Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования)

доктор медицинских наук, профессор Чумбуридзе Игорь Павлович

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.А. Вишневского» Росмедтехнологий

Защита состоится «____» ______________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «_____» _______________ 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным В.К. Гостищева (1987), А.В. Воробей (2005), А.М. Коплатадзе (2009), нагноившийся эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) на стадии абсцесса занимает четвертое место в структуре колопроктологических заболеваний и составляет 10-18% всех проктологических больных в стационаре.

Большое число больных с данной патологией, наибольшая заболеваемость среди молодых трудоспособных людей, часто длительное лечение заболевания, безуспешность порой многократных хирургических вмешательств, приводящих к значительной потере трудоспособности, делает проблему актуальной.

На сегодняшний день радикальным методом лечения больных с абсцессом ЭКХ является только хирургическое вмешательство. Объем его зависит от степени выраженности воспалительного процесса, наличия вторичных свищей и площади их разветвления (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994). В последние годы предложен ряд методов радикального хирургического лечения абсцесса ЭКХ, среди которых лидирующей является тактика двухэтапного лечения (Алекперов Э.Э., 2002; Денисенко В.Л., 2004; Даценко Б.М., 2006; Коплатадзе А.М., 2007; Хидиятов И.И., 2007; Arumugami P.J., 2003; Nessar С., 2004). Так, на первом этапе всеми авторами предлагается выполнять вскрытие абсцесса и иссечение ЭКХ единым блоком с измененными тканями. Как свидетельствуют современные принципы лечения гнойной хирургической инфекции мягких тканей, добиться хороших результатов позволяет применение механической некрэктомии, дополненной ультразвуковой кавитацией раны в сочетании с адекватным лечением, а также озонотерапией. Однако, в хирургии абсцессов ЭКХ эта методика ведения гнойной раны недостаточно разработана. В результате первого этапа операции в крестцово-копчиковой области, а иногда и в ягодичной области, остается дефект тканей больших размеров от 5х8 до 8х10 см, при его ликвидации часто бывает натяжение тканей и, как следствие этого, - некроз краев раны, нагноение и вторичное натяжение. По характеру завершения оперативных вмешательств, их можно выделить в две группы. Первая группа включает различные виды швов (Ан В.К., 2003; Бемеспаев Е.Н., 2005; Додица А.Н., 2006; Коплатадзе А.М., 2006; Al-Jaberi T.M., 2001; Dalenback I., 2004). Вторая группа включает закрытие раны пластическим материалом, чаще всего, кожная пластика из ягодичной области (Гобеджишвили В.К., 2000; Лаврешин П.М., 2000; Воробей А.В., 2003; Даценко Б.М., 2004; Муравьев А.В., 2007; Cubukcu А., 2000; Chintapatlan, 2003; Holzer B., 2003). В то же время выраженный рубцовый процесс в крестцово-копчиковой и ягодичной областях у больных с частыми рецидивами ЭКХ, множественные свищи и гнойные полости, не позволяют радикально удалить патологически измененные ткани из-за трудности закрытия раневого дефекта после иссечения ЭКХ тканями из ягодичной области. Это требует поиска альтернативного пластического материала из других областей, в частности, области бедра (Рак А.В., 2007; Maydy T., 2008).

Однако, лечение этого, казалось бы, довольного простого заболевания весьма часто заканчивается неудачей. Так, по данным литературы (Белиспаев Е.Н., 2005; Ким С.Д., 2005; Воробьев Г.И., 2006; Коплатадзе А.М., 2007; Oncel М., 2002; Perruchoud C., 2002), неудовлетворительные результаты наблюдаются в специализированных стационарах в 5-8% случаев, а в общехирургических отделениях составляют 20-30%. При этом почти каждого второго больного беспокоят хронические боли тазового дна, за счет формирования триггерных зон. Причиной их развития является острый тканевой гипертензионный синдром (ОТГС), который является следствием гнойного воспалительного процесса в замкнутом фасциальном пространстве (Давыденко А.В., 2003 г; Heemskerk I., Kitslaas P., 2003). Однако, данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики хирургического лечения абсцесса ЭКХ с учетом стадии развития ОТГС, мы не обнаружили. Это требует проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований, с последующим сопоставлением полученных результатов и клинического материала.

Таким образом, дальнейшая разработка эффективных вмешательств у больных с абсцессом ЭКХ, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса, путём диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности строения фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей в возрастном и конституциональном аспектах применительно к разработке способа диагностики и лечения острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС) при ЭКХ в стадии абсцесса.

2. Выявить возможности использования инвазивного динамического мониторинга внутритканевого давления у больных с ЭКХ в стадии абсцесса в диагностике ОТГС и значение полученной информации для решения показаний к фасциотомии.

3. Провести анатомо-экспериментальное обоснование способа радикальной операции при ЭКХ в стадии абсцесса, предусматривающего пластику дефекта крестцово-копчиковой области несвободным кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.

4. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести патологического процесса у больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса.

5. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов, и дать сравнительный анализ лечения больных с ЭКХ в стадии абсцесса известным и оригинальным способами.

Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые с помощью оригинальной контрастной массы (Федеральный патент РФ №2271740 от 20.03.2006 г.) изучена хирургическая анатомия фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей, позволившая на уровне изобретения изучить механизм развития и обосновать способ диагностики ОТГС у больных с ЭКХ в стадии абсцесса, а также технику фасциотомии (Федеральный патент РФ №2393783 от 10.07.2010 г.).

Определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики ОТГС при ЭКХ на стадии абсцесса.

Разработан на уровне изобретения и внедрен в клиническую практику способ определения тактики лечения ЭКХ на стадии абсцесса, в зависимости от показателей балльной шкалы оценки тяжести течения патологического процесса (Федеральный патент РФ №2408292 от 10.01.2011г.).

Впервые на основе топографо-анатомических и экспериментальных данных разработан способ хирургического лечения, предусматривающий закрытие обширного раневого дефекта, после иссечения ЭКХ на стадии абсцесса, несвободным кожно-подкожно-фасциальным лоскутом (Федеральный патент РФ №2398532 от 10.09.2010 г.).

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности разработанного способа лечения ЭКХ на стадии абсцесса с общеизвестными способами.

Практическая значимость работы. Предложена методика определения тканевого давления (ТД) которая позволяет своевременно диагностировать ОТГС, его сочетание с нагноившемся ЭКХ в стадии абсцесса и выполнять адекватные по объему операции.

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода в лечении больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса с учётом градиента тканевого давления крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Доказана высокая значимость санации гнойной раны ультразвуком высокой частоты в сочетании с орошением озонированными растворами, что значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации ран на первом этапе лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса и сокращает сроки между первым и вторым этапами радикальной операции.

Предложен новый способ закрытия раневого дефекта площадью 40 смІ и более в крестцово-копчиковой области, после иссечения ЭКХ, несвободным кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.

Личный вклад автора. Лично автором проведен подробный анализ современной литературы. Автор провел анатомические исследования на 60 трупах людей разных конституциональных типов телосложения, по изучению фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей. Выполнен экспериментальный раздел работы на 18 лабораторных животных, по разработке оригинального способа операции. Автор курировал больных основной группы (48 человек) в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении лабораторных и инструментальных исследований, хирургическом лечении, изучил и обработал 44 истории болезни контрольной группы пациентов (архивные данные). Результаты исследований зафиксированы в протоколах анатомических и экспериментальных исследований, картах историй болезни. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследований, что позволило оформить 3 заявки на изобретения (получены патенты РФ). Сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения гнойной хирургии МЛПУ ГБСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделения колопроктологии ГБУ РО РОКБ (г.Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В диагностике и выработке тактики лечения ЭКХ на стадии абсцесса необходимо особо обращать внимание на данные тканевого давления, позволяющие своевременно диагностировать развитие ОТГС и выполнять фасциотомию.

2. Индексная шкала оценки тяжести течения патологического процесса позволяет определить тактику лечения больных нагноившемся с ЭКХ на стадии абсцесса, послеоперационный прогноз и вероятность возникновения осложнений.

3. Эффективным методом хирургического лечения больных с ЭКХ на стадии абсцесса является двухэтапная радикальная операция, когда на первом этапе осуществляют вскрытие и дренирование абсцесса с санацией раны ультразвуком и озонотерапией. Критерием завершения первого этапа лечения и показанием для закрытия раны крестцово-копчиковой области является снижение её микробной обсеменённости до 105 микробных тел в 1 г. ткани.

4. Больным со средней и тяжёлой (по индексной шкале от 11 баллов) степенью патологического процесса и дефектом тканей крестцово-копчиковой области в 40 смІ и более показана пластика с использованием несвободного кожно-подкожно-фасциального трансплантата. Высокая жизнеспособность подобного трансплантата и его пластические свойства были доказаны в эксперименте на животных.

5. Оптимизация путей хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса позволяет значительно повысить количество хороших отдалённых результатов и качество жизни пациентов.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК МО и науки РФ, - 6. Получено 3 патента РФ на изобретения.

Основные положения диссертации доложены на следующих съездах и конференциях: 63 и 64 итоговых научных конференциях молодых учёных и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009, 2010); I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009); VIII конференции гастроэнтерологов ЮФО (Ессентуки, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецк, 2009); II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009); XV и XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009, 2010); V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2010); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального Округа (Беслан - Владикавказ, 2011); II съезде колопроктологов СНГ, III съезде колопроктологов Украины (Одесса, 2011); III съезде колопроктологов России (Белгород, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 172 страницы компьютерного текста, 38 таблиц, 66 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 191 литературный источник, из которых 125 на русском и 66 на иностранном языках.

Содержание работы

Характеристика материала и методов анатомического исследования. Особенности хирургической анатомии фасциальных структур ягодичной и крестцово-копчиковой областей изучены на 60 препаратах, взятых от трупов людей разного пола, возраста и типов телосложения. Лиц юношеского возрастного периода было 17, первого зрелого - 22, второго зрелого - 21 (по Бунаку В.В., 1965).

С целью изучения индивидуальной изменчивости хирургической анатомии крестцово-копчиковой и ягодичной областей проведено антропометрическое исследование. Выяснялись индексы и относительные величины, характеризующие структурные особенности целого организма (Островерхов Г.Е., 1972).

Фасции и фасциальные узлы крестцово-копчиковой и ягодичной областей изучали по методике, предложенной В.К. Татьянченко (Федеральный патент РФ №2271740), а их гемомикроциркуляторное русло - методом инъекции сосудов взвесью черной туши (по Огневу Б.В., 1928). Плотность сосудистой сети (ПСС) вычисляли по методике Е.П. Мельмана с соавторами (1975). Биомеханические свойства мягкого остова изучали на стендах для измерения прочностных характеристик ИСС-500 и МИПС-150. Сопоставление биохимических свойств фасций проведено по четырем основным параметрам: толщине, относительному удлинению, пределу прочности и модулю упругости.

Ангиоархитектонику кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра изучали методом рентгенконтрастного исследования по методике В. К. Татьянченко (Федеральный патент РФ №11447003).

Характеристика материалов и методов экспериментального исследования. Экспериментальные исследования проведены на 18 кроликах, средняя масса животных 1433,50 ± 115,10 гр., возраст 10-11 месяцев. Эксперименты, содержание и выведение животных из опытов выполнялись в соответствии с приказом министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных». На первом этапе эксперимента в крестцовой области скальпелем создавали дефект тканей размером 3х4 см. Образовавшийся дефект захватывал все слои крестцовой области до надкостницы. Таким образом моделировали анатомические изменения, которые образуются после иссечения эпителиального копчикового хода. Вторым этапом выполняли формирование кожно-подкожно-фасциального трансплантата на основе тонкой мышцы бедра и пластику им дефекта в крестцовой области.

Весь срок послеоперационного наблюдения был разделен на периоды: Й период (3-5 дней), ЙЙ период (7-14 дней), ЙЙЙ период (30-60 дней), ЙV период (90-180 дней).

В эксперименте была использована комплексная методика патоморфологического исследования: рентгеновазография, макро-микроскопия просветленных препаратов гемомикроциркуляторного русла, световая микроскопия и морфометрия.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Анализ клинических наблюдений основан на результатах лечения 92 больных, с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса, которые были разделены на две группы клинических наблюдений: 44 пациента оперированы по известным методикам - (Й группа клинических наблюдений, контроль), 48 оперированы по оригинальной методике - (ЙЙ группа клинических наблюдений, основная).

При анализе распределения по возрасту выявлено, что лица моложе 40 лет составили 96,3%. Мужчин было 65 (70,8%), женщин 27 (29,2%).

В связи с поставленными задачами исследования, нами разработан алгоритм диагностической программы, включающей общие клинико-лабораторные исследования, а также специальные методы, применение которых направленно на диагностику ОТГС.

Учитывая полученные нами данные клинико-анатомического и инструментального исследований, мы разработали и использовали для определения степени тяжести патологического процесса при нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса клиническую индексную оценку (Федеральный патент РФ №2408292). Используемые нами критерии были наиболее постоянными проявлениями, а их оценка позволила минимизировать субъективные факторы.

В соответствии с разработанной шкалой легкая степень тяжести патологического процесса определена у 31,2% больных, средняя степень выявлена в 43,8% и тяжелая степень - в 25,0%. Применение разработанной шкалы объективизирует показания к выбору тактики хирургического лечения больных нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса, стандартизирует критерии каждого из этапов операции, прогнозирует вероятности развития осложнений и рецидива заболевания.

Диагностику и лечение ОТГС у больных ЙЙ клинической группы провели по оригинальной методике (Федеральный патент РФ №2393783). Для точной тонической диагностики ОТГС использовали монитор внутритканевого давления «Stryker» (2725 Fairfild Road, Kalamazoo, Mich 49002, 800-STRYKER).

Лечение абсцесса ЭКХ во всех случаях было хирургическим и выполнялось в экстренном порядке в течение первых часов после госпитализации. Первый этап лечения в обеих клинических группах был одинаков. Полость абсцесса пунктировали в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивали, по возможности, все жидкое содержимое. Гной направляли на бактериологическое исследование. Затем, не вынимая иглы из полости абсцесса, к ней присоединяли шприц, наполненный метиленовым синим, смешанным с перекисью водорода, в соотношении 1:1. Производили прокрашивание полости абсцесса, эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Затем, продольным разрезом от 6 до 8 см вскрывали полость абсцесса. В пределах неизменных тканей осуществляли экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки. Рану промывали раствором хлоргексидина. Манипуляцию завершали заполнением полости гнойника водорастворимой мазью на полиэтиленоксидной основе (левомеколь, левосин) с наложением такой же повязки. Следующая перевязка осуществлялась на следующее утро. Газоотводную трубку обычно удаляли на 2-е сутки после вскрытия абсцесса ЭКХ.

У больных основной группы выполняли ультразвуковую кавитацию ран с помощью аппарата УРСК-7Н. В послеоперационном периоде лечение ран дополнялось озонотерапией на аппарате АОТ-НСК-01-«С(А-16)». С использованием охлажденных озонированных растворов с концентрацией озона до 25 мкг/мл.

С целью определения динамики контаминации микроорганизмами раны после вскрытия абсцесса и антибиотикотерапии, брали соскоб с раневой поверхности (на 1,2,3,4,5,6 и 7 сутки). Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам. Критерием завершенности первого этапа и показанием к закрытию раневой поверхности после иссечения ЭКХ, было снижение микробной обсемененности раны до 10⁵ микробных тел на 1г. ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса.

Нами определены следующие показания к выполнению каждой из предложенных восстановительных операций у больных с абсцессом ЭКХ. Показания для наложения одного из видов швов на раневой дефект были следующие: диаметр абсцесса ЭКХ не более 1,5-2 см, отсутствие свищевых затеков, визуальная возможность сопоставления краев раны без натяжения после иссечения полулунными разрезами раневой поверхности, неглубокая межъягодичная складка, тканевая гипертензия или ОТГС (стадия компенсации), по балльной шкале легкая или средняя тяжесть патологического процесса.

Показания к кожной пластике были следующими: размер абсцесса более 2 см или обширные свищевые затеки; отсутствие отека краев раны; образующаяся после иссечения тканей раневая поверхность (не более 40 см²), которую невозможно ушить не только наглухо, но и подшиванием краев раны к дну; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации); по балльной шкале средняя степень тяжести патологического процесса.

Показания к пластике раневой поверхности по разработанной нами методике: диаметр абсцесса более 2 см; множественные свищевые ходы в ягодичной области увеличивающие площадь иссечения (дефект тканей 40 смІ и более); глубокая межъягодичная складка; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации и декомпенсации); по балльной шкале средняя или тяжелая степень тяжести патологического процесса.

В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение с целью оценки общего состояния оперированных больных, характера и сроков заживления ран, а также ближайших и отдаленных результатов. Для лабораторной оценки результатов хирургического лечения больных проведены исследования общих, биохимических показателей крови в до- и послеоперационном периоде.

При оценке ближайших результатов лечения больных с абсцессом ЭКХ учитывались следующие факторы: заживление послеоперационной раны, выраженность отека и болевого синдрома, а также сроки временной нетрудоспособности.

Выписавшись из стационара, больные оставались под наблюдением хирурга поликлиники по месту жительства. У большинства больных отдаленные результаты (свыше 1 года) изучали путем анкетирования. Отдаленные результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Так к удовлетворительным результатам мы отнесли те случаи, когда выполнялись повторные операции (дополнительного вскрытия и дренирования гнойных затеков или некрэктомия), а также, когда к моменту выписки наблюдался болевой синдром тазового дна. Неудовлетворительным исходом считали рецидив ЭКХ, образование хронического свища, некроз кожного лоскута или сложного трансплантата на мышечной основе.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере РС/АТ-Pentium 2,4G Hz с определением достоверности отличий между значениями изучаемых показателей, а также методом корреляции с помощью пакета программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Exсel 2003.

Топографо-анатомические предпосылки развития ОТГС при абсцессе эпителиального копчикового хода. Техника фасциотомии. При изучении мягкого остова ягодичной и крестцово-копчиковой областей установлено, что собственная фасция над крестцом и копчиком представляет собой тонкую и рыхлую пластинку, часто переходящую на уровне надкостницы крестца в тонкий слой рыхлой клетчатки. Фасция, покрывая крестец, образует для него фасциальный каркас, и у передне-латерального края большой ягодичной мышцы сливается с поверхностным фасциальным листком ЙЙ порядка футляра большой ягодичной мышцы. Ягодичная область ограничена единым замкнутым фасциальным футляром I порядка, от которого отходят отроги к кости, формируя отдельные фасциальные футляры II порядка для большой и средней ягодичных мышц.

Установлено, что максимального развития фасциальные футляры ягодичной и крестцово-копчиковой областей достигают у лиц второго зрелого возрастного периода. Так, в юношеском возрастном периоде толщина фасциального футляра большой ягодичной мышцы составила 52,23±1,24 мкм, фасциального футляра средней ягодичной мышцы 50,16±1,40 мкм, фасции над крестцом и копчиком 45,08±1,03 мкм, в первом зрелом периоде соответственно 54,24±1,64 мкм, 50,23±1,24 мкм и 48,12±1,23 мкм. Во втором зрелом периоде толщина фасциального футляра большой ягодичной мышцы была 60,06±0,77 мкм, фасциального футляра средней ягодичной мышцы - 51,23±1,33 мкм и фасции над крестцом и копчиком - 47,41±0,15 мкм.

Предел прочности фасциального футляра большой ягодичной мышцы в юношеском возрасте достигал 1,22±0,01 кгс/мм² при модуле упругости равном 3,9±0,11 кгс/мм² и относительном удлинении 0,24±0,09 мкм. В первом и втором зрелом возрастных периодах предел прочности фасциального футляра большой ягодичной мышцы был 1,33±0,01 кгс/мм², модуль упругости - 4,90±0,12 кгс/мм² и относительное удлинение - 0,26±0,01 мкм.

Предел прочности фасциального футляра средней ягодичной мышцы в юношеском возрасте составил 1,12±0,01 кгс/мм² при модуле упругости равном 3,73±0,10 кгс/мм² и относительном удлинении 0,24±0,01 мкм. В первом и втором зрелом возрастных периодах предел прочности фасциального футляра средней ягодичной мышцы был 1,31±0,01 кгс/мм², модуль упругости - 4,10±0,14 кгс/мм² и относительное удлинение - 0,27±0,012 мкм.

Для фасции над крестцом и копчиком эти показатели в юношеском возрасте были следующими: предел прочности - 1,11±0,01 кгс/мм², модуль упругости - 3,81±0,11 кгс/мм² и относительное удлинение - 0,23±0,01 мкм. Для первого и второго зрелых возрастных периодов предел прочности этой фасциальной пластинки составил 1,39±0,01 кгс/мм², модуль упругости - 4,02±0,14 кгс/мм², относительное удлинение - 0,25±0,01 мкм. Плотность сосудистой сети гемомикроциркуляторного русла фасциального футляра большой ягодичной мышцы колебалась от 3,67±0,02% до 4,16±0,01%. В фасции средней ягодичной мышцы ПСС составила колебание от 3,25±0,04% до 3,90% и в фасции области крестца и копчика от 2,15±0,01% до 2,96±0,02%.

Таким образом, как фасциальные футляры средней ягодичной мышцы, собственной фасции над крестцом и копчиком, так и особенно, фасциальный футляр большой ягодичной мышцы сочетают в себе высокую прочность и упругость при достаточных деформациях. Несомненно, что эти механические параметры детерминированы особенностями фиброархитектоники фасций. Структурно они представлены многопластинчатыми образованиями, сформированными широкими и компактно расположенными пучками коллагеновых волокон, что и определяет повышенную устойчивость к растяжению. Такое своеобразное строение фасциальных образований крестцово-копчиковой и ягодичной областей способствует быстрому развитию ОТГС даже при небольшом скоплении крови или экссудата в одном из замкнутых пространств.

Известно, что мягкий остов ягодичной и крестцово-копчиковой областей образован не только фасциями, но и фасциальными узлами, которые связывают выше описанные фасциальные структуры в единый комплекс с постоянным градиентом внутритканевого давления. Установлено, что эта связь осуществляется посредством четырех основных фасциальных узлов (верхний, медиальный, седалищный и нижний). Было установлено, что непосредственное отношение к развитию ОТГС при абсцессе ЭКХ имеет медиальный фасциальный узел. Последний расположен на границе верхней и средней трети линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость и седалищный бугор. По своему строению он относится к апоневротическим. Костной основой узла является задне-латеральная поверхность крестца. Медиальный узел образован фиброзным утолщением надкостницы крестца и имеет правильную овальную форму. От него отходит большое количество фасциальных отрогов к коже. Медиальный узел является опорой для приложения сил, действующих на медиальный отдел ягодичной и крестцово-копчиковой областей.

Установлено, что толщина этого фасциального узла в юношеском возрасте составила 43,01±0,26 мкм, в первом зрелом - 46,29±0,96 мкм и во втором зрелом - 50,62±0,64 мкм. Относительное удлинение в юношеском возрасте составило 0,26±0,08 мкм; в первом зрелом - 0,29±0,10 мкм; во втором зрелом - 0,28±0,09 мкм. Предел прочности составил в юношеском возрасте 1,57±0,02 кгс/мм²; в первом зрелом - 1,42±0,03 кгс/мм²; во втором зрелом - 1,72±0,04 кгс/мм². Модуль упругости в юношеском возрасте 3,69±0,12 кгс/мм²; в первом зрелом - 4,16±0,09 кгс/мм²; во втором зрелом - 4,22±0,08 кгс/мм².

Таким образом, медиальный фасциальный узел ягодичной области обладает высоким пределом прочности на фоне слабо выраженных показателей относительного удлинения. Это не дает возможности указанному фасциальному узлу деформироваться и гибко реагировать на повышение внутритканевого давления. Итак, при локализации патологического процесса, каким является абсцесс ЭКХ, в крестцово-копчиковой области первым фасциальным узлом, который реагирует на изменения ТД, является медиальный фасциальный узел, т.к. его основой является задне-латеральная поверхность крестца и копчика с их надкостницей и фасцией I порядка.

Для унификации техники фасциотомии, с учетом степени развития фасциальных структур ягодичной и крестцово-копчиковой областей и глубины залегания медиального фасциального узла, мы определяли минимальную, эффективную глубину фасциотомии в зависимости от величины индекса Рорера (вес/рост Ч 100), (1 группа - от 20 до 40 единиц, 2 группа - от 41 до 60 единиц). Техника фасциотомии выгладит следующим образом. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции осуществляли на границе верхней и средней трети линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость и седалищный бугор. У лиц 1 группы глубина разреза 2,0-3,0 см, у лиц 2 группы - 3,0-4,0 см.

Топографо-анатомические и экспериментальные предпосылки обоснования оригинального способа операции. Как сама тонкая мышца бедра, так и сложные трансплантаты на ее основе, в последние годы нашли широкое применение в реконструктивно-восстановительной хирургии (Агавелян А.М., 2001; Ионов А.Л., 2001; Bardoel J.W., 2000; Mappes H.I., 2000).

В своей работе, мы решили провести анатомо-экспериментальные обоснования возможного использования кожно-подкожно-фасциальных трансплантатов на ее основе для ликвидации обширных дефектов крестцово-копчиковой области.

Установлено, что со стороны внутренней поверхности латерального края в тонкую мышцу бедра вступали от 5 до 8 сосудисто-нервных пучков.

В состав основного сосудисто-нервного пучка тонкой мышцы бедра, входили поперечная ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость, с одноимённой веной, а также передняя ветвь от запирательного нерва.

Зона проекции основных сосудисто-нервных «ворот» мышцы соответствует верхней трети мускула. Она не зависит от пола и колеблется в пределах разных возрастных групп, что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в этой области.

Поперечная ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость, перед вступлением в неё, делилась под острым углом на две ветви 1 порядка (n=38), диаметром 410,205,20 мкм. Они направлялись к медиальному и латеральному отделам. На 22 препаратах от основного ствола отходило три ветви 1 порядка, диаметром 391,307,16 мкм (восходящая, латеральная и медиальная). На всех препаратах латеральный ствол 1 порядка являлся продолжением основной артерии. С возрастом происходит достоверное (р0,05) увеличение ёмкости артериального русла во всех отделах мышцы. Это связано с увеличением калибра сосудов и количества анастомозов. Особенно положительная динамика прироста площадей поперечного сечения сосудов отмечается в юношеском и первом зрелом возрастных периодах.

Установлено, что длина тонкой мышцы бедра в юношеском возрастном периоде составляет 26,100,39 см, ширина - 3,920,10 см. Статистически значимая разница этих показателей была установлена в первый и второй зрелые периоды, длина мышцы увеличивалась - до 39,80,77 см, а ширина до 4,300,11 см (р0,05). При этом максимальных размеров кожно-подкожно-фасциальная составляющая трансплантата достигает у лиц брахиморфного типа телосложения (65,0 см²), (р0,05).

Проведенные экспериментальные исследования показали, что в течение первой недели послеоперационного периода в кожно-подкожно-фасциальном трансплантате на основе тонкой мышцы бедра, независимо от величины угла его формирования при вершине, преобладают признаки отёка и воспалительной инфильтрации. Через 2 недели после пластики в результате созревания грануляционной ткани в ложе трансплантата формируются сосудистые связи последнего с окружающими тканями. Они становятся устойчивыми к 30 дню, что свидетельствует о приживлении лоскута. Отдалённый период наблюдения характеризуется дальнейшими приспособительными изменениями, упорядочением сосудистого русла. Процесс адаптации кожно-подкожно-фасциального трансплантата на мышечной основе к новым условиям и изменившейся физической нагрузке довольно инертный, длится до 90-180 суток и завершается организацией (замещением соединительной и жировой тканью) отдельных поперечно-полосатых мышечных волокон. При этом мышечная структура составляющая сложный трансплантат, сохраняет свою морфологическую структуру примерно на 80%. Кожно-подкожно-фасциальный трансплантат на основе тонкой мышцы бедра к 90 дням после операции имеет общее гемомикроциркуляторное русло со стенками раневого дефекта тканей крестцовой области, тем самым улучшается кровоснабжение последней. Это указывает на высокую биологическую ценность и перспективность применения в пластической хирургии и, в частности, в колопроктологии кожно-подкожно-фасциальных трансплантатов на основе тонкой мышцы бедра.

Клинические результаты хирургического лечения больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса. Анализ клинических наблюдений основан на обследовании, хирургическом лечении и изучении результатов операции у 92 больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса.

Большинство пациентов (65,5%) поступили в стационар в сроки от 3 до 7 суток с момента начала заболевания. Настораживает и тот факт, что 26,6% больных поступили спустя 7 суток и более с момента заболевания, т.е. когда развились все симптомы ОТГС.

Следует отметить, что 51,4% больных были госпитализированы по поводу повторных нагноений. Причём, 20,6% больных имели нагноившийся эпителиальный копчиковый ход три и более раз.

У 82,6% больных нагноившейся ЭКХ на стадии абсцесса распространялся и на ягодичные области, что несомненно являлось причиной развития ОТГС и усугубляло тяжесть течения патологического процесса.

В Й группу (контроль) клинических наблюдений было включено 44 больных с абсцессом ЭКХ. Сведения о контаминации ран в разные сроки после первого этапа хирургического лечения этой группы больных приведены в таблице 1. Из данных таблицы видно, что на первом этапе лечения ЭКХ на стадии абсцесса, только у 59,1% больных на 5-й день уровень микробной обсемененности был ниже критического. Снижение числа микробных тел ниже критического уровня на 6 день отмечено у 72,1%, на 7-й день у 95,5%. На 8-й день у всех больных число микробных тел составляло менее 10⁵ в 1 мл отделяемого. Таким образом, у больных I клинической группы второй этап радикального лечения ЭКХ был выполнен на 7-8 сутки после вскрытия абсцесса.

операция эпителиальный копчиковый абсцесс

Таблица 1. Показатель микробной обсемененности раны после вскрытия нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса у больных I клинической группы

В мазках на 4-5 сутки сохранялось большое количество нейтрофилов, местами погибших, набухшие волокна фибрина, единичные эритроциты (74% больных). Отмечается появление макрофагов с явлениями фагоцитоза у 20% больных.

Структура оперативных вмешательств по ликвидации дефекта (2-й этап радикальной операции) у больных I клинической группы с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса представлена в таблице 2.

Таблица 2. Оперативные вмешательства на втором этапе лечения больных I клинической группы

Из данных представленных в таблице 2 явствует, что больные I клинической группы в основном были с I и II степенью тяжести патологического процесса. Причем у 23 пациентов (52,3%) было осуществлено ушивание раны П-образными швами по А.М. Коплатадзе.

Ближайшие послеоперационные результаты второго этапа радикальной операции при абсцессе ЭКХ приведены в таблице 3. Из 7 больных оперированных в отсроченном порядке с ушиванием раны вторичными швами над перфорированным дренажом некроз кожных краев раны был у 1 больного (14,2%). У него были сняты швы, края раны разведены. Дальнейшее лечение велось открытым методом. Из 9 больных, у которых было осуществлено подшивание кожных краев раны ко дну в «шахматном порядке» у 1 (11,1%) было нагноение раны, у 1 больного (11,1%) - некроз кожных краев раны и у 1 больного (11,1%) - кровотечение из раны. Причиной кровотечения явился неадекватный гемостаз раны. У всех больных с нагноением производилось снятие швов. Кровотечение останавливалось прошиванием кровоточащего сосуда кетгутом. Раны велись открытым методом. Как видно из таблицы 5, у больных с ушиванием раны П-образными швами по методике А.М. Коплатадзе из ранних послеоперационных осложнений у 1 больного (4,3%) выявлено нагноение раны и у 1 больного (4,3%) некроз кожных краев раны. При этих осложнениях производилось снятие швов и раны заживали вторичным натяжением. Из 5 больных, у которых была выполнена ромбовидная кожная пластика дефекта крестцово-копчиковой и ягодичной областей, у 1 больного был некроз кожных краев раны и у 1 больного некроз кожных краев лоскута. В обоих случаях были сняты швы, и рана заживала вторичным натяжением. При этом кожные лоскуты не удалялись.

Таблица 3. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных I клинической группы

Таким образом, в I клинической группе из 44 больных у 8 (18,2%) отмечены осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

К 8-10 дням послеоперационного периода состояние больных I группы наблюдений было удовлетворительным. Однако, 18 человек (40,9%) предъявляли жалобы на боли в области операционной раны, а также крестцово-копчиковой и ягодичной областях, промежности. Очевидно, что это связано с наличием триггерных зон вследствие развития ОТГС, который у этой группы больных не диагностировали и не лечили.

У больных I клинической группы средние сроки временной нетрудоспособности составили 23,2±2,8 дня (лечение в стационаре 12,3±1,3 дня и длительность амбулаторного лечения - 11,8±1,4 дня). При этом самый большой показатель был в группе больных, у которых дефект был закрыт путем подшивания краев раны в «шахматном порядке» к ее дну (27,8±2,1 дня).

В отделенные сроки после операции (от 6 мес. до 2 лет) были прослежены все 44 больных I клинической группы (таблица 4).

Таблица 4. Результаты операционного лечения больных в Й клинической группе

По данным таблицы у больных I клинической группы хорошие отдаленные результаты при двухэтапном лечении по поводу нагноения ЭКХ в стадии абсцесса получены у 70,4% больных, удовлетворительные у 25% больных и неудовлетворительные у 4,6% больных. При этом наибольший процент неудовлетворительных результатов (11,1%) получен у больных, у которых закрытие дефекта раны осуществили путем подшивания кожных краев раны ко дну швами в «шахматном порядке». Все больные с рецидивами острого нагноения и хроническим свищами крестцово-копчиковой области были повторно госпитализированы и успешно оперированы. Больные с хроническим болевым синдромом требовали длительного курса мануальной и других видов терапии.

Наличие большого процента удовлетворительных результатов в отдаленные сроки после операций у этой группы больных мы склонны объяснять тем, что у них не проводилась диагностика ОТГС и не выполнялась по показаниям фасциотомия. Таким образом, закрытие раневого дефекта осуществляли на фоне повышенного внутритканевого давления и отека тканей, что несомненно сказывалось на качестве операций.

Во ЙЙ группу (основная) клинических наблюдений вошли 48 больных с нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса. Всем больным проводилась диагностика ОТГС.

Проведенные исследования показывают на недостаточность клинических данных, которые без использования инструментальных методов, могут лечь в основу постановки диагноза ОТГС. Так, у 48 больных основной группы диагноз ОТГС на основании клинических данных был поставлен только у 7 (14,6%), а при аппаратном измерении у 39 (81,2%) больных.

По результатам, полученным при количественном определении тканевой гипертензии, мы определили следующие стадии ОТГС.

? стадия компенсации - ТД равно 10-15 мм рт.ст. (1,33-2,0 кПа) - 6 больных (15,4%)

? стадия субкомпенсации - ТД равно 16-40 мм рт.ст. (2,13-4,0 кПа) 20 больных (51,3%)

? стадия декомпенсации - ТД равно 41-60 мм рт.ст. (4,13-6,66 кПа) 13 больных (33,3%)

Установлено, что повышение ТД до 15 мм рт.ст. (исходное ТД - 8-10 мм рт.ст.) можно расценивать как симптом внутритканевой гипертензии - местную компенсаторную реакцию на повреждение. Повышение ТД на 30% от исходного является пусковым механизмом ОТГС. Клинический анализ историй болезни пациентов с разными сроками заболевания показал, что если вскрытие патологического очага не осуществлено до 3-5 суток, то у больных обычно наблюдается симптоматика, выражающаяся в увеличении интенсивности болей и повышении потребности в анальгетиках. У 9 больных, у которых вскрытие гнойника было осуществлено через 7 дней с момента заболевания, отмечался выраженный болевой синдром тазового дна и промежности. При этом величина внутритканевого давления у них была на 55-60% выше исходного уровня. Консервативная терапия у 21 из 39 (53,8%) больных с ОТГС была неэффективной и им была выполнена фасциотомия.

Фасциотомию выполняли с применением современных, малоинвазивных высокотехнологичных методик (световой скальпель «Stryker»). При декомпрессии медиального фасциального узла ягодичной области в точке его проекции, была показана подкожная Z-образная фасциотомия в виде отдельных насечек.

Течение раневого процесса в области фасциотомических разрезов благоприятное. Осложнений не наблюдалось. В процессе лечения мы следили за динамикой ТД. В большинстве случаев она была положительной. У 15 (71,9%) из 21 больных ТД нормализовался через 6-8 часов после фасциотомии. У 6 больных наблюдалось внутритканевая гипертензия, которая постепенно (через 24 часа) пришла к норме.

По нашему мнению, именно запоздалая диагностика ОТГС ведет к увеличению фасциотомий. Подчеркнем, что выполненная фасциотомия не ухудшала результатов лечения, резко уменьшая отек тканей в зоне операции. Это позволяет снизить процент послеоперационных осложнений.

Цитологически до ультразвуковой обработки раны и озонотерапии определялась картина острого гнойного воспаления, аналогичная больным I клинической группы. После обработки в мазках со стенок раневой полости, преобладали эритроциты, небольшое количество нейтральных лейкоцитов. Микробная флора присутствовала в значительно меньшем количестве, чем у больных I клинической группы. Результаты стандартного бактериологического исследования практически во всех случаях подтвердили правильность выбора тактики лечения гнойной раны после вскрытия нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса.

Сведения о контаминации ран в разные сроки после первого этапа хирургического лечения этой группы больных представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатель микробной обсемененности раны после вскрытия абсцесса ЭКХ у больных II клинической группы

Из представленных данных следует, что у большинства больных уже на 3-й день и у всех больных на 5-й день обсемененность раны снижалась до 10⁵, т. е. достигала критического уровня, что свидетельствовало о возможности выполнения у этих больных восстановительного этапа операции.

Как уже было отмечено, показанием для выполнения второго этапа радикальной операции по хирургическому лечению ЭКХ в стадии абсцесса, т.е. закрытия раневой поверхности, служило снижение уровня микробных тел в ране до 10⁵ в 1 г ткани. В связи с этим заключительный этап хирургического лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса у всех больных II клинической группы выполнен на 4-5 сутки после вскрытия абсцесса.

Структура оперативных вмешательств по ликвидации раневого дефекта у больных II клинической группы представлена в таблице 6.

Таблица 6. Оперативные вмешательства на втором этапе лечения больных II клинической группы

Из данных представленных в таблице 6 видно, что во II клинической группе в основном (33 пациента, что составляло 68,7%) были больные с II и III степенью тяжести патологического процесса. Причем у 10 больных (20,8%) ликвидация раневого дефекта размером 40см² и более в крестцово-копчиковой и ягодичной областях была выполнена по оригинальной методике.

Ближайшие послеоперационные результаты второго этапа радикальной операции нагноившегося ЭКХ в стадии абсцесса представлены в таблице 7.

По этим данным следует, что из 8 больных оперированных с ушиванием раны вторичными швами над перфорированным дренажом у 1 больного было нагноение раны (12,5%). У него были сняты швы, разведены края раны. Дальнейшее лечение велось открытым методом с использованием антисептиков и мазей на водорастворимой основе. Такая же картина наблюдалась в группе больных с ушиванием раны к ее дну в «шахматном порядке». У 1 больного с нагноением раны были сняты швы и рану вели открытым методом. В подгруппе больных (20 пациентов), у которых ушивание раны вели П-образными швами по методике А.М. Коплатадзе у 1 больного (5%) отмечен некроз кожных краев раны, что по всей видимости связано с тугим завязыванием лигатур. Швы были сняты, края раны иссечены и она велась открытым методом. В группе больных (4 пациента) с закрытием дефекта ромбовидным кожным трансплантатом у 1 больного отмечен краевой некроз кожной части лоскута. Была выполнена вторичная хирургическая обработка зоны пластики, иссечены некротические участки лоскута и лечение раны мазевыми повязками, а также физиотерапия. В подгруппе больных с пластикой раневого дефекта сложным трансплантатом по оригинальной методике осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено.

У больных II клинической группы средние сроки временной нетрудоспособности составили 18,2±1,3 дня (лечение в стационаре 11,1±1,2 дня и длительность амбулаторного лечения - 8,3±1,4 дня). При этом самый большой показатель временной нетрудоспособности был в группе больных, с закрытием дефекта крестцово-копчиковой и ягодичной областей путем подшивания краев раны к ее дну швами, наложенными в «шахматном» порядке (20,2±1,4 дня).

В отдаленные сроки после операции (от 6 мес. до 2 лет) были прослежены все 48 больных II клинической группы (таблица 8).

Таблица 7. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных II клинической группы

Подобные документы

• Кистозная тератома крестцово-копчиковой области

  Техника удаления тератомы, современные принципы лечения данного заболевания. Обоснование клинического диагноза. Лучевой метод лечения незрелых тератом. Жизненный и функциональный прогнозы при зрелой кистозной тератоме крестцово-копчиковой области.
  
  история болезни [27,6 K], добавлен 20.12.2010
  

• Заболевания прямой кишки и параректальной клетчатки

  Краткие анатомо-физиологические сведения о строении и функциях прямой кишки. Причины появления эпителиального копчикового хода. Клиника, диагностика и лечение воспаления копчикового хода. Стриктуры и стенозы прямой кишки, проктит, свищи, геморрой.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 23.05.2015
  

• Клинико-анатомическое обоснование радикальной мастэктомии. Органосохраняющие и пластические операции на молочной железе

  Сущность и клинико-анатомическое обоснование радикальной мастэктомии; типы оперативных вмешательств. Хирургические доступы к молочной железе, этапы операции. Органосохраняющее и функционально щадящее лечение; современный способ лечение рака груди.
  
  презентация [6,4 M], добавлен 30.09.2013
  

• Абсцесс бартолиниевой железы

  Операция: вскрытие абсцесса бартолиниевой железы. Предшествующие операции клинические и лабораторные исследования. Показания к проведению срочной операции. Ход операции и послеоперационные измениеия. Протекание и особенности постоперационного периода.
  
  история болезни [26,8 K], добавлен 14.12.2009
  

• Хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения

  Анамнез развития заболевания. Оценка результатов анализов, эндоскопии, цитологического и эндоскопического исследования. Окончательный диагноз - хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения и его обоснование. Построение схемы лечения.
  
  история болезни [21,0 K], добавлен 10.04.2014
  

• Абсцесс легкого

  Классификация абсцессов легкого по различным основаниям. Условия формирования гнойно-деструктивного процесса, причины его возникновения, клиническое течение и объективные признаки. Характер мокроты. Рентгенологическое исследование абсцесса легкого.
  
  презентация [478,9 K], добавлен 20.11.2014
  

• Нагноительные заболевания легких, эмпиема плевры

  Этиология и патогенез абсцесса легких и эмпиема плевры. Симптоматика, клиническое течение и признаки заболеваний. Их дифференциальная диагностика. Возможные осложнения и противопоказания. Тактика и выбор лечения. Показания к оперативному вмешательству.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 19.11.2014
  

• Абсцесс в области ушной раковины

  Анатомо-топографические данные оперируемой области ушной раковины. Определение болезни, ее этиология и патогенез, клинические признаки, диагноз и план лечения. Хирургическая операция – удаление абсцесса в области ушной раковины. Послеоперационная терапия.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 13.08.2012
  

• Обоснование выбора современных операций в лечении паховых грыж

  Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже. Виды хирургического доступа к анатомическим структурам паховой области. Особенности применения лапароскопической герниопластики. Противопоказания к выполнению операции. Профилактика рецидивов.
  
  реферат [2,2 M], добавлен 18.10.2014
  

• Острые инфекционные деструкции легких: диагностика, диагноз и осложнения деструктивных пневмонитов

  Лабораторная и инструментальная диагностика анаэробного пневмонита. Исследование функции внешнего дыхания при инфекционных деструкциях легких. Дифференциальный диагноз абсцесса легкого и инфильтративного туберкулеза на стадии формирования каверны.
  
  реферат [18,7 K], добавлен 26.08.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам