Связь с планами научно-исследовательских работ

Диссертация является фрагментом НИР НЦ гигиены и эпидемиологии РК «Исследование влияния санитарно-гигиенических, эпидемиологических и профессиональных факторов и разработка модели оценки риска влияния их на состояние здоровья населения» № 0106 РК 00150, (2006-2007 г.г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 264 источника.

Набор материала исследования проводился на базе гериартрического отделения Городского центра паллиативной помощи г. Алматы. Общее количество обследованных составило 252 человека. Группы обследованных:

1-я - 85 пациентов с ХГ, ЯБЖ и ЯБДПК (средний возраст 72,2 ±7,6 лет, женщины - 63,6%, мужчины - 36,4%).

2-я - 70 пациентов с аналогичной патологией гастродуоденальной зоны в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (средний возраст 70,2 ± 6,6 года, женщины - 71,4%, мужчины - 28,6%). 82,8% пациентов имели легкую и среднюю степень тяжести СД, 17,2% - тяжелую форму, инсулинзависимую фазу в стадии субкомпенсации. Группы сравнения были рандомизированы по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Группами контроля являлись 97 обследованных, которые были разделены на 3 группы: 3-я (контроль - молодые) составили 30 практически здоровых человека в возрасте 22,3 ± 6,2 лет, мужчин - 40%, женщин -60%.

4-я (контроль - пожилые) - 35 практически здоровых лиц в возрасте 70,6±4,9 лет, мужчин - 31,4%, женщин - 68,6%. Большую часть группы контроля-пожилых составили медицинские работники Городского центра паллиативной помощи, проходившие ежегодный медицинский осмотр.

5-я- 32 пациента молодого возраста с ХГ и ЯБЖ, средний возраст 29,3 ± 6,8 лет, мужчин - 37,5%, женщин- 62,5%.

Общеклинические, инструментальные методы. Диагноз ХГ, ЯБЖ, ЯБДПК основывался на результатах клинического и лабораторно-инструментального обследования больного. На каждого обследованного заполнялась карта наблюдения, включающая полученные данные жалоб, анамнеза, общего осмотра, общепринятые лабораторные, а также специальные методы исследования: УЗИ органов пищеварения, ФГДС, ЭКГ.

Эндоскопическое и морфологическое исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС с биопсией выполнялась с помощью видеоэндоскопа «Pentax» c процессором EPK-1000 на базе Казахского НИИ Онкологии и Радиологии к.м.н., врачом высшей категории, эндоскопистом Меньшиковой И. Л.

Иммунологические методы. Иммунограммы выполнены в лаборатории иммунологии НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК в.н.с., д.м.н. Курмановой А.М. и врачом-лаборантом Тохтакулиновой Г. К. совместно с автором. Иммунологическое исследование включало оценку субпопуляционного состава лимфоцитов крови, функционального состояния нейтрофилов крови и показателей местного иммунитета слизистой оболочки желудка (биоптаты СОЖ).

Оценка популяционного состава лимфоцитов периферической крови. Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови проводили по методу мембранной иммунофлюоресценции на проточном цитофлюориметре «FacsCalibur» (Becton Dickenson/США) с применением панели моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов (НПО «Сорбент»/Москва, РФ): CD3+, CD4+, CD20+, CD8+, CD8+CD4+, CD4+CD25-, CD4+CD25+, CD56+CD16+, CD56+CD16-, CD4-CD25+, CD8+CD16+, HLA-DR+.

Исследование фагоцитарной активности. Исследовались метаболическая и функциональная активность нейтрофильных фагоцитов в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тесте) по методу B.H. Park et al. (1969).

Исследование популяционного состава лимфоцитов СОЖ. Материалом для исследования служили биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные при ФГДС у больных пожилого и молодого возрастов. Выделение иммунокомпетентных клеток из СОЖ проводили безферментативным способом в гомогенизаторе «Medimachine» (Becton Dickenson/США) и далее в градиенте плотности фиколл-верографин (p =1,078). Субпопуляционный анализ лимфоцитов биоптатов проводили на проточном цитометре «FacsCalibur» (Becton Dickenson/США) методом двойного фенотипирования с применением панели моноклональных антител к поверхностным антигенам 12 субпопуляций лимфоцитов.

Методы анализа и обработки результатов исследования. Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с использованием критерия t Стьюдента. Различия между сравниваемыми группами и числами считали достоверными при вероятности ошибки Р ? 0,05 [Мерков А.М., 1969]. Анализ корреляционных связей изученных параметров определяли по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи.

Результаты исследования

Сравнительный анализ клинических проявлений ХГ у пожилых больных, пожилых больных с СД 2 типа в сравнении с молодыми пациентами с аналогичной патологией выявил, что течение ХГ у пожилых пациентов протекает с менее выраженным болевым синдромом и диспепсией, с возрастом уменьшается сезонность обострений. Эти характерные особенности в еще большей степени выражены при наличии СД 2 типа у пациента (рисунок 1).

Пациентов с СД 2 типа реже беспокоили тяжесть в эпигастрии после еды (30,6%), боль в эпигастрии (20,4%) (р<0,01), тошнота (12,2%) (р<0,05), у них выявлен менее выраженный болевой синдром при пальпации (р<0,01) в сравнении с пожилыми пациентами с ХГ (р <0,01).

Рисунок 1 - Клинические данные пациентов с ХГ в группах сравнения

*- Р <0,01 ХГ молодые/ ХГ пожилые, ^- Р <0,01 ХГ молодые/ ХГ пожилые + СД 2 типа

# - Р <0, 01 ХГ пожилые/ХГ пожилые + СД 2 типа

У пожилых пациентов с ХГ групп 1 и 2 чаще диагностировано вздутие живота, но наблюдалось уменьшение сезонности обострений в сравнение с молодыми больными с ХГ. У пожилых больных с ХГ+СД 2 обнаружено уменьшение сезонности в 18,4% против 38,1% у больных с ХГ без СД 2 (р <0,01). Несмотря на малосимптомность клиники, рецидив ХГ 1 раз в год диагностирован чаще у пожилых больных с нарушенным углеводным обменом (р<0,01) в сравнении с пожилыми пациентами с ХГ. У последних обострения чаще регистрировались 1 раз в 2 года в сравнении с пожилыми больными с ХГ+ СД 2 (р<0,01) и особенно с молодыми больными с ХГ (р<0,01). ХГ в сочетании с СД 2 типа чаще возникал в пожилом возрасте (р<0,05).

Анализ клинических проявлений ЯБДПК у пожилых лиц обеих групп выявил уменьшение болевого синдрома в эпигастрии у пациентов с СД 2 типа, ночных и поздних болей (23,8%) в сравнении с больными ЯБДПК молодого (45,4%) и пожилого (37,2%) возрастов. У пожилых больных с ЯБДПК как без СД (11,6%), так и с его наличием (19,1%) реже диагностирована диарея в сравнении с молодыми больными с ЯБДПК (54,6%). ЯБ в сочетании с СД 2 чаще возникала в пожилом возрасте, на фоне уже имеющейся патологии углеводного обмена, у данных пациентов выявлено уменьшение сезонности обострений в 23,8% в сравнении с пожилыми и молодыми больными с ЯБДПК- 58,2% и 63,6% соответственно. У пожилых больных с СД 2 типа обнаружен менее выраженный болевой синдром при пальпации 52,4% в сравнении с молодыми больными с ЯБ 72,7%, чаще наблюдалось вздутие живота 61,9% в сравнении как с молодыми больными 36,4%, так и с пожилыми с ЯБ 37,2%. Обострения 2 и более раз в год зафиксированы чаще у молодых больных в 36,4% случаев и у пожилых больных с ЯБДПК с СД 2 в 28,6% в сравнении с пожилыми пациентами с ЯБДПК (рисунок 2).

Рисунок 2 - Клинические данные пациентов с ЯБДПК в группах сравнения

*- Р <0,05 ЯБ молодые/ ЯБ пожилые, ^- Р <0,05 ЯБ молодые/ ЯБ пожилые + СД 2 типа

# - Р <0, 05 ЯБ пожилые/ ЯБ пожилые + СД 2 типа

Показатель обсемененности СОЖ Нelicobacter pylori у больных ХГ+ СД 2 типа составил 30,6%, в группе пожилых с ХГ- 40,5%, в группе ХГ-молодые - 66,7 %. В большинстве случаев (38,1%) преобладала обсемененность легкой степени 1+, зафиксированная в группе молодых пациентов с ХГ (р <0,01). Следует отметить, что ни у одного пожилого пациента с ХГ из обеих групп исследования не выявлена высокая степень обсемененности (3+) НР. Дистрофические изменения СО выявлены в 38,1% у молодых больных с ХГ в сравнении с пожилыми пациентами с ХГ (11,9%, р<0,01). Сравнивая данный критерий между пожилыми больными групп исследования, обнаружено преобладание дистрофических процессов СОЖ у пожилых пациентов с патологией ЖКТ в сочетание с СД 2 типа (28,6%, р<0,01) (рисунок 3).

Рисунок 3 - Данные цитологического исследования и обнаружения НР у больных с ХГ в группах сравнения

*- Р <0,01 ХГ молодые/ ХГ пожилые, ^- Р <0,01 ХГ молодые/ ХГ пожилые + СД 2 типа

# - Р <0, 01 ХГ пожилые/ХГ пожилые + СД 2 типа

При сопоставлении результатов обсемененности НР СОЖ в 2-х группах пожилых пациентов с ЯБЖ данный показатель зафиксирован выше у больных с ЯБ + СД 2 и составил 50% против 33,4% (р <0,05).

В группе молодых больных с ЯБДПК показатель обсемененности НР составил 72,7%, в группе пожилых больных - 46,4%, в группе больных с ЯБДПК+ СД 2 - 36,4% (р<0,01). У пациентов молодого возраста в 27,3% выявлена высокая степень обсемененности НР (Н+++) в сравнении с показателями пожилых пациентов с ЯБДПК (7,1%, р <0,01). Дистрофические изменения СО ДПК диагностированы в 39,3% случаев у пожилых больных ЯБДПК и 36,4% случаев ЯБДПК + СД 2 в сравнении с больными молодого возраста -18,2% (р <0,01).

Иммунологическое исследование периферической крови у практически здоровых лиц пожилого возраста (4-я группа) в сравнении с контрольной группой молодых (3-я группа) выявило нарушение субпопуляционного состава лимфоцитов в виде умеренно выраженного Т-иммунодефицита, за счет изменения относительного содержания CD3+ = 32,8 ± 6,9 % (р < 0,01), CD8+ = 10,3 ± 2,7 %, CD4+=26,2± 6 %.

Анализ абсолютного содержания изученных популяций лимфоцитов установил, что у пожилых группы контроля наблюдается выраженное снижение Т-лимфоцитов (CD3+=725,6±97,4 х10⁶/л, CD4+=582±99,4х10⁶/л) при нормальном уровне В-лимфоцитов. У лиц пожилого возраста выявлено снижение CD4+ лимфоцитов за счет CD4+CD25- (468,2±75,2 х10⁶/л), Т-цитотоксических в 2 раза: CD8+= 250,2±70,5 х10⁶/л, снижение клеток двойного фенотипа - CD4+CD8+ (51,7±15,9 х10⁶/л).

Таким образом, проведенное исследование у лиц пожилого и старческого возраста при отсутствии явной (манифестной) патологии со стороны всех органов и систем выявило умеренное снижение количественного содержания Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов и Т-цитотоксических. То есть, снижение основных регуляторных популяций специфического иммунитета при сохранности содержания показателей неспецифического иммунитета (натуральных киллеров и фагоцитирующих клеток) (рисунок 4).

Рисунок - 4 Содержание лимфоцитов основных популяций у лиц пожилого и старческого возраста в сравнении с молодыми (х10⁶/л)

*- Р <0,05 контроль-молодые/контроль- пожилые

Сравнительный анализ показателей субпопуляционного состава лимфоцитов у пожилых больных с патологией ВОПТ (1-я группа) не выявил достоверных изменений в зависимости от возрастных категорий, пола пациентов, стадии заболевания в сравнении с группой контроля пожилых (рисунок 5).

Рисунок - 5 Содержание лимфоцитов основных популяций у лиц пожилого возраста с патологией ВОПТ в сравнении с пожилыми группы контроля (х10⁶/л)

Таким образом, по результатам наших исследований наличие хронического заболевания ВОПТ не оказало существенного влияния на популяционный профиль лимфоцитов периферической крови - все имеющиеся изменения, по-видимому, обусловлены возрастной инволюцией иммунной системы.

При оценке показателей кислородзависимой цитотоксичности макрофагов обнаружено повышение этих показателей у пациентов с патологией ВОПТ в сравнении с пожилыми практически здоровыми группы контроля (р<0,01), вероятнее всего свидетельствующее о наличие вяло текущего воспалительного процесса с локализацией в органах гастродуоденальной зоны (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели НСТ- теста в группах сравнения, %

*- Р <0,01 пожилые с патологией ВОПТ/ контроль- пожилые

При исследовании показателей субпопуляционного профиля периферической крови у пожилых больных с ХГ и ЯБ (1-я группа), пациентов с ХГ и ЯБ в сочетании с СД 2 типа (2-я группа) и пожилых лиц группы контроля (4 группы) наблюдаются неоднотипные изменения данных параметров. У пациентов 2-ой группы обнаружено достоверное повышение относительных показателей субпопуляций Т-лимфоцитов за счет CD3+ (56,7+9,4%), CD4+ (46,1+7,6%), CD8+ (31,1 +8,1%) и значения HLA-DR+ (25,4+9,5%) в сравнении с показателями пожилых лиц группы контроля.

Причем важно отметить, что, несмотря на указанное увеличение значений параметров CD3+, CD4+, CD8+ у пожилых больных с патологией ВОПТ в сочетании с СД 2, все они находились в пределах диапазона идентичных значений группы контроля лиц молодого возраста.

У пожилых больных с СД 2 типа при анализе абсолютных показателей выявлено достоверное повышение субпопуляций Т-лимфоцитов за счет CD8+ почти в 2 раза и значения HLA-DR+ почти в 3 раза в сравнении с показателями, как пожилых лиц групп контроля, так и пожилых больных с патологией ВОПТ. Также обнаружено повышение CD4+=856,6+120,3 х10⁶ в сравнении с показателями пожилых больных без СД 2 типа. При этом у пациентов с СД 2 отмечается выраженное снижение абсолютных показателей CD4+CD25+=8,1+5,1х10⁶ (Т-регуляторных) и CD56+CD16+=88,2+48,9х10⁶ в сравнении с показателями пожилых относительно здоровых лиц (рисунок 6).

При сопоставлении результатов относительных и абсолютных показателей клеточного иммунитета пожилых больных 1 и 2 групп обнаружились различия сравниваемых параметров у пациентов по возрастному критерию. Так у больных пожилого возраста (60-74 лет) без СД 2 были снижены относительные показатели CD3+ (34,3+8,2%, р<0,05), CD4+ (19,4+5,7%, р<0,05), CD8+ (11,7+4,2%, р<0,05), CD56+CD16+ (9,4+3,9%, р<0,01), HLA-DR+ (9,9+4,7%, р<0,05). При сравнении абсолютных показателей достоверно значимой явилась разница лишь по CD8+, у больных с СД 2 типа CD8+ = 719+226 х10⁶/л, у пожилых больных патологией ВОПТ он был почти в 3 раза ниже CD8+ = 231+ 75,4 х10⁶/л (P<0,05).

У больных старческого возраста (75 и старше) с патологией ВОПТ также были снижены как относительные, так и абсолютные показатели CD3+ (27,4+8,7 %, 436,3+109,7х10⁶, р<0,05), CD4+ (21,4+7,3%, 356,4+112,9 х10⁶ , р<0,05), CD8+ (13,8 +6%, 217,3+77,7 х10⁶, р<0,05), CD4+CD25- (17,5 + 6,2 %, 37,7 + 15,9 х10⁶ , р<0,05), CD20+ (3,2 + 1,2 %, 64,3 + 23 х10⁶ , р<0,05), HLA-DR+ (3,8 + 1,5 %, 70,5 + 32,2 х10⁶, р<0,05) в сравнении с больными с патологией ВОПТ в сочетании с СД 2.

Рисунок - 6 Содержание лимфоцитов основных популяций у пожилых обследованных групп сравнения, (х10⁶/л)

*- Р <0,01 пожилые -контроль/ пожилые СД 2 типа, ^- Р <0,05 пожилые ЖКТ/пожилые ЖКТ + СД 2

При сравнении относительных показателей натуральных киллеров у пожилых больных старческого возраста с ХГ и ЯБ, CD56+CD16+ был снижен почти в 6 раз и составил 8,3 + 2,9 % против 51,7 + 9,4 у пожилых больных с СД 2 типа (P<0,05).

Проведя анализ показателя CD56+ клеток у больных с патологией ВОПТ+ СД 2 типа, обнаружилась разнонаправленность изменений этого параметра по результатам CD56+CD16- с низкими значениями и значительно повышенными. У 46 больных (66%), имеющих меньший стаж СД 2 типа CD56+=2,4±2,0%, CD56+CD16- =1,6±1,1%, у 24 больных(34%), имеющих более длительный стаж СД 2 типа CD56+= 44,1±16,0%, CD56+CD16-=32,2±14,6%.

При сравнении абсолютных величин изученных параметров у больных с более тяжелым и длительным течением СД 2 CD56+CD16- и CD56+ также были повышены (р<0,01). Одновременно у них было обнаружено значительное повышение показателя CD4+CD25+ (30,5+ 8,5%) в сравнении с аналогичным параметром больных с меньшим стажем и более легким течением СД 2 типа (1,7+0,99%, р<0,01).

Установлена прямая выраженная корреляция между наличием СД и его тяжести и - содержанием CD56+CD16- (0,62) и CD56+CD16+ (0,74). При этом повышение этих субпопуляций натуральных киллеров напрямую зависело от стажа заболевания - коэффициент корреляции 0,66 и 0,65 соответственно. Средняя корреляционная связь установлена между содержанием CD4+СD25- лимфоцитов и возрастом - 0,5. Также возраст обследованных независимо от наличия или отсутствия патологии ВОПТ слабо коррелировал с содержанием CD8+CD16+ и CD16+ клеток - 0,42 и 0,45 (рисунок 7).

Рисунок - 7 Корреляционные связи

Таким образом, по результатам наших исследований у пожилых больных с хроническими заболеваниями ВОПТ в сочетании с СД 2 типа наблюдается повышение HLA-DR, снижение Т-регуляторных клеток (CD4+CD25+) при нормальном содержании Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических. У больных СД 2 средней тяжести содержание CD56+CD16- клеток было в пределах показателей контрольной группы пожилых и группы пожилых больных с патологией ВОПТ и наблюдается значительное повышение субпопуляции CD56^многоCD16- натуральных киллеров при длительном и тяжелом течении сахарного диабета 2 типа.

Из множества исследований, проведенных на экспериментальных животных и людях известно, что из всех иммунологических показателей возраст оказывает наибольшее влияние на количество и функцию Т-клеток и натуральных киллеров [Chen Y. J., 2007]. С возрастом на Т-лимфоцитах увеличивается экспрессия молекул обычно ассоциируемых с натуральными киллерами - CD16, CD56, CD57, и CD94. Такие клетки, которые известны под общим названием ТNK клетки (Т-лимфоциты, экспрессирующие дифференцировочные маркеры натуральных киллеров). У пожилых они отличаются от аналогичных клеток молодых тем, что в меньшей степени реагируют на антигенспецифическую стимуляцию [Tarazona R., 2000]. У пожилых пациентов с патологией ВОПТ, обследованных нами, отмечается заметное снижение таких клеток (CD8+CD16+), а также CD56+CD16+ по сравнению с молодыми индивидуумами, но по сравнению с группой относительно здоровых пожилых это различие несущественно.

Отсутствие существенных различий в показателях иммунограмм между пожилыми практически здоровыми и пожилыми с гастритами и ЯБ не отменяет тот факт, что при старении состояние иммунной системы можно охарактеризовать как состояние хронического вялотекущего воспаления (inflamm-aging - старение с воспалением). Хроническое воспаление представляет собой основной компонент всех наиболее частых заболеваний, ассоциированных (обусловленных) с возрастом, включая кардиоваскулярную патологию и инфекции [Franceschi C., 2005]. Очевидно, что у обследованных нами пожилых лиц, которые не предъявляли жалоб, не имели явных признаков того или иного заболевания, состояние которых можно охарактеризовать как здоровое старение (healthy aging), тем не менее нельзя исключать наличие какого-нибудь иннапарантно текущего процесса воспалительного характера. Те клинические особенности, которые выявило обследование больных пожилых - более стертое, вялое течение гастрита и ЯБ при меньшей обсемененности H. pylori, но более выраженными дистрофическими явлениями в слизистой желудка наводят на мысль о наличии какой-либо скрытой патологии у пожилых, считающих себя здоровыми.

Из ряда заболеваний, ассоциируемых со старением, наибольшее влияние на показатели популяционного профиля лимфоцитов периферической крови оказал сахарный диабет 2 типа. У пациентов, имеющих данную патологию наблюдается более высокое содержание CD3+ CD4+ и CD8+ клеток по сравнению с пожилыми относительно здоровыми и пожилыми с патологией ВОПТ. У них также повышена экспрессия раннего активационного маркера HLA-DR. Но уровень регуляторных Т-лимфоцитов CD4+CD25+ существенно снижен по сравнению с пожилыми группы контроля. По литературным данным у больных с СД в возрасте от 40 до 60 лет было установлено повышение В-лимфоцитов, Т-хелперов, натуральных киллеров (как количества, так и активности), уровня провоспалительных цитокинов [Tsujimura T., 2009]. Очевидно, что такая (относительно инволюционных изменений) активность иммунной системы отражает характер патофизиологических процессов у больных с СД, прежде всего, довольно активное иммунное воспаление.

Натуральным киллерам и Т- натуральным киллерам (TNK) отводится важная роль в регуляции неспецифического и специфического иммунитета, их цитотоксичность защищает организм от ряда инфекций и опухолей. Именно с альтерацией NK и TNK, развивающейся при старении связывают развитие патологии старения [Chen Y. J., 2007]. Ряд исследований показал прямую связь между активностью натуральных киллеров и сохранением здоровья в старости и продолжительностью жизни [Ogata K., 2001]. Установлено, что при «здоровом старении» уровень и активность NK/ TNK клеток сохраняется на достаточно высоком уровне [Sansoni, P., 1993, Franceschi C., 1996]. Напротив, при нарушении пролиферации и активности этих клеток наблюдается частое развитие инфекционных осложнений [Ogata K., 1997], развитие атеросклероза [Bruunsgaard H., 2001], и развитие метаболического синдрома, включающего ожирение, снижение толерантности к глюкозе и повышения артериального давления [Ravaglia G., 2000]. Именно с хроническими персистирующими вирусными инфекциями помимо генетических факторов в настоящее время связывают формирование снижения толерантности к глюкозе и развитие СД2 типа [Один В. И., 2003].

Таким образом, выявленная ассоциация между наличием СД, его тяжестью и стажем заболевания и уровнем CD56+CD16- и CD56+CD16+ клеток отражает изменения работы иммунной подсистемы натуральных киллеров, ведущее к развитию разнообразной патологии, ассоциированной со старением, прежде всего СД. При этом повышение содержания CD56+CD16- и CD56+ при большем стаже диабета не представляется противоречием, поскольку одновременно у этих больных отмечается существенное повышение CD4+CD25+ клеток - часть из которых являются Т-регуляторными лимфоцитами, которые имеют супрессорную функцию, так как продуцируют TGF.

Материалом для исследования показателей местного иммунитета являлись 60 биоптатов СОЖ, полученные при ФГДС у 30 пожилых больных из 1-ой группы исследования с ЯБЖ (15 чел.) и ХГ (15 чел.) из визуально здорового участка СОЖ и пораженного патологическим процессом участка СОЖ. В качестве контроля использовали 64 биоптата СОЖ, полученные также из нормального и патологического участков СОЖ у 32 пациентов (5-я группа) молодого возраста с ХГ (21 чел.) и ЯБЖ (11 чел.). Сопоставление параметров клеточного звена биоптатов СОЖ у больных молодого возраста выявило повышение CD56+CD16- (24,1 + 3,35%, P<0,05), полученных из патологического участка СОЖ против 12,3 + 3,82% - неизмененный участок СОЖ.

Диапазон различий параметров субпопуляционного профиля лимфоцитов у больных пожилого возраста при исследовании СОЖ из здорового участка и пораженного не достиг достоверно значимых величин (рисунок 8).

Рисунок - 8 Показатели клеточного иммунитета СОЖ у больных с ХГ и ЯБЖ пожилого и молодого возраста, %

*- Р <0,05 норм СОЖ молодые/ норм СОЖ пожилые, ^- Р <0,05 норм СОЖ молодые/ пат СОЖ пожилые, #- Р <0,05 норм СОЖ молодые/ пат СОЖ молодые

Повышение содержания NK обеих субпопуляций при старении происходит при снижении их функциональной активности [Mariani E., 2001, Christian R., 2008]. Именно снижением функциональной активности натуральных киллеров можно объяснить снижение содержания CD56+CD16- и клеток, экспрессирующих CD25 и HLA-DR (маркеры активности лимфоцитов, косвенно отражающие функциональную активность клеток) в слизистой желудка у пожилых больных с ХГ и ЯБЖ, однотипные как для патологически не измененного, так и воспаленного участка слизистой оболочки.

У молодых пациентов с патологией желудка нами выявлено относительно низкое присутствие CD3+ и CD4+ клеток по сравнению с аналогичными показателями в периферической крови. Напротив, в слизистой желудка отмечалось высокое содержание всех цитотоксических клеток - как специфических (CD8+), так и естественных (CD8+ CD16+; CD56+CD16- и CD56+CD16+). При этом у молодых экспрессия CD25 и HLA-DR на иммуноцитах слизистой была выше, чем в периферической крови (рисунок 9).

Рисунок - 9 Показатели клеточного иммунитета периферической крови и биоптатов СОЖ у молодых больных с ХГ и ЯБЖ (%)

У пожилых больных с ХГ и ЯБ наблюдалась обратная картина. Присутствие CD3+ и CD4+ лимфоцитов в слизистых несколько выше, а содержание всех остальных исследованных популяций - ниже по сравнению с молодыми пациентами (рисунок 10).

Рисунок - 10 Показатели клеточного иммунитета периферической крови и биоптатов СОЖ у пожилых больных с ХГ и ЯБЖ (%)

Такое перераспределение клеток отражает нарушения регуляции иммунного ответа как на уровне системного, так и мукозального иммунитета.

Сравнительная характеристика относительных показателей клеточного иммунитета периферической крови и иммунитета СОЖ пожилых больных относительно показателей молодых представлена на 11. Нулевой осью являются показатели субпопуляционного профиля лимфоцитов крови и полученных из биоптатов нормальных участков СОЖ молодых больных с патологией ВОПТ. У пожилых за значение показателей местного иммунитета СОЖ было взято среднее арифметическое показателей, исследованных на визуально неизмененном и патологическом, ввиду отсутствия достоверно значимой разницы между этими результатами.

Рисунок - 11 Показатели местного и системного иммунитета пожилых больных с патологией желудка относительно данных молодых больных (%)

У пожилых на уровне мукозальной иммунной подсистемы- наблюдается снижение обеих субпопуляций натуральных киллеров и экспрессии активационных маркеров (CD25+ и HLA-DR+) при нормальном содержании Т- и В- лимфоцитов относительно показателей молодых. У молодых при сопоставлении результатов исследования популяционного профиля лимфоцитов на системном и локальном уровнях наблюдаются относительное содержание CD3+, CD4+ локально ниже, чем в периферической крови, а CD8+ CD16+ и CD56+, наоборот выше локально, ниже - в периферической крови. Такое перераспределение субпопуляций лимфоцитов сохраняется и в пожилом возрасте, но носит более сглаженный характер. В целом содержание CD3+, CD4+ у пожилых значительно выше при исследовании биоптатов СОЖ, а содержание CD8+ CD16+ и CD56+ - ниже по сравнению с аналогичными показателями молодых людей.

Количественные изменения популяционного профиля очевидно лишь в небольшой степени отражают более глубокие функциональные нарушения иммунитета при старении. Изменения количества и функциональной активности разных субпопуляций натуральных киллеров наиболее четко отражает возрастную инволюцию иммунной системы, как на системном, так и на локальном уровнях.

Одним из возможных путей такой коррекции является применение комбинированных пробиотиков, которые обладают способностью к повышению продукции ряда цитокинов и стимулируют активность NK в MALT (mucosal-associated lymphoid tussues) слизистых ЖКТ [Madsen K, 2001]. Многие микроорганизмы в составе пробиотиков обладают способностью к изменению метаболической активности микрофлоры кишечника, контролируя продукцию бактериальных энзимов, связанных с образованием пищевых канцерогенов таких как нитроредуктаза, азоредуктаза, и в-глюкоронидаза [Ruiz PA, 2005]. Lactobacillus casei Shirota вне и внутри организма препятствуют изменениям в ДНК, вызванными специфическими канцерогенами - нитрозо-производными и 1,2-диметилгидразином, таким образом, проявляется их антитуморозное действие (уровень доказательности 1а) [Tien M.T, 2006].

В некоторых клинических испытаниях было выявлено значительное снижение ЛПНП и увеличение ЛПВП, снижение коэффициента ЛПНП/ЛПВП после применения комбинированных пробиотиков [Lay-Gaik O., 2010]. Способность к подавлению гиперхолестеринемии, которая является одним из основных факторов риска атеросклероза, особенно в пожилом возрасте, при применении комбинированных пробиотиков является еще одним положительным фактором их использования.

Проведенные исследования выявили изменения количества и функциональной активности разных субпопуляций натуральных киллеров, отражающую возрастную инволюцию иммунной системы, как на системном, так и на клеточном локальном уровнях. Коррекция этих изменений открывает возможности обеспечения сохранности иммунитета, здоровое старение и удлинение продолжительности жизни.

Заключение

На основании выше изложенного нами были сделаны следующие ВЫВОДЫ:

1. Клиническая картина хронического гастрита и язвенной болезни в пожилом возрасте характеризуется более стертым течением, с менее выраженным болевым и диспептическим синдромами, что более выражено у пожилых больных с сахарным диабетом 2 типа. При меньшей обсемененности НР слизистых оболочек гастродуоденальной зоны у пожилых больных выявлены более выраженные явления дистрофии и железистой дисплазии эпителия.

2. Для лиц пожилого и старческого возраста характерно наличие выраженного снижения CD3+, CD8+, CD4+ лимфоцитов (CD4+ за счет CD4+CD25-) и CD4+CD8+ при сохранной фагоцитарной функции вне зависимости от наличия или отсутствия хронического заболевания ЖКТ.

3. У пожилых больных с хроническими заболеваниями ЖКТ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наблюдается повышение HLA-DR, снижение Т-регуляторных клеток (CD4+CD25+) при содержании Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических значительно превышающем показатели пожилых практически здоровых и с патологией ВОПТ. У пациентов с тяжелым и длительным течением сахарного диабета наблюдается значительное повышение субпопуляции CD56 ^многоCD16- натуральных киллеров, превышающее нормальные показатели как пожилых, так и молодых людей.

4. У пожилых больных с патологией желудка на уровне мукозальной иммунной подсистемы наблюдается снижение обеих субпопуляций натуральных киллеров (CD56+CD16+ и CD56+CD16-) и экспрессии активационных маркеров (CD25+ и HLA-DR+) при нормальном содержании Т и В лимфоцитов.

При сопоставлении результатов исследования популяционного профиля лимфоцитов на системном и локальном уровнях у молодых наблюдаются относительное содержание CD3+, CD4+ локально ниже, чем в периферической крови, а CD8+ CD16+ и CD56+, наоборот выше локально, ниже - в периферической крови. Такое перераспределение суб/популяций лимфоцитов сохраняется и в пожилом возрасте, но носит более сглаженный характер. В целом локально содержание CD3+, CD4+ у пожилых значительно выше, а содержание CD8+ CD16+ и CD56+ - ниже по сравнению с аналогичными показателями молодых людей.

Практические рекомендации:

Клинико-анамнестические данные, результаты исследования клеточного иммунитета позволяют прогнозировать более тяжелое течение язвенной болезни у больных пожилого возраста с наличием сахарного диабета, что предполагает дифференцированный подход к тактике ведения пациента.

Выявленные нарушения иммунитета на системном и локальном уровне у лиц пожилого и старческого возраста при наличии сахарного диабета, хронических заболеваний ВО ЖКТ обосновывают длительное применение комбинированных пробиотиков (имеющих в составе Bifidobacterium bifidum и лактобактерии LAB) в лечебных дозах с целью коррекции иммунных нарушений и стимуляции активности натуральных киллеров слизистых ЖКТ. Относительно здоровым пожилым лицам такие пробиотики могут быть применены в поддерживающих дозах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ижанова А. К. Возрастные изменения иммунного статуса в пожилом и старческом возрасте (обзор литературы) // Фармацевтический бюллетень. - № 5-6.- 2009. - С.62-66.

2. Ижанова А.К., Есенжанова Г.М., Курманова Г.М. Особенности иммунного статуса у пациентов пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями ЖКТ// Вестник КазНМУ.- № 1.- 2009. - С. 53-60.

3. Ижанова А.К., Есенжанова Г. М., Курманова Г. М. Возрастные изменения иммунной системы у лиц пожилого возраста// Здоровье и болезнь.- № 3.-2009. - С. 148-153.

4. Ижанова А.К., Есенжанова Г.М., Курманова Г. М. Сравнительная характеристика популяционного состава лимфоцитов у больных сахарным диабетом в пожилом и старческом возрасте // Вестник КазНМУ. - Специальный выпуск, посвященный памяти Никоновой Т. Н. - 2009.- С.108-111.

5. Ижанова А.К., Есенжанова Г.М., Курманова Г.М. Показатели популяционного профиля лимфоцитов периферической крови у больных пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями ЖКТ //Мат. X конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы. Казахстан. 2009.- С. 114-116.

6. Ижанова А.К., Есенжанова Г. М., Курманова Г. М. Популяционный профиль лимфоцитов периферической крови у лиц пожилого и старческого возраста. //Мат. Международного конгресса иммунологов. Паттайя, Таиланд.- 2007.- С. 114-116.

7. Ижанова А.К., Есенжанова Г. М., Курманова Г. М. Показатели иммунного статуса у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями ЖКТ //Мат. V Международной научно-практической конференции «Научный прогресс на рубеже тысячелетий-2009» Прага, Чехия. -2009.- С. 12-16.

8. Ижанова А.К., Есенжанова Г. М., Курманова Г. М. Анализ популяционного состава лимфоцитов у больных сахарным диабетом в пожилом возрасте //Международная научно-практическая конференция «Прикладные научные разработки-2009» Прага, Чехия. 2009.- С. 17-20.

9. Ижанова А.К., Есенжанова Г. М., Курманова Г. М. Показатели местного иммунитета слизистой оболочки желудка у больных старшей возрастной группы // Терапевтический вестник.- № 3(23).- 2009.- С. 228-229.

10. Ижанова А. К. Показатели системного и местного иммунитета у больных пожилого возраста с патологией желудка // Наука и здравоохранение.- № 4(1).- 2009.- С. 128-132.

11. Ижанова А. К., Есенжанова Г. М., Меньшикова И. Л, Абдыкулова А. Б. Клинико-иммунологические особенности хронического гастрита и язвенной болезни у больных пожилого возраста // Иммунология и эпидемиология № 1.-2010. - С. 156-161.

12. Ижанова А. К. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки желудка у больных старшей возрастной группы //Мат. V Международной научно-практической конференции «Научная мысль информационного века-2010».- Болгария.-2010.- С 9-12.

Т?ЖЫРЫМ

Ижанова Айгюль ?уанды??ызы

?арт ж?не егде жаста?ы нау?астарда ас?орыту жолыны? жо?ар?ы б?лектеріндегі созылмалы ауруларды? клиникалы?-иммунологиялы? а?ым ерекшеліктері

Гастродуоденалды айма?ты? созылмалы ?абынбалы аурулары а?ымыны? клиникалы?-иммунологиялы? ерекшеліктерін аны?тау ма?сатында, егде ж?не ?арт жаста?ы 155 нау?ас зерттеуге алынды, оны? ішіндегі 85 пациентте (орташа жас 72,2 ±7,6 жас) созылмалы гастрит, ас?азан мен 12 елі ішекті? ойы? жарасы ж?не 70 нау?аста (орташа жас 70,2±6,6 жас) 2 типті ?ант диабетімен ?осарлан?ан гастродуоденалды айма?ты? аналогиялы? патологиясымен. Ба?ылау тобын зерттелген 97 адам ??рады. Барлы?ына жалпы клиникалы?, аспапты? ж?не ?анны? лимфоциттік субпопуляциялы? ??рамын, ?анда?ы нейтрофильдерді? функционалды? жа?дайын ж?не ас?азан шырышты ?абаты биоптаттарыны? жергілікті иммунитеті к?рсеткіштерін ба?алау?а м?мкіндік беретін иммунологиялы? ?дістер ?олданылды.

Созылмалы гастритті? клиникалы? к?рінісіні? салыстырмалы сараптамасы, егде жаста?ы нау?астарда ауырсыну синдромыны? ж?не диспепсия белгілеріні? б?се?деуі ж?не жас келе мезгілді ?ршулерді? азая т?сетіні аны?талды. Нау?аста 2 типті ?ант диабеті ?осарлан?анда, б?л сипатты? ерекшеліктер одан да ай?ындала т?седі. Егде жаста?ы нау?астарда 12 елі ішекті? ойы? жарасыны? клиникалы? к?ріністеріні? сараптамасы, 2 типті ?ант диабетімен сыр?ат егде жаста?ы нау?астарда эпигастралды айма?та?ы ауырсыну синдромыны? азай?анын ж?не жас ж?не егде жаста?ы 12 елі ішекті? ойы? жарасымен сыр?ат нау?астармен салыстыр?анда т?нгі ж?не кеш пайда болатын ауырсыну синдромыны? азай?анын к?рсетті. 2 типті ?ант диабетімен ?осарлан?ан егде жаста?ы 12 елі ішекті? ойы? жарасымен сыр?ат нау?астарда, жас м?лшері кіші 12 елі ішекті? ойы? жарасымен сыр?ат нау?астармен салыстыр?анда ішті? ?туі сирек аны?тал?ан (р<0,01).

2 типті ?ант диабетімен ?осарлан?ан ас?азанны? ойы? жарасы к?бінесе к?мірсу алмасуыны? б?зылыстары бар егде жаста?ы адамдарда кездесті, жас м?лшері кіші 36,4 % ж?не егде жаста?ы 37,2% ас?азанны? ойы? жара ауруымен сыр?ат нау?астармен салыстыр?анда, б?л нау?астарда 23,8 % мезгілдік ?ршулеріні? азаюы, пальпация кезінде ауырсыну синдромыны? б?се? к?рініс табуы, ішті? кебуі 61,9% жиі кездесті (р<0,05). егде жаста?ы нау?астарда гастродуоденалды айма?ты? шырышты ?абатыны? НР т?мен д?режелі себілуі кезінде ай?ын дистрофиялы? ?згерістері ж?не эпителийді? бездік дисплазиясы аны?тал?ан.