Соматотипологические закономерности анатомической изменчивости печени и желчного пузыря у людей юношеского и первого периода зрелого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК: 611.366 : 616 - 073.48

14.00.02 - анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ЛЮДЕЙ ЮНОШЕСКОГО И ПЕРВОГО ПЕРИОДА ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА

Чаплыгина Елена Викторовна

Волгоград

2009



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Кондрашев Александр Васильевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Коробкеев Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Николаевич

Ведущая организация ФГОУ ВПО военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится 2009 года на заседании Диссертационного совета Д 208.008.01 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Н.В.Григорьева



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Современный этап развития медицинской науки характеризуется растущим интересом к проблеме конституциональной типологии человека (Корнетов Н.А., 2004; Сависько А.А., 2006; Боева О.И, 2008; Поповян К.Л., 2008). Вместе с тем в настоящее время в анатомии широко развивается антропологическое направление научных исследований (Горбунов Н.С., 2001-2002; Корнетов Н.А., 2002; Краюшкин А.И., Щербакова Л.В. 2004; Дорохов Р.Н. с соавт., 2005; Николенко В.Н., Аристова И.С., 2005; Николаев В.Г. с соавт., 2007). Предметом изучения морфологов стал соматический тип человека в норме и при различных патологических состояниях. Соматический тип, формирующийся в ходе реализации наследственной программы в условиях конкретной окружающей среды (Соян В.Г., 2002), отражает уровень и гармоничность физического развития как отдельного индивида (Комисарова Е.Н., Карелина Н.Р., Сазонова Л.А., 2004; Корнетов Н.А., 2004), так и популяции в целом (Кондрашев А.В., Харламов Е.В., Хоронько В.В., 2002).

Подробно эти аспекты были предметом обсуждения на Международных конгрессах по интегративной антропологии в Тернополе (1995), Виннице (1998), Белгороде (2000), С.-Петербурге (2002), Виннице (2007), на научных конференциях морфологов в Красноярске (2001-2007), Орле (2006), Твери (2006), Москве (2003, 2006), Астрахани (2007), Бухаре (2008), Виннице (2009). В результате сложилось четкое представление о том, что учение о физическом развитии не отвечает запросам современной медицины, и дальнейшие морфологические исследования не могут проводиться без учета конституциональных особенностей индивида (Дорохов Р.Н., 2000; Горбунов Н.С., 2001-2002; Николаев В.Г., 2005). Изучение проблемы конституции дает выход антропологическому направлению анатомии человека в клиническую и спортивную практику (Сапин М.Р., Никитюк Б.А., 1992; Николаев В.Г., 2000-2005; Харламов Е.В., 2008).

Современное представление об анатомической норме неотъемлемо от знания основ индивидуальной анатомической изменчивости (Соколов В.В., Кондрашев А.В., 2001). Только широкое изучение анатомических признаков позволяет дать определение норме как генетически обусловленной полосе морфологической вариабельности органов, систем и формы тела человека, ограниченной крайними формами изменчивости, в пределах которых обеспечиваются условия для нормальной жизнедеятельности человека (Беков Д.Б., Вовк Ю.Н., 2003).

Современная медицинская наука характеризуется стремительным развитием и внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных технологических методов диагностики, особенностью которых является возможность их применения для изучения нормальной анатомии и вариантов строения различных органов и систем организма человека (Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Ратников В.А., 2002; Taourel P. et al., 1996; Senecail B. et al., 2000; Fayad LM et al., 2005; Kitami M. et al., 2006; Vaz O. et al., 2006).

В связи с этим, анатомы стали активно использовать новые медицинские технологии: ультрасонографию, компьютерную томографию, ядерно-магнитную томографию и другие методы лучевой диагностики, что позволило прижизненно изучать органы и системы организма человека (Судзиловский Ф.В. с соавт., 1996; Баженов Д.В., Смирнова Л.А., 2001-2002; Баева Т.В., Корнев М.А., 2002; Гайворонский И.В., Виноградов С.В., 2006).

В современной литературе (Смольякова Н.И., 2000; Горбунов Н.С., 2001-2002; Мороз В.М. с соавт., 2002; Шитьковская Е.П., 2002; Сибалак Ш., Бабаев М.В., Кондрашев А.В., 2003; Пашкова И.Г., Косоуров А.К., Кудряшова С.А., 2004; Адаму А.А., 2007) имеются многочисленные сведения о зависимости морфофункциональных характеристик отдельных органов и систем организма человека от типа телосложения.

Однако на практике до настоящего времени особенности индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем далеко не всегда сопоставляются с конституциональными особенностями обследуемых (Кондрашев А.В., 1998; Горбунов Н.С., Мишанин М.Н., 2001-2002; Николаев В.Г. с соавт., 2005; Мохаммед А.А., 2007). Преодоление такого подхода - задача современных морфологических исследований (Беков Д.Б.с соавт., 1988; Кондрашев А.В., 1998; Бондарев А.А., 2001; Горбунов Н.С., Киргизов И.В., 2002; Иванов В.А., Косоуров А.К., 2006). В связи с чем, одной из важнейших проблем медицинской анатомии является создание морфологической базы для проведения исследований с учетом индивидуально-типологических особенностей индивидуума, поскольку гармония форм и структур тела человека и внутренних органов генетически обусловлены и размерно сопряжены (Шапаренко П.Ф., 1994; Горбунов Н.С., Шеховцова Ю.А., 2005).

В литературе (Pietri H. et al., 1988; Acalovschi M., Badea R.,1992; Caroli-Bosc F.X. et al., 1999; Процек Е.Г. с соавт., 2002) широко обсуждается проблема индивидуального подхода к определению нормативных показателей, биометрических характеристик внутренних органов. Это актуально не только с точки зрения фундаментальной науки, но и имеет важное практическое значение, так как широко распространены заболевания и патологические процессы, одним из основных проявлений которых являются абсолютное или относительное изменение размеров всего органа или его отделов. Так, при ультразвуковом исследовании органов гепатобилиарной системы определяется ряд количественных и качественных показателей: положение и размеры печени, форма и размеры желчного пузыря, диаметр воротной вены и общего желчного протока (Kane R.A., 1980, 1981; Найдина Т.К. с соавт., 2001; Митьков В.В., 2005). Однако, следует отметить, что применяемые в диагностике заболеваний печени и желчного пузыря показатели ультрасонографии до сих пор используются без учета конституциональной принадлежности обследуемого (Capaccioli L. et al. , 2000; Yoo J.H. et al., 2003), в связи с отсутствием анатомических стандартов, позволяющих оценить эти показатели с учетом возраста, пола и индивидуально-типологических характеристик (Лабаунаскас Л.В. с соавт., 1989; Lock G. et al., 2003).

В рамках действующего приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусмотрено оснащение муниципальных поликлиник новым диагностическим оборудованием, в том числе аппаратами ультразвуковой диагностики, так как ультразвуковое исследование занимает в настоящее время одно из ведущих мест среди лучевых методов визуализации внутренних органов (Камалов Ю.Р. с соавт., 1999; Атьков О.Ю., 2002).

Ультразвуковые методы исследования органов брюшной полости входят в повседневную практику диагностической деятельности современного врача (Черешнева Ю.Н., Митьков В.В., 2001; Казанцева М.В., 2003; Pons V. et al., 2003; Куччиев А.О., Дадамьянц Н.Г., Анваров Х.Э., 2007). Их дальнейшее совершенствование сопряжено с углублением сведений о морфометрических характеристиках исследуемых органов в норме (Когут Б.М., Побережная В.В., 2003). В связи с этим нам представляется актуальным и своевременным комплексное исследование возрастных, половых и типовых особенностей анатомического строения печени и желчного пузыря с использованием современных методов визуализации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Установить закономерности анатомического строения печени и желчного пузыря у здоровых людей различных соматических типов с учетом пола и возраста по данным ультразвукового исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Получить антропометрические данные, отражающие конституциональные особенности жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области юношеского и первого периода зрелого возраста.

Представить данные о характере распределения популяции жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области по типам телосложения с использованием методики L.Rees, H.J.Eysenck.

Изучить характер распределения изучаемой популяции по соматотипам с использованием методики Р.Н.Дорохова, В.Г.Петрухина.

Выявить возрастные особенности анатомического строения печени и желчного пузыря по данным ультразвукового исследования.

Изучить половые особенности анатомического строения печени и желчного пузыря по данным ультразвукового исследования.

Установить типовые закономерности анатомического строения печени и желчного пузыря по данным ультразвукового исследования.

Установить диапазон нормальных значений показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста различных соматотипов.

Изучить корреляционную зависимость между антропометрическими параметрами и показателями ультразвукового исследования печени и желчного пузыря.

Разработать алгоритм сопоставления результатов ультразвуковой биометрии печени и желчного пузыря и антропометрии в целях быстрого обнаружения признаков, не укладывающихся в границы возрастной, половой и конституциональной нормы в условиях поликлиники и стационара без использования сложных методик соматотипирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Научная новизна диссертационной работы заключается в том, что в ней впервые представлена соматотипологическая характеристика людей обоего пола - жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области по методике L. Rees - H.J. Eysenck и показана возможность использования полученных данных при интерпретации результатов ультразвукового исследования печени и желчного пузыря. анатомический печень желчный ультразвуковой

Впервые представлена электронная база данных соматометрических показателей жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области, на основе которой разработан алгоритм оценки соматических типов по методике Р.Н.Дорохова, В.Г. Петрухина с использованием региональных стандартов.

Впервые представлены данные о возрастных, половых и соматотипологических закономерностях анатомического строения печени и желчного пузыря у здоровых людей юношеского и первого периода зрелого возраста, жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области по данным ультразвукового исследования.

Впервые установлен соматотипологически обусловленный диапазон нормальных значений показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря у здоровых людей юношеского и первого периода зрелого возраста, жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области.

Выявлены статистически значимые корреляционно - регрессионные зависимости между антропометрическими параметрами и показателями ультразвукового исследования печени и желчного пузыря для женщин и для мужчин юношеского и первого периода зрелого возраста жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области.

Полученные данные позволили охарактеризовать соматотипологические закономерности анатомической изменчивости показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря с помощью предложенных корреляционно - регрессионных моделей.

НАУЧНО - ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В диссертационной работе изучены и проанализированы имеющиеся в литературе сведения о методах соматотипирования и конституциональной диагностики, методики антропометрического обследования и интерпретации полученных данных применительно к запросам и возможностям практического здравоохранения.

Результаты исследования существенно дополняют имеющиеся морфологические данные о закономерностях роста и развития жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области на отдельных этапах онтогенеза и могут служить научной основой в разработке медико-биологических программ укрепления здоровья населения в изучаемом регионе.

С использованием полученных в ходе работы соматометрических характеристик построены таблицы должных величин для людей обоего пола - жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области, что явилось морфологической основой созданного алгоритма оценки соматических типов в изучаемом регионе.

По материалам исследования издано учебное пособие «Алгоритм оценки соматических типов», которое внедрено в учебный процесс на кафедре нормальной анатомии Ростовского государственного медицинского университета. Учебное пособие рекомендовано УМС по анатомии и гистологии для преподавания основ соматометрии и соматотипирования студентам медицинских вузов всех факультетов, а также рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы послевузовского образования врачей. Использование разработанного алгоритма позволяет на практике оценивать соматические типы обследуемых в ходе скрининговых обследований с учетом индивидуальных темпов развития растущего организма, что, в свою очередь, дает возможность вернуться к незаслуженно забытому конституциональному подходу при проведении медицинских исследований.

Выявленные в ходе исследования корреляционные связи, полученные на их основе регрессионные уравнения, разработанные корреляционно-регрессионные модели позволят практикующим врачам использовать для диагностики доступные антропометрические показатели, не прибегая к сложным методам соматотипирования. Это, в свою очередь, повысит эффективность диспансеризации, позволит найти характерные морфологические признаки предрасположенности человека к тем или иным заболеваниям печени и желчного пузыря, с тем, чтобы предупредить развитие патологического процесса и провести коррекцию имеющихся нарушений.

Полученные данные используются в работе отделения ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону), гастроэнтерологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону), в Северо-Кавказском военном госпитале № 1632.

Материалы и результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, лучевой диагностики, физической культуры и спортивной медицины, а также на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета (кафедра гастроэнтерологии и эндоскопии, кафедра ультразвуковой диагностики ФПК и ППС).

Сведения об индивидуально-типологических особенностях людей обоего пола - жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области могут быть использованы медицинскими учреждениями при выборе профилактических мер по охране здоровья населения в изучаемом регионе, образовательными учреждениями при организации физкультурно-оздоровительных и спортивно-массовых мероприятий и оборонными государственными ведомствами при обследовании юношей призывного возраста.

Проведенное ультразвуковое исследование в сопоставлении с данными литературы позволили обобщить и дополнить имеющиеся сведения об анатомической вариабельности линейных показателей ультразвукового исследования печени, линейных и объемных показателей ультразвукового исследования желчного пузыря здоровых людей обоего пола юношеского и первого периода зрелого возраста различных соматотипов.

Практическая значимость полученных результатов определяется также предлагаемым подбором оптимальных методик антропометрического обследования, которые, в сочетании с методическими указаниями по соматотипированию и таблицами нормальных значений показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря для людей обоего пола различных соматотипов, которые могут быть использованы врачами-специалистами ультразвуковой диагностики при обследовании органов брюшной полости.

Знание выявленных в ходе исследования возрастных, половых и типовых закономерностей анатомического строения печени и желчного пузыря позволит избежать ошибок при интерпретации данных ультразвукового исследования органов брюшной полости.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Соматотипологическая характеристика популяции является морфологической основой клинико-морфологических исследований с использованием современных методов визуализации.

Разработанный в ходе исследования «Алгоритм оценки соматических типов» целесообразно использовать для изучения индивидуально-типологических характеристик жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области.

Половой диморфизм линейных размеров печени и желчного пузыря по данным ультразвукового исследования статистически значимо проявляется в юношеском и первом периоде зрелого возраста.

Анатомическая вариабельность показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря в юношеском и первом периоде зрелого возраста определяется соматотипом.

Полученные регрессионно - корреляционные модели оптимально отражают взаимосвязь между соматотипом и показателями ультразвукового исследования печени и желчного пузыря.

Антропометрические параметры, определяющие соматотип обследуемого, целесообразно использовать для прогностического определения диапазона нормальных вариаций размеров печени и желчного пузыря в ходе ультразвукового исследования.

Соматотипологически обусловленный нормативный диапазон показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря следует учитывать при исследовании органов гепатобилиарной системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты диссертационной работы доложены на заседаниях Ростовского отделения Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (2005-2009).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Принципы пропорции, симметрии, структурной гармонии и математического моделирования в морфологии» (Винница, 1996), на 2-ой научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону,1998), на научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний детского возраста» (Ростов-на-Дону, 1999), на III научной сессии РГМУ(Ростов-на-Дону, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Морфология - физической культуре, спорту и авиакосмической медицине», посвященной 80-летию проф. В.Г. Петрухина (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции «XXI век: актуальные задачи морфологии» (Саратов, 2001), на международной конференции «Саммит нормальных анатомов Украины и России», посвященной году России в Украине (Тернополь, 2003), на международной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии» (Москва, 2003), на Международной научно-практической конференции «Физическая культура, спорт и туризм: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2003), на 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), На XXII European Congress of ultrasound in Medicine and Biology (Женева, 2005), на 3-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), на V Конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2006), на всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии» (Уфа,2006), на 2-ой международной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии» (Москва, 2006), на VЙЙЙ конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006), на ЧЙV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на всероссийской конференции гастроэнтерологов с международным участием «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», на VЙЙ конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Железноводск, 2008), на IX конгрессе МАМ (Бухара, 2008), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы функциональной морфологии и интегративной антропологии» (Винница, 2009) на ЙЙ Всероссийской конференции гастроэнтерологов с международным участием и VЙЙЙ конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ в сборниках научных трудов, в российских и международных журналах (16 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ), в том числе 2 - методические рекомендации и 2 учебных пособия.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 285 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 594 работы, из них 403 отечественных и 191 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен в количестве 41 таблицы и 126 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедре нормальной анатомии человека (зав.каф. - проф. А.В. Кондрашев) и кафедре ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, в отделении ультразвуковой диагностики клиники (зав.- проф. Н.Ю. Неласов) Ростовского государственного медицинского университета.

Проведенное исследование было одномоментным (поперечным) и осуществлялось на основе научной методологии доказательной медицины (Власов В.В., 2001; Гринхальх Т., 2008) с соблюдением прав и свобод личности, гарантированных статьями 21, 22 Конституции РФ, действующим законодательством, принципами добровольности и этического, информированного согласия студентов.

Для реализации цели и решения поставленных задач были выделены следующие этапы исследования:

на I этапе была проведена антропометрия 1321 человека юношеского и первого зрелого возраста, жителей Ростова-на-дону и Ростовской области;

на IЙ этапе сформирована электронная база данных антропометрических величин, характеризующих рост и развитие жителей изучаемого региона;

на IЙI этапе осуществлена конституциональная диагностика 1321человека по методике L. Rees - H. J. Eysenck;

на IЙЙ этапе проведено соматотипирование 1321-го человека по методике Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина;

на IV этапе осуществляли ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря у 346 человек из общей группы антропометрически обследованных;

на V этапе проведена статистическая обработка полученного цифрового материала, проверена эффективность, надежность (точность, правильность, сходимость, воспроизводимость измерений) ультразвукового исследования печени и желчного пузыря;

на VI этапе исследования изучали корреляционные связи между отдельными антропометрическими показателями, соматическими типами и показателями ультразвукового исследования, построены корреляционно-регрессионные модели;

на VЙI этапе исследования были установлены соматотипически обусловленные нормативы показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря у лиц юношеского и первого периода зрелого возраста.

Обязательным условием отбора в исследование было четкое соблюдение условий включения/исключения.

Условия включения:

юношеский возраст - 17 - 21 год (юноши), 16 - 20 лет (девушки), первый период зрелого возраста - 22 - 35 лет (мужчины) и 21 - 35 лет (женщины).

практически здоровые (по результатам ежегодного диспансерного наблюдения на базе Ростовского государственного медицинского университета);

отсутствие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и др.)

основная физкультурная группа;

домашний режим питания;

Критерии исключения:

заболевания печени и желчного пузыря в анамнезе;

жалобы на состояние здоровья на момент исследования;

соблюдение различного рода диет;

Распределение обследуемых здоровых лиц по возрасту и полу представлено в таблице 1.



Таблица 1 - Структура группы обследованных лиц по полу и возрасту (соматометрия и соматотипирование)

Пол Период онтогенеза	М	Ж	Всего
Юношеский возраст	454	678	1132
Первый период зрелого возраста	51	138	189
Всего	505	816	1321

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Антропометрию проводили по общепринятой методике (Бунак В.В., 1941) в утренние часы в специально оборудованном антропометрическом кабинете кафедры нормальной анатомии Ростовского государственного медицинского университета.

При обследовании использовали следующий инструментарий: вертикальный антропометр Мартина с градуировкой до 1 мм, медицинские весы, сантиметровую ленту, калипер со стандартным давлением 10 г/мм2 и площадью сдавливающих поверхностей 90 мм2, штангенциркуль, тазомер. Инструментарий предварительно проверялся, точность его в дальнейшем систематически контролировалась.

Для сравнительного анализа и выбора методик, наиболее адаптированных к условиям проведения медицинских профилактических осмотров, оценки соматотипологических закономерностей вариабельности анатомического строения печени и желчного пузыря в современной поликлинике, из имеющихся в литературе схем конституциональной диагностики и соматотипирования были избраны методики L. Rees - H. J. Eysenck и Р. Н. Дорохова, В. Г. Петрухина.

Согласно методике L. Rees - H. J. Eysenck выделяют три типа телосложения: астенический, нормостенический и пикнический. Тип телосложения определяется на основании величины индекса, вычисляемого по формуле: INDEX REES - EYSENCK = ДТ Ч100 / ПДГК Ч6.

При величине индекса до 96 - пикнический тип. Величина индекса от 96 до 106 - нормостенический тип. Значения индекса свыше 106 - астенический тип.

По мнению В.Г.Николаева с соавт. (2005) эффективность использования методики многократно увеличивается, если одновременно определяется компонентный состав тела (степень выраженности костной, мышечной и жировой масс) и пропорции телосложения. В связи с этим мы сочли целесообразным использование в работе двух методик, а именно методику конституциональной диагностики L.Rees - H.J. Eysenck и методику соматотипирования Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина. Методика соматотипирования Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина основана на комплексной метрической оценке морфологических признаков по трем относительно независимым уровням варьирования: габаритному - характеризующему размеры тела; компонентному - оценивающему выраженность жирового, мышечного и костного компонентов; пропорционному - характеризующему пропорции телосложения (рис.1).

1.Зона габаритного уровня варьирования признаков 2.Зона выраженности жировой массы (ЖМ) 3.Зона выраженности мышечной массы (ММ) 4.Зона выраженности костной массы (КМ) 5.Зона выраженности пропорционного уровня варьирования признаков

Рис. 1. Треугольник соматотипирования



Терминология, используемая для интерпретации результатов соматотипирования по методике Р. Н. Дорохова, В. Г. Петрухина, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Терминология для интерпретации результатов соматотипирования	ПУВ	Наномембральный тип	Микромембральный тип	микромезомембральный тип	Мезомембральный тип	мезомакромембральный	макромембральный	мегаломембральный
	КУВ	КМ	Наноостный тип	Микроостный тип	Микромезоостный тип	Мезоостный тип	мезомакроостный (повышенное рзвитие костной массы)	Макроостный (высокое развитие костной массы)	мегалоостный
		ММ	наномышечный (в норме практически не встречается)	микромышечный тип (слабое развитие мышечной массы)	микромезомышечный тип	мезомышечный тип (среднее развитие мышечной массы)	Мезомакромышечный тип (повышенное развитие мышечной массы)	макромышечный тип (высокое развитие мышечной массы)	мегаломышечный тип
		ЖМ	нанокорпулентный тип (резкое истощение)	микрокорпулентный тип (слабое развитие жировой клетчатки)	микромезокорпулентный тип	мезокорпулентный тип (среднее развитие жировой клетчатки)	мезомакрокорпулентный тип (повышенное развитие жировой клетчатки)	макрокорпулентный тип (высокое развитие жировой клетчатки)	мегалокорпулентный тип или ожирение (необходима консультация врача)
	Показатели тр-ка в усл. ед. Номера секторов (баллы)	менее 0,200 1	0,200 - 0,386 2	0,387 - 0,466 3	0,467 - 0,534 4	0,535 - 0,614 5	0,615 - 0,800 6	более 0,800 7
	Соматотип	наносомный	микросомный	микромезосомный	мезосомный	мезомакросомный	макросомный	мегалосомный

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли по стандартной методике (Митьков В.В., 1996) с определением размеров и структуры печени, поджелудочной железы, селезенки, размеров желчного пузыря и состояния его стенки, диаметра общего желчного протока и воротной вены.

На каждого обследуемого заполнялась специально разработанная карта ультразвукового исследования. Характеристика обследованного контингента приведена в таблице 3.

Таблица 3 - Структура группы обследованных лиц по полу и возрасту (УЗИ)

Пол Период онтогенеза	М	Ж	Всего
Юношеский возраст	121	152	273
Первый период зрелого возраста	14	59	73
Всего	135	211	346

С целью стандартизации исследования все пациенты обследовались строго натощак (с 9 до 11 часов утра).

Для проведения ультразвукового исследования использовались ультразвуковые сканеры:

-Aloca SSD - 4000;

-Acuson - aspen.

-Siemens Sonoline Antares

При этом включали конвексный датчик с ведущей частотой инсонации 3,5 Мгц.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Для получения удовлетворительного изображения печени проводили сканирование в трех плоскостях со стороны надчревья и правого подреберья -- косого, продольного и поперечного (рис.2).

При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона -- от 0° до 90° имеется возможность исследования всех отделов печени, за исключением передневерхней поверхности.

Косой вертикальный размер правой доли (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение для измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, индивидуально подбираемым, углом наклона в интервале от 75° до 30°.

Рис.2. Техника ультразвукового исследования правой доли печени.

При поперечном сканировании датчик располагается под мечевидным отростком грудины. Соблюдение вышеописанной процедуры с дополнительным скольжением датчика в кранио-каудальном направлении позволяет качественно исследовать левую долю печени.



Рис.3. Техника ультразвукового исследования левой доли печени.

Продольное сканирование является третьим необходимым этапом исследования, который позволяет в поперечном срезе оценить конфигурацию отделов печени, состояние её поверхностей (диафрагмальной и висцеральной). При продольном сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги в направлении от левой доли печени к правой и наоборот, располагаясь вдоль длинной оси тела. В положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по средней линии тела практически в вертикальном положении измеряются высота (верхненижний размер) и толщина (передне-задний размер) левой доли (рис.3). Получаемый при этом поперечный срез левой доли позволяет провести оба измерения одновременно. Высота соответствует величине левой доли от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности. Толщина левой доли соответствует величине левой доли от ее передней до задней поверхности. Толщина левой доли является одним из важнейших показателей, позволяющих своевременно определять увеличение печени.

В положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии или ближе к передней подмышечной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длине измеряется также толщина правой доли, которая отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную. Последние три размера могут быть определены в большинстве случаев без существенных ошибок в любой фазе дыхания.

Толщина (ПЗР) хвостатой доли, измеряемая как при продольном, так и при косом или поперечном сканировании, позволяет получать дополнительную диагностическую информацию при ряде заболеваний. Толщину хвостатой доли измеряли от передней стенки нижней полой вены до задней стенки левой долевой ветви воротной вены.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря проведено сканирование в трех плоскостях со стороны правого подреберья -- косого, продольного и поперечного (рис.4).

Рис.4. Техника ультразвукового исследования желчного пузыря.

При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах (Митьков В.В., 1996).

Рис.5. Изображение желчного пузыря при УЗИ, продольное сечение.

При поперечном сканировании датчик располагается в правом подреберье в плоскости, перпендикулярной продольной. Дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении также позволяет получать косые или поперечные срезы желчного пузыря (в зависимости от его расположения).

При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около среднеключичной линии под правой реберной дугой. Продольное сканирование является третьим необходимым доступом, который с небольшими поворотами датчика (по- или против часовой стрелки) позволяет получить продольное сечение желчного пузыря (рис.5).



Рис.6. Измерение размеров желчного пузыря.

Измерение длины желчного пузыря производится в направлении от шейки к дну в проекции максимального продольного изображения, получаемого обычно при продольном или косом сканировании. Поперечный размер желчного пузыря обычно измеряется в положении поперечного или косого сканирования (рис.6).

Оценку диаметров воротной вены и общего желчного протока производили на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки (рис.7) в положении косого сканирования вдоль реберной дуги (Митьков В.В., 1996).

С помощью встроенного в ультразвуковые сканеры компьютерного программного обеспечения определяли следующие параметры:

Три размера ЖП (в мм): a - продольный размер, b -поперечный размер, c - передне-задний размер;

Объем ЖП (в см3), определяемый по формуле (Биссет Р., Хан А., 1997):

V = a b c /6;

Диаметр общего желчного протока (в мм) - d.



Рис.7. Техника ультразвукового исследования диаметра воротной вены и общего желчного протока.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,0», «Microsoft Excel», «MedСalc» рекомендованных для статистического анализа медико-биологических данных (Омельченко В.П., Курбатова Э.В., 2003; Реброва О.Ю., 2003).

Для каждого исследуемого параметра рассчитывали выборочную среднюю величину (M), доверительный интервал (ДИ±95,00%), минимальное (Min) и максимальное значения (Max), выборочную дисперсию (cv), стандартное отклонение (у) и стандартную ошибку(m). Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова в зависимости от типа распределения, для всех показателей ультразвукового исследования проводился анализ повторных измерений с оценкой сходимости и воспроизводимости.

Для всех видов анализа статистически значимым считали различия между значениями показателей при уровне p< 0,05 (Гланц С., 1999). При проведении корреляционного анализа между данными соматометрии и результатами ультразвукового исследования печени и желчного пузыря, а также между различными морфометрическими показателями исследуемых органов связь между признаками считалась очень сильной при r>0,9; сильной при r=0,8-0,9; достаточно тесной при r=0,7-0,8; высокой (заметной, значительной) - при r=0,7-0,5; умеренной или слабой - при r=0,49-0,3 и слабой - при r<0,3 (Омельченко В.П., Курбатова Э.В., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе анализа частоты встречаемости лиц различных конституциональных типов, опредяемых по методу L. Rees - H.J. Eysenck установлено (рис. 8), что в изучаемой популяции жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области обоего пола юношеского и первого периода зрелого возраста - значительно преобладают лица астенического типа (54,85% у мужчин и 79,66% у женщин).

Рис. 8. Частота встречаемости лиц различных типов телосложения в изучаемой популяции (в %).

С целью изучения соматотипологических особенностей здоровых людей юношеского и первого периода зрелого возраста - жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области нами проведена оценка индивидуального соматотипа обследованного контингента по габаритному уровню варьирования признаков, основанному на установлении взаимосвязи между длиной и массой тела.

Таблица 4 - Частота встречаемости лиц различных соматотипов в изучаемой популяции.

пол	ед.изм.	НаС	МиС	МиМеС	МеС	МеМаС	МаС	МегС	итого
м	абс.	1	37	130	158	125	54	0	505
	%	0,2	7,33	25,74	25,74	31,29	24,75	10,69	100
ж	абс.	1	82	192	256	193	91	1	816
	%	0,12	10,05	23,53	31,37	23,66	11,15	0,12	100
всего	2	119	312	414	318	145	1	1321

При этом были выделены пять основных и два переходных соматических типа, рассматриваемые не как дискретные соматические типы, а как фрагменты непрерывного (наномегалосомного) ряда варьирования. Результаты изучения частоты встречаемости лиц различных соматотипов в популяции жителей юга России представлены в таблице 4.

Приспособление организма к различным факторам окружающей среды является длительным историческим процессом, направленным на формирование экологического типа, обеспечивающего оптимальные условия для его жизнедеятельности. Действие факторов внешней среды на организм человека отмечено в различии антропометрических параметров населения разных климатогеографических районов (Николаев В.Г., 2002; Тегако Л.И., 2006). Учитывая, что для комплексной оценки здоровья популяции необходим постоянный контроль изменения соматометрических характеристик и конституциональных особенностей населения данного конкретного региона (Николаев В.Г. с соавт., 2007) нам представляется интересным сопоставление полученных данных при изучении соматотипологических особенностей жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области с результатами ранее проведенных исследований.

Особый интерес в этой связи представляет сопоставление данных соматометрии и результатов соматотипирования представителей разных поколений молодежи в связи с глобальными хронологическими датами, какими являются рубеж уходящего столетия и начало нового тысячелетия (Щедрин А.С., 2001).

В связи с этим мы сочли актуальным проведение сравнительного анализа соматотипологических особенностей популяции жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области конца XX (Кондрашев А.В., 1998) и начала XXI века.

Установлено, что в группе обследованных мужчин (рис. 9) по результатам нашего наблюдения, как и по данным А.В.Кондрашева (1998) наблюдается нормальное гаусовское распределение с преобладанием представителей мезосомного типа. Вместе с тем следует отметить, что количество представителей переходных (микромезосомного и мезомакросомного типов) несколько выше в настоящее время, чем в 1993-1998гг., а число лиц микросомного и макросомного типов меньше.

Рис.9. Частота встречаемости мужчин различных соматотипов в изучаемой популяции (в %).

В группе обследуемых женщин также наблюдается увеличение количества лиц переходных (микромезосомного и мезомакросомного типов) соматических типов и уменьшение числа представителей микросомного и макросомного типов (рис.10). В обеих группах возрастает количество лиц мезосомного типа.

Тот факт, что в 36% случаев лица, отнесенные к переходным соматическим типам, в процессе роста и развития перемещаются в соседние соматотипы (Дорохов Р.Н., 1985), позволяет предположить, что обследуемая нами группа неоднородна по варианту развития.

Возросший процент числа лиц переходных соматических типов, по-видимому, является морфологическим отражением незавершенности ростовых процессов в изучаемом возрастном периоде. По мнению И.М.Воронцова (1985), А.Г.Щедриной (1989) темпы индивидуального развития представляют собой функционально-биологическую характеристику организма, а их выраженные сдвиги оцениваются как фактор риска в ходе нормального онтогенеза.

Морфологическим проявлением пограничного с патологией состояния является состояние напряженности энергетического и пластического гомеостаза, что выражается в изменении темпов роста (Пятерикова Н.А. , Чимаров В.М., Гиновкер А.Г., 1989). У представителей ВР «А» ростовой процесс заканчивается в 15-16 лет, у лиц ВР «С» - в 22-24года (Дорохов Р.Н., 2000).



Рис.10. Частота встречаемости женщин различных соматотипов в изучаемой популяции (в %).

Учитывая вышеизложенное, мы сочли актуальным провести анализ изучаемой популяции по вариантам развития, в результате которого по интенсивности и продолжительности ростовых процессов в ходе исследования были выделены лица трех вариантов развития: укороченного (ВР «А» -6,78 %), обычного (ВР «В» - 84,75%) и растянутого (ВР «С» - 8,47%).

С целью определения соматических типов обследованных практически здоровых людей изучаемой популяции по компонентному уровню варьирования признаков была проведена индивидуальная оценка соматометрических показателей, определяющих степень выраженности и характер взаимоотношений основных анатомических компонентов сомы - жировой, мышечной и костной масс.

Анализ цифрового материала показал, что по результатам нашего наблюдения значительно уменьшилось количество мужчин МиО типа с одновременным увеличением числа представителей МиМеО, МеО, МеМаО и МаО типов (рис.11).

При сравнении полученных данных с результатами обследования женщин - жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области конца XX века (Кондрашев А.В., 1998) также отмечается значительное уменьшение количества женщин МиО типа с одновременным увеличением числа лиц МиМеО, МеО, МеМаО и МаО типов (рис.12).

Вместе с тем число лиц с низкой (МиО) и ниже среднего степенью выраженности костной массы (МиМеО) в изучаемой популяции остается достаточно высоким ( 33,86% у мужчин и 44,74% у женщин).

Рис.11. Частота встречаемости мужчин с различной степенью выраженности костного компонента в изучаемой популяции (в %).

Рис.12. Частота встречаемости женщин с различной степенью выраженности костного компонента в изучаемой популяции (в %).

Анализ степени выраженности ММ показал, что в настоящее время среди Ростова-на-Дону и Ростовской области юношеского и первого периода зрелого возраста преобладают лица МиМеМ типа как среди мужчин, так и среди женщин.

При сопоставлении полученных данных с результатами обследования мужчин - жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области конца XX века (Кондрашев А.В., 1998) установлено (рис.13) значительное уменьшение числа лиц с высоким (МаМ тип) и очень высоким (МегМ тип) показателями выраженности мышечной массы с одновременным увеличением числа мужчин с выраженностью мышечной массы ниже среднего (МиМеМ тип).

Рис.13. Частота встречаемости мужчин с различной степенью выраженности мышечной массы в изучаемой популяции (в %).



Рис.14. Частота встречаемости женщин с различной степенью выраженности мышечной массы в изучаемой популяции (в %).

Анализ полученных данных при обследовании женщин (рис.14) показал, что в настоящее время возросло число лиц с низким (МиМ тип), ниже среднего (МиМеМ тип) и средним (МеМ тип) содержанием мышечной массы с одновременным уменьшением числа представителей с высоким (МаМ тип) и выше среднего (МеМаМ тип) показателями.

При сравнении данных, полученных в ходе настоящего исследования при изучении степени выраженности ЖМ, с результатами обследования популяции жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области конца XX века установлено увеличение количества жировой массы у женщин с одновременным уменьшением степени её выраженности у мужчин в изучаемом возрастном периоде.

Средняя величина ЖБВ у женщин по результатам настоящего исследования составляет 2,23±0,03см, у мужчин - 1,68±0,04см, в то время как по данным А.В. Кондрашева (1998) - 1,98±0,04см и 2,35±0,02см соответственно. Аналогичная тенденция наблюдается при сравнении толщины всех жировых складок, рекомендуемых авторами избранной методики для определения общего количества жировой массы.



Рис. 15. Частота встречаемости мужчин с различной степенью выраженности жировой массы в изучаемой популяции (в %).

При сопоставлении полученных данных с результатами обследования мужчин - жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области конца XX века (Кондрашев А.В., 1998) установлено значительное уменьшение числа лиц с очень низким (МиК тип) показателем степени выраженности жировой массы, с одновременным увеличением числа мужчин с выраженностью жировой массы ниже среднего (МиМеК тип), средней (МеК тип), выше среднего(МеМаК тип) и высокой МаК тип (рис.15).

Сравнительный анализ полученных данных показал (рис.16), что в настоящее время возросло число женщин со степенью выраженности жировой массы ниже среднего (МиМеК тип), средней (МеК тип) и выше среднего (МеМаК) с одновременным уменьшением числа лиц с низким (МиК тип) показателем. В обследуемой нами группе не выявлены женщины с очень низким показателем жировой массы (НаК тип).

В результате анализа цифрового материала, отражающего распределение обследуемого контингента по ПУВ, установлено, что в целом для популяции жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области юношеского и первого периода зрелого возраста характерно классическое гаусовское распределение.



Рис.16. Частота встречаемости женщин с различной степенью выраженности жировой массы в изучаемой популяции (в %).

Рис.17. Распределение мужчин изучаемой популяции по ПУВ(в %).

В результате анализа цифрового материала, отражающего распределение обследуемого контингента по ПУВ, установлено, что в целом для популяции жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области юношеского и первого периода зрелого возраста, характерно классическое гаусовское распределение.



Рис.18. Распределение женщин изучаемой популяции по ПУВ (в %).

Вместе с тем, у мужчин отмечено некоторое уменьшение числа лиц МеМб и МаМб с одновременным увеличением количества представителей МеМаМб, МиМеМб, МиМб типов (рис.17). В группе женщин уменьшилось количество лиц МаМб типа и увеличилось число представителей МеМаМб типа (рис.18).

Таким образом, при использовании методики Р.Н.Дорохова, В.Г. Петрухина получена подробная соматотипологическая характеристика жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области начала XXI века, в ходе работы выявлены соматотипологические особенности жителей региона в сравнении с результатами обследования популяции конца XX века, наиболее заметные при анализе компонентного уровня варьирования. По результатам нашего исследования отмечается некоторое увеличение количества жировой массы у обследуемого контингента с одновременным уменьшением мышечного компонента сомы, что необходимо учитывать при планировании физкультурно-оздоровительных и лечебно- профилактических мероприятий.

В настоящее время неуклонно возрастает значение медицинского контроля состояния здоровья всех слоев населения, при этом особую актуальность приобретает внедрение в практическое здравоохранение конституционально-соматического подхода при оценке здоровья и прогнозировании возможных заболеваний, вследствие биологического, социального, техногенного и антропогенного прессинга (Дорохов Р.Н. с соавт., 2005). Исследования в этом направлении позволяют определить характерные особенности, присущие той или иной популяции, что особенно актуально для так называемых критических периодов онтогенеза (Панасюк Т.В., Изаак С.И., 2000; Соян Г.В., 2002) во время которых создаются предпосылки для различных вариантов развития организма.

В этой связи несомненный интерес представляет изучение вопроса индивидуально-типологической изменчивости популяции в возрастном аспекте. В результате сравнительного анализа данных, полученных в ходе многолетних исследований на кафедре нормальной анатомии Ростовского государственного медицинского университета, установлено, что в периоде первого детства наблюдается гаусовское распределение по ГУВ и у мальчиков, и у девочек. В период второго детства в обеих группах возрастает число лиц макросомного типа, что, по-видимому, является характерным признаком этого возрастного периода и отражает особенности ростовых процессов на данном отрезке онтогенеза. В подростковом периоде распределение по соматотипам вновь приближается к нормальному и в юношеском периоде наблюдается классическое гаусовское распределение, что позволяет считать возможным изучение соматотипологических закономерностей анатомического строения печени и желчного пузыря в юношеском возрастном периоде.

Соматический тип - основа индивидуально-типологического подхода в профилактической и клинической медицине.



Рис. 19.

Результаты проведенного исследования составляют основу региональной базы данных соматометрических величин, характеризующих рост и развитие жителей Ростова - на - Дону и Ростовской области в возрастном аспекте, дополняя уже имеющиеся сведения. Изучение индивидуально-типологических особенностей той или иной популяции - одна из основных задач профилактической медицины, полученные данные способствуют выяснению общих закономерностей взаимодействия организма с окружающей средой и эффективности реализации генотипа в фенотипе, позволяет определять характерные особенности, присущие той или иной популяции. На основе анализа данных литературы и результатов проведенного исследования, можно заключить, что соматический тип - основа индивидуально-типологического подхода в профилактической и клинической медицине, морфологическая основа клинико-анатомических исследований с применением современных методов визуализации (рис.19). Приведенный на рисунке. алгоритм мы реализовали при изучении анатомической изменчивости показателей ультразвукового исследования печени и желчного пузыря с точки зрения выявления возрастных, половых и соматотипологических закономерностей. Объясняется это недостаточной изученностью вопроса и тем, что в настоящее время при интерпретации данных ультразвукового исследования органов брюшной полости не учитываются не только конституциональные особенности, но и пол обследуемого человека.