Оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.831-009.11

На правах рукописи

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

БУЛЕКБАЕВА ШОЛПАН АДИЛЬЖАНОВНА

Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д.Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор Кайшибаев С.К.

- доктор медицинских наук, профессор Чемерис А.В.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор М.М.Лепесова,

- доктор медицинских наук, профессор Ш.М.Газалиева,

- доктор медицинских наук, профессор И.О.Байдаулет

Ведущая организация: Ташкентский государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится «05» июля 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК по адресу: 050022, г.Алматы, ул. Амангельды, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова.

Автореферат разослан «____»____________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук К.З.Садуакасова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Анализ данных литературы показывает, что число детей, рождающихся с заболеваниями нервной системы, имеет тенденцию к неуклонному росту (Лепесова М.М. 1993, Семенова К.А., 1999). При этом перинатальные поражения центральной нервной системы составляют 60-80% среди всех неврологических заболеваний детей раннего возраста [Надирова К.Г. 1986, Лепесова М.М. 1993, Мухамеджанов Х., Ивакина Н.И., 1995, Пальчик А.Б. 1995, Jorch G. 1995 и др]. В структуре детской инвалидности лидирующее положение занимает детский церебральный паралич (ДЦП). В индустриально развитых странах частота ДЦП составляет 2,5 - 5,9 на 1000 родившихся [Якунин Ю.А., с соавт. 1979, Бадалян Л.О., Журба Л.Т.1988, Bowen J. R., е.а. 1993, Palmer L., е.а. 1995, Potasman I., е.а. 1995]. Имеющиеся в настоящее время методы лечения не приносят удовлетворения ни медикам, ни пациентам, ни их родителям. По мнению К.А.Семеновой [1999] действенных методов реабилитации предложено недостаточно. В Республике Казахстан имеет место дефицит учреждений, занимающихся реабилитацией детей с ограниченными возможностями, слабая материально-техническая база действующих центров, а также недостаточный профессионализм специалистов. Все это в совокупности оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья детей и исходы заболевания. В связи с этим, поиск эффективных методов реабилитации, обеспечивающих комплексность, преемственность, непрерывность реабилитации и разработка организационных мероприятий обоснованы и актуальны. Глубокие ограничения возможностей со снижением качества жизни детей, сложность организации системы реабилитационно-абилитационной помощи определяют медико-социальную значимость проблем реабилитации ДЦП, ставят серьезную задачу разработки методов реабилитации и оценку их эффективности.

Цель исследования: изучить этиопатогенетические и клинические особенности течения ДЦП, разработать систему комплексных реабилитационных мероприятий при различных формах ДЦП и оценить их эффективность.

Задачи исследования:

1. Изучить этиопатогенетические и клинические особенности течения ДЦП на современном этапе в условиях Республики Казахстан.

2. Разработать систему реабилитационных мероприятий при различных формах ДЦП и оценить их эффективность.

3. Изучить эффективность и возможности применения инновационных методов лечения спастичности и дистоний у детей, больных ДЦП (инъекциями ботулинического токсина типа «А» (БТ-А)) в составе комплексной реабилитации.

4. Разработать наиболее оптимальную форму внедрения комплексной реабилитации детей, больных ДЦП, включающей медицинскую, педагогическую и социальную аспекты реабилитации.

5. Провести анализ состояния службы детской реабилитологии в Республике Казахстан и определить возможные пути её оптимизации.

Научная новизна:

1. Изучены этиопатогенез и клинические проявления всех форм ДЦП на современном этапе в Республике Казахстан.

2. Впервые предложена организация комплекса реабилитационных мероприятий в условиях реабилитационного центра, повышающих эффективность восстановительного лечения.

3. Впервые доказано положительное влияние БТ-А не только на стато-локомоторные, но и на когнитивные функции детей со спастическими и дистоническими формами ДЦП.

4. Показана высокая эффективность комплексной реабилитации детей с ДЦП, в которую обязательно должны включаться не только общепринятые медицинские, но и впервые разработанные инновационные методы лечения ДЦП путем применения собственных упражнений лечебной физкультуры (ЛФК) и собственных методик введения БТ-А.

5. Предложен интегративнный подход к детям с ограниченными возможностями, оптимизированы и внедрены психолого-логопедические и социальные аспекты в медицинскую часть реабилитации детей со всеми формами ДЦП.

6. Впервые в современных социально-экономических условиях дана характеристика состояния службы детской реабилитологии Республики Казахстан и возможные пути её оптимизации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) изучение этиопатогенетических и клинических особенностей ДЦП позволило установить, что основными вредными факторами в период беременности явились анемии у матерей, угрозы выкидыша и гестозы, отмечавшиеся как в I-й, так и во II-й половине беременности, а также сочетание различных вредностей в пре- и перинатальном периодах; почти в половине случаев дети были рождены от 1-й беременности и при доношенных сроках, и более чем в половине случаев - от 1-х родов;

2) интегративный, качественный подход к развитию детей с ДЦП в условиях республиканского центра с использованием новых технологий оказания реабилитационной помощи, преемственности между специалистами является моделью реабилитационного центра;

3) применение инъекций БТ-А при спастических и спастико-гиперкинетических формах ДЦП является принципиально новым, инновационным методом и позволяет значительно улучшить эффективность абилитационных мероприятий, отдаленные результаты, снижает уровень ранней инвалидизации, повышает динамику стато-локомоторных и когнитивных функций;

4) комплекс реабилитационных мероприятий, включающий три аспекта: медицинский, педагогический, социальный, сочетанное применение предложенных методов, позволяет улучшить качество жизни пациентов с ограниченными возможностями и воплотить в жизнь ежегодное Послание Президента Республики Казахстан, указывающее на улучшение медицинской и социальной помощи населению;

5) анализ состояния службы детской реабилитологии в республике показывает необходимость создания в регионах учреждений для проведения комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями, подготовки квалифицированных специалистов и оснащение современным оборудованием, имеющихся в стране центров.

Теоретическая и практическая значимость исследования:

- разработанные комплексные методы реабилитации при ведении детей с ДЦП приводят к эффективной и оптимальной адаптации ребенка с ограниченными возможностями к повседневным условиям жизни, повышают его эмоционально-волевую сферу, способствуют интеграции ребенка в общество и могут быть использованы в условиях региональных, городских реабилитационных центров, отделений;

- разработанные методы введения БТ-А в комплексе с активной ЛФК позволяют улучшить двигательные возможности и качество жизни пациента, снизить уровень ранней инвалидизации;

- предложенная организация комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями доказывает необходимость создания в регионах подобных учреждений;

- на основании полученных в ходе исследования данных, разработаны и представлены предложения в проект создания службы детской реабилитологии МЗ РК, введения специальности «медицинский реабилитолог», разработаны и оптимизированы реабилитационные карты, что позволяет улучшить состояние службы в Республике;

- полученные результаты исследования легли в основу создания инновационного и высокотехнологического Республиканского детского реабилитационного центра (РДРЦ) в Национальном медицинском холдинге;

- материалы исследования составили основу методических рекомендаций «Детский церебральный паралич: формы, клиника и реабилитация в поздней резидуальной стадии (оценка эффективности препарата «диспорт»)» (2004), «Применение ортезов и сплинтов, дофузов - инновационного метода в нейрореабилитации» (2008), руководства для врачей «Современные методы в комплексной реабилитации ДЦП» (2008).

Внедрения результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность реабилитационного центра (РЦ) для детей с органическим поражением ЦНС и нарушением психики для совместного пребывания матери и ребенка «Умит» в г. Караганды; РЦ «Акбобек» в г. Актобе; РЦ «Шипагер» в г. Актау; Республиканского детского реабилитационного центра в г. Астана; областного реабилитационного центра «Мейрим» в г. Шымкент; Национального реабилитационного центра для детей и подростков «Чорбог» Республики Таджикистан.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: I (V) съезде детских врачей Республики Казахстан (Астана, 2001); международной научной конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической физиологии» (Алматы, 2001); семинаре с международным участием «Современные реабилитационные технологии» (Красноярск, 2001); международной научно-практической конференции, посвященной году здоровья «Актуальные проблемы оздоровления населения природными факторами» (Алматы, 2002); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Алматы, 2002); научно-практической конференции «Диспорт - достижения и перспективы» (Москва, 2003); научно-практической конференции педиатров «Реабилитация детей с поражением нервной системы в амбулаторных условиях» (Алматы, 2003); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатальной неврологии» (Алматы, 2003); III международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации» (Алматы, 2003); Республиканском семинар-совещании «Актуальные проблемы современной реабилитологии, физиотерапии и курортологии» (Астана, 2004); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Алматы, 2004); круглом столе «Реабилитация детей с поражением нервной системы в амбулаторных условиях» (Алматы, 2004); международной научно-практической конференции «Проблемы биоэтики в здравоохранении ХХ1 века» (Алматы, 2005); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Алматы, 2005); Республиканской конференции «Проблемы медицины ХХ1 века» (Алматы, 2005); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрореабилитации» (Алматы, 2006); на XII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Паттайя, Тайланд, 2007); на заседании Национального Координационного совета по охране здоровья при Правительстве РК (Астана, 2008); на семинаре-тренинге для журналистов «Право ребенка с особыми потребностями на развитие, защиту и участие» (Астана, 2008); международной научно-практической конференции «Инновационные диагностические и лечебные технологии в неврологии» (Астана, 2009).

Личный вклад автора. Сбор, обработка материалов, разработка реабилитационной карты, положения о центре, организация комплексной реабилитации в условиях республиканского реабилитационного центра, наблюдение за пациентами, отбор и тестирование спастичности у пациентов для инъекции БТ-А, интерпретация полученных результатов, статистическая обработка, систематизация, формулировка выводов и положений, выносимых на защиту, выполнены лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 2 методические рекомендации, 1 руководство для врачей.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, содержащего 287 наименований, из них 86 на иностранных языках. Диссертация изложена на 254 страницах, содержит 66 таблиц и 22 рисунка.

2. ОCНОВНАЯ ЧАСТЬ

1 Обоснование направления исследования. Труды, посвященные проблеме ДЦП, в основном касаются этиопатогенетических вопросов, клинических проявлений церебрального паралича в разные возрастные периоды. Применяемые комплексы реабилитации, зачастую состоят из различных физиотерапевтических методов, используемых в санаторно-курортных условиях, методик психолого-педагогической коррекции, трудоемких приемов мануальной терапии и ЛФК или содержат отдельные методы при отдельных формах ДЦП, с возрастными ограничениями. Большинство описанных методик устарели, проводились без использования современных тренажеров, инновационных технологий. До настоящего времени для детей со всеми формами ДЦП не было предложено полного комплекса медико-педагогической, социальной коррекции в условиях реабилитационного центра с использованием специализированных шкал оценки эффективности проводимых мероприятий, не проводилась оценка состояния реабилитационной службы Казахстана.

2 Материал и методы исследования. Исследования проводились в Республиканском детском реабилитационном центре «Балбулак» (РДРЦ «Балбулак», г. Алматы), в РДРЦ (г. Астана). В основу положен анализ 943 реабилитационных карт 676 больных с ДЦП. Для сравнительной оценки эффективности проведено исследование 80 детей с использованием специализированных шкал оценки: спастичности (шкала Ашворта), анализа походки с помощью системы классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS), физического и психоэмоционального состояния пациента по 100 процентной шкале. При распределении детей мы основывались на классификации, предложенной К.А.Семеновой (1979г.). На госпитализацию чаще направлялись дети со спастической диплегией (r=0,09, p<0,01), затем с гемипаретической (r=0,05, p<0,05) и гиперкинетической (r=0,11, p<0,001) формами ДЦП, смешанной формой (r=0,06, p<0,05). Реже поступали дети с атонически-астатической формой и двойной гемиплегией. На долю гиперкинетической формы приходится 19,4%, а атонически-астатическая форма составила 7,5%. Из 943 больных 28,3% детей повторно поступали на курс реабилитации, поэтому группа исследуемых больных была 676 человек. Отмечается малодоступность реабилитации для детей сельской местности, т.к. городских детей (77,5%) направляли чаще, чем сельских. В центре проводилась оценка неврологического статуса, психо-речевого развития в динамике с лабораторным, инструментальным исследованием. Были проанализированы отчеты реабилитационных центров, главных педиатров областных департаментов здравоохранения, статистические данные МЗ РК. Степень выраженности спастичности оценивали с помощью международных шкал. Оценку объема движений в суставах и эффективность реабилитации проводили методом гониометрии, измерением линейных величин, фото-видеосъемкой при поступлении и при выписке больных. В наших исследованиях мы применили следующие показатели:

· максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног (МРБ СК) для определения напряжения аддукторов бедер;

· максимальное разведение бедер с прямыми ногами (МРБ ПН) для определения напряжения аддукторов бедер;

· h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа (h колена);

· угол тазобедренного сустава (т/б) для определения напряжения подвздошно-поясничной мышцы;

· угол голеностопного сустава (г/с) для определения напряжения икроножных мышц;

· угол коленного сустава (к/с) для определения напряжения сгибателей голени;

· угол лучезапястного сустава (л/з) в экстензии для определения напряжения круглого пронатора и сгибателей кисти при пронаторном расположении;

· угол локтевого сустава (л/с) для определения напряжения бицепсов.

Комплекс реабилитационных мероприятий включал: разработанные нами упражнения круговой тренировки и упражнения с жимфлекстором, позиционирование с помощью стендеров, вспомогательных средств передвижения, иппотерапию, гидрокинезотерапию, адаптивную гимнастику, разработку суставов, растяжку мышц, развитие мышечной силы, несимметрическую и дыхательную гимнастику, подвижные игры, спартакиады, олимпиады. Использовались коррекционные занятия в кабинетах, занятия в сенсорной комнате, с воздействием на все анализаторы ребенка, что формировало у детей новые ощущения и способствовало их психо-речевому развитию. Из 676 больных в основную группу было включено 195 детей со спастическими формами, которые получили лечение БТ-А. Контрольную группу составили 424 ребенка, пролеченные без применения данного препарата. Действующее начало БТ-А - токсин Clostridium botulinum, тип А, блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптической нервно-мышечной терминали путем расщепления синаптосомального протеина SNAP-25, препятствует транспорту и слиянию везикул, с пресинаптической мембраной. Это приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата через 2-7 дней после инъекции и удерживается в течение 4-8 месяцев. Средняя доза составляла 10-15 Ед на 1 кг массы тела и зависела она от веса тела, конституции ребенка, общего мышечного тонуса, силы, объема мышцы-мишени, степени выраженности и распространенности спастики, реакции на предыдущую инъекцию.

Анализ результатов проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel XP, StatSoft Statistica v6.0 и NCSS and Pass 2000, с применением параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. Корреляционную зависимость определяли с помощью уравнения корреляции Спирмена и уравнения Пирсона с оценкой их статистической достоверности. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05. Число случаев рассчитывали по следующей формуле: где m - частота интересующего признака, а n - число наблюдений. Также рассчитывали среднеквадратичную ошибку () наблюдений по формуле:

, (%).

3 Основные этиологические и клинические данные детей с ДЦП

3.1 Формы ДЦП в зависимости от этиологических факторов

Изучение анамнестических данных позволило выявить, что дети с ДЦП чаще рождались у женщин с 1-й беременностью (46,5%), чем со 2-й (22,5%) и последующими (14,1% и 16,9% - соответственно) (r=0,25, p<0,001 и r=0,07, p<0,05). Чаще от 1-й беременности, чем от 2-й и последующих, отмечались все формы ДЦП, за исключением атонически-астатической формы (r=0,15, p>0,05). Были проанализированы осложнения течения I-II-й половины беременности. При каждой форме ДЦП, в среднем, наблюдается по 1,5 неблагоприятных фактора I-й половины беременности. Осложнения I-й половины беременности чаще способствовали рождению детей со спастической диплегией (29,7%), гемипаретической (24,6%), гиперкинетической (18,8%), смешанной (12,5%) и атонически-астатической (7,6%) формой ДЦП. В структуре всей совокупности из осложнений I-й половины беременности у матерей на 1-м месте была анемия (24,9%), на 2-м - гестоз (21,5%), на 3-м - хронические заболевания матери (17,2%), на 4-м - угроза прерывания беременности (16,5%), далее - нефропатия (11,6%), ОРВИ (4,6%), хронический пиелонефрит (0,7%) и, наконец, - ВУИ (0,09%) (r=0,53, p<0,001; r=0,71, p<0,001; r=0,11, p<0,001; r=0,99, p<0,001; r=1,83, p<0,001; r=0,64, p<0,001; r=1,21, p<0,001 соответственно).

У матерей наблюдалось более 1-го осложнения во II-й половине беременности, и частота их варьировала от 1,1 при рождении ребенка со спастической диплегией до 1,7 - при рождении ребенка с атонически-астатической формой ДЦП. В структуре осложнений II-й половины беременности достоверно, 1-е место приходится на угрозу прерывания беременности (24,3%), 2-е - на анемию (23,4%), 3-е - на нефропатию (21,9%), 4-е - на поздний гестоз (12,6%), 5-е - на ОРВИ (8,2%), 6-е - на хронический пиелонефрит (7,8%), 7-е - на нервный стресс (1,6%) (r=0,11, p<0,05; r=0,22, p<0,01; r=1,55, p<0,001; r=0,93, p<0,001; r=0,08, p<0,001; r=2,0, p<0,001; r=0,9, p<0,001 соответственно). Итак, в I-й и во II-й половине беременности были зарегистрированы осложнения, отрицательно повлиявшие на развитие плода. Причем, если в начале беременности преобладали одни факторы, то в дальнейшем преобладали другие вредности. Имело место сочетание нескольких вредных факторов. Проведенные исследования говорят об ослаблении здоровья женщин фертильного возраста. Наши данные подтверждаются результатами исследований В.Н.Локшина (2005г.). Имели место случаи, когда ребенок был от повторной беременности, но от 1-х родов, первые беременности завершались медицинским абортом или самопроизвольным выкидышем, что также негативно влияло на течение данной беременности. Из 674 детей (у 2-х анамнез неизвестен) 7 детей были рождены от юных матерей, что составило 1%. 58,4% родились у женщин в возрасте от 18 до 30 лет. На долю женщин старше 30 лет пришлось 40,5%. Доля первородящих женщин старшего возраста из общего числа рожениц составила 12,7%. Все формы ДЦП чаще наблюдались у детей, родившихся от 1-х (53,3%), 2-х (27,5%), 3-х (11,7%) родов (r=2,47, p<0,001; r=2,17, p<0,001; r=0,82, p<0,001 соответственно). Двойная гемиплегия чаще отмечена у детей, рожденных от 1-х (65,9%), затем от 2-х (25%), затем от 3-х (6,8%) родов (r=0,9, p<0,001; r=0,62, p<0,001 соответственно). Такой же вывод следует и в отношении других форм ДЦП. При сопоставлении порядкового номера беременности и родов выявилось следующее: 1) 66% детей с двойной гемиплегией родились от 1-х родов и от 1-й беременности. У 60% женщин из 10 отмечались многократные беременности, но при этом роды были только 2-ми, т.е. предыдущие беременности завершались выкидышем, либо искусственным прерыванием; 2) в группе со спастической диплегией удельный вес первородящих женщин старшего возраста составил 23,2% от общего числа первородящих женщин; 3) у 18 (16,1%) первородящих женщин беременность была повторной. Порядковый номер беременности и родов соответствовал в 45% случаях, т.е. только 18 детей родились от 4-й беременности и 4-х родов, а у 22 женщин имели место аборты и выкидыши, составившие 55%. Следовательно, девушки-подростки имеют слабый уровень знаний, отмечаются низкие показатели здоровья женщин репродуктивного возраста. Страдает профилактическая работа среди девочек подросткового периода. Все формы ДЦП чаще встречались у детей, родившихся при сроках беременности 38-40 недель (43,4% r=1,40, p<0,001), затем - при сроке менее 32 недель (29,5% r=0,67, p<0,001) и далее - при сроке беременности 32-37 недель (23,7% r=3,35, p<0,001). Преждевременные роды явились одним из факторов, способствующих развитию ДЦП, особенно спастической диплегии и двойной гемиплегии, и менее всего способствовали развитию атонически-астатической формы. Рождение детей с ДЦП в 43,3% случаях от доношенной беременности позволяет думать об интранатальных причинах возникновения ДЦП. У 676 детей, родившихся с ДЦП, осложнения в родах наблюдались у 465 матерей (68,8%). Осложнения в родах чаще отмечались у матерей, родивших детей с двойной гемиплегией (102,2%, r=0,51 p<0,001), затем - с гиперкинетической (76,3%) и атонически-астатической (70,6%) формами ДЦП, но различие незначимо. В структуре осложнений в родах при рождении детей с ДЦП чаще встречались слабость родовой деятельности (50,7% r=2,74, p<0,001), стремительные роды (18,7% r=2,05, p<0,001), безводный период и кесарево сечение (по 9% r=0,35, p<0,001), затем следовали - выдавливание плода (6,9% r=0,72, p<0,001), маточное кровотечение (3,4% r=0,48, p<0,001) и наложение акушерских щипцов (1,8% r=0,53, p<0,001).

3.2 Поло-возрастная характеристика исследуемых больных

Количество мальчиков составило 386 человек (57%), девочек - 290 (43%). Соотношение мальчиков и девочек при различных формах ДЦП показано на рисунке 1.

Рисунок 1- Соотношение мальчиков, девочек при разных формах ДЦП

По оси абсцисс - формы ДЦП: 1 - двойная гемиплегия; 2 - спастическая диплегия; 3 - гемипаретическая; гиперкинетическая; 5 - смешанная; 6 - атонически-астатическая

Согласно рисунку 1: в группе 1 были дети с двойной гемиплегией и число мальчиков составило 70%; во 2-й группе - больные со спастической диплегией, мальчики составили 48,6%; в 3-й группе - гемипаретическая форма ДЦП, мальчиков было 55%; в 4-й группе - дети с гиперкинетической формой, в которой мальчиков было 66,4%; 5-я группа - смешанная форма, мальчики составили 62,6%; 6-я группа - атонически-астатическая, мальчиков в ней было 55%. Со всеми формами ДЦП чаще госпитализировали детей старше 7 лет (55,2%), затем - от 3 до 7 лет (36,4%) и реже младшую возрастную группу (8,4%).

3.3 Клинико-диагностическая характеристика исследуемых групп

3.3.1 Клиническая характеристика наблюдаемых детей с ДЦП

Из общего числа наблюдаемых нами детей (676): 20 больных не удерживали голову - 2,9%; 32 ребенка не могли ползать - 4,7%; 98 человек не могли сидеть самостоятельно - 14,5%; 163 ребенка самостоятельно не стояли - 24,1%; 215 человек самостоятельно не передвигались - 31,8%; у 79,4% нами были выявлены различные речевые нарушения; у 69,8% больных выявлена разной степени выраженности задержка психического развития (ЗПР) и умственная отсталость. Диагностированы следующие речевые расстройства: 1) общее недоразвитие речи (ОНР) с анартрией - 5,8%; 2) ОНР 1 с дизартрией (грубое нарушение речи) - 7,2%; 3) III, IV уровень доречевого развития - 6%; 4) ОНР 2-3 уровня с дизартрией - 21,7%; 5) ОНР 2-3 уровня - 24,4%; 6) дислалия - 8%; 7) заикание - 0,7%; 8) стертая дизартрия - 5,5%. В оставшихся 20,6% случаях речевых нарушений выявлено не было. Выявлена разной степени выраженности ЗПР и умственная отсталость: 1) легкая степень ЗПР 1 уровня зарегистрирована у 30,2%; 2) ЗПР 2-3 уровня - средней степени наблюдалась у 19,2% детей; 3) грубая ЗПР - III-IV уровня была у 12,7%; 4) умственная отсталость отмечалась у 7,7% больных. В 30,2% случаях психическое развитие детей соответствовало возрасту.

Двойная гемиплегия. Из 44 детей этой группы отсутствовали: навыки удерживания головы у 4 детей - 9,1%; навыки ползания у 9 человек - 20,4%; навыки сидения у 17 детей - 38,6%; навыки вертикализации - у 27 больных - 61,4%; навыки самостоятельной ходьбы - у 33 детей, т.е. 75% детей с двойной гемиплегией не передвигались. 11,4% детей имели нормальное психическое развитие, а 88,6% - 39 человек были с разной степенью ЗПР. Из 39 больных 9 детей (23%) были с умственной отсталостью. У 88,6% детей отмечались грубые нарушения речи по типу анартрии, тяжелой степени дизартрии, сочетание ОНР с дизартриями разной степени выраженности. Наиболее часто встречалось ОНР 2-3 степени с дизартрией (36,4%). В 34,2% случаях отмечались тяжелые нарушения речи, из них у 16% детей - расстройства речи были вплоть до анартрии, в 11,4% было грубое ОНР, около 7% детей имели только скудные голосовые реакции.

Спастическая диплегия. Наблюдали 214 детей - 31,6%. Отсутствие двигательных навыков выглядит следующим образом: не удерживали голову 2 ребенка - 0,9%; не могли ползать 4 ребенка - 1,8%; навыки сидения отсутствовали у 17 детей - 7,9%; навыков вертикализации не было у 69 человек - 32,2%; навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 87 детей -40,6%. В этой группе детей с нормальным психическим развитием зарегистрировано 38,3% больных, а в 1-й группе - 11,4%. С умственной отсталостью было лишь 4 ребенка, составившие 1,9%, а в 1-й группе было 23% детей. У 74,3% пациентов этой группы были обнаружены речевые расстройства, детей с грубыми речевыми расстройствами встречалось существенно меньше, чем в 1 группе. В данной группе категория с грубыми нарушениями речи составила 11,6%, в 1 группе - 34,2%. Без речевой патологии во 2-й группе зарегистрировано 25,7%, а в 1-й - 6,8% детей.

Гемипаретическая форма ДЦП. В эту группу вошли 161 ребенок, что составило 23,8%. Детей с правосторонним гемипарезом было больше, чем детей с левосторонним, при этом руки страдали грубее, нежели ноги и в большей степени отставали в росте. Больные имели необходимые двигательные навыки: они удерживали голову, ползали, самостоятельно сидели, стояли и ходили, но при этом у них отмечалось нарушение походки, осанки. Число детей с нормальным речевым развитием значительно превышало таковые в предыдущих группах и составило 42,2%. Больных с незначительной речевой патологией было зарегистрировано в 19,3% случаях, а с речевыми расстройствами тяжелой и средне-тяжелой степенью было 38,4%. 88 пациентов этой группы имели нормальное психическое развитие, у оставшихся 73 человек отмечались различной степени выраженности ЗПР.

Гиперкинетическая форма ДЦП. Наблюдалось 131 человек (19,4%). Отмечались различные гиперкинезы и различная степень их выраженности. Стато-локомоторные функции больных выглядели следующим образом: 13 детей не могли удерживать голову - 9,9%; не владели навыками ползания 18 человек - 13,7%; навыки сидения отсутствовали у 47 детей - 35,9%; 40 детей не могли самостоятельно стоять - 30,5%; навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 65 человек, что составило 49,6%. Речевые нарушения наблюдались практически у всех больных этой группы. У 97% детей отмечались нарушения речи, из них в 36,6% случаях были грубые изменения в виде анартрии (14,5%), грубой дизартрии (12,2%) и скудных голосовых реакций (9,9%). В 45% случаях были зарегистрированы ОНР 2-3 степени в сочетании с дизартрией. При таких выраженных речевых расстройствах психическое развитие было нарушено в меньшей степени. Причиной ЗПР были выраженные гиперкинезы, препятствовавшие контакту больных с окружающими, и имела место педагогическая запущенность. С умственной отсталостью наблюдалось 10,7% больных. У 28,2% пациентов нами зарегистрирована выраженная ЗПР 4-5 степени. 6,1% детей с гиперкинезами не имели снижения интеллекта, а негрубая ЗПР была в 55% случаев.

Смешанная форма ДЦП. В этой группе было 75 детей, которую составили больные с атонически-гиперкинетической формой - 6 человек и со спастико-гиперкинетической формой - 69 человек. В этой группе навыки моторного развития выглядят следующим образом: 1 ребенок не удерживал голову - 1,3%; 1 больной не мог ползать - 1,3%; не могли самостоятельно сидеть 14 детей - 18,6%; не могли самостоятельно стоять 24 больных - 32%; не владели навыком самостоятельного передвижения 27 человек - 36%. В 94,7% случаях наблюдались разной степени выраженности речевые расстройства, из них у 23,9% больных отмечались грубые нарушения. 20% детей развивались соответственно возрасту. У 28% больных была ЗПР легкой степени, в 16% случаях отмечалась умственная отсталость.

Атонически-астатическая форма ДЦП. Данную группу составили 51 человек, у которых отмечалась мышечная гипотония, нарушения координации, равновесия и задержка психо-речевого развития. Несмотря на то, что это довольно тяжелая форма ДЦП, к нам поступали больные с негрубыми двигательными расстройствами. Наблюдались следующие нарушения стато-локомоторных функций: 3 детей (5,9%) не могли самостоятельно сидеть; 3 детей (5,9%) не могли самостоятельно стоять; 3 человека не передвигались (5,9%). Грубые нарушения речевого развития наблюдались в 31,3% случаях. Отклонений не отмечалось у 9,8%, легкие нарушения зарегистрированы у 15,6% детей, в 43,3% случаях отмечена патология средней степени тяжести. У 11,8% детей отмечается нормальное психическое развитие, у такого же числа больных наблюдается легкая ЗПР. У 76,4% пациентов зарегистрирована тяжелая и среднетяжелая ЗПР.

3.3.2 Данные инструментальных методов исследований

По показаниям проводились ЭЭГ, КТ головного мозга, МРТ, нейросонография, УЗИ внутренних органов. КТ головного мозга была проведена в 17,7% случаях и у 107 детей (89,2%) выявлены органические изменения со стороны головного мозга, ликворосодержащих пространств: различные кисты у 13 детей (10,8%); у такого же количества больных патологии не было обнаружено; в 25% случаях (30 детей) отмечались разной степени выраженности атрофические процессы; у 3-х детей были выявлены агенезия мозолистого тела и киста прозрачной перегородки; у 1-го ребенка - остаточные явления субдуральной гематомы; у 46 детей (38%) отмечалась дилятация желудочковой системы и субарахноидальных пространств. У 11 детей из 46-ти (24%) отмечалось асимметричное расширение желудочковой системы. И только у 13 (10,8%) детей изменений не отмечено. Необходимо шире проводить обследование детей с ДЦП с использованием современных неинвазивных методов нейровизуализации. Нейросонография проведена 9 детям, при этом в 77,7% случаях были выявлены признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. 13 детям проведена МРТ головного мозга, у 30,7% выявлены кисты различной локализации, в 38% случаях - признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома с дилятацией желудочков. У 6,4% обследованных детей ЭЭГ была в пределах нормы. При проведении УЗИ обследования внутренних органов у всех 118 обследованных детей выявлена различная патология.

4 Результаты комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом

Больные распределены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 195 детей разного возраста, с различными спастическими формами ДЦП, получивших комплекс процедур в сочетании с инъекциями БТ-А. Из 195 человек 71 больной получили повторные инъекции через разный промежуток времени, что составило 36,4%. Контрольную группу составили 424 больных, идентичных по степени тяжести, возрасту и формам заболевания, которым применялся традиционный комплекс реабилитационных мероприятий, но без БТ-А.

4.1 Тактика сочетанного применения методов коррекционной педагогики, лечебной физкультуры, кинезотерапии, с ботулиническим токсином типа «А»

Применение коррекционных педагогических занятий. Проводились коррекционные занятия с детьми в кабинетах, оснащенных необходимыми пособиями, логопедическими зондами, позиционерами, в классе, в игровых помещениях, в сенсорной комнате. Детей усаживали в кресла-позиционеры с продолжением лечения “положением”. Применение позиционера и длительность нагрузки регулировалась врачом и инструктором ЛФК. Логопедические занятия были индивидуальными или групповыми. Из всех речевых расстройств, сложной и многочисленной группой является ОНР в сочетании с дизартрией. Дизартрия у детей с ДЦП отмечалась более чем в 80%. Проводились артикуляционная гимнастика, дифференцированный точечный массаж мимической мускулатуры. С помощью логопедических зондов проводился массаж твердого и мягкого неба, языка. Проводилась дыхательная гимнастика. Важная роль отводилась совершенствованию моторики рук. Проводились упражнения по методике Монтессори. Включение в процесс обучения сенсорной тематики значительно улучшало развитие ребенка. Длительность занятия 20-40 минут, курс - 8-10 занятий.

Использование методов ЛФК и кинезотерапии. Комплекс упражнений и методы ЛФК подбирались индивидуально. Занятия проводились в течение всего пребывания больного в центре. Дети подразделялись на 3 группы: 1) двигательно-сохранные; 2) с негрубым ограничением двигательной активности; 3) тяжелые, с выраженными двигательными нарушениями. Разработана циклограмма для сочетанного применения физических упражнений, массажа и других мероприятий при реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Проведенная систематизация существующих методов ЛФК, последовательность выполнения увеличила эффективность реабилитации. В 95% случаях отмечалась положительная динамика в виде улучшения стато-моторных функций, нормализации мышечного тонуса, силы.

Общая тактика применения ботулинического токсина типа «А». Мышца-мишень определялась на основании анализа движений ребенка, паттерна ходьбы, выявления мышц с устойчивым гипертонусом, рассчитывалась дозировка с учетом возраста, веса, мышечной массы, степени тяжести пареза и биомеханики движения конкретного индивида. Использованные мышцы-мишени продемонстрированы на рисунке 2.

Рисунок 2 - Мышцы-мишени, используемые при инъекциях ботулинического токсина типа А

Согласно рисунку 2, наиболее часто мишенями были икроножные мышцы, сгибатели и аддукторы бедра, подвздошно-поясничная мышца, пронаторы, сгибатели кисти, двуглавая мышца плеча. Из 676 больных 619-91,5% имели спастические формы ДЦП. БТ-А получили 195- 31,5% человек. Из 195 инъецированных детей 36,4% - 71 человек повторно пролечены БТ-А. В таблице 1 отражены повторные инъекции пациентов.

Таблица 1 - Интервал повторных инъекций

Согласно таблице 1, у 54 человек (76%) интервал между повторными инъекциями составил менее года, у 1 ребенка - более 2-х лет. Положительная динамика отмечалась у большинства больных на 3-7-й день после введения препарата. У 21 % больных на 3-й день после инъекции купировался болевой синдром. Инъекция БТ-А обеспечивала рост мышцы, способствовала приобретению новых двигательных навыков и увеличению объема движений, улучшала походку, способствовала профилактике фиксированных контрактур, купировала боли в спастичных мышцах, в тяжелых случаях улучшала уход за ребенком. У детей значительно возрастало качество жизни. При этом необходимым условием являлось сочетание инъекций с занятиями ЛФК и кинезотерапии, без которых эффективность результата сводилась бы к минимальной. Пациентов и их родителей информировали об ожидаемых результатах. Родители давали письменное согласие на проведение терапии. 4.1.1 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с двойной гемиплегией

44 ребенка были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе было 23 человека (52,3%), которым помимо комплекса медико-педагогических мероприятий, были сделаны инъекции БТ-А. 17 детей из 23, что составило 73,9%, получили повторное лечение этим препаратом. Контрольную группу составили 21 человек, которые не получили эти инъекции. У детей основной группы наблюдалось более 1-го (1,7) нарушения стато-локомоторных функций, в контрольной - более 2-х (2,4). Среди 5 отсутствующих признаков обе группы были примерно одинаковы - различие в частоте отсутствующих признаков было недостоверно, за исключением признака - "самостоятельного сидения". Этот признак чаще отсутствовал у больных контрольной группы (r=0,81, p<0,001). После проведенной реабилитации отмечалась положительная динамика, отраженная в таблице 2.

Таблица 2 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с двойной гемиплегией

Основная группа приобрела больше навыков (52,5%), чем контрольная группа (8%), (r=1,26, p<0,001). Основная группа показала значимое увеличение объема движений в суставах (56,3%), чем контрольная (43,7%) (r=0,32, p<0,001). Результаты гониометрических и линейных измерений показали, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной группе (74%), чем в основной (36,8%), (r=0,98, p<0,001), а средних (35,9%, 27,3% - соответственно) и значительных (20%, 6% - соответственно) результатов было больше в основной группе, (r=0,5, p<0,001 и r=0,85, p<0,001).

Уровень психо-речевого развития у детей был 3,6 (в обеих группах был примерно одинаковым). Основная группа больных по структуре психо-речевых нарушений была несколько тяжелее. Различие в частоте психо-речевых нарушений в основной (50,9%) и контрольной (49,1%) группах незначимо. В основной группе чаще, чем в контрольной отмечались "несформированность представления об окружающем мире" (24,4% и 16,4% - соответственно) и "бедный активный словарный запас" (19,5% и 11,4%) (r=0,35, p<0,01 и r=0,40, p<0,01). Психо-речевое развитие детей улучшилось, в основной группе результаты лучше, чем в контрольной, но различие несущественно (r=0,22,p<0,01).

4.1.2 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей со спастической диплегией

Из 214 человек, основную группу составили 120 больных (56%), контрольную - 94 (44%). Из 120 детей 35,8% получили повторное лечение БТ-А. Темпы моторного развития пациентов (таблица 3).

В основной группе нарушений моторных функций (1,0) было больше, чем в контрольной (0,6). Структура нарушений стато-локомоторных функций одинакова в обеих группах, а различие в частоте отсутствия признаков незначимо. Проанализирована динамика у детей с этой формой (таблица 4).

После реабилитации основная группа детей приобрела больше навыков (33,8%), чем дети контрольной группы (16,3%) (r=0,89, p<0,001).

У детей с навыками моторного развития, были оценены показатели, продемонстрировавшие улучшение объема движений у детей основной группы и показавшие существенную разницу результатов основной и контрольной групп. Отмечено увеличение объема активных и пассивных движений в контрольной группе до 1,9, в то время как в основной - увеличилось до 2,4.

Таблица 3 - Стато-локомоторные функции детей со спастической диплегией

Таблица 4 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей со спастической диплегией

В основной группе увеличение объема активных движений больше, чем в контрольной группе и составило 62,1% в основной, и 37,9% - в контрольной, различие существенно (r=1,74, p<0,001). Были проведены гониометрические и линейные измерения до инъекции БТ-А и трижды после инъекций, результаты, показали, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной группе (59,2%), чем в основной (39,4%), (r=1,04, p<0,001), а средних и значительных результатов было больше в основной (38,5% и 22% - соответственно), чем в контрольной группе (29,9% и 10,8% - соответственно), ( r=0,48, p<0,001 и r=0,88, p<0,001). У 51,6% детей основной группы показатель МРБ СК увеличился от 7 до 25 см, а у детей контрольной группы в 12,8% случаях. церебральный паралич спастичность дистония

Была проведена диагностика психо-речевых расстройств в сравнительном аспекте. В целом на каждого ребенка приходилось 1,7 признака нарушений психо-речевого развития, в основной группе на 120 детей было 185 нарушений (1,5), в контрольной группе на 94 детей - 188 нарушений (2,0). После курса реабилитации отмечено улучшение в 63,5% случаях. Результаты лечения в основной группе были лучше (72,9%), чем в контрольной группе больных (54,2%) (r=0,19, p<0,001).

4.1.3 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с гемипаретической формой ДЦП

Из 161 человека, основную группу составили 21 ребенок - 13%, в контрольную группу вошли 140 детей - 87%. Из 21 ребенка 3 больных (14,3%) повторно пролечены БТ-А. Дети с гемипарезами имели навыки стато-локомоторных функций, им комплексная реабилитация с включением инъекций БТ-А проводилась для улучшения опороспособности пораженной стопы, улучшения супинации в руке и увеличения объема движений. Дети с гемипарезами были распределены на основную и контрольную группы неравномерно: в контрольной группе детей было в 6,7 раза больше, чем в основной группе. В связи с этим 140 детей контрольной группы после курса реабилитации получили большее увеличение объема активных и пассивных движений 240 (75,7%), чем 23 ребенка основной группы - 77 (24,3%). Вместе с тем, если определить число улучшений на каждого ребенка, то в основной группе детей, на каждого ребенка приходится 3,7 улучшения, а на каждого ребенка контрольной группы только 1,7. То есть каждый ребенок основной группы улучшил свои движения в 2 раза по сравнению с ребенком в контрольной группе. Результаты гониометрических и линейных измерений показали, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной (60%), чем в основной (30,4%) группе (r=0,27, p< 0,01), а сумма средних и значительных результатов достоверно больше была в основной (69,5%), чем в контрольной группе (40%) (r=0,27, p<0,01).

При сравнении 2-х групп детей следует отметить, что в связи с тем, что в контрольной группе детей в 6,7 раза было больше, чем в основной, признаков нарушений психо-речевого развития в контрольной группе также было больше выявлено (82,3%), чем в основной (17,6%). Сравнительный анализ обеих групп значимых различий в частоте встречаемости по большинству признаков нарушений психо-речевого развития (9 признаков) не выявил. Исследование динамики психо-речевого развития после курса реабилитации показало, что у 72,4% отмечалось улучшение. Улучшение в основной группе было у 53,8% детей, а в контрольной - у 76,4%, различие несущественно (r=0,13, p>0,05). Если на каждого ребенка основной группы приходилось до 1,8 признаков психо-речевого нарушения, то на каждого ребенка контрольной - всего 1,3.

4.1.4 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с гиперкинетической формой ДЦП

Основная группа состояла из 10 больных. В контрольной группе 121 ребенок. В основной группе выявлено более 2-х (2,4) нарушений стато-локомоторных функций (183 нарушений у 131 ребенка), в контрольной - более 1-го (1,3). Все нарушения чаще наблюдались в контрольной группе. Результаты реабилитации отражены в таблице 5.

Согласно таблице, 2 приобретенных признака "самостоятельная вертикализация" и "самостоятельное передвижение" были подразделены на "вертикализацию у опоры и самостоятельную вертикализацию" и на "передвижение с опорой и самостоятельное передвижение". В связи с этим признаки, характеризующие стато-локомоторные расстройства, увеличились на 2, но общее количество нарушений было в основной группе 24 и в контрольной 159. Дети основной группы приобрели больше навыков (41,6%), чем дети контрольной (32,1%), но различие незначимо.

Таблица 5 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с гиперкинетической формой ДЦП

На каждого ребенка основной группы приходилось больше нарушений стато-локомоторных функций, чем у детей контрольной группы. Можно утверждать, что включение инъекций БТ-А способствовало значительной динамике. У детей основной группы объем активных и пассивных движений увеличился в 1,9 раза, у детей контрольной группы в 1,3 раза. Были оценены гониометрические и линейные показатели в обеих группах. Незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной (68,7%), чем в основной (21%) группе (r=0,44, p<0,001), а средних и значительных результатов было больше в основной (47,4% и 31,6% - соответственно), чем в контрольной группе (21,9% и 9,4% - соответственно) (r=0,24, p<0,05 и r=0,26, p<0,01).

В основной группе на каждого ребенка приходилось более 3-х признаков нарушений психо-речевого развития (3,7), то есть в основной группе признаки нарушений психо-речевого развития наблюдались в 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе. Основная группа детей по нарушению психо-речевого развития была тяжелее, чем контрольная группа. После реабилитации лучшие результаты были в контрольной группе (76,2%), чем в основной (51,3%), (r=0,19, р<0,01). Дети основной группы по уровню психо-речевого развития были тяжелее, а после лечения на каждого ребенка основной группы было 1,9 улучшения нарушенных функций, в контрольной только 1,1. Каждый более тяжелый ребенок основной группы получил большее улучшение, чем каждый ребенок контрольной группы, что свидетельствует об эффективном воздействии БТ-А на когнитивные функции детей.

4.1.5 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей со смешанной формой ДЦП

Наблюдалось 75 детей, из них со спастико-гиперкинетической формой 69 человек (92%), 6 - с гипотонически-гиперкинетической формой. Пациенты с мышечной гипотонией были исключены из обеих групп. Контрольную группу составили 48 детей. У детей основной группы - 1,1 нарушение стато-локомоторных функций, в контрольной - 0,9. Среди 5-и отсутствующих признаков обе группы были примерно одинаковы - различие в частоте отсутствующих признаков было несущественно, за исключением признака - "самостоятельного сидения". Этот признак чаще отсутствовал у больных контрольной группы (r=0,64, p<0,001). Несмотря на то, что данная группа детей имела тяжелое состояние, после реабилитации у них отмечалась положительная динамика (таблица 6).