Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-диагностическое значение определения антител к ксантиноксидазе у больных ревматоидным артритом с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента

14.00.39 - ревматология

Мнацаканян Сусанна Григорьевна

Волгоград - 2008

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ЗБОРОВСКАЯ Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук,

профессор ЦЫБУЛИНА Екатерина Васильевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится "__" __________ 2008 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава" по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава".

Автореферат разослан "___" мая 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессорА.Р. Бабаева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, типичным признаком которого является персистирующий синовит, симметрично поражающий периферические суставы и приводящий к деструкции суставного хряща с эрозированием подлежащей костной ткани. Являясь одним из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, РА отличается склонностью к неуклонному прогрессированию, что существенным образом ухудшает не только качество жизни больного и членов его семьи, но и снижает трудовые возможности общества, приводя к значительным экономическим потерям.

В Российской Федерации ежегодно впервые регистрируется до 55 тыс. случаев воспалительных ревматических заболеваний (РЗ) у взрослых и до 17 тыс. случаев - у детей до 17 лет. Среди регистрируемых нозологических форм РЗ в 2005 году в России показатель заболеваемости ревматоидным артритом (РА) у взрослых составил 240 на 100 000 человек (Насонов Е.Л., 2007). Медико-социальная значимость РА обусловлена развитием заболевания и наступлением инвалидизации часто в молодом, трудоспособном возрасте. Причем, более половины пациентов с РА стойко теряют трудоспособность уже через 7-10 лет от начала заболевания. Весьма тревожным является то обстоятельство, что инвалидизация наступает быстро (при ревматоидном артрите 50% больных становятся инвалидами II-й или I-й группы в течение первых 3 лет от момента постановки диагноза) и практически не оставляет шансов на возвращение к трудовой деятельности (Насонов Е.Л., 2007; Кремлева О.В., 2004).

Кроме того, необходимо иметь в виду, что РЗ в целом и РА в частности, обладают высокой стоимостью лечения, которая складывается из затрат, обусловленных длительным, в подавляющем большинстве случаев - пожизненным, медикаментозным лечением, а также эндопротезированием суставов, и многочисленных непрямых затрат.

Неизвестная этиология РА, отсутствие методов профилактики и недостаток фундаментальных исследований в изучении патогенеза заболевания определяют относительно низкую эффективность лечения больных данного профиля, а полное излечение больных РА считается весьма проблематичным. Тем не менее, активные научные исследования в данном направлении продолжаются. В последнее десятилетие разработаны новые тест-системы для ранней диагностики заболевания, выявлены отдельные маркёры прогноза, генно-инженерным путём синтезированы лекарственные препараты нового поколения.

Патогенез РА представляется весьма сложным, включающим в себя разнообразные звенья: воспалительные, дистрофические, аллергические, генетические, возможно, инфекционные, иммунологические, из которых наиболее изучены последние, и на их нормализацию направлено основное лечение больных. По современным представлениям поражение соединительной ткани при РА является следствием не только развивающихся иммунопатологических нарушений, но и различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Не ослабевает интерес к исследованию роли реакций свободнорадикального окисления в развитии РА. Образующиеся при этом заболевании активные формы кислорода (АФК) могут оказывать патогенное воздействие на биомолекулы и структуры клетки непосредственно либо инициируя процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), приводя к деградации коллагена, гиалуроновой кислоты, повреждению соединительной ткани.

В этом аспекте представляются перспективными исследования, направленные на изучение эндогенных факторов, способствующих интенсификации свободнорадикального окисления и ПОЛ. Одним из таких факторов является ксантиноксидаза (КО, ЕС 1.1.3.2.) - фермент, действующий на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляющий ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты. Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, и как дегидрогеназа. По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы можно судить о напряженности оксидантных и антиоксидантных процессов.

Согласно данным ряда авторов (Мартемьянов В.Ф., 2006; Стажаров М.Ю., 2001) у больных РА наблюдается существенные изменения активности ряда ферментов пуринового метаболизма (ПМ) в сыворотке крови, которые коррелируют со степенью активности патологического процесса. Учитывая характерные иммунологические нарушения при аутоиммунных заболеваниях, можно предположить, что изменение энзиматической активности ряда ферментов пуринового метаболизма, в частности КО, может быть связано не только с влиянием окислительных процессов и метаболических нарушений, но также и с гиперпродукцией аутоантител (Ат) к данным энзимам. Определение антител к КО и выяснение их влияния на активность этого фермента у больных РА как с позиций диагностики активности и формы патологического процесса, изучения отдельных звеньев патогенеза заболевания, так и возможности коррекции нарушений антиоксидантного статуса, контроля эффективности проводимой терапии представляет собой актуальную задачу.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является усовершенствование иммунологической диагностики, дифференциальной диагностики и объективизация контроля эффективности проводимой терапии у больных ревматоидным артритом путем исследования антителообразования к ксантиноксидазе с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента.

Основные задачи исследования

1. Получить иммобилизированную форму КО, изучить ее физико-химические свойства.

2. Адаптировать иммуноферментный метод анализа с использованием КО в качестве антигенной матрицы к изучению образования Ат к этому ферменту.

3. Изучить содержание антител к КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности, формы и характера течения заболевания.

4. Изучить энзиматическую активность КО, КДГ и содержание Ат к КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности и формы заболевания; оценить возможность использования Ат к КО в качестве диагностического теста в дифференциальной диагностике РА, остеоартроза (ОА) и подагрического артрита (ПА).

5. На основе иммуноанализа изучить динамику антителообразования к КО у больных РА в процессе стационарного лечения; оценить возможность использования Ат к КО в качестве объективного критерия эффективности проводимой терапии.

Научная новизна исследования

Впервые для иммунодиагностики РА разработан и применен в предложенном варианте иммуноферментного анализа метод с использованием иммобилизированной формы КО, подобраны оптимальные условия его постановки. В сыворотках крови больных РА обнаружены Ат к КО. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных Ат в сыворотке крови здоровых лиц, больных ОА и подагрическим артритом.

Выявлено, что концентрация антител к КО у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса, а наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых аутоантител. Динамика уровня Ат к КО позволяет прогнозировать клиническое течение РА и судить об эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность

ревматоидный артрит ксантиноксидаза антителообразование

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к КО на основе иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента. Выявление Ат к КО в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительных тестов в комплексной диагностике РА для характеристики активности патологического процесса, особенно на ранних стадиях заболевания, и прогнозирования клинических форм РА. Определение антител к КО в динамике дает возможность судить об эффективности и адекватности проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится положение о возможности использования определения антител к ксантиноксидазе иммуноферментным методом с помощью иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента в качестве дополнительного теста для диагностики степени активности, характера течения, формы РА, оценки эффективности проводимой терапии, дифференциальной диагностике с ОА и подагрическим артритом.

Внедрение в практику

Методы определения антител к КО у больных РА иммуноферментным методом с помощью иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента внедрены в практику работы Муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда, Государственного учреждения здравоохранения "Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн", Муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница №1 им. С.З. Фишера" г. Волжского, Муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница №2" (г. Ставрополь).

Публикации и апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из которых 9 - в центральной и 9 - в местной печати. Материалы диссертации были представлены на ежегодных научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2006, 2007 гг.), научных конференциях ГУ НИИ КиЭР РАМН (2006, 2007, 2008 гг.), на конгрессе EULAR (Амстердам, Нидерланды, 2006 г.), I-ом и II-ом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007), II Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007), XIV и XV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007, 2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2007), XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2007), научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007" (Санкт-Петербург, 2007), V конференции с международным участием "Диагностика в клинической медицине" (Египет, Хургада, 2008), юбилейной ХV Международной конференции "Ломоносов" (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции "Инновационные технологии в ревматологии" (Нижний Новгород, 2008).

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании ученого совета ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" 17 марта 2008 года (Протокол №2).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками, 2 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 287 источников, в том числе 96 отечественных и 191 иностранный.

Содержание работы материалы и методы исследований

Изучение влияния специфических иммуноглобулинов на ферментативную активность ксантиноксидазы

Источником специфических иммуноглобулинов служили сыворотки больных РА с заранее определенными высокими титрами Ат к КО (экстинкция > 0,15 е. о. п.). В качестве контроля применяли растворы КО в физиологическом растворе (n=30) и сыворотки практически здоровых людей (n=30).

После взаимодействия каждого фермента с соответствующими чистыми антителами было выявлено незначительное увеличение ферментативной активности КО (см. табл.4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика активности растворимой и иммобилизированной форм КО после взаимодействия с антителами (MSD)

Следует отметить, что изменение ферментативной активности КО было различным при использовании растворимой и иммобилизированной форм фермента. Так, например, активность растворимой формы КО после взаимодействия со специфическими ("чистыми") Ат увеличилась незначительно (р=0,151); различия с контрольной группой (физ. р-р) и донорами статистически не достоверны (р=0,067 и р=0,071, соответственно). Увеличение активности иммобилизированной формы КО по сравнению с исходными значениями произошло в среднем на 25-30% (р=0,047); выявлены статистически достоверные различия с физиологическим раствором (р=0,044) и донорами (p=0,024) (см. табл.4).

Включение фермента в пространственную решетку полиакриламидного геля (иммобилизированная форма) придает антигену (КО) новые свойства, благодаря которым он приобретает определенные преимущества перед растворимой формой. Такой метод приводит к возникновению незначительных конформационных изменений, сохраняющих активность фермента, но, в то же время, способствующих, например, экспрессии гидрофобных участков молекулы энзима, содержащих "скрытые эпитопы".

Содержание антител к КО в контрольных группах и у больных РА

Здоровые лица.

Содержание Ат к КО определялось в сыворотке 30 практически здоровых людей. Установив среднюю концентрацию антител к изучаемым ферментам в донорских сыворотках (0,0320,004 е. о. п.), вычислили уровень нормальных показателей оптической плотности (M 3). Таким образом, значения оптической плотности 0,097 е. о. п. (в ELISA-тесте с использованием МС) были приняты за верхнюю границу нормы (показатели, превышающие эти значения, считались положительными по содержанию Ат к КО). Проведенные исследования существенных различий в содержании антител к КО в зависимости от пола и возраста не выявили.

Больные остеоартрозом.

Под наблюдением находились 48 больных ОА. Повышенный уровень Ат к КО отмечался у 18,75% больных ОА (9 человек). При поступлении на лечение больных ОА (группа в целом) по сравнению со здоровыми лицами отмечен рост уровней Ат к КО (p<0,001) (см. табл.5). Проведенное лечение не оказывало влияния на содержание изучаемых Ат (p>0,1).

Таблица 5

Содержание Ат к КО у больных остеоартрозом (MSD)

Давность заболевания оказывала влияние на результаты проведенных исследований (см. табл.5). Достоверные изменения обнаружены при сравнении показателей содержания Ат к КО у больных ОА с продолжительностью заболевания менее 5 лет и группами больных с более длительным течением ОА (р=0,03 по сравнению с группой больных с продолжительностью ОА от 6 до 10 лет; р=0,084 по сравнению с группой больных с продолжительностью ОА от 11 до 15 лет; р=0,029 по сравнению с группой больных с продолжительностью ОА более 15 лет). Статистически достоверной зависимости между уровнем Ат к КО и такими показателями, как рентгенологическая стадия, количество пораженных суставов, течение, форма заболевания и ФНС, нами не обнаружено (р0,05).

Особую клиническую картину имеет ОА, сопровождающийся явлениями синовита. Учитывая, что таковые диагностированы у 56% больных, было проведено изучение содержания Ат к КО в обследуемой нами группе больных ОА в зависимости от наличия явлений синовита (см. табл.5). Уровень антител к КО в группе больных без явлений синовита и у больных ОА с синовитом достоверно отличались от показаний доноров (р=0,002 и р<0,001, соответственно) и между собой (р=0,041).

Появление антител к ферментам ПМ, в частности к КО у больных ОА вполне объяснимо, если принять во внимание, что дегенеративные процессы в хрящевой ткани усугубляются включением в патологический процесс иммунных механизмов, активизирующихся при прогрессировании болезни. Активация каталитических направлений ПМ приводит к активации его конечных этапов, то есть, повышениям в итоге активности КО и уровня мочевой кислоты. Обнаруженные нарушения отдельных звеньев обмена пуринов у больных ОА имеют тенденцию к нарастанию при развитии синовита и свидетельствуют о возможном участии энзимов ПМ в развитии воспаления.

Больные с подагрическим артритом.

При обследовании 34 больных ПА, находившихся под нашим наблюдением, повышенный уровень антител к КО отмечался у 5,9% больных.

При поступлении на лечение больных ПА с поражением почек, по сравнению как со здоровыми лицами, так и с больными без нефропатии (см. табл.6), определялось статистически значимое повышение уровня Ат к КО (р=0,0034, р=0,027, соответственно). Учитывая, что при поражении почек при ПА происходят значительные изменения пуринового метаболизма (рост активности КО, 5-нуклеотидазы; снижение активности КДГ и супероксиддисмутазы) (Стажаров М.Ю., 2001), нарушение почечной экскреции МК может приводить к выраженной гиперурикемии и образованию кристаллов уратов, имеющих сродство к протеогликанам хряща, синовии, сосудов, что обеспечивает в дальнейшем их поражение.

Таблица 6

Содержание Ат к КО у больных с подагрическим артритом (MSD)

Статистически достоверной зависимости между уровнем антител к КО и другими изученными показателями обнаружено не было (р0,05).

Больные ревматоидным артритом.

Под наблюдением находились 89 больных РА. Количество больных РА с повышенным уровнем Ат к КО составило 59,6% (53 человека). Дескриптивные статистики исходных показателей уровня антител к КО представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Уровень антител к КО у больных РА

Примечание: М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, m ? ошибка репрезентативности, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, Мо ? мода, IQR - межквартильный размах

При поступлении на лечение (см. табл.8) по сравнению со здоровыми лицами обнаружено увеличение содержания Ат к КО (p0,0001). По окончании курса стационарного лечения, на фоне улучшения клинического состояния больных (см. табл.8), содержание Ат к КО существенно уменьшилось (p0,001), но, тем не менее, оставалось выше показателей здоровых лиц (p0,001).

Таблица 8

Показатели уровня антител к КО в сыворотке крови больных РА до и после лечения (MSD)

У больных РА отмечены статистически значимые различия в исследуемых показателях по сравнению с больными ОА и ПА (р<0,001), причем различия между больными ОА и ПА по содержанию данных антител также были статистически достоверны (р=0,006) (см. табл.8).

Содержание антител к КО у больных РА в зависимости от активности патологического процесса

У больных РА (группа в целом) была выявлена прямая корреляция умеренной силы между уровнем антител КО и индексом активности Европейской противоревматической лиги (DAS 28) (r=0,695).

При поступлении на стационарное лечение у больных РА с I степенью активности повышенные уровни Ат к КО определялись у 5 (29,4%) человек. Было отмечено достоверное увеличение уровня исследуемых антител по сравнению, как со здоровыми лицами, так и с больными ПА и ОА (р0,001) (см. табл.9). Перед выпиской из стационара содержание Ат к КО заметно снизилось (F=17,62; р0,0001), но, тем не менее, оставалось достоверно выше уровня здоровых лиц (р0,001).

Таблица 9

Показатели содержания Ат к КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности патологического процесса (MSD)

У больных со II степенью активности РА повышенные уровни Ат к КО определялись у 43 (67,2%) человек. По сравнению с минимальной активностью патологического процесса обнаружено увеличение уровней Ат к КО (р0,001) (см. табл.9). После проведенного в условиях стационара лечения у больных РА отмечена существенная динамика показателей содержания Ат к КО (F=83,08; р0,0001). Содержание изучаемых Ат в сыворотке крови больных РА данной группы после лечения оставалось достоверно высоким по сравнению с группой доноров (F=71,28, р0,0001).

У больных РА с III степенью активности содержание Ат к КО статистически достоверно превышало соответствующие показатели у больных со II степенью активности заболевания (р0,0001). По сравнению с I степенью активности у больных с III степенью патологического процесса содержание исследуемых Ат также было существенно выше (р0,0001). По окончании курса стационарного лечения по сравнению с поступлением отмечено достоверное снижение показателей содержания Ат к КО (р0,0001).

Таким образом, у больных РА с низкой активностью патологического процесса антитела к КО выявлялись в низком проценте случаев (29,4%), в то время как у больных с умеренной активностью заболевания частота положительных результатов достигала 67%, а при высокой степени активности - 100%. Следует подчеркнуть, что уровень Ат к КО был повышен у 2 из 3 пациентов с I степенью активности РА и длительностью заболевания меньше одного года, что может говорить о том, что данный тест может использоваться для диагностики ранних стадий заболевания.

Содержание антител к КО в зависимости от характера течения ревматоидного артрита

Поражения суставов при РА во многом определяют трудоспособность больных. Учитывая наличие выраженных связей между иммунологическими нарушениями и характером течения РА, нами была проведена попытка анализа особенностей антителообразования к КО в зависимости от вариантов быстро и медленно прогрессирующего течения заболевания.

При поступлении на стационарное лечение у больных РА с медленно прогрессирующим течением заболевания уровни антител к КО достоверно отличались от уровня здоровых лиц, больных ОА и ПА (p<0,001). Содержание Ат к КО у больных с быстро прогрессирующим течением РА было выше, чем у больных с медленно прогрессирующим течением заболевания (p=0,031) (см. табл.9). После проведенного в условиях стационара лечения у больных РА отмечена существенная динамика показателей содержания Ат к КО как в группе больных с медленно прогрессирующим течением заболевания (F=38,2; р0,0001), так и с быстро прогрессирующим характером течения РА (F=35,5; р0,0001).

Содержание антител к КО в различных клинических группах больных ревматоидным артритом

Повышенные уровни Ат к КО определялись у 26 (47,3%) пациентов с суставной формой и у 27 (79,4%) больных с системными проявлениями РА. При поступлении на стационарное лечение у больных с суставной формой РА (см. табл.9) отмечалось значительное увеличение уровня исследуемых антител по сравнению со здоровыми лицами, больными ОА, ПА (р0,001) и достоверно сниженное содержание антител по сравнению с больными РА с наличием внесуставных проявлений (р0,01). Перед выпиской из стационара содержание Ат к КО у больных РА в обеих группах заметно снизилось (суставная форма РА: F=45,2; р0,0001; РА с системными проявлениями: F=44,8; р0,0001).

Изучение связи аутоантител к КО с клиническими вариантами РА представляет большой интерес, так как различия в клинике у пациентов позитивных и негативных по данным Ат могут быть связаны с повреждающими эффектами антител на те или иные органы и ткани (см. табл.10).

Таблица 10

Частота поражения внутренних органов у больных РА с различным уровнем антител к КО

Сравнение между собой групп больных РА, позитивных (53 человека) и негативных (36 человек) по антителам к КО, продемонстрировало большую тяжесть поражения нервной системы (² с поправкой Йетса = 7,58, р=0,006), органов ЖКТ (² с поправкой Йетса = 5,06, р=0,0245), органов РЭС (² с поправкой Йетса = 3,75, р=0,05) и наличие васкулита (² с поправкой Йетса = 4,27, р=0,039) у больных, имевших аутоантитела к КО.

Роль аутоантител к КО в поражении нервной системы может быть связана с несколькими механизмами. Принято считать, что АФК играют основную роль в повреждении мембран нервных клеток (Balu M., 2005). При воспалительных и гипоксических состояниях возможна трансформация D-формы (КДГ) в О-форму (КО), которая в процессе катализа усиленно продуцирует супероксидные радикалы, оказывающие повреждающее действие на клеточные мембраны, содержимое клетки и интенсифицирующие процессы ПОЛ (Berman R. S., 2003; Punch J., 2006). Также нельзя исключить возможность перекрестного реагирования Ат к КО с рецепторами нейронов, с последующим изменением их функциональной активности, как это было продемонстрировано для антител к ДНК и NMDA-рецепторов (Kotzin B. L., 2001). В целом даже незначительное уменьшение функциональной активности КДГ на фоне роста активности КО под влиянием Ат может приводить к накоплению АФК в нейронах и нарушению их функции.

Связь наличия аутоантител к КО с тяжестью проявлений со стороны ЖКТ может объясняться как участием Ат в повреждении тканей (Ballot E., 2003), так и с ингибированием аутоантителами защитных механизмов слизистых. Непрямое повреждающее действие аутоантител может быть связано с ролью АФК в поражении ЖКТ, индуцируемого лекарственными средствами (например, нестероидными противовоспалительными препаратами) и недостаточностью антиоксидантных ферментов в защите от таких повреждений, вызванной ингибирующим действием КО.

Также можно предположить, что выявленная зависимость между количеством Ат к КО и формой заболевания может быть связана с теми обстоятельствами, что более высокие значения антител к КО коррелируют с тяжестью суставно-висцеральной формы РА, характеризующейся большей иммунологической активностью. Другой возможной причиной зависимости клинических проявлений РА от уровня антител к КО могут быть особенности иммунопатологических реакций в различных органах.

Влияние антител к КО на ферментативную активность КО и КДГ в сыворотке крови больных РА

Изучение активности КО и КДГ в сыворотке крови больных РА дало следующие результаты (см. табл.11). При I степени активности РА по сравнению со здоровыми лицами обнаружено повышение ферментативной активности КО и КДГ (р<0,001), увеличение соотношения КО/КДГ (р=0,002). С нарастанием активности патологического процесса (сравнивались показатели при минимальной и умеренной активности РА) на фоне увеличения содержания Ат к КО отмечалось снижение биохимической активности КДГ и рост активности КО (р<0,001). При высокой активности РА тенденция к увеличению активности КО сохранялась, но рост коэффициента КО/КДГ (р<0,001) происходил в основном за счет снижения активности КДГ (р<0,001).

Таблица 11

Показатели активности КО и ГДГ в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности патологического процесса и клинико-анатомической формы заболевания (М±)

У больных РА с наличием системных проявлений заболевания наблюдались статистически достоверные изменения по сравнению с группой больных с суставной формой: увеличение активности КО, коэффициента КО/КДГ и снижение активности КДГ (р<0,001).

В процессе проведения исследования был выявлен ряд статистически значимых корреляций активности КО в сыворотке крови больных РА с клиническими и лабораторными показателями (см. табл.12).

Таблица 12

Корреляции активности КО (мкмоль/л х мин) с клиническими и лабораторными показателями у больных РА

Примечание: звездочкой (*) отмечены корреляции с достоверностью р<0,05.

Влияние аутоантител на ферментативную активность КО показывает прямая корреляция умеренной силы (r= 0,495; p<0,001) между активностью фермента и уровнем данных антител.

Учитывая, что между активностью КО и активностью КДГ обнаружена обратная корреляция высокой силы (r= - 0,644; p<0,001), а между активностью КДГ и содержанием антител к КО обратная корреляция средней силы (r= - 0,494; p<0,001), можно предположить, что антитела к КО оказывают определенное влияние на трансформацию КО - КДГ. Предположительно это влияние выражается в изменении функциональной активности КО, когда под воздействием специфических антител происходит усиление процессов трансформации D-формы фермента в О-форму, что в итоге ведет к существенному увеличению генерации супероксидных радикалов при РА.

Влияние терапии на содержание антител к КО у больных РА

Суммарная оценка эффективности проводимой терапии оценивалась по критериям улучшения Европейской противоревматической лиги (DAS 28). Согласно критерию DAS 28 в III и IV группах больных РА наблюдался умеренный эффект от проводимой терапии, а в I - II группах отмеченные изменения были <0,6 балла, что соответствует отсутствию эффекта.

Различия в динамике изучаемых лабораторных показателей для разных видов лечения (I - II группы) были незначительными и тесно коррелировали со снижением активности патологического процесса (см. табл.13). У больных I-II групп не отмечено статистически достоверного изменения в содержании Ат к КО после проведенного в условиях стационара лечения (р>0,05). У больных II-ой группы отмечен выраженный противовоспалительный эффект проведенного лечения (СОЭ, р=0,025; СРБ, р=0,026).

В III-ей группе отмечена тенденция к нормализации уровня антител к КО (р=0,041) и статистически достоверное снижение СОЭ (р=0,002), СРБ (р=0,025) и уровня IgG (p=0,048).

В IV группе больных РА на фоне статистически достоверного снижения индекса активности DAS28 (р=0,016) было отмечено существенное снижение уровня Ат к КО (p<0,001), статистически достоверный рост числа эритроцитов (р=0,048) и нормализация уровня IgG (р=0,043), а также снижение СРБ (p<0,001), СОЭ (р<0,001) и ЦИК (р=0,049).

Следует отметить, что, несмотря на улучшение клинического состояния пациентов и положительную динамику ряда показателей в процессе лечения, сохранение некоторых клинико-лабораторных сдвигов у больных РА при выписке из стационара свидетельствует о неполной клинической ремиссии и необходимости наблюдения за больными на фоне продолжения курса лечения в амбулаторных условиях.

Таблица 13.

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных РА (M±SD)

Примечание: А до лечения, Б после лечения, * ? р<0,05, # ? р<0,001.

Таким образом, определение Ат к КО в комплексе с другими клинико-лабораторными данными у больных РА способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения и клинического варианта заболевания, что позволяет проводить индивидуализированную адекватную терапию.

Определение антител к КО в дифференциальной диагностике РА

Трудность дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных РЗ из-за схожести клинических проявлений обусловила необходимость сравнения диагностической значимости определения Ат к КО в сыворотках крови больных РА, ПА и ОА. Характеристическая кривая (см. рис.3) для дифференциации больных РА от контрольной группы (больные ПА) показала удовлетворительные параметры для использования уровня антител к КО (площадь под кривой 0,966, p<0,0001; 95% доверительный интервал 0,932 - 1,001) в качестве диагностического теста. При этом точка отсечения составила 0,074 е. о. п. (чувствительность 94,4%, специфичность 88,0%).

Рисунок 3. Характеристическая (ROC) кривая определения диагностической ценности исследования уровня Ат к КО в дифференциальной диагностике РА и подагрического артрита.

Рисунок 4. Характеристическая (ROC) кривая определения диагностической ценности исследования уровня антител к КО в дифференциальной диагностике РА и ОА.

Незначительно уступает в чувствительности и специфичности данному тесту определение уровня Ат к КО (см. рис.4) при дифференциальной диагностике РА и ОА (площадь под кривой 0,896, p<0,0001; 95% доверительный интервал 0,841 - 0,948). Точка разделения составила 0,086 е. о. п. (чувствительность 79,8%, специфичность 81,2%).