Оценка значимости иммунных и эндокринных нарушений для своевременной диагностики и прогнозирования течения гематологических отклонений у детей, проживающих в сельской местности.

Установлено, что 1159 (84,11 %, р<0,001, ОШ=2,29) женщин имели экстрагенитальную патологию, 94,12 % (р<0,05, ОШ=3,84) - неблагоприятное течение беременности и 82,15 % (р<0,001, ОШ=1,58) - осложнения в родах. Все это оказывало неблагоприятное воздействие на здоровье будущего ребенка и повышало риск развития гематологических нарушений у детей. Выявлена значимость влияния неудовлетворительных материально - бытовых условий в семье на формирование гематологических нарушений у значительного количества детей. Так, 442 (32,08 %, р<0,001) больных проживали в неблагоприятных жилищных условиях, 209 (15,17 %) воспитывались в неполных семьях и 106 (7,69 %) - в условиях неблагоприятного психологического микроклимата, 386 (28,01 %, р<0,001) имели низкий материальный достаток.

Исследованием обнаружено, что 272 (19,74 %, р<0,05, ОШ=3,33) детей грудного возраста находились на искусственном или раннем смешанном вскармливании, у 589 (42,74 %, р<0,001, ОШ=2,29) детей старших возрастных групп выявлены алиментарные нарушения. Для 678 (49,20 %, р<0,001, ОШ=14,08) детей старше одного года оказалось характерным частые острые респираторно-вирусные инфекции. У 1076 (78,08 %, р<0,001) пациентов выявлены очаги хронической инфекции. Полученные данные указывают на значимость алиментарных нарушений и инфекционной агрессии в развитии гематологических отклонений, что позволяет отнести их к факторам риска развития дисгемопоэза.

Характерными для больных были бледность кожных покровов и слизистых, трофические изменения волос и ногтей. У 474 (34,0 %, р<0,05) больных выявлены извращение вкуса и обоняния (пристрастие к сырым продуктам, мелу, земле, глине и т.д.), дефицит мышечной массы диагностированы у 246 (17,85 %, р<0,001) детей, умеренная тахикардия, приглушенность сердечных тонов и функциональный систолический шум, гипотония у 248 (18,00 %, р<0,001). Инфекционные поражения кожи и слизистых были выявлены у 29 (3,63 %) пациентов с лейкопенией, у 10 (7,75 %) - с анемией и у 50 (11,09 %) - с анемией и лейкопенией, кариес - у 1076 (78,08 %, р<0,001), гипертрофия небных миндалин - 245 (17,78 %, р<0,05), расстройства вегетативной нервной системы - 113 (8,20 %, р<0,001). Хронические гастриты, гастродуодениты, энтероколиты, панкреатиты, дискенизии желчевыводящих путей, холециститы, увеличение размеров печени были выявлены у 43 (33,33 %, р<0,001) детей с анемией и у 257 (32,21 %, р<0,001) детей с лейкопенией, у 154 (34,15 %, р<0,001) детей с анемией в сочетании с лейкопенией

У 447 (32,44 %, р<0,001, ОШ=2,60) пациентов установлена склонность к поражению верхних дыхательных путей. Частые респираторные инфекции выявлены у 53 (41,09 %, р<0,001,) детей с анемией, у 412 (51,63 %, р<0,001) пациентов с лейкопенией и у 213 (47,23 %, р<0,001) с анемией и лейкопенией. Болезни имели затяжное и рецидивирующее течение, склонность к хронизации.

Характерными были признаки поражения нервной системы в виде неустойчивости эмоционального тонуса, нарушения сна и бодрствования. Ухудшение внимания, памяти, рассеянность, плохая успеваемость в школе, отсутствие интереса к играм и занятиям, быстрая утомляемость были характерны для 147 (32,59 %, р<0,001) больных анемией с лейкопенией, 47 (36,43 %, р<0,001) больных анемией, 273 (34,21 %, р<0,001) детей с лейкопенией. Заболевания опорно-двигательного аппарата в виде нарушения осанки, деформация грудной клетки, плоскостопия диагностировано у 604 (43,83 %) детей.

Изучение показателей линейного роста и массы тела в возрасте от 0 до 3 лет показал, что различия роста и веса при ЖДА, лейкопении, ЖДА в сочетании с лейкопенией относительно данных здоровых детей не были статистически значимыми. Снижение уровня роста и массы тела относительно контрольной группы были статистически значимыми при ЖДА с лейкопенией в возрастной группе от 4 до 6 лет (рост - 104,08±0,69 см р<0,001, масса тела - 16,96±0,35 кг (р<0,05), при ЖДА и лейкопении в данной возрастной группе различия в росте и в массе тела относительно показателя здоровых детей статистическую значимость не имели (рост - 104,88±1,43 см р>0,05, масса тела - 17,88±1,14 кг р>0,05). В возрастной группе от 7 до 14 лет снижение уровня роста и массы относительно показателя здоровых детей были статистически (при анемии в сочетании с лейкопенией - рост 141±0,42 см р <0,001, масса тела 35,79±0,30 кг р<0,001, при ЖДА - рост 141,22±0,84 см р<0,001, масса тела 34,99±0,63 кг р<0,001, при лейкопении - рост 142,71±0,35 см р<0,001, масса тела 36,83±0,25 кг р<0,001, здоровые - рост 144,72±0,51 см , масса тела 38,35±0,41 кг. У подростков от 15 до 18 лет снижение роста и массы тела, относительно данных здоровых детей было статистически незначимо.

Суммируя полученные результаты, необходимо сказать, что все факторы риска - частые острые (р<0,001, ОШ - 14,08) и хронические заболевания (р<0,001), дефекты вскармливания (р<0,05) и питания (р<0,001), ухода и воспитания (р<0,001), неблагополучие окружающей среды, способствующие развитию гематологических расстройств, также влияют на процессы роста и развития. У более младших детей преобладали клинические признаки малокровия, фоновые отклонения и изменения темпов развития. В более старшем возрасте наблюдалось вовлечение в патологический процесс ряда органов и систем.

Сроки формирования и характер течения гемоцитопений имели зависимость от длительности болезни. Отмечен высокий процент малокровия у детей от 7 до 18 лет, чем у 0-7 лет (6,29 % против 4,57 %) и выявлено прогрессирование гемопатологии в виде сочетанного поражения (анемии с лейкопенией) с устойчивым затяжным течением у детей старше 7 лет (28,61 % против 22,36 % у детей от 0 до 7 лет). Причем 110 (7,98 %) из них страдали анемией и лейкопенией более 5 лет.

Исследованием установлено снижение уровня гемоглобина при анемии до 99,10±1,61 г /л, р<0,001 (у здоровых - 128,55±1,31 г/л), при анемии с лейкопенией до 102,65 ±1,77 г/л, р<0,001 (128,55±1,31 г/л), лейкопении 125,67±0,53 г/л (таблица 4).

Таблица 4. Основные показатели периферической крови у детей с гематологическими отклонениями

* - статистически значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,05

** - статистически значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,001

Количество эритроцитов было снижено при ЖДА до 3,32±0,08 х10 ¹²/л; (у здоровых детей - 4,37±0,09 х 10¹² /л р<0,001), при ЖДА с лейкопенией до 3,06±0,06 х10¹²/л (р<0,001). Цветовой показатель составлял при анемии 0,97±0,00 (р<0,001), анемии с лейкопенией - 0,97±0,00 (р<0,001), у здоровых - 1,0±0,00. Содержание ретикулоцитов было 0,43±0,03 % (р<0,001) при анемии, 0,59±0,05 % (р<0,001) при анемии с лейкопенией (в контроле - 0,23±0,14 %). Гематокритная величина была снижена до 33,26±0,65 % (р<0,001) при анемии и до 32,72±1,61 % (р<0,001) - при анемии с лейкопенией (у здоровых - 33,36±3,11 %).

Уровень гемоглобина был снижен при легкой анемии у детей до 6 лет до 108,29±0,05 г /л, старше 6 лет до 113,69±0,09 г/л (p<0,001), при средней степени тяжести - до 98,63±0,23 г/л (p<0,001), при тяжелой степени до 68,30±7,06 г/л (p<0,001) до 6 лет и 66,45 г/л после 6 лет. (рисунок 9). Снижение числа эритроцитов наблюдалось при легкой анемии до 3,34± 0,41 х 10¹²/л (p<0,001), при средней степени тяжести - до 2,81 ± 0,36 х 10¹²/л (p<0,001), при тяжелой - до 2,081,13 х 10¹²/л (p<0,001).

При лейкопении число лейкоцитов было снижено до 4,850,09х10⁹/л p<0,001 (у здоровых - 8,010,22 х10⁹/л), при лейкопении в сочетании с ЖДА - 4,540,89х10⁹/л p<0,001. Статистически значимое снижение количества лейкоцитов в сравнение с показателями здоровых детей наблюдалось и у больных с анемией (6,310,05 х10⁹/л p<0,001).

Количество палочкоядерных нейтрофилов при лейкопении равнялось в среднем 1,850,11 %, p<0,001, при анемии - 1,750,11 %, p<0,001, при анемии с лейкопенией - 1,850,10 % , p<0,001 (контрольная группа - 3,150,05 %).

Показатели сегментоядерных нейтрофилов составляли (таблица 11) при лейкопении 58,00±0,84х10⁹/л, анемии - 57,70±0,80х10⁹/л, и при анемии с лейкопенией 57,01±0,86x10⁹/л (у здоровых 61,26±1,13x10⁹ /л). Число моноцитов достигло при анемии 4,12±0,34 % (у здоровых - 7,28%±0,62 % p<0,001), 5,25±0,30 % (p<0,001) - при лейкопении и при анемии с лейкопенией. Концентрация тромбоцитов при лейкопении составляла 201,50±3,25х10⁹/л (p<0,001), при анемии -198,90±5,54х10⁹/л (p<0,001) и при анемии с лейкопенией - 200,57±1,66х10⁹/л, p<0,001 (у здоровых - 249,97±9,57х10⁹). СОЭ у больных анемией было равно 4,15±0,26 мм/час, лейкопенией - 5,80±0,55 мм/час (p<0,05), анемией с лейкопенией - 6,27±0,83 мм/час, p<0,05 (у здоровых - 4,02±0,20 мм/час)

При легкой степени число лейкоцитов составляло и 5,12±0,63х10⁹/л, при средней степени - 4,12±0,30х10⁹/л (р<0,001), у здоровых - 8,02±0,22х10⁹/л. Cредний показатель лейкоцитов - при тяжелой лейкопении 3,400,40х10⁹/л. Содержание сегментов колебалось с 58,94±4,56 % при легкой лейкопении до 57,64±5,77 % - при средне тяжелой, моноцитов - с 5,462,06 % до 5,16±2,04 %, p<0,05 соответственно. Анализ позволил установить корреляционную зависимость уровня гемоглобина от количества эритроцитов (r=+0,86); эритроцитов от лейкоцитов (r=+0,54) и моноцитов (r=+0,44); лейкоцитов от времени свертывания (r=+0,63), лимфоцитов (r=+0,46), тромбоцитов (r=+0,52).

Исследованием установлено снижение сывороточного железа до 9,29±0,54 мкмоль/л (p<0,001) - при анемии и 9,52±0,51 мкмоль/л (p<0,001) - при анемии с лейкопенией (у здоровых - 16,44±0,81 мкмоль/л). Изменение показателя имело зависимость от степени тяжести малокровия. При легкой степени болезни снижение уровня достигло до 9,84±0,69 мкмоль/л (p<0,001) (у здоровых -16,44±0,81); при средней тяжести - 9,10±0,42 мкмоль/л (p<0,001), при тяжелой степени - 7,94±1,93мкмоль/л (р<0,001). При лейкопении показатель сывороточного железа был равен 16,44±1,04 мкмоль/л (у здоровых - 16,44±0,81 мкмоль/л).

Концентрация ферритина при анемии составляла 9,94±1,45 мкг/мл; p<0,001 и при анемии с лейкопенией - 8,22±1,65 мкг/мл p<0,001, у здоровых - 30,68±3,26 мкг/мл, при лейкопении - 28,60±3,39 нг/мл. Показатель колебался от 10,85±1,32 нг/мл - при легкой анемии до 6,40±1,36 нг/мл - при тяжелой степени. Это свидетельствовало об истощении запасов железа у детей с ЖДА.

Проведенный анализ показал снижение содержания общего белка и альбумина в сыворотке крови до 68,95±0,95 г/л (р<0,05), 42,03±0,36 г/л (р<0,05) при анемии, 69,82±0,74 г/л (р<0,05) и 43,36±0,39 г/л (р<0,05) - при анемии с лейкопенией, при лейкопении - 72,89±0,72 г/л и 45,97±0,24 г/л (у здоровых -73,70 ±1,08 г/л и 47,97±0,63 г/л).

Исследованием установлено статистически значимое снижение содержания кальция до 1,89±0,04 мкмоль/л (p<0,05) при анемии и 1,77±0,03 мкмоль/л (p<0,001) - при анемии с лейкопенией, при лейкопении тенденция к снижению кальция до 2,0±0,03 мкмоль/л р>0,05 не позволила выявить статистическую значимость различий сравнительно здоровых детей (у здоровых - 2,03± 0,04 мкмоль/л). Изменение показателя имело зависимость от степени тяжести болезни. При легкой степени анемии уровень кальция был снижен до 1,90±0,25мкмоль/л (p<0,05); при средней тяжести - до 1,83±0,26 мкмоль/л (p<0,05), при тяжелой - до 1,81±0,25 мкмоль/л (p<0,001). При лейкопении легкой степени уровень кальция был снижен до 2,01±0,35 мкмоль/л (p>0,05); при средней тяжести - до 1,83±0,30 мкмоль/л (p<0,05). При проведенном исследовании выявлено статистически значимое снижение концентрации магния при анемии до 0,76±0,02 p<0,05 и при анемии с лейкопенией - 0,74±0,01 p<0,05; при лейкопении - 0,72±0,02 p<0,05 (у здоровых - 0,80 ±0,02). Показатель колебался от 0,78±0,15 p<0,05 при легкой анемии до 0,73±0,13 нг/мл p<0,001 - при тяжелой степени; от 0,74±0,13 нг/мл (p<0,05) при легкой лейкопении до 0,70±0,10 нг/мл при тяжелой (p<0,001).

Наблюдалось снижение концентрации хлора при анемии до 110,68±3,03 (p<0,05) , при лейкопении - 106,35±2,93 (p<0,05) и при анемии с лейкопенией - 105,81±2,84 (p<0,05, у здоровых -114,97±3,40).

Выявлено наличие слабой корреляционной зависимости уровня кальция от среднего цитохимического показателя мелопероксидазы, гемоглобина и эритроцитов (r=+0,32), содержания магния от числа эритроцитов, лейкоцитов, альбумина и среднего цитохимического показателя мелопероксидазы (r=+0,30). Степень недостаточности указанных микроэлементов обусловлавливает глубину поражения органов и систем, полиморфизм клинических поражений, тяжесть и характер течения болезни.

Таким образом, гематологические отклонения у детей характеризуются стойкой сидеропенией, гипопротеинемией, снижением уровня ряда микроэлементов обуславливающих напряженность метаболических процессов в организме ребенка, усилении механизмов долговременной адаптации и в высоком риске потери клетками функциональной активности.

Исследованием выявлено снижение показателей активности миелопероксидазы у детей с гематологическими расстройствами. Отмечено снижение среднего цитохимического коэффициента (СЦК) активности фермента при анемии до 11,7±0,79 (p<0,001), при лейкопении - 2,05±0,04 (p<0,001) и при анемии с лейкопенией - до 1,95±0,07 (p<0,001, у здоровых - 38,37±3,15). Сравнительный анализ свидетельствует о повышении показателя гликогена до 2,23±0,04 (р<0,05) при анемии, 2,24±0,03 (p<0,05) - при лейкопении, 2,28 ± 0,06 (р<0,05) - при анемии с лейкопенией (у здоровых - 1,80 ± 0,02). Средний цитохимический коэффициент липидов нейтрофилов был снижен до 2,27±0,05 (p<0,001) при анемии, до 2,32±0,44 (p<0,001) - при анемии с лейкопенией, до 2,13±0,44 (p<0,001) - при лейкопении (у здоровых - 4,62±0,47). Низкое содержание липидов в лейкоцитах свидетельствует об ослаблении их синтеза и угнетении внутриклеточных процессов липидного обмена. Показатели гликогена, липидов и миелопероксидазы достоверно определяли характер течения и прогноз болезни (от r=+0,34 до r=+0,56).

Анализ фагоцитарной активности нейтрофилов выявило снижение фагацитарного показателя у больных с анемией до 42,06±12,22 % (p<0,001), ЖДА с лейкопенией - 48,00±10,01 % p<0,001 и лейкопении - 58,00±7,96 % p<0,05, что установил статистическую значимость различий показателей в сравнении со здоровыми (67,00±9,63 %). Наблюдалось уменьшение уровня фагацитарного числа до 4,65±1,37 р<0,05 при железодефицитной анемии, при лейкопении - 6,19±2,90, лейкопении с анемией - 5,20±0,3 (у здоровых детей - 7,33±2,06). Исследования показали снижение НСТ-теста спонтанного у больных анемией до 10,98±0,19 % р<0,001, лейкопении в сочетании с ЖДА - 9,98±0,54 % р<0,001, лейкопении - 11,09±3,33 % (у здоровых 13,08±0,62 %). НСТ- стимулированный при анемии имел значение 29,78±0,42 % р<0,001, лейкопении - 33,51±0,85 % р<0,001, лейкопении в сочетании с анемией - 30,82±4,80 % р<0,001, у здоровых - 47,64±10,63 %. Было характерно статистически значимое снижение индекса стимуляции при анемии до 1,99±0,05 р<0,001, лейкопении - 2,58±0,90 р<0,05, лейкопении в сочетании с анемией - 2,29+0,08 р<0,05 в сравнении с контрольной группой (3,03±0,67). Комплементарная активность крови была усилена при анемии до 69,43±1,56 р<0,001, лейкопении - 60,07±0,07 р<0,001, лейкопении в сочетании с ЖДА - 64,89±2,18 р<0,001, что установила сатистическую значимость различий в сравнении с здоровыми (33,18±3,28).

При исследовании зависимости показателей фагоцитоза от степени тяжести лейкопении было выявлено, что с усилением тяжести заболевания состояние неспецифической резистентности больных лейкопенией снижается.

Таблица 5. Состояние неспецифической защиты у детей с гематологическими отклонениями

Исследования показали увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов у детей. При железодефицитной анемии показатель ЦИК составил 43,00±1,76, лейкопении - 34,81±20,70, лейкопении с железодефицитной анемией - 50,72±31,62 р<0,05, у здоровых ЦИК - 29,06±8,82. Отмечено увеличение показателя с 37,50±1,78 при легкой степени, до 54,50±7,39 - при тяжелой лейкопении (р<0,05). Корреляционный анализ показывает, наличие связи между ЦИК и с количеством гемоглобина, СОЭ, гематокрита, НСТ-тестом спонтанном (от r=+0,40 до r=+0,53).

Полученные результаты позволяют констатировать угнетение факторов гуморального иммунитета у детей, свидетельствующее о развитии иммунной недостаточности, обуславливающей рост частоты ОРВИ (р<,001, ОШ - 14,08), эпизодов рецидивирующих и хронических патологических процессов в различных органах и системах (р<0,001, ОШ - 5,24).

Проведенный анализ выявил различие показателей гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников (T₃, T₄ и ТТГ и картизола) относительно показателей здоровых детей (таблица 8). При анемии уровень T_{3 общий} составил 1,67±0,12 нмоль/л p<0,05 (у здоровых -1,40 ±0,04 нмоль/л), Т_{3свободный} 7,23 ±0,33 нмоль/л р>0,05 ( у здоровых 6,01±0,19 нмоль/л), Т₄ - 19,81 ±0,63 нмоль/л р>0,05 (здоровые - 18,37±0,56 нмоль/л), ТТГ - 1,90± 0,19 мкМЕ/мл p<0,05 (здоровые - 2,30±0,19 мкМЕ/мл), кортизола - 394,82± 21,23 нмоль/л p<0,001 (576,97±29,80 нмоль/л p<0,001). При лейкопении и анемии с лейкопенией концентрация T_{3 общий} была повышена до 1,98±0,11 нмоль/л (р<0,001) и 2,27±0,07 нмоль/л (p<0,001), Т_{3свободный} - 6,97±0,32 нмоль/л (р>0,05) и 6,97±2,43 нмоль/л (р>0,05), Т₄ повышено до 18,86± 0,70 нмоль/л (р<0,05) и 20,86±2,65 нмоль/л (р>0,05), уровень ТТГ снижен до 2,01±0,20 мкМЕ/м (р>0,05) и 1,73±0,19 мкМЕ/мл (р<0,05) относительно показателей здоровых детей. Статистически значимое снижение уровня кортизола наблюдалось при анемии до 394,82±21,23 нмоль/л, лейкопении - 401,40±24,71 нмоль/л (p<0,001) и лейкопении в сочетании с анемией - 351,50±18,17 нмоль/л (p<0,001) относительно показателей здоровых детей (таблица 8).

Прогрессирование гематологических отклонении сопровождалось достоверным усилением дисфункции щитовидной железы, гипофиза и надпочечников. Содержание Т_3общий при легкой лейкопении было увеличено до 1,96±0,65 нмоль/л (p<0,001), при средней тяжести болезни - 2,05±0,66 нмоль/л и (p<0,001), T_4. - 18,67±3,74 нмоль/л и 20,67 ±5,04 нмоль/л соответственно, ТТГ снижено - от 2,10±1,33мкМЕ/мл и до 1,63±1,05 мкМЕ/мл в зависимости от степени тяжести лейкопении (рисунок 18); уровень кортизола - 381,13±140,28 нмоль/л (p<0,001) при легкой лейкопении и 370,80±138,94 нмоль/л (p<0,001) - при среднетяжелой степени.

Выявлена определенная зависимость функции эндокринных желез от показателей крови (гемоглобин и кортизол r=+0,40, эритроциты и кортизол r=+0,40, тромбоциты и кортизол r=+0,30, лейкоциты и кортизол r=+0,45, лимфоциты и кортизол r=+0,30), что подтверждает нарушения в системе гормональных взаимоотношении.

Таблица 8. Показатели функции желез внутренней секреции у детей с гематологическими отклонениями.

* - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,05

** - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,001

Следовательно, для сельских детей с гематологическими отклонениями характерно повышение функции щитовидной железы, снижение тиреотропной функции гипофиза и глюкокортикоидной функции надпочечников. Отклонения в гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системе свидетельствуют о формировании адаптационного синдрома, обуславливающие иммуно-гематологические и дисфункции.

Таким образом, о неблагоприятном влиянии факторов внешней среды на развитие гематологических отклонений у детей, проживающих на селе, свидетельствуют выявленные анте - и постнатальная отягощенность, нерациональное вскармливание, нарушение режима и психологического микроклимата в семье, плохие жилищные условия, низкое социальное положение, вредные привычки и условия производства родителей, обусловливающие повышенную заболеваемость и истощение гемопоэтических резервов в процессе роста и развития ребенка. В таких условиях гематологические отклонения у детей отличаются ранним становлением и рецидивирующим течением, полиморфизмом поражений. Характерными являются истощение резервов железа, белков и микроэлементов, дисбаланс иммунной системы, способствующие повышенной заболеваемости детей, снижение деятельности передней доли гипофиза и коры надпочечников на фоне гиперфункции щитовидной железы, метаболическая и функциональная несостоятельность кроветворных элементов. Выраженность указанных изменений определяет интенсивность истощения резервов гемопоэза, характер течения и прогноз гематологических отклонений, полисистемность поражений и повышенную заболеваемость детей.