Обоснование тактики хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса (клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования)

Вторичные швы на рану над сквозным перфорированным дренажом

8

1 (12,5%)

-

-

-

-

1 (12,5%)

Подшивание кожных краев раны ко дну в «шахматном порядке»

6

1 (16,7%)

-

-

-

-

1 (16,7%)

Ушивание раны П-образными швами

20

-

1 (5%)

-

-

-

1 (5%)

Кожная пластика

4

-

-

-

1 (25%)

-

1 (25%)

Пластика кожно-подкожно-фасциальным лоскутом

10

-

-

-

-

-

-

ВСЕГО

48

2

1

-

1

-

4 (8,4%)

Таблица 8. Результаты оперативного лечения больных во ЙЙ клинической группе

№	Метод операции	Число оперированных больных	Результаты лечения
			Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
1	Вторичные швы на рану над сквозным перфорированным дренажом	8	7 (87,5%)	-	1 (12,5%)
2	Подшивание кожных краев раны ко дну в «шахматном порядке»	6	5 (83,3%)	1 (16,7%)	-
3	Ушивание раны П-образными швами	20	19 (95,0%)	-	1 (5,0%)
4	Кожная пластика	4	4 (100%)	-	-
5	Пластика кожно-подкожно-фасциальным лоскутом	10	10 (100%)	-	-
ВСЕГО	48	45 (93,7%)	1 (2,1%)	2 (4,2%)

Итак, на основании данных, представленных в таблице 10 следует, что у больных II клинической группы, оперированных двухэтапным методом, с использованием у 10 больных оригинальной операции по ликвидации дефекта крестцово-копчиковой и ягодичной областей, хорошие результаты получены у 93,7%, удовлетворительные у 2,1% и неудовлетворительные у 4,2% больных. Все больные с рецидивами острого нагноения и хроническими свищами крестцово-копчиковой области были повторно госпитализированы и успешно оперированы.

Больной с удовлетворительным результатом, у которого после операции возник стойкий болевой синдром с образованием триггерных зон в ягодичной области (не была выполнена фасциотомия по поводу ОТГС) требовал длительного лечения у мануального терапевта и физиотерапевта.

Для сравнения эффективности предложенной нами тактики лечения, в обеих группах больных оценивали воспалительную реакцию крови, уровень местных послеоперационных осложнений, длительность нетрудоспособности и число рецидивов.

Таблица 9. Структура местных гнойно-воспалительных осложнений после второго этапа операций (M±m)

Варианты завершения операций	Группы больных
	Контрольная	Основная
	Абс.	% (M±m)	Абс.	% (M±m)
Глухой шов на рану	1	14,2±2,2	1	12,5±2,1
Подшивание краев раны к дну	3	33,3±2,8	1	16,7±2,4
П-образный шов	2	8,6±1,5	1	5,1±0,9
Кожная пластика	2	40,0±2,4	1	25,0±2,8
Пластика кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом	-	-	-	-
Итого	8	18,2±2,6	4	8,4±1,2
Примечания ч2 = 16,4 (p<0,05)

Микробиологические исследования показали высокую эффективность санации полости гнойника ультразвуком низкой частоты. При адекватном хирургическом вмешательстве после применения указанного метода у больных II клинической группы на 5 сутки бактериальный титр раневого экссудата не превышал 104 - 105 микробных тел в 1 мл, что ниже критического уровня контаминации, тогда, как у больных I клинической группы это было на 7-8 сутки (р<0,05). Применение озонотерапии в комплексном лечении обеспечивает бактерицидный, дезинтоксикационный и иммуномодулирующий эффект, что позволяет улучшить результаты лечения больных. Так в основной группе больных уровень лейкоцитов крови нормализовался достоверно раньше, чем в контрольной группе (p<0,05). В основной группе больных, значительно меньше был уровень ранних местных гнойно-воспалительных осложнений (таблица 9).

Анализ временной нетрудоспособности подтверждает экономическую эффективность предложенной нами тактики лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса (таблица 10).

Таблица 10. Структура временной нетрудоспособности в обеих группах больных в днях (M±m)

Варианты завершения операций	Группа больных
	Контрольная	Основная
	Стац.	Амб.	Всего	Ст.	Амб.	Всего
Глухой шов на рану	12,3±1,5	10,8±1,7	22,6±1,3	10,7±1,2	8,6±1,1	18,3±1,5
Подшивание краев раны ко дну	13,4±1,6	14,8±1,3	27,8±2,1	11,5±1,3	9,4±1,5	20,2±1,4
П-образный шов	12,5±1,2	8,9±1,4	20,8±1,8	10,8±1,7	6,9±1,2	16,8±1,7
Кожная пластика	12,6±1,1	12,7±1,3	24,1±1,1	11,5±1,4	7,3±1,1	18,5±1,3
Пластика кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом	-	-	-	11,1±1,2	6,5±1,8	17,4±1,5
Итого	12,3±1,3	11,8±1,4	23,8±1,6	11,1±1,2	8,3±1,4	18,2±1,3
Примечания ч2 = 9,01 (p<0,05)

В отдаленные сроки после операции (от 6 мес. до 2 лет) были прослежены все 92 больных.

Таблица 11. Сравнительная характеристика результатов лечения больных абсцессом ЭКХ

Тактика и методика лечения (число больных)	Сроки между I и II этапами лечения (дни)	Результаты лечения
		Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
Контрольная (n=44)	6,8±0,7	70,4±2,1	25,0±2,5	4,6±1,2
Основная (n=48)	4,5±0,4	93,7±1,8	2,1±1,4	4,2±1,1
Примечания ч2 = 22,4 (p<0,05)

Из данных таблицы 11 можно заключить, что полученные у 93,7% больных II клинической группы хорошие отдалённые результаты лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса, позволяют рекомендовать разработанную нами тактику с учётом оценки стадии ОТГС для широкого применения в клинической практике.

Таким образом, дифференцированный подход к двухэтапному радикальному хирургическому лечению нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса с учетом стадии выраженности ОТГС и с учетом динамики бактериальной контаминации в зоне операции позволяет минимизировать уровень послеоперационных осложнений, процент удовлетворительных результатов и рецидивов заболевания.

Выводы

1. Изучением хирургической анатомии фасциальных структур крестцово-копчиковой и ягодичной областей установлено, что они обладают высокими показателями модуля упругости и предела прочности при относительно небольших деформациях, что приводит к раннему развитию внутритканевой гипертензии и острого тканевого гипертензионного синдрома у 81,25% больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса.

2. Анализ клинических данных указывает на возможность консервативного лечения в 46,2% случаев тканевой гипертензии и острого тканевого гипертензионного синдрома у больных с абсцессом эпителиального копчикового хода. У 53,8% больных при градиенте внутритканевого давления, превышающем 30 мм рт. ст., патогенетически обоснованным методом лечения острого тканевого гипертензионного синдрома является подкожная фасциотомия медиального фасциального узла ягодичной области.

3. Применение у больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса ультразвуковой обработки гнойной раны и орошения озонированными растворами в 1,5-2 раза ускоряет процессы очищения ран, что позволяет на 4-5 сутки при обсеменённости 1 г ткани микробами ниже 105 выполнять восстановительный этап операции (в контрольной группе на 7-8 сутки).

4. Разработанная шкала индексной оценки тяжести состояния больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса позволяет охарактеризовать степень развития патологического процесса, что определяет выбор лечебной тактики индивидуально для каждого больного. Пациентам со средней и тяжёлой (по индексной шкале свыше 11 баллов) степенью тяжести патологического процесса при дефекте в крестцово-копчиковой области 40 смІ и более после иссечения эпителиального копчикового хода целесообразно выполнять пластику несвободным кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.

5. Дифференцированный подход к двухэтапному радикальному хирургическому лечению больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса с учётом оценки тяжести течения острого тканевого гипертензионного синдрома и динамики бактериальной контаминации в зоне операции даёт возможность минимизировать уровень послеоперационных местных осложнений и рецидивов заболевания, что позволяет достичь положительных результатов лечения: 93,7% - хорошие и 2,1% - удовлетворительные (в контрольной группе 70,4% и 25% соответственно) при сокращении сроков временной нетрудоспособности до 18,2 дня (23,8 в I группе).

Практические рекомендации

1. При остром нагноении эпителиального копчикового хода на стадии абсцедирования для диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома следует исследовать показатель внутритканевого давления, в частности, с помощью монитора «Stryker» REF.

2. При определении степени тяжести течения патологического процесса при абсцессе эпителиального копчикового хода следует пользоваться балльной шкалой, учитывающей показатель внутритканевого давления.

3. Консервативная терапия острого тканевого гипертензионного синдрома не должна быть длительной, а в случае повышения градиента внутритканевого давления свыше 30 мм рт. ст. следует выполнять подкожную фасциотомию медиального фасциального узла ягодичной области.

4. Начиная с первых суток после первого этапа операции по поводу абсцесса эпителиального копчикового хода, необходимо производить ультразвуковую кавитацию в 0,05% растворе хлоргексидина и обработку ран озонированными растворами. При обсемененности 1 г ткани микробами ниже 10⁵ возможно выполнение второго этапа операции: наложение вторичных швов, закрытие раны свободным кожным лоскутом, а при площади дефекта более 40 см² использовать оригинальный способ пластики кожно-подкожно-фасциальным трансплантатом.

5. При остановке кровотечения из мышечной части сложного трансплантата после выделения его из материнского ложа использование электрокоагуляции не рекомендуется. Для профилактики ишемии трансплантата в течение 2-4 дней после операции показано применение антикоагулянтов и дезагрегантов.

Список сокращений

ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход

ТД - тканевое давления

ОТГС - острый тканевой гипертензионный синдром

ПСС - плотность сосудистой сети

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Татьянченко, В.К. О тактике лечения эпителиального копчикового хода в стадии абсцедирования / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2009. - Т. ХIХ, № 5. - С. 165.

2. Богданов, В.Л. Альтернативные подходы к хирургическому лечению абсцесса эпителиального копчикового хода / В.Л. Богданов, В.К. Татьянченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - Т. ХХ, № 5. - С. 154.

3. Татьянченко, В.К. Новые возможности технологии реконструктивно-восстановительной пластики дефектов промежности и крестцово-копчиковой области / В.К. Татьянченко, А.В. Овсянников, В.Л. Богданов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2010. - № 4. - С. 100-101.

4. Татьянченко, В.К. Новые технологии в диагностике и лечении острого тканевого гипертензионного синдрома в комплексном лечении больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - № 3(23). - С. 7-10.

5. Татьянченко, В.К. Лечение абсцесса эпителиального копчикового хода / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 62-63.

6. Татьянченко, В.К. Непосредственные результаты комплексного лечения больных с абсцессом эпителиального копчикового хода / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов, А.В. Давыденко // Колопроктология. - 2011. - № 3. - С. 51.

7. Богданов, В.Л. Результаты лечения больных с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцедирования / В.Л. Богданов, В.К. Татьянченко // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа с международным участием. - Пятигорск, 2009. - С. 127-128.

8. Богданов, В.Л. Тактика радикального хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса / В.Л. Богданов, В.К. Татьянченко // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека : материалы Всерос. конф. (Новосибирск, 2009 г.) / Новосибирск, 2009. - С. 113-115.

9. Богданов, В.Л. Новые технологии в тактике лечения больных эпителиальным копчиковым ходом в стадии абсцедирования / В.Л. Богданов, В.К. Татьянченко // Материалы I Съезда колопроктологов СНГ. - Ташкент, - 2009. - Т. ХIХ, № 5. - С. 266.

10. Татьянченко, В.К. Способ закрытия раневого дефекта после иссечения эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы Всерос. конф. (Ставрополь, октябрь 2010 г.) / Ставрополь, 2010. - С. 74-79.

11. Богданов, В.Л. Наш опыт хирургического лечения острого воспаления эпителиального копчикового хода / В.Л. Богданов, В.К. Татьянченко // Материалы V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - Т. 2. - С. 624-626.

12. Татьянченко, В.К. Современные технологии хирургического лечения абсцесса эпителиального копчикового хода / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов, А.В. Давыденко // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. - Тверь, 2010. - С. 206.

13. Татьянченко, В.К. Анатомические предпосылки к хирургическому лечению абсцесса эпителиального копчикового хода с учетом оценки стадии развития острого гипертензионного синдрома / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», серия 11. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 407-408.

14. Татьянченко, В.К. Топографо-анатомические и клинические аспекты хирургического лечения абсцесса эпителиального копчикового хода с учетом оценки стадии внутритканевого гипертензионного синдрома / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов, Р.В. Абраменко // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия : сб. науч. тр. / ОГМА. - Оренбург, 2010. - Вып. 10. - С. 143-147.

15. Татьянченко, В.К. Лечение абсцесса эпителиального копчикового хода / В.К. Татьянченко, В.Л. Богданов // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. - Одесса, 2011. - С. 521-522.

Патенты:

1. Патент 2393783 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ выбора тактики лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе на стадии абсцесса / Богданов В.Л., Татьянченко В.К. Грошилин В.С.; заявители и патентообладатели: Богданов В.Л., Татьянченко В.К. Грошилин В.С. - №2009119492/14; заявл. 22.05.09; опубл. 10.07.2010, Бюл. № 19 - 9 с.

2. Патент 2398532 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ закрытия раневого дефекта после иссечения эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса / Богданов В.Л., Татьянченко В.К., Грошилин В.С.; заявители и патентообладатели: Богданов В.Л., Татьянченко В.К. Грошилин В.С. - №2009124531/14; заявл. 26.06.09; опубл. 10.09.2010, Бюл. № 25. - 13 с.

3. Патент 2408292 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ определения тактики лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса / Богданов В.Л., Татьянченко В.К., Давыденко А.В., Грошилин В.С.; заявители и патентообладатели: Богданов В.Л., Татьянченко В.К., Давыденко А.В., Грошилин В.С. - №2009122541/14; заявл. 11.06.09; опубл. 10.01.2011, Бюл. № 1. - 8 с. Размещено на Allbest.ru