации, так и за время наблюдения.Смертность в подгруппе больных ОКСбпST составила 2,1%. Повторная РЦА потребовалась в 11,0% случаев (16 процедур), из них вмешательств на СтЛКА не было. Выживаемость без ССО среди больных ОКСбпST была 79,5%.

Большая часть осложнений было зарегистрировано в подгруппе больных, имеющих снижение ФВ. Среди больных ОКСбпST низкая ФВ и сопутствующий СД оказались предвестниками неблагоприятного течения заболевания (ОР= 2,8; ДИ 1,2-3,0, р=0,02 и ОР=2,5; ДИ 1,2-4,5, р=0,02 соответственно). Повышение тропонина также были связано с осложненным течением заболевания при длительном наблюдении, однако результат не был статистически достоверен (ОР=1,3; ДИ 0,9-1,9, р=0,06). Сочетание низкой ФВ, СД и высокого индекса по шкале SYNTAXбыло связно с максимальным риском ССО (ОР=5,8; ДИ 3,0-7,1, р=0,05).

Обсуждение

Непосредственные результаты ЧКВ СтЛКА при ОКС

В последнее время во многих работах демонстрируются хорошие госпитальные результаты ЧКВ СтЛКА, в том числе при ОКС. Тем не менее, у разных исследователей отмечается большой разброс цифр госпитальной летальности (от 8% до 58%) [Wang и соавт., 2010; Pappalardo и соавт., 2011]. Как правило, это обусловлено различным составом больных, в частности, с ОКСпST и кардиогенным шоком. Как показано Jensen и соавт. прогноз при ЧКВ СтЛКА и ОКСпST хуже, чем при ОКСбпST[Jensen и соавт, 2010]. Поэтому, в исследованиях, включающих много пациентов с ОКСпST, летальность обычно выше.Исходная клиническая характеристика изучаемой нами группы больных была схожа с больными, включенными в регистр GRACE [Montalescot и соавт, 2009]. Тем не менее, в нашем исследовании было относительно больше больных с ОКСпST (42%), чем в GRACE(35%) и чаще встречались больные с левожелудочковой недостаточностью (59,1% и 24% соответственно). Однако, госпитальная летальность в нашей когорте больных оказалась более, чем в 2 раза ниже (3,0% и 7,7%). Интересно, что за 8 лет набора пациентов в регистр GRACE (с 2000 по 2007гг) частота выполнения ЧКВ СтЛКА увеличилась с 18% до 40%. Одновременно прогрессивно снижалось количество операций КШ (с 45% до 25%). За время набора больных в наше исследование также отмечался рост числа процедур на СтЛКА (с 2006 по 2009). Этот показатель относительно стабилизировался в последние2 года.

По современным данным преимущественным доступом при инвазивном лечении больных с ОКС является радиальный [Arzamendi, 2010; Jolly, 2011]. Это было соблюдено и в проведенном нами исследовании. Мы использовали радиальный доступ в большинстве случаев, а необходимость проведения технически сложного вмешательства ни разу не потребовала смены доступа в ходе процедуры. В литературе также имеются указания на использование доступа через лучевую артерию для ЧКВ СтЛКА. Так Bertrand и соавт. [2010].сравнивали частоту непосредственных осложнений и отдаленный результат в зависимости от применяемого доступа у пациентов старше 80 лет, перенесших ЧКВ СтЛКА. Исследование подтвердило снижение частоты местных осложнений и случаев кровотечений, потребовавших переливания крови, при использовании радиального доступа у такой тяжелой когорты больных. Это соответствует и нашим наблюдениям.

Отдаленные результаты при ЧКВ СтЛКА при ОКС

К настоящему времени в пяти исследованиях опубликованы долгосрочные результаты ЧКВ СтЛКА при имплантации СВЛ (таб. 22). Всеонивключали и больных с ОКС. ЭтоисследованияMAIN-COMPARE [Parkисоавт., 2010],ASAN-MAIN [Park исоавт., 2010], MILAN[Chieffo исоавт., 2010], регистрFrenchLeftMainTaxus [Mylotte исоавт., 2012], атакжеSYNTAX[Serruys исоавт., 2012].Как видно из таблицы 39, в цифрах СС в этих исследованиях отмечается большой разброс, что, по-видимому, является следствием значительных различий в исходных клинических характеристиках больных. Главное отличие нашей выборки от этих исследований -существенная часть пациентов с ОКСпST. Эта группа больных не включалась ни в одну из выше перечисленныхработ. Тем не менее, полученный нами риск СС оказался одним из самых низких.

Частота РЦА в разных исследованиях также значительно варьирует. Очевидно, что на количество РЦА влияют исходные характеристики как больного, так и пораженного участка сосуда, а также использованная методика стентирования. Mylotteи соавт.,[2012]- авторы публикации результатов исследования FrenchLeftMainTaxus считают, что снижение частоты РЦА обусловлено высокой распространенностьюprovisionalстентирования. По результатам исследований Palmeriniи соавт. [2008]и Hildick-Smith и соавт.[2010] эта методика бифуркационного стентирования сопряжена с меньшим риском ССО и рестеноза.Техника рrovisionalбыла основной и в изучаемой нами когорте больных.

Таблица 22. Отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА в исследованиях MAIN-COMPARE, MILAN, ASAN-MAIN,FrenchLeftMainTaxus,SYNTAX и в изучаемой выборке, а также результаты регистра GRACE за 6 месяцев наблюдения.Прочерк в ячейке означает отсутствие изучаемого параметра в источниках, посвященных этому исследованию.

	GRACE n= 514	MAIN-COMPARE n=784	ASAN-MAIN n=176	MILAN n=107	French Left Main Taxus n=263	SYNTAX n=349	ОКС РКНПК n=269
Период наблюдения	6 мес	5 лет	5 лет	5 лет	5 лет	5 лет	5 лет
Смертность	16,4%	12,1%	5,9%	15,9%	24,3%	11,4%	6,7%
Сердечная смертность	-	-	3,7%	7,5%	12,5%	-	5,9%
РЦА	-	15,7%	13,2%	18,7%	11,0%	23,5%	15,2%
ИМ	8,7%	-	-	0,9%	6,1%	7,2%	5,2%
Тромбоз стента	-	1,5%	1,8%	0,93%	0,4%	-	1,5%

результаты чквпри ОКС вследствие поражения СтЛКА

Как и в других исследованиях, в нашей работе эта группа пациентов оказалась малочисленной. От общего числа пациентов с ОКС таких больных оказалось 6,7% (18 человек). Эта цифра схожа с данными регистра GRACE, в котором больных со ССАСтЛКА было только 5,6% (111 человек). Ранние работы свидетельствуют о еще более редкой встречаемости ССАСтЛКАпри ИМ (0,37-0,6%) [deFeyter, 1984; Spiecker, 1994].

По данным литературы госпитальная смертность после ЧКВ СтЛКА в случае, если он является ССА, колеблется от 21% до 64% [Pappalardo, 2011; Prasad, 2009; Grundeken, 2013]. Существенные различия в частоте смертельных исходов у разных авторов, в первую очередь, обусловлены разнородностью групп: чем больше в исследование включено больных с ОКС, тем выше частота неблагоприятных событий. Выполнение операции КШ у этой категории больных также отличается крайне высокой смертностью. По данным Nakanishi и соавт. вероятность смертельного исхода при проведении КШ у больных с ССАСтЛКА в случае ИМ, осложненного кардиогенным шоком, составляет 46% [Nakanishi, 1997]. В последние годы предпочтительным методом лечения больных с ССАСтЛКАпри ОКС является ЧКВ. Это привело к снижению частоты госпитальных осложнений при ЧКВ СтЛКА. Hendler и соавт. демонстрируют 8% летальность за 30 дней наблюдения после ЧКВ СтЛКА у больных ОКС [Hendler, 2007].По данным Pappalardo и соавт.[2011]госпитальная смертность при ЧКВ ССАСтЛКА составила 21%, причем 45% больных в этой работе были с кардиогенным шоком. По нашим данным госпитальная летальность в этой подгруппе составила 22,5%, что приблизительно соответствует литературным данным.

Результаты ЧКВ СтЛКА при ОКСпSTс инфаркт-связанными ПНА или ОА

Госпитальный период

После выделения этой группы больных мы столкнулись со сложностями при проведении сравнения с литературой.Оказалось, что в работах, посвященных ЧКВ СтЛКА, - мало больных с ОКСпST и, обычно, предметом изучения являются больные с ССАСтЛКА. В то же время из исследований, изучающих ОКСпST, больные со стенозом СтЛКА часто исключаются. Тем не менее, выделение такой группы необходимо и обосновано.В рекомендациях по лечению ОКСпST предпочтение отдается лечению только ИСА без вмешательств на других сегментах коронарного русла [Kushner, 2009]. Однако, возможное повреждение атеросклеротической бляшки в СтЛКА во время ЧКВ инфаркт-связанных ПНА или ОА, снижение скорости коронарного кровотока из-за стеноза СтЛКА, расположение бляшки в терминальном отделе СтЛКА с переходом на ПНА или ОА могут значительно осложнить вмешательство и ухудшить дальнейшее течение заболевания. В связи с этим возникает необходимость в проведении одноэтапного ЧКВ СтЛКА и ИСА ПНА или ОА, что и было выполнено в ходе этой работы. Одномоментное ЧКВ СтЛКА и инфаркт-связанных ПНА или ОА было проведено 105 больным.

Самостоятельную значимость группы больных, перенесших одновременное ЧКВ инфаркт-связанных артерий при ОКСпSTи ЧКВ СтЛКА подтверждают данные, полученные Pedrazzini и соавт. [2011]. Авторы сравнивали госпитальный прогноз у больных с ОКСпST, разделив пациентов на три группы: ЧКВ инфаркт-связанных артерий без ЧКВ СтЛКА, ЧКВ изолированногоСтЛКА, ЧКВ СтЛКА в дополнении к ЧКВ других артерий. Оказалось, что в последней группе летальность и частота ССО была наибольшей (17,9 и 18,6 соответственно). В случае изолированного ЧКВ СтЛКА смертность и частота ССО составила 6,3% и 8,3% соответственно. При ЧКВ инфаркт-связанных артерий без ЧКВ СтЛКА значения показателей оказались самыми низкими (3,8% и 5,0% соответственно). Различия в летальности между всеми тремя группами больных были высоко достоверны. Интересно, что расхождения в количестве любых ССО полностью нивелировались между всеми группами через 3 месяца наблюдения и сохранялись одинаковыми через 1 год. Сходный результат получен Seo и соавт., продемонстрировавших значительное ухудшение прогноза у больных с ОКСпST при успешном ЧКВ ИСА, в случаях сопутствующего гемодинамически значимого поражения СтЛКА [2012]. Риск развития ССО за 1 год наблюдения был в 2 раза выше, чем у больных без стеноза СтЛКА.

По сравнению со всей когортой больных с ОКС, в нашей группе ОКСпST ПНА/ОА было больше пациентов со ФВ ЛЖ менее 35% (41,0% и 66,7%) и и симптомами острой левожелудочковой недостаточности (59,1% и 81,9%). Индекс по шкале GRACE, как и ожидалось, был выше (179,9±55,5 и 190,2±63,4). Соответственно, летальность в этой категории больных была выше, чем во всей группе больных в целом и при ОКСбпST (3,8%, 3,0% и 0%; р>0,05). Тем не менее, полученные нами данные госпитальной летальности оказались ниже, чем регистре GRACE (3,8% и 11% соответственно) [Montalescot и соавт., 2009], и даже данных о госпитальной летальности при переднем ИМ (5-10%) [Mahmoudi и соавт., 2012].Важную роль играет оптимальное медикаментозное лечение. По нашим данным в группе ОКСпST ПНА/ОА около 90% больных получали иАПФ и в-блокаторы, и всем пациентам назначались статины. В регистре GRACE частота назначения этих трех групп препаратов была ниже.

В качестве особенностей выполнения ЧКВ в нашей когорте больных надо отметить использование ВАБК (18,1%), введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (24,8%) и установку только стентов-выделяющих лекарства (100%). В исследование GRACE частота ВАБК также не превышала 20%, блокаторы IIb/IIIa вводились в 56% случаев, а СВЛ были установлены у 30% больных.

Технические характеристики процедуры в нашем исследовании оказались схожими с данными литературы: предпочтительным методом оказалось provisional стентирование[Chieffo,2010]. Однако частота использования финального «kissing»-баллонирования у нас была значительно выше, чем у других. Так, у Chieffoи соавт.[2010] «kissing»-баллонирование завершало процедуру у 64% больных, тогда как у нас в 97,5% случаев. Такое частое использование «kissing»-баллонированиябыло обусловлено желанием добиться анатомии коронарных артерийнаиболее близкой к нормальной. Кроме того, принималось во внимание возможность эндоваскулярных вмешательств в будущем. Выполненное вмешательство не должно было создавать технических сложностей для их проведения.

Известно, что сложность процедуры может повлиять как на частоту непосредственных осложнений, так и на отдаленный результат. Это было показано Palmerini и соавт., [2009] при бифуркационном поражении и Chen и соавт. при ЧКВ при трифуркационном поражении с вовлечением СтЛКА [2010]. Предпочтительной является тактика установки 1 стента. В нашем исследовании анализ частоты неблагоприятных исходов в зависимости от количества установленных стентов или используемой техники вмешательства не проводился, потому что подавляющему большинству больных было имплантировано 2 стента, а provisional стентирование было основной методикой. Установка двух стентов большинству больных в нашей работе была обусловлена необходимостью стентирования как инфаркт-связанной артерии, так и СтЛКА.

Отдаленные результаты

Большая часть случаев тромбоза стента (три из четырех) в нашем исследовании зафиксирована в этой когорте больных. Несмотря на относительно низкую частоту тромбоза стента (2,9%), эта цифра оказалась несколько выше значений, полученных в других работах. Так, в регистре Chieffo и соавт. [2008]стентирование СтЛКА с имплантацией СВЛ осложнилось тромбозом стента только в 0,95% случаях (7 больных из 731). Однако, в исследование не включали больных с ОКСпST и бST ИМ. У большинства больных диагносцирована стабильная ИБС (54,5%), меньшую часть составили пациенты с НС (45,5%). У шестерых больных тромбоз стента развился в ранние сроки после процедуры и только у 1 пациента осложнение зафиксировано через 3,9 месяцев поле ЧКВ. Некоторые авторы предлагают проводить генетический анализ на чувствительность больного к современным антитромботическим препаратам и тромбофилии перед ЧКВ СтЛКА. Такой взвешенный подход перед выбором тактики лечения СтЛКА, безусловно, разумен. Действительно, повторный случай тромбоза стента в нашем исследовании развился у пациентки, гетерозиготной по гену фибриногена. Однако, это выяснилось после второго эпизода тромбоза стента, когда и было проведено генетическое обследование на предмет тромбофилии. Тем не менее, в случае экстренных вмешательств подробное обследование больного не всегда возможно. Учитывая отсутствие специфических рекомендаций, относящихся к ЧКВ СтЛКА, некоторые клиницисты рекомендуют продолжить прием двойной ААТ спустя 1 год после вмешательства [Fajadet, 2012]. Новые антиагрегантные препараты (прасугрель и тикагрелор) уже занявшие прочное место в лечение ОКС, еще не достаточно изучены при ЧКВ СтЛКА.

результаты чквстлка у больных с ОКСбпST

Как и в случае с ОКСпST, самостоятельных исследований, посвященных интервенционному лечению СтЛКА при ОКСбпST, практически нет. Хотя больные с ОКСбпST составляют приблизительно половину в исследованиях, посвященных ЧКВ СтЛКА, в большинстве работ - результаты стентирования СтЛКА не разделены в зависимости от ОКС или стабильной ИБС. Поэтому для сравнения с данными литературы пришлось воспользоваться теми исследованиями, в которых количество больных с ОКСбпSTбыло наибольшим.

В исследовании LeMans группа больных с ОКСбпST составляла 60,3% (152 больных), а оценка по шкале EuroScore(6,0±2,8)была сходной с полученной в нашей работе (8,6±4,9) [Buszman и соавт., 2009]. За продолжительный период наблюдения (1-11 лет, в среднем 3,8 лет) частота развития комбинированной конечной точки составила 25%, что согласуется с полученными нами 20%. Стоит отметить, что в нашей работе чаще использовали provisionalстентирование (81% и 51%), финальное kissing-баллонирование (87,7% и 59%) и имплантировали только СВЛ (100% и 37%). Можно предположить, что такие особенности вмешательства могут способствовать снижению частоты ССО при длительном наблюдении. В результате число ССО оказалось сопоставимым с исследованием LeMans, включающим менее тяжелый контингент больных. Технические особенности ЧКВ в нашей работе в отношении частого использования provisional-стентирования, kissing-баллонирования и установку только СВЛ были схожи с данными регистра FRIEND [Carrie и соавт, 2009]. Provisional-стентирование в этой работе применялось у 95% больных, kissing-баллонирование завершало процедуру в 92,8% случаев и всем больным были установлены пакситаксель-выделяющие стенты. В регистре FRIEND частота развития комбинированной конечной точки за время гопитализации составила 2,0%. В периоде наблюдения, составившем 472±75 дней, количество ССО было 6,6%. Однако, в этом регистре только у40% больных был ОКСбпST, а значение индекса по шкале Euroscoreбыло в 2 раза ниже (4,13±2,85).

Jensenи соавт. сравнивали результаты ЧКВ СтЛКА при ОКСПST, ОКСбпST и стабильной стенокардии за 18 месяцев наблюдения [2010]. Они продемонстрировали очень высокие значения смертности для всех групп больных (38,0%, 8,5% и 11,2% соответственно, р<0,001). Наряду с самой низкой смертностью, в группе ОКСбпST оказалась и наименьшая частота РЦА, хотя различия оказались статистически не достоверными. РЦА при ОКСбпST потребовалась в 4,5% случаев, тогда как у больных со стабильной ИБС и ОКСпST в 6,9% и 5,6% случаев (р>0,05). В нашей работе необходимость в РЦА в группе ОКСбпST оказалась более, чем в 2 раза выше (11%), в то же время смертность - значительно ниже (2,1%). Нельзя исключить, что одной из основных причин низкой смертности за время наблюдения является оптимальный подбор медикаментозной терапии и высокая приверженность к лечению.



Выводы

1. ЧКВ СтЛКА при ОКС является технически выполнимым методом лечения. Анатомический успех процедуры достигается в 98,5%.

2. Частота развития осложнений, обусловленных вмешательством, составляет 6,5%, причем использование лучевого доступа при ЧКВ СтЛКА снижает риск местных осложнений, не уменьшая его эффективности.Частота госпитальных осложнений составила 4,8%, из них госпитальная летальность - 3,0%, повторный инфаркт миокарда - 1,1%, ОНМК - 0,7%. Повторная реваскуляризация целевых артерий не требовалась.

3. Предпочтительной техникой стентирования при ЧКВ СтЛКА при ОКС является provisionalс финальным kissing-баллоннированием.

4. Летальность от всех причин за 4,5 года наблюдения составила 6,7%, летальность от сердечно-сосудистых причин - 5,9%.

5. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза при ЧКВ СтЛКА при ОКС являются: левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА, бифуркационное поражение терминального отдела СтЛКА.

6. Клиническими факторами, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом при ЧКВ СтЛКА при ОКС, являются: возраст старше 75 лет, женский пол, сахарный диабет, ФВ ЛЖ менее 35%, высокий индекс по шкале GRACE (>180) и кардиогенный шок.

7. Одномоментное стентирование СтЛКА и инфаркт-связанных ветвей ЛКА при ОКСпST является целесообразным в виду высокой эффективности и безопасности процедуры. Показаниями для одномоментного стентирование СтЛКА и инфаркт-связанных ветвей ЛКА следует считать стенозированиеСтЛКА более 50% в сочетании с проксимальным расположением АСБ в ИСА; стеноз СтЛКА, препятствующий проведению баллонного катетера или стента в ИСА; гемодинамически значимый стеноз СтЛКА в сочетании с однососудистым локальным поражением инфаркт-связанной ветви ЛКА.

Практические рекомендации

1. ЧКВ при симптом-связанномСтЛКАу больных с ОКС может быть рекомендовано как эффективный метод восстановления кровотока. Оно может проводится опытным оператором в условиях эффективной анестезиологической и реанимационной поддержки.

2. Одномоментное стентирование СтЛКА и инфаркт-связанных ветвей левой коронарной артерии при ОКСпST может быть рекомендовано в случаях стенозирования СтЛКА более 50% в сочетании с проксимальным расположением атеросклеротической бляшки в инфаркт-связанной артерии; при стенозе СтЛКА, препятствующем проведению баллонного катетера или стента в ИСА; при гемодинамически значимом стенозе СтЛКА в сочетании с однососудистым локальным поражением инфаркт-связанной ветви левой коронарной артерии.

3. ЧКВ СтЛКА при ОКС рекомендуется проводить с использованием лучевого доступа.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Широков Р.О. Меркулов Е.В. Левицкий И.В. Жамгырчиев Ш.Т. Самко А.Н. Проспективный регистр первичных чрезкожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда. Вестник рентгенологии и радиологии 2008; 3:24-29.

2) Созыкин А.В. Меркулов Е.В. Широков Р.О. Жамгырчиев Ш.Т. Левицкий И.В. Самко А.Н.Возможности чрезкожных коронарных вмешательств облегченных фармакологической реперфузией, у больных острым инфарктом миокарда. Диагностическая и интервенционная радиология. Междисциплинарный научно-практический журнал 2007; 4: 39-49.

3) Т.А. Батыралиев, И.В. Першуков, И.В. Левицкий, И.А. Лазарев, Е.В. Меркулов, О.Догру, Ю.В. Пя, Д.М. Рамазанов, Л.В. Шульженко, Д.В. Фетцер, Б.К. Кадыров, Ф. Беснили, А.Н. Самко. Роль клинических и ангиографических факторов в результатах применения в реальной клинической практике стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных с поражением незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. Международный журнал интервенционнойкардиоангиологии 2009; 18: 55-61.

4) Руда М.Я., Кузьмин А.В., Меркулов Е.В. Спонтанная реперфузия артерий, ответственных за развитие инфаркта, у больных ИМ с подъемом сегмента ST. Терапевтический архив, 2009, №4, с.34-40.

5) Самко А.Н., Меркулов Е.В. Применение ЧКВ при ОКС с подъемом сегмента ST. Болезни сердца и сосудов, 2009; 1:39-45.

6) Бакашвили Г.Н., Самко А.Н., Лупанов В., Меркулов Е.В., Левицкий И.В. Покрытые эверолимусом стенты для лечения больных с различными формами ИБС. Кардиологический вестник, 2009; 1: 29-32.

7) Догру О., Самко А.Н., Першуков И., Меркулов Е.В., Левицкий И.В., Батыралиев Т. ЧКВ при поражении ствола ЛКА. Доктор. Ру. 2009; 2: 44-46.

8) Т.Н.Веселова, И.Н.Меркулова, В.М.Миронов, Е.В.Меркулов, С.К.Терновой, М.Я.Руда. Неинвазивная оценка атеросклеротического поражения коронарных артерии у больных острым коронарным синдромом методом мультиспиральной компьютерной томографии. Медицинская визуализация2010; 4:100-109.

9)Р.О. Широков, Ю.С. Шувалова, А.Н. Самко, А.И. Каминный, Е.В. Меркулов, И.В. Левицкий, В.М. Миронов. Клинико-ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатов ТБКА с использованием стентов Eucatax у больных с коронарным атеросклерозом. Международный журнал интервенционнойкардиоангиологии, 2011; 24: 132-133.

10)В.М.Миронов, А.Н.Самко, Е.В. Меркулов, И.В. Левицкий, Р.О. Широков. Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резерва кровотока для определения значимости поражений коронарных артерий. Международныйжурналинтервенционнойкардиоангиологии 2011; 24: 89-90.

11) E.Merkulov, A.Samko, V.Mironov, I.Staroverov, M.Ruda. One-stage PCI of left main stenosis and infarct-related left anterior descending or circumflex arteries in STEMI patients.Eurointervention Supplement 2011; 7:63.

12)E.Merkulov, A.Samko, V.Mironov, M.Ruda. Endovascular treatment of ST-segment elevation myocardial infarction with left main artery stenosis. Eurointervention Supplement2011; 7: 65.

13) S.Provatorov, A.Potekhina, V.Masenko, Y.Noeva, E.Merkulov, A.Samko. Early and long-term changes in serum concentration of high-sensitive C-reactive protein and fibrinogen after implantation of sirolimus-eluting coronary stents.Eurointervention Supplement 2011;7: 19.

14)Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, А.Н. Самко, Д.В. Певзнер, И.Т. Зюряев. Чрезкожные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме и поражении ствола левой коронарной артерии. Состояние вопроса. Вестник рентгенологии и радиологии 2011; 3: 64-69.

15) Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, А.Н. Самко. Руководство Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография в иллюстрациях и схемах. 2011 г., 100 стр., издательство Медиа-Медика.

16)Е.В. Меркулов, А.Н. Самко, В.М. Миронов, Д.В. Певзнер, Е.В. Шрейдер, М.Я. Руда. Одноэтапная ангиопластика ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Кардиология 2011;12: 17-22.

17)Р.С. Голощапов-Аксенов, А.В.Лебедев, В.А. Мирзонов, Е.В. Меркулов. Первичнаячрескожная коронарная ангиопластика у больных с острым коронарным синдромом с сопутствующим онкологическим заболеванием. Вестник рентгенологии и радиологии 2012; 1: 17-20.

18)А.Ю. Канторова, Е.В. Меркулов, В.В. Лопухова, Р.С. Голощапов-Аксенов, В.М. Миронов, А.Н. Самко, Ю.А. Карпов. Современные представления о чрескожных коронарных вмешательствах при поражении ствола левой коронарной артерии. Доктор.Ру 2012;7(66): 22-26.

19) Е.В. Меркулов, А.Н. Самко. Результаты ангиопластики и коронарного шунтирования при ИБС с множественным поражением коронарных артерий. Руководство для врачей «Интервенционная медицина» 808стр., из-во Медицина, 2012,, глава 7, стр.308-322.

20)О.В. Черкавская, А.П. Савченко, Б.А. Руденко, Е.В. Меркулов. Результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием при протяженном поражении коронарного русла по данным ангиографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования. Вестник рентгенологии и радиологии 2012; 2: 14-20.

21)А.Ю. Канторова, Е.В. Меркулов, В.М. Миронов, Д.В. Певзнер, А.Н. Самко, Р.С. Голощапов-Аксенов. Эндоваскулярное лечение ствола ЛКА. Современные представления об эндоваскулярном методе лечения поражений незащищенного ствола левой коронарной артерии. Атеросклероз и дислипидемии 2012; 3: 4-13.

22) В.М. Миронов, Е.В. Меркулов, А.Н. Самко. Оценка фракционного резерва коронарного кровотока. Кардиология 2012; 8:66-71.

23) E. Merkulov, V. Mironov, M. Ruda, A. Samko. 4 years follow up after one-stage percutaneous coronary intervention of left main stenosis and infarct-related left anterior descending or circumflex arteries in patient with acute coronary syndrome with ST-elevation. Journal of the American College of Cardiology 2012; 60Suppl B: 139-140.

24)СадыковТ.Т. Самко А.Н. Староверов И.И. Меркулов Е.В. Миронов В.М. Сочетание тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в лечении острого инфаркта миокарда с подьемом сегмента ST. Атеросклероз и дислипидемии 2012; 4: 77-83.

25)Р.С. Голощапов-Аксенов М.В. Терновых, А.В. Лебедев, А.Е. Левченко, Е.В. Меркулов, В.А. Мирзонов. Применение фильтра-проводника для профилактики феномена no-reflow при эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий у больных острым инфарктом миокарда. Диагностическая и интервенционная радиология 2012; 6:73-80.

26)А.Ю. Канторова, Е.В. Меркулов, В.В. Лопухова, В.М. Миронов, А.Н. Самко, Ю.А. Карпов. Отдаленные результаты бифуркационного стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии при стабильном течении ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник 2013;2: 17-21.

27)Р.С. Голощапов-Аксенов, А.В. Лебедев, Е.В. Меркулов. Оптимальная антиагрегантная терапия у больных острым коронарным синдромом, которым планируется первичная чрескожная коронарная ангиопластика. Атеросклероз и дислипидемии 2013; 1: 35-39.

Размещено на Allbest.ru