Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Хирургическая тактика при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов

14.00.27-хирургия

кандидата медицинских наук

Мирзоев Саидшо Ахмадович

Душанбе 2007

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и в отделении сосудистой хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии им. Абуали ибни Сино, доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджон Джураевич.

Официальные оппоненты:

Член корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Саидилхом Мухтарович

Ведущая организация: Российский Научный Центр хирургии РАМН, имени академик Б.В. Петровского.

Защита состоится «05» мая _2007г. В «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 737. 005. 01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003 г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «21» марта 2007г.

Ученый секретарь

диссертационного

совета, д.м.н., профессор Абдурахимов З.З.

неинвазивный тромбоз трансплантат аутовенозный

Хулоса

Мирзоев С.А. Тактикаи чаррохи хангоми тромбоз ва аневризмаи рагхои чаррохишуда

Рисолаи номзади 14.00.27 - хирургия

72 бемор бо аворизхои гуногуни баъди амалиетхои чаррохи дар рагхои хунгард муоина карда шуд. Аз байни онхо 52 (72,2%) бемор бо тромбози эксплантатхо ва 20 бемор бо аневризмаи мавзеи анастомозхо муоина шуданд. Мардхо 70 нафар, ва занхо 2 нафарро ташкил доданд. Хамаи беморон ба 2 гурух чудо карда шуданд: гурухи якумро беморон бо тромбози эксплантатхо ва гурухи 2-юмро бо аневризмаи мавзеи анастомозхо ва гайрианастомози ташкил карданд.

Ташхиси аворизхои номбаршуда дар асоси аломатхои клиники, ташхиси ултрасадои допплерографи, ультрасадои дуплекси ва ангиографи муаян карда шуд. Ба хамаи беморон муоличаи чаррохи гузаронида шуд. Хангоми тромбози эксплантатхо ва аневризмаи анастомозхо чаррохии асоси тромбэктомия ва резексияи аневризма бо реконструксияи анастомозхо гузаронида шуд. Новобаста ба акидахои мавчудбуда хангоми тромбози шунтхои венози ба 17 бемор тромбэктомия бо баркароркунии хунгардиши магистрали гузаронида шуд. Хангоми иллати мачрои шараенхои дистали бо максади кам кардани муковимати периферии ба 7 бемор носурхои А-В ки муаллиф пешниход кардааст сохта шуд. Дар хамаи беморон хуншгардиш дар андомхо пурра баркарор карда шуд. Дар давраи пас аз чаррохи натичахои хуби назаррас дар 93,1% беморон мушохида шуд.

Сахифа-113, расм-22, чадвал-11, адабиет-166.



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Облитерирующие поражения аорты и крупных артериальных сосудов, занимая главенствующее место в структуре сосудистых заболеваний, не имеют тенденции к уменьшению. Несмотря на разработку самых эффективных антиатеросклеротических и противовоспалительных препаратов, пока еще не удается приостановить прогрессирование процесса при указанных системных заболеваниях, которые являются основной причиной развития нарушения кровообращения и ампутации конечности (Вахидов В.В. 1985., А.В. Покровский 1994., Кохан Е.П., 1997., Каримов З.З., 2000., Затевахин И.И., с соавт. 1996., MoII F.L., 1997., Parsons R.L., 1996 и др.).

Реконструктивная хирургия аорты и периферических артерий, получившая широкое развитие во многих клиниках, и постоянное ее усовершенствование, значительно уменьшила частоту ампутаций и летальных исходов среди данной категории больных. Эффективное внедрение ее в клиническую практику помогло восстановить трудоспособность и утраченную функцию органов и конечностей большому числу больных. Вместе с тем, динамическое наблюдение за оперированными больными показали, что в различные периоды после сосудистых операций, в ряде случаев развиваются специфические осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии или ставят под угрозу жизнеспособность конечности и, даже, жизнь больного. Среди поздних осложнений наиболее часто встречаются тромбозы синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризмы сосудистых анастомозов.

По данным ведущих сосудистых центров частота поздних тромбозов колеблется от 20 до 47% (Вахидов В.В с соавт. 1985., Венгер И.К., с соавт. 1995., Гавриленко А.В., с соавт. 1997., Reininger C.B., 1992., Hams E., 1990., Najafi H., 1975. и др.), а аневризмы сосудистых анастомозов от 2 до 14% повторно оперированных больных (Покровский А.В., с соавт. 1993., Ануфриев А.Н., с соавт. 1992., Баяндин Л.Н., с соавт. 1990., Гамбарин Б.А. с соавт., 1985., MeIIiere D., 1996, Straton C.S., 1991 и др.).

С внедрением современных неинвазивных методов исследования диагностика этих осложнений на сегодняшний день особых затруднений не представляет. Основным и единственным методом лечения при этом является повторное оперативное вмешательство, которое сопровождается большой травматичностью и высоким риском массивной кровопотери.

Наличие рубцовых сращений, выраженная сеть коллатеральных ветвей, опасность вспышки дремлющей инфекции, значительно затрудняют коррекцию нарушенного кровотока у данной категории больных. Частота осложнений после повторных операций составляет 22-58%, ампутации подвергаются 16-37% пациентов. Летальные исходы отмечаются у 9-32% оперированных больных.

Таким образом, первичные восстановительные операции при заболеваниях и травмах сосудов, спасая жизнеспособность конечностей, спустя определенное время, могут привести к развитию ряда тяжелых последствий, хирургическая коррекция которых представляет актуальную задачу в сосудистой хирургии. Своевременное выявление вышеуказанных осложнений и адекватная их ликвидация до развития гангрены или кровотечений, а также профилактика их возникновения еще в ходе выполнения первичных оперативных вмешательств, являются основными аспектами настоящей проблемы, требующей дальнейшего изучения.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с тромбозами и аневризмами оперированных сосудов.

Задачи исследования.

1. Изучить значение и степень информативности неинвазивных методов исследования в диагностике тромбозов синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризм сосудистых анастомозов.

2. В зависимости от локализации и характера сосудистых осложнений установить оптимальный вариант и объем оперативных вмешательств при тромбозах эксплантатов и аневризм анастомозов.

3. Усовершенствовать методику и оценить эффективность тромбэктомии при тромбозах аутовенозных трансплантатов.

4. Проанализировать исходы повторных оперативных вмешательств и изучить результаты лечения больных с поздними тромбозами и аневризмами оперированных сосудов.

Научная новизна работы. Подтверждено высокое диагностическое значение ультразвукового цветного дуплексного сканирования в диагностике тромбоза эксплантатов и аневризм сосудистых анастомозов, которое позволяет максимально ограничить показания к ангиографии. В зависимости от характера сосудистых осложнений и гемодинамической значимости пораженного сосуда определены оптимальные варианты хирургического вмешательства при тромбозах синтетических и аутовенозных трансплантатов и аневризм сосудистых анастомозов. Доказана эффективность тромбэктомии из аутовенозных трансплантатов и установлены сроки ее выполнения. Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ формирования А-В фистулы при повторных операциях на бедренно-подколенном сегменте.

Сопоставление данных операционных находок с ретроспективным анализом причин возникновения осложнений позволило принять эффективные меры их профилактики в ходе выполнения первичных реконструктивно-восстановительных операций.

Практическая значимость. Внедрение неинвазивных методов исследования в диагностике тромбозов и аневризм оперированных сосудов позволяет ограничить показания к ангиографии и значительно уменьшить материальные затраты.

Установленная хирургическая тактика и собственные разработки лечения тромбоза трансплантатов позволили значительно увеличить продолжительность функционирования шунтов и оперированных сосудов, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов при повторных операциях на сосудах. Внедрены менее травматичные методы операций и уменьшены сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди поздних многообразных осложнений реконструктивно-восстановительных операций на сосудах наиболее частыми и грозными являются тромбозы трансплантатов (20-47%) и аневризмы сосудистых анастомозов (2-14%), развитие которых, главным образом, обусловлено прогрессированием основного системного сосудистого заболевания.

2. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование дают исчерпывающую информацию о характере кровотока, состоянии оперированных сосудов и трансплантатов. Указанные методы, как альтернатива ангиографии, могут быть широко использованы с минимальными материальными затратами.

3. При повторных оперативных вмешательствах основные магистральные артерии в ряде наблюдений оказываются облетирированными. В подобных случаях с учетом коллатеральных возможностей целесообразно включить в кровоток крупные их ветви.

4. Повторные оперативные вмешательства на сосудах являются чрезмерно сложными, однако технически правильное их выполнение способствует сохранению конечности более, чем у 80% оперированных больных.

Внедрение в практику. Предложенные методы диагностики и хирургического лечения при тромбозах и аневризмах оперированных сосудов внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004), на IV-съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005) и на заседании кафедры хирургических болезней №2.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Имеется одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 166 источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 22 рисунками.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методов исследования.

Настоящая работа основана на клиническом анализе 72 больных с поздними осложнениями реконструктивных сосудистых операций, выполненных в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ в период с 1980 по 2004 гг.

Среди обследованных больных 52 (72,2%) были с тромбозами эксплантатов и аутовенозных трансплантатов и 20 (27,8%) с аневризмами области анастомозов. Мужчин было 70 (97,3%), женщин-2 (2,7%). Возраст больных колебался от 31 до 74 лет и в среднем составил 56,3 года (табл. 1).

Табл. 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Характер поздних осложнений	М	Ж	Возраст больных	Всего	%
			31-45	45-55	55-65	65-75
Тромбоз сосудистых трансплантатов	50	2	8	15	23	6	52	72,2
Аневризма сосудистого анастомоза	20	-	4	7	4	7	20	27,8
Всего	70	2	12	22	27	5	72	72

Первично реконструктивно-восстановительные операции у 60 (83,3%) больных были выполнены по поводу облитерирующего атеросклероза аорты и периферических артерий, неспецифический аорто-артериит имел место у 9 (12,5%) пациентов, а у 3-х (4,2%) больных причинами сосудистого поражения явился облитерирующий тромбангиит.

У всех пациентов с тромбозами трансплантатов имелась ишемия конечности I-III степени (по классификации Покровского-Фонтена, 1979 г.), а у 5 из них - сосудистая патология осложнилась гнойно-некротическими изменениями в области пальцев и стопы. Указанные осложнения возникли в сроках от 6 мес. до 9 лет после первичной операции (табл. 2).

Табл. 2. Сроки развития тромбоза и аневризмы анастомозов.

Характер осложнения	от 1 до 3 лет	От 3 до 6 лет	От 6 до 9 лет	Всего-	%
Тромбоз протеза аорто-бедренной позиции	22	8	5	35	48,6
Тромбоз трансплантата бедренно-подколенной позиции	10	4	3	17	23,6
Аневризма сосудистого анастомоза	6	9	5	20	27,7
Всего	38	21	13	72	100

В зависимости от характера сосудистых осложнений все больные были разделены на 2 группы. I группу составили больные с тромбозами сосудистых трансплантатов-52 (72,2%) пациентов. Из них у 35 (48,6%) пациентов тромбировались протезы аорто-подвздошно-бедренной позиции, а у 17 (23,6%) аутовенозные шунты, имплантированные в позицию бедренно-подколенно-берцового сегмента.

На предыдущих этапах лечения двухстороннее аорто-бедренное шунтирование (протезирование) было выполнено 23 пациентам, одностороннее-7 больным, подвздошно-бедренная реконструкция-5 пациентам. При этом тромбоз одной бранши протеза имел место у 31 (43%) больных, а у 4 (5,5%) пациентов были тромбированны обе бранши бифуркационного протеза. Наряду с аорто-бедренным шунтированием (АБШ), 5 из этих пациентов была произведена коррекция путей оттока в бедренно-подколенном (БП) сегменте. Из них одностороннее бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) - у 4 пациентов, двустороннее бедренно-подколенное шунтирование у 1.

Абсолютное большинство больных (70%) поступили с ишемией конечности II-III ст. по классификации Покровского А. В. (1979 г) (табл. 3). Она имелась также у 2-х больных с аневризмами дистального анастомоза аорто-бедренного протеза и была обусловлена поражением дистального артериального русла.

Анализируя причины развития тромбозов, мы установили, что в большинстве случаев они возникли в связи с прогрессированием основного сосудистого заболевания. Лишь в 3 наблюдениях тромбоз возник вследствие сдавления или перегиба трансплантатов в зоне активно функционирующих суставов (тазобедренный и коленный).

Из сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца была установлена у 13 больных, гипертоническая болезнь - у 14, сахарный диабет у 6. Поражения брахиоцефальных артерий с явлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточностью имелись у 9 больных.

Табл. 3. Распределение больных по характеру поражения и степени ишемии нижних конечностей

Характер поражения	Степень ишемии нижних конечностей	Всего	(%)
	IIБ ст.	III ст.	IV ст.
Тромбоз бранши протеза	8	21	2	31	43
Тромбоз бифуркационного протеза	1	2	1	4	5,5
Тромбоз аутовенозного трансплантата	5	11	1	17	23,6
Аневризма сосудистого анастомоза	1	1	-	2	2,8
Всего	15	35	4	54	74,8

II-группу составили 20 (28%) пациентов с аневризмами области анастомозов. У 16 пациентов они возникли после аорто-бедренного, а у 4-после бедренно-подколенного шунтирования. Аневризма проксимального анастомоза аорто-бедренного шунта наблюдалась лишь в 2 случаях, дистального анастомоза у 14. У 2-х пациентов аневризма исходила из проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта, а у 2-х отмечено аневризматическое расширение самого аутовенозного трансплантата. В основном, ложные аневризмы локализовались в области бедренного треугольника. Из 16 аневризм, расположенных в паховой области, 14 возникли после аорто-бедренных реконструкций, а у 2 исходили из проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта.

Изучая протоколы первично выполненных оперативных вмешательств, и, сопоставляя их с данными операционных находок, мы выявили, что основной причиной формирования ложных аневризм анастомозов явилось прорезывание швов, вследствие дегенеративных изменений сосудистой стенки на почве прогрессирования основного заболевания, либо ее истончение, вследствие чрезмерно обширно выполненной эндартерэктомии. Немаловажное значение имела и гипертоническая болезнь, которая была диагностирована почти у всех больных этой группы, а также инфекционные осложнения, возникшие после первичных операций и высокое периферическое сопротивление. Следует отметить, что аневризмы анастомозов, главным образом, возникали среди больных, оперированных по поводу атеросклеротических поражений сосудов. Среди больных с тромбозами сосудистых трансплантатов какой-либо связи их развития с изменением свертывающей системы крови не установлено. Изучая протоколы и характер предыдущих операций, мы также выявили, что из 72 больных 9 (12,7%) пациентов ранее были оперированы дважды, 4 (5,5%) пациента трижды, 2 (2,7%) пациента четырежды, остальные пациенты были оперированы по 1 разу (табл.4).

Неоднократные повторные операции выполнены, главным образом, по поводу рецидива ишемии в связи с тромбозами сосудистых протезов. Сроки развития ретромбоза и образования аневризмы среди повторно оперированных больных не превышали 6 мес.

Табл. 4. Частота повторных реконструктивных операций.

Количество предыдущих операций	Осложнения	Всего	%
	тромбоз	аневризма
Однократная операция	39	18	57	79,1
Двукратная операция	7	2	9	12,7
Трехкратная операция	4	-	4	5,5
Операция более 3 раз	2	-	2	2,7
Всего	52	20	72	100

Диагностика тромбоза трансплантатов и аневризмы анастомозов особых трудностей не представляла, ввиду нескольких убедительных обстоятельств: наличия в анамнезе сведений о перенесенной реконструктивной операции, данных медицинской документации об объеме выполненной операции, наличия послеоперационного рубца на брюшной стенке и коже пораженной конечности, которые свидетельствовали о характере и уровне первичной сосудистой реконструкции. Клиническими признаками заболевания были перемежающаяся хромота, похолодание конечности и наличие трофических нарушений в дистальных отделах конечности.

Наличие пульсирующего образования, сопровождающегося болями и систолическим шумом, выслушиваемым над анастомозом, свидетельствовало о наличии аневризмы. Степень ее проявления находилась в прямой зависимости от локализации и масштаба перенесенной операции и состояния коллатерального кровообращения. Немаловажное значение при этом имели характер перенесенной операции, сроки, прошедшие от момента операции, возраст и профессия больных.

В зависимости от длительности существования и локализации тромбоза трансплантатов у больных отмечались различной степени ишемия и нарушения функции конечности. Так, у 5 из них обнаружена декомпенсация кровообращения с трофическими язвами на стопе, у 7-явления предгангрены пальцев и стоп.

Изучая, и, анализируя анамнез заболевания, мы убедились в том, что не во всех случаях тромбоз зоны реконструкции в отдаленном периоде сопровождается рецидивом тяжелой ишемии нижних конечностей. Это зависело от состояния дистального артериального русла, а также от степени и выраженности межмагистральных коллатеральных связей. Путем пальпации без труда можно определить пульсацию артерий в проксимальном и дистальном направлении от места реконструкции, но при этом невозможно дать характеристику кровотока за исключением случаев тромбоза, когда вовсе отсутствует пульсация.

В связи с этим, данные только физикальных методов исследования недостаточны для установления окончательного диагноза, так как после реконструктивных операций в большинстве случаев в зоне послеоперационных рубцов определяется наличие плотного образования, которое затрудняет диагностику аневризмы. Для выбора метода лечения и объема оперативных вмешательств важным является определение протяженности окклюзированного сегмента, который с течением времени имеет тенденцию к распространению как в проксимальном, так и дистальном направлении, блокируя коллатеральные сосуды, участвующие в компенсации кровообращения.

Исчерпывающая информация о состоянии сосудов, скорости, объеме и направлении кровотока была получена на основании ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного сканирования сосудов и ангиографии. На наш взгляд, допплерография и дуплексное сканирование существенно дополняют сведения, полученные, при физикальном исследовании больного, и в значительной степени ограничивают показания к инвазивным методам исследований. В связи с этим, ангиографические исследования мы использовали лишь в отдельных случаях и по строгим показаниям.

Показаниями к операции среди наблюдаемых нами больных, явились:

-рецидив ишемии нижних конечностей

-прогрессирующая перемежающаяся хромота

-опасность разрыва аневризмы.

У 5 больных с тромбозами сосудистых трансплантатов имелись язвенно-некротические изменения в области голени и стопы. Расстояние перемежающейся хромоты у 11 больных не превышало 50 метров. Чувство онемения, слабость и похолодание в конечностях отмечены у всех пациентов. Ретроспективно установлено, что ощущения ишемического характера больные отмечали не сразу после наступления тромбоза. Обычно после однократной стреляющей боли в момент тромбоза последние быстро исчезали чаще после приема спазмолитиков, затем, спустя 3-7 суток вышеизложенные симптомы становились постоянными.

Больные же с аневризмами анастомозов особых жалоб не предъявляли. Лишь 2 из них при локализации аневризмы в области проксимального анастомоза аорто-бедренного шунта жаловались на тупые боли и тяжесть в области живота. Еще у 2 больных с аневризмами дистального анастомоза и облитерацией периферических сосудов имелись жалобы ишемического характера. Следует отметить, что наличие пульсирующего образования у больных, уже имеющих представление о своей патологи и, беспокоило их больше, чем в случаях тромбоза трансплантатов. По данным большинства авторов наличие аневризмы любого размера и локализации является абсолютным показанием к операции в связи с опасностью ее разрыва.

Таким образом, необходимость хирургического лечения больных с тромбозами трансплантатов и аневризмами области анастомозов имелась во всех случаях.

Оперативное вмешательство нами выполнено 72 больным с поздними осложнениями, из них 52 (72,2%) пациента были с тромбозами трансплантатов и 20 (27,8%) с аневризмами области анастомозов и трансплантатов.

Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах эксплантатов.

При тромбозах аорто-бедренного шунта тактика была общепринятой. Во всех случаях тромбоза одной бранши бифуркационного протеза для выбора операции, достаточным считали данные неинвазивных методов исследования (УЗДГ, УЗДС) и клинические данные, так как функционирование другой бранши протеза свидетельствовало о сохранении кровотока по аорте и основной бранше протеза. А при тромбозе обеих бранш протеза (4 случая) больным произведена (наряду с УЗДС) аортография по Сельдингеру (через плечевую артерию).

Используя самые различные методы исследования, мы пришли к выводу, что наибольшей информативностью при тромбозе эксплантатов обладает ультразвуковое цветное дуплексное сканирование и контрастная ангиография. Контрастная ангиография при небольших сроках тромбоза (до 4 недель) дает возможность изучить состояние артериального сегмента проксимальной зоны реконструкции, а также части эксплантата, не подвергнутой тромбозу. Однако, высокая информативность современных УЗ исследований с цветным картированием, а также их неинвазивность и экономичность, в ряде случаев, позволяет воздержаться от ангиографии.

Показаниям к операции при тромбозе эксплантата выставлялись примерно так же, как и при определении показаний к первичным операциям. Таким образом, основным критерием явилось наличие ишемии и ее последствий. Операцию, в большинстве случаев, выполняли под местным и перидуральным обезболиванием.

Выделение протеза и особенно дистального анастомоза и артерий в рубцовых тканях, обычно сопровождается повреждением лимфатических сосудов и их коллекторов, коллатеральных сосудов, что после операции может привести к образованию гематом и лимфореи. В связи с этим, во время операции мы производили тщательный гемостаз путем электрокоагуляции, а раны после операции дренировали Редон-дренажом. Операцию при тромбозах сосудистых протезов начинали с выделения протеза в области дистального анастомоза, вскрывая неоадвентицию. Затем, пережимая его на 2 см, (не больше во избежание укорочения его) пересекали выше анастомоза и приступали к мобилизации самого анастомоза и бедренных артерий. В случае наложения первичного анастомоза протеза с общей или поверхностной бедренной артерией мобилизацию анастомоза облегчает предварительное выделение поверхностной бедренной артерии. При этом старались не вскрывать анастомоз до мобилизации анастомозированных с протезом магистральных артерий. Анастомоз вместе с измененными сегментами артерии резецировали. Обычно это составляло от 4 до 8см проксимальных сегментов глубокой или поверхностной бедренной артерии. Визуально оценивали состояние периферических артерий, в частности, глубокой бедренной артерии (ГБА), интенсивность ретроградного кровотока, характер и протяженность атеросклеротического поражения и производили эндартерэктомию.

Из 35 (48,6%) операций по поводу тромбоза аорто-бедренных шунтов в 17 случаях после тромбэктомии в кровоток включили глубокую бедренную артерию. В 3 случаях анастомоз между синтетической вставкой был наложен с поверхностной бедренной артерией после резекции последней на протяжении от 5 до 12 см. Глубокая артерия при этом была имплантирована в бок протеза. У 15 больных после эндартерэктомии из общей и устья глубокой бедренной артерии удалось снова наложить анастомоз с общей бедренной артерией: у 6 из них «конец в конец», у-9 «конец в бок».

Наиболее сложную группу составили 11 больных с облитерацией ГБА на протяжении более 6 см, где поверхностная бедренная артерия была окклюзирована на всем протяжении. В подобных случаях разрез расширялся вниз до с/3 бедра и ГБА мобилизовалась на всем протяжении. Открытую эндартерэктомию производили после продольной артериотомии на всем протяжении -обычно после эндартерэктомии во всех случаях удалось получить адекватный ретроградный кровоток.

После оценки состояния дистального русла вставку из синтетического протеза такого же диаметра анастомозировали с глубокой бедренной артерией, а затем приступали к тромбэктомии из тромбированного протеза. Это, как правило, производили катетером Фогарти. Во избежание тромбоэмболии обязательным условием при этом явилось пережатие другой бранши протеза в паховой области ассистентом, если она была проходима. В случае невозможности проведения катетера Фогарти (обычно при длительном тромбозе) для формирования канала через тромботические массы вводили специально подготовленные для этого металлические бужи. После формирования канала повторно проводили катетер Фогарти и производили тромбэктомию. При проведении катетера старались проводить его до просвета основной бранши не сразу, во избежание выталкивания тромба в противоположную ветвь. Обычно, когда основную массу тромбов из протеза удаляли, оставшаяся их часть, выталкивалась пульсирующей струей крови.

В 4 случаях при попытке неоднократной тромбэктомии не удалось получить адекватный антеградный кровоток, в связи с чем, больные переводились на общий эндотрахеальный наркоз и забрюшинным доступом производилась ревизия протеза. При этом у 3 больных установлен перегиб протеза из-за излишков его длины. В одном случае протез был замурован в рубцовых тканях и был сильно сдавлен. На наш взгляд, это происходит после тромбоза, вследствие исчезновения пульсирующего колебания шунта и уменьшения его сопротивления. Чаще, подобную картину наблюдали при тромбозах, сроки развития которого превышали 6 мес. При перегибах и сдавлениях протезов в 4-х наблюдениях производили резекцию протеза с репротезированием.

Реконструкция как проксимального, так и дистального анастомозов, как правило, сопровождается удлинением протеза синтетической вставкой.

При тромбозе бифуркационного аорто-бедренного протеза указанную операцию производили поэтапно с двух сторон, не ушивая раны над тромбэктомированной браншей. Область операции промывали раствором антисептиков и диоксидином, затем засыпали антибиотиком и производили тщательный гемостаз с дренированием Редон-дренажом.

Анализируя причины тромбозов, мы установили, что в большинстве случаев они возникли в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса. Установлено, что процентное соотношение атеросклероза, артериита и смешанных форм поражения примерно такое же, как при первичных операциях. В нашем материале большинство больных, оперированных по поводу тромбоза шунтов, страдали атеросклерозом.

Наиболее часто эксплантат тромбировался в первые 4 года после операции. В нашем случае, у 24 из 35 больных, тромбоз наступил в первые 4 года после проведенной реконструктивной операции. Однако, тромбозы артериальных шунтов мы наблюдали и в более отдаленные сроки, спустя 7 и даже 9 лет.

Таким образом, в наших наблюдениях ГБА при повторной операции по поводу тромбоза трансплантатов в кровоток была включена в 17 случаях. В 15 случаях анастомоз удалось переложить с общей бедренной артерией после эндартерэктомии. В 3 случаях ПБА была резецирована на протяжении 10-12 см и включена в кровоток. Глубокая артерия бедра при этом имплантировалась в бок протеза.

Хирургическая тактика и повторные операции при тромбозах венозных трансплантатов.

Оперативные вмешательства были выполнены всем 17 (23,5%) больным с тромбозами венозных трансплантатов, независимо от степени ишемии. Такой подход к лечению больных с тромбозами венозных трансплантатов одобряет большинство хирургов, так как отказ от операции с течением времени приводит к прогрессированию ишемии вследствие развития восходящего тромбоза, облитерации устьев коллатеральных сосудов и дистального артериального русла. Кроме того, возрастные изменения, возникающие в сосудах, и развитие атеросклеротического процесса могут привести к срыву компенсаторных возможностей и появлению трофических расстройств, которые не могут не влиять на ход выполнения повторных оперативных вмешательств и исход лечения. Консервативное лечение, на наш взгляд, показано лишь пациентам преклонного возраста с компенсированным кровообращением конечностей.

Показаниями к операции у наблюдаемых нами больных, явились критическая ишемия конечности, наличие трофических нарушений и прогрессирование перемежающейся хромоты. Необходимо отметить, что, в отличие от других авторов, на наш взгляд, тромбэктомия из венозных трансплантатов с реконструкцией измененного анастомоза следует считать операцией выбора, которая имеет ряд преимуществ. Эти преимущества следующие: уменьшение продолжительности и травматичности операции, меньшая кровопотеря, сохранение адаптированного аутовенозного трансплантата и относительная простота техники оперативных вмешательств. Удаление тромба из венозного трансплантата обычно не вызывает затруднений при относительно небольших сроках тромбоза (3-4 недель).

Разрезы производились с иссечением послеоперационного рубца в области дистального анастомоза. Это, как правило, сопровождается некоторыми техническими трудностями и кровотечением из инфильтрированных и рубцовых тканей. Тромбэктомия из аутовенозных трансплантатов, как в тактическом, так и в техническом плане представляет наиболее сложную группу больных. Повторное оперативное вмешательство, само по себе, представляет большие трудности в хирургии вообще, а в сосудистой хирургии оно связано с повреждением нервных стволов, лимфатических сосудов и их коллекторов, коллатеральных сосудов, что обусловлено массивным рубцовым процессом в зоне проведения повторной операции. Указанные обстоятельства не только усложняют ход оперативных вмешательств, но и представляют угрозу развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны.

По данным ряда авторов Watelet J., Soury P., Tophson W. M., Gohnsrude G. S., Wolfe J.H.N (1997), Wolfe J.H.N, Thomas M.L (1987), тромбированный аутовенозный шунт почти не подлежит тромбэктомии и нуждается в полной замене. На наш взгляд, возникновение тромбоза часто связано с высоким периферическим сопротивлением, а артериализованная аутовена, позволяет с положительными результатами осуществить тромбэктомию. Так, из 17 больных с тромбозами бедренно-подколенно-берцовых аутовенозных шунтов у 7 - причиной их явилась облитерация дистального русла. Ангиографически у них установлена окклюзия одной или двух артерий голени в среднем или дистальном сегментах. В одном случае, наряду с неадекватными путями оттока на голени, имелась атеросклеротическая окклюзия бедренной артерии в зоне проксимального анастомоза. У 2 пациентов оба анастомоза были проходимы, а причиной тромбоза шунта была хроническая травматизация аутовены на уровне коленного сустава, приведшая к интимальному разрастанию и образованию тромба.

Таким образом, анализ операционной находки с выявлением локальных причин тромбоза позволил выработать патогенетически обоснованную хирургическую тактику при рецидиве ишемии у больных с окклюзиями бедренно-подколенного сегмента. Так, в 13 из 17 случаев тромбоза нам удалось выполнить тромбэктомию из аутовенозных шунтов с удлинением его и формированием нового дистального анастомоза с интактными участками той или же другой артерии голени. У всех этих пациентов длительность тромбоза не превышала 40 дней, а эндартерэктомия в зоне дистального анастомоза позволила вновь включить в кровоток прежние сосуды. В 2 случаях из-за организации тромботических масс тромбэктомию выполнить не удалось, что, по-видимому, было обусловлено длительностью тромбоза, превышающего 3-5 месяцев. Этим больным производилось повторное шунтирование с использованием подкожной вены другой конечности. В двух остальных наблюдениях выполнялась тромбэктомия с замещением части аутовены на уровне коленного сустава без реконструкции анастомоза.

В подобных случаях, в связи с высоким периферическим сопротивлением, обусловленным поражением периферических сосудов, некоторые авторы рекомендуют наложение разгрузочного свища между артерией и веной. Надо отметить, что при повторных операциях на фоне рубцового процесса формирование прямого анастомоза между основными магистралями представляет определенные трудности и может привести к сужению атеросклеротически измененной артерии. Кроме того, повторное пережатие сосуда (шунта) после тромбэктомии с целью наложения фистулы может стать причиной образования внутрисосудистого тромба во время операции.

Для устранения указанных неблагоприятных факторов нами разработан несколько измененный способ формирования А-В фистулы, сущность которого заключается в использовании аутовенозной заплаты на артериотомическое отверстие, которая содержит боковую ветвь, предназначенную для формирования A-B свища (уд. рац. предложения № 2079-р. 108 выданное ТГМУ 19.02.03.г.). Вышеуказанным способом было оперировано 7 больных. С целью тромбэктомии артериотомию производили ниже дистального анастомоза на подколенной артерии продольном разрезом и после удалении тромбов в нее вшивали аутовенозную заплату, имеющую боковую ветвь диаметром не менее 2 мм. Это процедура занимала столько же времени, сколько требуется для ушивания артериотомического отверстия. Далее после пуска кровотока на фоне функционирующего шунта и артерии конец боковой ветви заплаты анастомозировали в бок подколенной вены (рис.).

Рис. Схема операции формирования A-B фистулы

1. Аутовенозный шунт (АШ)

2. Аутовенозная заплата (АЗ)

3. Подколенная артерия (ПА)

4. Поверхностная бедренная артерия (ПБА)

5. A-B фистула

6. Подколенная вена (ПВ)

Таким образом, предложенный способ наложения А-В фистулы позволяет одновременно корригировать стенозирующие изменения в тромбированных артериях и сформировать фистулу на фоне сохранного кровотока, что имеет важное значение при выполнении повторных оперативных вмешательств.

Несмотря на наличие дополнительных блоков на уровне голени, среди больных с повторными операциями на бедренно-подколенном сегменте тромботических осложнений не наблюдалось. На наш взгляд, этому способствовало наличие разгрузочного артериовенозного свища, положительно влияющего на гемодинамику в системе «шунт-артерия».

В 5 случаях, при поражениях дистального сегмента артерий голени, повторная реконструкция сочеталась с поясничной симпатэктомией, что, на наш взгляд, значительно удлиняет период функционирования шунта и улучшает результаты операции.

Четверо больных с тромбозами венозных шунтов ранее были оперированы неоднократно с разными интервалами. Ранний тромбоз и другие неудачные исходы этих оперативных вмешательств, по-видимому, были обусловлены недооценкой состояния дистального артериального русла. Тем не менее, всем этим больным вначале производилась ревизия сосудов ниже места реконструкции и при необходимости интраоперационная артериография.

Таким образом, при наличии адекватных путей оттока и отсутствии неблагоприятных факторов в области проксимальных по отношению к трансплантату сосудов, в большинстве случаев удается выполнить тромбэктомию из шунта и ограничиться реконструкцией одного дистального анастомоза. Подобная тактика обладает рядом преимуществ, важными из которых является малая травматичность, меньшая продолжительность операции и использование регионарной анестезии.

Хирургическая тактика и повторные операции при аневризмах сосудистых анастомозов.

По поводу аневризм сосудистых анастомозов и аутовенозных трансплантатов оперированы 20 больных. Это составило 27,8% среди поздних осложнений, подвергнутых хирургическому лечению.

Аневризма проксимального анастомоза аорто-бедренного шунта наблюдалась лишь в 2 случаях, дистального анастомоза у 14. У 2-х пациентов аневризма исходила из проксимального анастомоза бедренно-подколенного шунта, а у 2-х отмечено аневризматическое расширение самого аутовенозного трансплантата.

Одной из особенностей при аневризмах анастомозов является окклюзия поверхностной бедренной артерии, которая выявлена у 7 больных. Анализ этих наблюдений показал, что при первичной операции у 5 больных кровоток был восстановлен через глубокую артерию бедра, у 3 - обе артерии были проходимы. Окклюзия же поверхностной бедренной артерии у них возникла позже вследствие прогрессирования заболевания. Анализ собственных исследований показал, что окклюзию поверхностной бедренной артерии можно считать, как один из предрасполагающих факторов в развитии аневризмы дистального анастомоза, вследствие повышения сопротивления пульсирующей струи крови. С другой стороны, при наличии аневризмы дистального анастомоза, аневризматическая чаша может прикрыть устье поверхностной бедренной артерии, что приводит к облитерации сосуда ниже отхождения глубокой артерии.

Другая особенность хирургического лечения аневризм сосудистых анастомозов заключается в том, что кровоток по сосудистым трансплантатам всегда остается сохранным. Это не только чревато риском перфорации аневризм в ходе ее выделения, но и опасно тромбоэмболическими осложнениями. В связи с этим, операцию начинали с мобилизации бранши протеза под пупартовой связкой и бедренной артерии ниже анастомоза (аневризмы). С этой целью после иссечения прежнего послеоперационного рубца, не разрушая ткани вокруг аневризмы, в верхнем углу раны обнажали протез. Вскрывали неоадвентицию и брали ее на держалку, но пока не пережимали. Далее, таким же образом, подводили тесемки под поверхностную и глубокую артерии бедра. При этом максимально избегали травматизацию (вдавление, смещение и др.) аневризматического мешка во избежание отрыва и миграции внутрипросветных тромботических масс. К мобилизации стенок аневризмы прибегали лишь после ее выключения путем пережатия всех сосудов, участвующих в образовании аневризмы. В 7 наблюдениях при анастомозе с общей бедренной артерией, поверхностная бедренная артерия была окклюзирована, а в 3 случаях аневризма образовалась после аорто-глубоко-бедренного шунтирования (протезирования). В 6 случаях единственно функционирующая глубокая артерия бедра отходила от задней стенки аневризмы, и на фоне объемного образования практически оказалась недоступной к мобилизации. В подобных случаях после вскрытия и удалении аневризматической чаши через ее полость в просвет артерии вводили катетер Фогарти и, раздувая его, прикрывали ретроградный кровоток. Затем, уже в сухой операционной ране из-под аневризмы брали на держалку глубокую артерию бедра.

Несмотря на наличие проходимости сосудов (за исключением 7 случаев окклюзии поверхностной бедренной артерии), во всех наблюдениях отмечались атеросклеротические поражения их в непосредственной близости от аневризмы. Так, стеноз глубокой артерии до 50% просвета отмечен у 6 пациентов, критическое сужение всех сосудов - у 3. В связи с этим цель операции в наших наблюдениях заключалась не только в ликвидации самой аневризмы, но и коррекции облитерирующего процесса путем резекции пораженных сосудов в пределах интактных участок.

С этой целью после иссечения стенок аневризмы определяли границы сосудистых поражений, производили резекцию артерии или же эндартерэктомию до появления интенсивного ретроградного кровотока. Далее, в зависимости от протяженности диастаза, используя синтетические вставки, формировали анастомоз между прежним протезом и бедренными артериями. Во всех 7 случаях окклюзии поверхностной бедренной артерии, новые анастомозы были сформированы с глубокой бедренной артерией. Протезно-общебедренный анастомоз удалось наложить лишь в 3 случаях. В остальных 6 случаях после резекции аневризмы и измененных участков сосуда в кровоток были включены обе артерии бедра. При этом после удлинения протеза и наложения анастомоза его с поверхностной бедренной артерией, глубокая артерия была имплантирована в бок синтетической вставки.

В 2 наблюдениях аневризмы локализовались в области проксимального анастомоза протеза с брюшной аортой. В обоих случаях больным по поводу синдрома Лериша ранее было выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Повторные оперативные вмешательства этим больным производили через широкий лапаротомный разрез. Мобилизовали и брали на держалки аорту, подвздошные артерии и протез. Во избежание повреждения НПВ и замурованного мочеточника мобилизацию начинали в интактной зоне аорты намного выше анастомоза. Операционная находка в обоих случаях соответствовала данным дуплексного сканирования. Ложные аневризмы исходили из боковых линий швов вследствие их прорезывания на фоне атероматоза. Размеры аневризмы составлял 7 х 8 см, 4 х 5 см. В последнем случае после полного иссечения фиброзной капсулы удалось сохранить прежний анастомоз путем наложения П-образных швов на дефект изнутри. С целью профилактики прорезывания швов на других участках, такие же П-образные швы наложены по всему периметру анастомоза. Линию анастомоза дополнительно укрепляли путем восстановления неоадвентиции и окружающих рубцово-измененных тканей (табл. 5).

Другому больному аорта резецирована выше анастомоза и репротезирована на протяжении 7 см. Функционирующая нижняя брыжеечная артерия имплантирована в протез.

Табл. 5. Характеристика и виды операции при аневризмах анастомозов.

Виды операции	количество	%
Резекция дистального анастомоза с включением в кровоток: А) ГБА---- Б) ОБА---- В) ПБА с имплантацией ГБА в протез ----	7 3 6	9,6 4,7 8,3
Резекция аневризм проксимального анастомоза АБШ с репротезированием аорты ----	1	1,3
Чрезаневризматическое ушивание дефекта анастомоза--	1	1,3
Резекция истинной аневризмы аутовенозного трансплантата -	2	2,7
Всего	20	27,8

С целью своевременного выявления патологических изменений в оперированных сосудах и области анастомозов нами проводилась диспансеризация больных, перенесших повторные реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей. Все они проходили контрольное УЗ дуплексное сканирование каждые 3 месяца в течение первого года и в последующем - каждые 6 мес., далее, больной находился под постоянным контролем сосудистого хирурга поликлиники.

Такая тактика позволяет определить динамику регресса ишемии, изучить состояние сосудистых трансплантатов и реконструированных артерий, выявить те или иные осложнения (реокклюзии и стенозы, аневризмы сосудистых анастомозов, тромбозы трансплантатов и т.д.).

По поводу истинной аневризмы аутовенозных трансплантатов нами оперированы 2 больных. Следует отметить, что хирургическое лечение аневризм самих сосудистых трансплантатов не представляло особых затруднений. Последнее, главным образом, было обусловлено функционированием шунта, что свидетельствовало о хорошей проходимости дистального русла. Задача хирурга состояла лишь в резекции расширенного участка трансплантата с замещением его сегментом аутовены, взятой из противоположной конечности, что в техническом плане не представляло особых затруднений. В обоих случаях после резекции веретенообразных аневризм аутовенозного трансплантата на протяжении 8 и 11 см дефекты шунта замещались интактными подкожными венами, взятыми из другой конечности. Каких либо манипуляций в зоне анастомозов при этом не произведено.

Паталогоанатомическое исследование резецированного участка истинных аневризм выявило, что чрезмерная денудация трансплантата, которая производилась с целью расширения просвета при небольшом его диаметре, способствовало выпячиванию вначале на ограниченном участке, а в последующем, в процессе артериализации шунта, расширение распространилось на другие сегменты. При этом происходил разрыв истонченной адвентиции сосуда. По периметру аневризмы обычно отсутствовала наружная оболочка вены. На наш взгляд, в формировании истинных аневризм аутовены немаловажное значение имел системный гипертензионный синдром, который имелся у обоих пациентов.

Таким образом, для ранней диагностики аневризм сосудистых анастомозов, которая является главным условием успешного лечения, большое значение имеет диспансерное наблюдение больных, перенесших реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей. Использование ультразвукового дуплексного сканирования позволяет выявить ранние формы аневризмы анастомозов и оперировать этих больных до развития осложнения. При хирургическом лечении наиболее часто встречающихся аневризм анастомозов целесообразно тщательно изучить состояние дистального артериального русла, выполнить операцию деликатно, атравматично, а в послеоперационном периоде особое внимание уделить профилактике инфекционных раневых осложнений.

Результаты операций.

Учитывая травматичность и повторный характер операции при поздних осложнениях реконструктивных операций, в послеоперационном периоде большое значение придавали адекватному обезболиванию и антибактериальной терапии. Для профилактики раневой инфекции создавали оптимальные условия для оттока раневого экссудата. С этой целью широко использовали Редон-дренажи, обеспечивающие полноценную активную эвакуацию раневого содержимого. Принимая во внимание опасность инфекционных осложнений, антибиотики назначались исключительно внутривенно и в комбинированном виде. Первую ударную дозу вводили до начала оперативного вмешательства.

Поскольку при повторных оперативных вмешательствах в большинстве случаев периферические сосуды были окклюзированными, с целью улучшения кровообращения конечности и профилактики тромбоза всем больным проводили антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в виде инфузии.

Из 72 оперированных больных специфические осложнения в послеоперационном периоде возникли у 9 (12,5%) больных, неспецифические - у 4 (5,5%), что составило 18,0%. Абсолютное большинство этих осложнений были связаны с травматичностью и продолжительностью оперативных вмешательств. Характер и частота послеоперационных осложнений приведены в таблице 6.

Табл. 6. Характер послеоперационных осложнений.

Характер осложнения	количество осложнений	%	Исход
Тромбоз оперированного сосуда	2	2,8	Выздоровление
Кровотечение	2	2,8	Выздоровление
Нагноение раны	4	5,5	Выздоровление
Гангрена пальцев и стоп	1	1,4	Ампутация
Инфаркт миокарда	3	4,1	Выздоровление (2) Летальные исходы (1)
Пневмония	1	1,4	Выздоровление
Всего	13	18,0

Как видно из данных, приведенных в таблице, тромбоз оперированного сосуда после операции развился у 2 больных после тромбэктомии из аутовенозного бедренно-подколенного и аорто-бедренного шунта. Причиной тромбоза явилось сдавление трансплантата гематомой и перегиб в области дистального анастомоза, которые способствовали тромбообразованию.

Диагноз тромбоза обычно устанавливался на основании клинических данных: исчезновение пульсации на периферических артериях, онемение, похолодание конечности, изменение цвета кожи и верифицировался допплерографическим и дуплексным сканированием сосудов. В обоих случаях ишемия конечности соответствовала II (б) и III (а) ст.

Повторная операция заключалась в тромбэктомии из аутовенозного трансплантата и синтетического протеза с устранением причины его развития: опорожнение сдавливающей гематомы и редрессация шунта. Оба больных были выписаны в удовлетворительном состоянии с первичным заживлением ран.

Кровотечение из раны отмечалось в двух наблюдениях. В одном случае оно возникало вследствие прорезывания швов в области дистального анастомоза. В другом, источником кровотечения оказались развязавшиеся лигатуры боковой ветви аутовены, которая, при повторной операции, была перевязана с благоприятным результатом. В одном из этих наблюдений после повторной операции отмечалось нагноение раны без существенных последствий. Еще в одном случае после тромбэктомии из аутовенозного шунта произошла массивная эмболия сосудов голени фрагментированным тромбами, в связи с чем конечность была ампутирована на уровне н/3 бедра. Нагноение послеоперационной раны наблюдали в 4 случаях. В одном случае оно возникло после повторной операции. Следует отметить, что все случаи инфицирования раны имели место у больных с наличием трофических нарушений или сегментарных некрозов пальцев, являющихся источниками распространения инфекции по ходу сосудов. У 2 пациентов инфекция была локализована в пределах подкожно жировой клетчатки и не представляла угрозы для сосудистых анастомозов. У 1 больного процесс распространился в глубокие слои, вовлекая аутовенозный шунт в среднем его сегменте. Все случаи инфекционных осложнений лечили консервативным методом, основным компонентом которого было рациональное дренирование и местное применение ферментативных и антисептических средств нового поколения. Случаев аррозивного кровотечения у этих больных не было.