К вопросу о гемодинамически значимых нарушениях в неврологической и нейрохирургической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу о гемодинамически значимых нарушениях в неврологической и нейрохирургической практике

Мелкумян О.Л.

Врач невролог, БУЗ ВО «ВГКБСМП №1»

Куташов В.А., Ульянова О.В.

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России,

кафедра психиатрии и неврологии ИДПО

Россия, г. Воронеж

Аннотация

Лечение и ведение больных с тяжелой нейротравмой по прежнему является актуальным вопросом в современной медицине и имеет большое социально экономическое значение. Частота встречаемости черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в Российской Федерации (РФ) составляет 4 5 случая на 1000 населения в год. Лечение, проводимое в отделении реанимации и интенсивной терапии, является логическим продолжением интраоперационного этапа и/или самостоятельным компонентом терапии пациентов, не требующих оперативного вмешательства, но находящихся в критическом состоянии. Наибольшее распространение мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) получил при проведении интенсивной терапии нейрохирургических больных.

Ключевые слова: внутричерепное давление, нейрореаниматологический мониторинг, внутричерепная гипертензия, центральное перфузионное давление, черепно мозговая травма.

нейротравма черепной мозговой критический

Актуальность проблемы. Выбор стратегии и тактики лечения больных с тяжелой ЧМТ определяется современными представлениями о сути патофизиологических процессов, происходящих как в поврежденных, так и в здоровых участках мозговой ткани [1, 4, 5, 6, 7, 9,10]. Основополагающим при этом является концепция, предусматривающая выделение при любой патологии зон первичного и вторичного повреждения. Если зона первичного поражения по своей сути чаще составляет проблему хирургическую, то зона вторичного повреждения должна являться предметом особого внимания реаниматологов. Главная цель интенсивной терапии должна заключаться в предотвращении её возникновения, а если это уже произошло, то в предотвращении распространения вторичного повреждения тканей, непосредственно прилежащих к патологическому очагу [1, 4, 5, 6, 7, 9,10]. Зона вторичного повреждения - это область мозга, в которой устанавливаются совершенно иные по сравнению с неповрежденными отделами взаимоотношения между доставкой кислорода, питательных веществ и их оттока, страдает уникальная ауторегуляторная способность мозгового кровотока. Выраженность саногенных и репаративных процессов в ЦНС прежде всего определяется распространённостью зоны первичного поражения, интенсивностью поражающего фактора, временем до момента оказания специализированной медицинской помощи. В настоящее время не существует средств, позволяющих радикально ускорить или оборвать запрограмированные природой механизмы [1, 2, 4, 5, 7, 8, 9,10]. С этих позиций и временные параметры патофизиологических процессов в зоне вторичного повреждения при прочих равных условиях остаются постоянными. Поэтому, интенсивная терапия (ИТ) должна предусматривать вмешательство в закономерно развивающийся процесс только в том случае, когда это чревато возникновением условий для дополнительного повреждения мозгового вещества посредством активизирующихся механизмов [1, 2, 3, 4, 6, 7, 9,10].

Данное положение сводится к этапности течения заболеваний и травмы ЦНС. До 14 ти суток с момента травмы продолжается этап острейших нарушений, при этом максимальная выраженность приходится на 3 - 7 сутки. Важными в прогностическом плане являются первые двое суток, когда оценивается тяжесть патологии, обусловленная первичными патологическими механизмами, степень неврологического дефицита, проводятся диагностические процедуры, подбор средств функционального мониторинга. В этот период происходит формирование представлений об особенностях протекания всего острого периода. Именно на данном этапе, когда механизмы краткосрочной адаптации еще не истощились, а долгосрочной еще не включились должна вырабатываться общая стратегия ведения пациента, подбираться тактические приемы, позволяющие предупреждать декомпенсацию состояния в периоды закономерного ухудшения [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10].

ИТ у больных с тяжелой ЧМТ всегда включает постоянное наблюдение, профилактику и лечение синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ), поддержание эффективного перфузионного давления, разрешение синдрома церебрального вазоспазма, нейротропную терапию, терапию расстройств других органов и систем, связанных и несвязанных с основной патологией (сердечно сосудистой, дыхательной и других), профилактику и лечение гнойно септических осложнений, мероприятий ухода [1, 3, 5, 6, 7, 9,10].

Необходимость контроля и ИТ ВЧГ определяется тем, что основным компонентом при формировании саногенных и репаративных процессов при любом патогенетическом для ЦНС факторе является отек головного мозга. Прогрессирующее в условиях ригидной костной полости увеличение объёма мозгового вещества, невозможность выполнения внутренней или внешней декомпрессии или их неполноценность, реперфузионный синдром, вазогенные или цитотоксические реакции, нарушения венозного оттока могут явиться причиной резкого усугубления ситуации. Наиболее важным при этом является оценка состояния ВЧД [1, 2, 3, 4, 6, 8, 9].

Внутричерепное давление представляет собой разницу между давлением в полости черепа и атмосферным давлением. Измерение ВЧД позволяет выявить ВЧГ, оценить её выраженность и рассчитать центральное перфузионное давление (ЦПД). Оценку состояния ВЧД можно проводить различными методами, начиная с анализа и оценки клинической картины и заканчивая использованием аппаратных методик. Выраженное изменения ВЧД в ту или иную сторону сопровождается общемозговой симптоматикой, характерными гемодинамическими и респираторными реакциями, динамика которых редко носит молниеносный характер, а чаще имеет стадии и этапы развития. Повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст. (в норме: 0 10 мм.рт.ст. или 0 136 вод. ст.) является критическим и требует коррекции. Центральное перфузионное давление (ЦПД) в норме должно быть не ниже 70 мм.рт.ст. (ЦПД=ср.АД ВЧД). В нормальных условиях мозговой кровоток остаётся стабильным в диапазоне изменения ЦПД от 50 до 150 мм.рт.ст. При выходе ЦПД за указанные пределы, а также при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока перфузия головного мозга становится полностью зависимой от уровня ЦПД. Следует отметить, что вопрос о выборе оптимального уровня ЦПД при проведении ИТ у больных с внутричерепными кровоизлияниями не решен. С одной стороны, повышение ЦПД при помощи инфузионной терапии и применения симпатоми метиков приводит к улучшению мозгового кровообращения, оксигенации и метаболизма головного мозга, с другой стороны, может сопровождаться различными осложнениями (острый респираторный дистресс синдром, нарушениями функции миокарда и др.). Таким образом, для определения уровня ЦПД, необходимого конкретному больному, следует оценивать не только параметры системной гемодинамики, но и оксигенацию и метаболизм головного мозга [2, 3, 4, 6, 7, 9,10].

Показаниями для мониторинга ВЧД у больных с ЧМТ считают угнетение уровня бодрствования по шкале комы Глазго до 8 баллов и менее при наличии на РКТ головного мозга изменений в виде гематом, очагов ушибов, отека головного мозга, аксиальной дислокации [1, 3, 4, 5, 6, 7, 9].

Максимально объективным и практически действенным следует признать инвазивный мониторинг ВЧД.

Клинический пример. В условиях НХО БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» на сегодняшний момент было установлено 20 паренхиматозных двухканальных датчиков Шпигельберга интрооперационно больным с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, в дальнейшем подключенных к монитору Spiegelberg. Принцип работы монитора Spiegelberg (Шпигельберг) основан на измерении ВЧД, передаваемого с помощью воздушного столба по трубке, являющейся одновременно частью измерительного катетера, который устанавливается в желудочек мозга или паренхиму. На конце катетера расположен латексный баллончик, сообщающийся по воздушной трубке с измерительным манометром внутри монитора. ВЧД передается через тонкую стенку баллончика, изменяя в нем объем и давление воздуха, которые регистрируются манометром. После подключения катетера к монитору и включения питания прибора монитор с помощью встроенного в него компрессора заполняет баллончик воздухом. На цифровом дисплее монитора Шпигельберг отображается среднее ВЧД и амплитуда его волновых колебаний. В клинической практике популярен двухканальный датчик (измерительный катетер) Spiegelberg. Первый канал используется для передачи давления от баллончика катетера к манометру прибора. Второй канал катетера используется для сброса цереброспинальной жидкости.

Коррекция ВЧД может осуществляться с помощью респираторной терапии, дегидратационной терапии, применения определенных лекарственных препаратов, оптимизации инфузионно трансфузионной терапии, посредством хирургического вмешательства (декомпрессивных трепанаций черепа, использования ликворных дренажных систем). Терапия ВЧГ строится, исходя из целесообразности воздействия на тот или иной компонент, её определяющий - объем мозгового вещества, цереброспинальной жидкости и внутримозговой её объём.

Выводы

Нейрохирургические отделения, в которых оказывают помощь пострадавшим с ЧМТ, должны располагаться на базе многопрофильных стационаров, иметь отделение нейрореанимации, круглосуточно работающую диагностическую службу (КТ, МРТ), подготовленный штат врачей, операционные, позволяющие проводить хирургические вмешательства. Учитывая значительное количество пострадавших с быстрым развитием дислокационного синдрома, пострадавшие с ЧМТ должны быть немедленно доставлены в специализированный нейрохирургический стационар. Выявлено, что проведение ВЧД ориентированной терапии, направленной на поддержание ВЧД в пределах 20 мм рт. ст., у больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 9 баллов и менее по шкале комы Глазго сопровождается снижением летальности и увеличением частоты выздоровления с хорошим неврологическим восстановлением. Установлено, что частота развития инфекционных осложнений при проведении внутри желудочкового измерения ВЧД значительно выше, чем при использовании паренхиматозного метода определения ВЧД.

Литература

1. Дралюк М.Г. Черепно-мозговая травма. Учебное пособие / М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк, Н.В. Исаева. Ростов на дону: Феникс, 2006. 192 с.

2. Есауленко И.Э., Будневский А.В., Куташов В.А., Ульянова О.В. Анализ внутренней картины болезни при медико-социальной экспертизе инвалидов молодого возраста, перенесших черепно-мозговую травму / И.Э. Есауленко и др. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2016. № 65. С. 176 182

3. Колтаков С.А., Куташов В.А., Ульянова О.В. Психосоматическое взаимоотношения у пациентов с нейрососудистой патологией / С.А. Колтаков, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. 2016. Т.1, №14. - С.27 29

4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация ЧМТ. Клиническое руководства по черепно-мозговой травме. Практическое пособие в 3-х томах / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. 1998 2002. Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.

5. Кравчук А.Д. Клиническая классификация осложнений черепно-мозговой травмы. Клиническое руководства по черепно-мозговой травме. Практичесокепособие в 3-х томах / А.Д. Кравчук 1998 2002. Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.

6. Куташов В.А. Мозговой кровоток у пациентов с тяжелой нейротравмой / В.А. Куташов // Центральный научный вестник. ? 2016. ? Т. 1, № 7 (7). ? С. - 3 - 5.

7. Мозговая асимметрия и психопатологическая симптоматика. Нейропсихиатрический подход. Функциональная межполушарная асимметрия. Хрестоматия / под ред. Н.Н. Боголепова, В.Ф. Фокина. М.: Научный мир, 2004. 594 с.

8. Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский А.В. Алекситимия / Провоторов В.М. [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2000. Т. 100, № 6. С. 66 70.

9. Суржко Г. В., Ульянова О.В. Клинико-психопатологические расстройства у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм / Г. В. Суржко, О.В. Ульянова // Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18, № 4. С. 22 25.

10. Применение классификационно-прогностического моделирования для выявления и анализа значимости индивидуальных факторов риска развития нервно-психических расстройств. / Будневский А.В. [и др.] // Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Москва. 2016. - № 3. - С. 37 - 43.

Размещено на Allbest.ur