Актуальность проблемы

Проблема преждевременных родов является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующая многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. Преждевременные роды являются не только медицинской, но и социальной проблемой, что в первую очередь связано с их последствиями для детей: перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных (Г.М. Савельева и др., 2008). Среди рожденных в 23 нед выживают 20% (каждый 5-й новорожденный), в 26 нед - 60%, в 27-28 нед - около 80% недоношенных новорожденных. Почти 100% выживаемость отмечена среди рожденных в 32 нед беременности и более. Около 75% случаев перинатальной смертности приходится на долю недоношенных новорожденных, в том числе 30-40% - на долю родившихся до 32 нед беременности (З.С. Ходжаева, 2010).

Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается и варьирует от 6 до 15% в зависимости от географической и демографической ситуации изучаемой популяции (Ходжаева З.С., 2010; S. Monaghan и др., 2000). Увеличилось количество женщин, входящих в группу риска по развитию преждевременных родов, к которым относятся пациентки с рубцом на матке, экстрагенитальной патологией, многоплодием, с беременностью вследствие вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ, стимуляция овуляции) (Р.И. Шалина и др., 2007).

Тактика ведения спонтанных преждевременных родов зависит от срока беременности и наличия плодного пузыря, от состояния женщины (Н.В. Протопопова, М.А. Шапошникова, 2009).

Имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода, требуют индивидуализации в тактике ведения беременности и родоразрешения (Е.М. Вихляева и др., 2005; З.С. Ходжаева, 2010). Выбор метода родоразрешения всегда требует индивидуального подхода. КС по сравнению с вагинальными родами не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Вагинальные роды для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 нед. Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор вида разреза на матке во время КС зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента.

При том, что основные принципы ведения определены и подразумевают: прогнозирование начала наступления преждевременных родов; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода; пролонгирование беременности; коррекция гемостазиологических нарушений; профилактика и лечение инфекционных осложнений (в том числе при несвоевременном отхождении околоплодных вод/высоком боковом надрыве плодного пузыря), имеющиеся в распоряжении врача в настоящее время многочисленные разнонаправленные терапевтические мероприятия не всегда эффективны, а иногда даже представляют риск для матери и плода (З.С. Ходжаева, 2010; S. Beck et al., 2010). На сегодняшний день отсутствуют чёткие рекомендации по способам оценки состояния шейки матки, предлежащей части плода при сроке беременности менее 34 недель. На современном этапе предложены методы ультразвуковой оценки динамики раскрытия шейки матки, к сожалению, либо при доношенной беременности, либо при недоношенной, но без определенных сведений об интерпретации изменений в динамике (E. Mohamed, 1999; S. Rane et. Al., 2004; T. M. Egebo et. al, 2006). Отсутствуют рекомендации по выбору тактики ведения преждевременных родов (активной, либо выжидательной) в зависимости от ультразвуковых критериев "зрелости" шейки матки. Так же описаны способы УЗ-оценки продвижения головки плода при доношенной беременности (A. F. Barbera, 2009; K. Kalache et. al, 2009; F. S. Molino et. al., 2010), и отсутствуют аналогичные исследования при преждевременных родах, тем более в зависимости от наличия, отсутствия околоплодных вод, времени безводного периода.

Цель работы - оптимизировать алгоритм тактики ведения преждевременных родов на основании ультразвукового контроля динамики изменений шейки матки, продвижения головки плода по родовому каналу на различных уровенях оказания медицинской помощи.

Задачи исследования

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленными целью и задачами было проведено комплексное обследование женщин. При подробном рассмотрении репродуктивного анамнеза выявлено наличие повторных родов в анамнезе у женщин I группы в 90% случаев, у женщин II группы в 85% случаев, у женщин III группы в 78%. В контрольной группе повторные роды наблюдались у 88% женщин.

У незначительного числа женщин I-III групп (14%, 16%, 20% соответственно) первые роды были в возрасте более 30 лет. Аналогичная картина наблюдалась в группе контроля (8%). Частота привычной потери беременности в I, II группах составила 36% и 30% соответственно). В III группе данная патология была достоверно меньше (16%, р < 0,05). В контрольной группе данное осложнение не наблюдалось. Бесплодие выявлено только у женщин II, III групп (18 и 12% случаев соответственно). Частота артифициальных абортов была практически одинаковой у женщин в I-III группах и в группе контроля (р>0,05).

Возможными факторами риска ПР являются экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. В результате обследования женщин с ПР установлено следующее: у большинства из них первое место занимала урогенитальная инфекция: в I группе она встречалась в 80% случаев, во II группе 90% случаев, в III группе в 76% случаев (в группе контроля в 48% случаев, р?0,05). На втором месте по частоте у женщин с ПР находилась варикозная болезнь вен нижних конечностей: в I группе наблюдалась в 36% случаев, во II группе в 46% случаев, в III группе - в 38% случаев. В контрольной группе частота данной патологии составила всего 12% (р?0,05). Обращает на себя внимание выявленный у женщин с ПР повышенный ИМТ: в I группе он выявлен у 38% женщин, во II группе у 28% женщин, в III группе у 32% женщин. Частота этого показателя в группе контроля была выше и составила 42%, но ПР у этих родов не наблюдались. Следовательно, ИМТ не может расцениваться как прогностический фактор риска ПР. Перенесенный в течение II триместра беременности эмоциональный стресс выявлен только у женщин I, II групп (в 14% и 4% случаев соответственно).

При рассмотрении возможного влияния отягощенного тромбофилического анамнеза достоверно значимых данных между группами сравнения не выявлено. У 6% женщин I группы и у 4% женщин II группы имелись сведения о перенесенных у родственников острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбозах.

Известно, что наследственные тромбофилии являются фактором риска ПР. В результате проведенного нами исследования выявление у женщин с ПР наличие комбинированной наследственной тромбофилии, которая составила в I группе 56% случаев, во II группе - 40% случаев, в III группе 48% случаев. При этом лидирующей формой тромбофилии были полиморфизм/мутация генов, отвечающих за фолатный цикл (метилентетрогидрофолатредуктазы, метионинсинтетазы, редуктазы метионинсинтетазы), которая диагностирована у 44% женщин I группы, 32% женщин II группы и у 34% женщин III группы. У женщин контрольной группы комбинированная наследственная тромбофилия была выявлена только в 20% случаев. Однако представляли клинический и научный интерес изменения в агрегатном состоянии крови у женщин с ПР при наличии у них наследственной тромбофилии.

Оказалось, что среди женщин I-III групп с наследственной тромбофилией была выявлена клинически значимая склонность к гиперкоагуляции (увеличение уровня фибриногена, растворимых фибрин-мономер комплексов, Д-димера, уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени) у небольшого их количества. Но у женщин I группы частота подобных изменений была достоверно выше в I-II и III триместрах (р < 0,05-0,01). У женщин II группы тенденция к гиперкоагуляции при наличии наследственной тромбофилии была отмечена только в I триместре беременности (р < 0,05). Необходимо отметить тенденцию к снижению коагулопатических изменений при наличии наследственной тромбофилии с увеличением срока беременности.

Диагностика наследственных тромбофилий не является обязательным методом обследования беременных согласно приказа МЗ № 50 от 10.02.2003, поэтому у части женщин с ПР наследственное нарушение в системе гемостаза было установлено только во II триместре беременности. Тем не менее, назначение патогенетической терапии (по показаниям антитромбоцитарные дезагреганты, антикоагулянты, диета, компрессионный трикотаж, поведенческая терапия) способствовало улучшению состояния системы гемостаза у них, не смотря на увеличение срока гестации и ожидаемые гиперкоагуляционные нарушения.

Следует отдельно рассмотреть клиническую значимость наличия полиморфизма/мутации в генах, ответственных за фолатный цикл, и действительную гипергомоцистеинеию. При наличии данных нарушений среди 44% женщин I группы гипергомоцистеинемия была установлена у 16% женщин в I триместре беременности, у 14% - во II триместре и только у 4% женщин - в III триместре беременности. У женщин II группы нарушения фолатного цикла с гипергомоцистеинемией выявлены у 32% женщин, тем не менее гипергомоцистеинемия была установлена только у 10% из них в I триместре и 6% - во II триместре. Частота этих нарушений была аналогичной в III группе. В контрольной группе указанных выше патологических изменений не наблюдалось.

Однако несмотря на проводимые лечебные мероприятия, направленные на профилактику и лечение гипергомоцистеинемии у обследованных женщин (диета, прием фолиевой кислоты в профилактической дозировке 400 мкг до 8 недель беременности, поливитаминов, включая витамины группы В для всех беременных; прием фолиевой кислоты в лечебной дозе, витамины группы В в течение всего гестационного срока), частота гипергомоцистеинемии у женщин I группы была наибольшей (34%).

В плане выявления факторов риска преждевременного начала родовой деятельности представляли интерес данные об особенностях течения настоящей беременности. Из общепринятых факторов риска ПР, не все были достоверно значимыми. Так, возраст женщин менее 16 лет, дефицит массы тела, многоводие, артериальная гипертензия, преждевременные роды в анамнезе, были представлены в незначительной частоте. Возраст старше 35 лет и более был у женщин I группы с частотой 32%, р<0,01; у женщин II-III групп - 28% и 26% соответственно (р<0,05). Кровотечение в настоящую беременность выявлено у женщин 86% в I группе, у 74% женщин во II группе и у 80% женщин в III группе (р<0,01) в сравнении с 36% женщин в группе контроля. Кровотечение у женщин в группе контроля носило характер кровомазания, были единичными и кратковременными. Обращает на себя внимание наличие ПР в анамнезе. Так, частота данной патологии в анамнезе составила у женщин I, II, III групп составила соответственно 22%, 14% и 30% (р<0,01). У женщин контрольной группы анамнез по ПР был не отягощен.

Аналогичная картина просматривается и при анализе частоты истмико - цервикальной недостаточности. У большинства женщин I-III групп при настоящей беременности выявлены УЗ-признаки ИЦН: в 76%, 64%, 50% случаев соответственно. С другой стороны, при отсутствии прогностически неблагоприятных УЗ-характеристик шейки матки у 24% женщин произошли очень ранние преждевременные роды, у 36% ранние преждевременные роды и 50% преждевременные роды.

Неблагоприятным фактором риска ПР явился низкий социально - экономический уровень обследованных женщин: в I группе у 30% женщин, во II у 48% женщин и в III группе у 62% женщин (р<0,01). У женщин группы контроля женщин с низким социально-экономическим положением не было.

Таким же достоверно значимым фактором риска преждевременных родов без зависимости от срока беременности оказались инфекционные заболевания (одонтогенная, урогенитальная (бактериальный вагиноз, хламидии, стрептококк группы В). Инфекционные заболевания привели к осложнению настоящую беременность в 92%, 100% и 90% случаев в I-III группах (р<0,01). Однако в группе контроля так же выявлен инфекционный фактор - 24% случаев. Таким образом, вывялены основные возможные факторы риска ПР у обследованных нами женщин (табл.1).

Таблица 1.

Группы сравнения причин преждевременных родов у женщин обследованных групп

Таблица 2.

Оценка степени "зрелости" шейки матки к родам по шкале Бишопа у женщин обследованных групп

При ns - р > 0,05; * - р < 0,05 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

Особенности субъективной оценки биологической готовности организма к родам. Субъективное ощущение схваток в прелиминарном периоде отмечалось у 53% женщин в I группе, 70% женщин во II группе (табл.3). Значит, 48% женщин I группы и 30% женщин II группы не испытывали субъективных ощущений, характерных для начала родовой деятельности. Выяснилось, что эти женщины были направлены после УЗИ или планового осмотра акушера-гинеколога.

Особенности объективной оценки биологической готовности организма к родам. В прелиминарном периоде у женщин I-III групп длина шейки матки была менее 2,0 см: в I группе составила 1,8±0,07 см (р<0,05), во II группе - 1,7±0,09 см и в III группе - 1,51±0,08 см соответственно (табл.4). При начале регулярной родовой деятельности отмечена значительная динамика в "укорочении" шейки матки в I-III группах: у женщин I группы с 1,8±0,07 до 1,04 см до, II группы - с 1,7±0,09 до 0,96±0,05 см и в III группе - с 1,51±0,08 до 0,92±0,05 см. Наибольшая динамика в "укорочении" шейки матки отмечена в I группе. Тем не менее, время для данной трансформации у женщин I группы было наибольшим - 36,12±2,25 часов. В целом, у женщин с ПР длительность биологической трансформации шейки матки была обратно пропорциональна сроку беременности.

Таблица 4.

Динамика длины шейки матки у женщин обследованных групп, мм.

При* - р < 0,05; ** - р < 0,01 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

Аналогичная картина просматривается и при УЗ-оценке диаметра внутреннего зева (табл.5). У женщин I-II групп регулярная родовая деятельность субъективно отмечалась при диаметре внутреннего зева 3,69±0,15 см и 4,0±0,14 см соответственно. То есть выявлено несоответствие клинической картины начала регулярной родовой деятельности с УЗ - характеристиками шейки матки.

Таблица 5.

Динамика изменения диаметра внутреннего зева (УЗИ) у женщин обследованных групп, мм.

При** - р < 0,01 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля

При УЗ-оценке толщины нижнего сегмента матки выявлены следующие особенности. У женщин I и II групп толщина нижнего сегмента матки была значительно больше, чем у женщин группы контроля: 8,25±0,17 мм (р<0,01) и 7,66±0,18 мм (р<0,01) соответственно (табл.6). Значительных изменений в данном параметре при исследовании в прелиминарном периоде и при начале регулярной родовой деятельности не отмечено. Тем не менее, наличие толщина нижнего сегмента матки менее 8-11 мм в сроке 22-32 недель говорит о длительных процессах угрозы преждевременных родов.

Таблица 6.

Динамика изменения толщины передней стенки нижнего сегмента матки у женщин обследованных групп, мм.

При ** - р < 0,01 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

У женщин с ПР результаты оценки величины заднего угла шейки матки имели свои особенности (табл.7). Представляла интерес частота выявления величины заднего угла шейки матки более 90, что при доношенном сроке беременности рассматривается как прогностически благоприятный критерий в плане биологической готовности организма к родам. У 30% женщин I группы (р<0,01), 18% женщин II группы (р<0,01) задний угол шейки матки был более 90. Отмечена выраженная динамика в изменении величины заднего угла шейки матки за период от прелиминарного периода до развития регулярной родовой деятельности. У женщин I группы отмечено подобная динамика: с 92,08±1,54° в прелиминарном периоде до 105,33±1,32° с началом регулярной родовой деятельности.

Таблица 7.

Динамика изменения величины заднего угла шейки матки у женщин обследованных групп.

При * - р < 0,05; ** - р < 0,01 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

Не менее важным объективным способом оценки родовой деятельности, при преждевременных родах в частности, является определение динамики изменения расстояния от головки плода до промежности (табл.8). У большинства женщин групп сравнения расстояние от головки плода до промежности было более 5 см. Однако у женщин I-II групп в 16% и 12% случаев соответственно расстояние от головки плода до промежности было 4,0 см, что говорит о том, что головка находилась в широкой части малого таза. Этот факт так же настораживает в связи с тем, что при отсутствии ярко выраженной клинической картины регулярной родовой деятельности, предлежащая часть плода при раскрытии шейки матки по УЗИ 2,04±0,11 см при очень ранних преждевременных родах и 2,15±0,09 см при ранних преждевременных родах может находиться в широкой части полости малого таза.

Таблица 8.

Динамика изменения расстояния от головки плода до промежности у женщин обследованных групп, см.

При ^ns - р >0,05; * - р < 0,05 - сравнение показателей I - III групп с группой контроля.

В плане выбора оптимальной тактики ведения преждевременных родов и определения прогностически значимых критериев для решения вопроса о возможности маршрутизации беременной в перинатальный центр более высокого уровня, либо о возможности перевода беременной из родильного блока в отделение акушерской патологии, был проведен анализ времени от начала наблюдения до родоразрешения, характеристик родовой деятельности (субъективных и объективных) в зависимости от срока гестации.

Выяснилось, что в группе контроля роды произошли в течение первых 24 часов наблюдения, причем у 82% женщин в течение первых 12 часов. У всех женщин группы контроля отмечалась характерная клиническая симптоматика регулярной родовой деятельности, УЗ-характеристики структурных изменений шейки матки. Расстояние от головки плода до промежности с началом наблюдения составило 4,64±0,08 см.

При преждевременных родах ситуация была иной.

При очень ранних преждевременных родах (в I группе), у 10% женщин, несмотря на проводимую сохраняющую терапию, роды произошли в течение 12 часов от момента наблюдения. Необходимо отметить, что ни в одном случае не было яркой клинической симптоматики регулярной родовой деятельности (отсутствовали субъективные признаки схваток, боли в пояснице, значимое повышение базального тонуса при пальпации и при записи гистерограммы, регулярная сократительная активность матки на гистерограмме). Тем не менее, "зрелость" шейки матки соответствовала 5,5±0,02 баллам.

По данным УЗИ длина шейки матки была менее 2,0 см и составляла 1,35±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,25±0,01 см, величина позадиматочного угла составила 105,2±0,54, расстояние от головки плода до промежности - 3,77±0,01см. Эти данные имеют особую значимость в связи с тем, что согласно "Клинического протокола ведения преждевременных родов" (2010) все беременные с угрозой прерывания или при появлении признаков преждевременных родов, должны госпитализироваться только в акушерские стационары II-III уровня с отделением реанимации новорожденных. Уровень оказания медицинской помощи при ведении преждевременных родов в основном определяется гестационным сроком и состоянием родовых путей. Так, при открытии маточного зева менее 3,0 см и сроке менее 34 недель рекомендован перевод на 3-й (2-й) уровень оказания медицинской помощи, профилактика РДС плода, токолиз. Согласно настоящего исследования, транспортировка данных женин с очень ранними ПР была бы крайне рискованной, так как роды произошли в течение ближайших 12 часов. Особо важны данные результаты для районов, где имеются значительные расстояния между учреждениями различных уровней оказания медицинской помощи, неблагоприятные климатические условия для транспортировки (отсутствие благоустроенных дорог, снег, гололедица и т.д.). Вот почему во всех рекомендациях и руководствах по ведению преждевременных родов указывается на необходимость индивидуального решения вопроса о возможной транспортировке женщины с преждевременными родами.

Аналогичная характеристика получена при анализе очень ранних преждевременных родов, свершившихся в течение 12-24 часов от момента поступления в стационар. Отметим, что субъективное ощущение схваток было у 14% женщин, а повышение базального тонуса на гистерограмме только у 8%. По УЗИ длина шейки матки была менее 2,0 см и составила 1,53±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,15±0,01 см, величина позадиматочного угла составила 95±0,04, расстояние от головки плода до промежности - 4,48 ±0,01 см.

Выяснилось, что с увеличением продолжительности периода наблюдения от поступления женщины в стационар до родоразрешения наблюдается увеличение длины шейки матки (коэффициент корреляции r=0,96) и расстояния от головки плода до промежности (коэффициент корреляции r=0,87), уменьшение диаметра внутреннего зева (коэффициент корреляции r= - 0,75), величины позадиматочного угла (коэффициент корреляции r= - 0,79).

Таким образом, однозначно обозначить УЗ-параметры шейки матки и расстояния от головки плода до промежности со 100% - ной вероятностью наступления родов в конкретный интервал времени невозможно. Тем не менее, длина шейки матки по данным УЗИ 1,35±0,01 см, диаметр внутреннего зева 2,25±0,01 см, величина позадиматочного угла 105,2±0,54, расстояние от головки плода до промежности 4,48±0,01см в 10% наблюдений при очень ранних преждевременных родах, несмотря на проведение полного объёма сохраняющей терапии, явились предикторами свершившихся в ближайшие 12 часов преждевременных родов.

При ранних преждевременных родах (во II группе) выявлена аналогичная картинала. При родах, произошедших в ближайшие 12 часов от момента наблюдения из 8% женщин только у 4% отмечалось незначительное ощущение схваток и у 6% женщин отмечалось незначительное повышение базального тонуса на гистерограмме. Как и в группе I, длина шейки матки была менее 2,0 см и составила 1,45±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,45±0,01 см, величина позадиматочного угла составила 105,2±0,25 , расстояние от головки плода до промежности составило 3,83±0,05 см. "Зрелость" шейки матки по Бишопу составиал 5,6±0,02 баллов. Несмотря на проводимую в полном объёме сохраняющую терапию, предотвратить роды в течение ближайших 12 часов не удалось.

Как и в случае с очень ранними преждевременным родами, при ранних преждевременных родах с увеличением продолжительности периода наблюдения от поступления женщины в стационар до родоразрешения увеличивалась длина шейки матки (коэффициент корреляции r=0,78) и расстояние от головки плода до промежности (коэффициент корреляции r=0,80), уменьшались диаметр внутреннего зева (коэффициент корреляции r= - 0,75), величина позадиматочного угла (коэффициент корреляции r= - 0,74).

Следовательно, наличие таких параметров, как длина шейки матки 1,45±0,01 см, диаметр внутреннего зева 2,45±0,01 см, величина позадиматочного угла 105,2±0,25 , расстояние от головки плода до промежности 3,83±0,05 см в 4 (8%) случаях, несмотря на проводимую в полном объёме сохраняющую терапию, явилось предиктором свершившихся ранних преждевременных родов в течение ближайших 12 часов.

Касательно преждевременных родов (III группа), роды произошли в течение 48 часов и менее от момента наблюдения. Заслуживает внимания тот факт, что при родах, свершившихся в ближайшие 12 часов наблюдения отмечалось разной степени ощущение схваток и повышение базального тонуса матки. И если длина шейки матки была менее 2,0 см и составила 1,3±0,01 см, диаметр внутреннего зева был менее 3,0 см и составил 2,25±0,01 см, величина позадиматочного угла составила 105,24±0,32 , то расстояние от головки плода до промежности составило 4,4±0,02 см. Значит, расстояние от головки плода до промежности у женщин с очень ранними и ранними ПР было наименьшим (3,77±0,01см и 3,83±0,01см соответственно). У женщин с преждевременными родами и в группе контроля расстояние от головки плода до промежности было сопоставимо (4,4±0,02 см и 4,58±0,02 соответственно). Вероятно, у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами механизм развития родовой деятельности вплоть до изгнания плода имеет разительные отличия от преждевременных и, тем более, физиологических родов. Данный результат требует дальнейшего детального изучения с поиском значимости фактора, приведшего к преждевременным родам, иммуногистохимических параметров готовности организма к родам, оценки рецептивности тканей миометрия к утеротропинам и утеротонинам. Однозначно, точку в решении вопроса не только об этиологии, а особенно патогенезе преждевременных родов в зависимости от срока беременности, ставить рано.

Продолжительность родов. При оценке длительности родов представлялось сложным объективно оценить действительное начало родовой деятельности. Время от начала прелиминарного периода до развития регулярной родовой деятельности составило в I группе 36,12±2,25 ч (р<0,01), во II группе 28,5±2,51ч (р<0,05) и в III группе 21,7±1,8 ч. Всем женщинам проводилась адекватная инфузионная сохраняющая терапия, поэтому невозможно оценить длительность этого периода у женщин с ПР в общем, и в зависимости от гестационного срока в том числе. С другой стороны удалось рассчитать время от начала регулярной родовой деятельности до родоразрешения. Выяснилось, что продолжительность родов у женщин с очень ранними и ранними преждевременными родами была достоверно большей: 8,8±0,14 ч (р<0,05) и 8,2±0,17 ч (р<0,05) соответственно. Однако данный результат может трактоваться только с учетом того, что, во-первых, очень ранние и ранние преждевременные роды велись с применением токолиза, ДЭА. Во-вторых, не представилось возможным установить реальную точку отсчета начала регулярной родовой деятельности, так как субъективные критерии ни коем образом не совпадают с реальными структурными изменениями шейки матки и биомеханизма родов.

Методом родоразрешения у женщин 30% с очень ранними и ранними преждевременными родами и у 24% женщин при ранних преждевременных родах было кесарево сечение. Показанием к кесареву сечению при очень ранних преждевременных родах в 8% случаев была ПОНРП, в 14% - поперечное положение плода, ангидрамнион, у 8% - рубец на матке после корпорального кесарева сечения; при ранних преждевременных родах в 12% случаев кровотечение и прежлежание плаценты, в 10% ПОНРП, в 6% - критическое состояние плода.