Эпидемиология, особенности клиники и совершенствование терапии зооантропонозной трихофитии в условиях жаркого климата

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.00.11-кожные и венерические болезни

Эпидемиология, особенности клиники и совершенствование терапии зооантропонозной трихофитии в условиях жаркого климата

Нуралиев Махмадали Дустмуродович

Душанбе 2007

 Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Касымов Олим Исмоилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Исаева Мавджуда Сироджиддиновна

кандидат медицинских наук

Хомидов Музаффар Файзалиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится «_2_»___ноября_2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им.Абуали ибни Сино по адресу: 734003,г Душанбе, пр Рудаки,139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «_2__»___октября__2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Л.А.Бабаева

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с неблагоприятной эпидемиологической и социальной ситуацией в различных странах мира, вопросы распространенности, этиологии, клинического течения и терапии зооантропонозных дерматомикозов, в том числе и трихофитии, продолжают оставаться в центре внимания как врачей дерматовенерологов, так и организаторов здравоохранения (Степанова Ж.В., 1996; Лещенко В.М., 1998; Разнатовский К.И. и соавт., 2003). В республиках Центральной Азии, в том числе и в Таджикистане, в последние годы наметилась тенденция к увеличению заболеваемости населения зооантропонозной трихофитией (Киямов Ф.А. и соавт., 2000; Абидова З.М., Нурматов Н.Б., 2006).

Основными возбудителями зооантропонозной трихофитии являются Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytis var.gypseum, частота заболеваемости, которые они вызывают, различна как в различных регионах мира, так и внутри отдельных стран (Потекаев Н.Н., 2001; Зилеева С.А. и соавт., 2005; Aste N. et all., 1997; Jahangir et all., 1999 и др.).

В последние годы многие исследователи отмечают некоторые изменения в клинической картине зооантропонозной трихофитии, появление атипичных её форм (Суколин Г.И., Рукавишникова В.М., 1997; Медведева Е.А., Терегулова Г.А., 2001 и др.). В патогенезе зооантропонозной трихофитии, наряду с факторами, снижающими нормальную физиологическую защитную функцию кожи, неблагоприятной экологией, метаболическими изменениями, важное значение придается иммунологическим нарушениям, изменению неспецифической резистентности (Суворова К.Н. и соавт., 1991; Ахметова А.К., 1994; Юцковский А.Д., Федотов В.П., 1994; Родионов А.Н., 1998; Шабашова Н.В., 2001 и др.).

До настоящего времени основным препаратом при лечении трихофитии остается системный противогрибковый антибиотик гризеофульвин. Однако при лечении гризеофульвином нередко возникают разнообразные побочные явления, одним из которых является иммунодепрессивное действие. Кроме того, гризеофульвин имеет немало противопоказаний к назначению (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999; Рукавишникова В.М., Самсонов В.А., 1996; Benuet M.L. et all., 2000; Singal A. et all., 2001 и др.). В связи с этим в последние годы в терапии дерматофитий, в том числе и трихофитии, все чаще стали использоваться системные противогрибковые препараты, в частности, производные аллиламинов и азолов (Разнатовский К.И. и соавт., 2003; Raimer S.S., 2000; Gupta et all., 2000 и др.). Для наружного лечения очагов при дерматофитиях имеется множество различных эффективных средств, но продолжают разрабатываться новые, экономически выгодные препараты.

Глубоких исследований по проблеме зооантропонозной трихофитии в Таджикистане не проводилось. Имеются отдельные работы в виде статей, тезисов, информационных писем, которые приходятся в основном на 70-80-ые годы прошлого столетия (Киямов Ф.А., Зубкова М.О., 1977; Киямов Ф.А. и соавт., 1985). В 90-ые годы в Таджикистане из-за широкой миграции населения, в основном сельского в города, ухудшения экономических, социально-бытовых условий жизни, резкого снижения качества работы различных учреждений, в т.ч. органов здравоохранения, ветеринарной и коммунальной служб, обострилась эпидемиологическая ситуация в отношении многих инфекционных заболеваний, в том числе и грибковых.

В связи с вышеизложенным, целью работы явилось изучение эпидемиологии, клинико-иммунологических особенностей зооантропонозной трихофитии в последние годы в Таджикистане и совершенствование её терапии. трихофития заболеваемость зооантропонозный иммунитет

Для достижения цели исследований были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру и динамику заболеваемости трихофитией в последние годы в Республике Таджикистан.

2. Определить этиологию зооантропонозной трихофитии и особенности её клиники в условиях жаркого климата.

3. Исследовать динамику состояния основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, некоторых показателей неспецифической реактивности организма больных зооантропонозной трихофитией при лечении антимикотическими препаратами.

4. Оценить сравнительную эффективность лечения больных зооантро-понозной трихофитией современными системными противогрибковыми препаратами.

Научная новизна исследований. Выявлены современные особенности эпидемиологии дерматомикозов с поражением волос в Республике Таджикистан и клиники зооантропонозной трихофитии.

Установлено, что в последние годы наблюдается рост заболеваемости населения республики микроспорией и трихофитией, преимущественно зооантропонозной её формой.

Удельный вес трихофитии в структуре трихомикозов в республике за последние 5 лет снизился на 8%, в г.Душанбе - на 30%. При этом заболеваемость зооантропонозной трихофитией на 100 000 населения в республике возросла с 4,0 до 9,0.

Установлено, что нагноительная клиническая форма зооантропонозной трихофитии в условиях жаркого климата наблюдается чаще других форм и характеризуется множественными очагами поражения.

В этиологии зооантропонозной трихофитии в Республике Таджикистан Trichophyton verrucosum ответственен в 61,9% случаев, Trichophyton mentagrophytis var.gypseum - в 38,1%.

Установлено, что у больных зооантропонозной трихофитией отмечается угнетение клеточного звена иммунитета и повышение активности - гуморального. Иммунологические нарушения больше выражены у больных с распространенным процессом и длительностью заболевания более 1 месяца. Выявлено подавление фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

Установлена высокая терапевтическая эффективность современных системных антимикотических средств тербизила (тербинафин) и микосиста (флуконазол) при лечении больных зооантропонозной трихофитией по сравнению с используемым в настоящее время препаратом гризеофульвин.

Установлено, что противомикробный препарат для наружного применения уресултан - эффективное средство для лечения больных зооантропонозной трихофитией гладкой кожи.

Практическая значимость работы: исследования показали высокую эффективность системных противогрибковых препаратов тербизил и микосист при лечении зооантропонозной трихофитии, которые дали клиническое и этиологическое излечение у 100% больных, сократили сроки лечения.

Противогрибковое средство уресултан расширяет возможности наружного лечения больных зооантропонозной трихофитией.

Данные об эпидемиологии зооантропонозной трихофитии полученные в последние годы будут способствовать разработке целенаправленных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости среди населения республики.

Полученные данные о современных особенностях клиники зооантропонозной трихофитии с привлечением микроскопических и культуральных методов исследования значительно уменьшат диагностические ошибки.

Результаты исследований могут быть использованы как учебно-методический материал при подготовке врачей-дерматовенерологов в институте последипломной подготовки и обучении студентов медицинских ВУЗов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В последние годы в республике наблюдается рост заболеваемости населения дерматомикозами с поражением волос, в том числе зооантропонозной трихофитией.

2. В этиологии зооантропонозной трихофитии в республике превалирует Trichophyton verrucosum.

3. В условиях жаркого климата Таджикистана клинические особенности зооантропонозной трихофитии определяются увеличением нагноительной формы заболевания, отличающейся в регионе множественными очагами поражения.

4. Иммунологические нарушения у больных зооантропонозной трихофитией возрастают в связи с длительностью и распространенностью процесса.

5. Системные противогрибковые препараты тербизил (тербинафин) и микосист (флуконазол) - высокоэффективные средства для лечения зооантропонозной трихофитии.

6. Уресултан расширяет выбор лекарств для наружной терапии зоо-антропонозной трихофитии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику врачей республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, кожно-венерологического диспансера г.Душанбе, в процесс преподавания на кафедрах дерматовенерологии Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино (ТГМУ) и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы и публикации. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на 49 научно-практической конференции ТГМУ им.Абуали ибни Сино, на 7-9 научно-практической конференции ТИППМК, на Х Всероссийской конференции дерматовенерологов в г.Москве в 2006 году, на Х Научно-практической конференции по медицинской микологии в г.Санкт-Петербурге в 2007 году, на заседаниях ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» в 2003 и 2006 гг., на заседании экспертно-проблемной комиссии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров в 2007 году.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 журнальные статьи, 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы 122 страницы компьютерного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 диаграммами и 1 рисунком. Список литературы включает 200 источников (113 на русском и 87 на иностранных языках).

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Для выполнения цели и поставленных задач по определению современных особенностей эпидемиологии зооантропонозной трихофитии нами изучена заболеваемость ею населения республики за последние 5 лет (2002-2006 гг.) по данным обращаемости больных в кожно-венерологические учреждения.

В стационарных условиях проведено обследование и лечение 176 больных зооантропонозной трихофитией, из которых 73 (41,5%) страдали зооантропонозной трихофитией волосистой части головы, 31 (17,6%) - гладкой кожи, 72 (40,9%) - зооантропонозной трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи. 65 (36,9%) больных были жителями города, 111 (63,1%) - села.

Из 176 больных 105 (60,1%) составили лица мужского пола, 71 (39,9%) - женского. Больных в возрасте до 3 лет было 12 (6,8%), от 4 до 6 лет - 41 (23,3%), от 7 до 10 лет - 51 (29,0%), от 11 до 14 лет - 52 (29,5%), 15 и старше лет - 20 (11,4%). Основной контингент больных составили дети в возрасте от 4 до14 лет (144 детей - 90,9%). Во всех возрастных группах, кроме больных в возрасте 15 лет и старше, лица мужского пола болели чаще, чем женского. В возрасте 15 лет и старше из 20 больных значительную часть - 16 (80%) - составили лица женского пола, причем больные в этой возрастной группе преимущественно болели только зооантропонозной трихофитией гладкой кожи - 13 (65%) из 20. Женщины только трихофитией гладкой кожи болели значительно чаще мужчин (соотношение 12 : 1).

Зооантропонозной трихофитией только волосистой части головы мальчики болели чаще, чем девочки (69,9% и 30,1%, соотношение 2,3 : 1), также как и сочетанным поражением волосистой части головы и гладкой кожи (65,3% и 34,3%, соотношение 1,9 : 1).

Длительность заболевания у 38 (21,6%) больных составила до 2-х недель, у 43 (27,8%) - от 2 недель до 1 месяца, у 75 (42,6%) - от 1 до 2 месяцев, у 14 (7,9%) - более 2 месяцев. Из 65 больных, жителей города, продолжительность болезни до 2-х недель была у 20 (30,8%), от 2 недель до 1 месяца - у 25 (39,5%), от 1 до 2 месяцев - у 17 (26,2%), свыше 2 месяцев - у 3 (4,6%). Из 111 больных села длительность болезни до 2-х недель установлена у 24 (21,6%), от 2 недель до1 месяца - у 26 (23,4%), от 1 до 2 месяцев - у 38 (34,2%), более 2 месяцев - у 23 (20,7%). В среднем продолжительность болезни у жителей города составила 23 ±1,4 дня, у жителей села - 41 ± 1,6 дня, т.е в 1,8 раза продолжительнее.

Различные сопутствующие заболевания были выявлены у 140 (79,5%) больных. Хроническим тонзиллитом страдали 18 (10,2%) больных, эндемическим зобом I и II степени - 49 (27,8%), гастритом - 10 (5,7%), хроническим пиелонефритом - 11 (6,3%), отитом - 10 (5,7%), острой респираторной вирусной инфекцией - 14 (7,9%), гельминтной инвазией - 53 (30,1%), кариесом - 79 (48,9%). 70 больных имели по одному сопутствующему заболеванию, 39 - по два, 32 - по три. На 1-2 перенесенных в прошлом заболевания указали 133 больных, на 3-4 и более - 46. Перенесенный в анамнезе более 1 года назад острый вирусный гепатит имели 22 больных.

Из 73 больных с инфильтративно-нагноительной трихофитией только волосистой части головы сопутствующие заболевания были выявлены у 53 (72,6%), из 31 больного с зооантропонозной трихофитией гладкой кожи - у 24 (77,4%), из 72 больных с сочетанным поражением волосистой части головы и гладкой кожи - у 62 (86,1%). По одному сопутствующему заболеванию имели 29 (39,7%) из 73 больных с поражением только волосистой части головы, 12 (38,7%) из 31 больного с микозом только гладкой кожи и 24 (33,3%) из 72 больных с сочетанным поражением волосистой части головы и гладкой кожи, по две сопутствующие болезни - соответственно 12 (16,4%), 7 (22,6%) и 19 (26,4%), по три - 12 (16,4%), 5 (16,2%) и 19 (26,4%). Приведенные данные показывают, что у больных с сочетанным поражением волосистой части головы и гладкой кожи количество сопутствующих заболеваний выявляется больше, чем у больных с изолированным поражением только волосистой части головы или только гладкой кожи.

Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями (общий анализ крови, мочи, КСР, кал на яйца глист и простейшие) и консультаций с педиатром, эндокринологом, а при необходимости с другими специалистами, проводились микроскопические, культуральные, люминесцентные, биохимические и иммунологические исследования.

Микроскопическое исследование чешуек кожи с очагов поражения на гладкой коже, а с волосистой части головы - обломанных волос в очагах проводилось для выявления грибкового заболевания.

Культуральное исследование на среде Сабуро позволяет определить род и вид возбудителя.

Люминесцентное исследование проведено нами для исключения заболевания или миконосительства микроспории.

Биохимическими исследованиями крови изучалось функциональное состояние печени путем определения содержания общего белка в сыворотке крови, общего билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ) и тимоловой пробы в динамике лечения по методикам, описанным в справочнике «Лабораторные методы исследования в клинике» (1987).

Иммунологическими исследованиями определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови, Е-РОК (Т-лимфоциты), ЕАС-РОК (В-лимфоциты), субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-хелперов, Т-супрессоров), сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Количественное содержание Е-РОК и ЕАС-РОК определилось согласно методическим рекомендациям (1984), Т-хелперы и Т-супрессоры исследовались по методу L.Moretta et all. (1976). Иммуноглобулины А, М, G определялись водно-экстрактным методом, циркулирующие иммунные комплексы - методом преципитации полиэтиленгликоля по Ю.А.Гриневичу и соавт. (1981), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) - по H.A.Park (1972).

Для сравнения полученных иммунологических и биохимических результатов обследовано 30 здоровых детей в возрасте от 4 до 14 лет.

Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960) на компьютере «Pentium - 166». Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (p), определенная по таблице Стьюдента была менее 0,05%.

Всем 176 больным различными формами зооантропонозной трихофитии лечение проведено в стационарных условиях. В зависимости от примененного метода лечения, все больные были разделены на 4 группы.

Первой группе больных (31 пациент с поражением только гладкой кожи) назначено было только местное лечение 0,075% (больным до 14 лет) или 0,125% (больным от 15 лет и старше) раствором уресултана.

Второй группе больных (50 человек), в которую входили больные с зооантропонозной трихофитией только волосистой части головы (25 человек) и трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи (25 человек) проведено лечение только гризеофульвином из расчета суточной дозы, равной 18 мг на 1 кг массы тела больного. Согласно инструктивным документам препарат больные принимали ежедневно в 3 приема во время еды с чайной ложкой растительного масла. Больным с поражением волосистой части головы, начиная с 8 дня терапии, проводили первое контрольное микроскопическое исследование на грибы, затем через 3 дня до получения первого отрицательного анализа. После первого отрицательного анализа больные продолжали получать гризеофульвин через день. Анализы на грибы повторно проводили каждые 3 дня. В процессе терапии еженедельно сбривали волосы и мыли голову больным 2 раза в неделю. Одновременно в очаги поражения утром и вечером втирали 0,075% раствор уресултана. Больным с глубокой формой (инфильтративно-нагноительной) трихофитии на волосистой части головы на очаги на ночь делали повязки с ихтиол-салициловой мазью, утром при помощи припарок удаляли корки и затем проводили ручную эпиляцию волос. В дальнейшем для уменьшения воспалительных явлений на очаги накладывали примочки с раствором калия перманганата 1:6000-8000. после разрешения инфильтрата и уменьшения воспалительных явлений на очаги 2 раза в день втирали 0,075% раствор уресултана. Кроме этого, всем больным в течение 5-6 дней назначали антибиотики, комплекс витаминов в виде поливитаминных драже, по 1 драже 2 - 3 раза в день.

Третью группу (42 пациента) составили больные с зооантропонозной трихофитией только волосистой части головы (21 человек) и трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи (также 21 человек), которым было проведено общее лечение системным противогрибковым препаратом широкого спектра действия тербизилом (тербинафин) производства фармацевтической фирмы «Гедеон Рихтер». Разовая доза тербизила зависела от массы тела больного. Детям с массой тела до 20 кг тербизил назначался в дозе 62,5 мг в сутки, от 20 до 40 кг - 125 мг. При массе тела больше 40 кг и взрослым препарат назначали в суточной дозе 250 мг.

Четвертая группа больных (42 человека) также с трихофитией только волосистой части головы и трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи (по 21 больному), получила лечение системным антифунгальным препаратом микосист (флуконазол) производства фирмы «Гедеон Рихтер». Микосист пациентам с массой тела до 25 кг назначался один раз в день в суточной дозе 50 мг, а при массе свыше 25 кг - по 100 мг однократно также ежедневно. Одновременно с приемом микосиста или тербизила проводилась местная терапия по схеме лечения больных 1-ой и 2-ой групп.

Результаты исследований. Эпидемиология зооантропонозной трихофитии включала в себя изучение ее распространенности, этиологии, источников заражения, сезонности заболевания в 2002-2006 годы. Из общего числа взятых на учет в последние 5 лет в Таджикистане больных дерматофитиями (11044 человек), пациенты микроспорией (4764 человек) составили 43,1%, трихофитией - (6280 человек) 56,9%, соотношение 1:1,3. Следует отметить, что в последние годы наблюдается ежегодное увеличение больных трихомикозами. Так, если в 2002 году было зарегистрировано 1742 больных с дерматомикозами с преимущественным поражением волос (интенсивный показатель заболеваемости на 100000 населения составил 24,8), в 2003 году - 1939 (27,8), в 2004 г. - 2137 (31,4), в 2005 г.- 2412 (34,4),то в 2006 г. уже - 2754 (39,4). Интенсивный показатель заболеваемости трихофитией на 100000 населения увеличился с 14,4 в 2002 году до 20,1 - в 2006 году, микроспорией - с 10,3 до 19,2.

Из 6280 больных трихофитией, обратившихся за медицинской помощью в различные кожно-венерологические учреждения республики за последние 5 лет, 2140 (34,1%) составили больные с зооантропонозной формой трихофитии. Количество больных с инфильтративно-нагноительной формой трихофитии за последние годы ежегодно увеличивается. Так, если в 2002 году этой формой трихофитии страдали 280 (27,8%) больных, то к 2006 году количество обратившихся больных увеличилось в 2,2 раза и составило 627 человек. Это отразилось и на интенсивном показателе заболеваемости на 100000 населения, который увеличился с 4,0 до 9,0.