Патогенетическое значение мембрано-дестабилизирующих процессов и состояния системы антиоксидантной защиты при рассеянном склерозе и возможности их медикаментозной коррекции (проспективное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

патогенетическое значение мембрано-дестабилизирующих процессов и состояния системы антиоксидантной защиты при рассеянном склерозе и возможности их медикаментозной коррекции (проспективное исследование)

14.01.11- нервные болезни

Кичерова Оксана Альбертовна

Пермь - 2013

Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Кравцов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Татьяна Витальевна Байдина

Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН, профессор

Александр Анисимович Скоромец

доктор медицинских наук,

профессор

Валентина Михайловна Алифирова

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Защита состоится «____ » ___________ 2013 г. в «_____» часов на заседании Диссертационного совета Д208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России по адресу г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и с авторефератом на сайтах www.vak.ed.gov.ru и www.psma.ru

Автореферат разослан «______»___________________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Ольга Александровна Мудрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Механизмы формирования и лечение рассеянного склероза (РС) остаются недостаточно изученными, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в клинической неврологии [Байдина Т.В., Шутов А.А., 1990; Плейфорд И. Д., 1996; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001;Спирин Н.Н., Бойко А.Н., 2001; Скоромец А.А., 2007; Алифирова В.М., 2008]. Современные достижения неврологии дали возможность рассматривать РС как модель сложного морфофункционального взаимодействия нервной, иммунной и эндокринной систем в условиях течения прогредиентного патофизиологического процесса [Головкин В.И., 2003]. Последние годы ознаменовались крупными достижениями в области фундаментальных исследований, посвященных изучению патогенеза рассеянного склероза, на основе которых совершенствуется диагностика, и расширяются возможности патогенетически обоснованных методов лечения [Завалишин И.А. и соавт., 2002].

Основным условием для поиска перспективных методов патогенетической терапии при рассеянном склерозе является исследование его патофизиологии Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001. В патохимическом комплексе, который формируется при РС основная роль отводится дезинтеграции метаболизма, активации процессов ПОЛ и угнетению системы антиоксидантной защиты [Miyamoto M., Murphy T.H., Schnaar R.L., Coyle J.T., 1989; Щипицина Н.А., 1998; Одинак М.М., Бисага Г.Н., Зарубина И.В., 2002].

Среди средств медикаментозной терапии рассеянного склероза особое место занимают препараты, способные замедлить прогрессирование заболевания [Завалишин И.А. и соавт., 2002; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Головкин В.И., 2003].

Глатирамера ацетат - первое лекарственное средство неинтерфероновой природы, направленное на замедление развития патологических изменений у больных рассеянным склерозом посредством подавления аутоиммунного ответа на основной белок миелина [Duda P.W. et.all., 2000; Gran B. et. all., 2000; Neuhaus О., Farina С., Wekerle H., Hohlfeld R., 2001]. При этом многие аспекты, лежащие в основе благоприятного действия препарата на течение рассеянного склероза, не изучены.

Есть основание предполагать, что глатирамера ацетат может оказывать мембранопротекторное действие путем ингибирования «оксидантного стресса» у больных рассеянным склерозом, что определяет актуальность исследования мембрано-дестабилизирующих процессов в каскаде биохимических изменений при рассеянном склерозе и влияния глатирамера ацетата именно на эти звенья его патогенеза.

Цель работы: исследовать клинические и биохимические предикторы неблагоприятного течения рассеянного склероза, роль мембрано-дестабилизирующих процессов и системы антиоксидантной защиты в его патогенезе и с системных позиций доказать наличие мембраностабилизирующего и антиоксидантного эффекта у препарата, изменяющего течение рассеянного склероза - глатирамера ацетата.

Задачи исследования:

1. Установить клинические предикторы неблагоприятного течения рассеянного склероза;

2. На модели эритроцита больных рассеянным склерозом исследовать состояние мембрано-дестабилизирующих процессов (фосфолипазная активность, активность ферментов трансмембранного транспорта, содержание продуктов перекисного окисления липидов, уровень нитритов, содержание интрацеллюлярного кальция) и структуру липидного каркаса мембран эритроцитов во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания;

3. Охарактеризовать состояние системы антиоксидантной защиты (активность ферментов антиоксидантной защиты - СОД, каталазы, Г-6-ФДГ, содержание эндогенного антиоксиданта альфа-токоферола) на модели эритроцита во взаимосвязи с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза;

4. Определить влияние глатирамера ацетата на динамику клинических проявлений, частоту обострений, степень инвалидизации у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в процессе лечения во взаимосвязи с динамикой мембранодестабилизирующих процессов (фосфолипазная активность; содержание продуктов ПОЛ - диеновых коньюгатов и шиффовых оснований; активность ферментов трансмембранного транспорта, уровень нитритов, интрацеллюлярного кальция);

5. Изучить у больных РРС на модели эритроцита изменение структуры липидного каркаса мембран эритроцитов в процессе лечения глатирамера ацетатом на основании определения содержания основных фракций фосфолипидов и холестерина.

6. Исследовать влияние глатирамера ацетата на состояние антиоксидантной системы защиты у больных РРС на основании определения в эритроцитарных мембранах активности ферментов антиоксидантной защиты (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддисмутазы, каталазы) и содержания альфа-токоферола в процессе лечения.

Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования состояния мембрано-дестабилизирующих механизмов, активности системы антиоксидантной защиты и структурных изменений липидного каркаса мембран эритроцитов во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания показано, что в тяжести РС, частоте обострений, скорости его прогрессирования, формирования остаточного неврологического дефицита играют роль механизмы ферментного и перекисного окисления липидов в их взаимосвязи с депрессией системы антиоксидантной защиты. Следствием этого являются качественные изменения структуры липидной фазы клеточных мембран, что обуславливает нарушение их функции и подтверждается разнонаправленными изменениями в системе ферментов трансмембранного транспорта.

Впервые в результате прямого сравнения клинико-биохимических параметров больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, получавших и не получавших в комплексе медикаментозной терапии препарат иммуномодулирующего действия глатирамера ацетат, установлено, что продолжительность ремиссии больше, а количество и тяжесть обострений меньше на фоне применения в комплексе медикаментозной терапии глатирамера ацетата у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.

Теоретическая значимость. Получены новые данные фундаментального характера, которые дополняют существующие представления о патогенезе РС и служат для дальнейшего изучения механизмов формирования этого заболевания.

Сформулирована научная концепция, согласно которой изученные мембрано-дестабилизирующие процессы и состояние системы антиоксидантной защиты играют важную роль в патогенезе рассеянного склероза, а благоприятное влияние на клинические проявления заболевания глатирамера ацетата может быть связано, в том числе, и с его воздействием именно на эти механизмы РС.

Установлено, что комплекс используемых в работе биохимических показателей демонстрирует стандартную универсальную реакцию организменного уровня - «окислительный стресс», в основе которой - активация специфических протеолитических ферментов, активация свободнорадикального окисления, в результате чего нарушается структура липидной фазы клеточных мембран, что сопровождается изменением активности ферментов трансмембранного транспорта ионов и может быть одной из ведущих причин повреждения миелина при рассеянном склерозе.

Обоснована роль комплексного биохимического обследования в оценке патогенетического варианта рассеянного склероза, тяжести клинических проявлений и прогноза заболевания. Выявленные на модели эритроцита изменения являются базовыми и коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза.

Показано, что уровень оксида азота у больных рассеянным склерозом статистически достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. При этом получены доказательства, что содержание оксида азота в клеточных мембранах может быть использовано не только в качестве маркера активности ПОЛ, но и для прогноза эмоционально-личностных расстройств у больных рассеянным склерозом, поскольку повышение уровня оксида азота сопряжено с формированием депрессивных нарушений при этом заболевании.

Динамическое клинико-биохимическое наблюдение за больными ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС), получавшими глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, дало возможность убедиться в его благоприятном клиническом эффекте и одновременно расширить представления о механизме действия этого препарата.

Показано, что глатирамера ацетат оказывает мембранопротекторное действие, ограничивая оксидантный стресс путем повышения активности ферментов антиоксидантной защиты и сохранения пула эндогенного антиоксиданта - альфа-токоферола, а также ингибируя активность фосфолипазного и перекисного окисления липидов.

Практическая значимость. Исследование таких биохимических параметров как концентрация продуктов пероксидации (ДК и ШО) и активность фосфолипазы А2 в эритроцитарных мембранах, активность Са-АТФ-азы, уровень внутриклеточного кальция, структура липидной фазы клеточных мембран, активность Г-6-ФДГ, СОД, каталазы, содержание альфа-токоферола в эритроцитарных мембранах дает возможность установить тяжесть поражения нервной системы и прогноз у больных рассеянным склерозом.

При назначении длительной терапии глатирамера ацетатом у больным ремиттирующим РС динамика вышеуказанных биохимических показателей способствует оценке индивидуальной чувствительности пациентов к терапии уже в первые месяцы лечения, прогнозировать эффективность терапии и целесообразность её продолжения.

Внедрение результатов работы: Издано учебно-методическое пособие, рекомендованное УМО, «Рассеянный склероз» (Тюмень, 2006), монография «Рассеянный склероз» (Тюмень, 2007).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Областной клинической больницы восстановительного лечения г. Тюмени, Областной клинической больницы №1 г. Тюмени, Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска, Областной клинической больницы г. Томска, Красноярской краевой клинической больницы.

Основные положения работы используются в научной, педагогической и клинической деятельности на кафедрах: неврологии с курсом рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Томск), неврологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России, неврологии с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

рассеянный склероз липидный эритроцит

1. Несостоятельность системы антиоксидантной защиты, сопряженная с изменением структуры липидного каркаса мембран эритроцитов имеет при рассеянном склерозе патогенетическое значение;

2. В патогенезе рассеянного склероза важное значение приобретает усиление процессов фосфолипазного и перекисного окисления липидов, сопряженное с изменением структуры липидного каркаса мембран эритроцитов на фоне несостоятельности антиоксидантных механизмов защиты.

3. Выраженность мембрано-дестабилизирующих процессов при РС находится в прямой корреляционной математической зависимости с тяжестью рассеянного склероза.

4. Одним их механизмов действия глатирамера ацетата является его влияние на активность процессов ПОЛ, систему антиоксидантной защиты и, косвенно, структуру липидной фазы клеточных мембран.

Личный вклад автора. Автором проанализирована литература по теме научной работы. Проведен набор клинического материала, клинические исследования больных: неврологический статус, нейропсихологическое тестирование, организовано направление больных на консультации к узким специалистам, лабораторные исследования.

Проанализированы клинические и лабораторные данные. Представлены новые подходы к раскрытию важных сторон патогенеза РС. Определены способы прогнозирования тяжести рассеянного склероза, клинических особенностей течения заболевания (возникновение обострений и ремиссий), предикторов эмоционально-личностных расстройств у больных на основе оценки клинических и лабораторных показателей. На основе изучения динамики лабораторных показателей определены критерии оценки эффективности длительной терапии глатирамера ацетатом.

Разработана научная концепция патогенеза рассеянного склероза с обоснованием клинической эффективности лечения препаратом, изменяющим течение РС - глатирамера ацетатом.

Связь исследования с планом НИР. Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России и включена в планы НИР ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России (протокол № 3 от 21.12.06. Имеет номер государственной регистрации 01.2006 65 769).

Апробация работы: проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, неврологии факультета усовершенствования врачей с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2000); Тюменском областном обществе неврологов (Тюмень, 2003, 2007, 2011); Проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология - терапевтические аспекты)» (Тюмень, 2004, 2012); II Городской научно-практической конференции (г. Тюмень, 2004); Областной конференции «Рассеянный склероз: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Тюмень, 2005); 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Православие и медицина» (г.Тюмень, 2006); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы рассеянного склероза» (Доминиканская Республика, 2007); V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г.Тюмень, 2008); Научно-практической конференции «К 50 -летию ОБВЛ» (г.Тюмень, 2009); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010» (г.Тюмень, 2010); Научно-практической конференции “Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» (г. Тюмень, 2011); VIII Международной научно-практической конференции (г.Прага, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе 20 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Издана монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит 285 страниц печатного текста, 59 таблиц, 8 рисунков. Библиография - 404 источника, из них 193 отечественных и 211 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

Проведено обследование 492 больных рассеянным склерозом (РС). Пациенты находились на стационарном лечении в Областной клинической больнице восстановительного лечения г.Тюмени, Областной клинической больнице №1 г.Тюмени, Окружной клинической больнице г.Ханты-Мансийска, а также наблюдались амбулаторно на кафедре неврологии с курсом РТ ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России и кафедре неврологии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийский медицинский институт Минздрава России» с 2001 по 2009 г.г. Диагноз рассеянного склероза установлен в соответствии с диагностическими критериями W. Ian Mc Donald [2000]. Для подтверждения «рассеянности процесса во времени и пространстве» всем больным проводилась магнито-резонансная томография (МРТ) головного, при необходимости - спинного мозга.

В случае первой атаки диагноз рассеянного склероза считали достоверным при подтверждении диссеминации в месте и времени с помощью МРТ.

При медленном нарастании симптомов для подтверждения прогрессирования диагноз устанавливался при наблюдении за пациентом в течение не менее одного года.

В исследование не включены больные с наличием эпицистостомы, с тяжелой сопутствующей соматической патологией, после оперативных вмешательств, а также больные с острыми респираторными заболеваниями, лихорадкой различного генеза.

Средний возраст больных составил 41,1 ±0,43 (медиана 41 год, Q1-Q3 интервал 19,00 - 52,00 лет). Из общего количества обследованных больных (492) 195 (39,6 %) представлено мужчинами и 297 (60,4%) женщинами. Среди обследованных нами больных рассеянным склерозом 58,5 % являлись инвалидами, среди них преобладали пациенты, имеющие II группу инвалидности - 151 человек (30,7 %).

Тяжесть клинического состояния оценена по двойной оценочной системе Kurtzke, с оценкой по шкале функциональных систем и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS).

С учетом длительности болезни рассчитывался показатель скорости прогрессирования (балл по шкалеEDSS/длительность болезни в годах), который выявил преобладание больных с медленным темпом прогрессирования (СП<0,3) - 48,4%.

Всем больным РС проведено исследование неврологического статуса, а также осуществлялись общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, исследование глазного дна и ядерно-магнитная томография. Все больные проконсультированы нейроофтальмологом, терапевтом, при необходимости - психиатром.

В соответствии с целями и задачами исследования все пациенты были разделены на 3 группы: 1).больные ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС), характеризующимся наличием периодов обострений и ремиссий (252 пациента, 51,2 %); 2).больные вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ВПРС), при котором происходит нарастание симптомов неврологической дисфункции (189 пациентов, 38,4 %); 3).больные первично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ППРС), отличительной чертой которого является нарастание симптомов с самого начала болезни без явных обострений и ремиссий на этом фоне (51 пациент, 10,4 %).

В группе ремиттирующего рассеянного склероза (252) большинство больных находились в момент обследования в стадии обострения заболевания - 158 (62,7 %).

Для оценки клинических параметров пациенты с РРС были разделены на 2 группы: 66 пациентов, получавших в комплексе лечебных мероприятий препарат иммуномодулирующего действия - глатирамера ацетат, и 50 больных РРС (мужчин -13 или 26,0 %; женщин -37 или 74 %), не имеющие с основной группой различий по полу, возрасту, продолжительности заболевания, клиническим особенностям РС, сопутствующей патологии и не получавшие глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий.

Клиническое обследование и последующее наблюдение проведено самостоятельно.

Группу контроля составили 30 здоровых добровольцев, валидных по полу и возрасту группе обследованных пациентов и не имеющих хронических заболеваний.

Из общего числа больных рассеянным склерозом методом случайной выборки выделена группа из 81 больного рассеянным склерозом и контрольная группа из 20 человек, которым проведено нейропсихологическое тестирование с применением методов, способствующих объективизации состояния когнитивных функций, уровня депрессии: шкалы депрессии Гамильтона [Hamilton М., 1967], скрининг-теста MMSE [Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975], батареи тестов для оценки лобной дисфункции [Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. , 2000], теста пяти слов и теста рисования часов [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2004].

Для оценки параметров дестабилизации клеточных мембран сформирована группа из 84 больных, у которых проведены специальные биохимические методы исследования (у 46 больных с РРС, 25 - с вторично-прогредиентным РС и 13 - с первично-прогредиентным РС). Специальные методы исследования проводились в проблемной лаборатории клинической биохимии ЦНИЛа ГБОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. В качестве модели использовали эритроцит периферической крови.

Оценивали следующие биохимические параметры: фосфолипазную активность эритроцитов [Брокерхоф Х., Дженсен Р., 1978]; активность перекисного окисления липидов на основании определения содержания продуктов свободнорадикального окисления в эритроцитарных мембранах: шиффовых оснований, по методу Ф. Э. Меерсон и соавт. 1979 и диеновых конъюгатов полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977. Содержание нитритов в мембранах эритроцитов определялось по классической реакции Грисса [Карпюк В.Б., Черняк Ю.С., Шубич М.Г. , 2000].

Определяли активность ферментов трансмембранного транспорта мембран эритроцитов: Na-K, Mg-, Ca-АТФаз, методом А.М. Казеннова и соавт. (1984); M. Reinila et al., (1982) и содержание общего интрацеллюлярного кальция, основанное на цветной реакции (наборами реактивов фирмы Лахема, Чехия) [Mayer G. P. , Marshak R.R., and Kronfeld D.S., 1966].

Для оценки уровня антиоксидантной защиты определяли содержание альфа-токоферола - жирорастворимого антиоксиданта Рудакова - Шилина Н.К., Матюкова Л.Д., 1982, исследовали активность фермента антирадикальной защиты - супероксиддисмутазы Чумаков В.Н., Осинская Л.В., 1979; Верболович В.П., Подгорная Л.М., 1987, активность фермента антиперекисной защиты - каталазы Дубининa Е.Е.и соавт., 1988, а также активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Асатиани В.С., 1969].

Структуру липидной фазы эритроцитарных мембран характеризовали в процессе определения содержания в эритроцитарных мембранах фосфолипидов методом тонкослойной хроматографии на силикагеле [Шталь Э., 1965; Крылов В.И. и соавт., 1975; Мэдди Э., 1979] и холестерина методом, основанном на реакции Златкиса Меньшиков В.В., 1987.

Для анализа биохимических показателей набрана контрольная группа, в которую включены 20 практически здоровых доноров аналогичного возраста.

Из общего числа больных РРС (252), больные, получавшие глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, выделены в отдельную группу (группа наблюдения) и наблюдались в режиме мониторирования на протяжении 2 лет с момента назначения препарата. Результаты полученных наблюдений сравнивали с результатами также двухлетнего наблюдения больных РРС, которые были включены в выборку до 2003 года, когда применение глатирамера ацетата не предусматривалось стандартом лечения больных рассеянным склерозом (группа сравнения). Клинические группы рандомизированы по основным клиническим параметрам (пол, возраст, стадия заболевания, степень инвалидизации по шкале EDSS и др.).

При анализе полученных данных применялись методы статистического описания и методы проверки статистических гипотез [Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С., 1999]. При проведении сравнений независимых выборок использовались непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Краскала-Уоллиса, Уилкоксона); При количестве выборок более 2 во избежание эффекта множественных сравнений включали непараметрический аналог дисперсионного анализа для повторных наблюдений - Q-критерий Фридмана и, при достоверных внутригрупповых различиях, для попарных сравнений - критерий Ньюмена-Кейлса.

С целью определения взаимосвязи между качественными переменными проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия ч2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или точный критерий Фишера (при невыполнении этих требований). Точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони применяли при размерностях таблиц больше чем 2х2, при достоверных различиях эмперических форм распределения изучаемых признаков при попарных сравнениях

Корреляционный анализ осуществляли путем вычисления коэффициента корреляции Спирмана. Достоверными считали различия при значении p 0,05. Оценка вероятности достижения событий в определенный период времени осуществлялась методом Каплана Майера. Для определения зависимости между изучаемыми переменными и временем достижения событий руководствовались регрессионной моделью Кокса.

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали стандартный статистический пакет SAS 8,0 (SAS Inc., США).

Результаты исследования

Клиническая характеристика наблюдаемых больных при первичном обследовании

На основе проведенного клинического анализа нами установлены важные демографические закономерности (таблица 1).

Таблица 1

Клинические и демографические и показатели больных в зависимости от варианта течения РС М±m, Ме(Q1-Q3)

Показатель	ППРС	ВПРС	РРС
	n=51	n-189	n-252
Возраст дебюта	33,4±0,7* ** Ме 33,00 (28,00-57,00)	25,09±0,8 Ме 25,00 (18,00-54,00)	23,1±1.1 Ме 23,00 (18,00-51,00)
Длительности заболевания (лет)	3,98±0,09 ** 4,00 (2,00-9,00)	11,4±0,3* 11,00 (7,00-19,00)	4,95±0,1 5,00 (2,00-9,00)
Длительность первой ремиссии (лет)	-	1,3 ±0,1 1,0 (1,00-5,00)	1,5±0,2 2,00 (1,00-3,00)
Количество обострений за время болезни	-	4,4±0,2 4,00 (3,00-6,00)	4,2±0,3 4,00 (4,00-5,00)
Среднегодовая частота обострений	-	0,37±0,02* 0,38 (0,22-6,00)	0,87±0,04 0,86 (0,50-1,50)
Среднегодовая скорость прогрессирования	0,79±0,009* ** 0,78 (0,56-1,76)	0,54±0,02* 0,58 (0,25-0,74)	0,35±0,01 0,34 (0,26-0,68)

Примечание: Ме - медиана; (Q1-Q3) - квартили 1 и 3; * - статистически значимые различия с РРС; ** - статистически значимые различия ВПРС с ППРС

Нами выяснено, что у пациентов с короткой первой ремиссией в дальнейшем прослеживалась более высокая частота обострений (2,97±0,32 против 1,1±0,2, р <0,0001) и скорость прогрессирования (1,64±0,13 и 0,49±0,02 соответственно, р <0,0001).

При анализе среднегодовой скорости прогрессирования болезни в зависимости от варианта течения РС отмечено, что наибольшим этот показатель являлся в группе больных ППРС, а наименьшим в группе РРС (различия между группами статистически достоверны, р=0,003). Установленная нами закономерность дает возможность констатировать, что ППРС является более неблагоприятным в прогностическом отношении, чем ВПРС и РРС.

Переход заболевания в стадию вторичного прогрессирования является прогностически неблагоприятным при РС, а именно, чем раньше происходит переход ремиттирующего течения заболевания во вторично-прогредиентное, тем прогноз хуже. Принимая во внимание данное обстоятельство, мы сочли целесообразным сопоставить продолжительность первой ремиссии с длительностью периода от дебюта заболевания до его перехода в стадию вторичного прогрессирования. Нами установлено, что средняя продолжительность времени до вступления заболевания в фазу вторичного прогрессирования составила 9,98±1,23 лет (Q1-Q3 интервал 4,00-13,00 лет; медиана 8,00). На основании проведенного корреляционного математического анализа связи между продолжительностью первой ремиссии у больных ВПРС и временем, когда была установлена фаза вторичного прогрессирования, выявлялась статистически значимая корреляционная зависимость (r=- 0,49; p<0,005). Мы убедились, что чем продолжительнее первая ремиссия, тем позднее наступает стадия вторичного прогрессирования заболевания, что подтверждалось также анализом достижения событий Каплана-Майера и расчетом критерия Кокса (F=1,15; p=0,04).

Показатель среднегодовой частоты обострений, как индикатор тяжести патологического процесса при рассеянном склерозе мы также сопоставили со сроком перехода заболевания во вторично-прогредиентную форму и на основании корреляционного математического анализа установили, что чем больше частота обострений, тем хуже прогноз, тем раньше происходит трансформация патологического процесса в стадию вторичного прогрессирования (r= - 0,57; p<0,005). Проведенный нами анализ достижения событий по методу Каплана-Майера и расчет критерия Кокса дал возможность установить достоверную ассоциацию между частотой обострений и временем перехода заболевания во вторично-прогредиентный вариант течения (F=1,52; p=0,03), т.е., чем больше частота обострений, тем раньше наступает вторично-прогредиентный вариант течения заболевания.

Тяжесть клинических проявлений рассеянного склероза оценивалась по двойной оценочной системе Куртцке (1983), которая включала оценку по шкале функциональных систем (FS) и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS). В группе больных РРС преобладали больные с легкой степенью инвалидизации (до 3 баллов) - 57,14%, тогда как выраженная степень инвалидизации (более 5 баллов) встречалась лишь у 3,17% больных. Иная картина в группах больных ВПРС и ППРС. Так, среди больных ВПРС более половины (55,56 %) имели среднюю степень, 25,93% - легкую и 18,52 % тяжелую степень инвалидизации. Большая же часть больных ППРС (49,2%) была представлена больными с тяжелой степенью инвалидизации (более 5), тогда как легкая степень установлена лишь у 11,76 % больных.

Выявлялась тесная корреляционная математическая связь выраженности пирамидных нарушений и дисфункции тазовых органов со скоростью прогрессирования рассеянного склероза (r=0,38; p=0,02/r=0,58; p=0.004).

Кроме того на основании проведенного анализа достижения событий Каплана-Майера и расчета критерия Кокса нами установлена статистически достоверная ассоциация между тяжестью пирамидных нарушений и временем перехода заболевания во вторично-прогредиентный вариант течения (F=1,24; p=0,03). Отмеченная закономерность дает возможность утверждать, что пирамидные нарушения и их усугубление в наибольшей степени (по сравнению с другой очаговой неврологической симптоматикой) ассоциированы с трансформацией ремиттирующего варианта течения рассеянного склероза во вторично-прогредиентный.

В ходе проведенного нейропсихологического исследования мы выявили, что когнитивные дисфункции у больных РС встречаются достоверно чаще по сравнению с группой здоровых людей (таблица 2).

Таблица 2

Показатели степени когнитивных дисфункций при различных вариантах течения РС (MMSE) в сравнении с контрольной группой

Степень когнитивной дисфункции	РРС n=44	ВПРС n=29	ППРС n=8	Итого n=81	Контрольная группа n=20
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Норма	27	61,4*,**	7	24,1*,**	3	37,5*	37	45,7*	20	100*
Умеренная	13	29,6	13	44,8	2	25	28	34,6	0	0
Деменция легкой степени	4	9,0**	9	31,1**	2	25	15	18,5	0	0
Деменция умеренной степени	0	0	0	0	1	12,5	1	1,2	0	0

Примечание: * -достоверность статистических различий между показателями в каждой из клинических групп больных РС и контрольной группой р?0,05; ** -достоверность статистических различий между РРС и ВПРС р?0,05

При этом процент пациентов, не имеющих когнитивных нарушений по данным скрининг - теста MMSE закономерно уменьшается от 64,1% при РРС, до 37,5% при ППРС и 24,1% при ВПРС. Деменция легкой степени тяжести имела место у 18,5% больных РС, при этом удельный вес пациентов с легкой деменцией закономерно нарастал от 9,0% в группе РРС до 31,1% в группе ВПРС. Деменция умеренной степени имелась лишь в группе больных первично-прогредиентным рассеянным склерозом.

Выявленная статистически достоверная разница по результатам оценочной шкалы MMSE между контрольной группой и больными РС подтверждает наличие клинически значимого дефекта когнитивных функций при РС и целесообразность применения данного скрининг - теста для выявления когнитивных дисфункций у пациентов с РС. Статистическая достоверность различий в общем балле по результатам оценочной шкалы MMSE между наблюдениями с ВПРС и РРС (р=0,001). В процессе корреляционного математического анализа определена отрицательная корреляционная связь между показателями балла инвалидизации по шкале EDSS и общего балла по шкале MMSE; это дает возможность утверждать, что по мере прогрессирования заболевания происходит нарастание выраженности когнитивных расстройств.

Учитывая частоту встречаемости аффективных расстройств при РС, мы провели обследование больных при помощи шкалы депрессии Гамильтона (таблица 3). Депрессивные нарушения выявлялись у 67,9% обследованных, чаще у больных ВПРС (82,8%). При ППРС и РРС частота депрессивных нарушений представлена реже и не имеет статистически достоверных различий (62,5% и 59,1% соответственно). В структуре депрессивных расстройств у больных вторично-прогредиентным РС преобладала легкая депрессия (69,0%). У больных ремиттирующей формой РС и первично-прогредиентным РС легкая степень депрессии диагностировалась с одинаковой частотой (52,5% и 50% соответственно).

Таблица 3

Показатели степени депрессии по шкале Гамильтона в группе больных РС и контрольной группе

Степень депрессии	РРС n=44	ВПРС n=29	ППРС n=8	Всего n=81	Контрольная группа, n=20
	n	%	n	%	n		%	n	%	n	%
Легкая (7-16 баллов)	23	52,5	20	69,0	4		50	47	58,0	1	5
Умеренная (17-27 баллов)	2	4,5	4	13,8	1		12,5	7	8,6	0	0
Тяжелая (более 27 баллов)	1	2,3	0	0	0		0	1	1,3	0	0
Всего с депрессией	26	59,1	24	82,8**	5		62,5	55	67,9	1	5
Без депрессии (от 0 до 6 баллов)	18	40,9	5	17,2	3	37,5	26	32,1	19	95
Среднее значение	8,5 + 0,89	10,6 + 0,76**	9,4 + 1,75	9,3 + 0,58*	2,3 + 0,4

Примечание:* - достоверность статистических различий между больными РС и контрольной группой, р=0,001; ** - достоверность статистических различий между больными РРС и ВПРС, р?0,05

Умеренно-выраженная депрессия с наибольшей частотой диагностировалась в группе больных ППРС и ВПРС (12,5% и 13,8% соответственно), при этом оба показателя статистически достоверно различались с аналогичным показателем при РРС (4,5%). Эти данные вполне согласуются с представлениями о «доброкачественности» РРС, а также свидетельствуют о том, что переход в прогредиентную форму обусловливает более высокий средний балл по шкале Гамильтона. Показатели депрессии во всех группах больных РС имели статистически достоверные различия с группой здоровых.

При анализе зависимости степени депрессии от количества обострений мы выявили статистически достоверные различия между группами больных, имеющими одно и 5 и более обострений (6,1 и 10,9 соответственно). Установлена также положительная корреляционная зависимость между степенью депрессии и степенью инвалидизации по шкале EDSS. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что выраженность депрессивных расстройств усугубляется при активном течении РС.

Поскольку наличие депрессивных нарушений в значительной степени затрудняет оценку состояния когнитивных функций, нами проведен сравнительный анализ состояния когнитивных функций в группе больных рассеянным склерозом в зависимости от наличия у них эмоциональных нарушений (депрессивных).

Отсутствие достоверных статистических различий в показателях состояния когнитивных функций у больных, разделенных на клинические группы в зависимости от наличия у них депрессивных проявлений, дали возможность полагать, что депрессивные нарушения в проведенных нами исследованиях не повлияли существенным образом на реализацию когнитивных возможностей больных рассеянным склерозом.

Результаты биохимических методов исследования больных рассеянным склерозом

С целью изучения состояния мембрано-дестабилизирующих процессов при рассеянном склерозе, мы провели оценку уровня активности эндогенных фосфолипаз, содержания липоперекисей, а также содержания различных фракций фосфолипидов в мембранах, используя в качестве универсальной модели эритроцит периферической крови больных (таблица 4). Полученные нами результаты продемонстрировали значительное повышение активности фосфолипазы А2 и увеличение содержания продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и шиффовых оснований) при всех вариантах течения рассеянного склероза (ремиттирующее, ППРС или ВПРС) относительно контроля (р<0,05).

Таблица 4

Показатели активности ФЛА2 и содержание продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов больных РС в зависимости от варианта течения заболевания (M±m)

Анализируемые показатели	Здоровые n=30	Больные РС, n=84
		ППРС, n=13	ВПРС, n=25	РРС, n=46
ФЛА 2, % гемолиза	4,43±0,21	26,65±1,43* **	27,08±1,1* **	15,23±1,0*
ДК, нмоль/ мл	48,4±3,5	171,08±7,9* **	180,1±8,2* **	109,1±3,9*
ШО, у. е. ф.	18,3±1,02	32,7±6,8* **	29,9±2,0* **	21,64±6,8*

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных всех клинических форм РС (р <0,05); ** - достоверность статистических различий между показателями больных РРС и показателями в двух других группах больных РС (р <0,05); *** - достоверность статистических различий между показателями больных ВПРС и ППРС (р <0,05)

Наиболее значительно анализируемые показатели повышались у больных с наименее благоприятными формами РС (ВПРС и ППРС), при которых выраженность морфологического дефекта в ЦНС наиболее значительна. Для установления значения повышения активности эндогенных фосфолипаз и процессов ПОЛ (диеновые конъюгаты и шиффовы основания) в повреждения структур ЦНС и, как следствие, тяжести течения заболевания нами проведен корреляционный математический анализ.

Тяжесть заболевания оценена на основании определения степени инвалидизации в баллах по шкале функциональных систем Куртцке.

Мы выявили положительную корреляционную зависимость между тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза и содержанием диеновых конъюгатов в эритроцитарных мембранах (r = + 0,742); между тяжестью клинических проявлений РС и активностью ФЛА2 (r = + 0,564). Это дает возможность полагать, что мембрано-дестабилизирующие механизмы в значительной степени влияют на тяжесть клинических проявлений рассеянного склероза.

Дополнительным свидетельством активности процессов ПОЛ является повышение уровня нитритов в мембранах эритроцитов у больных РС относительно показателей у лиц контрольной группы. Так как оксид азота относится к активным формам кислорода, повышенное его количество может свидетельствовать о высокой активности перекисного окисления липидов при рассеянном склерозе (таблица 5).

Таблица 5

Показатели уровня нитритов в эритроцитах здоровых и больных РС (M±m)

Анализируемый показатель	Величины анализируемых показателей
	У больных РС, n=84	У здоровых, n=30
Нитриты, нмоль/мл	8,18±0,14*	6,63±0,91

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных (p=0,05)

Реакции образования под действием ФЛА2 арахидоновой кислоты, синтез оксида азота под влиянием NO-синтазы являются кальций-зависимыми [Завалишин И.А. и соавт., 2000]. Именно поэтому важно исследование содержания внутриклеточного кальция и состояния активности Са-АТФ-азы во взаимосвязи с показателями активности Na-K-АТФ-азы и Mg-АТФ-азы (таблица 6).

Таблица 6

Показатели активности ферментов трансмембранного транспорта и уровня общего кальция у больных РС (M±m)

Анализируемые показатели	Величина анализируемого показателя (моль/час/мл)
	У здоровых n=30	У больных РС, n=84
		ППРС, n=13	ВПРС, n=25	РРС, n=46
Mg-АТФ-аза	7,56±0,4	7,87±0,3	8,01±0,3	7,79±0,2
Na-K-АТФ-аза	2,9±0,1	3,16±0,1	3,96±0,1*	4,09±0,1*
Ca-АТФ-аза	14,4±0,8	11,01±0,4*	9,03±0,3*	10,87±0,5*
Кальций общий, моль/час/мл	0,082±0,004	0,093±0,002*	0,101±0,003*	0,094±0,004*

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных РС (р <0,05)

Результаты исследований продемонстрировали высокодостоверное снижение активности Са-зависимой АТФ-азы и, как следствие, нарастание концентрации внутриклеточного кальция у больных РС. Повышение уровня интрацеллюлярного кальция является предиктором гибели клетки, что находит свое отражение в цепи патогенетических реакций при РС. В это же время наблюдается значительное повышение активности натрий-калий-зависимой АТФ-азы, как проявление избыточного накопления натрия и воды во внутриклеточном пространстве и, как следствие, выхода калия в экстрацеллюлярное пространство. Уровень магниевой АТФ-азы оставался на прежнем уровне, что свидетельствует о сохранных компенсаторных возможностях энергетического потенциала клетки - подключение альтернативных источников синтеза макроэргических фосфатов, вероятно - пентозо-фосфатного цикла (шунта). Статистически достоверной разницы в показателях активности ферментов трансмембранного транспорта в зависимости от клинического варианта течения РС (РРС, ВПРС, ППРС) не установлено.

Поскольку активация процессов ПОЛ направлена преимущественно на липидный бислой клеточных мембран, важными представляются изменения структуры липидного бислоя клеточных мембран в условиях свободно-радикальной агрессии при рассеянном склерозе (таблица 7).

Таблица 7

Структура липидного каркаса мембран эритроцитов у больных РС в зависимости от течения заболевания (M±m)

Анализируемые показатели	Здоровые n=30	Больные РС, n=84
		ППРС n=13	ВПРС n=25	РРС n=46
ОХЛ мкмоль. мл	1,52±0,04	0,82±0,01*	0,75±0,02*	1,43±0,01
ОФЛ мкмоль/мл	0,516±0,03	0,412±0,002	0,432±0,003	0,462±0,002
ФЭА мкмоль. мл	0,148±0,004	0,071±0,003*	0,069±0,002*	0,121±0,002
ФХ мкмоль. мл	0,221±0,006	0,144±0,001*	0,121±0,003*	0,119±0.003
СфМ мкмоль. мл	0,124±0,005	0,054±0,002*	0,056±0,001*	0,098±0,001*
ФС мкмоль. мл	0,079±0,004	0,082±0,001	0,069±0,002	0,075±0,003
ЛФХ мкмоль. мл	0,048±0,004	0,09±0,004* **	0,12±0,003* **	0,049±0,004

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных РС (р <0,05); ** - достоверность статистических различий между показателями больных ремиттирующим течением и показателями в двух других группах больных РС (р <0,05)

Несмотря на то, что нами не установлено статистически достоверной разницы в содержании ОФЛ в группах больных с различными клиническими вариантами РС по сравнению с контрольной группой, мы можем полагать, что мембраны при рассеянном склерозе претерпевают значительные качественные изменения. Так, нами выявлялось уменьшение содержания в мембранах эритроцитов содержания фосфатидилэтаноламина, сфингомиелина, фосфатидилхолина при всех формах РС. Содержание холестерина в эритроцитарных мембранах также снижалось, но в различной степени в зависимости от формы заболевания, а именно: при РРС отмечалась только тенденция к уменьшению содержания холестерина (р>0,05). При более тяжелом течении заболевания выявлено его статистически значимое снижение.

Одновременно нами установлено повышение содержания в мембранах эритроцитов больных РС детергентной фракции - лизофосфатидилхолина.

Указанные изменения напрямую взаимосвязаны с тяжестью клинических проявлений РС, что продемонстрировано нами в процессе корреляционного математического анализа. Выявлена отрицательная корреляционная связь между тяжестью клинических проявлений РС и содержанием в эритроцитарных мембранах больных СфМ (r = - 0,694) и ФЭА (r = - 0,497) и положительная корреляционная математическая связь между тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза и содержанием в МЭ ЛФХ (r = + 0,786). Приведенные коэффициенты корреляции статистически достоверны (р 0,05). Осуществленный корреляционный математический анализ выявил положительную корреляционную связь между тяжестью клинических проявлений заболевания и содержанием в эритроцитарных мембранах лизофосфатидилхолина.

Вероятно, что подобные структурные перестройки клеточных мембран являются отражением закономерных патогенетических сдвигов при РС.

Сопряженность процессов ПОЛ и структуры липидной фазы эритроцитарных мембран подтверждена в процессе корреляционного математического анализа. Нами установлены высокодостоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между активностью ФЛА2 и содержанием СфМ ( r = - 0,67; p<0,05 ), между уровнем диеновых конъюгатов и ФЭА (r = -0,73; p<0,05). Это свидетельствует о том, что закономерное уменьшение концентрации сфингомиелинов и фосфатидилэтаноламинов по мере повышения активности ФЛА2 и процессов ПОЛ обусловлено первоочередным и преимущественным вовлечением данных фосфолипидов в процессы фосфолипазного и перекисного окисления липидов. В результате вторичного воздействия на мембраны лизоформ фосфолипидов происходит образование дополнительных ионных каналов, что приводит к нарушению трансмембранного транспорта, ингибированию каталитических центров мембранных ферментов и повышению проницаемости клеточных мембран.

Одним из важнейших механизмов, регулирующих активность ПОЛ, является состояние антиоксидантной системы. Проведенный нами анализ состояния отдельных звеньев системы антиоксидантной защиты у больных РС способствовал выявлению ряда важных изменений. Так, у больных РРС содержание альфа-токоферола и активность ферментов антиоксидантной защиты в эритроцитарных мембранах находятся в соответствии с нормативными параметрами, в то же время при более неблагоприятных вариантах течения заболевания (ВПРС и ППРС) выявлялось значительное снижение активности ферментов антиоксидантной защиты (СОД, каталазы, Г-6-ФДГ) и дефицит эндогенного антиоксиданта альфа-токоферола. Указанные изменения вероятнее всего свидетельствует о состоятельности антиоксидантной системы при относительно благоприятном течении РРС и срыве компенсаторных возможностей в условиях тяжелого течения патологического процесса (таблица 8).

Таблица 8

Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты и содержание б-токоферола в МЭ больных РС в зависимости от варианта течения заболевания (M±m)

Анализируемые показатели	Здоровые n=30	Больных РС, n=84
		ППРС n=13	ВПРС n=25	РРС n=46
СОД, % торм.	45,3±2,9	21,14±0,8* ** ***	28,54±1,21* **	48,36±1,9
Каталаза, ммоль мин. мл	3,9±0,1	1,87±0,1* **	2,01±0,09* **	3,19±0,1
Г-6ФДГ, мUмл	662,9±29,9	358,4±23,8* ** ***	417,8±21,1* **	607,13±26,8
Альфа-токоферол нмоль. мл	5,8±0,28	3,24±0,2* **	3,67±0,1* **	5,03±0,1

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями здоровых и больных РС (р <0,05); ** - достоверность статистических различий между показателями больных РРС и показателями в двух других группах (р <0,05); *** - достоверность статистических различий между показателями больных ВПРС и ППРС (р <0,05)

Несостоятельность антиоксидантной системы может являться дополнительным фактором, ведущим к активации ПОЛ и, как следствие, к значительным структурно-функциональным перестройкам клеточных мембран.

Тот факт, что состояние системы антиоксидантной защиты находится во взаимосвязи с активностью фосфолипазного и перекисного окисления липидов продемонстрировал проведенный нами корреляционный математический анализ, который выявил отрицательные корреляционные связи между активностью фосфолипазы А2, содержанием продуктов ПОЛ и отдельными звеньями антиоксидантной системы. Мы установили высокодостоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между активностью СОД и активностью фосфолипазы А2 (r = - 0,584; р <0,05), уровнем активности СОД и содержанием диеновых конъюгатов (r=-0,724;р<0,05), содержанием альфа-токоферола и содержанием диеновых конъюгатов в мембранах эритроцитов (r = - 0,671; р <0,05).

Таким образом, выявленная нами стандартная реакция организменного уровня - окислительный стресс, который сопровождается изменением активности ферментов трансмембранного транспорта ионов, специфических протеолитических ферментов, вполне вероятно может быть одним из ведущих звеньев распада миелина при рассеянном склерозе.

Исходя из вышеизложенного, представляется возможность обозначить новое научное положение, согласно которому в патогенезе рассеянного склероза значительное место принадлежит активации ферментативного и свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран в условиях несостоятельности или неполной состоятельности механизмов антиоксидантной защиты. Следствием этого являются значительные изменения структуры клеточных мембран и их функции. Выявленные нами на модели эритроцитов изменения являются базовыми, коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза, а значит, во многом их определяют.

• Особого внимания заслуживает содержание оксида азота в клеточных мембранах, который является не только маркером активности ПОЛ, но может оказывать влияние на выделение нейротрансмиттеров, принимающих участие, в том числе, и в регуляции эмоционально-личностной сферы (таблица 9).
• Таблица 9

Показатели уровня нитритов в эритроцитах больных РС в зависимости от наличия депрессивных нарушений (M±m)

Анализируемый показатель	Величины анализируемых показателей
	У здоровых, n=20	У больных РС, без депрессивных нарушений, n=10	У больных РС с депрессивными нарушениями, n=10
Нитриты, нмоль/мл	6,63±0,91	7,43±0,08*, **	8,92±0,2*

Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных (р<0.05 - при сравнении больных с депрессией со здоровыми; р<0,5 - при сравнении больных без депрессии со здоровыми); ** - достоверность статистических различий между показателями у больных с депрессивными нарушениями и у больных без депрессивных нарушений (р<0,001)

• В процессе проведенных исследований нами установлена важная в теоретическом отношении закономерность, дающая возможность утверждать, что уровень оксида азота в мембранах клеток больных рассеянным склерозом тесно связан с изменениями в эмоционально-личностной сфере. Уровень оксида азота у больных РС статистически достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. При этом у больных РС без депрессивных нарушений уровень оксида азота ниже, чем у больных с депрессивными нарушениями. Учитывая, полученные нами результаты можно предполагать, что повышение уровня оксида азота в мембранах эритроцитов сопряжено с формированием депрессивных нарушений у больных РС.

Динамика клинических и биохимических показателей на фоне лечения глатирамера ацетатом

Поскольку одной из задач настоящей работы являлось исследование механизма действия глатирамера ацетата с точки зрения современной мембранологии, больные РС, получавшие глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий, выделены в отдельную группу. Основным показанием для назначения глатирамера ацетата является ремиттирующий вариант течения рассеянного склероза, в связи с чем изучена динамика клинических проявлений и биохимических параметров в процессе лечения больных РРС этим препаратом.

Динамика клинических проявлений РРС и параметров, свидетельствующих о структурно-функциональной организации эритроцитарных мембран и механизмах ее определяющих, в основной группе сопоставлены с аналогичными показателями группы сравнения. Результаты комплексного исследования 66 больных РРС, получавших глатирамера ацетат, сопоставлены с группой сравнения - 50 больных РРС, не получавшие глатирамера ацетат в комплексе терапевтических мероприятий.